UNIDADE DE TRANSPLANTE DE CÉLULAS TRONCO … · 2013-10-09 · Manual de Processos de Trabalho UNIDADE DE TRANSPLANTE DE CÉLULAS TRONCO HEMATOPOIÉTICAS Revisão No: 001 Data: 30/04/2012

ISBN 978-85-63274-38-0

Série Manuais do

HOSPITAL DE CLÍNICAS DA UNICAMP

Manual de Processos de Trabalho da

UNIDADE DE TRANSPLANTE DE CÉLULAS

TRONCO HEMATOPOIÉTICAS

1ª edição

Campinas 2012

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ÍNDICE

ESTRUTURA ORGANIZACIONAL _________________________________________________________ 6

TMO.O1 – OBJETIVOS DA UNIDADE DE TRANSPLANTE DE CÉLULAS TRONCO

HEMATOPOIÉTICAS _______________________________________________________________________ 6

PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA __________________ 7

TMO.P1 – ESTRUTURA E FUNCIONAMENTO DA UNIDADE DE TRANSPLANTE DE CÉLULAS

TRONCO HEMATOPOIÉTICAS ______________________________________________________________ 7 INTERFACE COM O HEMOCENTRO _________________________________________________________ 7 NORMAS DA UNIDADE ____________________________________________________________________ 8 ATIVIDADE DE ENSINO DE PESQUISA _____________________________________________________ 10

TMO.P2 – PROTOCOLO MÉDICO PARA TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO

HEMATOPOÉTICAS _______________________________________________________________________ 11 ADMISSÃO ______________________________________________________________________________ 11 Critérios de Indicação _______________________________________________________________________ 11 Procura do Doador _________________________________________________________________________ 14 Critérios de desqualificação __________________________________________________________________ 15 PRÉ-TRANSPLANTE DE CÉLULAS TRONCO HEMATOPOIÉTICAS ______________________________ 17 Avaliação Médica __________________________________________________________________________ 17 Conferência com a família e o paciente sobre os procedimentos envolvidos no TCTH. ____________________ 19 PROCEDIMENTOS DO TCTH _______________________________________________________________ 19 Cuidados na Admissão na Unidade de TCTH ____________________________________________________ 19

TMO.P3 – ADMISSÃO DO PACIENTE NA UNIDADE DE TRANSPLANTE DE CÉLULAS TRONCO

HEMATOPOIÉTICAS ______________________________________________________________________ 21 ACOLHIMENTO __________________________________________________________________________ 21

TMO.P4 – PREPARO DO PACIENTE PARA O TRANSPLANTE DE CÉLULAS TRONCO

HEMATOPOIÉTICAS ______________________________________________________________________ 23 IMPLANTE DE CATETER __________________________________________________________________ 23

TMO.P5 - CUIDADOS COM A FONTE DE CÉLULAS TRONCO HEMATOPOIÉTICAS NA UNIDADE

DE TRANSPLANTE ________________________________________________________________________ 26 CÉLULAS PROGENITORAS PERIFÉRICAS (CPP) _____________________________________________ 26 MEDULA ÓSSEA POR PUNÇÃO ____________________________________________________________ 26 CÉLULAS DE CORDÃO UMBILICAL ________________________________________________________ 27

TMO.P6 - CUIDADOS DE HIGIENE AO PACIENTE NA UNIDADE DE TRANSPLANTE DE CÉLULAS

TRONCO HEMATOPOIÉTICAS _____________________________________________________________ 28

TMO.P7 – SAÚDE BUCAL DO PACIENTE SUBMETIDO AO TRANSPLANTE DE CÉLULAS TRONCO

HEMATOPOIÉTICAS ______________________________________________________________________ 30 AVALIAÇÃO ODONTOLÓGICA PRÉ TCTH __________________________________________________ 30 HIGIENE ORAL __________________________________________________________________________ 31 MUCOSITE ORAL ________________________________________________________________________ 32 A DOENÇA DO ENXERTO COM O HOSPEDEIRO AGUDA (DECH-a) _____________________________ 33 A DOENÇA DO ENXERTO CONTRA O HOSPEDEIRO CRÔNICA (DECH-c) _______________________ 34

TMO.P8 – ROTINA DE PRESCRIÇÃO, ADMINISTRAÇÃO E MANUSEIO DE QUIMIOTERÁPICOS NA

UNIDADE DE TRANSPLANTE DE CÉLULAS TRONCO HEMATOPOIÉTICAS ____________________ 35

TMO.P9 – CUIDADOS DE ENFERMAGEM COM QUIMIOTERÁPICOS, MEDICAÇÕES E

IRRADIAÇÃO CORPORAL TOTAL NO TRANSPLANTE DE CÉLULAS TRONCO

HEMATOPOIÉTICAS ______________________________________________________________________ 37 IMUNOSSUPRESSORES ___________________________________________________________________ 37 TBI (IRRADIAÇÃO CORPORAL TOTAL) _____________________________________________________ 38 QUIMIOTERÁPICOS ______________________________________________________________________ 38

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TMO.P10 – CUIDADOS DE ENFERMAGEM FRENTE À TOXICIDADE RELACIONADAS AO

CONDICIONAMENTO PARA O TRANSPLANTE DE CÉLULAS TRONCO HEMATOPOIÉTICAS ___ 41 TOXICIDADE HEMATOLÓGICA E ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM ___________________________ 41 APLASIA MEDULAR ______________________________________________________________________ 42 TOXICIDADE NEUROLÓGICA _____________________________________________________________ 42 TOXICIDADE PULMONAR ________________________________________________________________ 42 TOXICIDADE HEPÁTICA __________________________________________________________________ 43 TOXICIDADE RENAL _____________________________________________________________________ 44 PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES AGUDAS EM TCTH ____________________________________________ 45 INFECÇÕES _____________________________________________________________________________ 45 DOENÇA DO ENXERTO VERSUS HOSPEDEIRO – DECH _______________________________________ 46

TMO.P11 - PREPARO DE MEDICAÇÕES NA CAPELA DE FLUXO LAMINAR ____________________ 47

TMO.P12 – ASSISTÊNCIA FISIOTERAPÊUTICA NA UNIDADE DE TRANSPLANTE DE CÉLULAS

TRONCO HEMATOPOIÉTICAS _____________________________________________________________ 49 ATUAÇÃO NO PÓS-TRANSPLANTE – PRIMEIROS 7 DIAS _____________________________________ 49 ELABORAÇÃO DO TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO ______________________________________ 51

TMO.P13 – ASSISTÊNCIA PSICOLÓGICA E PSIQUIÁTRICA NA UNIDADE DE TRANSPLANTE DE

CÉLULAS TRONCO HEMATOPOIÉTICAS ___________________________________________________ 52 Quadro 1: Papéis do profissional de saúde mental ligado à equipe de transplante _________________________ 53

TMO.P14 – ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL AO PACIENTE EM TRANSPLANTE DE CÉLULAS

TRONCO HEMATOPOIÉTICAS _____________________________________________________________ 57 AVALIAÇÃO E MONITORIZAÇÃO NUTRICIONAL ___________________________________________ 57 DIETA NA VIGÊNCIA DE DOENÇA DO ENXERTO CONTRA HOSPEDEIRO (DECH)

GASTROINTESTINAL _____________________________________________________________________ 59 PROGRESSÃO DA DIETA NA DECH AGUDA GASTROINTESTINAL _____________________________ 60 ROTINA DOS COPEIROS DA UNIDADE DE TRANSPLANTE DE CÉLULAS TRONCO

HEMATOPOIÉTICAS ______________________________________________________________________ 62 GRUPO DE ALIMENTOS QUE PODEM OU NÃO SEREM CONSUMIDOS __________________________ 64 DIETA NA VIGÊNCIA DE DOENÇA DO ENXERTO CONTRA HOSPEDEIRO (DECH)

GASTROINTESTINAL _____________________________________________________________________ 67

TMO.P15 – ATUAÇÃO DA ASSISTENTE SOCIAL NA UNIDADE DE TRANSPLANTE DE CÉLULAS

TRONCO HEMATOPOIÉTICAS (NOVO) _____________________________________________________ 71 ATIVIDADES ____________________________________________________________________________ 71 SUPORTE TÉCNICO ______________________________________________________________________ 72

TMO.P16 – REALIZAÇÃO DO TRANSPLANTE DE CÉLULAS TRONCO HEMATOPOIÉTICAS _____ 74

TMO.P17 – PROGRAMA DE TREINAMENTO DA EQUIPE DE ENFERMAGEM PARA ATUAR NA

UNIDADE DE TRANSPLANTE DE CÉLULAS TRONCO HEMATOPOIÉTICAS ____________________ 76

ANEXOS _____________________________________________________________________________ 79

TMO.A1 - NORMAS, PORTARIAS E REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS QUE EMBASAM O

FUNCIONAMENTO DA ÁREA _______________________________________________________________ 79

TMO.A2 – DOCUMENTOS UTILIZADOS NA ÁREA ____________________________________________ 80

TMO.A3 - TABELA DE TEMPORALIDADE DOS DOCUMENTOS ________________________________ 81

TMO.A4 - CARTILHAS E FOLDERS EDUCATIVOS PRODUZIDOS NA ÁREA _____________________ 82

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MANUAIS DE PROCESSOS DE TRABALHO E TÉCNICAS DE COMPETÊNCIA DE OUTRAS ÁREAS

Anatomia Patológica – anatomia_patologica.pdf

Arquivo Médico – sam.pdf

DSG - Hotelaria – hotelaria.pdf

Enfermagem - Processos - enfermagem_processos.pdf

Enfermagem - Técnicas - enfermagem_tecnicas.pdf

Enfermarias – enfermarias.pdf

Engenharia e Manutenção – engenharia.pdf

Epidemiologia Hospitalar – Comissão de Controle de Infecção Hospitalar – ccih.pdf

Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional – emtn.pdf

Farmácia – farmacia.pdf

Fisioterapia e Terapia Ocupacional – fisio_to.pdf

Nutrição e Dietética –nutricao.pdf

Patologia Clínica – patologia_clinica.pdf

Radioterapia – radioterapia.pdf

Recursos Humanos – recursos_humanos.pdf

Suprimentos – suprimentos.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/anatomia_patologica.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/sam.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/higiene.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/enfermagem_processos.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/enfermagem_tecnicas.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/enfermarias.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/engenharia.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/ccih.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/emtn.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/farmacia.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/fisio_to.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/nutricao.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/patologia_clinica.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/radioterapia.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/recursos_humanos.pdf

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/suprimentos.pdf

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CÉLULAS TRONCO HEMATOPOIÉTICAS

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ESTRUTURA ORGANIZACIONAL TMO.O1

Grupo responsável pela elaboração: Afonso Celso Vigorito

Responsável pela área Data: 30/04/2012 CCIH Data: 30/04/2012 SST Data: 30/04/2012

Nome: Dr. Afonso Celso Vigorito Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL

Nome: NÃO SE APLICA Assinatura


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ESTRUTURA ORGANIZACIONAL

TMO.O1 – OBJETIVOS DA UNIDADE DE TRANSPLANTE DE CÉLULAS


O serviço tem como objetivo realizar transplante de células tronco

hematopoiéticas, autólogos e alogênicos, formar pessoal especializado

necessário para fomentar a abertura de novos centros no País e realizar

pesquisas clínicas na área de transplante de células tronco hematopoiéticas.



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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA ÁREA TMO.P1

Grupo responsável pela elaboração: Vera Lúcia M. S. Simelink, Ana Paula Gadanhoto, Renata Fagnani



Nome: Luis Gustavo Oliveira Cardoso Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL


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PROCESSOS DE TRABALHO OU PROTOCOLOS DE COMPETÊNCIA DA

ÁREA

TMO.P1 – ESTRUTURA E FUNCIONAMENTO DA UNIDADE DE

TRANSPLANTE DE CÉLULAS TRONCO HEMATOPOIÉTICAS

INTERFACE COM O HEMOCENTRO

A enfermaria de Transplante de Células Tronco Hematopoiéticas foi criada na estrutura do HC-Unicamp para atender os pacientes assistidos pelo Hemocentro, com indicação para realização do transplante de células tronco hematopoiéticas e no tratamento de complicações pós-transplante que necessitem da estrutura hospitalar. O Hemocentro estabelece as diretrizes assistenciais para o paciente atendido na unidade, em consonância com o acompanhamento multidisciplinar pré e pós-transplante (médico, psicologia, odontologia, fisioterapia) que ocorre na estrutura ambulatorial do Hemocentro. ÁREA FÍSICA A área de circulação é restrita, devido à permanência de pacientes intensamente imunossuprimidos. Os quartos de internação privativos possuem sistema de pressão positiva (maior ou igual a 2,5Pa), equipados com filtro HEPA que remove partículas de 0,3 micras com 99% de eficiência. A temperatura ambiente deve ser mantida entre 18 a 21º. As janelas devem ser lacradas com silicone para a manutenção da pressão positiva. A pintura não pode estar danificada para não propiciar proliferação de fungos. O mobiliário não deve ter revestimento de fórmica nem madeira para evitar fonte de fungos filamentosos. EQUIPE MULTIDISCIPLINAR Constituída por médico hematologista, enfermeiro, odontólogo, psicólogo, psiquiatra, assistente social, nutricionista, fisioterapeuta e terapeuta ocupacional. São realizadas visitas diárias, com discussão de casos, pela equipe multiprofissional. INTERFACE COM SERVIÇOS ASSISTENCIAIS E DE APOIO Para a adequada assistência, a unidade mantém parcerias com diversos serviços do HC:

Radioterapia – parceria estabelecida para atender aos pacientes em protocolo de Transplante de Células Tronco Hematopoiéticas que necessitem de irradiação corporal total.



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EMTN – realiza visitas diárias, discutindo as prescrições de nutrições parenterais e dando suporte para outras demandas nutricionais.

CCIH – estabelece diretrizes para prevenção de infecção hospitalar: o Seguir Precauções Padrão e Precauções Adicionais determinadas pela CCIH

que podem ser obtidas no Manual de Processos da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (ccih.pdf);

o Aula aos recém-admitidos na unidade sobre as medidas de prevenção de infecção específicas da unidade.

DND – avaliação e assistência nutricional diária aos pacientes e orientações para alta.

Farmácia de Quimioterapia – priorização do preparo e entrega de medicamentos quimioterápicos, conforme prescrição.

Banco de Sangue - fornecimento dos hemocomponentes.

Hotelaria: o Rouparia - cronograma para atendimento de demanda de enxoval para

cumprimento das normas definidas pela CCIH; o Higiene e Limpeza - funcionária fixa para o serviço com orientações prévias,

específicas sobre a unidade. Cumprimento de rotinas específicas para higienização da área.

Engenharia – rotina de controle do sistema de ar condicionado quanto à temperatura, pressão e troca de filtros, cronograma de retirada de chuveiro e ralos para limpeza, execução priorizada de serviços para manutenção da infraestrutura.

NORMAS DA UNIDADE

ACOMPANHANTES E VISITANTES É permitido:

Acompanhantes, nos casos estabelecidos por legislação (menores e idosos) e sempre que houver indicação terapêutica.

Visitantes, segundo as normas da Unidade. Todos os visitantes devem ser orientados, mas, de modo especial, as crianças devem ser selecionadas, devido a maior risco de infecções virais.

É proibido:

Visitantes que estejam com febre, coriza, tosse, dores de garganta, lesões de pele, herpes e que tenham tido contato com portadores de doenças infectocontagiosas.

Visita de crianças que tenham recebido recentemente vacina de vírus vivo principalmente vacina Sabin (evitar contato até 45 dias após administração da vacina). Os filhos de transplantados devem receber a vacina Salk disponibilizada no CRIE do HC.




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Visitantes vacinados com BCG - evitar contato do paciente com a lesão da vacina.

Visitantes vacinados contra varicela - ocorrendo erupções o vacinado não deve entrar em contato com o paciente.

O acompanhante e visitante devem ser esclarecidos de que o paciente pode receber demonstrações de afeto (afagos, aperto de mãos), sem contato muito próximo.

PLANTAS E FLORES São proibidas plantas e flores naturais na Unidade. VESTIMENTA E PERTENCES DO PACIENTE O paciente não deve usar nenhum adorno e não pode utilizar a pulseira de identificação do hospital para evitar lesões de pele e proliferação de microrganismos. Não é permitido o uso de lentes de contato durante a internação, a prótese dentária deve ser retirada se houver mucosite. É permitido uso de prótese ocular (óculos), devendo ser orientada a lavagem com água e sabão. É recomendado usar a vestimenta do hospital, caso haja uso de vestuário próprio, a troca deve ser diária, sendo o recolhimento e encaminhamento para lavagem de responsabilidade de familiares. Não deixar acumular peças sujas e úmidas de vestuário no quarto do paciente, acondicionar em saco plástico e entregar aos familiares. É permitido:

Trazer livros e revistas novos que, primeiro, devem ser entregues a enfermagem para avaliar as condições dos mesmos;

Trazer porta retratos com fotos de familiares e imagens religiosas, desde que sejam de material que possam ser limpos diariamente;

Em casos de crianças e adolescentes, é permitido trazer brinquedos desde que sejam laváveis.

Cuidar para não haver acúmulo de objetos no quarto. A unidade dispõe de aparelhos de TV. O paciente pode trazer laptop, que deve sofrer desinfecção antes de entrar no quarto. CRITÉRIOS PARA SAÍDA DO PACIENTE DO QUARTO A saída do paciente de seu quarto deve ocorrer somente em situações estritamente necessárias. O paciente deve usar respirador N95 ao circular no corredor da unidade e ao sair para exames e procedimentos externos. CRITÉRIOS PARA ALTA A modalidade do transplante realizado, a fonte de obtenção de células, o regime de condicionamento utilizado e as complicações influenciam na precocidade ou não da alta.



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O paciente tem alta após pega do enxerto definida pela contagem de granulócitos acima de 500/mm³, plaquetas maior que 20.000/mm³ e após cessada a toxicidade gastro intestinal e estabelecidas as condições nutricionais mínimas e sem dificuldades de ingestão oral (pois deve fazer uso diário de ciclosporina oral). Fornecer manual de alta do paciente.

