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ACIDENTE AMBIENTAL COM MERCÚRIO NO MUNICÍPIO DE ROSANA - SP/SP
DIVISÃO DE DOENÇAS OCASIONADAS PELO MEIO
AMBIENTE CENTRO DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Prof. Alexandre Vranjac
Secretaria da Saúde SP
Centro de Vigilancia Epidemiológica “Prof. Alexandre Vranjac” - CVE
Missão
Coordenar e normatizar o Sistema de Vigilância Epidemiológica (SVE-SP) no Estado de São Paulo. Planejar, executar, gerenciar e monitorar as ações de prevenção e controle de doenças e agravos no nível estadual. Desenvolver capacitação e pesquisa de interesse para a Saúde Pública.
Estrutura do Centro de Vigilância Epidemiológica - CVE Diretoria Técnica, 14 Divisões Técnicas e Cievs
Dç. de Transmissão Respiratória
Dç. Transmitidas por Vetores e Zoonoses
Hepatites Virais
Central de VE (plantão 24 horas)
Hanseníase
Infecção Hospitalar
Dç. Crônicas Não Transmissíveis
Dç. de Transmissão Hídrica e Alimentar
Oftalmologia Sanitária
Métodos
Doenças Ocasionadas pelo Meio Ambiente- DOMA
Tuberculose
Núcleo de Informação em Vigilância Epidemiológica
Imunização
Divisão de Doenças Ocasionadas
pelo Meio Ambiente
DOMA
Principal Missão Vigilância de populações expostas ou
potencialmente expostas à agravos ambientais
OBJETO DE ATUAÇÃO: POPULAÇÃO EXPOSTA
GRUPOS DE VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
SP
GVE
Através Observação das pessoas, dos fatores, possibilitando
a prevenção, intervenção e controle.
Vigilância Epidemiológica
Forma tradicional do uso da Epidemiologia nos
serviços de Saúde
Como
Informações,Investigações, Adoção de medidas
DOMA
Princípios
• Dar visibilidade às questões saúde e ambiente
• Capacitar rede para respostas e acompanhamentos
• Articulações interinstitucionais
( ações articuladas com instituições da Saúde e outras: Cetesb – Sabesp - Unicamp – Unifesp - USP – Unesp - OPAS – ABES – Fundacentro, etc).
• Fortalecer Equipe Interna
SERVIÇOS
ABAST.DE ÁGUA VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA
VIGILÂNCIA SANITÁRIA
COMUNICAÇÃO
UNIVERSIDADES
CIEVS/URR
SERVIÇOS AMBIENTAIS
ENGENHARIA DE SAÚDE PÚBLICA
EDUCAÇÃO EM SAÚDE
ENERGIA SUCEN
ATENÇAO BÁSICA
VIGILÂNCIA AMBIENTAL
AGRICULTURA
SAUDE DO
TRABALHADOR
REDE DE LAB.
TOXICOL
TRANSPORTES
TOXICOLOGIA
COMUNIDADE
ENVOLVIDA
Interfaces:PRINCIPAIS ÁREAS ENVOLVIDAS
Metodologia de Trabalho
• Uso da EHC/OMS (Environmental Health Criteria) como critérios de saúde ambiental. Referência para as ações e saúde ambiental no Estado de São Paulo. http://www.inchem.org/pages/ehc.html
• Uso da Epidemiologia Ambiental
• Uso da metodologia de trabalho : ATSDR/CCD, recomendação da CGVAM/SVS/MS.
• Outras bases de dados (Thomes, IARC, Toxnet, CCINFO, PP9-produtos perigosos, ACGIH, ...) complementares.
PORTARIA nº. 104 – 25/01/2011 – ANEXO II
NOTIFICA ONLINE
Algumas Competências
I. Participar da formulação da política estadual e desenvolver programas na área de vigilância epidemiológica em saúde ambiental;
Participação nos Fóruns representativos: Conselho Mudanças Climáticas,Consema/ Cetesb: Alterações dos padrões da qualidade do Ar no estado.Participação no GTSA, etc)
III - Propor ou elaborar, nos diversos níveis de competência do SUS-SP, normas, critérios, parâmetros, indicadores, estudos e projetos epidemiológicos relativos às ações de prevenção, controle e acompanhamento de doenças e agravos à saúde gerados por fatores ambientais de risco à saúde humana;
Elaboração Manual Vigisolo ,
Debate Portaria 104- Lista de Doenças de
Notificação Compulsória,
Acompanhamento das morbidades geradas
p/ impactos da poluição do ar.
