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UNIVERSIDADE BANDEIRANTE DE SÃO PAULO LIDIA CAROLINA NOGUEIRA ORIOLO
MOTRICIDADE EM IDOSOS COM VESTIBULOPATIA CRÔNICA
SÃO PAULO 2012
LIDIA CAROLINA NOGUEIRA ORIOLO PROGRAMA DE MESTRADO PROFISSIONAL
REABILITAÇÃO DO EQUILÍBRIO CORPORAL E INCLUSÃO SOCIAL
MOTRICIDADE EM IDOSOS COM VESTIBULOPATIA CRÔNICA
Dissertação apresentada à Universidade
Bandeirante de São Paulo como exigência do Programa de Mestrado em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social,
para obtenção do grau de Mestre.
Orientadora: Profa. Dra. Flávia Doná
Co-Orientadora: Profa. Dra. Cristiane Akemi Kasse
SÃO PAULO 2012
ORIOLO, LIDIA CAROLINA NOGUEIRA
Motricidade em idosos com vestibulopatia crônica / Lidia Carolina Nogueira Oriolo. -- São Paulo: [s.n.], 2012. 94 f.; il.; 30 cm.
Dissertação (Mestrado Profissional em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social) – Universidade Bandeirante de São
Paulo, Programa de Pós Graduação Stricto Sensu. Orientadora: Profa. Dra. Flávia Doná Co-orientadora: Profa. Dra. Cristiane Akemi Kasse
1. Equilíbrio Postural 2. Idoso 3. Doenças Vestibulares
A Deus,
por ter me presenteado com o dom da vida, por estar ao meu lado protegendo-me,
fortalecendo-me e capacitando-me ao longo da minha caminhada.
Ao meu amado Pai, Otávio,
presença “viva” em minha vida.
À minha amada Mãe, Ruth, e ao meu irmão, Humberto,
pelas palavras de incentivo, pelo suporte em todas as áreas e pelas orações.
Por estarem presentes em todas as etapas da minha vida. Pelo amor e apoio
incondicional que me ajudaram a alcançar mais esta vitória.
Ao meu marido, Pedro,
por toda compreensão, paciência e incentivo que muito me ajudaram e que
foram fundamentais para a conclusão deste estudo. Eu te amo.
Aos meus “Anjos”, Rita de Cássia e Juninho,
por me ensinarem a vivenciar o amor de “mãe” e a valorizar cada minuto da vida ao
lado dos que amamos. Saudades!
AGRADECIMENTOS
À Professora Dra. Flávia Doná pela orientação, dedicação e profissionalismo,
fundamentais para o desenvolvimento e finalização desta pesquisa.
Às Professoras Dra. Cristiane Akemi Kasse e Dra. Juliana Maria Gazzola pelas
orientações e colaborações na análise estatística.
Ao Professor Dr. Augusto Cesinando de Carvalho quem auxiliou quanto a
aplicabilidade da Escala Motora da Terceira Idade.
A Todos os Professores do Curso de Pós-Graduação pelos preciosos ensinamentos
compartilhados que me fizeram crescer e apreciar esta área profissional.
Ao Amigo e Irmão, Dr. Luís Henrique Sales de Oliveira, pelo apoio profissional e
companheirismo. Sem seu incentivo não teria percorrido até aqui.
Aos Professores e amigos, Jussara e Sérgio, pela correção da Língua Portuguesa e
Inglesa.
À Secretária Juliana pela colaboração na avaliação de cada idoso.
A mais recente Ft. Andréia Pádua, que se tornou, no decorrer desta pesquisa, uma
ótima companheira e amiga.
Aos idosos participantes desta pesquisa, por terem saído de suas casas e nos
dedicado um pouco de seu tempo. Pelos sorrisos e histórias que puderam
compartilhar conosco. Sem vocês este trabalho não seria possível.
RESUMO
ORIOLO, L. C. N. Motricidade em idosos com disfunção vestibular crônica.
2012. 94 f. Mestrado Profissional em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão
Social, Universidade Bandeirante de São Paulo, São Paulo, 2012.
A disfunção vestibular no idoso pode causar declínio da capacidade motora e
aumento do risco de quedas, que geram limitações funcionais para realizar as
atividades cotidianas, em especial àquelas dependentes do controle do equilíbrio
corporal, rotações cefálicas rápidas e boa acuidade visual. O presente estudo teve
por objetivo avaliar a motricidade de idosos com vestibulopatia crônica: comparar a
motricidade de idosos vestibulopatas aos idosos sem vestibulopatia e alteração do
equilíbrio corporal e verificar quais parâmetros da motricidade estão alterados em
idosos vestibulopatas caidores. A amostra foi constituída por idosos com idade de 60
a 79 anos (n=82), de ambos os gêneros, sendo que, quarenta e dois formaram o
grupo estudo (GE) e quarenta idosos sem vestibulopatia e alterações do equilíbrio
corporal formaram o grupo controle (GC). O protocolo usado para a avaliação da
motricidade foi a Escala Motora para Terceira Idade (ROSA NETO et al., 2009). Os
parâmetros motores avaliados foram: aptidão motora geral (AMG), motricidade fina
(AM1), motricidade global (AM2), equilíbrio (AM3), esquema corporal (AM4),
organização espacial (AM5) e temporal (AM6). Os resultados concernentes à
caracterização clínica foram: 45,20% referiram o tempo de duração da tontura em
segundos, 50,0% esporádica e 32,80% diária; e dos 33,30% que relataram quedas
nos últimos seis meses. O diagnóstico que prevaleceu foi VPPB (53,48%). Em
relação à avaliação da motricidade, verificou-se que 35,70% dos pacientes
obtiveram classificação da AMG, normal baixo, 11,90% inferior e 21,40% muito
inferior. Na comparação da motricidade entre os grupos, verificou-se que os idosos
vestibulopatas apresentaram menor desempenho motor na maioria dos aspectos
avaliados (AMG=81,92±12,85; AM1=93,71±26,89; AM2=43,85±23,57;
AM3=70,57±29,05; AM4=90,85±42,16; AM5=104,28±17,27; AM6=88,28±26,87), em
relação aos idosos do GC (AMG=104,47±13,0; AM1=118,80±15,68;
AM2=80,85±24,11; AM3=107,55±7,70; AM4=113,40±25,48; AM5=110,55±21,26;
AM6=97,80±30,44), sendo estatisticamente significante para a AMG (p<0,001), AM1
(p<0,001), AM2 (p<0,001), AM3 (p<0,001) e AM4 (p<0,015). Ao comparar a
motricidade entre os idosos vestibulopatas caidores e não caidores verificou-se que
os idosos caidores apresentam prejuízo na aptidão motora geral (p=0,021). Conclui-
se que a disfunção vestibular crônica em idosos compromete a motricidade geral, a
motricidade fina, a motricidade global, o equilíbrio e o esquema corporal.
Palavras-chave: Equilíbrio Postural. Idoso. Doenças vestibulares.
ABSTRACT
ORIOLO, L C N. Motricity in elderly people with chronic vestibular. 2012. 94 f.
Mestrado Profissional em Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social,
Universidade Bandeirante de São Paulo, São Paulo, 2012.
The vestibular dysfunction in elderly can cause decline in motor skills and increased
risk of falls, which cause functional limitations to perform everyday activities,
especially those dependent on the control of body balance, rotation cephalic fast and
good visual acuity. This study aimed to evaluate the motricity in the chronic vestibular
in elderly: compare the motricity elderly with vestibular dysfunction and the elderly
without vestibular and body balance disorders, and check the motor parameters
which are altered in elderly fallers vestibular. The sample was constituted by older
patients, 60 to 79 years (n=82), of both genders, of which forty-two formed the study
group (SG) and forty elderly without vestibular and body balance disorders formed
the control group (CG). The protocol used for the motricity assessment (MA) was the
Motor Scale for Seniors (ROSA NETO et al., 2009). The motor parameters evaluated
were: general motor skills (GMS), fine motricity (MA1), global motricity (MA2),
balance (MA3), body scheme (MA4), spatial organization (MA5) and temporal
organization (MA6). The results concerning to the clinical characterization (SG) were
45.20.0% reported the duration time of dizziness in seconds, 50.0% occasional and
32.80% daily; and 33.30% reported falls in the last six months. The diagnostic that
prevailed was VPPB (53.48%). In relation to the motricity assessment, it was found
that 35.70% of the patients obtained GMS classification, low normal, 11.90% lower
and 21.40% much lower. The variables that most contributed to this result were the
global motricity and the body balance. Comparing the motricity between the groups, it
was found that elderly people with vestibular disorders showed less motor
performance in most of the evaluated aspects (GMS=81.92±12.85;
MA1=93.71±26.89; MA2=43.85±23.57; MA3=70.57±29.05; MA4=90.85±42.16;
MA5=104.28±17.27; MA6=88.28±26.87), about the elderly of GC
(GMS=104.47±13.00; MA1=118.80±15.68; MA2=80.85±24.11; MA3=107.55±7.70;
MA4=113.40±25.48; MA5=110.55±21.26; MA6=97.80±30.44), being significant
statistically for the GMS (p<0.001), MA1 (p<0.001), MA2 (p<0.001), MA3 (p<0.001)
and MA4 (p<0,015). By comparing the motricity between the elderly vestibular fall
and non-fall found that It elderly had caidores subject to the general motor skills (p =
0.021). It is concluded that chronic vestibular dysfunction in the elderly general
commitment to motricity, fine motricity, the motricity overall balance and body
schema.
.
Keywords: Postural Balance. Elderly. Vestibular Diseases.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Ilustração das estratégias do tornozelo, do quadril e do passo................20
Figura 2 - Ilustração da excursão do LE, a oscilação do corpo dentro do LE e fora do
LE indicando quedas...................................................................................21
Figura 3 - Fluxograma da delimitação do estudo.......................................................35
Figura 4 - Classificação Motora Geral de 42 idosos com Disfunção Vestibular
Periférica Crônica de acordo com a EMTI...................................................41
Figura 5- Classificação Motora Geral de 42 idosos com disfunção vestibular periférica crônica (Grupo Estudo) e 41 idosos saudáveis (Grupo
Controle) de acordo com a EMTI..................................................................42
Figura 6 - Motricidade do grupo estudo e controle: motricidade geral (AMG), motricidade fina (AM1), motricidade global (AM2), equilíbrio corporal
(AM3), esquema corporal (AM4), organização espacial (AM5) e organização temporal (AM6)........................................................................43
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Caracterização da duração e periodicidade da tontura e quedas no grupo
estudo........................................................................................................39
Tabela 2 - Valores descritivos de fatores desencadeantes de tontura do grupo
estudo........................................................................................................40
Tabela 3 - Hipótese diagnóstica de idosos com vestibulopatia..................................41
Tabela 4 - Valores descritivos dos aspectos da motricidade do grupo estudo e
controle......................................................................................................42
Tabela 5 - Valores descritivos dos aspectos da motricidade de idosos caidores e não
caidores do grupo estudo..........................................................................43
LISTA DE ABREVIATURAS
AFVD - Atividades Físicas de Vida Diária
AIVD - Atividades Instrumentais de Vida Diária
AM 2 – Motricidade Global
AM1 - Motricidade fina
AM3 – Equilíbrio
AM4 – Esquema Corporal
AM5 – Organização Espacial
AM6 – Organização Temporal
AMG – Aptidão Motora Geral
AVD – Atividades de Vida Diária
BOMFAQ - Multidimensional Functional Assessment Questionnarie
BS – Base de Suporte
COM - Centro de Massa do Corpo
CONEP - Conselho Nacional de Ensino e Pesquisa
COP - Centro de Pressão
DGI - Dynamic Gait Index
EMTI - Escala Motora para Terceira Idade
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
LE – Limite de Estabilidade
MEEM - Mini Exame do Estado Mental
OARS - Olders Americans Research and Services
OMS - Organização Mundial de Saúde
RVE – Reflexo Vestíbulo Espinhal
RVO – Reflexo Vestíbulo-Ocular
SN – Sistema Nervoso
SNC – Sistema Nervoso Central
SPSS - Statistical Package for Social Sciences
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UNIBAN – Universidade Bandeirante de São Paulo
UNIVAS – Universidade do Vale do Sapucaí
VPPB - Vertigem Posicional Paroxística Benigna
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................13
2 REVISÃO DA LITERATURA................................................................................16
2.1 MOTRICIDADE..........................................................................................16 2.2 ENVELHECIMENTO E FUNÇÃO MOTORA ............................................22 2.3 DISFUNÇÃO VESTIBULAR NO IDOSO: FUNÇÃO MOTORA.................29 3 MATERIAL E MÉTODOS.....................................................................................33
3.1 TIPO DE ESTUDO....................................................................................33 3.2 CASUÍSTICA.............................................................................................34 3.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO..............................................34
3.3.1 Critério de Inclusão........................................................................34 3.3.2 Critério de Exclusão.......................................................................35
3.4 PROCEDIMENTOS ..................................................................................36 3.5 VARIÁVEIS................................................................................................36 3.5.1 Sociodemogrficas...........................................................................36
3.5.2 Dados Clínicos...............................................................................36 3.5.3 Avaliação da Função Motora.................................................... .....37 3.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA...........................................................................38
3.7 ANÁLISE DE RISCOS E BENEFÍCIOS....................................................38 4 RESULTADOS.....................................................................................................39 5 DISCUSSÃO........................................................................................................ .44 6 CONCLUSÃO...................................................................................................... .53
REFERÊNCIAS.......................................................................................................54 APÊNDICES........................................................................................................... .64
ANEXOS..................................................................................................................72
13 1 INTRODUÇÃO
A interação das funções motoras como a motricidade fina e global, o equilíbrio
corporal, o esquema corporal e a organização espacial e temporal favorece o
desenvolvimento global do indivíduo e a consciência de si mesmo e do mundo.
