Tuberculose:

1. Introdução:

Doença mais antiga da humanidade, datando de 3000 AC no Egito e 1300 AC no Peru, que provavelmente iniciou com a domesticação do gado bovino (Mycobacterium tuberculosis é uma evolução do M. bovis)

Foi descrita por Hipócrates: “É a mais considerável das doenças...e a única que tem se mostrado fatal em muitas pessoas...muitas tem sido afetadas da seguinte maneira: febre, suores constante, mas não em todo o corpo, escarro denso, eliminado com dificuldade...eles logo emagrecem”

A tuberculose ocorre em epidemias, sendo que cada epidemia durou até séculos, mas o pico de incidência durava apenas algumas décadas, com grande número de mortes.

Estima-se que 1/3 da população mundial esteja infectada pelo M.tuberculosis, ocorrendo 8 milhões de casos novos por ano (95% em paises subdesenvolvidos e 5% em desenvolvidos) e cerca de 3 milhões de mortes.

No Brasil existem cerca de 35 a 45 milhões de infectados (30% da população), 100 mil casos novos anuais e de 5.000 mortes por ano. O Brasil é o 15º país do mundo em nº de casos.

Nas últimas duas décadas, houve um recrudescimento da doença em todo o mundo, inclusive em países desenvolvidos, em virtude da pandemia da AIDS (pacientes portadores se tornam bacilíferos), aumento da miséria em países subdesenvolvidos, aumento da longevidade (imunosenescência) em países desenvolvidos, movimentos migratórios, diminuição dos investimentos em saúde e deterioração da assistência médica.

A OMS colocou a tuberculose em “estado de emergência” em todo mundo na tentativa de dar prioridades para a doença.

Identificar e tratar adequadamente os pacientes bacilíferos (eliminam bacilo no meio ambiente e contaminam outras pessoas) é a melhor ação para prevenção da doença.

Tem sido relatado níveis crescentes de resistência aos medicamentos atuais

2. Epidemiologia:

Falta de saneamento básico, alta concentração populacional, casas mal ventiladas e baixa incidência de luz solar, prostituição, uso de drogas injetáveis favorecem a disseminação da doença

Maior prevalência na África e SudesteAsiático.Brasil ocupa uma posição intermediáriaGroelândia não tem casos de tuberculose

Epidemiologia – Brasil (OMS):

Em 2007: - 38,5 casos novos/100.000 habitantes - 72.000 casos novos/ano

- 4500 óbitos - 70% em 315 municípios – 86% DOT (terapia diretamente observada) - 8% de abandono do tratamento (OMS < 5%)

Em 2010, a dose fixa combinada tornou-se padrão no tratamento pela OMS. Facilitou o entendimento e a adesão pelo paciente ao tratamento

Doença de distribuição mundial, cujo aumento está relacionado ao:- Aumento da concentração populacional (grandes cidades, favelas)- Diminuição das condições econômicas e higiênico- sanitárias - Aumento da incidência de AIDS

A mortalidade atinge principalmente:- Países subdesenvolvidos- Crianças e idosos

- Associação da AIDS com a tuberculose

Distribuição da Tuberculose no Brasil – segundo idade e formas clínicas (dados do Ministério da Saúde):

Entre os pacientes doentes (em acompanhamento médico):- 85% são maiores de 15 anos.- 15% são menores de 15 anos.Dentre os maiores de 15 anos:- 90% tem a forma pulmonar.- 10% tem a forma extra-pulmonar (outro órgão além do pulmão acometido – com ou sem

acometimento do pulmão – inclusive a Tuberculose da Pleura, que é considerada extra-pulmonar).Dentro os menores de 15 anos:- 75% tem a forma pulmonar.- 25% tem a forma extra-pulmonar – na maioria das vezes, indica uma doença mais disseminada, mais

grave.Dentre os pacientes maiores de 15 anos (adultos) com doença pulmonar:- 70% tem baciloscopia (exame do escarro) positiva.- 30% tem baciloscopia negativa – não tem confirmação da Tuberculose.Obs.: O diagnóstico é baseado em dados clínicos e epidemiológicos, além da exclusão de outras

doenças.Dentre os pacientes menores de 15 anos (adultos) com doença pulmonar:- 20% tem baciloscopia positiva.- 80% tem baciloscopia negativa – não tem confirmação da Tuberculose.Obs.: Em crianças, não se espera baciloscopia positiva para iniciar o tratamento. Se você for esperar

baciloscopia positiva, você vai tratar 1 em cada 5 crianças.80% das crianças com a forma pulmonar não são bacilíferas. Já 70% dos adultos com a forma

pulmonar são bacilíferos. Por isso, adulto com forma pulmonar deve ser isolado, já a criança com forma pulmonar não precisar ser isolada.

Epidemiologia – relação entre Tuberculose e AIDS:Em 1990, existiam 7,5 milhões de casos novos de Tuberculose no mundo. Desses, 4,2% apresentavam

infecção pelo HIV.Em 1995, existiam 8,8 milhões de casos novos de Tuberculose no mundo. Desses, 8,4% apresentavam

infecção pelo HIV.Em 2000, existiam 10,2 milhões de casos novos de Tuberculose no mundo. Desses, 13,9%

apresentavam infecção pelo HIV.Percebe-se que há uma associação intrínseca entre essas duas doenças. Então, quanto mais pessoas

com HIV, mais pessoas com Tuberculose haverá.

História Natural da Infecção Tuberculose:

Todo mundo que é exposto ao bacilo da Tuberculose adoece? Não. A uma dependência de uma série de fatores para que a doença ocorra, que passa desde a imunidade inata até resposta imunológica mais avançada, como a imunidade celular, do hospedeiro. Assim como, condições do hospedeiro, virulência do bacilo, carga bacilífera, que irão determinar se o paciente infectado pelo bacilo vai ou não adoecer.

Em um ambiente fechado, com 100% das pessoas expostas ao bacilo, 70% vão apresentar nenhum tipo de evidência de infecção da Tuberculose, então 70% não vai adoecer. E 30% vão se infectar pelo bacilo da Tuberculose.

Em uma parcela da população, apesar de ter estabelecido a infecção, ele não vai adoecer. O sistema imune do hospedeiro controla a infecção, segurando a doença, que fica latente, sem manifestações clínicas.

A única coisa que detecta a infecção nesses pacientes assintomáticos é o PPD positivo.- 95% das pessoas infectadas não adoecem, são assintomáticos, só apresentam PPD positivo.- 5% das pessoas infectadas desenvolverão Tuberculose Primária.Dentre os pacientes PPD positivo, podem ocorrer duas situações:- 90% serão Portador Assintomático – portador do bacilo durante toda a vida, sem adoecer.- 5% desenvolverão Tuberculose de Reativação – vão apresentar reativação da doença em alguma fase

da vida.Quando o paciente é portador do vírus HIV, a situação muda:

- 40% dos pacientes vão adoecer, apresentar manifestação clínica da doença. Contra 5% da população sem HIV.

- 2-10% dos pacientes PPD+ vão apresentar reativação da doença. Contra 5% da população sem HIV.Isso ocorre porque o controle da Tuberculose precisa da imunidade celular, local de ação do vírus

HIV, principalmente, linfócitos CD4+, levando a uma imunossupressão, fazendo que a reativação seja mais comum em uma população com HIV, do que em uma sem HIV.

Obs.: PPD – Derivado Protéico Purificado. É um macerado do Mycobacterium bovis, usado para fazer uma injeção intradérmica. Quando o PPD é injetado na pele, ele forma uma região de enduração. Dependendo da leitura dessa enduração, é possível afirmar se o indivíduo já foi exposto ou não, já teve contato ou não com o Mycobaterium.

Agente Etiológico:

O complexo da Tuberculose é constituído de várias espécies: M. tuberculosis; M. bovis; M. africanum; M. ulcerans; e M. microti. Sendo que os de importância na nossa região é o M. tuberculosis e o M. bovis. Sendo que a infecção pelo M. bovis é extremamente rara, sendo comum somente na população que tem o hábito de tomar leite in natura (“da teta da vaca”).