IV- Coordenar ações de vigilância epidemiológica em saúde ambiental no Estado de São Paulo que envolvam a exposição da população a contaminantes ambientais...químicos, incluso os decorrentes de processos, ambientes e organizações de trabalho, considerando a territorialização e a articulação com as demais estruturas da Secretaria Estadual da Saúde, outras instituições governamentais, não governamentais e a população;
Intoxicação por Mercúrio metálico no município de Rosana
INTOXICAÇÃO POR MERCÚRIO EM ROSANA –
AGOSTO DE 2010
Coordenação de Ações Intoxicação por mercúrio metálico
(encontrado lixão no município de ROSANA)
Ações e órgãos Envolvidos:
Investigação Epidemiológica = 131 expostos
Órgãos Ambientais (CETESB, M.Trabalho,etc) = Avaliações,correções
IPEN: Aquisição de material para medicação
I. A. Lutz: Exames complementares
Universidades e SUS para atendimentos/tratamentos
Ceatox –P. Prudente e H.Clínicas /USP : Orientações toxicológicas e medicação
População do Município orientada e acompanhada. Medidas Ambientais adotadas.
Município de Rosana-SP, Grupo de Vigilância Epidemiológica Presidente Venceslau
População 20.646
Área (Em km2) 741,2
Densidade Demográfica (Hab./km2) 27,8
Fonte: Fundação SEADE (2010)
INTOXICAÇÃO POR MERCÚRIO EM ROSANA –
AGOSTO DE 2010
Caso
• Família procura atendimento hospitalar, suspeita de intoxicação exógena (agrotóxicos, metais?)
• Necessita de vaga em hospital. Plantão regulador ( ex Técnico da DOMA) notifica CVE.
• Município é acionado.
• Ações interinstitucionais (intra e extra saúde).
INTOXICAÇÃO POR MERCÚRIO EM ROSANA –
AGOSTO DE 2010
1ª etapa: Retirada da família da residência e encaminhamento para nova residência
2ª etapa: Medição ambiental ( ar, água e solo) e Retirada da avó da
residência e encaminhamento para nova residência 3ª etapa: Recolhimento dos frascos e de materiais impregnados com
mercúrio e lavagem com água sanitária e enxofre. 4ª etapa: Investigação epidemiológica 5ª etapa: Informe Técnico CVE Folder para população Ficha de Anamnese, com equipe Universidades. 6º etapa: Avaliação e análise dos exames, clínica, tratamento.
Investigação de Surto de Intoxicação por Mercúrio, Município de Rosana - SP
Divisão de Doenças Ocasionadas pelo Meio Ambiente/CVE/CCD/SES-SP
• Programa de Treinamento em Epidemiologia Aplicada aos Serviços do SUS (EPISUS-SP)
• Centro de Vigilância Sanitária/CCD/SES-SP
• Companhia Ambiental do Estado de São Paulo
• Instituto Adolfo Lutz Central e Regional Presidente Prudente/CCD/SES-SP
• Grupo de Vigilância Sanitária de Presidente Venceslau/CCD/SES-SP
• Grupo de Vigilância Epidemiológica de Presidente Venceslau/CCD/SES
• Vigilância Epidemiológica e Sanitária do Município de Rosana-SP
• Estratégia de Saúde da Família de Rosana-SP
• Universidades (UNICAMP e USP)
Outras Participações
• Centro de Assistência Toxicológica (CEATOX)
• Ministério do Trabalho
• Fundação Jorge Duprat Figueiredo de Segurança e Medicina do Trabalho
(FUNDACENTRO)
Órgãos Envolvidos
• 21/06/2010: Crianças encontraram frascos de mercúrio metálico usado
em consultório dentário
• 29/06/2010: Internações por suspeita de intoxicação com mercúrio no
Hospital Regional Porto Primavera, Rosana-SP
Busca Ativa de Casos Expostos
• 09/08/2010 – deslocamento da equipe EPISUS-SP
Antecedentes
Mercúrio
Formas Químicas
1. Metal
2. Compostos Inorgânicos
3. Compostos Orgânicos
Consequências da Exposição
1. Forma de apresentação do metal
2. Dose e tempo de exposição
MIntoxicação aguda por mercúrio inorgânico aplicado na pele. Med Cutan Iber Lat Am 2008; 36(6):296-298.
