O SIC Resumão Revalida surgiu com a constatação da carência de um material que preparasse profi ssionais médicos para exames de validação de seu diploma expedido no exterior. Neste volume, en-contram-se mais de 100 capítulos em que predominam tabelas, algoritmos e fi guras e que foram compilados exclusivamente para o candidato que busca uma assimila-ção e memorização breves de todo o con-teúdo exigido no Revalida.Acompanha este volume, como base práti-ca, o SIC Questões Comentadas Revalida.

MARÇO, 2017Proibida a reprodução total ou parcial.

Os infratores serão processados na forma da legislação vigente.Direitos exclusivos para a língua portuguesa licenciados

à Medcel Editora e Eventos Ltda.Av. Paulista, 1776 - 2º andar - São Paulo - Brasil

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Texto adaptado ao Novo Acordo Ortográfi co.

Apresentação

Assessoria didática

CLÍNICA CIRÚRGICA

André Ribeiro MorroneGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral pelo HC-FMUSP e pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões e em Cirurgia Pediátrica pelo Instituto da Criança do HC-FMUSP e pela Sociedade Brasi-leira de Cirurgia Pediátrica. Ex-preceptor do Serviço de Cirurgia Pediátrica do Instituto da Criança do HC-FMUSP. Bacharel em Direito pela Faculdade de Direito da USP.

Antonio Paulo DuranteGraduado pela Faculdade de Ciências Médicas de Santos (FCMS). Residência Médica em Cirurgia Geral e em Cirurgia Pe-diátrica e mestre em Gastroenterologia Cirúrgica pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Doutor em Experimentação Cirúrgica e Cirurgia Pediátrica pela Univer-sidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título de especialista em Cirurgia Pediátrica pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Pe-diátrica e em Videocirurgia pela Sociedade Brasileira de Video-cirurgia (SOBRACIL). Assistente do Serviço de Cirurgia Pediátri-ca do HSPE-SP e do Hospital Municipal Infantil Menino Jesus.

Bruno Peres Paulucci Graduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Otorrinolaringologia e subespe-cialista em Cirurgia Plástica facial pelo HC-FMUSP, onde também cursou doutorado e é médico colaborador. Pós-graduado em Medicina Estética e Cirurgia Plástica Facial pelo Instituto de Tec-nologia e Pesquisa (ITEP). Membro da Associação Brasileira de Otorrinolaringologia e Cirurgia Cervicofacial (ABORL-CCF) e da Academia Brasileira de Cirurgia Plástica Facial (ABCPF).

Carlos Henrique Suzuki BellucciGraduado em Medicina pela Universidade Federal de Santa Ca-tarina (UFSC). Especialista em Cirurgia Geral e em Urologia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Research fellow em Urodinâmica e Uroneurologia pelo Spinal Cord Injury Center da Universidade de Zurique.

Cibele Marino PereiraGraduada pela Faculdade de Medicina de Catanduva (FAMECA). Residência em Ortopedia e Traumatologia pelo Hospital do Pari (São Paulo). Membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT). Fellow em Oncologia Ortopédica pelo Hospital A. C. Camargo. Pós-graduanda em Fisiologia do Exer-cício Aplicada à Clínica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Ortopedista no Hospital Municipal do Jabaquara Dr. Arthur Ribeiro de Saboya.

Daniel Cruz NogueiraGraduado em Medicina pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (UFMS). Especialista em Oftalmologia pela San-ta Casa de Misericórdia de São Paulo. Fellow em Retina pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universida-de de São Paulo (HC-FMUSP). Membro do Hospital dos Olhos de Dourados - Dourados - MS. Preceptor de catarata na Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Estágio em retina e vítreo na University of California, San Francisco (UCSF - EUA).

Eduardo BertolliGraduado pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universi-dade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Cirurgia

Geral pela PUC-SP. Título de especialista em Cirurgia Geral pelo Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC). Especialista em Cirurgia Oncológica pelo Hospital do Câncer A. C. Camargo, onde atua como médico titular do Serviço de Emergência e do Núcleo de Câncer de Pele. Título de especialista em Cancerologia Cirúrgica pela Sociedade Brasileira de Cancerologia. Membro titular do CBC e da Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO). Instrutor de ATLS® pelo Núcleo da Santa Casa de São Paulo.

