Sessão de Anatomia Clínica Doença hemolítica pelo Rh (forma anêmica)

Sessão de Anatomia Clínica

Doença hemolítica pelo Rh

(forma anêmica)

Bárbara Lalinka de Bilbao BasílioMédica Residente de Medicina Intensiva Pediátrica

Coordenação:Lucila Nagata, Paulo R. Margotto, Marcos E. A. Segura (Patologista)

www.paulomargotto.com.brBrasília, 26 de junho de 2013

Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa Sul/Materno Infantil de Brasília/SES/DF

http://www.paulomargotto.com.br/

Dados Maternos

• YL

• Natural do Haiti

• Procedente do Núcleo Bandeirante-DF

• 26 anos

• G2P1A0 - Cesárea prévia há 18 meses

• 41 semanas

• 5 consultas pré-natais

• Recebeu 3 doses de dT

Dados Maternos

Sorologias:

• 2o. trimestre - HIV 1 e 2, Hepatites B e C e VDRL: todos não reagentes. Toxoplasmose não realizado por falta de reagente

• 3o. trimestre - Teste rápido para HIV e VDRL: ambos não reagentes

• Grupo Sanguíneo:?

Dados Maternos

• Deu entrada às 6h08min do dia 27/03/12 referindo fortes contrações

• DU: 3/10min, 9-10cm, -2 De Lee, bolsa rota no ato com líquido meconial espesso

• Indicada cesárea às 7h38min

Dados do Parto

• Cesáreo às 8h00min

• Indicação: desproporção cefalopélvica e líquido amniótico meconial espesso

Dados do Neonato

"...chorou fraco ao nascer, recebido em campo estéril, colocado sob calor radiante, aspiradas VAS, entubado com COT n. 3.5, aspirada traquéia sob visualização direta, pequena quantidade de mecônio, iniciada VPP com CFR, com pressões 25/5, com resposta da frequência cardíaca todo tempo em torno de 120, porém não corou efetivamente e manteve-se hipotônico. Cordão umbilical 2 artérias e 1veia, encaminhado a UTI Neonatal"

Peso ao nascer; 3860g; Est:50cm/PC:35,5cm; Apgar: 2, 3, 3, 4, 5

Dados do Neonato

"...Hipoativo, hipotônico, respiração superficial, alguns gaspings, pálido, cianótico em extremidades (...) Abdome: globoso não palpei visceromegalias.

Conduta: Vventilação mecânica, medidas neuroprotetoras, cateterismo umbilical, sedação"

Dados do Neonato

Na UTI Neonatal às 8h45min:

"...Entubado, grave, palidez mucosa e cutânea acentuadas, em VM em parâmetros altos (FR: 50ipm FiO2: 100%, Pi: 25 PEEP: 5 TI: 0,35), saturação de 30% e FC: 130bpm. Abdome globoso, tenso, fígado 6cm e baço 4cm. Mal perfundido"

Dados do Neonato

Na UTI Neonatal:

"Gasometria: pH: 6,7 pCO2: 22,4 pO2: 52,5 Bic: 3,3 BE: -28,7 Sat: 39,1 K: 2,1 Na: 151 Ca: 0,47 Cl: 125 Glicose: 2,3"

"Gasometria: pH: 6,49 pCO2: 64,5 pO2: 20,5 Bic: 3,1 BE: -29,2 Sat: 58"

Acidose metabólica severa, com hipoventilação.

Hiperclorêmica com AG aumentado

Dados do Neonato


"Fase rápida com SF; Correção da acidose com bicarbonato de sódio; Concentrado de hemácias 18mL/kg; Inicio dobutamina"

"Radiografia de Tórax: Tórax angustiado, aumento da área cardíaca? Pulmões limpos"

Dados do Neonato


"VM com parâmetros altos, saturação em torno de 30%, fazendo bradicardia FC 60bpm. Feito massagem cardíaca e adrenalina IV com melhora da FC. Já em curso com bicarbonato de sódio e concentrado de hemácias. Com cateter umbilical e periférico em MSE. Aguardando novo acesso para iniciar dobutamina e adrenalina contínua (0,2mcg/kg/min)"

60%

40%50 minutos e ainda não

havia sido iniciada a dobutamina

Dados do Neonato

Na UTI Neonatal:

"...Em curso adrenalina contínua (0,2) e dobutamina (10), fez parada cardiorrespiratória irreversível. Feito massagem cardíaca externa e adrenalina 3x, sem sucesso. Constatado o óbito às 12h08min. Já conversado com a mãe"

Dados do Neonato

CMV: falta reagente

Toxoplasmose: falta reagente

Chagas: não reagente

P &R

O que aconteceu?