Essas habilidades motrizes o auxiliam na sua independência funcional e na
adaptação social.
O equilíbrio corporal, também denominado de controle postural, é a habilidade
do sistema nervoso em detectar as alterações e promover a orientação postural e a
estabilidade corporal. Essa habilidade promove respostas reativas e proativas
coordenadas para permitir o movimento1 harmonioso e prevenir os distúrbios do
equilíbrio corporal e as quedas.
A orientação espacial do corpo para a manutenção do equilíbrio corporal e
execução do movimento é o resultado da integração de estímulos provenientes do
aparelho vestibular, visão e propriocepção.
O sistema vestibular está envolvido em um grande número de funções desde
respostas automáticas, como o reflexo vestibulo-ocular (RVO) e reflexo
vestibuloespinhal (RVE), a representação espacial, que envolve mecanismos
cognitivo e perceptivo, o qual a percepção de verticalidade e da orientação corporal
depende de múltiplas referências.
As aferências vestibular-proprioceptivas têm papel vital na criação de modelos
precisos do corpo (representação interna) para o controle motor e postural,
necessárias para a orientação corporal em relação à gravidade e ao meio.
O sistema vestibular é constituído pelo labirinto posterior e nervos
vestibulares (sistema vestibular periférico) e núcleos vestibulares, vias e conexões
no sistema nervoso central (sistema vestibular central) e é o responsável por
informar o encéfalo sobre a posição e a movimentação da cabeça, direção da
verticalidade, auxiliar na coordenação dos movimentos da cabeça e dos olhos e nos
ajustes posturais. Sua função é essencial no desenvolvimento motor2 para promover
1 Movimento: o termo movimento refere-se à alteração real na posição de qualquer parte do corpo. É o ato resultante do processamento motor (GALLAHUE; OZMUN, 2005). 2 Desenvolvimento motor: refere-se ao que ocorre, e como ocorre no organismo humano sob o ponto de vista do movimento desde a concepção, maturidade e morte (GALLAHUE; OZMUN, 2005).
14 a interação do homem com o meio e para a aquisição de aprendizagem física e
psíquica.
O idoso que vivencia essas experiências adquire bom controle motor para
movimentar-se, explorar e se adaptar ao meio e à tarefa a ser executada,
favorecendo na construção de noções básicas para a manutenção, enriquecimento
psicossocial, emocional, físico, espiritual e intelectual.
Durante o processo de envelhecimento, o sistema vestibular, a visão, os
proprioceptores e o cerebelo, responsáveis por funções como tônus muscular,
postura, equilíbrio corporal, coordenação oculomotora e orientação espacial e
temporal, sofrem deterioração acarretando em limitação funcional, dependência
física para as atividades de vida diária como, por exemplo, os cuidados pessoais
básicos e instrumentais.
A incapacidade de manter posturas, posições, atitudes e movimentar-se
comprometem as tarefas motoras que solicitam o controle do equilíbrio corporal
como, por exemplo, a motricidade global e a marcha.
O processo natural do envelhecimento acarreta modificações estruturais no
organismo culminando em declínio do desempenho sensório-motor e cognitivo e do
estilo de vida, assim como, ansiedade, apatia, depressão e exclusão social.
A tontura, com sua alta prevalência no idoso, é caracterizada como uma
perturbação do equilíbrio corporal, desvio de marcha, instabilidade, náuseas,
vômitos, zumbidos e quedas recorrentes, que pode ser ou não decorrentes de
distúrbios funcionais primários ou secundários do sistema vestibular.
Os idosos com vestibulopatias podem apresentar deterioração do aparelho
locomotor padrão como, por exemplo, diminuição da velocidade e comprimento do
passo, que acentua com a redução da acuidade visual, desvio da marcha para o
lado do labirinto comprometido, instabilidade postural, e alto risco de quedas,
exigindo, por sua vez, o envolvimento de estratégias adaptativas como as fixações
posturais e redução do movimento de cabeça para evitar deflagrar a tontura e
quedas.
Tendo em atenção à colocação do problema, a avaliação no idoso deve ser
minuciosa para identificar o impacto da vestibulopatia nos aspectos físicos,
funcionais e emocionais; deve envolver uma avaliação clínica direcionada à queixa
do paciente, doenças associadas, bem como uma avaliação integral dos sistemas
envolvidos no equilíbrio corporal e suas eventuais limitações.
15 A avaliação motora e da capacidade funcional, por exemplo, deve ser
instituída, uma vez que permite identificar os problemas estabelecidos com a idade,
diferenciar os diversos tipos de debilidade e avaliar os progressos do idoso quando
submetido a um programa de terapia motora. O exame motor inclui a avaliação da
motricidade global, motricidade fina, equilíbrio corporal, orientação temporal e
espacial, e esquema corporal.
A avaliação detalhada da capacidade funcional é um dos marcadores do
envelhecimento bem sucedido e da qualidade de vida do idoso. A redução dessa
capacidade está associada à fragilidade, dependência, institucionalização, risco
aumentado de quedas, morte e problemas de mobilidade.
Haja vista que, a disfunção vestibular está relacionada à verticalidade,
organização espacial, coordenação oculomotora e equilíbrio corporal, além de seu
impacto negativo na funcionalidade do idoso, o presente estudo tem como objetivos:
avaliar a motricidade de idosos com vestibulopatia crônica, comparar a motricidade
de idosos sem alteração do equilíbrio corporal e os idosos com diagnóstico de
disfunção vestibular e verificar quais parâmetros da motricidade estão alterados em
idosos vestibulopatas caidores. Não foram encontrados na literatura científica
estudos que investiguem o impacto da disfunção vestibular na motricidade; apenas
seu impacto em idosos da comunidade, institucionalizados e com a doença de
Parkinson, por meio da escala motora da terceira idade (EMTI) proposta por Rosa
Neto et al. (2009). A identificação desta característica pode direcionar estratégias de
avaliações específicas para melhor abordagem e atenção ao idoso com disfunção
vestibular.
16 2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1 MOTRICIDADE
A atividade motora ou motricidade é a interação de diversas funções motoras
que quando integradas resultam em constante e permanente maturação orgânica,
essencial para o desenvolvimento global do homem. A exploração motora permite
conhecer a si mesmo e o mundo que nos rodeia (ROSA NETO et al., 2009).
Dentre as habilidades motrizes3 que promovem a independência física e
adaptação social do indivíduo destacam-se:
a) Motricidade Fina: é manual e guiada pela visão; também conhecida como
coordenação visuomotora, necessita dos músculos axiais, dos ombros e membros
superiores, e fixação e perseguição oculomotora para ocorrer o ato motor, que por
sua vez depende da organização de centros nervosos motores e sensoriais para
elaboração do movimento e sensações através de receptores sensoriais,
fusomuscular, articulares e cutâneos.
b) Motricidade Global: manifestada por gestos, atitudes, deslocamentos e ritmo.
Esse ato motor resulta da ação global de grandes músculos reguladores da atitude e
do equilíbrio corporal, pela ação diferenciada dos segmentos corporais. E mesmo
quando o movimento é simples, ele é sinestésico, tátil, labiríntico, visual, espacial e
temporal.
c) Equilíbrio Corporal: são forças distintas compensando e anulando,
mutuamente, necessárias para a ação diferenciada dos segmentos corporais para
projetar o eixo de gravidade dentro da base de suporte (BS).
d) Esquema Corporal (imagem corporal): é uma referência que constrói um
modelo postural de nós mesmos a todo o momento, sendo essencial para a
manutenção da regulação postural. Depende de experiências vividas e evolui por
toda vida.
3 Habilidade motora: é definida como um padrão de movimento realizado c om precisão, exatidão, e controles
maiores (GALLAHUE; OZMUN, 2005).
17 e) Organização Espacial: depende da estrutura do próprio corpo, do meio que o
rodeia e de suas características. É a noção de espaço destacada pela percepção
imediata do ambiente (sensório-motor) e intelectual (representação espacial).
f) Organização Temporal: é um aspecto de vivência antes mesmo de incluir
uma dimensão lógica e convencional; associa a memória e codifica a informação
contida nos fatos (ROSA NETO et al., 2009).
Essas habilidades motoras promovem o domínio do corpo em diferentes
posturas, a locomoção e a manipulação de objetos e instrumentos para novas
aquisições motoras (BARELA, 1997). Para Campos e Santos (2005) a aquisição
motora e a manutenção da postura dependem da repetição e do aprendizado.
É possível afirmar que a habilidade motora resulta da interação entre os
sistemas neurais (processamento motor e sensorial, representação interna, atenção
e motivação necessária para a adaptação e antecipação do controle postural e do
movimento) e musculoesqueléticos (amplitude de movimento, flexibilidade, músculos
e relações biomecânicas entre os segmentos) (HORAK, 2006). A interação entre os
sistemas motor e sensorial, constituído pelos sistemas visual, vestibular e
somatossensorial, resulta no controle postural4, que é a base na qual o movimento é
executado (BARELA, 2000).
Os sistemas sensoriais caracterizados pela recepção, transmissão e
processamento inicial das informações originadas no próprio organismo ou no
ambiente são os responsáveis na organização dos mais variados tipos de resposta
pelo sistema nervoso (SN) (BALDO, 2009).
Dentre os vários subsistemas sensoriais que contribuem para a motricidade
global, a que melhor representa a função motora é a sensibilidade proprioceptiva
que em conjunto com as aferências vestibulares são responsáveis por detectar
grandezas cinemáticas (posições, velocidades e acelerações) e dinâmicas (forças)
envolvidas no comportamento motor (BALDO, 2009).
A sensibilidade muscular possui duas estruturas: os fusos neuromusculares
que detectam a variação e o comprimento do músculo e os órgãos tendinosos de
Golgi que identificam a força de contração do músculo; além dos diferentes tipos de
mecanoceptores presentes nas cápsulas articulares e receptores cutâneos. Todos
4 O controle postural é definido como processo de geração de padrões de atividades do sistema nervoso central para regular o relacionamento entre o centro de massa e a base de suporte (S humway-Cook; Woollacott, 2003).
18 esses em conjunto respondem a diversos estímulos como toque, temperatura,
propriocepção e dor (MOCHIZUKI; AMADIO, 2006).
Esses receptores sensoriais, por sua vez, fornecem informações ao sistema
nervoso central (SNC) sobre a posição e a velocidade dos segmentos corporais em
relação aos outros segmentos e em relação ao ambiente, o comprimento muscular e
o contato com objetos externos, incluindo a BS (WINTER, 1995); em contrapartida, o
corpo antecipa uma resposta efetiva através do sistema efetor composto pela força,
amplitude de movimento, flexibilidade e resistência (CHANDLER, 2002;
MOCHIZUKI; AMADIO, 2006).
A visão orienta a posição e o movimento da cabeça em relação ao ambiente,
reduzindo em 50% a oscilação corporal em condições estáticas e auxilia nas
reações antecipatórias (MOCHIZUKI; AMADIO, 2006). Também, referencia os eixos
verticais e horizontais dos objetos ao nosso redor e fornece informações ao SNC
sobre a posição e os movimentos de partes do corpo em relação a outras partes e
ao ambiente externo (CHANDLER, 2002).
As informações vestibulares recebem os estímulos provenientes do sistema
vestibular, localizado na orelha interna, porção posterior do labirinto, através dos
órgãos otolíticos e dos canais semicirculares verticais e laterais (CHANDLER, 2002)
e enviam sinais ao SNC que os processam fornecendo informações sobre a
velocidade angular da cabeça, a aceleração linear em relação ao eixo gravitacional
(percepção da verticalidade) e os combina com outras informações sensoriais, para
estimar a orientação cefálica (HORAK; SHUPERT, 2002; ROBERGS; ROBERTS;
SCOTT, 2002; LACOUR, 2009).
O sistema vestibular está envolvido em um grande número de funções que
vão desde simples reflexos como o RVO e RVE a mecanismos cognitivos ainda não
completamente definidos (LACOUR, 2009). O RVO promove a visão nítida com a
cabeça em movimento e o RVE mantém a estabilidade cefálica e postural ao
movimento de compensação do corpo (HERDMACHUBERT; TUSA, 2001).
O SNC ao receber as informações provenientes dos sistemas vestibular,
proprioceptivo e visual processa-os no contexto das respostas já aprendidas e
executa uma resposta de correção postural automática. Essas respostas podem ser
protetoras ou antecipatórias (quando ocorre um deslocamento voluntário do centro
de gravidade, o SNC estabelece uma resposta postural em antecipação a este
distúrbio) ou corretivas ou reativas (quando o corpo sofre um desequilíbrio por um
19 evento externo involuntário, o SNC estabelece uma resposta postural para trazer o
centro de gravidade de volta para dentro da BS) (CHANDLER, 2002).
Além disso, as informações dos múltiplos sistemas sensoriais são integradas
pelo sistema de controle motor para orientar e alinhar a posição entre os segmentos
corpóreos e a sua localização em relação ao meio externo (HORAK; HENRY;
SHUMWAY-COOK, 1997). Sem uma fundamentação adequada dos mecanismos
básicos relacionados a estes sistemas, não seria possível compreender grande
parte da função motora, que depende estreitamente da aferência proporcionada por
diferentes subsistemas sensoriais, conforme já supracitado (BALDO, 2009).