Estudo dos níveis de exposição e efeitos à saúde por mercúrio metálico em uma população urbana de Poconé, Mato
Grosso, Brasil. Cad. Saúde Públ.,1996,12(1):69-77
Introdução
Introdução
Ciclo de vida do mercúrio e o Ciclo de vida do trabalho
Fonte: Segurança química para trabalhadores, comunidade e meio ambiente (FUNDACENTRO)
Absorção e Excreção
• A principal via de absorção é o sistema respiratório
• A fração não absorvida é eliminada na urina
Principais Efeitos à Saúde
• Quadro agudo: lesões pulmonares, renais e sistema nervoso
central
• Quadro crônico: gastrointestinal, sistema nervoso e psíquico
Compostos de Mercúrio. Revisão de Métodos de determinação, tratamento e descarte. Química Nova, 23(4) (2000).
Avaliação clínico-neuro-psicológica de trabalhadores expostos a mercúrio metálico em indústria de lâmpadas elétricas.
Rev. Saúde Pública 1992, 26(5).
Introdução
1. Identificar e descrever os casos expostos ao mercúrio por
tempo, lugar e pessoa
2. Confirmar a existência de um surto
3. Propor recomendações
Objetivos da Investigação
Métodos
Município de Rosana-SP, Grupo de Vigilância Epidemiológica Presidente Venceslau
População 20.646
Área (Em km2) 741,2
Densidade Demográfica (Hab./km2) 27,8
Fonte: Fundação SEADE (2010)
Propriedade exposta ao mercúrio, Distrito de Porto Primavera, Rosana-SP
Métodos
Foto: Cedida pela Divisão de Doenças Ocasionadas pelo Meio Ambiente
Frasco de mercúrio metálico (Bota Fora) Distrito de Porto Primavera, Rosana-SP
Fotos: Cedidas pela Divisão de Doenças Ocasionadas pelo Meio Ambiente
Métodos
Métodos
Métodos
Métodos
Investigação epidemiológica
Entrevistas domiciliares com a participação de agentes
comunitários do PSF e técnicos do EPISUS-SP, totalizando 14
entrevistadores
Instrumento de coleta
Identificação, moradia, exposição ao mercúrio, sintomas
apresentados, informações do domicílio, exposições ocupacionais,
hábitos de vida, antecedentes pessoais
Período das entrevistas - 10 e 16 de agosto de 2010
Métodos
Definição de caso da investigação
1) Suspeito
Todo o individuo que referiu exposição (contato e/ou inalação) ao
mercúrio metálico, no município de Rosana, a partir de 21 de junho de
2010
2) Confirmado
Pessoas expostas ao metal e com dosagem de mercúrio na urina
igual ou superior a 5 µg/g de creatinina (Referência: Organização Mundial da Saúde)
Métodos
3) Definição de exposição ao mercúrio
Contato/Inalação – Ter manuseado o mercurio metalico
Inalação – Ter frequentado local exposto ao mercurio
4) Investigação laboratorial
Tipo de Amostra - Urina (50mL, primeira urina da manhã)
Técnica - Espectrometria de Absorção Atômica com Gerador de Vapor Frio
Seguimento laboratorial : diante resultados ≥ 5 µg/g de creatinina
Laboratório - Instituto Adolfo Lutz Central (São Paulo-SP)
5) Análise dos dados
Epi Info, versão 3.5.1
Métodos
Representação das pessoas inicialmente expostas ao mercúrio metálico
Resultados
Casa 2
Casa 1
Resultados
Representação das pessoas inicialmente expostas ao mercúrio metálico
Casa 2
Casa 1
Entrevistas realizadas (N) = 131
Sexo
Feminino - 87 (66%)
Gestantes - 2/87 (3,5%)
Mediana de idade - 13 anos (3 meses - 73 anos)
Exames realizados
Primeira coleta (N) = 124 / 131 (95%)
Confirmados (N) = 59 / 124 (48%)
Segunda coleta (N) = 56/59 (95%)
Confirmados (N) = 15/56 (27%)
Resultados
Tabela 1 - Distribuição dos casos expostos segundo faixa etária
Faixa Etária (anos)
N (%)
5 a 9 6 (4,6)
10 a 14 61 (46,6)
15 a 19 9 (6,9)
20 a 24 5 (3,8)
25 a 29 6 (4,6)
30 a 34 6 (4,6)
35 a 39 5 (3,8)
≥40 25 (19,1)
Resultados
Casos expostos segundo data de exposição e de início dos sintomas
Resultados
Número de casos
Datas
Resultados
Características dos casos confirmados
Feminino 70% (41/59)
Mediana de idade 12 anos (8 meses - 60
