Embed Size (px)
Citation preview
DADOS DO PACIENTE
NOME : Thais da Silva Apolinario Profissão: Médica Idade: 27ª.Nascido(a) em : 25/10/80 e-mail : [email protected]ço : Rua Municipalidade 2034 casa 03 Cidade : Estado : Cep: 66050-350 Fone: 3264-7259
8123-1457 Nome do Pai : Profissão: Nome da Mãe : Profissão: Telefone Comercial : Data : 15/04/08
HISTÓRICO MÉDICO
Diabetes: Febre Reumática : Prob. Tireóide: Pneumonia : Hepatite : Pressão alta : Febre : Artrite : Anemia : Sinusite : Amigdalite : Prob Cardíacos : Epilepsia : Você está sob cuidados medicos ? :
Quais os medicamentos que está usando ? Você é alérgico a algum medicamento ? : Já teve as amigdalas ou adenóides removidas ? : O Paciente é respirador bucal ? : Já ocorreu a primeira menstruação ? : Já observou a mudança de voz ? :
HISTÓRICO DENTÁRIO
Lesões bucais : Chupa dedos : Sangramento gengival : Roe unhas : Aftas frequentes : Range os dentes : Enxaquecas frequentes : Deglutição atípica ? Falta de dentes: Articulação estala : Dente supranumerário : Articulação desloca : Indicado por : Dr.Wender Data do último exame dentário : Consultou algum Ortodontista antes ? Qual ortodontista ? Está de aparelho ? :
--------------------------------------------------Assinatura do paciente ou responsável