A função motora pode ser descrita como, uma sequência de padrões de
excitações neuronais que inicia com uma motivação e planejamento do ato motor
em áreas específicas do córtex cerebral. Para este planejamento são usadas
informações sensoriais internas (posição corporal) e externas (distância de agentes
externos, topografia, luminosidade.), em seguida, o movimento é iniciado com as
contrações musculares.
Esta ação muscular é dirigida por processos de “feedback”5 e “feedforward”6.
Para obter uma ação adequada e harmoniosa, ocorrem níveis de hierarquia flexível
de comando do SNC como, o córtex associativo que é o responsável pelo plano ou
estratégia do movimento; os gânglios da base, o cerebelo e o córtex sensório-motor
os quais elaboram e organizam o plano de movimento, associando movimentos e
posturas necessários; e a medula espinhal que propicia informações sobre o
ambiente e desempenho do indivíduo na tarefa, e traduzem o plano em ações
musculares específicas (estratégias para diminuir as várias possibilidades de
execução do movimento a uma única resposta motriz) (O’ SULLIVAN; SCHIMITZ,
1993; LUNDY-EKMAN, 2004). Além de serem comparados a “padrões” aprendidos e
armazenados no cerebelo que influenciam a área motora determinando o controle
da ação motora que está sendo executada (LUNDY-EKMAN, 2004). Essa
organização hierárquica do sistema nervoso controla os diferentes aspectos da
motricidade (BALDO, 2009).
Para o processamento de uma habilidade motora como, por exemplo, levar o
alimento à boca, é preciso ocorrer vários processamentos em cada nível, sejam
5 Feedback: é a informação de resposta (retorno) que depende da concentração, da motivação, do grau de aprendizagem e da características do movimento (GODOI; BARELA, 2002). 6 Feedforward: é a representação antecipativa do movimento que depende da concentração, da motivação e
grau de aprendizagem (GODOI; BARELA, 2002).
20 moleculares, celulares, musculares e neurais; até mesmo para execução de tarefas
simples. Do ponto de vista biológico, a maioria desses processamentos não é linear,
mas ocorre de forma sincronizada, resultando em um ato motor suave e linear. Ou
seja, as unidades motoras de um músculo são recrutadas de forma não sincrônica,
acarretando em uma força muscular que aumenta gradativamente no tempo
(ALMEIDA, 1999).
A motricidade global é a sucessão desses movimentos e posturas.
Movimentos eficazes dependem de posturas adequadas, e posturas são obtidas por
movimentos prévios antecipatórios e reativos (BALDO, 2009).
As estratégias reativas como, por exemplo, de tornozelo, quadril, tronco e do
passo, mantém a postura e a estabilidade frente às perturbações externas, através
da sinergia muscular, que são padrões de atividades musculares em respostas as
perturbações e estratégias posturais, e engloba padrões de movimento, torques
musculares, força de contato e o próprio sinergismo muscular para manter o centro
de gravidade dentro da BS (HORAK, 2006).
Essas estratégias são necessárias para retornar o corpo à posição de equilíbrio
que emergem do sistema neural para promover uma resposta de acordo com o
objetivo, contexto ambiental e a necessidade de cada tarefa (HORAK;
MACPHERSON, 1996). As estratégias posturais também são descritas como
respostas posturais automáticas e coordenadas (SHUMMWAY-COOK;
WOOLLACOTT, 2003), conforme ilustra a Figura 1.
A B C
Figura 1- Ilustra as estratégias do tornozelo (A), quadril (B) e passo (C).
Fonte: Nashner (1989)
21
O controle do equilíbrio corporal também tem a função de manter a oscilação
do centro de pressão do corpo (Center of Pressure – COP)7 dentro do limite de
estabilidade (LE). O LE (Figura 2) na postura vertical estática pode ser definido
como a distância em que a pessoa está disposta e é capaz de se mover, sem perder
o equilíbrio ou alterar a BS (SHUMWAY-COOK; WOOLLACOTT, 2003). O LE é a
área onde o deslocamento do COP é seguro, uma redução significativa do LE faz
com que qualquer oscilação do COP súbito possa exceder esse limite e gerar queda
(SUAREZ et al., 2008). É o máximo da amplitude do corpo na direção ântero-
posterior e latero-lateral sem levantar os pés do solo, utilizando apenas estratégias
do tornozelo (NASHNER, 1989; SUAREZ; AROCENA, 2009).
A execução do movimento para uma determinada tarefa depende do ângulo,
velocidade e aceleração (cinemática), que é controlado pelo SN e torques
musculares (ALMEIDA, 1999). O SNC gera padrões de atividade muscular
necessários para regular a relação entre o centro de gravidade e a BS (MAKI;
MCILROY, 1996).
O controle do movimento e da postura depende também da atenção,
concentração, percepção, motivação, planejamento etc. No estudo realizado por
Ebersbach et al. (1995) analisaram o efeito entre tarefas de retenção de memória
(repetir sequência de números) e a execução de movimento fino (abrir e fechar
botão) no controle postural durante a deambulação e observaram uma piora durante
a execução da dupla tarefa. Já Lajoie et al. (1993) compararam o tempo de resposta
7 O COP é o ponto de aplicação da resultante das forças verticais que atuam na superfície de suporte, e representa um
resultado coletivo da atuação do sistema de controle postural e da força de gravidade (WINTER, 1995).
Figura 2- Ilustra a excursão do LE (A) e a oscilação do corpo dentro do LE (B), e fora do LE (C) indicando quedas.
Fonte: Nashner (1989)
A B
A
C
22 de um estímulo sonoro em diversas posições e verificaram quanto maior a
dificuldade de manutenção da postura requerida, maior era o tempo de resposta ao
estímulo sonoro. Esses achados indicam que a instabilidade postural aumenta o
tempo necessário para realização de uma tarefa cognitiva e prejudica o seu
desempenho.
2.2 ENVELHECIMENTO E FUNÇÃO MOTORA
O envelhecimento da população mundial ocorre de forma radical e bastante
acelerada, o qual resulta no maior número de doenças incapacitantes (VERAS,
2009). A Organização Mundial de Saúde (OMS) considera idoso o indivíduo com
idade igual ou superior a 65 anos, nos países desenvolvidos e com 60 anos ou mais,
nos países em desenvolvimento; o que as diferem são os fatores que interferem na
qualidade de vida como fatores econômicos, políticos, culturais, sociais e ambientais
(MAZO; LOPES; BENEDETTI, 2001).
Estima-se que em 2025, a população idosa mundial chegará a 70%, ou seja,
840 milhões de idosos. O Brasil está deixando de ser um país jovem e tornando um
cenário de enfermidades complexas, crônicas e múltiplas, que necessita de
cuidados constantes, medicação contínua, de exames periódicos, projetando-o para
o sexto país do mundo em número de idosos (WORLD HEALTH ORGANIZATION,
2005).
O conceito clássico de saúde do idoso é inadequado, uma vez que, a
ausência de doenças é privilégio de poucos, e o completo bem-estar pode ser
atingido, independentemente da presença ou não de doenças. Devendo prevalecer
à autonomia em determinar e executar seus próprios anseios. Ou seja, é
considerado um idoso saudável quando chega aos oitenta anos sendo capaz de
gerenciar sua própria vida e determinar quando, onde e como se darão suas as
atividades de lazer, convívio social e trabalho (RAMOS, 2003).
O envelhecimento saudável resulta da interação multidimensional entre saúde
física, mental, independência na vida diária, integração social, suporte familiar e
independência econômica (RAMOS, 2003).
23
Um dos primeiros sinais marcadores da velhice é a diminuição do trabalho
muscular, seguido do comprometimento da capacidade laboral, da atividade motora
e a adaptabilidade ao ambiente (ROSSI, 2008).
A sarcopenia instala-se progressivamente, diminui a capacitação física por
estar relacionada à força que compromete as atividades da vida diária (AVD) e de
relacionamento, por aumentar o risco de quedas pela imobilidade e menor
estabilidade postural, levando a um estado de dependência cada vez mais grave.
Ocorre uma perda da estatura, do peso e do índice de massa corpórea (FULLE;
BELIA; TANO, 2005).
No início da sexta década de vida, manifesta-se o envelhecimento dos
sistemas sensoriais como, da visão, da propriocepção, dos receptores de pressão
plantar e da função da orelha interna (vestibular) que perdem neurônios, bem como
do cérebro e do cerebelo, e isto se acelera depois dos setenta anos de idade. O
aparelho neuronal destinado ao equilíbrio corporal e à função vestíbulo-oculomotora
sofre a perda gradual de velocidade e precisão dos estímulos (MOTA et al., 2006); e
limita a possibilidade de alterar reflexos adaptativos e a manutenção do equilíbrio
corporal, resultando em processos degenerativos responsáveis pela ocorrência de
vertigem e/ou tontura e de desequilíbrio corporal (RUWER; ROSSI; SIMON, 2005).
No sistema vesibular, a deterioração ocorre a nível central e periférico. No
periférico ocorre um processo semelhante ao que ocorre em outros sistemas, ou
seja, o sistema nervoso, epitélio sensorial e neurônios aferentes primários
degenerados e não são substituídos. Essas alterações degenerativas podem ser
responsáveis pelas tonturas e outros sintomas de disfunção vestibular em idosos
sem o perfil de doenças específicas (MARCHETTI; WHITNEY, 2005). A disfunção do
sistema vestibular pode comprometer o controle motor, diminuir a capacidade
compensatória e promover maior instabilidade postural (SILSUPADOL et al., 2006).
Vários outros fatores podem afetar o controle motor do idoso: as alterações
fisiológicas, doenças crônicas, interações medicamentosas e disfunções específicas;
além do efetor (força, amplitude de movimento, alinhamento biomecânico,
flexibilidade) e o processamento central estão comprometidos (CHANDLER, 2002;
HORAK, 2006).
Algumas doenças crônicas que podem levar a distúrbios das funções
sensoriais, da integração das informações periféricas e centrais, bem como a
senescência dos sistemas neuromusculares e da função esquelética são o diabetes,
24 aterosclerose, acidente vascular cerebral e a depressão que acarretam em limitação
de suas atividades motoras em decorrência da perda de massa muscular,
flexibilidade e integridade esquelética que afetam o equilíbrio corporal (SIMOCELI et
al., 2003). Assim como, os distúrbios metabólicos da glicemia, da glândula tireoide,
problemas relacionados ao metabolismo lipídico e as variações hormonais da mulher
são aceitos como responsáveis por vários distúrbios do equilíbrio originários no
sistema vestibular (BITTAR et al., 2003).
Dentre as doenças crônicas e progressivas do SN, há a doença de Parkinson,
caracterizado por bradicinesia, rigidez plástica, dores musculares, tremores na
região distal dos membros superiores e inferiores, deambulação lenta, escrita
alterada, instabilidade postural entre outros. Segundo Rosa Neto et al. (2004), em
um estudo de avaliação motora em 20 destes indivíduos acima de 50 anos por meio
da EMTI, verificaram maior comprometimento nas áreas da motricidade global,
equilíbrio e esquema corporal em relação aos indivíduos sem parkinsonismo.
O controle postural sofre mudanças negativas, causadas pela perda da
recepção sensorial, lentidão do processamento cognitivo, dificuldade na execução
da resposta motora exigida, além de interferir no controle antecipatório e reativo. Os
déficits nestas três funções são causados por alterações em estruturas cerebrais
como, núcleo vestibular, cerebelo e redução do tecido cerebral que se observa pelo
alargamento dos ventrículos cerebrais (ANDRADE et al., 2011).
Sabendo que, o equilíbrio corporal depende de inputs sensoriais múltiplos,
conforme já citado no capítulo anterior, qualquer falha em um dos sistemas
envolvidos pode gerar desequilíbrio postural e quedas pela incapacidade em
detectar e controlar a oscilação anteroposterior do corpo. Também há a hipótese
que durante o envelhecimento ocorra um longo período de latência na resposta de
músculos periféricos, interrupção das respostas de organização temporal e
coativação agonista/antagonista de longa duração que podem afetar o equilíbrio
corporal (SILSUPADOL et al., 2006).
Os parâmetros físicos como força muscular, resistência muscular, equilíbrio
corporal, flexibilidade, agilidade e coordenação no idoso ocasionam dependência
física e limitação nas atividades de vida diária, como por exemplo, de vestuário,
banho, levantar da cama e sentar, utilizar o banheiro, comer e caminhar interferindo
na dependência funcional e na qualidade de vida (OKUMA, 1999).
25
Em um estudo para validação da EMTI com 150 idosos, entre 60 e 94 anos,
realizado por Rosa Neto e Sakae (2009) revelou que os idosos com mais de 70 anos
apresentaram aptidão motora geral (AMG) inferior (somatória entre motricidade,
equilíbrio, esquema corporal, organização espacial, temporal, e em maior destaque
a motricidade global, por ser responsável em regular o equilíbrio e a atitude do
indivíduo para melhoria dos comandos nervosos, percepções e sensações) quando
comparadas com o grupo entre 60 e 69 anos. O mesmo resultado foi encontrado,
também por Rosa Neto et al. (2005) quanto à limitação, em dezenove instituições
asilares em 409 idosos; e ao comparar os estudos, os valores encontrados foram
maiores nos idosos não institucionalizados.
Piccoli et al. (2009) também estudaram a motricidade de 202 idosos, com
idade entre 60 e 83 anos, por meio da EMTI, e identificaram que o grupo na faixa
etária até 70 anos apresentaram AMG maior que os acima de 71 anos (p≤ 0,05).