anos)
Presença de sintomas 58% (34/59)
Sinais e sintomas dos casos confirmados
Resultados
2
3
6
6
8
9
9
10
12
14
17
19
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20
Gengivite
Dor Torácica
Edema
Diarreia
Dispneia
Eritema
Vomito
Dor Abdominal
Nauseas
Febre
Cefaléia
Tosse
Sinais e sintomas
n de casos
*DMC – Depósito Material de Construção ** Nenhum caso confirmado
Tabela 2 - Características dos casos confirmados (n=59)
Características N (%)
Grupos de Exposição
Escolares
Família Índice
Contato Família Índice
Funcionários da Escola
Contato de Escolares
Funcionários DMC*
Tipo de Exposição
Contato
Inalação
40 (68)
9 (15)
7 (12)
2 (3)
1 (2)
**
42 (70)
15 (30)
Resultados
Resultado Alterado Valor p
Sim (n=59) Não (n=65)
Idade Mediana
(anos/intervalo)
12
(0 - 60)
28
(0 - 73) < 0,005
Contato/Inalação 42 29 0,002
Inalação 15 24 0,17
Tabela 3 -Distribuição dos casos segundo resultado laboratorial
Resultados
• Não foi possível precisar a quantidade e a distribuição dos frascos
de mercúrio metálico
• Viés de memória: oportunidade da investigação
• Ausência de definição das atribuições locais e regionais para
realização da adoção de condutas para Prevenção de Riscos a
Saúde Humana e Ambiental
Limitações
Conclusão
• Ocorreu um surto de intoxicação por mercúrio metálico em função
de seu descarte inadequado, com implicações para a saúde
humana e para o meio ambiente
• Houve predomínio do sexo feminino e da faixa etária de escolares
• Identificou-se a Carência de Protocolos para adoção de condutas
para Prevenção de Riscos a Saúde Humana e Ambiental
• Acompanhamento periódico dos casos confirmados: laboratorial e
médico (clínico, neuropsiquiátrico, oftalmológico)
• Aferição dos vapores de mercúrio nos locais sabidamente expostos
• Manutenção das medidas educativas referentes ao evento inusitado
• Adoção de Normas Técnicas e realização de Treinamentos sobre a
Vigilância dos Produtos Químicos
Recomendações
Encaminhamentos
Discussão das atividades em Saúde:
Unicamp (Prof. Eduardo Capitani
USP (Prof. Marcilia Medrado)
Ministério do Trabalho (Dra. Ceclia Zavariz)
Fundacentro: Gricia e Fernando
Atendimentos Médicos: Unicamp
Encaminhamentos
Protocolo de avaliação e
acompanhamento dos pacientes
(UNICAMP, CEATOX BOTUCATU, HC-USP):
Resultados dos exames
• Classificados em 3 grupos
• Acompanhamento Clínico
Oftalmologista
Neurologista
Odontólogo
• Pacientes estão em tratamento
PROTOCOLO DE CONDUTAS MÉDICAS PARA ACOMPANHAMENTO DE
PACIENTES INTOXICADOS POR MERCÚRIO METÁLICO NO MUNICÍPIO DE
ROSANA/SP
-Os pacientes foram divididos em 03 grupos para acompanhamento de acordo com valores de
referência (urinário):
Obs : Valor de referência : < que 5 mcg/g de creatinina na urina (Segundo IAL)
Valor de referência para trabalhadores (com mercúrio): < que 35 mcg/g (Índice biológico
máximo permitido, port. 8 de 08/05/1996 – NR 7 MT)
Grupo 01: pacientes com resultados inferiores ao VR :
Entrega dos exames ao paciente com registro em prontuário + entrevista de sinais/sintomas
relacionados. Solicitação de exames de acordo com necessidade individual, se necessário.
Grupo 02 : pacientes com resultados entre 5 e 35 mcg/g :
Entrega dos exames ao paciente com registro em prontuário + nova coleta de urina (dosagem
de Hg) prevista (em loco) para 60 dias contados a partir da data do último exame ( aprox. em
16/Nov/2010).
Preenchimento de ficha de anamnese da Secretaria de Estado da Saúde (obrigatória) que
ficará anexa ao prontuário do paciente em sua unidade de saúde.
Solicitação de exames de acompanhamento : uréia, creatinina, TGO, TGP, glicemia,
HMG,urinálise com observação de proteinúria + outros à critério médico de acordo com exame
clínico e necessidades individuais.