Recebe o nome de Tuberculose em 1839 por Schoenlein.Descoberto o bacilo em 1882 por Robert Koch.Crescimento e duplicação lentos (18-48 horas – para se dividir e duplicar a população de bactérias).

Por isso, é uma doença que não se manifesta de forma aguda. É uma doença de manifestação crônica, qualquer que seja o local acometido. Instalação ao longo de semanas ou meses, dependendo do local de acometimento. O que é uma dificuldade para o tratamento, já que a maioria dos antimicrobianos atua no processo de replicação dos microorganismos.

Possui uma cápsula composta principalmente por lipídios que a protege de agentes químicos – relacionada à resistência bacteriana.

Envelope celular: macromoléculas (ácido micólico, peptideoglicanos, arabinogalactana), lipopolissacarídeos e lipoarabinomannan.

Principalmente, lipopolissacarídeos e lipoarabinomannan atuam na proteção contra agentes químicos.Essa cápsula é tão importante para o microorganismo, que ela representa 60-70% do peso da bactéria.Sobrevive apenas algumas horas no meio externo exposto a luz solar e radiação ultravioleta, por isso,

locais fechados são propícios para a disseminação da doença.Sobrevive e se reproduz no interior de macrófagos, graças a sua cápsula.Não forma esporos.Não produz toxinas. A sua patogenicidade se deve a sua ação tóxica direta – sua capacidade

proliferativa e o tipo de resposta imune que desencadeia.Aeróbio estrito – na suporta condições de anaerobiose, por isso, infecta preferencialmente, os

pulmões.

Transmissão do Bacilo da Tuberculose:

Na grande maioria das vezes, se dá através das vias respiratórias.Não é qualquer partícula respiratória que permite a transmissão.Para a partícula ser transmissível, ela tem que “flutuar no ar”, ser aerossolizada, para isso não pode ser

muito densa.As partículas que levitam são denominadas Gotículas de Pflugge, são semelhantes aos vapores de

água, dentro dessas partículas, há os núcleos de Wells, que são núcleos secos das gotículas com diâmetro de 2-10µ, dentro de cada núcleo, há 1-2 bacilos.

Partículas maiores que essas são eliminadas pelos sistemas de defesa das vias respiratórias (pelo muco e pelos cílios), não conseguindo chegar aos pulmões.

A transmissão depende:- extensão da doença – quanto maior a lesão pulmonar, maior a transmissão.- eventos: espirro, canto, tosse, e fala – sendo que com o espirro, há maior eliminação de bacilos, do

que com o canto, a tosse, e a fala (menor eliminação de bacilos).- condições ambientais – em um ambiente fechado, úmido, sem incidência de luz solar, há maior

transmissibilidade.- tempo de exposição – maior que 200 horas de exposição a um contato em ambiente domiciliar.

Raramente, a transmissão ocorre pela via digestiva, que se dá nos casos de Tuberculose pelo bacilo bovino, após ingestão do leite “in natura”, com penetração do bacilo pela parede intestinal, chegando às placas de Peyer, a partir das quais irá haver disseminação da doença. Outras vias são excepcionais.

Possibilidades da Doença:

Uma vez que o indivíduo foi exposto ao bacilo:- ele pode eliminar o bacilo, sem estabelecer infecção, o que ocorre na maioria dos indivíduos.- desenvolver infecção latente, paciente sem clínica, é caracterizada por PPD+ e em algumas

situações, pela presença de Nódulo de Ghon e Complexo de Ranke, ao raio-X.- Tuberculose Primária (Primo-Infecção) com acometimento pulmonar, e como na maioria das vezes

ocorre em crianças, têm tendência à disseminação e a uma forma mais grave da doença (Tb do SNC e Tb Miliar).

Obs.: Qualquer manifestação que ocorre em até 2 a 5 anos após a exposição ao bacilo é considerada Tb Primária. Depois de 2 a 5 anos, é considera Tb Pós-primária.

- Tuberculose Pós-Primária, na maioria das vezes será uma Tb Pulmonar Secundária ou uma Tb de Reativação.

Condições que aumentam o risco de progressão para Tuberculose Doença:

- Infecção pelo HIV. - Abuso de drogas ilícitas. - Infecção recente – quanto mais recente a infecção pelo bacilo. - RX com sinais de TB prévia. - Diabetes Mellitus.- Silicose. - Terapia prolongada com corticóides. - Outras terapias imunossupressoras. - Doenças hematológicas ou do Sistema Monocítico-Fagocítico – Leucemias, Linfomas e Anemias

Hemolíticas.- Câncer da cabeça e pescoço. - Doença renal terminal – Insuficiência Renal.- Bypass gastrointestinal.- Desnutrição. Indivíduos com essas condições têm maior chance de adoecer, do que aqueles sem essas condições.

Mecanismo de Imunidade e Hipersensibilidade na Tuberculose:

Uma vez que o bacilo chegou ao interior do alvéolo respiratório (ele conseguiu passar por todas as barreiras mecânicas de defesa das vias respiratórias), primeiramente, ele entra em contato com os macrófagos alveolares, sendo fagocitado pelo macrófago.

Há duas possibilidades:- Dentro do macrófago, ocorre fusão do bacilo com os lisossomos do interior do macrófago, sendo

eliminados pelos processos oxidativos intracelulares.- Ou o bacilo continua a se multiplicar no interior do macrófago, que não consegue deter o bacilo, em

decorrência da alta virulência da cepa ou da carga bacilífera aumentada. No final, os bacilos levam à ruptura do macrófago.

Após a ruptura do macrófago, ocorre a quimiotaxia de outras células de defesa para o pulmão, principalmente, de neutrófilos que migram diretamente do sangue.

Os neutrófilos atacam o local de uma forma inespecífica, aumentando ainda mais a lesão tecidual – mata os bacilos, mas lesa também o pulmão –, desencadeando uma reação de hipersensibilidade, identificada pelo PPD.

As macrófagos (pneumócitos tipo III) também apresenta a capacidade de migrar para os linfonodos regionais, principalmente, os peri-hilares, onde iram apresentar os antígenos, aos linfócitos T, gerando uma resposta imune específica, ativando macrófagos, com ação dirigida ao bacilo e pouco lesiva aos tecidos.

A resposta imune específica demora cerca de 3-4 semanas para aparecer, por isso, a importância da reação de hipersensibilidade, mesmo que inespecífica.

A reação de hipersensibilidade que contém a proliferação do bacilo, através da formação de um granuloma e fibrose, que depois é modulada pela resposta imune específica, principalmente, a resposta por linfócito TCD4, predominantemente, Th1. Se isso não ocorrer o indivíduo adoece. E se algum momento essa resposta for deprimida, há reativação da doença.

Fisiopatogenia da Tuberculose:

Após a entrada do bacilo, nas vias aéreas superiores, ele entra em contato com o sistema mucociliar, que capta as partículas varrendo-as para fora do organismo. Ou o escarro é eliminado através da tosse, ou senão ele é deglutido.

Quando o bacilo passa por essa barreira, ele chega, geralmente, na região subpleural, da zona média do pulmão (isso do lado direito, se for no pulmão esquerdo, ele fica na língula).

Nesse ponto, há fagocitose pelos macrófagos residentes e destruição do bacilo pelo lisofagossoma.Se essa resposta no interior do macrófago não for suficiente, vai haver a atração de linfócitos e

monócitos sanguíneos, principalmente, de neutrófilos, levando a um quadro de pneumonite local – resposta imune inespecífica com lesão pulmonar, denominada, reação de hipersensibilidade – a partir desse ponto o PPD torna-se positivo.