Sabendo que a motricidade fina do idoso é um dos parâmetros motores que
pode está limitado devido ao declínio na produção e regulação da força muscular,
um estudo realizado por Cole e Rotella (2001), avaliando a força muscular manual
de 19 indivíduos entre 20 e 84 anos, mostrou que durante a realização de uma
tarefa de preensão manual em uma manivela com três níveis de carga apresentados
alternadamente, os idosos apresentaram múltiplas forças de disparo para alcançar a
força desejada quando comparado com os jovens.
A estabilidade postural ereta estática no idoso também sofre alterações com o
aumento da oscilação corporal, além de inclinações espontâneas que é um indicador
do controle do equilíbrio e que altera o alinhamento postural (SHUMWAY-COOK;
WOOLLACOTT, 2003).
O estudo de Jamet et al. (2007) revelou uma associação entre a amplitude da
oscilação postural e a visão por meio da oclusão visual. Os autores relataram que a
dependência da informação visual em idosos, provavelmente, seja uma forma de
compensar a deterioração de outras informações sensoriais envolvidas no controle
postural. Idosos apresentam uma deficiência somatossensorial que compromete a
discriminação do tipo de superfície que estão apoiados ou a detecção da disposição
dos segmentos corporais.
Para investigar a oscilação corporal em uma plataforma de força com registro
do deslocamento do COP, Stelmach et al. (1990) avaliaram a resposta postural entre
idosos e jovens, em seis condições sensoriais: olhos abertos, superfície fixa e com
26 anteparo visual; olhos fechados, superfície fixa e sem o anteparo visual, olhos
abertos, superfície fixa e com movimentação do anteparo visual; olhos fechados,
oscilação da superfície e com anteparo visual fixo; olhos fechados, oscilação da
superfície e sem o anteparo visual; e olhos abertos, oscilação da superfície e com
movimentação do anteparo visual. Esses autores não constataram diferenças
significativas na oscilação entre idosos e jovens nas condições de olhos abertos.
Nas condições de olhos fechados e alteração proprioceptiva, ficou demonstrado um
pequeno aumento de latência em sujeitos idosos: as diferenças aumentaram entre
os idosos e os jovens quando a superfície se movimentou porque ocorre um
aumento de conflitos sensoriais.
Peterka (2002) verificou aumento de oscilação na postura ereta estática dos
idosos. Segundo o autor, ele ocorre por dois motivos: diminuição dos torques
corretivos gerados para controlar as oscilações e diminuição para processar e ativar
a musculatura. Estas alterações estariam relacionadas à diminuição de força
muscular e de velocidade de condução nervosa associados aos declínios fisiológicos
do envelhecimento.
No estudo de Gill et al. (2001) foram avaliados 48 sujeitos jovens (15-25
anos), 50 sujeitos com idade média (45-55 anos) e 49 idosos (65-75 anos), sendo
que todos alegaram não terem conhecimento de alguma patologia que pudesse
influenciar o controle do equilíbrio, como problemas musculoesqueléticos,
vestibulares ou distúrbios somatossensoriais. O teste completo foi realizado em 14
diferentes tarefas por 20 segundos em cada posição. As tarefas foram realizadas
nas seguintes posições: em pé com olhos abertos, com olhos abertos e sobre uma
espuma, com olhos fechados em pé, com olhos fechados sobre uma espuma, em
uma perna só com olhos abertos, com uma perna só com olhos abertos sobre uma
espuma, com uma perna só com olhos fechados, em uma perna só com olhos
fechados sobre uma espuma, andando oito passos, andando oito passos com olhos
fechados sobre uma espuma etc. A variedade de tarefas nesse estudo incluiu
diferentes situações de controle de equilíbrio corporal e a avalia o desempenho dos
idosos. Em todos os testes que foram realizados observou-se um aumento na
oscilação corporal dos idosos quando mudava a informação sensorial.
Além da oscilação corporal evidenciada na postura estática, na postura
dinâmica ocorrem alterações significativas com o envelhecimento, ou seja, com a
deambulação há diminuição na velocidade da marcha, na mobilidade do tornozelo,
27 na força muscular; que na presença de demência reduz a velocidade de execução
das tarefas; e com a fadiga diminui a capacidade de equilíbrio no apoio unipodal, a
musculatura passa a não suportar o peso corporal, comprometendo o equilíbrio
corporal, a mobilidade e as funções físicas (APOVIAN, et al., 2002). A mudança do
ambiente pode associar ou não as exigências da tarefa e ao estilo de vida
prejudicando as tarefas motoras (GALLAHUE; OZMUN, 2005).
O envelhecimento acarreta na deficiência funcional e, a morte pela
incapacidade de suportar os fatores de estresse, físicos ou ambientais e não pela
idade (LAMBERTUCCI; PITHON-CURI, 2005).
A perda funcional é progressiva, gradual, crescente e irreversível (BARBANTI,
1994; NAHAS, 2001).
Matejic et al. (2008) investigaram 182 idosos de quatro comunidades locais
(duas urbanas e duas rurais) da região da Sérvia e avaliaram o nível de capacidade
funcional, como também, determinaram as variáveis a elas associadas. A avaliação
foi por um questionário que continha questões sociodemográficas, perguntas sobre
AVD, necessidades sociais e de saúde. Observou-se que três quartos da amostra
não praticavam atividades físicas regularmente; entretanto, um grupo de idosos
praticava caminhada e exercícios físicos. Os índices apontaram para um declínio da
capacidade funcional devido ao envelhecimento e uma variabilidade maior nas
idades de 70 a 79 anos de idade. No grupo com a faixa etária de 65 a 69 anos, os
valores foram mais homogêneos. Assim, concluiu-se que, à medida que aumentava
a idade dos participantes do estudo, diminuía a capacidade funcional dos mesmos.
Quanto ao declínio cognitivo, observa-se que é um forte fator de risco para
quedas e leva à deterioração das funções executivas, desorientação espacial,
respostas protetoras comprometidas, alteração da marcha, desequilíbrio e
instabilidade postural (GRAAFMANS et al., 1996).
Em uma revisão sistemática realizada por Andrade et al. (2011) com oito
artigos, os autores mostraram que o controle postural tende a ser influenciado por
tarefas cognitivas do tipo atenção e que, em idosos, este fenômeno pode estar
associado ao aumento no risco de quedas. E sugerem que essa tendência é devido
à execução simultânea de controle motor e processamento cognitivo que aumenta o
grau de complexidade da tarefa.
A queda associada ao envelhecimento pode acentuar o declínio da função
física e funcional, pela diminuição ou perda da habilidade de desempenhar ou
28 cumprir as demandas da vida diária perante os desafios ambientais. Estudo
populacional realizado na cidade de São Paulo mostrou que idosos com histórico de
quedas recorrentes têm a chance de cair 2,37 vezes a mais do que os que
apresentam comprometimento leve nas atividades de vida diária (PERRACINI;
RAMOS, 2002).
A queda pode ser decorrente de queixas de dores, distúrbios
musculoesqueléticos, doenças reumatológicas (osteoporose, osteoartrose) que
tendem a aumentar com o avanço da idade (SADER; ROSSI, 2002).
Diferenças entre idosos caidores e não caidores têm sido relatadas. Achados
mostraram que em base de sustentação diminuída, indivíduos que relataram quedas
recorrentes apresentaram um aumento da oscilação médio-lateral em testes
laboratoriais, mostrando um aumento da oscilação estática (MELZER; BNEJUYA;
KAPLANSKI, 2004).
Vários autores investigam os fatores de risco associados às quedas em idosos.
Tinetti et al. (1988) conduziram uma investigação por um ano, com 336 sujeitos com
75 anos ou mais da comunidade, com o objetivo de identificar os fatores de risco
para quedas e suas consequências. Concluíram que o risco de queda aumenta com
o aumento no número de fatores de risco presentes. A prevalência de quedas foi de
32% e quedas recorrentes de 29%, e o modelo final apontou uso de sedativos,
déficit cognitivo, incapacidade de membros inferiores, reflexo palmo-mental
diminuído, problemas nos pés e anormalidades de equilíbrio e marcha como fatores
de risco.
Berg et al. (1997) realizaram um levantamento das circunstâncias e
consequências das quedas em 96 idosos independentes e obtiveram como
resultados que, 50 sujeitos (52%) caíram no período de um ano, totalizando 91
quedas. Tropeços e escorregões causaram 59% das quedas, a maioria durante à
tarde enquanto caminhavam, tanto em superfícies planas como irregulares. Apenas
5% das quedas resultaram em fraturas e 9%, em lesões do tecido mole. Não houve
diferenças entre aqueles indivíduos que caíram uma vez e aqueles que tiveram
quedas recorrentes.
Outro preditor para ocorrência de quedas em idosos é o alcance funcional8
diminuído. Weiczorek (2003) verificou a relação entre a ocorrência de queda e o
8 Alcance funcional é a distância máxima que um indivíduo pode alcançar anteriormente, além do comprimento de seu braço,
com flexão de ombro a 90 graus, enquanto se mantém em pé sobre uma base f ixa de apoio (DUNCAN et al., 1990).
29 equilíbrio estático em idosos ativos e concluiu que há uma tendência de idosos sem
histórico de quedas apresentarem melhores resultados ao teste de alcance
funcional.
Fabrício et al. (2004) identificaram a perda de independência para as AVD após
queda. Fato este, que pode ocorrer pela diminuição das atividades, tanto pelo medo
de cair como por atitude protetoras de familiares e cuidadores.
2.3 DISFUNÇÃO VESTIBULAR NO IDOSO: FUNÇÃO MOTORA
As vestibulopatias são afecções do sistema vestibular de origem primária ou
secundária a manifestações clínicas em outra região do corpo. São divididas em
periféricas, que compreendem as afecções da orelha interna (labirinto posterior) e do
ramo vestibular do oitavo nervo craniano; e as centrais que afetam estruturas,
núcleos, vias e interrelações vestibulares no SNC; e as mistas, que são
combinações de lesões centrais e periféricas (GANANÇA et al., 2008).
As síndromes otoneurológicas frequentes em idosos são Labirintopatias
Vasculares, Vertigem Posicional Paroxística Benigna (VPPB), Labirintopatias
Metabólicas, Neurite Vestibular, Trauma Labiríntico, Ototoxicoses, Síndrome
Cervical, Migrânea Vestibular, Surdez Súbita, Schwannoma Vestibular e
Insuficiência Vertebrobasilar (GANANÇA et al., 1999).
A tontura é o sintoma mais prevalente após os 65 anos, em torno de 85%
têm um distúrbio do sistema vestibular periférico, o qual é acompanhado por
cefaléia, nistagmo, falta de coordenação na posição ortostática, desequilíbrio
durante a marcha, zumbido e transtornos neurovegetativos (náusea, vômito ou
sudorese) (DOUGLAS, 2002).
Conceituada como uma sensação de perturbação do equilíbrio corporal, a
tontura pode ser classificada em rotatória (vertigem), o paciente está girando em
relação ao meio (vertigem subjetiva), o meio e os objetos giram em torno dele
(vertigem objetiva); não rotatória quando há presença de instabilidade corporal,
flutuação, atordoamento e oscilação; e desequilíbrio e distorção visual (oscilopsia)
(ZUCCO; LEITE; PRZYSIEZNY, 2004).
30
A disfunção vestibular no idoso apresenta a somatização de sintomas
otoneurológicos, como vertigem e outras tonturas, perda auditiva, zumbido,
hipersensibilidade a sons, plenitude aural, alterações do equilíbrio corporal,
distúrbios da marcha e quedas, entre outros (GAZZOLA et al., 2006; GANANÇA et
al., 2006).
Os distúrbios locomotores podem ser provenientes dos distúrbios dos RVO e
RVE levando, por exemplo, os pacientes com hipofunção vestibular periférica
unilateral a instabilidade na marcha, quando associado ao movimento de cabeça,
rotação do corpo ou parada repentina; desvio da marcha para o lado do labirinto
comprometido; aumento da base de apoio; redução na velocidade da marcha, no
comprimento dos passos e na oscilação dos membros superiores, em executar
tarefas múltiplas durante a marcha; inclinação da cabeça ou do tronco; ou redução
nos movimentos cefálicos e do tronco (PETERKA, 2002).
Dentre as alterações das vestibulopatias, há o declínio da capacidade
funcional como, por exemplo, limitação nas atividades complexas que incluem
habilidades na mobilidade (atividades instrumentais de vida diária - AIVD) ao
realizarem tarefas que exigem equilíbrio, rotação cefálica e dinamismo na acuidade
visual, afetando o convívio social e atividade de vida diária física (HERDMAN, 2002).
As atividades de reajuste postural e o autocuidado (atividades físicas de vida
diária - AFVD) são mais difíceis, pois ao calçar meia e/ou calçado e andar em região
plana exigem equilíbrio corporal, flexões do tronco e da cabeça; no banho há
alteração somatossensorial devido o piso molhado e há a necessidade de fechar os
olhos; e dificuldade em deitar e levantar da cama em consequência da mudança de
posição da cabeça no espaço (ARATANI et al., 2006).
Estudo transversal realizado por Aratani et al (2006) com 43 idosos acima de
65 anos, evidenciou que os idosos apresentaram incapacidades para realizar as
AFVD, em especial, para cortar as unhas do pé, andar no plano, vestir-se, e deitar e
levantar da cama; e nas AIVD, sobretudo ao subir escada (um lance), utilizar algum
meio de transporte para deslocar, fazer compras e fazer limpeza de casa.
Em relação às alterações da orientação espacial, alguns pacientes relatam
dificuldades em projetar distância, e quando não apresentam tais déficits pode ser
devido ao fato de que a propriocepção muscular é capaz de compensar a perda de
pistas vestibulares (LACOUR, 2009).
