Daniel Oliveira De ContiResidente Cirurgia Cardiovascular

InCor - FMUSP

- The Johns Hopkins Hospital – 1935 – autópsia- 1948 - diagnóstico-Burch e cols 1963 – regurgitação mitral sem ruptura de papilar

Disfunção músculo papilar

- Austen e cols – Massachusetts General Hospital – 1965

Correção cirúrgica - ruptura de papilar

Definição

Insuficiência mitral causada por doença isquêmica cardíaca. Não deve ser confundida com regurgitação mitral de outras causas que coexistem com doença isquêmica.

Ruptura do músculo papilar- Complicação aguda IAM- Prevalência entre pacientes com IMi na fase

precoce IAM – incerta- 1/3 com ruptura – completa

Ruptura do músculo papilar- IAM inferoposterior VE

- Coma-Canella cols – IAM Ventrículo DireitoIAM VE localizado inferoposterior x anterolateral –

diferença circulação colateral das duas áreas

Ruptura do músculo papilar

- Tamanho e natureza IAM – variável – pequeno número de casos nas séries

- Nishimura e cols – geralmente pequeno- Barbour e cols encontraram em mais de 20%

da parede VE e septo na maioria dos pacientes

Necrose Músculo papilar sem Ruptura

- Metade pacientes que desenvolvem insuficiência mitral importante – não apresentam ruptura do papilar- Disfunção do musculo papilar

Insuficiência MitralEcocardiografia - 39% dos pacientes após infartoInsuf. Mitral moderada ou importante - 3% a 19%

Lamas GA, et al. Clinical significance of mitral regurgitation after acute myocardial infarction. Circulation 1997; 96:827.

Causas:- Ruptura ou necrose do músculo papilar;- Mudanças configuração do VE;- Disfunção segmentar ou global do VE;- Mudanças da função da valva mitral resultante de

prolapso da cúspide, fechamento anormal ou dilatação do anel

Mortalidade

Insuficiência Mitral- Disfunção músculo papilar tem sido implicada

como causa de insuf. mitral isquêmica- Estudos empregando ecocardiografia

bidimensional tem demonstrado raramente como fator causal

Dent JM, Spotnitz WD, Kaul S. Echocardiographic evaluation of the mechanisms of ischemic mitral regurgitation. Coron Artery Dis 1996;7:188

Van Dantzig JM, et al. Pathogenesis of mitral regurgitation in acute myocardial infarctation: importance of changes in left ventricular shape and regional function. Am Heart J 1996;131:865

Insuficiência Mitral Crônica - Cerca de metade dos pacientes com cardiopatia

isquêmica e insuf. Mitral crônica - febre reumática, degeneração mixomatosa ou outras condições

Bolling SF, Deeb GM, Bach DS. Mitral valve reconstruction in elderly, ischemic patients. Chest 1996;109:35

Cirurgia

Cicatriz ou fibrose do papilar – nem sempre é resultado de necrose precoce ou IAM adjacente

Insuf MitralCoexistindo

Doença isquêmica

Insuf MitralCausadaDoença

Isquêmica

Insuficiência Mitral Crônica

- Pode ocorrer – parte central da valva- Izumi S, et al. Mechanism of mitral regurgitation in patients with myocardial infarction: a study using real-time two-

dimensional Doppler flow imaging and echocardiography. Circulation 1987;76:777.

- Resulta dilatação do anel, secundária a disfunção isquêmica do VE

- A intensidade e grau de disfunção dependerá do remodelamento (↑ esferecidade)

Levine RA, Schwammenthal E. Ischemic Mitral Regurgitation on the Threshold of a Solution – From Paradoxes to Unifying Concepts. Circulation. 2005; 112: 745-758.

Levine RA, Schwammenthal E. Ischemic Mitral Regurgitation on the Threshold of a Solution – From Paradoxes to Unifying Concepts. Circulation. 2005; 112: 745-758.