Elaine Cristina Soares Martins-MouraGraduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Título de especialista em Cirurgia Pediátrica pela Associação Médica Bra-sileira (AMB) e pela Associação Brasileira de Cirurgia Pediátrica (CIPE). Doutora em Ciências pelo Programa de Pós-Graduação em Cirurgia e Experimentação da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Membro da CIPE e da Associação Paulista de Cirurgia Pediátrica (CIPESP), de cuja diretoria também faz parte. Médica da Disciplina de Cirurgia Pediátrica da UNIFESP.

Eric ThulerGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo de Ribeirão Preto (FMUSP-RP). Especialista em Otorri-nolaringologia pelo HC-FMUSP-RP. Título de especialista pela Associação Brasileira de Otorrinolaringologia (ABORL).

Ernesto ReggioGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista em Cirurgia Geral e Urologia e mestre em Urologia pelo HC-FMUSP, onde foi preceptor na Divisão de Clínica Urológica. Professor colaborador da Univer-sidade de Joinville (Univille). Research fellow no Long Island Jewish Hospital, em Nova York.

Fernando Pinho EstevesGraduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Vascular pela Santa Casa de São Paulo.

José Américo Bacchi HoraGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Fede-ral de Pernambuco (UFPE). Especialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia do Aparelho Digestivo pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptor da disciplina de Coloproctologia.

José Carlos BedranGraduado em Ciências Médicas pela Universidade Metropoli-tana de Santos (UNIMES). Especialista em Cirurgia Geral pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de Santos. Especialis-ta em Coloproctologia no Hospital Santa Marcelina, São Paulo. Pós-graduado em Terapia Intensiva pela Universidade Gama Filho, Rio de Janeiro. Membro adjunto do Colégio Brasileiro de Cirurgiões (CBC), da Sociedade Brasileira de Coloproctologia (SBCP) e do Colégio Brasileiro de Cirurgia Digestiva (CBCD). Mé-dico do Hospital São Paulo na cidade de Araraquara, São Paulo.

Rafael Forti MaschiettoGraduado em Medicina pela Universidade São Francisco (USF). Tí-tulo de especialista em Cirurgia Pediátrica pela Associação Médica Brasileira (AMB) e pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Pediátrica.

Lúcia Cláudia Barcellos KunenGraduada pela Faculdade de Medicina da Universidade Fede-ral de Pelotas (UFPel). Especialista em Gastroenterologia e em

Endoscopia pelo Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo (HSPE-SP). Título de especialista em Gastroenterologia pela Federação Brasileira de Gastroenterologia (FBG). Título de especialista em Endoscopia pela Sociedade Brasileira de Endos-copia (SOBED).

Luciana RagazzoGraduada pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Espe-cialista em Cirurgia Geral e em Cirurgia Vascular pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptora da disciplina de Cirurgia Vascular. Atualmente, médica assistente do Instituto de Câncer do Estado de São Paulo.

Marcelo José SetteGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de Passo Fundo (UPF). Especialista em Cirurgia Geral pelo Hospi-tal São Vicente de Paulo, em Passo Fundo, e em Urologia pelo Hospital Nossa Senhora das Graças, em Curitiba. Mestre em Urologia pelo Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Médico convidado da cadeira de Urologia do Curso de Medicina da Universidade de Joinville (Univille). Research fellow no Long Island Jewish Hospital, em Nova York.

Márcia Angellica Delbon Atiê Jorge Graduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de Santo Amaro (UNISA). Título de especialista em Ortopedia e Traumatologia pela Sociedade Brasileira de Ortopedia e Trau-matologia (SBOT). Especialista em Ortopedia Pediátrica e em Doenças Neuromusculares pela Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (SCMSP) e membro da Sociedade Brasileira de Orto-pedia Pediátrica (SBOP).

Maria Helena Lopes AmigoGraduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de San-to Amaro (UNISA). Especialista em Oftalmologia pelo Instituto de Oftalmologia Tadeu Cvintal.