31
Na falha de uma das vias de informação seja visual, proprioceptiva ou do
aparelho vestibular as outras devem compensar; e na falha de dois sistemas
diferentes é difícil manter o equilíbrio corporal. O que é observado no paciente com
lesão vestibular unilateral que quando perde a referência visual desequilibra (cabeça
e tronco) na direção do lado afetado com perda de estabilização cefálica. E a
alteração e o desvio de locomoção podem levar à queda independente de qual seja
a origem (GUYTON; HALL, 2006).
A perda da capacidade de compensações posturais, perda de equilíbrio e
limitação funcional são fatores predisponentes de sinais e sintomas de disfunção
vestibular que acarreta em possíveis fraturas, ferimentos e queda (CURTHOYS,
2000).
No estudo realizado por Ganança et al. (2006), a restrição das atividades de
idosos com vestibulopatia que sofreram duas e mais quedas foi maior dos que
sofreram apenas uma queda. A restrição das atividades pode ser por traumas, medo
de cair, ordem médica e/ou doenças coexistentes. Até mesmo pelo fato da tontura
ser desencadeada por atividades funcionais que exijam a movimentação cefálica e o
controle do equilíbrio corporal.
Whitney et al. (2005) estudaram as características do desequilíbrio corporal em
quatro grupos de participantes, jovens controle, jovens com prejuízo do equilíbrio
corporal, idoso controle e idosos com prejuízo do equilíbrio corporal. Na avaliação do
equilíbrio corporal entre os participantes, observaram que 25% dos idosos com
vestibulopatia periférica caíram quando submetidos a um teste de equilíbrio
dinâmico na posturografia computadorizada.
A relação entre instabilidade postural e as alterações vestibulares acarretam
em compensações neurológicas em regiões intactas do SNC e comportamentais
que podem ocorrer. A compensação neurológica reduz a severidade da vertigem,
assimetria postural, instabilidade e incapacidade de se manter em pé. Essas
compensações dependem do equilíbrio, de outros sistemas de controle postural e
estratégias disponíveis, desde que, não comprometidas pelo envelhecimento e
doença de comorbidade (MARCHETTI; WHITNEY, 2005).
O exame de locomoção em diferentes superfícies de apoio e nas diversidades
de tarefas não é específico para distúrbios vestibulares, mas envolve estratégias
adaptativas (comportamentais, alteração da marcha e corrida) importantes que
32 devem ser avaliadas para evitar a queda em pacientes com vestibuopatias
(PETERKA, 2002).
Não se observou na literatura estudos em relação à motricidade de idosos
com disfunção vestibular. A maioria dos estudos tem se dedicado a compreender as
alterações relacionadas ao equilíbrio corporal estático e dinâmico e à capacidade
funcional conforme descrito no presente capítulo.
33 3 MATERIAL E MÉTODOS
Este trabalho segue as normas éticas do Conselho Nacional de Ensino e
Pesquisa (CONEP) e teve início após aprovação pelo Conselho de Ensino e
Pesquisa (CEP) em 12 de abril de 2011, sob protocolo nº 156/11(Anexo I).
Os participantes da pesquisa foram respeitados quanto aos valores culturais,
sociais, morais, religiosos e éticos, como o anonimato das informações, a
privacidade e a proteção da imagem, garantindo-lhes que as informações obtidas
não seriam utilizadas em prejuízo de qualquer natureza e que poderiam retirar sua
participação a qualquer momento sem interrupção do acompanhamento.
Os idosos convidados e que aceitaram a participar do estudo fizeram a leitura
da carta de informação e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido
(TCLE) (Apêndice I), que contém informações quanto ao objetivo do estudo,
procedimentos e eventuais dúvidas sobre a pesquisa.
No presente estudo, foram coletados os dados sociodemográficos, clínicos
por meio da avaliação fisioterapêutica utilizada no laboratório de Reabilitação do
Equilíbrio Corporal e Inclusão Social da UNIBAN - Brasil, Campus Maria Cândida
(Anexo II) e a avaliação da função motora por meio da Escala Motora para Terceira
Idade – EMTI (Anexo IV). Os dados foram coletados no momento da avaliação
fisioterapêutica.
3.1 TIPO DE ESTUDO
Estudo transversal, cego realizado no Laboratório de Reabilitação do
Equilíbrio Corporal e Inclusão Social, da Universidade Bandeirante de São Paulo
(UNIBAN-Brasil), Campus Maria Cândida.
34 3.2 CASUÍSTICA
Participaram da pesquisa idosos com idade entre 60 e 79 anos, de ambos os
gêneros. Divididos em dois grupos:
Grupo I: idosos com vestibulopatia de origem periférica ou central, atendidos no
Laboratório de Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social.
Grupo II: idosos sem queixa de tontura e desequilíbrio corporal, convidados a
participar do estudo por meio de palestras realizadas nos centros de convivência
para idosos assistenciados pela Universidade do Vale do Sapucaí (UNIVAS) da
cidade de Pouso Alegre, MG e/ou em centros de convivência para idosos da cidade
de São Paulo.
3.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO
3.3.1Critérios de Inclusão:
Grupo I: Experimental – Idosos com diagnóstico médico (otorrinolaringologista) de
vestibulopatia periférico ou central, caracterizada pela queixa de tontura e/ou
desequilíbrio corporal e/ou quedas de caráter súbito ou progressivo, há pelo menos
três (3) meses.
Grupo 2: Controle – Idosos com ausência de sintomas vestibulares e/ou
desequilíbrio corporal, sem queixas auditivas moderada à severa, sem queixas
otoneurológicas (zumbido, vertigem, sensação de pressão no ouvido, perda de
audição intensa, oscilopsia), sem antecedentes pessoais de doenças vestibulares,
sem histórico de quedas com lesão grave nos últimos seis meses.
Ausência de alterações cognitivas no Mini Exame do Estado Mental – MEEM
(BERTOLUCCI et al.,1994) (Anexo III).
35
3.3.2 Critérios de Exclusão para ambos os Grupos:
Idosos com alterações oculares que prejudicassem a realização dos exames ou que
fossem incapacitantes.
Idosos com perda auditiva que comprometesse entender o assunto.
Idosos com alterações neurológicas ou psiquiátricas que impedissem a
compreensão e a realização dos testes.
Idosos com alterações locomotoras que impedissem a realização dos exames ou
que estivessem impossibilitados de permanecer de forma independente na posição
ortostática.
Idosos diabéticos e/ou hipertensos descompensados.
Idosos com distúrbios ortopédicos, afecções de coluna, osteoartrose de quadril e/ou
joelho e próteses em membros superiores e inferiores.
Uso de medicamentos (benzodiazepínicos) com ação sobre o sistema nervoso
central ou sobre o sistema vestibular.
A figura 3 mostra o número de idosos que foi incluído no estudo e a perda
amostral.
GRUPO CONTROLE N=51
Figura 3 - Fluxograma da delimitação do estudo
AVALIAÇÃO MÉDICA N=48
DIAGNÓSTICO DE
VESTIBULOPATIA N=45
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO N=42
RECUSARAM PARTICIPAR DO ESTUDO
N= 1
AUSÊNCIA DE VESTIBULOPATIA
N=3
IDADE SUPERIOR A 79 ANOS
N=2
RECUSARAM PARTICIPAR DO ESTUDO N=1
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
N=42
ALTERAÇÕES ORTOPÉDICAS
N=4
ALTERAÇÕES COGNITIVAS AO MEEM
N= 2
IDADE SUPERIOR A 79 ANOS
N=2
36 3.4 Procedimentos
O MEEM foi adaptado para língua portuguesa por Bertolucci et al. (1994). É
um dos instrumentos mais utilizados na prática clínica e científica, permite a
avaliação da função cognitiva e rastreamento de quadros demenciais. Os sujeitos de
ambos os grupos foram questionados quanto à orientação temporal e espacial,
registro, atenção e cálculo, memória de evocação e linguagem. Os pontos de corte,
analfabetos pontuam 13 pontos, escolaridade de 1 a 8 anos incompleta pontuam 18
pontos, escolaridade de 8 anos ou mais pontuam 26 pontos. A pontuação máxima é
de 30 pontos. O valor de corte padrão é de 24 pontos; abaixo desse valor
considera-se indício de déficit cognitivo.
3.5 VARIÁVEIS
3.5.1 Sociodemográficas
Foram descritos a idade (anos completos), faixa etária, grau de escolaridade
e prática de atividade física (frequência e periodicidade).
3.5.2 Dados clínicos
Foram classificados o histórico de quedas, diagnóstico e hipótese diagnóstica
da disfunção vestibular e caracterização da tontura (duração e periodicidade da
tontura) (Anexo II).
37 3.5.3 Avaliação da Função Motora
A avaliação motora foi realizada por meio da Escala Motora para Terceira
Idade - EMTI.
Escala Motora para Terceira Idade – EMTI
É um instrumento que avalia o desempenho motor dos idosos em seis
diferentes áreas que englobam a motricidade (ROSA NETO; SAKAE, 2009; ROSA
NETO et al., 2009)
Motricidade fina (oculomanual) (AM1)
Motricidade global (AM 2)
Equilíbrio (postura estática) (AM 3)
Esquema corporal (imitação de postura, rapidez) (AM 4)
Organização espacial (percepção do espaço) (AM 5)
Organização temporal (linguagem, estruturas temporais) (AM 6)
Cada um dos itens acima foram classificados com os níveis de dificuldade (do
nível 02 ao 11) e cada nível com sua pontuação, ou seja:
Nível 2: 24 pontos; nível 3: 36 pontos; nível 4: 48 pontos; nível 5: 60 pontos;
nível 6: 72 pontos; nível 7: 84 pontos; nível 8: 96 pontos; nível 9: 108 pontos; nível
10: 120 pontos e nível 11: 132 pontos. Para simbolizar cada prova, registrava-se um
(1) ponto para resultados positivos, meio (1/2) ponto quando a prova exigisse
habilidades com os dois membros e o resultado fosse positivo apenas para um
membro e zero (0) quando a prova tivesse resultado negativo.
As provas das áreas específicas foram interrompidas quando o resultado
fosse igual a zero (0).
A soma dos resultados determinou a classificação da aptidão motora geral
(AMG) na qual 130 pontos ou mais correspondeu Muito superior; 120-129 pontos:
Superior; 110-119 pontos: Normal alto; 90-109 pontos: Normal médio; 80-89
pontos: Normal baixo; 70-79 pontos: Inferior e 69 ou menos pontos: Muito inferior.
Além da classificação categórica no qual ≥ 120 pontos foram considerados
Superior; 80-119 pontos: Normal e ≤ 79 pontos: Inferior.
Sua aplicação era de fácil manejo e foram respeitadas as ordens das
diferentes áreas. O tempo de aplicação variou de 30 a 60 minutos. Os materiais
38 utilizados para sua aplicação foram ordenados evitando confusão e atraso das
provas e ficaram fora do alcance visual do idoso. O idoso foi incentivado a colaborar
o tempo todo do exame (ROSA NETO; SAKAE, 2009; ROSA NETO et al., 2009).
3.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Inicialmente, realizou-se análise descritiva simples dos resultados com uso de
frequências relativas e absolutas para variáveis categóricas, e média, desvio-padrão,
valores mínimos e máximos para as variáveis numéricas.
Para a análise comparativa das medidas dos parâmetros da motricidade
AMG, AMG1-6 em relação aos grupos estudo e controle e entre os grupos de idosos
vestibulopatas caidores e não caidores utilizou-se o teste T, paramétrico, devido à
distribuição normal ao teste de normalidade de Kolmogorov–Smirnov.
Para a análise de associação entre as frequências da classificação geral
categórica da EMTI (superior, normal e inferior) entre os grupos estudo e controle
utilizou-se o teste Qui-Quadrado. O nível de significância para os testes estatísticos
foi fixado em 5% (α=0,05). As análises foram realizadas pelo programa
computacional do SPSS 10.0 for Windows (Statistical Package for Social Sciences,
versão 10.0, 1999).
3.7 ANÁLISE DE RISCOS E BENEFÍCIOS
O risco de quedas aos sujeitos do estudo foi minimizado com a presença de
dois avaliadores e seus benefícios implicam em novos conhecimentos à comunidade
científica e à população estudada, por meio da divulgação dos resultados na forma
de dissertação, artigos científicos e apresentação em congressos.
39
4 RESULTADOS
A amostra foi composta por 82 idosos, 42 do grupo estudo e 40 do grupo
controle, 63 (76,80%) do gênero feminino e 19 (23,20%) do masculino, com média
etária de 70,07 anos (DP= 6,09) para o grupo estudo, e 67,65 anos para o grupo
controle. Não houve diferença estatística entre os grupos referente ao gênero e
idade (p > 0,05).
Em relação à caracterização clínica dos idosos com vestibulopatia, observou-
se que 100,00% dos pacientes referiram tontura, sendo que 19 (45,24%) referiram o
tempo de duração da tontura em segundos; 21 (50,00%) casos afirmaram que a
tontura era esporádica; e 14 (33,30%) relataram histórico de quedas nos últimos seis
meses. Com relação a variável instabilidade postural, 41(97,40%) apresentaram
esse sintoma (Tabela 1).
Tabela 1: Caracterização da duração e periodicidade da tontura e quedas no grupo estudo (n=42).
Tontura Categorias n %
Duração da tontura Dias 07 16,67 Horas 06 14,28
Minutos 10 23,81 Segundos 19 45,24
Periodicidade da tontura Esporádica
Mensal
Semanal Diária
21 05
05 11
50,00 11,90
11,90 26,20
Queda
Sim Não
14 28
33,30 67,70
Instabilidade postural
Sim Não
41 01
97,40 2,60
Observou-se que a tontura era desencadeada, principalmente, nas seguintes
posições e movimentos: 34 (81,00%) pacientes referiam tontura ao levantar da
posição deitada, 26 (61,90%) virando a cabeça, 21 (50,00%) mudança de posição
na cama (Tabela 2).