DISCUSSÃO

O que aconteceu?Obtemos informações do grupo

sanguíneo da mãe e do recém-nascido, 12 horas após a morte deste

Mãe: A- ; Coombs Indireto +RN : A- ; Coombs Direto 3+

Sofrimento fetal

Asfixia perinatal

Desconforto respiratório

Acidose metabólica (provavelmente láctica)

Insuficiência cardíaca

Hipoxemia

Hepatoesplenomegalia

Palidez

Veja possível explicação adiante!

Como?

Doença Hemolítica do RN

• Anemia Hemolítica do RN

• Anemia Hemolítica Isoimune

• Eritroblastose Fetal

• Doença Hemolítica Perinatal


Doença onde ocorre a hemólise do sangue fetal/neonatal, por incompatibilidade sanguínea entre a mãe e o nascituro


Ocorre mais frequentemente por Incompatibilidade Rh (Mãe: Rh negativo / RN: Rh positivo), manifestando-se em uma das formas clínicas:

• Hidropsia Fetal

• Anêmica

• Ictérica

Ocorre menos frequentemente por Incompatibilidade ABO (Mãe: O / RN: A, B ou AB) (7S-IgG)

Pode ocorrer por incompatibilidade de outros sistemas sanguíneos: c, Kell (K e k), Duffy (Fya e Fyb), Diego, Kidd (Jka e Jkb), MNS (M, N, S, s), P, C, E, Lu(b)


• As hemácias do feto são "atacadas" por imunoglobulinas (IgG) produzidas pela mãe

• Essas hemácias, agora "marcadas" são retiradas da circulação e hemolisadas no baço e fígado do feto

Por incompatibilidade ABO

Doença Hemolítica ABO do RN


Fatores de Risco• Antígeno A1: o antígeno A1 apresenta a maior antigenicidade e está

mais associado a doença sintomática. Entretanto, a atividade hemolítica dos anticorpos anti-B é maior do que a dos anti-A, podendo produzir doença mais grave, em especial em afrodescendentes

• Iso-hemaglutininas elevadas: o parasitismo intestinal anteparto e a imunização no 3o. trimestre (toxóide tetânico ou vacina pneumocócica) podem estimular o aumento dos títulos de anticorpos anti-A ou anti-B

• Ordem de nascimento: não influencia. O primeiro filho apresenta risco de 40-50% de apresentar doença sintomática


Quais São Os Sinais Clínicos?• Icterícia: frequentemente é a única manifestação da incompatibilidade ABO. De modo geral surge nas primeiras 24h de vida

• Anemia: devido à efetividade da compensação pela reticulocitose em resposta ao processo hemolítico leve em andamento, os índices eritrocitários são mantidos dentro uma faixa fisiológica normal


Como São Os Dados Laboratoriais?Na incompatibilidade ABO:

• Anemia leve a moderada

• Aumento de reticulócitos (10-30%) e eritroblastos

• Hiperbilirrubinemia às custas de indireta

• Mãe: O

• RN: A, B ou AB

• Coombs direto do RN: frequentemente negativo (positivo em 3-4%, podendo se tornar negativo aos 2-3 dias de vida)

• Pesquisa de anticorpos Anti-A ou Anti-B, em RN de grupo A ou grupo B (prova do eluato)

• Pesquisa (titulação) de anticorpos IgG anti-A e/ou anti-B no sangue materno (pesquisa de hemolisinas)


TratamentoApós o Parto:

• Hidratação adequada

• Fototerapia

• Exsanguíneotransfusão (EXT)

• Porfirina de Estanho: 6mmol/kg IM em dose única nas primeiras 24h de vida com doença hemolítica grave

• Imunoglobulina (IGIV)

Por incompatibilidade Rh

Doença Hemolítica Rh do RN

Por Que Acontece?•A mãe produz imunoglobulinas após exposição a hemácias estranhas (gravidez anterior, parto anterior, transfusão sanguínea, injeção intramuscular ou IV, procedimentos invasivos - amniocentese, biópsia de vilo coriônico, amostra sanguínea fetal) ou mesmo após exposição a uma substância encontrada na natureza, que seja quimicamente semelhante a um antígeno eritrocitário