ATIVIDADE DE ENSINO DE PESQUISA

A unidade atende, em parceria com a Faculdade de Ciências Médicas:

Residência Médica em Transplante de Células Tronco Hematopoiéticas;

Curso de Aprimoramento de Enfermagem em Oncologia;

Curso de Aprimoramento de Nutrição em Oncologia e Hematologia;

Estágio dentro do programa de Residência Médica em Hematologia.

Possibilita realização de pesquisas multidisciplinares de mestrado e doutorado pela FCM sobre o tema de transplante de células tronco hematopoiéticas.

EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO

Utilizar Precauções Padrão sempre que houver risco de contato com sangue e fluidos corpóreos: luvas, avental, máscara e óculos de proteção

ÁREAS ENVOLVIDAS

Hemocentro, DPC, DND, CCIH, EMTN, DENF, Fisioterapia, Imaginologia, Radioterapia, FCM



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Grupo responsável pela elaboração: Marcos Paulo Colella, Afonso Celso Vigorito, Francisco José Penteado Aranha, Cármino Antonio de Souza





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TMO.P2 – PROTOCOLO MÉDICO PARA TRANSPLANTE DE CÉLULAS-

TRONCO HEMATOPOÉTICAS

ADMISSÃO

NORMAS PARA O PRIMEIRO ATENDIMENTO

O médico do paciente deve entrar em contato com o responsável pelo ambulatório de pré-TCTH, que deve discutir a indicação do transplante.

Se o paciente for elegível, marcar-se-á o exame de compatibilidade HLA. Aquele com o exame de compatibilidade HLA realizado em outro serviço deve ser confirmado em nosso laboratório de histocompatibilidade, somente com o doador compatível. Após a confirmação do doador, deve ser agendada a 1ª consulta no ambulatório de pré-TCTH. É indispensável o relatório médico completo com os tratamentos realizados (incluindo os regimes de quimioterapias utilizados, as doses dos quimioterápicos e as respectivas datas, status pós-término do tratamento). Para os pacientes de outro serviço pedir para o paciente entregar para o seu médico o formulário para preenchimento com os dados iniciais da doença.

Caso não se encontre doador relacionado, este paciente deve ser encaminhado para o ambulatório de PRÉ-TCTH NÃO RELACIONADO, para solicitar uma busca de doador no REDOME.

Critérios de Indicação

De acordo com a portaria do MS de 02/05/2006. As indicações de utilização do sangue periférico devem obedecer ao protocolo do serviço.

Transplante alogênico mieloablativo aparentado medula óssea, sangue periférico ou sangue cordão umbilical

o Idade ≤ 60 anos.

o Anemia Aplástica Grave adquirida ou constitucional - Indicado MO.

o Imunodeficiência Celular Primária - Indicado MO ou sangue de cordão.

o Leucemia Linfóide Aguda Ph1 ou de alto risco em primeira ou segunda remissão - Indicado MO, sangue periférico ou cordão umbilical.

o Leucemia Linfóide Aguda/Linfoma Linfoblástico em segunda remissão -Indicado MO, sangue periférico ou cordão umbilical.



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o Leucemia Mielóide Aguda em primeira remissão, exceto Leucemia Promielocítica (M3), t(8;21) ou inv.16 - Indicado MO, sangue periférico ou cordão umbilical.

o Leucemia Mielóide Aguda com falha na primeira indução, segunda, terceira remissão ou 1a recidiva - Indicado MO, sangue periférico ou cordão umbilical.

o Leucemia Mielóide Crônica em fase crônica ou acelerada - 1 FC <1 ano, indicado MO. FC > 1 ano, >1FC ou fase acelerada - Indicado sangue periférico.

o Síndromes Mielodisplásicas de risco intermediário ou alto, incluindo LMMC - Indicado MO, sangue periférico ou sangue de cordão.

o Talassemia maior para pacientes com menos de 15a, fígado <2cm, sem fibrose na biópsia e com quelação adequada - Indicado MO ou sangue de cordão umbilical.

o Mielofibrose Primaria em fase evolutiva - Indicado MO ou sangue periférico.

Transplante alogênico não mieloablativo aparentado

o Idade: igual ou inferior a 70 anos.

o As mesmas indicações do TCTH aparentado com mieloablação, em pacientes com co-morbidade.

o Leucemia Linfóide Crônica - Indicado sangue periférico.

o Linfoma de Hodgkin quimiossensível, como salvamento, excluídos os pacientes que não se beneficiaram de um esquema quimioterápico atual - Indicado sangue periférico.

o Linfoma não Hodgkin indolente - Indicado sangue periférico.

o Mieloma Múltiplo - Indicado sangue periférico.

Transplante alogênico mieloablativo não aparentado medula óssea, sangue periférico ou sangue de cordão umbilical


o Anemia Aplástica Grave adquirida ou constitucional - Indicado MO ou sangue de cordão umbilical.

o Leucemia Linfóide Aguda Ph¹ em primeira ou segunda remissão - Indicado MO, sangue periférico ou sangue de cordão umbilical.

o Leucemia Linfóide Aguda/Linfoma Linfoblástico em segunda ou terceira remissão - Indicado MO, sangue periférico ou sangue de cordão umbilical.



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o Leucemia Mielóide Aguda em primeira remissão, exceto Leucemia Promielocítica (M3) t(8;21) ou inv.16 - Indicado MO, sangue periférico ou sangue de cordão umbilical.

o Leucemia Mielóide Aguda em segunda, terceira remissão, ou 1a recidiva - Indicado MO, sangue periférico ou sangue de cordão umbilical.

o Leucemia Mielóide Crônica em fase crônica ou acelerada. 1 FC <1 ano - indicado MO. FC > 1 ano, >1FC ou fase acelerada - Indicado sangue periférico.

Transplante de células tronco hematopoéticas autólogo


o Linfoma não Hodgkin de graus intermediário e alto, indolente, transformado, quimiossensível, como terapia de salvamento após primeira recidiva.

o Doença de Hodgkin quimiossensível, como terapia de salvamento, excluídos os doentes que não de beneficiaram de um esquema quimioterápico atual.

o Mieloma múltiplo.

o Tumor de célula germinativa recidivado, quimiossensível, excluídos os doentes que não se beneficiaram de um esquema quimioterápico atual.

o Leucemia mielóide aguda, em primeira ou segunda remissão.

Observações

Casos de dúvidas a respeito das indicações acima definidas, bem como outras indicações, devem ser submetidos à consulta da CAMERA TÉCNICA, composta por um representante da Coordenação-Geral do Sistema Nacional de Transplantes/SNT, do Ministério da Saúde, um do CEMO/INCA e dois representantes indicados pela Sociedade Brasileira de Transplante de Células Tronco Hematopoiéticas.

Novas indicações para Transplante de células tronco hematopoéticas podem ser autorizadas e custeadas pelo Sistema Único de Saúde – SUS, sob as seguintes condições:

o Estarem dentro de protocolo aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da instituição de origem acreditada pelo CONEP.

o Serem aprovadas pela Câmera Técnica acima definida.



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Procura do Doador

Doador aparentado

Compatibilidade HLA – Classe I por sorologia ou técnicas moleculares de baixa resolução e classe II por técnicas moleculares de alta resolução.

As Unidades procedem à busca, sendo aceitos doadores familiares genotipicamente idênticos ou distintos apenas por um antígeno HLA.

Doador não aparentado busca nacional

Esgotada a possibilidade de se realizar TCTH com doador aparentado, conforme descrito no item 1 supra, deve ser efetuada a busca de doador não aparentado.

Idade até 55 anos. Compatibilidade HLA – Classe I por sorologia ou técnicas moleculares de baixa resolução e Classe II por técnicas moleculares de alta resolução. São aceitos SOMENTE doadores idênticos.

o Etapas da busca nacional

Os dados do receptor são encaminhados ao Registro Brasileiro de Receptores de Medula Óssea / REDOME, do Instituto Nacional de Câncer/INCA, que dá início à busca.

Sendo localizado doador, o REDOME faz contato com o centro de captação do doador, onde tenha iniciado seu processo de cadastramento no REDOME.

Adotados os procedimentos de competência do centro de captação do doador, se confirmada a compatibilidade e a intenção de doação, o REDOME deve indicar um centro de coleta, informando-o à CNCDO de origem do doador e ao centro onde se realizará o transplante;

O INCA mantém um cadastro que é atualizado mensalmente, com entrada e saída de receptores e doadores e os motivos das mesmas;

As Unidades cadastradas para a realização de TCTH não aparentados, ao aceitarem pacientes, devem informar à Central de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos/CNCDO local.

Busca internacional

Idade até 55 anos. Compatibilidade HLA – Classe II por técnicas moleculares de baixa e alta resolução.

Podem realizar busca internacional o INCA, o Hospital de Clínicas, da UFPR, que já se encontram habilitados para tal, e por qualquer outro serviço cadastrado para



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a realização de Transplante de Células Tronco Hematopoiéticas que venha a ser habilitado pelo Ministério da Saúde para tal. Para cada procedimento, deve ser obtida autorização prévia da Assessoria Técnica para Transplante de Células Tronco Hematopoiéticas estabelecida pela Portaria GM/MS nº 3761, de 20 de outubro de 1998.

o Etapas da busca internacional

Os centros de busca mantém tal cadastro atualizado mensalmente, nele fazendo constar à entrada e a saída de receptores e doadores e os motivos das mesmas.

No caso de localização de doador, o centro de busca pode indicar um Centro de coleta e providenciar o transporte do material doado, após autorização do SNT/MS e o cumprimento das providências necessárias.

As Unidades cadastradas para realização de TCTH, que realizem este transplante com doador não aparentado, ao aceitarem pacientes, devem informar a CNCDO local.

Sangue de cordão umbilical ou placentário – condições gerais

Compatibilidade HLA – Classe I por sorologia e/ou molecular de baixa resolução e classe II por técnicas moleculares de alta resolução.

São aceitos SOMENTE doadores idênticos ou distintos apenas por até dois antígenos distintos.

Células nucleadas totais: valor maior ou igual a 3 x 107 células por kg/peso do receptor.

Critérios de desqualificação

Resolução - RDC Nº 56, de 16 de dezembro de 2010.

São critérios de desqualificação do doador de CPH para uso alogênico não aparentado:

I - idade inferior a 18 anos ou superior a 59 anos, 11 meses e 29 dias na data da doação;

II - infecção confirmada pelos vírus HIV tipo 1 ou HIV tipo 2;

III - infecção pelos vírus HTLV tipo I ou HTLV tipo II;

IV - teste não reagente para HBsAg com teste reagente para anti-HBc, exceto quando o

doador for anti-HBs reagente;

V- teste reagente para HBsAg , exceto quando o receptor também for HBsAg reagente;



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VI - teste reagente para anti-HCV, exceto quando o receptor também apresentar teste

qualitativo positivo para RNA-HCV;

VII - Doença de Chagas;

VIII - doença neoplásica maligna, exceto carcinoma basocelular de pele e carcinoma "in situ"

de colo de útero;

IX - a doença falciforme, na hipótese de coleta de CPHSP;

X - condição clínica irreversível que coloque em risco a saúde do doador;

XI - gestação em curso;

XII - condição clínica reversível que coloque em risco a saúde do doador; ou

XIII - os critérios de desqualificação temporária definidos para doação de sangue, conforme

legislação específica vigente.

§ 1º Consideram-se critérios definitivos de desqualificação do doador de CPH para

uso alogênico não aparentado as condições previstas nos incisos I a X do "caput"

deste artigo.

§ 2º Consideram-se critérios temporários de desqualificação do doador de CPH para

uso alogênico não aparentado as condições previstas nos incisos XI a XIII do "caput"

deste artigo.

São critérios de desqualificação do doador de CPH para uso alogênico aparentado:

I - infecção confirmada pelos vírus HIV tipo 1 ou HIV tipo 2;

II - infecção pelos vírus HTLV tipo I ou HTLV tipo II;

III - condição clínica irreversível que coloque em risco a saúde do doador;

IV - a doença falciforme, na hipótese de coleta de CPHSP;

V - Doença de Chagas;

VI - teste reagente para HBsAg, exceto quando o receptor também for HBsAg reagente;

VII - teste reagente para anti-HBc, com HBsAg não reagente, exceto quando o doador for

anti-HBs reagente;

VIII - teste reagente para anti-HCV, exceto quando o receptor também apresentar teste

qualitativo positivo para RNA-HCV;

IX - gestação em curso; ou

X - condição clínica reversível que coloque em risco a saúde do doador;

§ 1º Consideram-se critérios definitivos de desqualificação do doador de CPH para

uso alogênico aparentado as condições previstas nos incisos I a V do "caput" deste

artigo.



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§ 2º Consideram-se critérios temporários de desqualificação do doador de CPH para

uso alogênico aparentado as condições previstas nos incisos VI a X do "caput" deste

artigo.

§ 3º Doadores com Hepatite B ou Hepatite C, confirmadas por testes qualitativos

para ácido nucléico viral, não devem ser qualificados, a menos que seja

documentada a necessidade médica urgente.

No caso de pacientes com proposta de transplante autólogo, resultados sorológicos

positivos não contraindicam a coleta e o uso do produto aferético.

PRÉ-TRANSPLANTE DE CÉLULAS TRONCO HEMATOPOIÉTICAS

Avaliação Médica

História completa.

o Quando submetido ao tratamento com radioterapia (especificar dose total e campo) e quimioterapia (especificar esquema, duração e doses).

Confirmação do diagnóstico e do estádio da doença de base.

o Os achados hematológicos ao diagnóstico: hemograma, mielograma citogenética, imunofenotipagem, biópsias e imunohistoquímica.

o Necessário: as lâminas de citologia (Leishmann, citoquímica), e das biópsias.

História prévia hemoterápica.

o No de unidades de CH e CP durante o período de tratamento.

o Resultado das provas imunohematológicas.

o Especificar uso de filtros.

Antecedentes cirúrgicos e clínicos.

História dos efeitos colaterais com medicamentos utilizados no tratamento.

História menstrual, gestacional, utilização de pílula anticoncepcional, DUM e história de ovário policístico.

História de acometimento testicular e terapêutica utilizada e resposta ao tratamento.

Locais de acometimento com doença extramedular, terapêutica utilizada e resposta ao tratamento.



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Avaliação clínica

Exame físico completo.

Verificação da presença de infecção ativa.

Avaliação laboratorial

BMO/mielograma

Citogenética.

Nos pacientes com LMC:

o BCL-ABR por técnica de biologia molecular.

ABO/Rh e imunofenotipagem.

EFHb.

Rx de tórax PA e perfil; CT quando necessário.

Teste de HAM e sacarose e imunofenotipagem para HPN para todos casos com

hipótese diagnóstica de anemia aplástica.

Sorologia para HIV, HSV, CMV, VZV, toxoplasmose, para Hepatite A, B e C,

sífilis, chagas, HTLVI/II.

Hemograma completo, RetC, U, CR, Na, K, Ca, P, Mg, ácido úrico, glicemia,

colesterol, triglicérides, fosfatase alcalina, gama GT, BD, BI, BT, EFP sérica,

transaminases, LDH.

Quantificação IgG,IgA, IgM.

ECG/Ecocardiograma

Função pulmonar.

EDA quando indicado (exceto AAG)

US abdômen quando indicado.

Urina I, protoparasitológico (3 amostras).

Pesquisa de criptosporidium e microsporidium nas fezes.

Pacientes do sexo feminino e em idade fértil deve ser pedido: BHCG, Estradiol,

FSH e LH.



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Conferência com a família e o paciente sobre os procedimentos envolvidos no

TCTH.

Obtenção do Consentimento Informado.

PROCEDIMENTOS DO TCTH

Cuidados na Admissão na Unidade de TCTH

PROFILÁTICOS

Sulfametoxazol + Trimetoprima, dois cps, VO, 12/12horas, desde o 1º dia de

internação. Interromper 48hs antes da infusão das células tronco

hematopoiéticas.

Fluconazol, 300 mg, VO, 1 vez ao dia, até pega medular.

o Não utilizá-lo durante o período de uso da fenitoína, por maior risco de intoxicação por esta droga – mesma conduta para outros imidazólicos.

Ciprofloxacina 500 mg, VO, 12/12 horas, até pega medular, apenas em

transplantes alogênicos.

Aciclovir, 400 mg, VO, 12/12horas, até a pega medular.

Tiabendazol 500 mg, VO, 12/12 horas, mais mebendazol 100 mg, VO, 12/12

horas, por 3 dias.

Progesterona, 30 mg, VO/dia, ou manutenção do ACO em uso contínuo, para os

pacientes do sexo feminino, em idade fértil, durante o período de plaquetopenia.

CATETER

Pré-condicionamento deve ser colocado cateter venoso central:

Alogênico: cateter de semi-implantável de longa permanência (Hickman® ou

Permicath®).

Autólogo: cateter venoso central de curta permanência (Intracath® de duas vias).



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AVALIAÇÃO CLÍNICA

Peso diário durante todo o período de internação.

Hemograma diário.

Perfil renal e eletrolítico diário.

o U/Cr/Na/K

Cálcio e Magnésio, 2x/semana.

Galactomanana, 2 x/semana.

Perfil hepático.

o AST/ALT/FA/GGT/BT e frações, 3x/semana.

o Albumina, 2x/semana.

No 1º pico febril:

o Hemocultura das duas vias do cateter, e do sangue periférico.

o UrinaI e urocultura.

o RX tórax PA e Perfil.

Se necessária tomografia de tórax de alta resolução.

Broncospia com lavado brônquico, culturas e citologia. Havendo indicação

realizar biópsia transbrônquica ou por toracotomia.

Mielograma, quando necessário com citogenética, nos dias +21, +56, +84 e

+120 pós TCTH.

NOS REGIMES DE CONDICIONAMENTO

Os regimes de condicionamento são realizados com altas doses de quimioterapia.

Algumas medidas clínicas e/ou terapêuticas devem ser realizadas no intuito de prevenir ou

minimizar as toxicidades relacionadas ao condicionamento.