Odival Timm JuniorGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Especialista em Urologia pelo Hos-pital Governador Celso Ramos, em Florianópolis. Mestre em Urologia pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Membro titular da Sociedade Brasileira de Urologia e médico colaborador da Faculdade de Medicina da Universidade de Jo-inville (Univille).

Roberto Gomes JunqueiraGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade Fede-ral do Paraná (UFPR). Especialista em Urologia pelo HC-UFPR. Membro titular da Sociedade Brasileira de Urologia e membro efetivo da Sociedade Europeia de Urologia. Mestre e doutor em Urologia pela UFPR. Médico da Uroclínica de Joinville e profes-sor de Urologia da Faculdade de Medicina da Universidade de Joinville (Univille).

GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

Fábio Roberto CabarGraduado pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Mestre e doutor em Obstetrícia e Ginecologia pelo HC-FMUSP, onde é médico preceptor do Departamento de Obstetrícia e Ginecologia. Título de especialista pela Fede-ração Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO).

Flávia Fairbanks Lima de Oliveira MarinoGraduada pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Especialista e mestre em Ginecologia pelo Hos-pital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP), onde foi preceptora de Internos e Residentes de Ginecologia. Especialista em Endometriose e Sexualidade Humana pelo HC-FMUSP. Título de especialista em Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das As-sociações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Membro da Sociedade Brasileira de Endometriose (SBE), da Sociedade Brasileira de Reprodução Humana (SBRH) e da World Endome-triosis Society (WES).

Rodrigo da Rosa FilhoGraduado em Medicina e especialista em Ginecologia e Obs-tetrícia e em Reprodução Humana pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título de especialista em Obstetrícia e Ginecologia pela Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO). Membro da Associação de Obstetrícia e Ginecologia do Estado de São Paulo (SOGESP). Médico atuante no corpo clínico das Maternidades Santa Joana e Pro Matre Paulista.

SAÚDE DA FAMÍLIA

Alex Jones Flores CassenoteGraduado em Biomedicina pelas Faculdades Integradas de Fer-nandópolis da Fundação Educacional de Fernandópolis (FEF). Mestre e doutorando em Ciências pelo Programa de Pós-Gra-duação em Doenças Infecciosas e Parasitárias da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Epidemiolo-gista responsável por diversos projetos de pesquisa na FMUSP e na Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Epidemio-logista do Centro de Dados e Pesquisas do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo (CREMESP). Colaborador do Laboratório de Epidemiologia e Estatística (LEE) do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.

Aline Gil Alves GuillouxGraduada em Medicina Veterinária pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS). Mestre e doutoranda em Ciên-cias pelo Programa de Epidemiologia Experimental e colabo-radora de projetos do Laboratório de Epidemiologia e Bioes-tatística da Faculdade de Medicina Veterinária e Zootecnia da Universidade de São Paulo (FMVZ/USP).

Anderson Sena Barnabe Graduado em Ciências Biológicas pela Faculdade de Saúde Pública da USP (FSP/USP). Especialista em Parasitologia, em Saúde Coletiva e em Estatística Aplicada e mestre e doutor em Saúde Pública pela FSP/USP. Professor das disciplinas de Epi-demiologia, Parasitologia Clínica e Bioestatística da Universida-de Nove de Julho (UNINOVE).