Passada 3-4 semanas ocorre a formação de uma resposta imune específica, após a migração de macrófagos infectados a linfonodos regionais, com o intuito de apresentar os antígenos, ocorre também a disseminação linfática e hematogênica dos mesmos, primeiramente, para os linfonodos, depois para os rins, epífise de ossos longos, corpos vertebrais, meninges, porções apicais posteriores dos pulmões, favorecendo a disseminação da doença. Após a disseminação, os bacilos vão para as porções apicais e posteriores dos pulmões, região com alta oxigenação e, principalmente, é uma região de baixa vascularização, ou seja, com capacidade de infiltração de células de defesa a partir do sangue reduzida – com resposta imune reduzida, o bacilo consegue se instalar nesse local com maior facilidade. Local mais comum de ocorrência da Tb de Reativação.

Depois da formação da resposta imune específica, celular, principalmente, TCD4 – Th1, mas também TCD8, haverá contenção da doença, em um estado de latência, dentro dos granulomas. Há também uma resposta humoral, mas parece que esses anticorpos não têm uma ação efetiva no controle da infecção.

Tuberculose Primária:

Segue-se a chegada do bacilo da tuberculose ao pulmão por via canalicular em um indivíduo sem infecção anterior. Decorre da virulência da cepa infectante, carga bacteriana ou deficiência no desenvolvimento da imunidade celular específica.

Em 95% dos pacientes, a infecção se resolve.- Na maioria das vezes é assintomática, sendo o PPD o único registro de sua ocorrência, e algumas

vezes vemos calcificações ao raio-X.Em 5% dos pacientes, a doença evolui e se manifesta com sintomas específicos, febre e alterações

radiológicas. Geralmente ocorre antes do sistema imunológico ter adquirido “competência” de combater o bacilo.

- Apresenta lesão pulmonar no nível da porta de entrada, denominado, Foco de Ghon + linfangite + adenopatias regionais → Complexo Primário (ou de Ranke). Além de eritema nodoso e ceratoconjuntivite flictenular.

Alguns apresentam Tuberculose Pulmonar Primária Progressiva, que ocorre geralmente em menores de 5 anos e pode ser acompanhada de disseminação miliar e/ou comprometimento do SNC.

Tuberculose Pós-Primária (Adulto):

Na maioria das vezes, representa Reativação Endógena de um foco latente antigo, localizada principalmente na porção posterior dos lobos apicais. Mas também pode ocorrer por Reinfecção Exógena, principalmente, em pacientes idosos (semelhante Tb Primária).

Quadro Clínico: tosse, inicialmente seca depois passa a purulenta acompanhada ou não de hemoptise; febre; sudorese noturna; dispnéia; e perda de peso.

Exame Físico: depende da extensão do processo, tempo de duração da doença e sua forma de apresentação – quadro pulmonar variável; e hepatoesplenomegalia nas formas disseminadas que ocorre em pacientes imunodeprimidos.

Tuberculose Pulmonar:

Formas não progressivas de Tb Pulmonar:

- lesão pulmonar no nível da porta de entrada, geralmente, subpleural – foco de Gohn.- do foco inicial, o bacilo pode migrar através de vasos linfáticos para os linfonodos regionais,

levando também à inflamação dos vasos linfáticos, denominada, linfangite, além da hiperplasia e hipertrofia de células dos linfonodos, resultando em adenopatias locais – complexo primário de Ranke (foco de Gohn + linfangite + adenopatias regionais).

- após disseminação hematogênica, os bacilos vão, principalmente, para as porções apicais e posteriores dos pulmões, formando nódulos que podem sofrer calcificação – focos de Simons (nódulos de calcificação). Obs.: Tem que ser feito a exclusão de Histoplasmose, provável, diagnóstico diferencial.

Tuberculose Pulmonar Primária Progressiva:

Quando esse foco primário não é contido e se dissemina, o quadro passa de Tb Pulmonar não-progressiva para Tb Pulmonar Progressiva, que se manifesta de forma diferente, com lesões ganglionares importantes, formas pneumônicas, bronquiopneumônicas, cavitárias e atelectásicas. Trata-se da minoria dos casos. Ocorre antes que o sistema imune adquira a capacidade de combater o bacilo, provavelmente, por imunodepressão, por isso, ocorre geralmente nos extremos de idade, menores de 5 anos, por imaturidade do sistema imune e em idosos, por imunosenescência. Além disso, os pacientes com a forma progressiva apresentam manifestações de hipersensibilidade características como o eritema nodoso, geralmente, acima da cintura, acometendo o tronco, e a chamada ceratoconjuntivite flictenular – lesões por hipersensibilidade, ou seja, depósitos de antígenos e anticorpos circulantes na pele formando o eritema nodoso ou na conjuntiva formando a ceratoconjuntivite flictenular, sem a presença de bacilos.

Pode apresentar disseminação miliar com pulmão comprometido, hepatoesplenomegalia – têm vários órgãos acometidos, ou comprometimento do SNC, levando à Meningite Tuberculosa. São as formas mais graves de Tuberculose que existem, as que mais comumente levam ao óbito.

Tuberculose pulmonar primária progressiva:

Ocorre geralmente em menores de 5 anos (ou em população idosa, quando essa nunca foi exposta ao bacilo da tuberculose, o que ocorre mais nos países de primeiro mundo ou em turistas vindo de regiões de baixa endemia) e, além do extenso comprometimento pulmonar, pode ser acompanhada de disseminação miliar (disseminação linfo-hematogênica para todo o corpo – comprometimento pulmonar, hepatoesplenomegalia, infiltração medular, comprometimento de vários órgãos, etc.) e/ou comprometimento do SNC (tem-se a chamada meningite tuberculósica, que a forma mais grave da doença. Ela e a tuberculose miliar são as formas que, basicamente levam ao óbito). A vacina BCG evita essa forma mais grave.

POSSIBILIDADES DE EVOLUÇÃO DA TUBERCULOSE PRIMÁRIA PROGRESSIVA:

- Pode-se ter um comprometimento ganglionar, onde o bacilo migra para os linfonodos, causando uma linfadenopatia principalmente de gânglios paratraqueais e hilares mediastinais. Essa massa linfonodal faz diagnóstico diferencial, principalmente com Linfoma e com tumores torácicos.

- Pode evoluir com formas pneumônicas, que se assemelham à pneumonia (é difícil a diferenciação entre essa forma da doença e a pneumonia bacteriana comum). A criança tem febre, tosse, expectoração purulenta, dor torácica do tipo pleurítica, dispnéia e ao raio X vê-se a presença de infiltrados pulmonares, semelhantes ao da pneumonia. A

maioria dessas crianças, devido à clínica, é tratada para pneumonia, e é com a não melhora do quadro que normalmente se pensa em Tuberculose. O diagnóstico é dificultado uma vez que 80% das crianças com essa forma não são bacilíferas.

- Pode-se se ter tuberculose pleural primária. Os nódulos primários ficam na região subpleural. Esse nódulos podem se desenvolver nessa região, provocar um processo inflamatório na pleura e evoluir para uma tuberculose pleural. A suspeita se dá pela presença de derrame pleural.

- Disseminação miliar: uma das formas mais graves da doença. A doença se dissemina através das vias hematogênicas e linfáticas, para todo o pulmão e para vários órgãos do organismo. A criança com tuberculose miliar, além do comprometimento pulmonar bilateral, tem hepatoesplenomegalia, pode ter meningite tuberculósica associada, infiltração da medula (comprometimento medular).

- Síndrome do lobo médio/ Epituberculose: o brônquio fonte do lobo médio tem linfonodos na região hilar e paratraqueal, que ao crescerem podem comprimir a luz do brônquio. Com isso, provoca-se uma atelectasia desse lobo pulmonar, que fica colabado. Criança com atelectasia de lobo médio mais uma clínica sugestiva de pneumonia, até que se prove o contrário, a causa é Tuberculose.

TBC pós-primária (adultos): (tuberculose pulmonar pós-primária / tuberculose pulmonar secundária /tuberculose pulmonar de reativação)

- Ocorre geralmente 5 anos após a infecção primária (seja ela progressiva ou não progressiva).