40 Tabela 2: Valores descritivos de fatores desencadeantes de tontura do grupo estudo (n= 42).
Tontura Categorias n %
Levantando da posição deitada Sim 34 81,00
Não 08 19,00
Virando a cabeça
Sim
26
61,90
Não 16 38,10
Virando o corpo
Sim
20
47,60
Não 22 52,40
Levantando de sentado
Sim
16
38,10
Não 26 61,90
Andando
Sim Não
14 28
33,33 66,70
Ansioso Sim Não
15 27
35,70 64,30
Cabeça em posição específica Sim 16 38,10
Não 26 61,90
Sentado
Sim
02
4,80
Não 40 95,20
Mudança posição na cama
Sim
21
50,00
Não 21 50,00
Exercício
Sim Não
12 30
28,60 71,40
Deitado de um lado específico Sim Não
09 33
21,40 78,60
Dentre as vestibulopatias mais comuns nos idosos, verificou-se que 23
(53,48%) apresentaram diagnósticos de Vertigem Posicional Paroxística Benigna
(VPPB) e dez (23,25%) apresentaram Síndrome Cócleo Vestibular Idiopática
(Tabela 3).
41 Tabela 3: Hipótese diagnóstica de idosos com vestibulopatia (n=42).
Diagnóstico n %
Vertigem Posicional Paroxística Benigna 23 53,48
Síndrome Cócleo Vestibular idiopática 10 23,25
Labirintopatia Vascular (central e periférica) 04 9,30
Presbivertigem 01 2,32
Labirintopatia Metabólica 02 4,65
Doença de Ménière 03 7,00
A avaliação da motricidade global nos idosos com vestibulopatia revelou que
de acordo com a Escala de Aptidão Motora Geral (AMG), 13 (31,00%) pontuaram
normal médio, 15 (35,70%) pontuaram normal baixo e cinco (11,90%) pontuaram
inferior e nove (21,40%) muito inferior (Figura 4).
Ao comparar a aptidão motora geral na variável categórica superior, normal e
inferior do grupo de idosos com disfunção vestibular (Grupo Estudo) com o grupo de
idosos com ausência de sintomas vestibulares e/ou desequilíbrio corporal (Grupo
Controle), observou-se que no grupo estudo 28 pacientes pontuaram normal e 14
pontuaram inferior e no grupo controle seis idosos pontuaram superior e 34
pontuaram normal, apresentando a motricidade dentro dos padrões de normalidade
da EMTI. A análise estatística revelou diferença significante entre os grupos
referente à classificação normal (Figura 5).
Figura 4 – Mostra a Classif icação Motora Geral de 42 idosos com Disfunção vestibular periférica crônica de acordo com a EMTI.
(n)
42
Em relação a cada elemento da motricidade e a motricidade geral entre os
grupos, observou-se que os idosos com vestibulopatia apresentaram pontuações
menores em todos os parâmetros em relação aos do grupo controle, sendo
estatisticamente significante nas variáveis AMG, AMG1, AMG2, AMG3 e AMG4
(Tabela 4 e Figura 6).
Tabela 4: Valores descritivos e estatísticos dos aspectos da motricidade do grupo estudo (n=42) e controle (n=40)
Variáveis Grupo Média (DP) Mediana Variação p- Valor
AMG Estudo Controle
81,92 (12,85) 104,47 (13,00)
84,00 104,47
52 – 106 80 – 132
0,001
AMG1 Estudo Controle
93,71 (26,89) 118,80 (15,68)
96,00 126,00
36 – 126 72 – 132
0,001
AMG2
Estudo Controle
43,85 (23,57) 80,85 (24,11)
23,57 24,11
24 – 96 24 – 132
0,001
AMG3
AMG4
Estudo Controle
Estudo Controle
70,57 (29,05) 107,55 (7,70)
90,85 (42,16) 113,40 (25,48)
66,00 108,00
108,00 132,00
24 – 132 36 – 132
00 – 132 48 - 132
0,001
0,015
AMG5
Estudo Controle
104,28 (17,27) 110,55 (21,26)
102,00 108,00
60 – 132 48 – 132
0,052
AMG6 Estudo Controle
88,28 (26,87) 97,80 (30,44)
72,00 108,00
60 – 132 48 – 132
0,474
Figura 5 – Mostra a Classif icação Motora Geral de 42 idosos com disfunção vestibular
periférica crônica (Grupo Estudo) e 40 idosos sem sintomas vestibulares e/ou desequilíbrio corporal (Grupo Controle) de acordo com a EMTI. Teste estatístico: Qui-Quadrado
Legenda: DP – Desvio Padrão; AMG= Aptidão motora geral; AMG1= Motricidade f ina; AMG2= Motricidade global; AMG3= Equilíbrio; AMG4= Esquema corporal; AMG5= Organização espacial; AMG6= Organização temporal. Teste estatístico: Teste T – para amostras independentes.
28
14
34 *
*
6
(n)
43
Ao comparar a motricidade de idosos vestibulopatas com histórico de quedas
nos últimos seis meses (n= 14), denominado de caidores, àqueles sem histórico de
quedas, não caidores (n= 28), podemos observar que os idosos caidores obtiveram
menor desempenho, sendo estatisticamente significante na aptidão motora geral p<
0,021(Tabela 5).
Tabela 5: Valores descritivos e estatísticos dos aspectos da motricidade de idosos caidores (n=14) e não caidores (n=28) do grupo estudo.
Tarefas Categorias Média (DP) Mediana Variação p- Valor
AMG Não caidor
Caidor
84,85 (12,83)
76,07 (11,12)
87,50
81,50
52 – 106
58 – 91
0,021
AMG1 Não caidor
Caidor
91,92 (21,72)
97,28 (21,46)
96,00
99,00
36 – 126
60 – 126
0,405
AMG2
Não caidor
Caidor
48,64 (25,83)
34,28 (14,77)
48,00
24,00
24 – 96
24 – 72
0,096
AMG3
AMG4
Não caidor
Caidor Não caidor
Caidor
76,28 (30,19)
59,14 (23,63) 98,57 (40,31)
75,42 (42,99)
72,00
60,00 120,00
60,00
24 – 132
24 -108 00 – 132
00 – 132
0,107
0,126
AMG5
Não caidor
Caidor
102,42 (17,73)
108,00 (16,30)
102,00
102,00
60 – 132
84 - 132
0,535
AMG6 Não caidor
Caidor
91,28 (28,90)
82,28 (22,00)
72,00
72,00
60 – 132
60 – 132
0,722
4 DISCUSSÃODISCUSSÃO
Figura 6: Ilustra a motricidade do grupo estudo e controle: motricidade geral (AMG), motricidade f ina (AM1), motricidade global (AM2), equilíbrio corporal (AM3), esquema corporal (AM4), organização espacial (AM5) e
organização temporal (AM6).
Legenda: DP – Desvio Padrão; AMG= Aptidão motora geral; AMG1= Motricidade f ina; AMG2= Motricidade global; AMG3= Equilíbrio; AMG4= Esquema corporal; AMG5= Organização espacial; AMG6= Organização temporal. Teste estatístico: Teste T
para amostras independentes.
44 5 DISCUSSÃO
A amostra deste estudo foi constituída por 76,80% idosos do gênero feminino e
23,20% masculino, destacando a prevalência de mulheres idosas em relação aos
homens. E a idade média entre o grupo estudo foi 70,07 anos e 67,65 anos do grupo
controle.
Bittar et al. (2003) apontaram que o gênero feminino é suscetível às alterações
otoneurológicas do que o masculino. Essa "sensibilidade" poderia ser atribuída em
parte à variação hormonal natural que a mulher apresenta. E também, associado à
osteopenia e osteoporose comum em mulheres acima de 50 anos. Vibert, Kompis e
Kausler (2003), observaram que 75% (n=24) de mulheres com VPPB apresentaram
diagnóstico de osteopenia e osteoporose mensurado por densitometria óssea. Os
autores sugerem que a desmineralização óssea pode estar relacionada à
degeneração das otocônias nos órgãos otolíticos.
Outra explicação para esta prevalência é a maior preocupação e procura
feminina por orientação médica ao Laboratório de Estudo e Pesquisa em
Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social da UNIBAN.
Neste estudo todos os idosos vestibulopatas apresentavam queixa de tontura,
sendo 45,20% de curta duração, referidos em segundos e 23,80% em minutos.
Enquanto à periodicidade, 50,00% dos casos relataram tonturas esporádicas e
23,80% diárias.
Há alta prevalência estimada pelos estudos sobre a tontura na população idosa
(SIMOCELI, 2003; RUWER; ROSSI; SIMON, 2005; GAZZOLA et al., 2006;
ZEIGELBOIM, 2008). Segundo Ganança et al. (1999) ocorre em 47% dos homens e
61% das mulheres com mais de 70 anos; é a queixa mais comum após os 75 anos
de idade; o segundo sintoma mais comum até os 65 anos e o mais comum após os
65 anos; presente em 65% dos indivíduos com 65 anos ou mais, 50% a 60% dos
idosos da comunidade ou em 81 a 91% dos idosos atendidos nos ambulatórios. A
estimativa é que uma em cada dez pessoas no mundo tem ou teve tontura de
origem vestibular (RUWER; ROSSI; SIMON, 2005).
A queixa engloba uma série de experiências subjetivas incluindo vertigens,
definida como uma falsa percepção de movimento rotatório, e sensações não
específicas, tais como delírio (KAMMERLIND et al. 2005), que acarreta em
45 insegurança, e provoca medo de cair e machucar-se, o que limita e deprecia a
qualidade de vida do idoso vertiginoso (MOTA et al., 2006; ARATANI et al., 2006;
GAZZOLA et al., 2006).
As atividades e posições desencadeantes da tontura de maior relevância neste
estudo foram: 81,00% dos casos referiram tontura ao levantar da posição deitada,
61,90% virando a cabeça e 50,00% ao mudar de posição na cama corroborando aos
achados de Gazzola et al. (2006).
A mudança de decúbito dorsal para vertical, ou de virar para os lados
desencadeiam mudança brusca de posição da cabeça, de instalação súbita,
acarretando em surtos curtos e intensos, cujo sintoma é a sensação de tontura
giratória. Estes movimentos e/ou posições estimulam o sistema vestibular e,
frequentemente, provocam vertigem e outras tonturas como nos casos de VPPB,
que foram prevalentes neste estudo (54,80%) e serão abordados posteriormente.
A ocorrência de queda observada no presente estudo foi de 33,30% nos
últimos seis meses.
Para os estudiosos, a causa provável da queda em idosos vestibulopatas é a
alteração entre informação sensorial e ação motora, representada pela dificuldade
em integrar as informações sensoriais, identificar as informações mais relevantes,
dando pesos adequados a cada uma das informações de acordo com o contexto, e
selecionar a resposta postural mais adequada para manter o corpo equilibrado e na
posição desejada (NEVITT, 1997; BARELA, 2000; CURTHOYS, 2000; POTHULA,
2004; WHITNEY et al., 2005).
Os estímulos provenientes do aparato vestibular fornecem informações ao
sistema de controle postural sobre a orientação da cabeça em relação à atuação da
força gravitacional, por meio das informações de aceleração linear e angular da
cabeça. E como resposta automática, o RVO, o RVE e a representação espacial
devem promover a verticalidade, a orientação corporal e a estabilização da imagem
na retina ao movimento de cabeça (GANANÇA et al., 2008).
A VPPB destacou-se com maior prevalência entre os idosos com 53,48%
(n=23), e destes 22 eram do gênero feminino. Este achado clínico otoneurológico,
presente nos idosos com disfunção vestibular, corrobora aos estudos de Zucco,
Leite, Przysiezny (2004), Aratani et al. (2006) e Ganança et al. (2008). A VPPB é
caracterizada por crises vertiginosas súbitas, de curta duração, precipitadas pela
mudança de posição da cabeça, ao deitar e levantar da cama, acompanhadas ou
46 não de sintomas neurovegetativos. O quadro sintomático pode permanecer por dias,
semanas, meses ou anos (GANANÇA et al., 2008).
Além disso, neste estudo, dez pacientes foram diagnosticados com Síndrome
Cócleo Vestibular Idiopática, quatro Labirintopatia Vascular, dois Doença de
Ménière, dois Labirintopatia Metabólica, um Presbivertigem; e destes, apenas um
paciente apresentou dois diagnósticos otoneurológicos de VPPB e Doença de
Ménière.
Quanto à avaliação motora, observou-se que os idosos com vestibulopatias
apresentaram maiores dificuldades quando comparados ao grupo controle nas
atividades que exigiam movimentos bruscos da cabeça e do corpo, redução da base
de sustentação e apoio unipodal. Tarefas como, de pular obstáculos de 20 cm a 40
cm de altura sem impulso; percorrer uma distância com um pé frente ao outro; e
lançar uma bola sobre um alvo e agarrar a bola com uma das mãos desencadeavam
tonturas ou instabilidades.
Fato observado pelas alterações posturais apresentadas, a não execução da
tarefa pela dificuldade de manter a oscilação do COP dentro do limite de LE e
mudança da base de sustentação. Tais alterações no controle postural foram
identificadas em idosos com VPPB por Kasse et al. (2010; 2011). O conflito da
informação vestibular decorrente dos desprendimentos e movimentos dos debris
otolíticos à rotação cefálica pode ter refletido no baixo desempenho dos idosos com
VPPB à avaliação motora no presente estudo.