Como Acontece?Pela Gestação Anterior:

•Ocorre passagem intermitente de hemácias fetais para a circulação materna durante a gravidez, sendo esse fenômeno fisiológico (Cohen e cols, 1964)

•O volume de hemácias fetais que entra na circulação materna se correlaciona com o risco de sensibilização. O risco é de 8% em cada gestação, mas varia de 3-65%, dependendo do volume de sangue fetal (3% com 0,1mL comparado com 22% com mais de 0,1mL) que passa para a circulação materna

•Transfusão fetomaterna foi documentada em 7%, 16% e 29% de pacientes em seu primeiro, segundo e terceiro trimestres


Como Acontece?Pelo Parto:

•A entrada de células fetais na circulação materna no momento do parto parece ser um estímulo importante para a imunização

•Parto cesáreo ou trauma ao leito placentário durante o terceiro estágio do trabalho de parto aumenta o risco de transfusão fetomaterna significativa e consequente sensibilização


Como Acontece?Pela Transfusão:

•Hoje em dia o risco de imunização ao antígeno Rh (D) por transfusão é relativamente pequeno, já que normalmente os indivíduos Rh negativo recebem apenas sangue Rh negativo


Existem Fatores Protetores?• Barreira placentária: por impedir que volumes muito elevados de sangue fetal atravesse para a circulação materna

• Esteróides: atuam como supressores da resposta imune materna. 10-50% das mães Rh negativas falha em desenvolver anticorpo específico IgG-Rh apesar da exposição repetida ao antígeno

• ABO: se há incompatibilidade ABO, as células invasoras serão destruídas rapidamente, antes do início da resposta imune materna, reduzindo o risco de sensibilização de 16% a 1,5-3%. Além disso, seu produto de degradação será eliminado pelo fígado, órgão de capacidade imune limitada


Existem Fatores Predisponentes?

• Sexo: bebês do sexo masculino são descritos como tendo mais risco de doença mais grave do que os do sexo feminino, embora a base para esta observação não esteja clara

• Etnia: aproximadamente 34% dos bascos são Rh negativos, 15% dos caucasianos, 7-8% dos negros e quase 0% dos asiáticos. O gene do sistema Rh localizam-se no braço curto do cromossomo 1

Doença Hemolítica Rh do RN Quais São Os Sinais Clínicos?

• Hidropsia Fetal (Ht: 15%): palidez profunda, anasarca, petéquias, taquicardia, hepatoesplenomegalia acentuada. Placenta geralmente aumentada e cordão umbilical edemaciado

• Forma Anêmica: predomínio de palidez. Pode ser acompanhada de hepatoesplenomegalia discreta ou acentuada. Hemoglobina no sangue do cordão diminuída ao nascimento reflete a gravidade relativa do processo hemolítico intraútero e está presente em cerca de 50% dos casos

• Forma Ictérica: é a forma mais comum. O RN apresenta icterícia já nas primeiras 24 horas de vida, atingindo seu máximo no terceiro ou quarto dia de vida. Associada com palidez progressiva e hepatoesplenomegalia


Quais São Os Sinais Clínicos?•Hidropsia fetal: com a piora da anemia, a demanda hemodinâmica excede a reserva cardíaca, resultando em falência cardíaca, hipoxemia e aumento da pressão venosa sistêmica. Esses fenômenos causam dano endotelial, seguida de extravasamento protéico para o extracelular, com perda de líquido para o terceiro espaço. Além disso, ocorre invasão do fígado por eritroblastos, ocasionando hipertensão portal e isquemia hepática


Como São Os Dados Laboratoriais?Na incompatibilidade Rh:

•Hb < 13g/dL (no cordão)

•Aumento de reticulócitos (10-40%) e eritroblastos (>10%), com presença de policromasia

•Plaquetopenia

•Hiperbilirrubinemia às custas de indireta. No bebê mais gravemente afetado a eritropoiese extramedular intensa pode causar disfunção hepatocelular e obstrução canalicular intensa, com BD elevada por volta de 5-6 dias de vida

•Mãe: Rh negativo

•RN: Rh positivo

•Coombs direto do RN: positivo

•Coombs indireto da mãe: positivo



Como São Os Dados Laboratoriais?Sobre o Coombs Direto

• Se a mãe recebeu RhoGAM com 28 semanas de gestação, haverá transferência passiva de anticorpo, resultando em Coombs Direto (CD) falso positivo, sem reticulocitose associada