- Se trata na maioria dos casos, não de uma nova infecção, mas de uma reativação endógena do foco latente pulmonar, principalmente da porção posterior dos lobos apicais, já que esta é a região mais oxigenada e com menor afluxo de sangue, e por conseqüência, a região com menor aporte de células de defesa. O bacilo chega nesses lobos por disseminação hematogênica antes da imunidade ter se desenvolvido, no chamado período pré-alérgico.

- Mas também pode se tratar de uma reinfecção exógena, que ocorre mais em idosos (esse tipo de reinfecção não é comum). Ela ocorre de forma semelhante à TBC primária, por uma cepa diferente da que o paciente já teve. Mesmo com uma resposta pré montada, pode ocorrer infecção, ou por imunodepressão senil, ou por cepa muito virulenta. O quadro clínico é muito semelhante ao da Tuberculose Primária Progressiva, diferenciando um pouco com as outras TBC pós-primárias.

- A TBC pós-primária só ocorre por queda da resposta Th1. E ela cursa primeiramente com tosse persistente, o paciente é um tossidor crônico, ou seja, tosse há mais de 4 semanas, sem uma causa estabelecida (como por exemplo o tabagismo), este é um paciente chamado de sintomático respiratório. Quando encontra-se sintomáticos respiratórios, deve-se sempre ficar alerta para a possibilidade do quadro ser uma reativação e evitar que a doença se dissemine. O ministério da saúde considera o sintomático respiratório aquele paciente com tosse há mais de 3 ou 4 semanas, sem cardiopatias ou DPOC, e que deve ser avaliado para a possibilidade de tuberculose.

Esta tosse inicialmente é seca e, posteriormente, é purulenta, acompanhada ou não de hemoptise, que pode ocorrer por ruptura de pequenos vasos da parede das cavernas ou mesmo dos brônquios. O indivíduo pode exsanguinar, o que ocorre quando pequenos aneurismas das cavernas (aneurismas de Rasmussen) se rompem, aumentando o volume da hemoptise. Pode ocorrer também vômica, que é quando o paciente expele pus, eliminando conteúdo de uma caverna. O escarro varia de acordo com a extensão do processo.

Além disso, se tem febre baixa vespertina (por volta das 18h), sudorese noturna (geralmente na porção superior do corpo), dispnéia (que depende da extensão do comprometimento pulmonar e de doenças cardiopulmonares de base), falta de apetite, perda de peso (que depende do comprometimento da doença) e desânimo.

- O exame físico depende da extensão do processo e tempo de duração da doença e sua forma de apresentação. O quadro pulmonar é variável e se tem hepatoesplenomegalia nas formas disseminadas, que ocorrem mais comumente em pacientes imunodeprimidos.

- A TBC pós-primária, na maioria das vezes, se caracteriza do ponto de vista anatomo-patológico a etiológico, por uma cavitação pulmonar. Trata-se de uma reativação pela perda da imunidade celular, aonde o bacilo começa a se multiplicar. Sendo assim, o organismo lança mão de outros processos imunes, como a resposta TH2, hiperssensibilidade por macrófagos. Há uma migração de neutrófilos com início de um processo inflamatório, que leva à destruição dos bacilos mas também à destruição de tecido pulmonar, que necrosa e tende à cavitação. Isso leva a uma grande produção de escarro e o paciente pode apresentar vômica tuberculósica. - A TBC pós primária se caracteriza, por uma lesão circunscrita com reação inflamatória do tipo granulomatosa, necrose caseosa, que pode evoluir para cavitação, que se curam formando fibroses. Ao exame anatomo-patológico tem-se células de Langerhans e células gigantes.

- As cavernas podem se complicar, pela ruptura de pequenos vasos, principalmente arteriais, que existem nas paredes das cavernas e nas paredes brônquicas, sendo chamados de aneurisma de Rasmussen, causando sangramentos abundantes. É o que antigamente provocava morte. Antigamente para interromper o sangramento, provocava-se no paciente um pneumotórax. Além disso, as cavernas podem se complicar pela colonização por aspergilos, que formam micetomas ou bolas fúngicas intracavitários.

- A reativação dos bacilos levando à tuberculose pós-primária, também pode levar à disseminação da doença. A disseminação ocorre inicialmente para a via linfohematogênica (que vai para todos os lugares causando, p.e., manifestações renais, SNC, hepatoesplenomegalia, comprometimento medular, tuberculose ótica, etc) , seguida pela via hematogênica (que daria o quadro característico da TB miliar), mas também pode ocorrer por disseminação por contigüidade (que invade outros locais do pulmão, até o coração), e pode disseminar por via intracanalicular (caverna solta bacilos que abrem focos em outros locais no pulmão), formando a TBC intra canalicular, que atinge a laringe e faringe (a tuberculose laríngea pode representar uma reativação da doença, mas na maioria das vezes representa uma disseminação intracanalicular de uma tuberculose pulmonar primária).

Formas extra pulmonares:

- Derrame pleural/pleurite tuberculosa:

Doença aguda, que em 62% são sintomáticas, habitualmente se resolvendo espontaneamente em 60 dias, mas os 40% restantes, após um período de 7 anos se desenvolve TBC ativa tardiamente.Nesta forma extra pulmonar, a baciloscopia é positiva em 10% dos casos e a cultura é positiva em 20%, o que faz com que o diagnóstico seja difícil, pela dificuldade de se encontrar o bacilo, por essa razão se faz a biópsia pleural, com agulha de COPE.Em algumas situações se tem o empiema tuberculoso, com ruptura de foco pulmonar para a pleura, o qual precisa ser drenado.

- TBC do SNC:

Ela pode se manifestar por uma meningite de evolução subaguda, com febre, cefaléia, alterações de pares cranianos, com sinais focais, crises convulsivas e coma. Mas ela também, pode se manifestar por tuberculomas, cuja manifestação se dá por efeito de massa, como faz um tumor. O diagnóstico é feito pelo liquor que tem ↑ da celularidade à custa de linfomononucleares (até 500), ↑ de proteínas, ↓ de glicose, a baciloscopia é positiva em 10 a 20% dos casos. Como a baciloscopia não é tão sensível se faz diagnóstico clínico e tratamento baseado nele. Além disso, pode-se fazer PCR e tomografia craniana.

- TBC ganglionar: Leva comprometimento, principalmente cervical, mas pode comprometer outras regiões, como a axilar e inguinal. Ela é indolor, sem sinais flogísticos, podendo fistulizar, com drenagem deste material. De 10 a 15% destes casos apresentam comprometimento mediastinal. O diagnóstico é feito com biópsia.

- TBC urinária: Geralmente representada por um nódulo renal, que gera ITU crônico, com hematúria, piúria asséptica e disúria. A baciloscopia pode ser confundida com saprófitas presentes no trato, por isso o mais importante é que se faça a cultura. A radiologia mostra calcificação do parênquima renal, irregularização do contorno ureteral, redução do volume e espessamento da parede vesical.

- TBC Óssea: Tem predileção por ossos chatos, e no adulto quando ocorre na coluna tóraco-lombar é chamado de mal de Pott. Neste há lesão da parte anterior do corpo vertebral com extensão e destruição do disco intervertebral. Com colapso, ela pode fistulizar, formando o abscesso frio paravertebral. Esta forma leva a complicações neurológicas dependendo do nível do acometimento. O diagnóstico é feito por histologia e bacterioscopia. O tratamento é clínico e cirúrgico.