Índice

CLÍNICA CIRÚRGICA

1. Doença do refluxo gastroesofágico .............13

2. Outras patologias benignas do esôfago ......19

3. Câncer de esôfago ............................................ 24

4. Dispepsia e H. pylori ........................................ 29

5. Doença péptica ................................................. 32

6. Câncer gástrico .................................................. 38

7. Alterações funcionais dos intestinos ..........44

8. Doenças inflamatórias intestinais.................51

9. Outras patologias benignas dos cólons ...... 58

10. Doenças orificiais ..............................................64

11. Doenças polipoides intestinais .....................68

12. Câncer de cólon e reto..................................... 74

13. Avaliação da função hepática .......................82

14. Cirrose hepática e suas complicações.........86

15. Hipertensão portal ...........................................89

16. Tumores e abscessos hepáticos.................... 95

17. Icterícia obstrutiva ..........................................101

18. Colelitíase e coledocolitíase ......................... 103

19. Colecistite e colangite ................................... 107

20. Pancreatite aguda ...........................................110

21. Tumores pancreáticos ....................................114

22. Anestesia ......................................................... 120

23. Acesso não invasivo às vias aéreas ........... 124

24. Procedimentos torácicos .............................. 126

25. Fios e suturas .................................................. 129

26. Avaliação pré-operatória ............................. 130

27. Cuidados pós-operatórios ........................... 134

28. Cicatrização de feridas .................................. 138

29. Complicações pós-operatórias ....................141

30. Hérnias da parede abdominal ..................... 146

31. Hérnias da região inguinocrural ................. 148

32. Abdome agudo inflamatório ....................... 150

33. Abdome agudo perfurativo ......................... 154

34. Abdome agudo obstrutivo ............................155

35. Abdome agudo vascular ................................157

36. Hemorragia digestiva alta não varicosa ... 159

37. Hemorragia digestiva alta varicosa ........... 162

38. Princípios de Cirurgia Oncológica .............. 165

39. Avaliação e atendimento iniciais ao politraumatizado .............................................167

40. Trauma torácico .............................................. 169

41. Trauma abdominal ..........................................172

42. Trauma cranioencefálico................................177

43. Trauma raquimedular e musculoesquelético ........................................181

44. Trauma pediátrico .......................................... 183

45. Queimaduras ................................................... 188

46. Lesões cervicais ...............................................193

47. Infecção urinária ............................................. 196

48. Litíase urinária ................................................ 201

49. Urgências urológicas não traumáticas .... 206

50. Trauma geniturinário .................................... 208

51. Câncer de próstata ........................................ 209

52. Gastrocirurgia Pediátrica ..............................212

53. Oncologia Pediátrica .......................................217

54. Ortopedia adulto .............................................221

55. Fraturas no adulto .........................................228

56. Insuficiência arterial crônica de MMII ......242

57. Aneurisma da aorta abdominal infrarrenal ........................................................244

58. Otologia .............................................................247

59. Faringologia .....................................................256

60. Laringologia ..................................................... 257

61. Rinologia ...........................................................262

GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

1. Fisiologia menstrual ......................................269

2. Planejamento familiar ....................................271

3. Transtornos menstruais ............................... 276

4. Endometriose ................................................. 280

5. Climatério .........................................................285

6. Moléstia inflamatória pélvica aguda ........ 288

7. Infertilidade conjugal .................................... 290

8. Ética em Ginecologia e Obstetrícia, abortamento legal e abuso sexual .............293

9. Doenças benignas da mama ........................299

10. Câncer de mama .............................................302

11. Exames complementares em Mastologia 306

12. Vulvovaginites e cervicites............................312

13. Neoplasia intraepitelial cervical e lesões pré-invasivas do colo de útero .....................315

14. Câncer de colo uterino ..................................322

15. Patologias pré-neoplásicas e câncer do corpo uterino .............................................325

16. Câncer de ovário ............................................. 327

17. Fisiologia da gestação ...................................329

18. Modificações locais e sistêmicas no organismo materno ........................................331

19. Relações uterofetais ......................................336

20. O parto ..............................................................339

21. Puerpério ..........................................................346

22. Assistência pré-natal .....................................348

23. Drogas e gestação ...........................................351

24. Gestação gemelar ...........................................358

25. Prematuridade ................................................364

26. Restrição do crescimento fetal ...................368

27. Síndromes hipertensivas na gestação ......370

28. Síndromes hemorrágicas da 1ª metade da gestação .................................. 374

29. Síndromes hemorrágicas da 2ª metade da gestação ................................. 379

30. Diabetes e gestação ....................................... 381

31. Amniorrexis prematura ................................385

32. Infecções bacterianas na gestação ............389

33. Síndrome da imunodeficiência adquirida e gestação .....................................395

34. Sífilis e gestação .............................................399

35. Toxoplasmose e gestação .............................401

36. Isoimunização Rh............................................407

SAÚDE DA FAMÍLIA

1. O processo saúde–doença e os modelos de prevenção em saúde ................................ 415

2. Medidas de frequência de morbidade e mortalidade como indicadores de saúde .... 421

3. Dinâmica de transmissão, vigilância epidemiológica e notificação compulsória de doenças .......................................................438