Utilizar Precauções Padrão sempre que houver risco de contato com sangue e fluidos corpóreos: luvas, avental, máscara e óculos de proteção.

ÁREAS ENVOLVIDAS

Hemocentro, DPC, DND, CCIH, EMTN, DENF, Fisioterapia, Imaginologia, Radioterapia, FCM



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Grupo responsável pela elaboração: Mara Helena Zitz, Vera Lúcia M. S. Simelink, Ana Paula Gadanhoto





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TMO.P3 – ADMISSÃO DO PACIENTE NA UNIDADE DE TRANSPLANTE

DE CÉLULAS TRONCO HEMATOPOIÉTICAS

ACOLHIMENTO

Na chegada do paciente na unidade, realizar a apresentação do espaço físico e da equipe multidisciplinar. Verificar peso e altura do paciente para cálculo de dosagem de medicamentos. Encaminhar o paciente para o quarto e explicar:

Quarto: apresentar as instalações explicando a necessidade do uso do sistema de ar e o seu funcionamento;

Rotinas da unidade: o Monitorização de sinais vitais no mínimo a cada 3 horas, tanto no período

diurno quanto no noturno; o Verificação de peso corporal e circunferência abdominal diariamente, sempre

às 6h00; o Higienização das mãos - Enfatizar a importância e a utilização da pia do

banheiro. Deixá-lo ciente de que o mesmo deve ficar vigilante com a higienização das mãos dos profissionais que lhe prestam cuidados;

o Controle das eliminações – devido ao rigoroso balanço hidroeletrolítico, todas as eliminações devem ser mensuradas e computadas (vômitos, fezes, urina, sialorreia), o que impede o paciente de usar o vaso sanitário enquanto forem exigidos estes controles;

o Presença de acompanhante é permitida nos casos previstos em lei ou mediante avaliação da equipe multidisciplinar. O acompanhante deve seguir todas as regras da unidade, tais como higienização das mãos e uso de pertences. Devem estar em perfeita saúde.

o É proibida a visitação por crianças submetidas a vacinação com vacina Sabin, em postos de saúde ou campanhas. Familiares devem ser orientados a trazer as crianças com afinidade ao paciente para vacinação no CRIE HC-Unicamp;

o É proibida a visitação por pessoas com quadro infeccioso ou gripal.

Orientação aos familiares e paciente sobre os pertences permitidos: o Material de higiene pessoal; o Sabonete e shampoo líquidos e neutros; o Roupa íntima lavada no domicílio – é proibida a lavagem destas peças no

banheiro da unidade. Após o uso devem ser acondicionadas em saco plástico fechado e entregues para os familiares.

o Roupa pessoal, com pijamas, meias, camisolas, desde que trocadas diariamente e lavadas no domicílio;



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o Edredom somente é permitido se paciente alérgico a cobertores e mediante haja troca a cada 3 dias, com lavagem no domicílio;

o Revistas e livros, equipamento eletrônicos, celular, rádio, itens religiosos e de estimação, desde que higienizados com álcool 70% antes de entrar no quarto;

o Alimentos externos somente podem ser trazidos se formalmente autorizados pela nutricionista;

o Não podem ser trazidos: lâmina de barbear, sabonete em barra, maquiagem, perfumes, desodorantes, cremes, toalhas, cobertores, brinquedos de pelúcia, jornais, flores e plantas.

Conferência multiprofissional deve ser realizada no mesmo dia da internação, com a presença dos profissionais da equipe, onde cada um destaca pontos importantes e esclarecedores sobre todo o procedimento que envolve o transplante de medula para paciente e familiares. Participam desta conferência equipe médica, enfermeiros, nutricionista e psicóloga, paciente e o cuidador. Pontos abordados durante a conferência:

Transplante a ser realizado;

Protocolo de quimioterapia e/ou radioterapia e medicações a serem utilizadas;

Riscos que envolvem o procedimento e medicações;

Necessidade da colocação do cateter;

Cuidados com o cateter;

Papel do paciente para colaborar no processo do transplante;

Risco de infecção e medidas preventivas;

Riscos de intercorrências durante o transplante;

Rotina nutricional e restrições alimentares;

Aspectos emocionais envolvidos no processo de transplante;

Condições para alta do paciente;

Cuidados no domicílio;

Rotinas no ambulatório após alta. O enfermeiro da unidade inicia a Sistematização de enfermagem, pela aplicação do Histórico, exame físico, diagnóstico e prescrição de enfermagem. Orientar os membros da equipe de enfermagem, ressaltando pontos relevantes da assistência planejada para o paciente. A equipe médica executa a prescrição médica e solicita os exames pertinentes. A nutricionista dá início ao plano nutricional ao paciente.



ÁREAS ENVOLVIDAS

Hemocentro, DND, CCIH, DENF, Fisioterapia,



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Grupo responsável pela elaboração: Raquel Pescarini, Vera Lúcia M. S. Simelink, Ana Paula Gadanhoto




Nome: Jacques Gama Assinatura ASSINADO NO ORIGINAL

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TMO.P4 – PREPARO DO PACIENTE PARA O TRANSPLANTE DE


IMPLANTE DE CATETER

CATETERES UTILIZADOS NO TRANSPLANTE DE CÉLULAS TRONCO HEMATOPOIÉTICAS Em geral é utilizado o cateter semi-implantado (Hickman® ou Permicath®) duplo lúmen para transplantes alogênicos e, para transplante autólogos, utiliza-se o cateter venoso

central de curta permanência (intracath) de duplo lúmen. IMPLANTAÇÃO DE CATETER São implantados no Centro Cirúrgico, às quartas-feiras, pela manhã, por um cirurgião vascular ou da cirurgia do trauma. Na véspera da implantação:

Manter o paciente em jejum a partir das 22h00.

No dia da implantação

Encaminhar paciente para banho com solução de clorexidine degermante;

Aguardar a equipe de transporte para o encaminhamento ao CC.

No retorno do CC:

Realizar os cuidados padronizados para recepção de paciente pós-operatório na enfermaria;

O cateter Hickman® ou Permicath® deve vir heparinizado e com curativo oclusivo;

Retirar o curativo e testar o fluxo e refluxo do cateter de ambas as vias, conforme técnica recomendada;

Instalar torneirinha de 3 vias e soro fisiológico de manutenção, nas duas vias;

Medir comprimento do cateter, da inserção até o início da bifurcação em y, visando acompanhamento diário para detecção precoce de migração do cateter;

Refazer o curativo, observando presença de sangramento ou hematoma no local da inserção e região do túnel;

Datar os equipos com a data prevista de troca;

Orientar o paciente sobre os cuidados para manutenção do cateter a serem adotados por ele e pela equipe de saúde;

Fornecer o cartão explicativo e ilustrativo (anexo) a ser utilizado durante sua internação;

Preencher a ficha de controle do cateter venoso central (anexo), registrando os dados do paciente, do cateter e a data da inserção. Esta ficha visa acompanhar a



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vida útil do cateter, tempo de permanência, suas eventuais complicações, motivo e data de retirada. A ficha deve permanecer arquivada na unidade.

Nos dias subsequentes:

Manter curativo oclusivo com gaze até que a inserção esteja totalmente seca;

Após, utilizar curativo com filme transparente que deve ser trocado a cada 7 dias, ou quando necessário.

INSTALAÇÃO DO CATETER VENOSO CENTRAL DE CURTA PERMANÊNCIA A rotina e medidas de prevenção de infecção hospitalar para a instalação de cateter

venoso central de curta permanência (intracat) seguem o preconizado no Manual da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (ccih.pdf). Após o procedimento, o paciente deve ser encaminhado a Divisão de Imaginologia para realizar RX de controle. Mediante aprovação médica, o cateter pode ser utilizado, seguindo o mesmo rigor na manipulação adotado para os cateteres Hickman. TÉCNICA DE MANIPULAÇÃO DOS CATETERES VENOSOS CENTRAIS NA UNIDADE DE TRANSPLANTE DE CÉLULAS TRONCO HEMATOPOIÉTICAS Adotar as medidas gerais de prevenção de infecção hospitalar no manuseio do cateter, conforme descrito no Manual da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (ccih.pdf), sendo acrescidos os seguintes cuidados específicos:

Utilizar gaze estéril umedecida com álcool 70% para desinfecção das conexões, iniciando da abertura externa para a extensão do cateter. Repetir a desinfecção por 3 vezes, sempre trocando as gazes;

Para verificação do refluxo, conectar seringa de 5 ml, abrir o clamp, aspirar 5 ml de sangue, fechar o clamp e desprezar. Em seguida, conectar seringa com 20 ml de soro fisiológico e injetar sob pressão, observando remoção completa de sangue na extensão do cateter. Fechar o clamp e adaptar a torneirinha e soro de manutenção. Repetir todo o processo na outra via.

Na unidade de Transplante de Células Tronco Hematopoiéticas, não deve ser mantido cateter fechado heparinizado. Todas as vias do cateter devem permanecer com infusão contínua;

A manipulação direta do lúmen do cateter, tais como troca de equipo e torneirinhas, e a realização de curativo são atividades privativas do enfermeiro;

Todos os equipos de medicação e de infusão devem permanecer conectados no cateter, visando minimizar a manipulação próxima ao lúmen. A cada 72 horas, todos os equipos, torneirinhas e soluções devem ser trocadas pelo enfermeiro, sendo datados os equipos.

Administração de hemoderivados e coleta de sangue pelo cateter são atividades privativas do enfermeiro da unidade.

Fornecer o cartão explicativo e ilustrativo (anexo) a ser utilizado durante sua internação;





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Preencher a ficha de controle do cateter venoso central (anexo), registrando os dados do paciente, do cateter e a data da inserção. Esta ficha visa acompanhar a vida útil do cateter, tempo de permanência, suas eventuais complicações, motivo e data de retirada. A ficha deve permanecer arquivada na unidade.

CONDICIONAMENTO O regime de condicionamento segue protocolo de acordo com a doença de base. Compreende a utilização de altas doses de quimioterapia e/ou radioterapia e agentes imunossupressores. Estes agentes determinam efeitos tóxicos de gravidade variável afetando a medula óssea (aplasia) e tornando ineficaz o sistema imunológico. Este período segue contagem regressiva até o dia –1 que antecede a infusão das células tronco hematopoiéticas. Na fase de condicionamento a equipe de enfermagem deve estar atenta a:

Seguir rigorosamente a prescrição médica, inclusive a hidratação;

Adotar os cuidados para manipulação de quimioterápicos: administração EV e VO privativa do enfermeiro da unidade, uso dos EPIS para proteção do profissional;

Observar os efeitos colaterais das medicações utilizadas no condicionamento, tais como; o Náuseas e vômitos; o Hematúria; o Mucosites; o Diarreia; o Dermatites;

Fazer controle rigoroso da diurese;

Fazer o balanço hídrico;

Adotar as medidas de prevenção de infecção em pacientes imunossuprimidos (ccih.pdf).

Para o encaminhamento do paciente para radioterapia, em geral, se administra antiemético e antitérmico antes do procedimento. Encaminhar o paciente com uso de máscara comum ou, caso esteja neutropênico (< 1000 neutrófilos), utilizar máscara N95. Enfatizar o uso de hidratante de pele para prevenir dermatite pela radioterapia.



ÁREAS ENVOLVIDAS

Hemocentro, DPC, DND, CCIH, DENF, Fisioterapia, Radioterapia




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Grupo responsável pela elaboração: Beatriz do Carmo Colombo, Vera Lúcia M. S. Simelink, Ana Paula Gadanhoto





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TMO.P5 - CUIDADOS COM A FONTE DE CÉLULAS TRONCO

HEMATOPOIÉTICAS NA UNIDADE DE TRANSPLANTE

Há três tipos de fonte de célula tronco hematopoiéticas:

Células progenitoras periféricas;

Medula óssea;

Células de cordão umbilical.

CÉLULAS PROGENITORAS PERIFÉRICAS (CPP)

A programação, orientações e cuidados ao doador de CPP ocorrem integralmente no Hemocentro. A equipe médica deve comunicar, na véspera, sobre a vinda do doador com a prescrição da medicação e dose adequada ao seu peso. Na chegada do doador, a equipe de enfermagem deve aplicar a medicação conforme prescrito e colher amostra de sangue para realização do hemograma de controle. Questionar o doador se está apresentando dor óssea e, caso sim, solicitar prescrição de analgésico ao médico de plantão. Dispensar o paciente e checar a prescrição. Caso seja a última aplicação a ser realizada na Unidade, entregar a prescrição ao paciente, para continuidade do esquema no Hemocentro.

MEDULA ÓSSEA POR PUNÇÃO

O paciente é internado na véspera da data agendada para doação, em geral no período da tarde. Na chegada do doador, realizar orientações sobre as normas e rotinas na unidade e realizar protocolo de admissão (Sistematização da Assistência de Enfermagem). Orientar jejum a partir das 22 horas. No dia da punção, o plantão noturno deve encaminhar o paciente para banho pré-operatório com solução de clorexidine degermante. Não há necessidade de tricotomia. Vestir camisola e gorro e aguardar o encaminhamento ao CC com impresso pré-operatório preenchido, junto ao prontuário. No retorno do paciente, os cuidados pós-operatórios são:

Atentar para recuperação anestésica, nível de consciência e intercorrências (ex: náuseas, vômitos, retenção urinária, prurido);

Atentar para queixas álgicas e medicar conforme prescrição;

Atentar para sangramentos no local da punção;

Após 6 horas de pós-operatório, colher amostra de sangue para exame de hemograma (globais). Caso o doador necessite de transfusão sanguínea



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(autotransfusão), o médico deve preencher o pedido ao banco de sangue para dispensação da bolsa de hemocomponente;

Manter o curativo fechado nas primeiras 24 horas. Trocá-lo apenas no dia seguinte, caso não tenha ocorrido sangramento.

Em geral, o paciente tem alta no 1º PO, devendo ser realizada orientação de alta sobre os cuidados com o local de punção, medicações e observação.

CÉLULAS DE CORDÃO UMBILICAL

Provenientes de Bancos de Cordão Umbilical.



ÁREAS ENVOLVIDAS

Hemocentro, DPC, CCIH, DENF, CC, Banco de Cordão Umbilical



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Grupo responsável pela elaboração: Odália Andrade Bressanin, Vera Lúcia M. S. Simelink, Ana Paula Gadanhoto





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TMO.P6 - CUIDADOS DE HIGIENE AO PACIENTE NA UNIDADE DE


HIGIENE CORPORAL O banho é realizado com técnica específica de acordo com grau de neutropenia do paciente. As regras gerais para a higiene corporal são:

Utilizar sabonete neutro hospitalar. Caso deseje, o paciente/familiares pode trazer sabonete líquido neutro ou shampoo neutro.

Não deve ser utilizada esponja ou bucha para o banho. Utilizar tecido fornecido pela rouparia (trapo);

Para a secagem do corpo, o paciente deve usar tecido liso e encaminhar para lavanderia logo após a utilização. O banheiro deve ser seco logo após o banho, visando evitar umidade ambiental.

Sempre proteger os acessos venosos (periférico ou central) com plástico, assim como as conexões do acesso, para evitar contaminação pela água do banho.

Imediatamente após o banho, trocar o curativo ou fixação do acesso venoso central e periférico. Em caso de filme transparente para acesso venoso central, também proteger para o banho e fazer a troca apenas a cada 7 dias ou se necessário (secreção na inserção, descolamento do filme, etc).

Caso o paciente tenha acima de 1000 neutrófilos/mm³, o banho deve ser realizado por aspersão. Caso o paciente tenha menos que 1000 neutrófilos/mm³, o banho deve ser sem aspersão (banho de neutropênico), com a finalidade de evitar a inalação de fungos. O profissional de enfermagem deve preparar e auxiliar no banho de acordo com a técnica descrita com a CCIH. Em caso de paciente com alopecia (queda de cabelo), antes do banho, fazer a tricotomia do couro cabeludo com máquina regulada em corte nº 1, sendo paciente neutropênico ou não. O uso da máquina visa evitar lesões no couro cabeludo, sendo proibido uso de lâminas para este fim. Manter as unhas aparadas e limpas. HIDRATAÇÃO DA PELE Se a pele do paciente estiver íntegra, aplicar após o banho, cold cream ou loção de Ácidos Graxos Essenciais. Se a pele apresentar lesões, utilizar óleo de Ácidos Graxos Essenciais. HIGIENE ÍNTIMA Devido o uso de quimioterápicos e/ou radioterapia, o paciente apresenta maior risco de irritações e lesões de pele. Para evitar lesões perianais deve ser orientado a não fazer uso de papel higiênico. Após evacuações, o paciente é orientado a lavar e secar região



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Grupo responsável pela elaboração: Odália Andrade Bressanin, Vera Lúcia M. S. Simelink, Ana Paula Gadanhoto





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perianal com tecido fornecido pela hotelaria. Aplicar creme de óxido de zinco com vitamina A e D, dissolvido em óleo de Ácidos Graxos Essenciais. Em caso de paciente menstruada, intensificar a higiene íntima. LAVAGEM DAS MÃOS Orientar e incentivar o paciente a fazer rigorosamente a lavagem das mãos:

Antes das refeições;

Após o uso do sanitário;

Após os trabalhos manuais com a Terapeuta Ocupacional;

Após manusear livros, revistas e outros objetos. HIGIENE ORAL Realizar higiene oral no mínimo três vezes ao dia, ou mais vezes se necessário, segundo o protocolo de cuidados orais estabelecido pela Equipe de Odontologia, descrito no processo TMO.P7 – SAÚDE BUCAL DO PACIENTE SUBMETIDO AO TRANSPLANTE DE CÉLULAS TRONCO HEMATOPOIÉTICAS.