Coombs direto fortemente positivo e Rh falsamente negativo

Muito raramente, um CD fortemente positivo está associado a um bebê falso Rh-negativo quando todos os sítios

antigênicos Rh das hemácias fetais estão cobertos por um alto título de anticorpos maternos

A tipagem Rh de um RN que recebeu transfusões intrauterinas por doença hemolítica pelo Rh pode ser

traiçoeira. A criança pode parecer Rh negativo ao nascer, já que os glóbulos do sangue Rh negativo transfundido

sobrevivem normalmente e a produção das células Rh positivo da criança frequentemente está inibida

Antígenos e Anticorpos de grupos sanguíneos aplicados a DoençaHemolítica do Recém-nascido (Ortho Diagnostic;Divisão

Johnson-Johnson, 1978


Exames Laboratoriais Suplementares

• Coombs Indireto materno: Se CI negativo: significa ausência de sensibilização. Repetir o teste com com 28-34 semanas de gestação

• Monóxido de Carbono: a gravidade da doença Rh pode ser medida pela produção endógena de CO. Quando a heme é catabolizada a bilirrubina, CO é produzido em quantidade equimolar. Hb liga-se ao CO para formar COHb, para ser excretada pela respiração. Os níveis de COHb estão aumentados nos RN com hemólise. Níveis de COHb > 1,4% se correlacionam com uma necessidade aumentada de exsanguíneotransfusão




•Reanimação: bebês com anemia moderada a grave, com ou sem hidropsia tem risco de insuficiência cardíaca de alto débito, hipoxemia secundária à capacidade diminuída de transporte de O2 ou deficiência de surfactante e hipoglicemia. Podem necessitar de exsanguíneotransfusão (EXT) imediata e ventilação mecânica

•Sangue do cordão: Bilirrubina Total > 4mg/dL ou Hb < 12g/dL ou ambas, sugerem doença moderada a grave



•Dosagem seriada de bilirrubina: a determinação da velocidade do aumento dos níveis de bilirrubina indireta proporciona um índice de gravidade do processo hemolítico e da necessidade de exsanguineotransfusão(EXT)

•Fototerapia: usada como adjunto à EXT

•Exsanguíneotransfusão: pode ser necessária mais de uma vez

Hiperbilirrubinemia Neonatal-2012 (Incluindo Tabela para RN <35 semanas)Autor(es): Paulo R. Margotto, Liu Campelo Porto, Ana Maria C. Paula

Consultem

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/Hiperbilirub-Neonat-2012.doc

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/Hiperbilirub-Neonat-2012.doc


TratamentoNa Hidropsia:

• EXT

• Gasometria arterial, pressão venosa central e pressão arterial invasiva

• Função renal, hepática, cálcio, fósforo, hemograma, albumina e bilirrubinas

• VM com pressão positiva: PEEP mais elevada se edema pulmonar. Surfactante pode ser considerado, especialmente em pretermos

Hidropsia fetal Jefferson Guimarães Resende, Paulo R. Margotto

Consultem!

http://www.paulomargotto.com.br/documentos/HIDROPSIA%20FETAL.doc






Doença HemolíticaRh do RN

TratamentoNa Hidropsia:

• Paracentese ou toracocentese terapêutica

• Expansores de volume

• Furosemida / Dopamina

• ECG / Ecodopplercardiograma


Profilaxia

•RhoGAM: administrado com 28 semanas de gestação para todas as gestantes Rh negativo e dentro de 72h de exposição ao antígeno Rh, reduz o risco de sensibilização em menos de 1%. Deve ser usada na dose de 300mcg para cada 25mL de sangue fetal na circulação materna. A quantidade de sangue fetal na circulação pode ser estimada usando-se a técnica da eluição ácida de Kleihauer-Betke (pesquisa de Hb fetal no sangue materno) no pós-parto imediato


Prognóstico

•Mortalidade pré-natal: 1,5% (Estados Unidos)

Referências Bibliográficas

• VAZ FAC. Diagnóstico Diferencial das Anemias no Período Neonatal. In: FILHO NA. Perinatologia Básica. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. p. 560

• GOMELLA TL. Neonatologia. 6. ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2012. p. 608-610; 730-735