4. Bioestatística aplicada à Epidemiologia e a avaliação de métodos diagnósticos ....456

5. Estudos epidemiológicos e teoria de causalidade .................................................475

6. Medicina Baseada em Evidências ............. 494

7. Políticas de saúde ...........................................503

8. Medicina do Trabalho ....................................525

9. Ética Médica e Medicina Legal .................... 541

10. Glossário ...........................................................546

Índice

CLÍN

ICA

CIR

ÚRG

ICA

CLÍNICA CIRÚRGICA 13

CLÍN

ICA

CIRÚ

RGIC

A

1 Doença do refl uxo gastroesofágico

1. EpidemiologiaEm dados norte americanos, pirose 1 vez por semana ocorre em 20% da população. A preva-

lência na população brasileira chega a 12%.

2. FisiopatologiaA DRGE surge da quebra do equilíbrio entre os fatores de proteção e de agressão, em as-

sociação à falha dos mecanismos de contenção do refl uxo. A extensão dos sintomas e a injúria mucosa são proporcionais à frequência dos eventos de refl uxo, à duração da acidifi cação da mucosa e à potência cáustica do fl uido refl uído. A barreira contra o refl uxo, na junção esofa-gogástrica, é fi siológica e anatomicamente complexa, e a sua incompetência se deve, basica-mente, a 3 fatores:

- Aumento da frequência de relaxamentos transitórios do Esfíncter Esofágico Inferior (EEI) responsável por essencialmente todos os episódios em indivíduos com pressão do EEI nor-mal no momento do refl uxo;

- Diminuição do tônus do EEI (somente uma minoria dos indivíduos com DRGE tem hipoten-são grosseira do EEI (<10mmHg), sem os fatores que podem reduzir a pressão: distensão gástrica, colecistocinina, alimentos (gordura, cafeína, chocolate, álcool), tabagismo e drogas;

- Ruptura anatômica da junção esofagogástrica, frequentemente associada a hérnia hiatal.

Entrada oblíqua do esôfago no estômago, ângulo de Hiss (representado pela prega de Gubaroff), pinçamento esofágico pelo hiato diafragmático, pressão negativa torácica, peristaltismo, membrana frenoesofágica e presença do EEI constituem o principal mecanismo de contenção.

As alterações anatômicas da transição esofagogástrica, como a hérnia de hiato, podem comprometer os mecanismos antirrefl uxo. Os pacientes com hérnia hiatal podem ter progressiva ruptura do esfíncter diafragmático, e a severidade da esofagite correlaciona-se com o tamanho da hérnia.

As hérnias hiatais podem ser divididas em deslizamento e rolamento (ou paraesofágicas) – 95% são do tipo I (deslizamento); e tipos II, III e IV (paraesofágicas), correspondendo a 5% das hérnias. O diagnóstico da hérnia de hiato pode ser feito por meio de Endoscopia Digestiva Alta (EDA), de exame contrastado de Esôfago–Estômago–Duodeno (EED) ou de estudo manométrico, sendo o EED quase sempre diagnóstico.

O tratamento tipo I está indicado aos sintomáticos, podendo ser clínico (Inibidores da Bomba de Prótons – IBPs) ou cirúrgico (fundoplicatura com reconstrução do hiato esofágico). No tra-tamento tipo II, o manejo dos pacientes assintomáticos é controverso. O reparo cirúrgico está indicado aos sintomáticos.

14 REVALIDASIC Resumão

- Hérnias esofágicas

Figura 1 - (A) Estômago e esôfago normais; (B) hérnia hiatal por deslizamento e (C) hérnia hiatal paraesofágica

São condições que podem causar DRGE: obesidade, intervenções cirúrgicas, exercício físico, tosse, gravidez, uso de estrogênios e presença de ascite, ou situações que cursam com diminuição da motilidade gástrica, como atonia ou estase gástrica (que podem ser consequentes a diabetes, vagotomias, alterações neuromusculares e disfunções motoras pilóricas ou do duodeno) e este-noses, também podem ser causas de DRGE.