Não se aplica

ÁREAS ENVOLVIDAS



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Grupo responsável pela elaboração: Maria Elvira Pizzigatti Correa, Vanessa Rocha Lima Shcaira





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TMO.P7 – SAÚDE BUCAL DO PACIENTE SUBMETIDO AO


INTRODUÇÃO A cavidade bucal pode apresentar alterações relacionadas tanto a patologia de base quanto do tratamento antineoplásico proposto ao paciente. A presença de infecções orais pode predispor o paciente a complicações locais e sistêmicas, o que muitas vezes interfere no seguimento do tratamento, prolongando o tempo de internação e aumentando o seu custo total, além, é claro, diminuir a qualidade de vida do paciente. No período pós transplante de células tronco hematopoiéticas (TCTH) imediato, a toxicidade do regime de condicionamento pode desencadear mucosite oral, que representa uma das mais sérias complicações relacionada ao transplante. Após a pega da medula, manifestações orais da doença do enxerto contra o hospedeiro aguda (DECH-a) e crônica (DECH-c) são frequentemente observadas, que podem estar associadas a infecções virais, bacterianas ou fúngicas. Tardiamente, a cavidade bucal pode ser sítio primário de neoplasias secundárias relacionadas ao TCTH. Portanto, faz-se importante a integração do cirurgião dentista na equipe multidisciplinar do TCTH, na avaliação e acompanhamento do paciente durante as várias fases do TCTH, na tentativa de diminuição da morbidade, melhora no atendimento global do paciente, e consequentemente, melhorar a qualidade de vida do paciente.

AVALIAÇÃO ODONTOLÓGICA PRÉ TCTH

É mandatório que todo paciente seja avaliado pelo dentista do Grupo de Transplante do Hemocentro antes do TCTH. Para os casos onde essa avaliação não foi realizada no Ambulatório de Odontologia do Hemocentro, é fundamental que o grupo da Enfermaria de TMO entre em contato com o(s) dentista(s) do Ambulatório de Odontologia do Hemocentro para que essa avaliação seja feita na Enfermaria de Transplante de Células Tronco Hematopoiéticas. Esse contato pode ser feito por qualquer membro do grupo de transplante, não sendo este contato, exclusivo do médico. A avaliação oral objetiva:

Avaliação dos tecidos moles e duros, através de avaliação clínica e imaginológica;

Remoção de focos infecciosos – toda doença infecciosa oral, originada em tecidos periodontais, dentários, pulpares, devem ser tratados ou estabilizados previamente ao transplante de células tronco hematopoiéticas;



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Remoção de qualquer outro agente que possa provocar ou potencializar lesões orais durante o transplante – exemplo, aparelhos ortodônticos fixos;

Orientação de higiene oral – que deve ser adaptada e individualizada para cada paciente;

Orientação do paciente e seu acompanhante quanto ao envolvimento da boca durante as diferentes fases do transplante.

HIGIENE ORAL

O paciente deve manter a higiene oral de acordo com o recomendado na visita prévia ao dentista do Hemocentro, mesmo durante a fase de aplasia de medula, após o regime de condicionamento. A remoção de placa bacteriana (acúmulo de bactérias) e a manutenção da integridade gengival evitam infecções locais (gengivite, periodontite), diminuindo assim o risco de sangramento e de infecções sistêmicas por patógenos orais. A higiene oral deve ser feita conforme abaixo descrito:

Escovas de dente – devem ser macias ou extra-macias, manuais ou elétricas, de cabeça pequena. As cerdas devem estar inclinadas em direção à gengiva (450) e com movimentos curtos vibratórios ou circulares;

Pasta de dente - preferencialmente sem sabor mentolado. Se necessário for, pode ser utilizar pasta de dentes infantis. Em caso de extrema sensibilidade, a higienização pode ser feita sem pasta de dente.

Fio Dental – o uso fica facultativo a aqueles pacientes que já faziam o uso anteriormente. Pacientes que nunca utilizaram o fio dental anteriormente, não devem utilizar durante o período internado.

Próteses ou aparelhos removíveis – a higienização das próteses e dos aparelhos removíveis deve ser realizada após a alimentação, através do uso de escovas de dente duras e pasta de dente, principalmente na área onde há contato com mucosa. Quando fora da boca, a prótese deve ser higienizada e guardada em um porta prótese seco. A utilização da prótese removível fica facultada para a alimentação e comunicação e esta deve ser removida nos períodos de sono.

Uso de palito com gaze (“boneca”) ou somente gaze – está restrito a casos especiais onde a recomendação do uso é exclusiva do cirurgião dentista.

Uso de enxaguatórios orais:

Digluconato de clorexedina 0,12% - todos os pacientes devem receber o digluconato de clorexedina 0,12% para bochecho. A exceção do uso é feita àqueles que apresentem alergia à droga. O bochecho com digluconato de clorexedina 0,12% tem como objetivo controlar a flora oral auxiliando assim, na diminuição do risco de infecções, principalmente bacterianas e fúngicas. Esse bochecho não tem como objetivo a prevenção à mucosite oral. Orientação de uso: deve ser feito com 10mL da solução, duas vezes ao dia. Paciente deve fazer o bochecho e cuspir o produto.



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Uso de água bicabornatada – a formulação da água bicabornatada é de aproximadamente ¾ de colher de chá para cada copo de água (120mL). A água bicabornatada estimula glândulas salivares auxiliando na manutenção do umedecimento da mucosa oral. A água bicabornatada não previne mucosite, nem tão pouco as infecções fúngicas (candidíase); também não deve ser utilizada no contexto de higiene oral. Orientação de uso: Fazer bochecho e cuspir, quantas vezes forem necessárias ao dia. Utilizar após vômito.

Outros enxaguatórios bucais não devem ser utilizados durante o período de internação, principalmente aqueles que contêm álcool em sua composição.

MUCOSITE ORAL

A mucosite é a manifestação aguda mais comum observada no TCTH e está relacionada à toxicidade das drogas empregadas no regime de condicionamento. A mucosite pode ocorrer em todo o trato gastrointestinal e, clinicamente, pode ser observada através de diarreia e vômitos. Em boca, apresenta-se na forma de edema, principalmente em língua e bochechas, que podem evoluir para lesões eritematosas e/ou ulceradas. Essas lesões são extremamente dolorosas, causam desconforto, dificuldade de fala e dificuldade de deglutição. A mucosite pode ser classificada de acordo com a gravidade das lesões e a sintomatologia, através de várias escalas. Entretanto, a recomendada pela da OMS Organização Mundial da Saúde (OMS – WHO) é a mais utilizada. A mucosite oral pode apresentar coinfecções por agentes bacterianos, virais e fúngicos. Dessa forma, a avaliação e o diagnóstico dessas lesões orais são fundamentais para que o tratamento seja instituído rapidamente. Não existem métodos preventivos comprovados para a mucosite, com exceção feita para a crioterapia para protocolos que usam drogas de metabolização rápida, como o melfalan. Na maioria das vezes, o manejo da mucosite oral é paliativo, baseado principalmente no controle da dor. CRIOTERAPIA NA PREVENÇÃO DA MUCOSITE ORAL Crioterapia – a crioterapia é recomendada para aqueles pacientes que utilizaram drogas de meia vida curta, como melfalan. O objetivo é manter a boca gelada durante todo período de infusão e posterior a ele, diminuindo assim a distribuição e atividade da droga na mucosa oral. Recomendação de uso: paciente deve colocar gelo em cavidade bucal, iniciando 30 minutos antes do início da infusão do medicamento. Deve manter a cavidade gelada até 90 minutos após o término da infusão da medicação, continuamente. O uso do gelo com sabores diferentes pode ser feito, desde que sem açúcar. O paciente deve cuspir a água para evitar problemas gastrointestinais causados pelo seu excesso.

MANEJO DA MUCOSITE ORAL

Manutenção das orientações de higiene oral: caso o paciente não consiga seguir as recomendações prévias, o cirurgião dentista da equipe multidisciplinar do



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transplante de células tronco hematopoiéticas deve ser chamado para readaptar a higiene oral, de acordo com a capacidade do paciente.

Lubrificação labial – os lábios podem ficar ressecados e dessa forma, fissurar e sangrar. O uso de umectantes labiais é recomendado para todos os pacientes. Podem ser utilizados a lanolina (ou produtos que contenham lanolina) e hidratantes corporais. O batom de manteiga de cacau não é recomendado, por não ter a capacidade de lubrificação tecidual profunda requerida para esses pacientes.

As lesões ulceradas da cavidade bucal devem ser avaliadas, a partir da citologia esfoliativa oral: com uma espátula de madeira, deve-se “raspar” 3 vezes a lesão, em um único sentido e colocar raspado em uma lâmina de vidro previamente limpa e marcada o lado utilizado. A lâmina deve ser fixada em álcool 700 e enviada para análise no Departamento de Patologia. A citologia esfoliativa é um método seguro e eficaz no diagnóstico de infecções virais (HSV) e fúngicas (Candida sp).

Controle da dor: várias medidas do controle da dor podem ser utilizadas: o Checar presença de coinfectores, como HSV, CMV, fungos. Medicações

específicas devem ser orientadas pelos médicos responsáveis, quando o diagnóstico das mesmas for realizado.

o Anestésicos tópicos (Cloridrato de lidocaína 5% pomada, cloridrato de lidocaína 2% gel ou cloridrato de lidocaína 10% spray) - devem ser utilizados com cuidado principalmente pelo alto riso de desenvolvimento de pneumonia por aspiração, originada pela perda do sentido de deglutição. O uso deve ficar restrito à cavidade bucal. Para o uso, a cabeça do paciente deve estar inclinada para frente para evitar deglutição. O excesso do produto deve ser cuspido. Podem ser utilizadas quantas vezes for necessário ao dia.

o Benzidamina (Cloridrato de Benzidamina) – é um anti-inflamatório não esteroide, com propriedades anestésicas e anti-inflamatórias local. Pode ser utilizada na forma de bochecho ou em pastilhas, para alívio da dor em orofaringe. Não há contraindicação do uso, a não ser se o paciente apresentar hipersensibilidade à droga. Recomendação do uso: bochecho com 10mL de solução, segurar na boca por 4-5 minutos e cuspir. Pode ser utilizado 30 minutos antes da alimentação.

o Analgésicos Opióides – a indicação do uso de analgésicos opióides para controle da dor da mucosite oral deve ser feita pelo médico responsável pelo paciente.

A DOENÇA DO ENXERTO COM O HOSPEDEIRO AGUDA (DECH-a)

A doença do enxerto contra o hospedeiro aguda (DECH-a) em cavidade bucal pode apresentar lesões eritematosas e ulceração, muito semelhantes àquelas da mucosite oral, ou estomatoxicidade relativa a outras drogas, similarmente às manifestações da Síndrome de Stevens-Johnson ou ao eritema multiforme. Essas alterações também podem ser coinfectadas por agentes virais e fúngicos. O diagnóstico da lesão oral da DECH-a se faz



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através de biópsia incisional da mucosa oral e glândulas salivares, a qual deve ser feita pelo cirurgião dentista da equipe.

A DOENÇA DO ENXERTO CONTRA O HOSPEDEIRO CRÔNICA (DECH-c)

A cavidade bucal, assim como as glândulas salivares, é afetada pela DECH-c em cerca de 80% dos pacientes submetidos ao TCTH alogênico. As manifestações orais se dão através da presença de lesão tipo líquen-plano, na forma linear, eritematosa ou ulcerativa. Pode estar associada à xerostomia, decorrente dos danos às glândulas salivares. O tratamento tópico da DECH-c oral tem como objetivo controlar e amenizar os sintomas orais e pode ser associado ao tratamento sistêmico:

Bochecho com Dexametasona (em concentrações que variam de 0,1 a 0,4 mg/mL) – Devem ser utilizados da seguinte forma: bochechar e segurar na boca ½ colher de chá da solução, por até 6 minutos. Cuspir e não comer ou ingerir líquidos por 15-20 minutos. Repetir 4-6 vezes ao dia, até melhora das manifestações.

Clobetasol Creme 0,05%: aplicar gentilmente sobre as lesões 2 vezes ao dia. Não comer ou ingerir líquidos por 15-20 minutos. Repetir 4-6 vezes ao dia, até melhora das manifestações.

ORIENTAÇÕES DE ALTA O paciente deve ser orientado a manter uma boa higienização oral, conforme previamente orientado. Os cremes dentais podem ser utilizados de acordo com a preferência e tolerância do paciente. É fundamental que o paciente seja orientado a procurar o Ambulatório de Odontologia do Hemocentro para orientações específicas. O encaminhamento pode ser feito por qualquer participante da Equipe Multidisciplinar do Transplante de Células Tronco Hematopoiéticas.

ACOMPANHAMENTO DO PACIENTE Em caso de reinternação ou em qualquer outra situação onde a presença do cirurgião dentista possa colaborar para o tratamento do paciente, este deve ser contatado por qualquer membro da Equipe Multidisciplinar do Transplante de Células Tronco Hematopoiéticas.



ÁREAS ENVOLVIDAS

Hemocentro, Odontologia, DND, CCIH, DENF



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TMO.P8 – ROTINA DE PRESCRIÇÃO, ADMINISTRAÇÃO E MANUSEIO DE

QUIMIOTERÁPICOS NA UNIDADE DE TRANSPLANTE DE CÉLULAS


ROTINA DE PRESCRIÇÃO A equipe médica deve efetuar a prescrição dos quimioterápicos no sistema informatizado, preferencialmente até as 10h00. Imprimir em 2 vias, sendo uma para a enfermagem e a segunda para encaminhamento à Farmácia de Quimioterapia. O encaminhamento deve ser realizado pelo oficial administrativo com o horário de início da droga já determinado pelo enfermeiro na prescrição. Anotar no caderno de controle para ser vistado pelo funcionário da Farmácia. PREPARO E ENTREGA PELA FARMÁCIA DE QUIMIOTERAPIA Após o preparo da quimioterapia pela Farmácia de quimioterapia, o funcionário encaminha à Unidade de Transplante de Células Tronco Hematopoiéticas, onde o enfermeiro recebe e confere todos os itens da prescrição pertinentes a Quimioterapia (nome do paciente, data, droga, dose, diluição, volume a ser administrado, horário). A quimioterapia já deve vir com equipo acoplado para evitar qualquer manuseio ou acidente de manipulação com quimioterápico. Assinar o recebimento na folha de quimioterapia da Farmácia. Caso a quimioterapia deva ser administrada em outro horário, verificar a necessidade de ser refrigerada, conforme indicação do farmacêutico. ADMINISTRAÇÃO Os cuidados para administração são:

Somente o enfermeiro pode administrar quimioterápicos, seja os injetáveis ou por via oral;

Paramentar-se com avental impermeável de manga longa, máscara e luvas de procedimento;

Assegurar que as conexões dos equipos com o cateter estejam seguras, evitando extravasamento, contaminação quimioterápica e perda de dose;

No caso de quimioterápico administrado por via oral, assegurar que o paciente tenha ingerido todos os comprimidos;

Descartar a paramentação logo após a administração, em saco plástico próprio para descarte de quimioterápicos;

Prescrever os cuidados de enfermagem específicos a serem adotados para cada quimioterápico;



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Controle rigoroso do gotejamento para que a infusão ocorra dentro de tempo prescrito;

Ao término da infusão, o enfermeiro deve paramentar-se e retirar os equipos e bolsas vazias, descartando-as em saco plástico laranja para descarte de quimioterápicos, conforme descrito no manual do Plano de Gerenciamento de Resíduos (residuos.pdf).



ÁREAS ENVOLVIDAS

Hemocentro, CCIH, DENF, Farmácia de Quimioterapia, Gerenciamento de Resíduos

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/residuos.pdf



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TMO.P9 – CUIDADOS DE ENFERMAGEM COM QUIMIOTERÁPICOS,

MEDICAÇÕES E IRRADIAÇÃO CORPORAL TOTAL NO TRANSPLANTE


IMUNOSSUPRESSORES

ATG (LINFOGLOBULINA ANTITIMOCÍTICA)

Orientar paciente sobre função do ATG, reações à medicação, necessidade de monitorização contínua;

Manter paciente monitorizado; Administrar medicações antialérgicas conforme protocolo e prescrição médica; Manter carro de emergência acessível Iniciar infusão lentamente (± 5% da dose por hora) nas primeiras 2 horas, depois

aumentar gradualmente e completar a infusão em 8 – 10h; Atentar para sinais e sintomas de reação à medicação como: febre, calafrios,

prurido e eritema são observados ocasionalmente.

Manter controle de sinais vitais a cada 30 minutos na primeira hora e depois de 1 em 1 hora;

Manter controle de volume urinário;

Manter painel de gases montados;

Instalar a medicação em veia exclusiva no cateter central;

Manter 1 via do cateter pérvia para infusão de medicamentos de urgência. CICLOSPORINA ENDOVENOSA E VIA ORAL

A medicação deve ser preparada em frasco de soro glicosado 5%, isento de PVC e deve ser infundida em 3 horas;

A coleta de ciclosporina sérica deve ser feita imediatamente antes da instalação da próxima dose;

Se possível sempre coletar a dosagem sérica na outra via do cateter, que não foi instalada a medicação;

Paciente pode apresentar sensação de calor no corpo, rubor facial e cefaleia se o tempo de infusão for inferior a 3 horas;

Ciclosporina via oral

Ciclosporina administrada em solução deve ser diluída em copo de vidro com leite ou sucos artificiais;

Atentar para que toda a medicação diluída seja ingerida para não haver perdas de dose.



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TBI (IRRADIAÇÃO CORPORAL TOTAL)

Orientar paciente quanto ao procedimento a ser realizado;

Orientar hidratação cutânea após o procedimento – atentar para condições da integridade da pele após cada sessão de radioterapia;

Estimular ingesta hídrica;

Pré-medicar antes do procedimento, conforme protocolo e prescrição médica.

Observar sinais e sintomas após procedimento: o Hiperemia cutânea; o Sensação de queimadura de sol na pele; o Náusea e vômito.