Não se observou na literatura científica, pesquisas que tenham investigado a
motricidade em idosos com disfunção vestibular, por meio de escalas de avaliação
motora específicas para a terceira idade como, por exemplo, a EMTI. Há estudos
voltados para os idosos da comunidade, idosos asilar e outras morbidades como o
Parkinson (ROSA NETO et al., 2004; ROSA NETO et al., 2005; ROSA NETO;
SAKAE, 2009).
Esse estudo comparou o desempenho motor em diferentes aspectos da
motricidade entre os grupos controle e experimental (Tabela 4, figura 6), e na
avaliação categórica da aptidão motricidade geral (Figura 5) da EMTI. Observou-se
que o grupo controle (34 idosos) apresentaram desempenho motor dentro dos
padrões de normalidade, segundo Rosa Neto e Sakae (2009), e os idosos
vestibulopatas classificaram em normal (n=28) e inferior (n=14), conforme mostra a
Figura 5. E ao compará-los nos diferentes aspectos da motricidade verificou-se que
47 os idosos vestibulopatas apresentaram pontuações inferiores ao grupo controle em
relação à aptidão motora geral (p<0,001), motricidade fina (p=0,001), motricidade
global (p<0,001), equilíbrio corporal (p<0,001) e esquema corporal (p<0,015).
A redução do desempenho motor em idosos com disfunção vestibular pode ter
sido atribuída em 53,48% ao desprendimento dos cristais de carbonato de cálcio na
VPPB, conforme supracitado. Todavia, outra justificativa para esse prejuízo motor
pode ser decorrente não somente ao desprendimento dos cristais, ou alterações
funcionais dos canais semicirculares, mas como também a disfunção dos órgãos
otolíticos.
Os órgãos otolíticos são responsáveis propriamente dito, pela manutenção do
controle postural estático e dinâmico (RVE) como, por exemplo, realizar tarefas
como pular obstáculos, percorrer uma distância com apoio unipodal, e permanecer
em posição estática com os olhos fechados; considerada a atividade de maior
dificuldade entre os pacientes vestibulopatas devido à necessidade de compensação
por meio da visão.
Estímulos labirínticos por meio dos órgãos otolíticos ativam os músculos
cervicais e dos membros superiores e inferiores, com o objetivo de manter o
equilíbrio corporal. O RVE através do trato vestíbulo-espinhal medial atua
diretamente na ação de estabilização e equilíbrio corporal (HERDMAN, 2002). Os
núcleos vestibulares envolvidos são núcleo vestibular inferior, medial e lateral
(FELIPE; SANTOS; GONÇALVES, 2008). A função dos órgãos otolíticos em idosos
com vestibulopatia crônica escassa na literatura e pode ser avaliada por meio do
Potencial Evocado Miogênico Vestibular - Vestibular Evoked Myogenic Potential
(DORIGUETO et al., 2010).
A maioria das pesquisas realizadas em idosos com vestibulopatias crônica tem
abordado a caracterização clínica, avaliação do equilíbrio corporal e da capacidade
funcional (POTHULA, 2004; WHITNEY et al., 2005; ARATANI et al., 2006;
GAZZOLA et al., 2006; KASSE et al., 2010, 2011). Por exemplo: alguns autores
avaliaram o equilíbrio corporal em idosos com vestibulopatias e observaram que a
velocidade de oscilação aumenta nas condições sensoriais em que a visão ou
somatossensação são alteradas, ou quando é necessário ficar em apoio unipodal,
indicando dependência da informação visual para o equilíbrio corporal
(SUNDERMIER et al., 1996; EL-KAHKY et al., 2000; KASSE et al., 2010, 2011).
48 Segundo Herdman, Schubert e Tusa (2001), o desequilíbrio corporal
decorrente do comprometimento do RVE, torna-se intenso, em ambientes escuros,
abertos e/ou superfícies irregulares, uma vez, que são necessários pelo menos dois
sistemas de informação para que o equilíbrio corporal seja mantido, e na ausência
da informação vestibular, as informações visuais e proprioceptivas são utilizadas em
conjunto. Kasse et al. (2010) observaram aumento da oscilação corporal em idosos
com os olhos fechados avaliados na postura vertical imóvel e verificaram que após a
manobra de Epley apresentaram redução da área do COP, sugerindo que o
tratamento possibilitou um maior controle postural e menor dependência das pistas
visuais para a manutenção do equilíbrio corporal.
Giacomini et al. (2002) avaliaram a velocidade de oscilação por meio de
posturografia estática, em adultos com VPPB e grupo controle, e perceberam que os
pacientes apresentavam alteração da oscilação no plano sagital após manobra de
Epley. Demonstrando que a manobra foi efetiva para a melhora da oscilação no
plano frontal, provavelmente, relacionado à disfunção canalicular, porém a manobra
não apresentou influência no plano de oscilação sagital. Os autores atribuem este
achado a uma alteração do reflexo vestíbulo-espinhal de origem desconhecida, que
reforça os achados do presente estudo que o equilíbrio corporal e a coordenação
global estão prejudicados em idosos com vestibulopatia crônica.
Pedalini et al. (2009) compararam o desempenho dos sistemas vestibulares,
visuais e somatossensoriais entre idosos com e sem queixa de tontura e/ou
desequilíbrio corporal na posturografia dinâmica. Os autores observaram que os
idosos com queixa de tontura e/ou desequilíbrio mostraram maior dificuldade no
controle postural, nas condições de oclusão visual e conflito vestibular, resultando no
baixo desempenho à marcha, enquanto, os idosos assintomáticos foram piores do
que os adultos sem queixas de tontura.
Na EMTI, por exemplo, a motricidade global (AM2) avaliou a capacidade do
idoso em executar tarefas que exijam estratégias para manutenção do controle
postural, como, subir em um banco, saltar sobre uma corda, saltar no mesmo lugar,
saltar de uma altura de 20 cm e depois 40 cm, caminhar em linha reta, fazer o pé
manco, saltar no ar e saltar sobre uma cadeira (ANEXO IV). Essas atividades
requerem à harmonia dos movimentos voluntários de grandes segmentos corporais
que estão intimamente ligadas ao equilíbrio corporal (AM3) como, equilibra-se sobre
um banco; equilibrar-se sobre um joelho; com o tronco flexionado; nas pontas dos
49 pés com olhos abertos e fechados; de cócoras; fazer o pé manco com olhos abertos
e fechados e fazer o quatro, utilizando-se do mesmo mecanismo.
O exame da motricidade fina avaliou a construção de uma torre e uma ponte,
enfiar a linha na agulha, fazer um nó, traçar um labirinto, fazer bolinhas de papel,
tocar com a ponta do polegar, lançar uma bola, fazer um círculo com o polegar e
agarrar uma bola. Estas tarefas exigiram destreza, atenção e coordenação
visuomotora. Estas habilidades motoras foram relatadas por alguns idosos como
oscilação das imagens e que os objetos à distância estavam turvos e distorcidos,
situação que provavelmente tenha reduzido a capacidade de aproveitamento das
referências visuais para manutenção o equilíbrio corporal, provavelmente por
comprometimento do RVO, uma vez que pacientes com baixa acuidade visual não
compensada por lentes foram excluídos do presente estudo. O que pode ter
contribuído para a diferença entre os grupos.
De acordo com Cole e Rotella (2001), a motricidade fina refere-se à produção e
regulação da força para controlar o movimento, assim, uma resposta precisa à tarefa
depende da visão e do RVO.
O RVO ajuda na fixação do olhar em sinergia aos músculos oculomotores
durante o movimento de cabeça. Assim sendo, a involução da motricidade fina
(AM1) nos idosos do presente estudo pode estar associada à disfunção vestibular
crônica e alteração funcional dos canais semicirculares. Além disso, não podemos
desconsiderar possível disfunção dos órgãos otolíticos em relação à verticalidade da
cabeça, que poderá ser investigada em estudos futuros, por meio do VEMP, a
redução gradativa da força muscular; redução da acuidade visual; sensações
proprioceptivas; ao declínio do processamento central; e a orientação espacial
observada nas tarefas de reconhecimento de si mesmo e do outro e na reprodução
de movimentos e de figuras esquematizadas.
No presente estudo, não houve diferença significante entre os grupos estudo e
controle quanto à organização espaço-temporal. Embora, os idosos vestibulopatas
obtiveram pior desempenho em relação ao grupo controle. Uma possível explicação
para esses achados pode ser atribuída a uma limitação da EMTI, uma vez que,
avalia a organização espaço-temporal somente na posição sentada. Em sedestação,
os pacientes vestibulopatas têm mais segurança e autoconfiança para a realização
da tarefa, pois apresentam base de sustentação aumentada em relação à postura
bípede e, portanto, menor risco de instabilidades e quedas ao movimento de cabeça
50 e tronco. Além disso, os idosos com vestibulopatia crônica possuem informações
proprioceptivas e visuais para a orientação postural e o equilíbrio corporal, as quais
podem substituir as informações vestibulares deficientes, não interferindo, assim,
significativamente na orientação espacial, temporal e na coordenação motora em
sedestação (HERDMAN; SCHUBERT; TUSA, 2001).
Funções especializadas como, coordenação visuomotora, leitura e escrita,
dependem de organização espacial e temporal que, por sua vez dependem da
representação do espaço centrada no eixo sagital do corpo, a qual é gerenciada
pelo cérebro por meio da integração sensorial – visual, vestibular e proprioceptiva.
Portanto, distúrbios vestibulares podem afetar a representação espacial e a
referência de verticalidade, prejudicando, assim, a organização espaço-temporal que
é necessária para a aprendizagem de leitura e escrita (FONSECA, 1995;
CAPOVILLA et al., 2003).
O grupo controle deste estudo apresentou padrões motores dentro da
normalidade segundo os critérios da EMTI. Já Rosa Neto et al. (2009) avaliaram 142
idosos saudáveis com faixa etária entre 70 a 79 anos, participantes do grupo de
terceira idade de Santa Catarina; e Piccoli et al. (2009) avaliaram 202 idosos da
comunidade entre 60 a 83 anos, cujos resultados identificaram padrões motores
abaixo da normalidade tanto na motricidade global quanto no equilíbrio corporal,
considerando que não houve critérios de inclusão e exclusão para inserção destes
idosos no estudo, que diferiu dos resultados obtidos no atual estudo em relação ao
grupo de idosos sem vestibulopatias e alterações do equilíbrio corporal.
A mudança mais significativa ao avançar da idade é o declínio da capacidade
de movimentar-se que é essencial para sobrevivência. Piccoli et al. (2009) citaram
que com o envelhecimento de vários sistemas, inclusive os relacionados ao controle
do equilíbrio corporal promove redução na função vestibular, da acuidade auditiva e
da visão e da sensibilidade vibratória e proprioceptiva, das alterações no sistema
osteoarticular (osteopenia fisiológica, envelhecimento cartilaginoso, sarcopenia e
diminuição da velocidade de condução nervosa), diminuição da força muscular e das
alterações posturais, que podem afetar diretamente a motricidade global e o
equilíbrio corporal.
Outro aspecto da motricidade também abordado no presente estudo foi a
organização temporal que tem dois componentes importantes, a ordem e a duração,
definida pela variação do intervalo que separa o princípio e o fim de um
51 acontecimento. Os testes para organização temporal envolvem a linguagem,
reprodução por meio de golpes (estruturas temporais), simbolização (desenho) de
estruturas espaciais, simbolização (leitura) de estruturas temporais-reprodução por
meio de golpes e transcrição de estruturas temporais - ditado. Também está
relacionada à passagem do tempo que pode ser rápido ou lento, curto ou longo,
podendo ocorrer através de décadas, semanas, horas ou até sobre intervalos
musicais como, a duração de uma nota ou uma pausa entre duas notas,
compactuando com o cognitivo.
O baixo desempenho nesse aspecto indica perdas neuronais do cérebro e
cerebelo cuja função é comparar os movimentos efetivos trazidos por feedback
sensorial aos movimentos pretendidos pelo sistema motor, além do prejuízo da
função vestibular, uma vez que podem afetar a representação-espaço-temporal
(GUYTON; HALL, 2006).
Esses achados também são observados em estudos com crianças com
disfunção vestibular, os quais revelam que as perturbações funcionais do sistema
vestibular podem causar atrasos motores, distúrbio do equilíbrio corporal e da
linguagem falada e escrita, falta de organização espacial, alteração no
comportamento psicológico e baixo rendimento escolar em crianças de idade escolar
(ZEIGELBOIM, 2008).
Ao analisar os aspectos da EMTI individualmente e comparar os idosos
vestibulopatas sem (67,70%) e com histórico de quedas nos últimos seis meses
(verificou-se que 33,30% da amostra apresentaram queda nos últimos seis meses),
verificou-se que os idosos caidores obtiveram menor desempenho na aptidão
motora geral (p<0,001).
Os distúrbios locomotores em pacientes com vestibulopatias são geralmente
provenientes dos distúrbios dos RVO e RVE (HERDMAN; SCHUBERT; TUSA,
2001). Pode-se observar neste estudo, que os idosos caidores apresentaram baixo
desempenho nas atividades que exigiam manter-se em uma base de apoio reduzida
ou apoio unipodal; desvio da marcha; instabilidade na marcha ao movimento de
cabeça e rotação do corpo ou parada repentina, exigência da maioria das tarefas
realizadas em ortostatismo (EMTI); como também, dificuldade no aumento da
velocidade da marcha, no comprimento dos passos; e na inclinação da cabeça e do
tronco com base de apoio reduzida e na ponta dos pés, embora estas tarefas não
tenham sido estatisticamente significantes (Tabela 5). Pacientes com histórico de
52 quedas apresentam, em geral, maior restrição ao movimento, redução da
capacidade funcional, medo, insegurança, evitam alturas e maior exposição ao
movimento e tarefa (HERDMAN, 2002; ARATANI et al., 2006).