• GRUSLIN-GIROUX A. Erythroblastosis Fetalis. In: FANAROFF AA. Neonatal-Perinatal Medicine. 6. ed. St. Louis: Mosby, 1997. p. 300-311

• Doença Hemolítica do Recém-nascido. 3. ed. São Paulo: Ortho Diagnostics, 1978

VISÃO DO OBSTETRA DE ALTO RISCODra. Lucila Nagata

Caso clínicoY L

26 anos

G2PC1 há 18 meses

5 consultas de PN no cartão

DUM: 13/06/2012

USG 30/11/2013 = 23 sem 3 dias

IG por eco e DUM: 41 sem de gestação

Caso clínico

Paciente chegou em trabalho de parto, com BCF + e ao exame clinico observado colo pérvio para 9-10 cm e líquido meconeal espesso, sendo indicado cesárea

PA: 110 x 70 mmHg

Extraído feto vivo, em péssimas condições de vida APGAR: 2/3/3/4/5

P: 3860g

Óbito com pouco tempo de vida

Caso clínicoNo cartão parece que não constava tipagem

sanguínea ou fator Rh

Não tinha CI

Tipagem no prontuário do dia 29/03/2013 mãe A Rh negativa e CI +

Parceiro da paciente O+

Paciente fazia pré natal no Centro de Saúde do Núcleo Bandeirante.

ISOIMUNIZAÇÃO FATOR RH

Responsável ainda por inúmeras perdas fetais e neonatais

40 anos de imunoglobulina

Brasil ainda existem 5 a 6:1000 gestantes

FISIOPATOLOGIA

MÃE RH NEGATIVA

Ag fetal 0,1 ≥

ml

FETO RH POSITIVO

FATORES IMPORTANTES DA FISIOPATOLOGIA DA ISOIMUNIZAÇÃO

FATORES MATERNOS

Abortos

Partos

Sangramentos na gestação

Procedimentos invasivos

FATORES NÃO OBSTETRICOS

Transfusão incompatível

EVOLUÇÃO NATURAL DA DOENÇA

♀ sensibilizada → feto Rh+/Du+

→ Ig materna → placenta

→ hemácias com antígeno Rh na superfície

→ hemólise hemácias fetais

→ anemia fetal

→ eritroblastose

→ focos medulares e extra medulares de hematopoese

→ hepatoesplenomegalia

→ ↑ circulação portal

→ ↓pressão oncótica

→ ascite

→ efusão pleural e pericárdica

→ hidropsia fetal → óbito

DIAGNÓSTICO♀ Rh negativa (história clínica)

Parceiro Rh positivo

Antecedentes obstétricos ( partos, abortos)

História de transfusão

ISOIMUNIZAÇÃO? CI

ACOMPANHAMENTO GESTANTE RH NEGATIVA NÃO SENSIBILIZADA

1° consulta pré natal

Rh fetal a partir da 10°semana da gestação

CI negativo → repetir com 20 sem

Sangramento ou procedimento invasivo = profilaxia com imunoglobulina

30 sem = profilaxia com imunoglobulina

Após parto confirmado Rh + RN imunoglobulina 300μcg anti-Rh (evidencia A)

ACOMPANHAMENTO GESTANTE RH NEGATIVA NÃO SENSIBILIZADA

Se parto com macro transfusão (teste Kleihauer-Betke) que calcula o volume de sangue fetal presente na circulação materna pode ser necessário dose suplementar (gemelar, período expulsivo prolongado e partos vaginais operatórios)

PFB = (3200)(FC)/(FW)(MC)

FC = n. cels fetais nas cels. sanguíneas

MC = n. de cels. maternas nas cels. sanguíneas (TC – FC, onde TC = n. de cels. maternas e fetais no sangue)

FW = peso de nascimento do RN

ACOMPANHAMENTO DE GESTANTE RH SENSIBILIZADA

Leve < 1/8

CI + Moderado até 1/128

Grave > 1/256

Tipificação dos antígenos sensibilizados por painel de hemácias que nos mostra se a sensibilização materna é única ( Antígeno D) ou múltipla (antígeno C, E ou irregulares Kell, Dufy e outros)

CI > 1/256 e com sensibilização de múltiplos antígenos → hemólise fetal + acelerado → doença mais grave e pior prognóstico

ACOMPANHAMENTO DE GESTANTE RH SENSIBILIZADA

Rh fetal (D) no sangue materno (12° sem)

+ por volta de 20 sem = iniciar estudo de anemia fetal

Antigamente – espectrofotometria de LA

– cordocentese (Ht e Hg fetais)

Atualmente – pico da velocidade sistólica da ACM (evidencia A)

ESTUDO DA ACM FETAL AO DOPPLER

Anemia provoca ↓ viscosidade sg e ↓ resistência circulatória ↑ a velocidade da ACM.