- TBC Adrenal (causa Síndrome de Adisson), Pericárdica, Laríngica, articular, Pele

Período de transmissibilidade:

- O paciente portador de tuberculose transmite a doença durante todo período em que não é tratado. Se o paciente começa o tratamente, geralmente depois de duas semanas de terapêutica adequada, já não é mais bacilífero e não é infectante.- Doente não tratado: plena- Doente em tratamento: poucos dias (em média 15) ou semanas (de 3 a 4), assim durante 15 dias de tto o paciente deve ser isolado, a carga bacilífera cai para 5% no 2º dia de tratamento.- Crianças com TBC pulmonar: geralmente não são infectantes, eles não formam cavernas e não transmitem. (Não há necessidade de isolamento)

Diagnóstico:

Se faz diagnóstico com a clínica (Historia clinica e o exame físico) + Exame de imagem -Raio-x suspeito + (Exames laboratoriais principalmente a coleta do escarro a microbiologia e eu posso lançar mão biologia molecular) 2 baciloscopias positivas, ou clínica + 1 baciloscopia positiva + cultura positiva.A maioria dos casos é para ser diagnosticado e tratado na UBS. É um diagnóstico que não é complicado

Raio-X de tórax

Tem indicações para o Raio-x de tórax os pacientes sintomáticos respiratórias, para os comunicantes domiciliares, ou ambientais de todas as idades, para os pacientes com suspeita de TBC extra-pulmonar, para portadores de HIV ou pacientes com AIDS.Resultados: - Normal: não exclui totalmente a TBC- Seqüela: anterior de alguma doença ou de TBC- Suspeita: infiltrado com padrão intersticial ou alveolar- Outras doenças: Câncer de pulmão, pneumoniaAlterações radiológicas como:- Alterações em segmentos ápico-posteriores lobos superiores e porção superior de lobos inferiores.- HIV: atípico com infiltrados em bases pulmonares ou forma miliar. Não confirmam diagnóstico, se deve confirmar o diagnóstico com a baciloscopia.

-Descrição de uma raio X : infiltrado no ápice do pulmão e em entremeio a esse infiltrado temos uma grande cavitação, essa imagem no é muito sugestiva de tuberculose, nosso meio senda hipótese diagnostica mais provável, tendo como ultimas hipótese diagnosticas, tumor primário pulmonar, abscesso de pulmão. Pro HIV isso na é verdadeiro, ele mostra lesões atípicas que tende a ir para base. Mas se o paciente tiver os níveis de CD4 normais ai não.

-Descrição de raio X com padrão miliar: infiltrado pulmonar disseminado em ambos os pulmões, que dá a aparência que o individuo levou um tiro de chumbinho, esse nome provem de uma gramínea francesa que chamam milium que quando ela abre dá esse aspecto.sendo descrito como um infiltrado intersticial micronodular difuso em ambos os pulmões, esse aspecto é compatível com tuberculose mas também com outras doenças como pneumocistose,infecções fúngica etc.

Disseminação canalicular: a doença vai progredindo para outros lóbulos do pulmão também.Múltiplas lesões cavitárias. Quando as lesões cicatrizam criam uma área de fibrose no pulmão- no raio –x.

TC

A Tomografia computadorizada de tórax possui resolução mais acurada para as lesões parenquimatosas além de revelar a presença de adenomegalias mediastinais. Eu não preciso de tomografia para fazer o diagnostico de tuberculose. Melhora qualidade mas não define a doença

Diagnóstico Laboratorial:

– Escarro:

Pelo menos Três amostras para baciloscopia, sendo corada pela técnicas de Ziehl-Nielsen (faz a coloração pela fusina e a faz descoloração alcool-ácido, como bacilo não descora ele permanece coma coloração avermelhada, ele é um bacilo álcool- acido resistente – daí o nome pesquisa de BAAR, o bacilo é alongado, afilado – pela morfologia não tem como eu diferenciar se é um bacilo da tuberculose ou outra microbactéria não tb) e feita a cultura em meio de Lowenstern-Jesen.

Pessoas incapazes de escarrar se fazem escarro induzido através nebulização com muscarina, broncofibroscopia ou aspirado gástrico, como em crianças.Positividade junto com o raio–x constitui forte evidência de que o paciente portador de TBC, sua sensibilidade depende da presença de pelo menos 5000 bacilos por mL de secreção eu sou vou conseguir ter isso com lesões com mais de 2cm de diâmetro. Mas a detecção de pelo menos um bacilo já é suficiente, para que o escarro seja positivo.Esta análise não permite identificação da espécie.

– Cultura:

Serve para confirmar o diagnóstico, deve ser feita mesmo se a baciloscopia for positiva, para identificação da espécie, para se saber se ela é sensível ao tratamento. A cultura demora de 60 a 90 dias pra ficar pronta, mas novas técnicas de cultura com leitura radiométrica dão diagnóstico em 7 a 10 dias. Esse método radiométrico tem um meio de cultura especifico que é líquido no qual eu marco o C14 do acido palmítico e se a microbactéria começa a utilizar esse substrato na multiplicação ela elimina CO2 que é detectado por um sensor que sinaliza a que está havendo replicação da bactéria, então eu concluo que é uma cultura positiva, nesse meio a bactéria cresce mais rápido.

Figura 1: bacilo que você pode ver isolado ou agrupado , ele tem uma estrutura filiforme alongada que se cora em vermelho

Figura 2: no meio de cultura de Lowenstern-Jesen formam-se as colônias de microbactérias tuberculose que tem esse aspecto característico cerebriforme, permitindo o diagnostico.A cultura ela confirma o diagnostico e deve SEMPRE ser obtida mesmo que o a baciloscopia seja positiva.

Figura 3: Observe que micro bactérias diferentes possuem o aspecto das colônias diferentes 3: Mycobacteria growing on Löwenstein-Jensen slants. a. Mycobacterium gordonae;b. Mycobacterium fortuitum; c. Mycobacterium avium; d. Mycobacterium tuberculosis

.Marcadores laboratoriais – Marcadores biológicos

A adenosinodeaminase ADA é uma enzima que é liberada quando leucócitos e macrófagos ativados, infectados principalmente quando existe a presença de microbactérias TB. A ADA pode ser medida em determinados locais, principalmente no líquido pleural e em outros líquido, usado quando é difícil isolar bacilo, principalmente em TBC extra pulmonares, principalmente em TBC pleural e meníngea. Nesses casos a positividade da baciloscopia é muito baixa (10 – 15%).

O ácido tuberculoesteárico é uma técnica difícil, pouco utilizada porque necessita de vários aparelhos.

– Imunodiagnóstico

Detecta anticorpos, que existem contra a doença, mas não são capazes de combatê-la. Porém são pouco sensíveis e não diferenciam o infectado sadio do doente.

– Biologia molecular (PCR):

Os resultados falso-positivos são comuns devido à presença de bacilos mortos e contaminação por outras bactérias. Os resultados falso-negativos decorrem da presença de substâncias inativadoras da polimerase. Não é muito utilizado no caso de tuberculose pulmonar.

– PPD (Derivado Protéico Purificado)

Macerado de M. tuberculoses, que serve de marcador para a infecção com o M.tuberculosis. Ele é injetadovia intradérmica 0,1mL = 2 unidades tuberculínicas, no antebraço esquerdo. A leitura é feita de 72 a 96 horas após a aplicação, se medi a enduração, em mm, e não a hiperemia.

Interpretação:Não-reator: 0-4mm; não infectado pelo bacilo de Koch, não vacinado com BCG, em fase de viragem tuberculínica ou em imunossupressão.Reator fraco: 5-9mm; indivíduo vacinado com BCG, infectado pelo BK ou outra micobactéria, principalmente se a infecção não for recente.Reator forte: maior que 10mm; vacinado com BCG recentemente, infectado com BK, com TBC doença ou não.

O PPD não serve para dar o diagnostico de atividade da doença, serve apenas para falar da infecção ou não pelo Bacilo da tuberculose.

Em locais onde não se faz vacinação, o PPD serve para se fazer diagnóstico de infecção recente. - Crianças não vacinadas com BCG, reatoras, contactantes de bacilíferos: se deve tratar como doença ou fazer quimioprofilaxia (isoniazida). No raio-X se tiver lesão eu trato, se não tiver eu faço a quimiprofilaxia com a isoniazida, quimiprofilaxia primaria, para evitar que a criança que é PPD positiva desenvolva a doença.- Profissionais de saúde não vacinados com contato freqüente com TB: vacinar com BCG se forem não reatores ( se forem PPD negativo).- Pacientes HIV positivos (CD4<200/mm³), com mais de 5mm: quimioprofilaxia no nosso meio apesar de recomendados não fazemos com muita freqüência.