Birnbaum Y, et al. Mitral regurgitation following acutemyocardial infarction. Coronary Artery Disease 2002;13(6)

Achados ClínicosCritérios Diagnósticos

Insuficiência Mitral Aguda- Ruptura do papilar – poucas horas a 14 dias pós IAM

Edema Pulmonar Hipotensão

- Ruptura – piora condição clínica- Choque – insuf importante - Sopro sistólico apical novo (ausente na ruptura total)- B3 apical - edema pulmonar na radiografia tórax- Swan-Ganz – excluir shunt E-D, Onda v proeminente

2 a 7 dias

Ecocardiografia

Ruptura papilar Disfunção VE cúspides átrio esquerdo na sístole Anormalidades

parede

massa separada fixado a uma corda

- Ventriculografia – pode confirmar - desnecessária pacientes

críticos (coronárias)- Balão intra-aórtico - CPB técnica percutânea – suporte cirurgia

Insuficiência Mitral Crônica

- ↑gradual insuf mitral- Sopro a partir IAM - etiologia isquêmica- ↑área cardíaca, ↑AE, hipocinesia e acinesia- Aneurisma

História Natural

Insuficiência Mitral Aguda- Ruptura complicação incomun- Apenas 25% ruptura total tratado sem cirurgia

sobreviveram mais 24horas Vlodaver Z, Edwards JE. Rupture of ventricular septum or papillary muscle complicating myocardial infarction.

Circulation 1977; 55:815

- Ruptura parcial – mais de 70% sobrevivem primeiras 24h

- 50% > 1 mês (insuf. crônica)- Papilar permanece intacto – menos bem definida- Insuf. moderada ou importante – 3 a 19% precocemente

pós IAM – preditor de mortalidade

Insuficiência Mitral Aguda- Lehmann e cols – regurgitação mitral

qualquer grau (ventriculografia) – preditor mortalidade em 1 ano (RR 7.5; p=.0008)

- Lamas e cols - mortalidade cardiovascular – 3 ½ anos de acompanhamento foi maior em pacientes que desenvolveram insuf. mitral precocemente pós IAM (29% x 12%; p<.001)

Insuficiência Mitral Crônica- Insuf. mitral importante causada pela

cardiopatia isquêmica - relativamente incomun – 3% cardiopatia isquêmica crônica

Hickey MS, et al. Current prognosis of ischemic mitral regurgitation: implications for future management. Circulation 1988;78:151.

- Regurgitação importante e persistente, associada com disfunção moderada ou importante, piora o prognóstico para pacientes com baixa função ventricular

Técnica Cirúrgica

Insuficiência Mitral Aguda- Retroplegia – parte da cardioplegia - Anastomoses distais – prevenindo possível

ruptura da área infartada- Anastomoses proximais – antes abrir AE ou

depois fechar AE- Ruptura total papilar – troca valvar

- tecido anel não esta espessado - friável

Insuficiência Mitral Aguda

Rankin JS, et al. Current management of mitral valve incompetence associated with coronary artery disease. J Card Surg 1989;4:25.

Não há ruptura do papilar e corda

esta intacta

Ruptura de uma cabeça e há

dilatação do anel

Técnicas reparativas

Anuloplastia com ou sem anel

Insuficiência Mitral Aguda ruptura cabeça papilar

músculo ao redor – sem infarto extenso

- Infarto extenso da parede ventricular ou papilar – troca valvar

Birnbaum Y, et al. Mitral regurgitation following acutemyocardial infarction. Coronary Artery Disease 2002;13(6)

Suturar cabeça papilar (pledged)

Implantar cordas artificiais (Gortex)

Transferência corda

Insuficiência Mitral CrônicaDificuldades intraoperatórias:

- variabilidade tempo-relacionada da magnitude da regurgitação causada pela cardiopatia isquêmica- incerteza a respeito da base morfológica da

regurgitação- frequência com a qual a regurgitação esta associada com baixa função ventricular

- Avaliação ecocardiográfica

Insuficiência Mitral Crônica- Regurgitação é importante tanto pré quanto

no intraoperatório – reparo ou troca é realizada

- Severidade da regurgitação é variável no préoperatório, e variável (não maior que moderada) no intraoperatório, principalmente menor após revascularização, e sinais e sintomas de isquemia miocárdica são dominantes, pode-se não realizar intervenção na valva

Aklog L, et al. Does coronary artery bypass grafting alone correct moderate ischemic mitral regurgitation? Circulation 2001; 104-168

Levine RA, Schwammenthal E. Ischemic Mitral Regurgitation on the Threshold of a Solution – From Paradoxes to Unifying Concepts. Circulation. 2005; 112: 745-758.