Tabela múltiplos medianos: ↑ > 1,5 do MOM para a IG = anemia (sensibilidade > 95%, principalmente IG < 34 sem e ainda não transfundidos).

ESTUDO DA ACM FETAL AO DOPPLER

INDICE CARDIO FEMORAL

Pode-se usar também o índice cardio-femoral

Medidas do diâmetro dos ventrículos do coração fetal e o comprimento do fêmur

Relação acima de 0,59 = insuficiência cardíaca inicial = anemia

TABELA INDICE CARDIO FEMORAL

CONDUTASExames alterados

< 34 semanas = cordocentese para hematimetria e transfusão intra-utero

Anemia fetal grave = Hg (5g abaixo do valor esperado para IG) = transfusão.

> 34 sem = interrupção da gestação.

COMENTÁRIOS FINAISDifundir sempre as medidas de profilaxia.

Reconhecer precocemente os casos reduz consideravelmente as perdas fetais e neonatais.

Primeira consulta pré natal = TIPAGEM SANGUINEA E FATOR RH.

A 028/13MARCOS E.A.

SEGURA

MÉDICO PATOLOGISTA

HISTÓRIA CLÍNICA NO PEDIDO DE AUTÓPSIA

•RNT, 41 sem

•Parto cesáreo (LA espesso + DCP)

•APGAR 2 3 3 4 5

•TS mãe desconhecido!

•TS RN A neg

•Coombs direto positivo 3+

ECTOSCOPIA

•Sexo feminino

•Sem malformações

•Pregas palmares e plantares normais

Peso 3950,0g

C.Total

55,0cm

C.Cr-Cau

36,0cm

C.Cef

35,0cm

C.Tor

36,0cm

C.Abd

35,0cm

Cérebro

425,0g

Coração

30,0g

Pulmão

46,0g

Figado

257,0g

Baço 28,0g

Rim 31,0g

ABERTURA DAS CAVIDADES

•Órgãos tópicos

•Hepatoesplenomegalia

SISTEMA CARDIOVASCULAR




•Elementos hematopoiéticos imaturos circulantes

SISTEMA RESPIRATÓRIO





•Sinais de aspiração de líquido amniótico

•Anóxia perinatal

SISTEMA DIGESTIVO

TRATO GASTRINTESTINAL-ROTAÇÃO INTESTINAL MANTIDA-ASPECTOS HISTOLÓGICO HABITUAL

FÍGADO

FÍGADO

FÍGADO

SISTEMA DIGESTIVO

•Hematopoiese extramedular maçiça.

•Elementos de hemólise.

DOENÇA HEMOLÍTICA.

BAÇO

BAÇO

BAÇO

•Elementos de hemólise.

DOENÇA HEMOLÍTICA.

SISTEMA URINÁRIO

LINFONODOS E TIMO

SISTEMA ENDÓCRINO

ENCÉFALO

ENCÉFALO

ENCÉFALO

CONCLUSÕES – CAUSA MORTIS E DOENÇA PRINCIPAL

ANÓXIA PERINATA

L

DOENÇA HEMOLÍTICA

Aspiração de líquido

meconial

Hematopoisese extramedular

Movimentos respiratórios

“in utero”

Depósitos de ferro em fígado e

baço

PREENCHIMENTO DA DECLARAÇÃO DE ÓBITO

Anóxia perinatal

Doença hemolítica perinatal

----------- X -------------

----------- X -------------

Hematopoiese extramedular

Aspiração de líquido meconial

Pré-natal Pré-natal adequadoadequado

Profilaxia Profilaxia adequadaadequada

Antecipação Antecipação do pediatrado pediatra

Nem a mais sofisticada UTI Neonatal substitui umbom pré-natal!

MENSAGEM!

Drs. João Vilela, Lucila Nagata, Paulo R. Margotto e Bárbara Lalinka de Bilbao Basílio

OBRIGADO!

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