Diagnóstico (continuação)

*O desenvolvimento de testes alternativos para o diagnóstico de tuberculose latente tem sido alvo de inúmeras pesquisas. A identificação de regiões do genoma do M. tuberculosis que estão ausentes no BCG e em micobactérias ambientais permitiu o desenvolvimento de novas ferramentas diagnósticas. Duas proteínas codificadas pela região de diferença 1 (CPF-10 e ESAT-6), que é deletada durante a transformação do M. bovis para a produção de BCG, são utilizadas como antígenos específicos. Essas proteínas induzem uma forte resposta imune das células T em modelos experimentais, levando à produção de IFN-γ, que é quantificado pelos testes.(23) Duas formas comerciais de testes que quantificam IFN-γ vêm sendo utilizadas em estudos. A primeira utiliza tecnologia de ELISA e mede a concentração de IFN-γ liberada após a incubação do sangue total com o antígeno específico (QuantiFERON® - Tb Gold; Cellestis Inc., Valencia, CA, EUA). A outra técnica emprega o ensaio enzyme-linked immunospot (ELISPOT) utilizando células mononucleares periféricas produtoras de IFN-γ em resposta à estimulação com os antígenos específicos (T-SPOT.TB®; Oxford Immunotec, Abdingdon, Reino Unido).

Nesses ensaios, ao invés de medir a enduração, faz-se uma determinação de INF-gama de linfócitos periféricos.

Esses métodos têm a vantagem, em relação ao PPD, de não sofrerem a influência após a vacinação por BCG.

Quantiferon – identifica micobactérias mais rápido que o PPD e não sofre influência do BCG, mas pode cruzar com outras micobactérias também.

3. Formas extra pulmonares:

- Derrame pleural/pleurite tuberculosa/tuberculose pleural

É uma das mais freqüentes.Na grande maioria das vezes é uma doença aguda.Geralmente evolui de uma tuberculose pulmonar ativa.Na maioria dos casos, resolve espontaneamente.O problema, é que pode voltar como uma tuberculose pulmonar ativa, anos depois (cerca de 7 anos), em aproximadamente 43% dos pacientes, que não foram tratados adequadamente. Também pode ser uma reativação de um foco quiescente da pleura. Na grande maioria das vezes, evolui com quadro de tuberculose pulmonar primária.Geralmente paciente é jovem, mulher, negra. Que procura atendimento com queixa de febre, dor torácica do tipo pleurítica, ventilatória dependente. Ao raio-x há derrame pleural. E na maioria das vezes, trata-se como se fosse uma pneumonia bacteriana.Muitos pacientes curam espontaneamente. Em alguns não resolve, o derrame pleural persiste. Ao se colher o líquido pleural, observa-se a presença de um exsudato, com aumento de células, com predomínio linfomonocitário, ADA-2 aumentada (geralmente mais de > 60 U/L), geralmente a glicose está pouco diminuída.Nesta forma extra pulmonar, a baciloscopia é positiva em 10% dos casos e a cultura é positiva em 20%, o que faz com que o diagnóstico seja difícil, pela dificuldade de se encontrar o bacilo. Então ou se trata com as possibilidades que se tem ou se faz a biópsia pleural, com agulha de COPE. O ultrassom serve para identificar o local de derrame e pode facilitar a punção. E no exame anátomo-patológico detecta-se presença de reação granulomatosa, com células gigantes tipo Langerhans, algumas com necrose caseosa, outras não, podendo, algumas vezes, até identificar o bacilo.Em algumas situações tem-se o empiema tuberculoso, com ruptura de foco pulmonar (de uma das cavitações) para o espaço pleural, o qual precisa, muitas vezes, ser drenado.

- TBC do SNC:

É grave e pode deixar um grande número de seqüelas (geralmente, quando o paciente não vai a óbito, fica com algum grau de seqüela).Pode ter um curso subagudo ou um curso crônico. É difícil ver uma tuberculose de SNC de evolução aguda.Geralmente, é um paciente com história de febre, cefaléia, turvação visual, há mais ou menos 2-3 semanas. Com evolução da doença o paciente pode apresentar comprometimento de pares cranianos (principalmente os da base do cérebro - 6º, 7º e 8º), sinais focais, crises convulsivas e coma.Pode se apresentar de duas formas básicas. Sob a forma de meningite, em que se tem um processo inflamatório das meninges, no qual o líquor apresenta aumento do número de células (cerca de 500 células, não mais que isso) às custas, principalmente, de linfomononucleares, há também um grande aumento de proteínas e uma diminuição acentuada de glicose. Ainda no líquor, a baciloscopia é muito baixa, é de 10 a 20% dos casos. Além disso, pode-se fazer PCR (que tem maior sensibilidade que a baciloscopia) e tomografia craniana. Então, muitas das vezes, trata-se meningite tuberculosa de forma empírica. Se há suspeita, deve-se tratar, confirma-se depois.Além da forma de meningite, a outra forma de manifestação da tuberculose é na forma de tuberculoma ou de lesões que ocupam espaço no parênquima cerebral. Semelhante ao que ocorre na toxoplasmose, forma-se uma lesão com processo inflamatório, necrótico. As manifestações clínicas das formas parenquimatosas evidentemente vão depender do local em que o tuberculoma está localizado. Pode ter crises convulsivas, sinais focais, déficit motor (se estiver em área motora), déficit sensitivo (se estiver em área sensitiva), pode levar a cegueira. A TC também ajuda no diagnóstico tanto do tuberculoma quanto das complicações. Observa-se lesões hipodensas, que realçam com contraste. Deve-se fazer biópsia e levar em conta o contexto clínico para chegar ao diagnóstico. - TBC ganglionar:Na maioria das vezes acomete crianças e os linfonodos mais acometidos são os cervicais (mas pode acometer axilares e mais raramente inguinais).Geralmente é uma linfadenite de evolução arrastada, tem pouca tendência à supuração (só irá supurar tardiamente). Ela é indolor, sem sinais flogísticos (quando presentes são leves), raramente fistuliza, com drenagem deste material. De 10 a 15% dos pacientes com comprometimento cervical apresentam comprometimento mediastinal. O diagnóstico é feito através da PBA (punção biópsia aspirativa), se o linfonodo estiver supurando ao puncionar pode-se encontrar o bacilo álcool ácido negativo (na tuberculose ganglionar, geralmente há muito bacilo). Se não der para fazer PBA, retira-se um linfonodo, faz-se anátomo-patológico, onde pode-se ver um granuloma com células gigantes, necrose caseosa, permitindo o diagnóstico.

TBC urinária ou genito-urinária:Suspeitar de pacientes que apresentam ITU crônica, paciente tem sempre uma leucocitúria e ao fazer urocultura e esta der negativa. O paciente começa a apresentar sintomas constitucionais, às vezes febre, perda de peso. Começa a apresentar hematúria, disúria.A baciloscopia muitas vezes não é suficiente para confirmar o diagnóstico. Geralmente colhe-se urina de 12 ou 24 horas, para tentar fazer bacterioscopia e cultura, mas às vezes pode achar micobactérias que não são patogênicas. Há micobactérias saprófitas presentes no trato, por isso pode ajudar no diagnóstico, mas não é confirmatório, por isso deve utilizar outros métodos, principalmente a cultura. Pode-se utilizar também exames radiológicos, urografia excretora (gold-standart/padrão-ouro para isso), pode fazer também TC, US, onde também verá algumas alterações que vão desde a calcificação do parênquima renal, dilatações e irregularidades do contorno ureteral, redução do volume e espessamento da parede vesical. Mas o diagnóstico é realmente dependente da cultura. Geralmente indivíduos com mais de 45 anos, com quadro insidioso, arrastado, de longa duração, com anos de evolução (2-3 anos), principais queixas são disúria e polaciúria e além da leucocitúria pode ter hematúria em cerca de 1/3 dos pacientes.É mais comum ocorrer no 1/3 proximal do ureter, que é o mais próximo do rim.