QUIMIOTERÁPICOS

BUSSULFANO: QUIMIOTERÁPICO VO

Jejum VO 1 hora antes e após a dose da medicação;

Hidratação da pele principalmente em regiões de dobras como virilha e axilas, pois estes quimioterápicos provocam escurecimento e ressecamento da pele;

Ao administrar a medicação, o enfermeiro deve com luvas de proteção contar cada comprimido administrado, assegurando a dose certa administrada permanecendo ao lado do paciente durante o procedimento;

Atentar quanto ao esquema de profilaxia de convulsões, pois este quimioterápico é neurotóxico;

Para pacientes que não conseguem deglutir os comprimidos, deve ser oferecida alternativa, colocando-os no pote misturado com gelatina ou diluindo os comprimidos em água (aproximadamente 20 ml);

Antes de administrar a medicação, os pacientes devem receber antieméticos.

CICLOFOSFAMIDA

Atentar para hiperhidratação 4 horas antes de iniciar a medicação e continuar até 24 horas após a última dose de ciclofosfamida;

Realizar balanço hídrico rigoroso – caso haja diminuição da diurese (<600ml/4 horas) o médico deve ser notificado para que tome outras medidas;

A quimioterapia deve ser infundida em 1 hora;

Queixa de ardência ou ardor nasal, cefaleia são queixas comuns durante a infusão;

Antes da administração de cada dose, deve ser realizado ECG, avaliado e liberado pelo médico;

Observar coloração da diurese, presença de hematúria;



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Administrar MESNA nos horários estabelecidos pelo protocolo e prescrição como profilaxia de cistite hemorrágica;

Paciente deve receber antieméticos pré-infusão de ciclofosfamida. VEPESIDE 2g/m2 (alta dose) – VEPESIDE PURO

Orientar paciente quanto ao tempo de infusão da droga e reações adversas;

Realizar medicações pré-infusão;

Paciente deve receber hiperhidratação prévia conforme protocolo médico;

Pré-medicar com medicações conforme prescrição médica;

Vepeside puro deve ser infundido com equipo próprio (equipo livre de PVC), infundir gota a gota durante 8 horas;

Infundir em veia exclusiva em Y com soro fisiológico 0,9% para manter veia.

VEPESIDE PURO

Hidratação prévia;

Atentar para reações como rash cutâneo;

Verificar PA de 15 em 15 minutos, pois esta droga pode ocasionar hipotensão. METOTREXATO

Profilaxia GVHD – baixa dose de MTX;

Deve ser administrada em bolus diluído em seringa de 20 mL. Infundir mais 20 mL de soro fisiológico 0,9% para lavar o cateter.

MELFALANO

Esta droga deve ser preparada imediatamente antes da instalação;

Infundir em 30 minutos;

Realizar o protocolo de crioterapia, conforme protocolo da Odontologia, descrito no processo TMO.P7 – SAÚDE BUCAL DO PACIENTE SUBMETIDO AO TRANSPLANTE DE CÉLULAS TRONCO HEMATOPOIÉTICAS;

Atentar para os efeitos colaterais: é comum o paciente apresentar depois de alguns dias diarreia líquida e volumosa;

Caso ocorra diarreia, o volume deve ser quantificado em mL BCNU – CARMUSTINA

Deve ser feita medicação antialérgica prévia;

Atentar para reações como tosse, prurido, rash cutâneo;

Infundir a droga em 1 hora.



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CITARABINA - ARAC

Esta droga em dose alta pode provocar conjuntivite química;

Aplicar colírio de dexametasona como prevenção da conjuntivite química;

Hidratação prévia. FLUDARABINA

Hidratação prévia;

Infundir em 1 hora.



ÁREAS ENVOLVIDAS

Hemocentro, Farmácia de quimioterapia, DENF, Radioterapia, DND, Odontologia



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Grupo responsável pela elaboração: Ana Paula Gadanhoto , Vera Lúcia M. S. Simelink





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TMO.P10 – CUIDADOS DE ENFERMAGEM FRENTE À TOXICIDADE

RELACIONADAS AO CONDICIONAMENTO PARA O TRANSPLANTE DE


TOXICIDADE HEMATOLÓGICA E ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM

Etiologia

QT/ICT Manifestações Clínicas

Trombocitopenia/Hematúria/Hematêmense/Eterorragia/Hemoptise/Epistaxe/Hematomas/ Petéquias,

Sangramento Oral,

Hipotensão, taquicardia, calafrios;

Mucosite. Cuidados de enfermagem

Reposição dos componentes sanguíneos obedecendo aos preceitos de hemoterapia;

Exame físico diário: inspeção da cavidade oral, alterações cutâneas, presença de equimoses, petéquias, hematomas, alterações cutâneas;

Administração de medicamentos hormonais para suprimir a menstruação (a critério médico);

Registrar presença e volume de sangramentos;

Monitorização dos sinais vitais;

Realizar e acompanhar higiene oral, descrita no processo TMO.P7 – SAÚDE BUCAL DO PACIENTE SUBMETIDO AO TRANSPLANTE DE CÉLULAS TRONCO HEMATOPOIÉTICAS;

Realizar o protocolo de crioterapia, descrito no processo TMO.P7 – SAÚDE BUCAL DO PACIENTE SUBMETIDO AO TRANSPLANTE DE CÉLULAS TRONCO HEMATOPOIÉTICAS.



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APLASIA MEDULAR

É consequência direta do regime de condicionamento, pode durar de 15 a 25 dias. Neste período, o paciente fica muito suscetível a infecções e aos riscos de sangramentos. Todos os hemoderivados devem ser irradiados e filtrados com o objetivo de inativar os linfócitos imunocompetentes que podem causar a DECH de origem transfusional.

TOXICIDADE NEUROLÓGICA

Etiologia

QT (Bussulfano)

ICT

Alterações eletrolíticas Manifestações Clínicas

Parestesia;

Confusão mental/Convulsões;

Coma/Torpor;

Letargia/Sonolência. Cuidados de enfermagem

Observar sinais e sintomas de neurotoxicidade;

Administração de medicações anticonvulsivantes preventivas;

Materiais de emergência acessível.

TOXICIDADE PULMONAR

Etiologia

QT/ICT

Sobrecarga Hídrica

EAP Manifestações Clínicas

Tosse não produtiva;



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Dispneia;

Febre/Fadiga;

Hipoxemia. Cuidados de Enfermagem

Comunicação imediata ao médico;

Detecção precoce;

Registrar sinais e sintomas específicos;

Administrar oxigênio (a critério médico);

Monitorização do Padrão Respiratório;

Oxigenoterapia;

Administração de drogas específicas.

TOXICIDADE HEPÁTICA

Etiologia

QT/ICT

Uso de drogas ou associadas a tratamentos prévios

História de Hepatites Manifestações Clínicas

Retenção Hídrica;

Súbito ganho de peso;

Distensão Abdominal;

Hepatomegalia;

Níveis aumentados de bilirrubina e enzimas hepáticas. Cuidados de enfermagem

Atentar para sinais e sintomas de disfunção hepática; icterícia e colúria, dor localizada (Hipocôndrio D);

Registro diário da circunferência abdominal;

Controle de peso e balanço hídrico.

SÍNDROME DE OBSTRUÇÃO SINUSÓIDE (SOS) Resultante do estreitamento, fibrose e obstrução das vênulas hepáticas terminais decorrente dos danos das células endoteliais, sinusóides e dos hepatócitos.



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Atenção:

Ganho de peso;

Encefalopatia hepática;

Insuficiência renal;

Icterícia e colúria;

Peso diário;

Abdominal;

Sinais vitais;

Controle de balanço hídrico;

Monitorização eletrolítica e hematológica;

Administração de medicações específicas.

TOXICIDADE RENAL

Etiologia

QT (ciclofosfamida)

ICT

Síndrome de lise tumoral Manifestações Clínicas

Oligúria/Anúria/Hematúria;

Insuficiência Renal Aguda;

Desequilíbrio ácido-básico;

Edema/Ganho de peso;

Alterações da PA;

Cistite hemorrágica.

Cuidados de Enfermagem

Controle rigoroso do débito urinário;

Controle de peso e balanço hídrico rigoroso;

Orientar o paciente a urinar frequentemente mantendo a bexiga sempre vazia;

Atentar para o esquema de uroprotetores;

Observação de sinais e sintomas de toxicidade renal;

Realizar sondagem e irrigação vesical, se necessário (a critério médico).



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CISTITE HEMORRÁGICA Medidas Gerais

Avaliação constante quanto ao grau de hematúria;

Balanço hídrico a cada 6 horas;

Controle de débito urinário de horário;

Sinais Vitais;

Atentar para sinais de choque hemorrágico.

Medidas específicas

Cateterismo vesical;

Irrigação vesical com solução fisiológica. PRINCIPAIS COMPLICAÇÕES AGUDAS EM TCTH

Mucosite;

Infecções;

Diarreia;

Doença veno-oclusiva (SOS);

Doença enxerto contra hospedeiro;

Hemorragia;

Pneumonia;

Cistite hemorrágica. INFECÇÕES

São consequentes a mieloablação e mielossupressão: os pacientes de transplante são susceptíveis a infecções bacterianas, virais e fúngicas. Medidas preventivas

Ambiente: o Manutenção do sistema de ar dos quartos com pressão positiva; o Manter ralos fechados e tampas dos vasos sanitários abaixados; o Atentar para mofo em paredes, azulejos e teto; o Atentar para trincas e rachaduras em paredes e pisos; o Qualquer alteração na temperatura dos quartos, vazamentos e entupimentos,

comunicar imediatamente a chefia de enfermagem e a Divisão de Engenharia e Manutenção;

Higienização das mãos dos profissionais, pacientes e acompanhantes com clorexidine degermante ou álcool gel;



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Higiene Corporal: banho de Neutropênico;

Técnica asséptica nos procedimentos invasivos;

Atentar para sinais de infecção;

Trocar conexões, equipos/circuitos dos cateteres venosos centrais;

Cuidados com NPT, lipídeos, etc;

Administração de drogas específicas;

Coleta de culturas. Maiores informações sobre este tópico podem ser obtidas no Manual de Processos de Trabalho da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (ccih.pdf).

DOENÇA DO ENXERTO VERSUS HOSPEDEIRO – DECH

Definição É causada pelo linfócito T citotóxico do doador, sendo caracterizada pela reação inflamatória feita pelas células imunocompetentes do doador contra um órgão específico do hospedeiro. Pode ter intensidade variável, de leve a severa. Principais alvos:

Pele ............. Rash cutâneo, prurido, eritema, lesões bolhosas.

Fígado ......... Hepatomegalia, aumento das enzimas hepáticas, icterícia.

TGI .............. Cólicas, dor, diarreia, sangramento intestinal, náuseas e vômitos. Intervenções da enfermagem

Aplicação de cremes protetores, após higiene corporal;

Controle de peso diário;

Inspeção diária de pele e mucosas;

Balanço hídrico;

Observar alterações hepáticas, gastrointestinais e cutâneas;

Controle nos casos de diarreia e enterorragias.



ÁREAS ENVOLVIDAS

Hemocentro, DPC, DND, CCIH, EMTN, DENF, Odontologia, Fisioterapia, Imaginologia, Radioterapia, FCM




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TMO.P11 - PREPARO DE MEDICAÇÕES NA CAPELA DE FLUXO

LAMINAR

Todos os medicamentos injetáveis e soluções parenterais são manipulados e preparados em capela de fluxo laminar instalada na unidade. Os quimioterápicos e antivirais devem ser preparados na Farmácia de Quimioterapia do HC. O profissional que preparar e administrar as medicações deve estar atento aos princípios da técnica asséptica, lembrando que, ao uso da capela de fluxo laminar devem ser somados os cuidados com a higienização de mãos antes, durante e após o preparo das medicações.

CONCEITO E INDICAÇÃO DE USO Equipamento de segurança biológica para controle de contaminação submicrônica do ar (microrganismos patogênicos, esporos e partículas tóxicas). Uso para preparo de medicamentos, soluções parenterais e preparo da bolsa de células tronco hematopoiéticas para infusão e de bolsas de hemoderivados (conexão de equipo). CARACTERISTICAS TÉCNICAS DO EQUIPAMENTO BioSAFE classe II Tipo A - filtro HEPA de insuflamento e exaustão de 99,97% de eficiência para partículas de 0,3 microns. A cortina frontal visa proteger o operador. O fluxo laminar interno visa proteger o produto manipulado. O filtro HEPA de exaustão visa proteger o ambiente, pois o ar de exaustão é descarregado no interior do equipamento após passar pelo filtro de segurança. PASSOS A SEREM SEGUIDOS NA OPERAÇÃO DO EQUIPAMENTO

Ligar o equipamento e a lâmpada germicida, deixar funcionando por 20 a 30min.;

Desligar a lâmpada germicida, ligar a fluorescente, iniciar preparo de medicamentos e soluções;

Ao término do plantão, desligar a capela e limpar as paredes internas e superfície de trabalho com álcool a 70%.

Atenção:

Manter o equipamento ligado durante todo o período de trabalho;

Não permanecer exposto à lâmpada germicida (risco de queimaduras de pele e retina);

Ligar a lâmpada apenas durante o processo de descontaminação, lembrando sempre de desligá-la antes de operar o equipamento.

REGRAS GERAIS

Não utilizar a capela para preparo de quimioterápicos e antivirais (ganciclovir) que devem vir preparados da Farmácia de Quimioterapia;

Manter janela frontal sempre abaixada durante utilização do equipamento;



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Grupo responsável pela elaboração: Beatriz do Carmo Colombo, Raquel Pescarini, Ana Paula Gadanhoto, Vera Lúcia M. S. Simelink





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Nunca adentrar a área de trabalho com o equipamento em funcionamento (o operador deve manter a cabeça afastada da área interna, pois há risco de aspiração de fios de cabelo e partículas);

No preparo de medicamentos, durante a diluição, aspiração e retirada de ar da seringa não direcionar a seringa para o filtro superior interno (teto), evitando a impregnação do filtro e a perda de função do equipamento;

Manter dentro da área de trabalho o mínimo de material para que não haja obstrução do fluxo de ar, turbulências e aspiração de invólucros, copinhos, etc.

LIMPEZA E MANUTENÇÃO O processo de limpeza da capela deve ser repetido sempre que se fizer necessário e a cada troca de plantão. Se necessário, a mesa de trabalho deve ser removida, limpa com água e detergente, seca e desinfetada com álcool 70%, antes de ser recolocada na área de trabalho.



ÁREAS ENVOLVIDAS

Hemocentro, CCIH, DENF, DEM



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Grupo responsável pela elaboração: Rosana Almeida da Silva Thiesen





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TMO.P12 – ASSISTÊNCIA FISIOTERAPÊUTICA NA UNIDADE DE


Esta assistência tem por objetivo garantir condições físicas para sustentação dos pacientes, durante e após os tratamentos aos quais serão submetidos. A abordagem realizada é de cunho motor e/ou cardiorrespiratório, podendo ser aplicada a qualquer momento da evolução do paciente. Atualmente, o atendimento é realizado após a solicitação da equipe médica, na prescrição do paciente, e ou comunicação verbal com o fisioterapeuta, sendo imprescindível a prescrição por escrito. Após a prescrição, é realizada uma avaliação fisioterapêutica, todos os dias, que determina o tipo de assistência fisioterapêutica ideal para cada momento do atendimento.

ATUAÇÃO NO PÓS-TRANSPLANTE – PRIMEIROS 7 DIAS

A atuação do fisioterapeuta somente acontece na enfermaria, pós-solicitação do médico responsável pelo paciente. Havendo prescrição, o paciente é submetido ao seguinte programa: AVALIAÇÃO INICIAL

Avaliação clínica e dos dados vitais do paciente;

Avaliação fisioterapêutica que contem aspectos fisiológicos e fisiopatológicos dos sistemas motor, neurológico, cardiorrespiratório, conforme descrito no Manual de Processos de Trabalho do Serviço de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (fisio_to.pdf).

FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA Objetivos:

Manutenção e ou recuperação dos níveis de ventilação e troca gasosa, durante a internação deste;

Manutenção da expansibilidade e elasticidade pulmonares.

Indicações Instabilidade de troca gasosa (índice de tobin < 200).

Contraindicações Instabilidade hemodinâmica, sangramentos, dor, febre, comprometimento neurológico que impeça a compreensão, bem como resposta adequada do paciente ao terapeuta (Evidência de queda do nível de consciência - ECG<12).




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Eleição do tratamento fisioterapêutico de acordo com a condição física do paciente: De acordo com a avaliação inicial do paciente, toda fisioterapia é eleita e aplicada. Aplicação da terapia respiratória: Definida após a avaliação geral do paciente, esta é composta de:

Manobras cinéticas de higiene brônquica;

Manobras cinéticas de reexpansão pulmonar, conforme descrito no Manual de Processos de Trabalho do Serviço de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (fisio_to.pdf).

FISIOTERAPIA MOTORA Objetivos

Manutenção e ou recuperação das condições motoras (musculares gerais), de ADM articulares, equilíbrio coordenação motora, de marcha, transferência, dentre outros, visando reintegração do paciente à sua vida diária profissional e pessoal;

Realizada, somente, se o paciente apresentar qualquer comprometimento motor/neurológico, anterior ao procedimento, que necessite de atenção preventiva e ou curativa.

Avaliação inicial

Avaliação motora articular e de mobilidade de membros, cinturas e tronco;

Teste de equilíbrio, coordenação motora em sedestação, bipedestação e marcha. Restrições:

Condições osteoarticulares prévias que impeçam amplitude de movimento articular, e ou mobilidade geral do paciente (fraturas, perda musculares, etc.).

Indicações

Paciente acamado a mais de 72 horas;

Evidência de perda muscular e desuso, devido à permanência no leito durante a internação ou previamente em casa.

Contraindicações

Instabilidade hemodinâmica, sangramentos, dor, febre, comprometimento neurológico que impeça a compreensão, bem como resposta adequada do paciente ao terapeuta (Evidência de queda do nível de consciência - ECG<12).




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ELABORAÇÃO DO TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO

Paciente estável: o Avaliação inicial, elaboração das técnicas de tratamento, aplicação da

terapia, avaliação diária da possibilidade de alta fisioterápica.

Paciente grave: o Avaliação inicial, eleição das técnicas de tratamento fisioterapêutico,

adaptadas às condições críticas do momento da terapia, reavaliação sempre que necessário.