Dois mecanismos que diminuem o esvaziamento esofágico:

- Disfunção peristáltica ou hipotensão (<30mmHg); “re-refl uxo” associado a hérnia hiatal;

- Redução da salivação ou da capacidade neutralizante salivar também prolonga o clarea-mento ácido (sono, xerostomia, tabagismo);

- Ocorre esofagite devido à difusão de íons hidrogênio na mucosa, levando a acidifi cação ce-lular e necrose. Pepsina, ácidos biliares, tripsina e hiperosmolaridade dos alimentos aumen-tam a suscetibilidade da mucosa esofágica à injúria ácida;

- As defesas epiteliais da mucosa são divididas em pré-epiteliais (muco e bicarbonato), epite-liais (barreira epitelial) e pós-epiteliais (fl uxo sanguíneo).

3. Apresentação clínicaSinais e sintomas Descrições

Sintomas esofágicosTípicos

- Pirose retroesternal;- Regurgitação.

Atípicos- Globus esofágico;- Dor torácica não cardiogênica.

Sintomas extraesofágicos (atípicas)

Orais- Desgaste do esmalte dentário;- Halitose;- Aftas.

Pulmonares- Asma;- Hemoptise, tosse crônica, bronquite, bronquiectasias,

pneumonias de repetição.

GIN

ECO

LOGI

A E

OBS

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ÍCIA

GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA 269

GINE

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GIA

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RÍCI

A

1 Fisiologia menstrual

1. Eixo hipotalâmico-hipofisário-ovariano e esteroidogênese ovariana

- O ciclo menstrual pode ser dividido em esteroidogênese ovariana, ciclo menstrual propria-mente dito, ciclo endometrial e muco cervical;

- A molécula-chave para a produção dos hormônios esteroides nos ovários e nas suprarrenais é o colesterol, principalmente o colesterol LDL;

- Nas suprarrenais, o colesterol é transformado em androgênios: androstenediona e sulfato de deidroepiandrosterona (SDHEA). Nos ovários, a esteroidogênese acontece em diferentes camadas do órgão (teca interna e granulosa), com produção de estrogênios e progesterona;

- Os folículos ovarianos contêm 2 camadas funcionais envolvidas na esteroidogênese: a teca interna, com receptores para o hormônio luteinizante (LH), e a camada granulosa, com re-ceptores para o hormônio folículo-estimulante (FSH);

- O FSH e o LH são hormônios se-cretados pela hipófi se sob o estí-mulo do GnRH, que é liberado pelo hipotálamo de maneira pulsátil (1 pulso a cada 90 minutos na fase folicular e a cada 220 minutos na fase lútea), ou seja, o que muda é o padrão de pulsatilidade na secre-ção. Durante a 1ª e a 2ª fases do ciclo menstrual, diversos fatores estimulam a secreção do GnRH: noradrenalina, histamina, aminoá-cidos, neuropeptídios, adenosina, substância P, óxido nítrico e os próprios esteroides ovarianos;

- Teoria das 2 células–2 gonadotro-fi nas: o LH encontra um receptor na membrana celular da célula da teca interna e estimula a transfor-mação de colesterol em androste-

Figura 1 - Teoria das 2 células

nediona e testosterona. Por difusão, esses androgênios atingem a camada granulosa. O FSH liga-se ao seu receptor específi co e estimula a aromatase, possibilitando a transformação dos androgênios em estrogênios: a androstenediona se transforma em estrona, e a testos-terona, em estradiol.

270 REVALIDASIC Resumão

2. Ciclo menstrual propriamente dito - O ciclo menstrual normal começa no 1º dia de sangramento menstrual e tem duração média

de 25 a 35 dias;

- Na ausência de fecundação, ocorre a degeneração do corpo lúteo, levando à diminuição da produção de estrogênios e progesterona. Essa diminuição provoca a parada na inibição da secreção de FSH e, consequentemente, o hormônio aumenta;

- O aumento progressivo do FSH dá início ao processo de recrutamento folicular, que se desenvolverá até as fases pré-antral e antral, secretando quantidades progressivamente maiores de estradiol. Um desses folículos será o dominante;

- Os fatores determinantes da dominância folicular são o maior número de receptores para FSH em sua membrana celular e fl uxo sanguíneo preferencial. O folículo dominante inibe o crescimento dos outros folículos pela secreção de inibina B e produz quantidades crescentes de estradiol; a quantidade de estradiol no líquido folicular determinará o folículo dominante;