- TBC Óssea:Um dos locais que a bactéria mais gosta são os ossos, principalmente ossos chatos e epífises de ossos longos.Um dos locais mais acometidos no adulto é na coluna, principalmente na tóraco-lombar, quando é chamado de mal de Pott (quando ocorre em outros ossos não tem esse nome). Neste há lesão da parte anterior do corpo vertebral, destruição deste, com extensão e destruição do disco intervertebral. O que vai diferenciar, muitas vezes, tuberculose de neoplasias nessa região é porque o processo infeccioso na tuberculose vai lesar o disco intervertebral, que leva ao colabamento das vértebras, quando há metástase, geralmente não há comprometimento do espaço intervertebral, o disco permanece íntegro. Muitas vezes também, pacientes com tuberculose de coluna vertebral, há desenvolvimento de abscessos perivertebrais. Esse processo supurativo ósseo, onde há a produção dessa necrose caseosa, sai do osso e atinge estruturas paravertebrais, formando abscessos de partes moles. Muitas vezes pode se estender até o músculo psoas. Geralmente não apresentam sinais flogísticos, como nos processos bacterianos, nesse caso são chamados de abscessos frios ou abscessos de Brodie. Esta forma leva a complicações neurológicas, por lesão da medula ou compressão das raízes nervosas, e a clínica depende do nível que ocorreu o comprometimento.O diagnóstico depende do isolamento do bacilo (bacterioscopia) e dos achados histopatológicos.O tratamento é clínico e cirúrgico.Não é incomum, é visto até com muita freqüência.

- Tuberculose miliar ou disseminada:

Quando tem dois ou mais sítios de uma forma não contígua. Por exemplo: rim e baço. Há disseminação hematogênica, o padrão radiológico pulmonar é miliar, é a forma mais grave e de alta mortalidade. Normalmente, acomete pacientes imunossuprimidos ou em extremos de idade.Pode acometer qualquer órgão.Na adrenal, junto com a paracoccidioidomicose são as principais infecções que causam Doença de Addison.

Tratamento:

Depende da classificação do paciente como:

Caso novo: pacientes que nunca fizeram tratamento, ou fizeram por menos de 30 dias, ou que trataram de forma completa, mas há mais de 5 anos.Retratamento: esquema para paciente que já tenha sido tratado por mais de 30 dias, que venha a precisar de terapia por recidiva após cura (RC), retorno após abandono (RA) abandonou por mais de 30 dias, ou por falência de tratamento por esquema 1.Abandono: paciente deixa de comparecer à unidade por mais de 30 dias após data marcada, de 30 em 30 dias o paciente deve buscar a medicação no posto de saúde.Recidiva: paciente que já tratou TBC anteriormente e recebeu alta por cura, há menos de 5 anos.Falência de tratamento: persistência da positividade do escarro após 4 a 5 meses de tratamento, tendo havido ou não negativação anterior. Princípios gerais a serem seguidos no tratamento:

- Não trata com droga única, faz associação medicamentosa, com objetivo de proteção cruzada para evitar resistência bacilar.- Regime prolongado e bifásico: Uma fase de ataque para reduzir população bacilar e fase de manutenção, onde tem eliminação dos bacilos persistentes.- Tratamento regular: é adesão que vai garantir a cura do paciente e proteção da resistência adquirida.

Características do bacilo importante para o tratamento

- Aeróbio estrito: crescimento de acordo com a oferta de O2.- Crescimento lento: recaídas, recidivas e tratamento prolongado; dificulta tratamento por ter baixa replicação.- Alta percentagem de mutantes resistentes: exige esquemas com associação de drogas. Sempre tem bacilo que é resistente a uma determinada droga, por isso a importância da associação.

Existem populações basilíferas diferentes, com atividades metabólicas diferentes, por isso é preciso drogas que vão atuar em diferentes fases do micobacterium. Existem bactérias que têm crescimento geométrico, rápido, as que estão livres na cavidade pulmonar, nas cavernas. Há aquelas que crescem lentamente, as que estão no interior do

macrófago, são intracelulares. Além disso, têm as de crescimento intermitente, estão fora das células, nos granulomas.Os de crescimento lento são os que devem ser erradicados para que a doença não recidive. Por tudo isso, o tratamento é feito com drogas diferentes que atuam em diferentes fases do crescimento e por tempo prolongado.

Acredita-se que as bactérias em fase latente vivam por anaerobiose e devido a isso, há autores que acreditam que deve associar o Metronidazol ao tratamento. Isso é especulação.

Terapêutica Anti-TB Aspectos históricos

- O primeiro tratamento preconizado se dava pelo isolamento sanatorial e regime higiênico e dietético.1982 surgiu o tratamento cirúrgico Farlanini, o pneumotórax terapêutico.- As drogas usadas hoje foram desenvolvidas no século passado: 1912- Isoniazida; 1944- Estreptomicina; 1952- Pirazinamida; 1972- Rifampicina.

( Rifampsina: (Atua no interior do macrófago, na bactéria livre, por inibir o RNA polimerase, além de atuar dentro da caverna)Pirazinamida: (Atua no interior do macrófago, no DNA girase)Isoniazida: (Atua na bactéria livre e na parede da caverna, que atua na replicação e transcrição do DNA).Etambutol: (Atua sobre o macrófago)Estreptomicina: (Atua na tradução do DNA bacteriano)Rifampsina e Isoniazida e Estreptomicina tem ação sobre as bactérias de crescimento rápido, na parede da cavidade. E a Pirazinamida, etambutol, rifampicina e isoniazida têm ação sobre os bacilos, da necrose caseosa, de crescimento lento. Se as drogas não atuam sobre as bactérias de crescimento rápido, há falência do tratamento, e se não atuam sobre as bactérias de crescimento lento, acontecem recidivas e recaídas.) Só apostila

Tipos de resistência

Há mecanismos de resistência a todos os tipos de drogas.Existem diversos padrões de resistência, de acordo com a fase do paciente:Resistência natural- resultado de mutação genética natural. Já adquire o bacilo com a resistência.Resistência adquirida – é importante porque é relacionada com a seleção por problemas no tratamento, ou seja, quando o paciente faz uso de uma droga inadequada, em dose baixa, por abandono de tratamento ou por uso inadequado da droga.Resistência primária- transmissão de bacilos já resistentes, por tratamento anterior inadequado.Multi- resistência- resistência a Rifampisina+ Hidrazida ou resistência a Rifampisina+ Hidrazida+ outra droga.

A resistência natural ocorre devido à presença das populações presentes nas cavidades que multiplicam rapidamente e com isso ocorrem mutações genéticas espontaneamente.

Portanto, só ocorrem em populações basilíferas com alta atividade metabólica. Em lesões fechadas, paucibacilares não há mutações.

Sítio de ação dos Tuberculostáticos

As drogas atuam em diferentes locais da bactéria, com diferentes mecanismos de ação:

Droga que atua na DNA girase, responsável pela duplicação do material genético- Quinolonas.Droga que atua na fase de transcrição pra tradução da síntese protéica- Estreptomicina.Droga que atua na DNA polimerase- Isoniazida.Droga que atua na RNA polimerase- Rifampicina.

Persistência bacilar e tratamento prolongado

O tratamento dura 6 meses e é dividido em 2 fases: fase de ataque, visando bacilos de crescimento geométrico e fase de manutenção, visando bacilos de crescimento lento. O objetivo é eliminar bacilos persistentes, proporcionando uma cura efetiva e duradoura da doença.

Drogas Anti-TB x Populações bacilares

Drogas de ação sobre os bacilos de crescimento rápido (parede de cavidades) quando o tratamento é adequado, tem- se eliminação de bacilos resistentes e cura duradoura da tuberculose. Se tratamento inadequado, há falência do tratamento com surgimento de cepas resistentes.