Avaliação odontológica, neurológica e oftalmológica.
Acetilcisteína / Hidroxicobalamina (doses vide ao final do protocolo).
Grupo 03 : pacientes cujo resultado de exame está acima de 35 mcg/g:
Entrega dos exames ao paciente com registro em prontuário + nova coleta de urina (dosagem
de Hg) prevista (em loco) para 60 dias contados a partir da data de coleta da última amostra
( aprox. em 16/Nov/2010).
Preenchimento de ficha de anamnese da Secretaria de Estado da Saúde (obrigatória) que
ficará anexa ao prontuário do paciente em sua unidade de saúde.
Solicitação de exames de acompanhamento : uréia, creatinina, TGO, TGP, glicemia,
HMG,urinálise com observação de proteinúria, GGT, PTF, Na e K séricos, TSH, pesq. sangue
oculto nas fezes,CTF, triglicérides, amilase, BTF, RX de tórax, US de abdome total, + outros à
critério médico de acordo com exame clínico e necessidades individuais.
Avaliação odontológica, neurológica e oftalmológica.
Encaminhamentos
Atendimento Médico contínuo para familiares expostos pela SMS:
1. Coordenado pelo PSF
2. Atendimentos especialidades
3. Supervisão UNICAMP – Ceatox – Prof. Eduardo Capitani
Tratamento Utilizado : Succimer, adquirido através do IPEN e preparado pelo HC
Encaminhamentos
Elaboração de Informe Técnico pela SES/CVE:
“Recomenda‐se que a exposição ao Mercúrio metálico seja tratada como um evento sentinela
pelos Serviços de Saúde que prestam assistência à população moradora do Distrito de Primavera, Município de Rosana, SP.
Todo paciente morador do Distrito Primavera, Município de Rosana, SP, que procurar o Serviço de Saúde e apresentar dois ou mais dos seguintes sintomas: falta de ar, sensação de aperto e dor no peito, gengivite, náusea, vômitos, dor abdominal, diarréia, cefaléia, febre de resolução fugaz, gosto metálico na boca, tremor da língua, alteração do paladar e do olfato,
ou ainda quadro psicótico agudo, DEVE SER SUBMETIDO À INVESTIÇÃO DIAGNÓSTICA (clínica
e laboratorial) E EPIDEMIOLÓGICA(exposição e/ou contato recente com mercúrio metálico).”
http://www.cve.saude.sp.gov.br/htm/doma/pdf/IF10_MERCURIO.pdf
Encaminhamentos
Elaboração de Material Informativo para população e escolas sobre Mercúrio - FOLDER
Título:
Campanha de Esclarecimento sobre os Efeitos do Mercúrio na Saúde Humana
O QUE VOCÊ DEVE SABER SOBRE O MERCÚRIO
Divulgado:
Prefeitura do Município de Rosana
Distrito de Primavera, Rosana
São Paulo – Brasil
Gestão Internacional de Produtos Químicos
(Strategic Approach to Internacional Chemicals Management - SAICM)
Meta até o ano de 2020 - Produção e utilização de produtos químicos sem
causar agreções à saúde e ao meio ambiente.
Portal do Governo do Estado de São Paulo, 12/11/10
“O uso de dispositivos contendo mercúrio implica risco à saúde dos
trabalhadores e dos pacientes em caso de acidentes, bem como potenciais
impactos no meio ambiente. Por isso estamos dando um primeiro passo para
banir este componente dos hospitais paulistas, começando pelas unidades de
saúde estaduais" (Secretário da Saúde, Nilson Ferraz Paschoa)
Visão e consequência das atuações
Orientações gerais para GVEs
Publicação no sítio CVE – DOMA Informe Técnico, Orientações quebra
termometros, Orientações aos GVE.
Acompanhamento Interinstitucional e estímulo às Notificações de casos
Discussão e acompanhamento dos casos: Ambulatório dos viajantes HC/USP;
Intoxicação em Caraguatatuba;
Presidente Prudente - Pedreiro
Visão e consequência das atuações
EXPECTATIVA • Cumprimento e encaminhamento das
Resoluções, Portarias, Protocolos...frutos de debates e discussões coletivas.
• Identificação, conhecimento dos agravos à saúde gerados pelo mercúrio (trabalhadores, e população em geral) com uma ação de Vigilância em Saúde
• Garantia da promoção e preservação da saúde da população, em especial os mais vulneráveis aos agravos ambientais (crianças...).