- O pico de estradiol acontece em aproximadamente 24 a 36 horas antes da ovulação e sina-liza para o pico de LH, que ocorre 12 horas antes da ovulação;

- No ovário, o que restou do folículo dominante transforma-se em corpo lúteo e passa a pro-duzir estradiol e progesterona. A partir do momento da ovulação, inicia-se a 2ª fase do ciclo menstrual, chamada de fase lútea;

- Quando não há fecundação nem gravidez, as células do corpo lúteo sofrem apoptose, e ocorre atresia do corpo lúteo, determinando queda acentuada dos níveis de estradiol e progesterona. Tal diminuição da concentração hormonal resulta na alteração endometrial irreversível.

3. Ciclo endometrial - Na 1ª fase do ciclo menstrual, ocorre a proliferação endometrial sob estímulo do estrogênio.

O endométrio aumenta de espessura e suas glândulas apresentam-se estreitas e tubulares. Essa 1ª fase é conhecida como fase proliferativa;

- Na 2ª fase do ciclo, há acúmulo de glicogênio, e as glândulas endometriais fi cam edemacia-das e tortuosas, com arteríolas dilatadas e espiraladas. Essa fase denomina-se secretora;

- A 3ª e última fase endometrial é a menstruação, que ocorre por atresia do corpo lúteo, levando à isquemia e à necrose do endométrio secundário a vasoespasmos das arteríolas espiraladas;

- Menstruação normal: duração de 2 a 8 dias; intervalo de 25 a 35 dias; volume de 20 a 80mL por ciclo.

4. Muco cervical - O muco cervical também sofre alterações de acordo com as variações hormonais, para tornar-

se mais receptivo à passagem dos espermatozoides na fase pré-ovulatória e menos receptivo na pós-ovulatória;

SAÚ

DE

DA F

AM

ÍLIA

SAÚDE DA FAMÍLIA 415

SAÚD

E DA

FAM

ÍLIA

1 O processo saúde–doença e os modelos de prevenção em saúde

Para pensar: Diagnosticar, manejar e tratar uma “doença”, em seu sentido mais amplo, remeterá o profi ssional de s aúde a pen-sar em um conjunto dinâmico de alterações que modifi cam o status individual ou da coletividade de “saudável” para “doente”; um ponto primordial para a Medicina é explicar e organizar as relações do agente, do indivíduo sus-cetível e do meio ambiente, ou seja, entender desde as primeiras forças que criam o estímulo patológico no meio, passando pela resposta do indivíduo ao estímulo, até as alterações que levam a um defeito, invalidez, recuperação ou morte. Conheça, neste capítulo, os modelos que sintetizam o estudo do processo saúde–doença.

1. Os conceitos de saúde e de doençaA conceituação de saúde proposta pela Organização Mundial da Saúde (OMS), em 1948, refe-

re-se a esta não apenas como a ausência de doença, mas também como o completo bem-estar físico, mental e social. Embora antiga, essa defi nição continua a ser utilizada pelo órgão (OMS, 2011). Segre e Ferraz (1997) avaliam que essa defi nição, até avançada para a época em que foi realizada, é, no momento, qualifi cada como irreal, ultrapassada e unilateral, uma vez que atingir o “completo” refere uma utopia, assim a defi nição da OMS pode ser tratada mais como um símbolo ideal, um compromisso ou um horizonte “ideal” a ser buscado.

O chamado conceito ampliado e positivo de saúde foi defendido e registrado na 8ª Conferência Nacional de Saúde, denominada Conferência Pré-Constituinte, realizada de 17 a 21 de março de 1986. Saúde seria a resultante das condições de alimentação, habitação, educação, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso a ser-viços de saúde. Seria assim, antes de tudo, o resultado das formas de organização social da produ-ção, as quais podem gerar notáveis desigualdades nos níveis de vida (BRASIL, 1987). Essa defi nição procura resgatar a importância das dimensões econômica, social e política na produção da saúde e da doença nas coletividades. Contrapõe-se à concepção biomédica, baseada na primazia do conhe-cimento anatomopatológico e na abordagem mecanicista do corpo, cujo modelo assistencial está centrado no indivíduo, na doença, no hospital e no médico (BATISTELLA, 2007; CARNEIRO, 2010).