Ventilação mecânica: o Objetiva a manutenção das vias aéreas pérvias, manutenção da

expansibilidade e elasticidade pulmonares e da manutenção ou melhora das condições de troca gasosa durante a vigência do aparato ventilatório.

Ventilação mecânica não invasiva: conforme descrito no Manual de Processos de Trabalho do Serviço de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (fisio_to.pdf).

Ventilação mecânica invasiva: conforme descrito no Manual de Processos de Trabalho do Serviço de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (fisio_to.pdf).

ALTA FISIOTERAPÊUTICA É atribuição do fisioterapeuta a alta fisioterápica, a qualquer momento da internação do paciente, desde que este apresente condições clínicas e ou motoras que permitam o distanciamento do terapeuta no tratamento diário do paciente.



ÁREAS ENVOLVIDAS

Hemocentro, CCIH, SFTO





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Grupo responsável pela elaboração: Adriane Ramiro Azeredo Coutinho e Celso Garcia Júnior





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TMO.P13 – ASSISTÊNCIA PSICOLÓGICA E PSIQUIÁTRICA NA UNIDADE

DE TRANSPLANTE DE CÉLULAS TRONCO HEMATOPOIÉTICAS

INTRODUÇÃO

O transplante de células tronco hematopoiéticas (TCTH) é usado em adultos e crianças

para o tratamento de doenças oncohematológicas, como leucemias, linfomas e mieloma

múltiplo, certos tumores sólidos, doenças hematológicas não neoplásicas, como a anemia

aplástica grave, doenças imunológicas e erros inatos do metabolismo. Em uma parte dos

casos é considerado o último recurso, usado apenas após o fracasso de todas as terapias

convencionais; em outros, é terapêutica de primeira escolha. Os pacientes submetidos a

esse tipo de tratamento vivenciam algumas alterações psíquicas decorrentes da doença e

do estresse a que são submetidos, desde o momento do diagnóstico, passando pelas

dificuldades inerentes ao tratamento, até o transplante propriamente dito e a reabilitação

após o procedimento.

Ansiedade, sintomas depressivos, irritabilidade, insônia e medo de morrer são frequentes

durante todo o tratamento. Por certo tempo, são obrigados a se afastar do convívio com os

familiares, mantendo-se em isolamento protetor, além de vivenciarem a perda da

autonomia, por vezes bastante intensa. Os efeitos colaterais dos quimioterápicos, como

inapetência, náusea e vômitos, além de mudanças físicas como a perda dos cabelos e

alterações do peso e da cor da pele impõem ao doente um sofrimento que extrapola a

dimensão física e invariavelmente acomete o funcionamento psíquico e mental. É nesse

contexto que se inserem o psicólogo e o psiquiatra na Unidade de TCTH do

HEMOCENTRO da UNICAMP.

Os profissionais de saúde mental desempenham múltiplos papéis ao se integrarem a uma

equipe de TCTH. Segundo LIBERATO e CARVALHO (2008), dentre as diversas funções

desempenhadas por esses profissionais podemos ressaltar a importância do apoio

psicossocial e psicoterapêutico ao paciente portador de uma doença onco-hematológica

em todas as fases do tratamento. O quadro 1 resume os papéis desses profissionais

ligados à equipe de transplante.



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Quadro 1: Papéis do profissional de saúde mental ligado à equipe de transplante

PRÉ-TRANSPLANTE

Manejar os transtornos psiquiátricos que podem ocorrer nos pacientes

candidatos a transplante, tanto os psicorgânicos, comuns naqueles indivíduos

com falência de órgão, quanto os psicogênicos, consequentes dos fatores

estressores relacionados à doença grave e aos riscos do procedimento.

Manejar as reações psicológicas.

Auxiliar no desenvolvimento de relacionamento empático entre paciente e

cuidador.

Observar critérios psiquiátricos e psicossociais de seleção dos candidatos.

Avaliar o doador.

Auxiliar o paciente e seus familiares a compreender o procedimento ao qual

será submetido, minimizando as fantasias que podem envolver um

transplante.

Auxiliar o candidato a transplante na tomada de decisão.

Oferecer apoio psicoterápico.

PÓS-TRANSPLANTE

Diagnosticar e tratar os transtornos psiquiátricos comuns nesta fase.

Estimular e monitorar a aderência ao acompanhamento ambulatorial.

Estimular e monitorar a dedicação da família em relação à assistência do

paciente.

Oferecer apoio psicoterápico.

Fonte: Baseado em Garcia e Zimmermann (2011)

A unidade de TCTH da UNICAMP conta com uma psicóloga e um psiquiatra que atuam tanto no ambulatório do HEMOCENTRO como nas enfermarias da Hematologia e TCTH. A atuação desses profissionais no serviço de transplante, foco deste capítulo, pode ser dividida em três momentos: fase pré-TCTH, fase da hospitalização para a realização do transplante propriamente dito e a fase pós-TCTH.

Um dos referenciais teóricos utilizados é a Psiconcologia que segundo GIMENES (1994) é uma área de interface entre a Oncologia e a Psicologia e que se ocupa em fornecer subsídios tanto à assistência integral do paciente oncológico e de sua família como também, assistência aos profissionais de saúde envolvidos no tratamento do paciente.

Na prática do psicólogo no contexto do serviço de TCTH são utilizadas, basicamente, três tipos de intervenções: psicoeducativas, acolhimento e apoio e, por fim, intervenções psicoterapêuticas. As técnicas mais utilizadas são a escuta ativa, relaxamento, visualização, imaginação ativa e hipnoterapia.



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Na fase pré-transplante, o paciente candidato ao TCTH passa primeiramente por uma consulta com o médico hematologista e recebe as explicações a respeito de todo o procedimento do transplante, incluindo os benefícios e os riscos de tal procedimento que também estão descritos no Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) que deve ser assinado pelo paciente concordando com a realização do transplante.

Depois de o paciente assinar o TCLE, ele é encaminhado para o serviço de Psicologia onde, ao longo de um ou mais atendimentos, é submetido à avaliação psicossocial que tem como objetivo avaliar o estado mental e emocional do paciente, auxiliando-o a compreender as demandas que o tratamento lhe irá impor, além de ajudá-lo e ao seu cuidador nos preparativos para uma adesão suficientemente adequada ao tratamento após o transplante. Para tanto, são explorados os seguintes aspectos: compreensão que o paciente tem da sua doença e do TCTH, história de adesão a tratamento médico anterior, estilo de vida, estilos de enfrentamento, avaliação do estado mental, antecedentes pessoais psiquiátricos, antecedentes familiares e rede de apoio social/familiar.

Os pacientes que apresentam sintomas depressivos, ansiosos ou insônia relevantes, assim como aqueles que apresentam um transtorno mental previamente existente são encaminhados para o psiquiatra da equipe para elucidação diagnóstica e possível tratamento farmacológico.

Provavelmente, uma das primeiras angústias vivenciadas pelo candidato a TCTH é causada pela necessidade de decidir se aceita ou não se submeter ao transplante. O medo do desconhecido e o receio por saber que o procedimento exigirá longa hospitalização em ambiente isolado, além de um demorado período de recuperação, levam frequentemente a sentimentos ambivalentes, dúvidas e ansiedade. A psicoterapia de apoio visa auxiliar os candidatos a lidar com as expectativas quanto ao tratamento e as consequências do transplante.

Durante a hospitalização para o transplante, o paciente é submetido ao efeito de uma variedade de medicamentos. Quimioterápicos, antibióticos, antivirais, antifúngicos, analgésicos e anticonvulsionantes e outros podem provocar agudamente sintomas mentais e alterações do comportamento. Complicações infecciosas, hemorrágicas, hidroeletrolíticas e metabólicas também podem se manifestar através de quadro confusional agudo. Em todos esses casos, o psiquiatra deve auxiliar na investigação das hipóteses diagnósticas e no tratamento dos sintomas mentais. Quadros ansiosos, depressivos e insônia também podem exigir o uso de psicofármacos.

Do ponto de vista psicológico, esse período pode ser dividido em três momentos: primeiramente uma fase em que os pacientes sentem-se apreensivos frente ao desconhecido, uma segunda, que consiste no transplante propriamente dito e por último, o momento em que ocorre a pega da medula.



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Na primeira fase da internação os pacientes percebem-se expostos e indefesos, não apenas imunologicamente, mas também psicologicamente. É um período marcado por uma preocupação com a morte. Como existe a necessidade do isolamento protetor que restringe o contato físico com o doente, o indivíduo transplantado tende a se sentir mais solitário. Traços de personalidade normalmente se intensificam. Por exemplo, pessoas obsessivas podem demonstrar controle mais rígido acerca dos seus cuidados e pacientes mais dependentes podem ter suas demandas de atenção amplificadas (BROWN & MARTIN, 1976).

Num segundo momento, outra vivência singular que o paciente experimenta ocorre no momento da infusão das células transplantadas – evento central, paradoxalmente breve e simples, mas que ocasiona grandes emoções.

Um período difícil, quando são comuns as queixas físicas relacionadas à aplasia medular, é seguido pela expectativa pela pega do enxerto, fase na qual o paciente geralmente sente-se mais “forte”, mas só poderá receber alta depois que estiver livre de medicação intravenosa e com o leucograma em parâmetros adequados. Nesta etapa, as principais tarefas do psicólogo centram-se em elaborar meios para diminuir o estresse, a ansiedade e a angústia do paciente, mobilizando seus recursos criativos para o enfrentamento da doença e da hospitalização prolongada, além de auxiliar na habilidade de comunicação entre o paciente, familiares e equipe médica.

Quando o momento da alta hospitalar se aproxima, não é raro que surjam sentimentos paradoxais. Ocorre uma mistura de alegria, por ir para casa, com insegurança e medo do futuro. Embora no conforto dos seus lares, fora do hospital o transplantado não mais terá acesso imediato à enfermeira e ao médico para resolver suas queixas e dúvidas e o cuidador deverá se desdobrar para resolver suas demandas. Cabe também ao psicólogo auxiliar o paciente e seus familiares no processo de preparação para a alta, acolhendo, auxiliando na elaboração de fantasias inconscientes e no planejamento das suas atividades diárias no ambiente familiar. O agendamento de consulta psicológica e, se necessário, com o psiquiatra no ambulatório de pós-transplante deve ser feito nesse momento da alta.

A recuperação na fase pós-transplante na maioria das vezes é longa e frequentemente cheia de percalços. Frustração, raiva, angústia e ansiedade podem aparecer e exigir a abordagem psicoterápica. O sofrimento emocional pode estar relacionado à complexidade do tratamento, à recuperação lenta, às mudanças físicas decorrentes da perda dos cabelos e das alterações de peso, mas também a dificuldades financeiras devidas ao longo período de afastamento do trabalho, problemas de relacionamento familiar frutos da mudança no papel social do paciente, além de conflitos conjugais secundários ao estresse pelo qual o cônjuge ou cuidador são obrigados a enfrentar. Pacientes submetidos ao TCTH alogênico podem apresentar Doença do Enxerto Contra Hospedeiro (DECH) e, dependendo do consequente grau de comprometimento físico e dos efeitos adversos dos



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imunossupressores, tristeza, ansiedade, insônia e raiva podem interferir muito na qualidade de vida do paciente. A psicoterapia breve e focal pode auxiliar na adaptação ao novo estilo de vida e fornecer ferramentas que ajudem o doente no estabelecimento de relacionamentos de qualidade com familiares, amigos e equipe de saúde.



ÁREAS ENVOLVIDAS

Hemocentro, CCIH, DENF, DEM



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Grupo responsável pela elaboração: Renata Corrêa Scomparim





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TMO.P14 – ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL AO PACIENTE EM


O paciente em transplante de células tronco hematopoiéticas pode apresentar ingestão oral inadequada devido à inapetência, anorexia, náuseas, vômitos, mucosite, esofagite, xerostomia, dispneia, diarreia, má-absorção, efeitos de medicamentos. Em função disto, a atuação da nutricionista na Unidade de Transplante de Células Tronco Hematopoiéticas tem como metas gerais:

Identificar as deficiências nutricionais prévias;

Monitorar e preservar o estado nutricional;

Minimizar perdas e complicações associadas ao tratamento;

Permitir ao paciente uma ingestão alimentar que atenda suas necessidades nutricionais;

Suplementar a ingestão alimentar, se necessário. Recomendações nutricionais durante a internação:

Calorias – 35 a 45 g/k de peso;

Proteínas – 1,4 a 1,5 g/k de peso.

AVALIAÇÃO E MONITORIZAÇÃO NUTRICIONAL

A unidade tem uma nutricionista que realiza avaliação nutricional, prescrição dietética de acordo com as diferentes fases do tratamento e evolução clínica diária do paciente. Também supervisiona o programa de aprimoramento em Nutrição em Oncologia e Hematologia. Rotina diária

Visita admissional e orientação inicial da dieta com baixa contagem de microrganismos aos paciente e familiares, utilizando impresso próprio;

Anamnese alimentar que ajuda a identificar preferências, alergias e aversões do paciente;

Avaliação nutricional objetiva;

Cálculo de ingestão alimentar diária;

Visita diária, adequação da dieta, preenchimento da planilha alimentar diária, orientações à copeira e anotação no prontuário do paciente (dieta, ingestão alimentar, sintomas gastrointestinais, alterações de peso);

Indicação de suporte nutricional: oral, enteral ou parenteral;

Avaliação nutricional final;



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Orientação nutricional, no momento da alta, sobre a dieta a ser seguida em casa, fornecendo o “Manual de Orientação Nutricional para Paciente da Hematologia e da Unidade de Transplante de Células Tronco Hematopoiéticas”;

Participação nas visitas multidisciplinares diárias para discussão de casos e definição de condutas.

Nos finais de semana, uma nutricionista plantonista do serviço realiza visita de rotina, adequação da dieta e preenchimento da planilha alimentar dos pacientes e, se necessário, orientação nutricional. DIETA COM BAIXA CONTAGEM DE MICRORGANISMOS Os alimentos podem ser fonte de bactérias patogênicas que podem infectar o paciente através do trato gastrointestinal lesado pela quimioterapia, radioterapia, GVHD e neutropenia. Esta dieta deve ser utilizada, durante a internação quando o paciente pode

apresentar contagem de neutrófilos menor que 500 L. O alimento é considerado seguro para estes pacientes quando tiver menos de 500 microrganismos/cm3. Princípios da dieta

Evitar alimentos que contenham bactérias gram negativas (frutas e vegetais crus);

Utilizar técnicas seguras de manipulação e preparo de alimentos (pessoal treinado e uniformizado, uso de luvas e máscara);

Evitar alimentos que veiculam cargas muito altas de microrganismos como: ovos crus, carnes, aves e peixes crus ou mal passados, frutos do mar, leite não pasteurizado;

Uso do forno micro-ondas para redução da contagem microbiana, onde são inativados: Bacillus subtilis, Enterobacter cloacae, Serratia marcescens, Proteus mirabillis, Pseudomonas aeruginosa, Staphyclococus aureus, Staphyclococus epidermidis (CULVIM E FUNG);

Não é recomendado que as refeições sejam trazidas de fora do hospital;

A água deve ser filtrada em filtro de 1 micra;

Desvantagens: restrição das opções alimentares, fornecimento inadequado de ácido fólico e outras vitaminas.

Suplementação Oral Utilizado quando necessário (pacientes com risco nutricional ou ingestão alimentar inadequada) e se aceito pelo paciente. Nutrição Enteral É pouco usada durante o transplante de células tronco hematopoiéticas, devido aos problemas de mucosite, esofagite, náuseas e vômitos, diarreia e riscos de sangramento gastrointestinal. É mais utilizada em casos de pós-transplante em nível hospitalar ou ambulatorial, em casos de anorexia, especialmente, ou outras complicações, onde o paciente não se alimenta adequadamente por via oral (emtn.pdf).




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Nutrição Parenteral É indicada em 70% dos casos dos pacientes com ingestão oral menor que 60% da necessidade calórica prevista, especialmente na fase de mucosite graus III e IV, quando nem a ingestão de líquidos é possível. Assim que o paciente voltar a se alimentar por via oral, a NPP deve ser reduzida e, depois, retirada (emtn.pdf). DIETA NA VIGÊNCIA DE DOENÇA DO ENXERTO CONTRA HOSPEDEIRO (DECH)

GASTROINTESTINAL

Formas de DECH Aguda (Gastrointestinal e Hepática) Sintomas:

Diarreia secretória (5 a 10 litros/dia);

Anorexia;

Náusea;

Vômito;

Cólicas;

Dor abdominal;

Má absorção;

Alterações da motilidade intestinal;

Icterícia;

Leve hepatomegalia;

Esteatorreia. Crônica Sintomas:

Perda e ganho de peso;

Anorexia;

Disfagia;

Xerostomia;

Estomatite;

Estenose de esôfago;

Sintomas de refluxo;

Diarreia;

Perda de nitrogênio;

Diabetes;

Doença colestática hepática;

Esteatorreia;

Dispneia;




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Retenção hídrica;

Restrição à mobilidade das articulações;

Perda de tecido. PROGRESSÃO DA DIETA NA DECH AGUDA GASTROINTESTINAL

Repouso Inicial Sintomas Clínicos

Cólicas GI, grande volume de fezes líquidas;

Albumina sérica baixa;

Transito intestinal diminuído;

Náuseas;

Vômitos;

Obstrução intestinal ou ruído intestinal diminuído. Dieta

Oral = Zero;

NTP. Sintomas de intolerância

Ausência de sinais de intolerância; Introdução de Dieta Oral Sintomas

Cólica intestinal mínima;

Diarreia < 500mL/dia;

Trânsito intestinal mínimo de 1,5h;

Náuseas e Vômito com menor frequência. Dieta

Oral (= fase I) isomótica;

Baixa em resíduos;

Sem lactose;

60mL de 2 a 3 horas várias vezes ao dia;

NPT. Sintomas de Intolerância

Aumento da diarreia náuseas e vômitos.