Tanemoto K. Surgical Treatment of Ischemic Mitral Valve Regurgitation. Ann Thorac Cardiovasc Surg. 2005; 11(4): 228-31.

Indicações

Hemodinamicamente estável

retardar cirurgia entre 2 sem

a 2 meses- Nishimura e cols relataram rápida deterioração

seguida de morte em 5 pacientes os quais inicialmente foram estabilizados clinicamente

Investigado e operado

IAM + Insuf mitral agudaCirurgia = recomendadaMortalidade Hospitalar

>=30%

Ruptura papilar como compliacação de IAM

- Efeito Revasc isolada – regurgitação crônica

reparo ou troca é indicada

troca valvar – indicadamortalidade precoce e

tardia

Regurgitação mitral - moderada

Regurgitação importante

FE (10 a 20%)

Resultados

- Insuf Mitral Aguda:- Pacientes sem ruptura papilar, mortalidade

substancial (maior 67%), principalmente naqueles com choque cardiogênico

TepeNA, Edmunds LH Jr. Operation for acute postinfarction mitral insufficiency and cardiogenic shock. J Thorac Cardiovasc Surg 1985;89:525

- Insuf Mitral Crônica:- Mortalidade 9 a 15% - reparo ou troca valvar

associado a CABG, sem choque cardiogênicoCohn LH et al. The effect of pathophysiology on the surgical treatment of ischemic

mitral regurgitation: operative and late risks of repair versus replacement. Eur J Cardiothorac Surg 1995;9:568

Baixa FE (<30 a 35%)Infarto anterior prévio

Doença coronária extensa

Idade avançada

- Mortalidade – pacientes revascularizados com regurgitação mitral isquêmica X sem

- Revasc + reparo ou troca valvar – é menor – quando a regurgitação é isquêmica (reumática ou degenerativa)

Galloway AC et al. Operative therapy for mitral insufficiency from coronary artery disease. Semin Thoracic Cardiovasc Surg 1995;7:227

- Aneurismectomia VE associada afeta a sobrevida a longo prazo. Miller e cols 35% sobreviventes após 3 anos.

- Hickey e cols reparo valvar foi associado com uma sobrevida melhor em relação a troca valvar

- Gillinov e cols observaram que em pacientes que não estão em alto risco (idade jovem, NYHA baixa, déficit contratilidade baixa, sem disfunção renal) o reparo valvar estava associado com maior sobrevivência em 5 anos em relação a troca.

Conclusões- Maioria – regurgitação mitral e doença coronariana

(degenerativa ou reumática)

- Minoria – insuf mitral isquêmica – apresentam alterações patológicas do papilar- Maioria – insuf mitral isquêmica funcional

jato usualmente central (excêntrico)- Termo disfunção papilar - contribuir insuf

transitória- Mecanismo – mudanças anel, geometria e função

papilar e ventricular

- Gorman – IAM posterior extenso causa dilatação anel assimétrica e mudanças geometria papilar

Gorman JH, et al. Distortions of the mitral valve in acute ischemic mitral regurgitation. Ann Thorac Surg. 1997;64:1026-31

-Fatores risco:idade avançada;classe funcional (NYHA);disfunção ventricular importante;FA pré operatória;disfunção renal

- Pacientes submetidos a reparo valvar - ↑sobrevida – enxerto ITA e anuloplastia (banda ou anel)

- Ruptura – reimplante papilar ou ocasionalmente pela ressecção da porção prolapsada da cúspide posterior

- Infarto m papilar – encurtamento papilar- Regurgitação funcional – anuloplastia isolada (30mm ou menor)- Banda Cosgrove-Edwards – anel Carpentier-Edwards – sobrevida

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Calafiore AM, et al. Mitral valve repair in ischemic mitral regurgitation. Multimedia Nanual of Cardiothoracic Surgery