A Constituição de 1988 expressa que “a saúde é direito de todos e dever do Estado, garanti-do mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos, e ao acesso universal igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e re-cuperação” (BRASIL, 1988). O grande mérito dessa concepção reside justamente na explicitação dos determinantes sociais da saúde e da doença, muitas vezes negligenciados nas concepções que privilegiam as abordagens individual e subindividual.

O conceito de doença, sob a ótica médica está atrelado ao conceito de saúde da mesma ideo-logia, a chamada teoria negativa do processo saúde–doença. Segundo essa doutrina, a distinção entre o normal e o patológico se dá de maneira quantitativa, tanto para os fenômenos orgânicos quanto para os mentais. A doença constitui falta ou excesso de excitação dos tecidos abaixo ou acima do grau que constitui o estado normal (COELHO; ALMEIDA FILHO, 1999).

Do ponto de vista social, a melhor forma de comprovar empiricamente o caráter histórico da doença não é conferida pelo estudo de suas características nos indivíduos, mas sim quanto ao processo que ocorre na coletividade humana. A natureza social da doença não se verifi ca no caso clínico, mas no modo característico de adoecer e morrer nos grupos humanos. Ainda que provavelmente a “história natural” da tuberculose, por exemplo, seja diferente hoje do que era

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há 100 anos, não é nos estudos dos tuberculosos que se apreende melhor o caráter social da doença, mas sim nos perfi s patológicos dos grupos sociais (LAURELL, 1976).

Doença não é mais que um constructo que guarda relação com o sofrimento, com o mal, mas não lhe corresponde integralmente. Quadros clínicos semelhantes, com os mesmos parâmetros bio-lógicos, prognóstico e implicações para o tratamento, podem afetar pessoas diferentes de forma distinta, resultando em diferentes manifestações de sintomas e desconforto, com comprometimen-to diferenciado de suas habilidades de atuar em sociedade. O conhecimento clínico pretende balizar a aplicação apropriada do conhecimento e da tecnologia, o que implica que seja formulado nesses termos. No entanto, do ponto de vista do bem-estar individual e do desempenho social, a percepção individual sobre a saúde é o que conta (EVANS; STODDART, 1990; OLIVEIRA; EGRY, 2000).

2. Os modelos explicativos A - Modelo biomédico

O discurso da Medicina, via de regra, apoia suas observações e formulações, exclusivamente, a partir da perspectiva do modelo biomédico. Esse modelo, refl etindo o potencial técnico-instru-mental das biociências, exclui o contexto psicossocial dos signifi cados, dos quais uma compreensão plena e adequada dos pacientes e suas doenças depende de formas alternativas de compreensão de saúde e doença. A formação do médico, bem como a de outros profi ssionais da saúde, está anco-rada no modelo biomédico, fato que favorece a construção de uma postura de desconsideração aos aspectos psicossociais tanto dele próprio quanto do seu paciente (DE MARCO, 2006).

De acordo com o modelo biomédico (Figura 1), as doenças advêm de agentes externos (quí-micos, físicos ou biológicos) que causam mudanças físicas no homem. O modelo biomédico vê o corpo humano como uma máquina largamente complexa, com partes que se inter-relacionam, obedecendo às leis natural e psicologicamente perfeitas, e pressupõe que a máquina complexa (o corpo) precise constantemente de inspeção por parte de um especialista.

Historicamente, há 2 perspectivas da doença no modelo biomédico. A Patologia, que conside-ra o mecanismo etiopatogênico, e, desta forma, existiriam 2 categorias de doenças: infecciosas e não infecciosas; e a Clínica, que privilegia a abordagem dos sinais e sintomas, caracterizando por sua vez as doenças em agudas e crônicas. Esse modelo remete o pensamento ao início dos estu-dos cursados na faculdade de Medicina. Nesse sentido, o estudante deve conhecer a Anatomia e a Fisiologia e, após, a Patologia e a Clínica, pois, sem conhecer os aspectos fi siológicos ou normais, não seria possível identifi car aqueles ditos diferentes (patológicos).

Figura 1 - O modelo biomédico de saúde–doença