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Introdução da Dieta Sólida Sintomas

Mínima ou nenhuma cólica;

Fezes firmes. Dieta

Oral = fase I + um novo alimento a cada 3 ou 4 horas;

Sem lactose;

Com baixo teor de fibras;

Sem resíduos, gordura e acidez;

Sem irritantes gástricos;

NTP. Sintomas de Intolerância

Aumenta diarreia, vômitos e cólica. Evolução da Dieta Sintomas

Mínima ou nenhuma cólica;

Fezes firmes. Dieta

Oral= baixo em lactato e fibras;

Sem irritantes GI;

Poucos ácidos;

Caso haja má absorção de gordura reduzir gordura da dieta;

NTP. Sintomas de intolerância

Aumenta diarreia, vômitos e cólicas.

Dieta livre (para imunodeprimido) Sintomas

Sem cólica;

Fezes normais;

Trânsito intestinal normal;

Albumina sérica normal.



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Dieta

Oral=evoluir a dieta até livre introduzindo um alimento do grupo dos restritos por vez, observando a tolerância GI (lactato, fibras, ácidos e gordura);

NPT= cessar quando ingestão oral for maior que 60% das recomendações. Sintomas de Intolerância

Aumento a diarreia, vômitos e cólica.

(Gauvreau JM et al, 1981 aput Albertini S, Ruiz MA, 2004)

Dieta usada em GVHD gastrintestinal

Fase 1

Nutrição parenteral (2 dias ou mais).

Fase 2

Introdução de água, chá e gelatina, evoluindo para dieta líquida baixa em resíduos, sem lactose; Nutrição parenteral usada para complementação da dieta.

Fase 3 Introdução de alimentos sólidos, baixos em resíduos e sem lactose, baixa em gorduras (30g/dia) e sem irritantes gástricos, em pequenas refeições. A NPP continua se houver necessidade de suplementação. Fase 4 Geralmente são liberados os alimentos na dieta até que a dieta normal seja tolerada, sendo a lactose a última a ser liberada.

ROTINA DOS COPEIROS DA UNIDADE DE TRANSPLANTE DE CÉLULAS TRONCO

HEMATOPOIÉTICAS

ALMOÇO / JANTAR

Conferir a planilha alimentar diária, elaborada pela nutricionista responsável, afixada na DND;

Montar os pratos dos pacientes com os alimentos que estão nas cubas em banho-maria na esteira, antes de iniciar o processo de montagem das dietas;

Cobrir cada um com outro prato, colocar no carrinho exclusivo da unidade e cobrir o

carrinho com um campo ou falso tecido (Perfex) limpo;

Anotar na planilha de consumo alimentar, de cada paciente, a quantidade enviada;

Ao chegar à copa da unidade, aquecer as dietas em micro-ondas, mantendo o prato superior para cobrir o alimento. As sopas devem ser aquecidas em recipiente de louça ou vidro;



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Não usar papel alumínio ou filme plástico para aquecer alimentos no micro-ondas;

Servir os pratos, copos e tigelas sempre cobertos (com tampa, papel alumínio ou filme plástico), em bandeja de inox, revestida com guardanapo de papel, junto com talheres de inox embalados;

Após servir todos os pacientes, aguardar na copa e voltar para retirar as bandejas;

Depois de recolher as bandejas, anotar na planilha de consumo alimentar a quantidade estimada que o paciente comeu de cada item, para que a Nutricionista faça, posteriormente, os cálculos da ingestão alimentar;

Registrar a ingesta hídrica (água, chá, suco, leite, refrigerante) em impresso próprio e entregar para a enfermagem;

Higienizar os utensílios, bancadas e equipamentos;

Separar os campos para envio à lavanderia;

Retornar à DND.

DESJEJUM, LANCHE E CEIA LÍQUIDOS

Preparar sucos, chás de sachê e leite com achocolatado, na própria copa da Unidade de Transplante de Células Tronco Hematopoiéticas, de acordo com as prescrições;

Cobrir cada copo com papel alumínio ou filme plástico;

Servir ao paciente em bandeja.

A água para pacientes da Unidade deve ser filtrada em filtro específico que retém partículas <1 micra e entregue em garrafa de vidro protegida por plástico, no horário do desjejum e no lanche. O café, chá e leite fervido são preparados na DND, colocados em garrafas de vidro ou jarras térmicas, protegidos com plástico ou tampa e levado para a copa da Unidade para ser esquentado e servido. O mingau e vitaminas são preparados na DND ou na copa da Unidade, dependendo da prescrição dietética. Para a ceia, o chá ou leite é servido em garrafas térmicas individuais. PÃES E BOLACHAS

Levar pães para a copa da Unidade em sacos plásticos individuais e entregar ao paciente com sachês individuais de margarina ou geleia;

Os sachês individuais de bolachas são armazenados na copa da Unidade e servidos aos pacientes, de acordo com a prescrição dietética.

SITUAÇÕES ESPECIAIS Qualquer preparo, aquecimento ou distribuição de alimento, fora do padrão hospitalar, devem ser orientados pela nutricionista. Outras informações podem ser obtidas no Manual de Processos da Divisão de Nutrição e Dietética (nutricao.pdf).

http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/nutricao.pdf



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Data: 30/04/2012

Implantação

30/04/2012







ISBN 978-85-63274-38-0

- 64 -

ALTA Em ocasião da alta, quando o paciente já apresenta contagem de neutrófilos acima de

500L, então o consumo cuidadoso de frutas e legumes será liberado (bem lavados, higienizados com hipoclorito de sódio e descascados). A dieta deve ser seguida por tempo determinado, segundo o tipo de transplante:

Transplante autólogo – dieta por 03 meses após o transplante; Transplante alogênio – a dieta enquanto estiver usando medicação

imunossupressora (ciclosporina ou corticóides).

A dieta deve manter os mesmos cuidados e assepsia descritos no “Manual de Orientação Nutricional para Paciente da Hematologia e da Unidade de Transplante de Células Tronco Hematopoiéticas”. A anorexia e perda de peso são comuns até os doze meses pós-Transplante de Células Tronco Hematopoiéticas, devendo voltar ao normal depois desta fase. Os problemas mais comuns que afetam a nutrição são: sensibilidade oral, mudança de paladar, xerostomia, anorexia. Geralmente se completa a dieta com suplementos nutricionais, ou mesmo com dieta enteral, para manter o peso adequado. Em casos de hipertensão, diabetes, obesidade e hiperlipidemia a dieta deve ser ajustada. Dois meses depois da suspensão da ciclosporina o paciente pode voltar a uma dieta normal.

GRUPO DE ALIMENTOS QUE PODEM OU NÃO SEREM CONSUMIDOS

PRODUTOS INDUSTRIALIZADOS Pode ser consumido

Sopas em pacotes ou latas, depois de aquecidas. Não pode ser consumido

Missô. FRUTAS E CASTANHAS Pode ser consumido

Frutas lavadas, passadas em solução de hipoclorito e descascadas;

Frutas em conserva (lata ou vidro);

Sucos industrializados, pasteurizados;

Frutas secas aquecidas;

Castanhas ou amendoim somente torrados, em preparações cozidas;

Pasta de amendoim ou amêndoas industrializadas.



Revisão N

o: 001

Data: 30/04/2012

Implantação

30/04/2012







ISBN 978-85-63274-38-0

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Não pode ser consumido

Frutas com casca, sem lavar e sem desinfecção;

Amendoim ou castanhas cruas ou compradas a granel;

Sucos de frutas não pasteurizados;

Frutas secas cruas, frutas em calda, vendidas a granel. BEBIDAS Pode ser consumido

Água fervida ou filtrada e que recebam adição de hipoclorito;

Refrigerantes;

Sucos e outras bebidas pasteurizadas;

Bebidas preparadas com água fervida ou filtrada ou com hipoclorito: sucos em pó, chá, café infusão ou instantâneo, suplementos nutricionais, gelo.


Água não fervida, água mineral ou filtrada, sem hipoclorito;

Bebidas e gelo feitos com água morna ou gelada que não tenha sido fervida;

Sucos e bebidas não pasteurizadas;

Bebidas alcoólicas;

Água fervida deixada na geladeira por mais de 72 horas (3 dias). SOBREMESAS Pode ser consumido

Sobremesas industrializadas: doces, compotas, bolos, tortas, pudins, sorvetes, chocolates, balas;

Doces cozidos caseiros bem acondicionados. Não pode ser consumido

Sobremesas que contenham alimentos e frutas cruas;

Doces industrializados ou caseiros não embalados;

Doces caseiros de procedência desconhecida. LATICÍNIOS Pode ser consumido

Leite, derivados e produtos que contenham leite, desde que sejam pasteurizados ou esterilizados (iogurte, sorvetes, queijos industrializados).



Revisão N

o: 001

Data: 30/04/2012

Implantação

30/04/2012







ISBN 978-85-63274-38-0

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Leite cru, não pasteurizado e sem fervura;

Produtos de leite não industrializados e não pasteurizados;

Queijos caseiros não pasteurizados. CARNES, OVOS E DERIVADOS Pode ser consumido

Todos os tipos de carnes devem ser bem passadas: cozidas, fritas, assadas ou grelhadas (boi, aves, peixes, porco, carneiro, etc).

Ovos cozidos, fritos, mexidos, com a gema dura.


Todos os tipos de carne cruas ou mal passadas; ovos mal cozidos, com gema mole ou gemada ou, ainda, receitas onde os ovos não são cozidos, como mousses, por exemplo.

VEGETAIS Pode ser consumido

Vegetais cozidos, enlatados, em conserva e crus bem lavados em água corrente e desinfetados em solução de hipoclorito;

Ervas e temperos cozidos. Não pode ser consumido

Vegetais crus e mal higienizados;

Ervas e temperos secos, sem cozimento;

Saladas preparadas em restaurantes, bares ou lanchonetes. PÃES, GRÃOS E CEREAIS Pode ser consumido

Todos os tipos de pães, biscoitos, bolachas, bolos, torradas;

Salgadinhos industrializados;

Todos os grãos e cereais cozidos: arroz, macarrão, farinhas, feijões. Não pode ser consumido

Grãos crus;



Revisão N

o: 001

Data: 30/04/2012

Implantação

30/04/2012







ISBN 978-85-63274-38-0

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Aveia e outros cereais crus;

Pães com cremes e recheios que não sejam refrigerados. EMBUTIDOS Pode ser consumido

Salsicha, linguiça bem cozidas, fritas ou assadas;

Presunto cozido, mortadela e salame embalados a vácuo;

Apresuntado somente cozido;

Tofu somente pasteurizado ou cozido;

Peixes enlatados;

Sardinha, atum, bacon, carnes, peixes ou tender somente cozidos. Não pode ser consumido

Tofu não pasteurizado ou cozido;

Carnes assadas refrigeradas, sem prévio aquecimento antes do consumo;

Salames caseiros ou artesanais;

Peixes salgados sem cozimento.

DIETA NA VIGÊNCIA DE DOENÇA DO ENXERTO CONTRA HOSPEDEIRO (DECH)

GASTROINTESTINAL

FORMAS DE DECH SINTOMAS

Aguda (gastrointestinal e hepática)

Diarreia secretória (5 a 10 litros/dia), anorexia, náusea, vômito, cólicas, dor abdominal, má absorção, alterações da motilidade intestinal, icterícia e leve hepatomegalia, esteatorreia

Crônica

Perda e ganho de peso, anorexia, disfagia, xerostomia, estomatite, estenose de esôfago, sintomas de refluxo, diarreia, perda de nitrogênio, diabetes, doença colestática hepática, esteatorreia, dispneia, retenção hídrica, restrição a mobilidade das articulações, perda de tecido.



Revisão N

o: 001

Data: 30/04/2012

Implantação

30/04/2012







ISBN 978-85-63274-38-0

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(Gauvreau JM et al, 1981 aput Albertini S, Ruiz MA, 2004)

Dieta usada em GVHD gastrintestinal

Fase 1 Nutrição parenteral (2 dias ou mais).

Fase 2 Introdução de água, chá e gelatina, evoluindo para dieta líquida baixa em resíduos, sem lactose; Nutrição parenteral usada para complementação da dieta.

Fase 3 Introdução de alimentos sólidos, baixos em resíduos e sem lactose, baixa em gorduras (30g/dia) e sem irritantes gástricos, em pequenas refeições. A NPP continua se houver necessidade de suplementação.

Fase 4 Geralmente são liberados os alimentos na dieta até que a dieta normal seja tolerada, sendo a lactose a última a ser liberada.



Revisão N

o: 001

Data: 30/04/2012

Implantação

30/04/2012







ISBN 978-85-63274-38-0

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GRUPO DE ALIMENTOS

PODEM SER CONSUMIDOS NÃO PODEM SER CONSUMIDOS

Produtos Industrializados

Sopas em pacotes ou latas, depois de aquecidas

Missô

Frutas e castanhas

Frutas lavadas, passadas em solução de hipoclorito e descascadas

Frutas em conserva (lata ou vidro)

Sucos industrializados, pasteurizados

Frutas secas aquecidas

Castanhas ou amendoim somente torrados, em preparações cozidas

Pasta de amendoim ou amêndoas industrializadas

Frutas com casca, sem lavar e sem desinfecção

Amendoim ou castanhas cruas ou compradas à granel

Sucos de frutas não pasteurizados

Frutas secas cruas, frutas em calda, vendidas à granel

Bebidas Água fervida ou filtrada e que recebam adição de hipoclorito

Refrigerantes

Sucos e outras bebidas pasteurizadas

Bebidas preparadas com água fervida ou filtrada ou com hipoclorito: sucos em pó, chá, café infusão ou instantâneo, suplementos nutricionais, gelo

Água não fervida, água mineral ou filtrada, sem hipoclorito

Bebidas e gelo feitos com água morna ou gelada que não tenha sido fervida

Sucos e bebidas não pasteurizadas

Bebidas alcoólicas

Água fervida deixada na geladeira por mais de 72 horas (3 dias)

Sobremesas Sobremesas industrializadas: doces, compotas, bolos, tortas, pudins, sorvetes, chocolates, balas

Doces cozidos caseiros bem acondicionados

Sobremesas que contenham alimentos e frutas cruas

Doces industrializados ou caseiros não embalados

Doces caseiros de procedência desconhecida

Laticínios

Leite, derivados e produtos que contenham leite, desde que sejam pasteurizados ou esterilizados (iogurte, sorvetes, queijos industrializados)

Leite cru, não pasteurizado e sem fervura

Produtos de leite não industrializados e não pasteurizados

Queijos caseiros não pasteurizados

Carnes, Ovos e Derivados

Todos os tipos de carnes devem ser bem passadas: cozidas, fritas, assadas ou grelhadas (boi, aves, peixes, porco, carneiro, etc). Ovos cozidos, fritos, mexidos, com a gema dura

Todos os tipos de carnes cruas ou mal passadas; ovos mal cozidos, com gema mole ou gemada ou, ainda, receitas onde os ovos não são cozidos, como mousses, por exemplo.

Vegetais

Vegetais cozidos, enlatados, em conserva e crus bem lavados em água corrente e desinfetados em solução de hipoclorito

Ervas e temperos cozidos

Vegetais crus e mal higienizados

Ervas e temperos secos, sem cozimento

Saladas preparadas em restaurantes, bares ou lanchonetes



Revisão N

o: 001

Data: 30/04/2012

Implantação

30/04/2012







ISBN 978-85-63274-38-0

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ÁREAS ENVOLVIDAS

Hemocentro, DND, CCIH, EMTN, DENF

GRUPO DE ALIMENTOS

PODEM SER CONSUMIDOS NÃO PODEM SER CONSUMIDOS

Pães, Grãos e Cereais

Todos os tipos de pães, biscoitos, bolachas, bolos, torradas

Salgadinhos industrializados

Todos os grãos e cereais cozidos: arroz, macarrão, farinhas, feijões

Grãos crus

Aveia e outros cereais crus

Pães com cremes e recheios que não sejam refrigerados

Embutidos

Salsicha, linguiça bem cozidas, fritas ou assadas

Presunto cozido, mortadela e salame embalados à vácuo

Apresuntado somente cozido

Tofu somente pasteurizado ou cozido

Peixes enlatados

Sardinha, atum, bacon, carnes, peixes ou tender somente cozidos

Tofu não pasteurizado ou cozido

Carnes assadas refrigeradas, sem prévio aquecimento antes do consumo

Salames caseiros ou artesanais

Peixes salgados sem cozimento



Revisão N

o: 001

Data: 09/10/2013

Implantação

30/04/2012


Grupo responsável pela elaboração:

Rosana Márcia Sartori





ISBN 978-85-63274-38-0

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TMO.P15 – ATUAÇÃO DA ASSISTENTE SOCIAL NA UNIDADE DE

TRANSPLANTE DE CÉLULAS TRONCO HEMATOPOIÉTICAS (NOVO)

OBJETIVO O assistente Social atende pacientes pré e pós-transplante de medula óssea sendo que, no primeiro momento, o paciente é encaminhado para realização de exame HLA com seus prováveis doadores (irmãos). Deve ser feita avaliação social para que se possa identificar alguma problemática para o profissional intervir no caso se necessário. Informar e orientar os pacientes sobre seus direitos e os mecanismos para serem efetivados, incentivando a participação e empenho dos mesmos no processo de decisão e operacionalização da política de assistência social. Trabalhar em equipe multiprofissional objetivando um atendimento humanizado com os pacientes do pré e pós-transplante de medula óssea e seus familiares; Promover a interlocução com a rede básica de atendimento à saúde, buscando um acompanhamento conjunto dos pacientes atendidos na UTCTH(Unidade de Transplante de Células Tronco Hematopoiéticas), visando um tratamento continuado e extensivo ao cuidador. DEMANDA ATENDIDA Cem por cento dos casos novos encaminhados pelo ambulatório de Hematologia e de outros serviços de saúde. Demanda encaminhada ou espontânea para os casos de retorno ambulatorial. ATIVIDADES

Realizar:

Receber ficha pré-liminar para HLA dos pacientes e possíveis doadores e encaminhar para ciência e autorização da equipe médica da UTCTH;

Convocar e agendar através de contato telefônico e/ou e-mail paciente e irmãos para coleta de sangue para realizar o exame de HLA;