Drogas de ação sobre bacilos de crescimento lento (intracelular e em meio a necrose caseosa) quando o tratamento é adequado, tem- se eliminação de bacilos persistentes e cura duradoura da tuberculose. Se tratamento inadequado, há recaídas e recidivas.

Não basta saber tratar, é preciso saber como tratar.

Drogas:

-O primeiro tratamento preconizado se dava pelo isolamento sanatorial e regime higiênico e dietético.1982 surgiu o tratamento cirúrgico, pneumotórax terapêutico.

Tratamento preconizado pelo ministério da Saúde:Dose fixa combinada das 4 drogas no mesmo comprimido..Só um tratamento básico, feito em dois períodos.Feito em dois períodos e composto por 4 drogas.Rifampsina: (Atua no interior do macrófago, na bactéria livre, por inibir o RNA polimerase, além de atuar dentro da caverna)Pirazinamida: (Atua no interior do macrófago, no DNA girase)

Isoniazida: (Atua na bactéria livre e na parede da caverna, que atua na replicação e transcrição do DNA).Etambutol: (Atua sobre o macrófago)Rifampsina e Isoniazida tem ação sobre as bactérias de crescimento rápido, na parede da cavidade. E a Pirazinamida, etambutol, rifampicina e isoniazida têm ação sobre os bacilos, da necrose caseosa, de crescimento lento. Se as drogas não atuam sobre as bactérias de crescimento rápido, há falência do tratamento, e se não atuam sobre as bactérias de crescimento lento, acontecem recidivas e recaídas.O tratamento tem duração de 6 meses e é dividido em 2 fases: fase de ataque e fase de continuação.

período inicial: dura 2 meses. Fase intensiva ou de ataque. Elimina bacilos de crescimento lento.Feito com Rifampsina, isoniazida, pirazinamida, etambutol, as 4 drogas num único comprimido. Esses comprimidos tem 150mg de rifampcina, 75mg de isoniazida, 400 mg pirazinamida e 275mg de etambutol.De cordo com o peso do paciente vai administrar 2, 3 ou 4 comprimidos. No adulto normal se administra 4 comprimidos desse esquema cujo nome é coxib 4.

Fase de manutenção ou continuação: 4 mesesFeita com 150mg de rifampcina e 75 mg de isoniazida A quantidade de comprimidos vai variar conforme o peso do paciente tal qual na fase de ataque.

Todas as formas de TB serão tratadas dessa maneira. Excessão se faz no caso da tuberculose no SNC (meningoencefalite tuberculosa) visto que a fase de manutenção é composta por 7 meses, fazendo com que seu tratamento perdure por 9 meses. Todo o resto é igual.

A tuberculose multidroga-resistente (resistente à rifampcina, isoniazida e mais outra droga) tem feito vários surtos hospitalares. Tem que prolongar o tratamento pra mais de 24 meses e adicionar outras drogas, como a fluorquinolona, aminoglicosídio, etionamida, ácido paraminosalicílico. Essas cepas multiresistentes pioram muito o prognóstico da doença. Atualmente: disseminação da cepa TB-XDF, que é extemamente resistente á maioria das drogas anti-tuberculosas ativas, principalmente a isoniazida, rifampcina, às fluorquinolonas e às drogas de segunda linha que são injetáveis (micacina, canamicina e caprilmixina.). Essa cepa tem elevado mortalidade entre pacientes HIV+. De 53 pacientes infectados com essa cepa, 52 morreram sendo que, destes, 44 era HIV+. Essa cepa veio da TB-NDR.É uma cepa sensível apenas ao metronidazol, claritromicina, linesulida e clofazimina.

4. Acompanhamento do tratamento da TBC:- para se fazer controle de cura, além de clínica favorável e RX, deve se pedir baciloscopia mensal, e esperar que ela esteja negativa no 4º mês. Se negativa, acompanha o paciente mensamente e da alta. Lembrar sempre de avaliar clinicamente, ver se ele não faz uso de medicação que vá interagir com o tratamento.- Investigar sobre o uso dos medicamentos que irão interagir com o tratamento e os possíveis efeitos adversos (por exemplo, vômitos) da terapia anti-TB- Readaptar as doses de acordo com as variações de peso que o paciente apresentar- Tratamento supervisionado, também chamado de dote, para situações especiais, como usuários de drogas, alcoólatras e paciente em que a doença recidivou várias vezes. Um técnico de saúde vai até o paciente pra se certificar de que ele está em uso da medicação pra evitar que esse pacientes fiquem disseminando cepas resitentes.

5. Efeitos adversos: Menores

- todas as drogas vão ter manifestações grastrointestinais, já que devem ser tomadas em jejum (agridem a mucosa gástrica). Paciente deve ter tolerância.Náuseas, vômitos, epigastralgia, dor abdominal: devendo reformular os horários de tomada dos medicamentos e checar as transaminases, porque as drogas são hepatotóxicas.- Artralgia, artrite, principalmente causadas pela isoniazida e pirazinamida, pela elevação de ácido úrico.- Neuropatia periférica, pelo uso de Isoniazida principalmente, sobretudo em alcoólatras. Devendo-se fazer o uso de vitamina B6- Cefaléia, mudança de comportamento: Causados pela isoniazida e o paciente deve ser informado e orientado.- Suor e urina alaranjados: è um dos efeitos da rifampsina, sobre o qual o paciente deve ser orientado.- Prurido: Causado por Isoniazida e Rifampisina, nestes casos se deve associar medicação anti-histamínica.- Hiperuricemia (com ou sem sintomas).- Febre.A presença de efeitos colaterais menores não implica em suspensão da terapia anti-TB.

MaioresNo caso de efeitos adversos maiores, o tratamento suspendido e substituído, dependendo do nível de comprometimento que traz para o indivíduo.- Exantemas: suspender tratamento e reintroduzindo droga a droga ou trocar se necessário.- Hipoacusia: suspender a Estreptomicina (aminoglicosídeo) ou substituir pela melhor opção- Crise convulsiva, encefalopatia: Causados pela Isoniazida e ela deve ser suspensa e substituida por etambutol estreptomicina.- Hepatotoxicidade: Ela é causada por todos os medicamentos e se deve suspender o tratamento quando as enzimas hepáticas forem > que 3 vezes o normal, até a melhora.- Trombocitopenia/leucopenia- Neurite óptica: O paciente para de ver cores e o Etambutol deve ser substituido. A primeira manifestação é que o paciente começa a ver em preto e branco, podendo evoluir pra cegueira.- Rabdomiólise (Pirazinamida): O tratameto deve ser suspenso.

6. Casos especiais:- Pacientes HIV: aumenta a incidência de TBC extra-pulmonar ou miliar, associado, ainda, à hepatoesplenomegalia. - Multidroga-resistência: resistência a Rifampicina, Pirazinamida e Isoniazida no Brasil. - Teste terapêutico: Deve ser evitado, em casos de forte suspeita clínica e radiologia suspeita, com PPD não reator, se deve repensar sobre outros diagnósticos e suspender a droga (devido à grande possibilidade de efeitos colaterais), como abscessos, neoplasias pulmonares, micoses, granulomatose de Wegener. No Brasil, 1995: 38% das TBCs pulmonares foram tratadas sem diagnóstico bacteriológico.- Grávidas: não há necessidade de mudança do tratamento. Retirar pirazinamida.

7. BCG:A vacina BCG é produzida à partir do M. bovis atenuado. Ela é eficaz, principalmente na prevenção das formas graves da tuberculose, a miliar e a meninge a (75 a 85%), há dúvida se a BCG protege contra a forma pulmonar, mas provavelmente não. Fora da faixa etária de até 5 anos de idade. Fora dessa faixa etária a vacina não tem ação nenhuma, não fornece proteção pulmonar. Ela é intra-dérmica, aplicada no músculo deltóide direito em RNs ainda na maternidade.