Entrevista social com paciente e familiar;

Preencher ficha especifica do laboratório de HLA informando tipo do exame e com os dados pessoais do receptor e do doador;

Encaminhar o paciente e irmãos para a recepção do ambulatório de hematologia para confirmação do cadastro e posteriormente para realização da coleta,

Preencher, organizar e arquivar ficha do 1º atendimento do paciente da UTCTH;

Orientar e encaminhar os pacientes para benefícios assistenciais e previdenciários (Auxílio-doença, INSS, FGTS, PIS, LOAS, BPC. etc);

Orientar e encaminhar via e-mail (se necessário) as normas e procedimentos do benefício TFD para pacientes provenientes de outras regiões do Brasil, bem como o fornecimento de documentação pertinente ao requerimento de tal benefício;



Revisão N

o: 001

Data: 09/10/2013

Implantação

30/04/2012








ISBN 978-85-63274-38-0

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Convocar, orientar e encaminhar via fax ou e-mail as instruções sobre coleta de sangue para HLA via SEDEX, quando o familiar do paciente morar em outro Estado ou não tiver condições de vir pessoalmente para coletar o exame;

Convocar pacientes para internação, consultas, procedimentos e exames;

Convocar, informar e encaminhar os pacientes para coleta de amostras de sangue para o Registro Nacional de Doadores de Medula Óssea REDOME-INCA;

Promover a interlocução com a rede de saúde para discussão em conjunto dos casos que exigem avaliação social por visita domiciliar;

Promover a interface com a rede de saúde, para discussão dos casos que necessitem de monitoramento na administração supervisionada de medicamentos, solicitando o acompanhamento por parte de agentes de saúde;

Fornecer formulário, preencher, orientar e encaminhar o paciente para aquisição do transporte Municipal (TRANSURC e SAMU);

Fornecer formulário, preencher, orientar e encaminhar o paciente para aquisição dos transportes Intermunicipais e EMTU, para cidades da região metropolitana;

Contato e encaminhamento para as prefeituras solicitando transporte individual, para os pacientes recém-transplantados;

Solicitação e fornecimento de medicamentos através de verba do Hemocentro(quando prescrição médica);

Orientação e encaminhamento para retirada de medicamentos de alto custo;

Fornecer de cestas básicas através da Associação Vida Centro de Apoio ao Transplantado de Medula Óssea;

Encaminhar após prévio contato para casa de Repouso Bom Pastor;

Fornecer declaração de comparecimento para o paciente e familiar (se necessário) quando coleta de sangue para HLA;

Receber, encaminhar e protocolar em livro registro os resultados dos exames HLA dos pacientes e familiares do ambulatório de hematologia;

Receber e encaminhar via fax e/ou e-mail os resultados dos exames HLA dos pacientes e familiares de outros serviços de saúde (CEON, H. M. Mário Gatti e Instituto de Oncologia Anchieta).

SUPORTE TÉCNICO

Realizar:

Reunião e discussão de caso com a equipe multiprofissional e visitas na enfermaria da UTCTH quando necessário;

Socializar dados de interesse da equipe multiprofissional, viabilizando pesquisas e programas direcionados a melhoria do atendimento;

Registro em banco de dados as informações sobre agendamentos de HLA e REREME;

Contatos e encaminhamentos com secretarias de saúde, promoções social e demais instituições.



Revisão N

o: 001

Data: 09/10/2013

Implantação

30/04/2012








ISBN 978-85-63274-38-0

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Solicitar, receber e conferir mensalmente as cestas básicas fornecidas pela associação;

Encaminhar mensalmente as notas fiscais das farmácias Bubbo´s e Santana para o Serviço de Orçamentos e Finanças(SOF);

Xerocar e arquivar em pasta própria vias das notas fiscais das farmácias e cesta básica

ATIVIDADES EXTRA-ATENDIMENTO AMBULATORIAL

Atendimento no plantão geral do Serviço Social, conforme escala (uma vez por semana);

Elaboração e atualização do manual de processo de trabalho da Unidade de TCTH.

PREVENÇÃO DE INFECÇÕES RELACIONADAS À ASSISTÊNCIA À SAÚDE Não se aplica Maiores informações: Manual da Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (ccih.pdf).

SEGURANÇA E SAÚDE OCUPACIONAL Adotar as orientações descritas no Guia para Adequação da NR-32 no Hospital de Clínicas (NR32.pdf).

EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAIS E COLETIVOS ESPECÍFICOS Não se aplica


http://intranet.hc.unicamp.br/manuais/nr32.pdf



Revisão N

o: 001

Data: 30/04/2012

Implantação

30/04/2012







ISBN 978-85-63274-38-0

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TMO.P16 – REALIZAÇÃO DO TRANSPLANTE DE CÉLULAS TRONCO

HEMATOPOIÉTICAS

INFUSÃO DE MEDULA (DIA ZERO) Após o condicionamento e realizado um intervalo necessário para a eliminação das drogas utilizadas (mínimo de 24 horas), é infundida a medula. Para a infusão é obrigatória a presença do médico na unidade, durante todo o procedimento. A instalação e o acompanhamento da infusão é atividade privativa do enfermeiro, portanto não pode ser delegada a profissionais de nível médio.

INFUSÃO DE MEDULA ALOGÊNICA As células progenitoras do transplante alogênico podem ser de origem periférica (colhidas no Hemocentro) ou de punção medular (realizada no CC). Podem ser infundidas imediatamente ou serem descongeladas após a coleta ou serem criopreservadas e administradas posteriormente. INFUSÃO DE MEDULA AUTÓLOGA As células podem ser de origem periférica ou, raramente, de punção medular; em ambos os casos são criopreservadas para administração no momento oportuno. PASSOS E CUIDADOS PARA A INFUSÃO No caso de células criopreservadas, conforme previsão da equipe (médico e biólogo) sobre o horário da infusão, colocar o banho-maria para aquecer, com água destilada estéril, a 37ºC, com antecedência mínima de 30 minutos. O transporte e descongelamento das células são de responsabilidade do biólogo do Hemocentro. Antes do descongelamento, o biólogo e o médico e o enfermeiro responsável devem proceder a conferência dos dados das bolsas e do receptor. A bolsa deve ser envolvida em saco plástico próprio para evitar contato com a água do banho-maria. A enfermagem deve administrar medicações pré-infusão prescritas, conforme protocolo médico, respeitando o horário previsto da infusão das células. Monitorizar o paciente, verificar pressão arterial, frequência cardíaca e temperatura antes da infusão. Manter o carro de emergência sempre preparado e próximo. Quando houver mais de uma bolsa de células, elas devem ser descongeladas uma a uma, mediante o tempo de infusão. Quando a bolsa estiver preparada, o biólogo deve entregá-la para o enfermeiro que adapta o equipo próprio (sem filtro) em capela de fluxo laminar. Cada bolsa deve ter um equipo novo instalado. O enfermeiro deve instalar a medula em acesso venoso central, em via exclusiva.



Revisão N

o: 001

Data: 30/04/2012

Implantação

30/04/2012







ISBN 978-85-63274-38-0

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No caso de medula criopreservada, a velocidade da infusão de cada bolsa deve ser programada para 10 minutos, não podendo ultrapassar 15 minutos, devido à possibilidade de degradação das células em presença do Dimetilsulfóxido (DMSO) em temperatura ambiente. As bolsas de células coletadas no dia da infusão são trazidas pelo biólogo ou equipe médica e entregues para o enfermeiro conectar o equipo próprio (sem filtro) e proceder à instalação. A velocidade programada para infusão é de 2 a 3 horas, dependendo do volume e condições do paciente. Durante a infusão das células, o enfermeiro deve verificar a pressão arterial, frequência cardíaca e temperatura, a cada 15 minutos. Manter a monitorização cardíaca por 1 hora após o término da infusão. Sinais de Reações Transfusionais que devem ser observados durante a infusão e no pós-imediato:

Alterações na frequência cardíaca – arritimias, bradicardia ou taquicardia;

Alterações na pressão arterial – hipotensão ou hipertensão;

Alterações respiratórias - dispneia, broncoespasmo, tosse, dor torácica, desconforto em orofaringe;

Náuseas, vômitos, cólicas abdominais;

Febre, tremores, calafrios;

Urticária, rubor facial. Nas primeiras horas após a infusão deve-se atentar para manifestação de hipervolemia, alterações respiratórias e deve-se observar presença de hemoglobinúria.



ÁREAS ENVOLVIDAS

Hemocentro, CCIH, DENF



Revisão N

o: 001

Data: 30/04/2012

Implantação

30/04/2012


Grupo responsável pela elaboração: Ana Paula Gadanhoto, Vera Lúcia M. S. Simelink, Renata Fagnani





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TMO.P17 – PROGRAMA DE TREINAMENTO DA EQUIPE DE

ENFERMAGEM PARA ATUAR NA UNIDADE DE TRANSPLANTE DE


OBJETIVO Apresentar para o colaborador recém-admitido informações pertinentes da Unidade de Transplante de Células Tronco Hematopoiéticas a fim de otimizar seu período de experiência e oferecer conhecimento específico da área para sua prática e assistência profissional. ROTEIRO PARA TREINAMENTO DA EQUIPE TEMA

1. APRESENTAÇÃO DA UNIDADE DE TRANPLANTE DE CÉLULAS TRONCO HEMATOPOIÉTICAS:

1.1 . Posto de Enfermagem / Capela de Fluxo Laminar / Corredor / Quartos de Pacientes / Arsenal/ Copa e Sala de Reuniões/Expurgo/Copa da Nutrição.

2. ROTINAS DA UNIDADE DE TRANSPLANTE DE CÉLULAS TRONCO HEMATOPOIÉTICAS: 2.1. Higiene das mãos: Ao entrar na Unidade, Antes de entrar no quarto do paciente, antes e após de prestar assistência, após o desprezo das eliminações e antes de sair do quarto.

2.2.Passagem de Plantão da Equipe de Enfermagem: Presença de todos os funcionários da equipe

2.3. Capela de Fluxo Laminar: vide protocolo

2.4. Divisão dos pacientes para os cuidados e assistência dos técnicos de enfermagem, sendo esta atividade, a critério e responsabilidade do Enfermeiro.

2.5.Verificação dos SSVV, gotejamento dos soros, verificação das datas dos sistemas fechados (equipos e conexões) com vencimento a cada 72 horas. A verificação dos sinais vitais deve ser realizada duas vezes por plantão nos pacientes estáveis, e em qualquer alteração deve ser orientada pelo enfermeiro a frequência com que deve ser realizado este cuidado.

2.6. Coleta de dados: queixas álgicas, observação de sinais e sintomas, desprezo das eliminações, neste momento realizar anotações de enfermagem e comunicar imediatamente o enfermeiro responsável qualquer alteração observada, descrevendo na anotação a ciência do mesmo.

3.0. EXPURGO: A atividade do expurgo é realizada conforme divisão desta tarefa com rodízio entre os técnicos realizado pelo enfermeiro diariamente ou semanalmente.



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o: 001

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TEMA

3.1. O funcionário responsável pelo expurgo deve reunir o material a ser levado para a Central de Materiais até ás 14horas, e é da sua responsabilidade o encaminhamento dos exames para o laboratório, a entrega de prescrições médicas na farmácia, a busca pelos medicamentos na farmácia, Unidade Respiratória, Banco de Sangue e demais atividades externas a enfermaria. Reunir o material no final do plantão e deixar anotações pertinentes realizadas. Deve o responsável pelo expurgo comunicar o enfermeiro qualquer ocorrência relacionada a materiais.

4.0 BANHO: O funcionário recebe as orientações com relação aos três tipos de banho realizado na Unidade de Transplante de Células Tronco Hematopoiéticas, e durante o treinamento deve ser acompanhado e supervisionado pelo enfermeiro.

4.1. Banho Sem Aspersão (Paciente Neutropênico): vide protocolo.

5.0. LIMPEZA DA UNIDADE DO PACIENTE: A unidade do paciente na Unidade de Transplante de Células Tronco Hematopoiéticas é composta pela: cama, travesseiro, escadinha, suportes de soros, poltrona, sofá, mesa de refeição e criado mudo, termômetro, esfignomanômetro, estetoscópio, todos estes devem ser limpos com álcool a 70%, uma VEZ AO DIA PELO RESPONSÁVEL DO BANHO DO PACIENTE. OBS: O TELEVISOR E AS LUMINÁRIAS TAMBÉM DEVEM SER LIMPOS UMA VEZ AO DIA. Materiais: Balde, Becker, Comadre, Papagaio deve ser realizada a troca após o banho e deve colocar a data do dia.

6.0. BANHEIRO DO QUARTO: É realizada a limpeza do banheiro após o banho, devendo o serviço de limpeza da unidade ser avisado do término do cuidado.

7.0. COPA / SALA DE REUNIÕES: Espaço utilizado para diversas situações; deve estar organizado e limpo após o café das equipes.

8.0. FECHAMENTO DO PLANTÃO: Ocorre com o fechamento do Balanço Hídrico das 6 horas ou 12 horas do noturno, neste deve ser fechado os ganhos e perdas no balanço, deve constar o saldo de soros, drogas, NPP, quimioterapias e na anotação de enfermagem constar toda assistência, cuidado e orientação prestada durante o plantão, checagem das prescrições médicas, e prescrições de enfermagem, bem como o preenchimento dos indicadores da assistência de enfermagem.

8.1. Durante a passagem de plantão verbal realizada para a outra equipe pelo enfermeiro responsável, é de responsabilidade da equipe que está passando atender campainhas e demais necessidades que posam vir a acontecer neste período de tempo.

8.2. Identificação dos pacientes: é realizada diariamente com a colocação da etiqueta na vestimenta do paciente com troca da mesma na hora do banho.



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TEMA

8.3. Higiene Oral: é realizada com escova dental de cerdas macias e creme dental, e após é realizado o bochecho com solução de clorexidine 0,12% a 3 x dia, sendo este disponibilizado para o paciente desde o início da internação.

8.4. Nutrição dos pacientes: a orientação nutricional é realizada pela nutricionista da Unidade, as refeições são oferecidas pela copeira, todo o resíduo alimentar é retirado do quarto pela copeira, sendo que restos alimentares não podem permanecer no quarto e não podem ser desprezados no lixo do quarto.

8.5. Cuidados com o Paciente Neutropênico: Protocolo da Máscara N 95 Prevenção de Infecções (Aula com Enf. Renata da CCIH).

8.6. Exames Específicos: Na unidade é realizado exame específico pelo médico como: Mielograma, Biópsia de Medula Óssea, Coleta de Líquor, ver Impresso de Montagem de Bandejas na Unidade.

8.7. Protocolos de Cateteres Venosos Centrais: Sistemas Fechados, conexões, manipulação, coleta de exames:

Port- Cath Intracath Hickman

8.8. Cuidados para Preparo e Diluição das medicações: principais medicações e drogas utilizadas, deve ser orientados e supervisionados pelo enfermeiro responsável.

8.9.Cuidados com Quimioterapia: Administração Infusão Eliminações

9.0 UTILIZAÇÃO DE EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL



ÁREAS ENVOLVIDAS

Hemocentro, CCIH, DENF



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ANEXOS TMO.A1

Grupo responsável pela elaboração: Autores do Manual





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ANEXOS

TMO.A1 - NORMAS, PORTARIAS E REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

QUE EMBASAM O FUNCIONAMENTO DA ÁREA

BIBLIOGRAFIA GERAL

1. Brasil. Ministério da Saúde. Portaria nº 931 de 02 de maio de 2006. Aprova o Regulamento Técnico

de Células-Tronco Hematopoéticas.

2. BONASSA, EMA. Enfermagem em Terapêutica Oncológica - 3ª edição. Rio de Janeiro, Atheneu,

2005.

BIBLIOGRAFIA - ASSISTÊNCIA PSICOLÓGICA E PSIQUIÁTRICA

3. BROWN, H. N & MARTIN, K.. Stages of Bone Marrow Transplantation: A Psychiatric Perspective.

Psychosomatic Medicine, v. 38, n. 6, Nov./Dec., 1976.

4. LIBERATO & CARVALHO. Psicoterapia. In: Temas em psico-oncologia. São Paulo: Summus, 2008.

5. GIMENES, M.G. Definição, foco de estudo e intervenção. In: M.M.M.J. de Carvalho. Introdução à

Psiconcologia. Editorial Psy: Campinas, pp.35-36, 1994.

6. Garcia, C. Junior & Zimmermann, P.R.. Falência e Transplante de órgãos. In N. J. Botega. Prática

Psiquiátrica no hospital geral: interconsulta e emergência. Porto Alegre: Artmed, 2011.

BIBLIOGRAFIA – ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL AO PACIENTE EM TRANSPLANTE


7. Albertini S, Ruiz MA. Nutrição em transplante de medula óssea : a importância da terapia nutricional.

Arq. Ciênc Saúde, 2004 11(3):182-8.



Revisão N

o: 001

Data: 30/04/2012

Implantação

30/04/2012

ANEXOS TMO.A2






ISBN 978-85-63274-38-0

- 80 -

TMO.A2 – DOCUMENTOS UTILIZADOS NA ÁREA

Somente são utilizados, na unidade, os impressos que compõem o prontuário.



Revisão N

o: 001

Data: 30/04/2012

Implantação

30/04/2012

ANEXOS TMO.A3






ISBN 978-85-63274-38-0

- 81 -

TMO.A3 - TABELA DE TEMPORALIDADE DOS DOCUMENTOS

Todos os documentos assistências são anexados ao prontuário.



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o: 001

Data: 30/04/2012

Implantação

30/04/2012

ANEXOS TMO.A4






ISBN 978-85-63274-38-0

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TMO.A4 - CARTILHAS E FOLDERS EDUCATIVOS PRODUZIDOS NA

ÁREA



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CARTÃO



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UNIDADE DE TRANSPLANTE DE CÉLULAS TRONCO … · 2013-10-09 · Manual de Processos de Trabalho UNIDADE DE TRANSPLANTE DE CÉLULAS TRONCO HEMATOPOIÉTICAS Revisão No: 001 Data: 30/04/2012