A literatura é consistente ao dizer que o equilíbrio corporal é dependente dos
sistemas vestibular, visual, somatossensitivo, coordenação central e ajuste postural
(HORAK, 2006; SHUMWAY-COOK, WOOLLACOTT, 2003; GANANÇA et al., 2008),
e que o equilíbrio corporal está alterado, conforme já discutido no presente trabalho,
em idosos com disfunção vestibular crônica (POTHULA, 2004; WHITNEY et al.,
2005; ARATANI et al., 2006; GAZZOLA et al., 2006; KASSE et al., 2010, 2011).
O presente estudo corrobora aos autores acima por demonstrar que o
equilíbrio corporal está alterado em idosos com vestibulopatia, além de outros
aspectos da motricidade. Segundo Shumway-Cook e Woollacott (2003) o equilíbrio
corporal ou controle postural é a base do movimento.
Os resultados obtidos nessa pesquisa reforçam a importância da avaliação
detalhada da motricidade no idoso, pois, a perda dessa capacidade, está associada
à predição de fragilidade, dependência, institucionalização, risco aumentado de
quedas, morte e problemas de mobilidade.
Desta forma, para que uma tarefa motora ou um ato motor seja funcional,
depende de uma sequência adequada de estímulos neuronais (como iniciar o
movimento e planejar ato motor) que utilizam de informações sensoriais internas e
externas, para posteriormente gerar as contrações musculares (movimento). Ou
seja, movimento funcional depende de um bom desempenho da motricidade
(SHUMWAY-COOK; WOOLLACOTT, 2003).
Com este estudo foi possível investigar que as aptidões motoras podem estar
comprometidas nos idosos com vestibulopatia de forma geral. Baseado neste
princípio, o fisioterapeuta poderá identificar todos os aspectos motrizes
influenciáveis no controle motor, elaborando planos de prevenção e/ou reabilitação,
de acordo com as necessidades específicas do idoso proporcionando melhor
qualidade de vida.
53 6 CONCLUSÃO
Os idosos com disfunção vestibular crônica apresentam prejuízo da
motricidade global.
Ao comparar cada elemento da motricidade, os idosos com vestibulopatia
crônica podem apresentar desempenhos inferiores em relação aos idosos sem
vestibulopatias e sem alteração do equilíbrio corporal na aptidão motora geral,
motricidade fina, motricidade global, equilíbrio corporal e esquema corporal.
Os idosos com vestibulopatia crônica com histórico de quedas nos últimos seis
meses apresentam declínio motor na aptidão motora geral quando comparados aos
idosos vestibulopatas sem histórico de quedas.
54
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64
APÊNDICE I
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
GRUPO DE PACIENTES COM VESTIBULOPATIA CRÔNICA
Pesquisa: Motricidade em idosos com vestibulopatia crônica.
Essas informações estão sendo fornecidas para sua participação voluntária
nessa pesquisa, que tem como objetivo avaliar a motricidade por meio de testes
funcionais que identifica os problemas estabelecidos pela idade, diferencia os
diversos tipos de dificuldades e avalia os progressos do idoso, em pacientes com
Vestibulopatia Crônica e em indivíduos Saudáveis.
Após obtenção do diagnóstico de Disfunção vestibular, no Laboratório de
Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social da UNIBAN, o(a) senhor(a)
será encaminhado(a) para investigação terapêutica por meio do exame motor, a
qual será composto por:
- análise dos dados clínicos nos prontuários dos pacientes e os dados físicos
através da ficha de avaliação fisioterapêutica do setor, que compreende perguntas
relacionadas à disfunção vestibular, alteração do equilíbrio corporal, dificuldade para
realizar atividades do dia-a-dia, medicamentos em uso, histórico de queda, e rastreio
da função motora por meio de testes sobre a motricidade fina e global, equilíbrio,
imitação de posturas e rapidez e orientação de tempo e espaço. (vide o protocolo de
pesquisa em anexo).
- avaliação da função motora terá a duração de aproximadamente 45 minutos.
O(a) senhor(a) poderá determinar quantos intervalos serão necessários para
descanso entre cada teste. E os testes não são invasivos e não oferecem riscos à
sua integridade física.
O risco de uma eventual queda durante os exames é mínimo, uma vez que
sua segurança estará sendo garantida pela presença de dois fisioterapeutas no
momento dos testes.
A principal investigadora é LIDIA CAROLINA NOGUEIRA ORIOLO,
(Fisioterapeuta - CREFITO 4/39555-F), que pode ser encontrada no Laboratório
de Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social da UNIBAN, na Rua
65 Maria Cândida, 1813, Vila Guilherme, telefone (11) 2967 9015. Se o(a) senhor(a)
tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato
com o Comitê de Ética em Pesquisa (Av. Braz Leme, 3029 – Santana, São Paulo;
tel.: (11) 2972-9000).
É garantida a liberdade da retirada do consentimento a qualquer momento,
deixando de participar do estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade de seu
tratamento rotineiro na instituição.
A participação à pesquisa trará como benefício à possibilidade de ser
incluído(a), gratuitamente, para tratamento de possíveis distúrbios de equilíbrio
no Setor de Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social da UNIBAN,
caso tenha interesse e disponibilidade.
Despesas e compensações: não há despesas pessoais para o participante,
incluindo exames e consultas. Também não há compensação financeira
relacionada à sua participação. As despesas com transporte são de
responsabilidade do paciente. Se existir qualquer despesa adicional, ela será
absorvida pelo orçamento da pesquisa.
Direito de Confidencialidade: as informações obtidas serão analisadas em
conjunto com outros pacientes, não sendo divulgada a identificação de nenhum
paciente. O nome do(a) senhor(a) será mantido em sigilo.
Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais da pesquisa,
quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos
pesquisadores.
Em caso de dano pessoal, diretamente causado pelos procedimentos neste
estudo (nexo causal comprovado), o participante tem direito a tratamento médico
na instituição, bem como às indenizações legalmente estabelecidas.
A pesquisadora compromete-se a utilizar os dados e o material coletado
somente para pesquisa.
Acredito ter sido suficientemente esclarecido(a) a respeito das informações
que li ou foram lidas e apresentadas para mim, descrevendo o estudo intitulado “
Motricidade em idosos com Vestibulopatia Crônica”.
Eu discuti com a Fisioterapeuta LIDIA CAROLINA NOGUEIRA ORIOLO
sobre a minha decisão em participar nesse estudo. O protocolo de pesquisa e os
exames que serão aplicados nesse estudo foram lidos e esclarecidos para mim.
66 Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a
serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e
de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha participação é
isenta de despesas e que tenho garantia de acesso a tratamento hospitalar
quando necessário.
Concordo voluntariamente em participar desse estudo e poderei retirar o
meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem
penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter
adquirido, ou no meu atendimento nesse serviço.
______________________________________
assinatura do participante / representante legal
Data ____/____/____
RG nº:
_______________________________________
assinatura da testemunha
Data ___/____/____
RG nº:
SOMENTE PARA O RESPONSÁVEL PELO PROJETO
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre
e Esclarecido deste paciente ou seu representante legal como condição para a
participação nesse estudo.
______________________________________
Data ____ / ____ / ____
Lidia Carolina Nogueira Oriolo
RG nº 6.557.588 SSP/MG
67
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
GRUPO DE INDIVÍDUOS SAUDÁVEIS (GRUPO CONTROLE)
Pesquisa: Motricidade em idosos com Vestibulopatia Crônica.
Essas informações estão sendo fornecidas para sua participação voluntária
nessa pesquisa, que tem como objetivo avaliar a motricidade por meio de testes
funcionais que identifica os problemas estabelecidos pela idade, diferencia os
diversos tipos de dificuldades e avalia os progressos do idoso, em pacientes com
Disfunção Vestibular e em indivíduos Saudáveis.
Os idosos convidados para essa pesquisa serão idosos com ausência de
sintomas vestibulares e/ou desequilíbrio corporal, sem queixas auditivas moderada a
severa, sem queixas otoneurológicas (zumbido, vertigem, sensação de pressão no
ouvido, perda de audição intensa, oscilopsia), sem antecedentes pessoais de
doenças vestibulares, sem histórico de quedas com lesão grave nos últimos seis
meses e que apresentarem dificuldade em no máximo três (3) atividades de vida
diária e sem alterações cognitivas, através de palestras no centro de convivência
para idosos da cidade de São Paulo e de Pouso Alegre, MG.
A avaliação da função motora será realizada no Ambulatório de
Fisioterapia da UNIVAS, MG e será composta por:
- entrevista direta com perguntas relacionadas ao equilíbrio corporal, histórico
de queda, rastreio das dificuldades de vida diária composta por 15 atividades do dia-
a-dia como levantar e deitar, tomar banho, tomar banho, vestir e subir escadas, e
rastreio da função cognitiva por meio de um teste que compreende 30 questões
sobre orientação de tempo e espaço, memória, cálculo e linguagem (vide o protocolo
de pesquisa em anexo).
- avaliação da função motora por meio de testes sobre a motricidade fina
(construir uma torre, enfiar a linha na agulha) e motricidade global (saltar no mesmo
lugar, no ar, caminhar em linha reta), imitação de posturas e rapidez, equilíbrio e
orientação de tempo e espaço (vide o protocolo de pesquisa em anexo).
A avaliação da função motora terá a duração de aproximadamente 45
minutos. O(a) senhor(a) poderá determinar quantos intervalos serão necessários
68 para descanso entre cada teste. E os testes não são invasivos e não oferecem
riscos à sua integridade física.
O risco de uma eventual queda durante os exames é mínimo, uma vez que
sua segurança estará sendo garantida pela presença de dois fisioterapeutas no
momento dos testes.
A principal investigadora é LIDIA CAROLINA NOGUEIRA ORIOLO,
(Fisioterapeuta - CREFITO 4/39555-F), que pode ser encontrada no Laboratório
de Fisioterapia da UNIVAS, na Avenida Coronel Alfredo Custódio de Paula, 320,
medicina, telefone (35) 3449-2321. Se o(a) senhor(a) tiver alguma consideração
ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em
Pesquisa (Av. Braz Leme, 3029 – Santana, São Paulo; tel.: (11) 2972-9000).
É garantida a liberdade da retirada do consentimento a qualquer momento,
deixando de participar do estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade de seu
tratamento rotineiro na instituição.
A participação à pesquisa trará como benefício à possibilidade de ser
incluído(a), gratuitamente, para tratamento de possíveis distúrbios de equilíbrio
no Setor de Reabilitação do Equilíbrio Corporal e Inclusão Social da UNIBAN,
caso tenha interesse e disponibilidade.
Despesas e compensações: não há despesas pessoais para o participante,
incluindo exames e consultas. Também não há compensação financeira
relacionada à sua participação. As despesas com transporte são de
responsabilidade do paciente. Se existir qualquer despesa adicional, ela será
absorvida pelo orçamento da pesquisa.
Direito de Confidencialidade: as informações obtidas serão analisadas em
conjunto com outros pacientes, não sendo divulgada a identificação de nenhum
paciente. O nome do(a) senhor(a) será mantido em sigilo.
Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais da pesquisa,
quando em estudos abertos ou de resultados que sejam do conhecimento dos
pesquisadores.
Em caso de dano pessoal, diretamente causado pelos procedimentos neste
estudo (nexo causal comprovado), o participante tem direito a tratamento médico
na instituição, bem como às indenizações legalmente estabelecidas.
A pesquisadora compromete-se a utilizar os dados e o material coletado
somente para pesquisa.
69
Acredito ter sido suficientemente esclarecido(a) a respeito das informações
que li ou foram lidas e apresentadas para mim, descrevendo o estudo intitulado
“Motricidade em idosos com Vestibulopatia Crônica”.
Eu discuti com a Fisioterapeuta LIDIA CAROLINA NOGUEIRA ORIOLO
sobre a minha decisão em participar nesse estudo. O protocolo de pesquisa e os
exames que serão aplicados nesse estudo foram lidos e esclarecidos para mim.
Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a
serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e
de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha participação é
isenta de despesas e que tenho garantia de acesso a tratamento hospitalar
quando necessário.
Concordo voluntariamente em participar desse estudo e poderei retirar o
meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem
penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter
adquirido, ou no meu atendimento nesse serviço.
______________________________________
assinatura do participante / representante legal
Data ____/____/____
RG nº:
_______________________________________
assinatura da testemunha
Data ____/____/____
RG nº:
SOMENTE PARA O RESPONSÁVEL PELO PROJETO
70
Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre
e Esclarecido deste paciente ou seu representante legal como condição para a
participação nesse estudo.
______________________________________
Data ____ / ____ / ____
Lidia Carolina Nogueira Oriolo
RG nº 6.557.588 SSP/MG
71
ANEXO I
PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA E PESQUISA DA UNIBAN
72
ANEXO II
FICHA DE AVALIAÇÃO DA FISIOTERAPIA
Avaliação Fisioterapêutica do Equilíbrio Corporal
Protocolo de Pesquisa
Identificação:
Nome:
Data de Nascimento: Idade:
Pesquisador responsável:
Docente responsável:
Telefone:
Data de avaliação:
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
1. Condição Sóciodemográfica
a. Gênero: ( ) Masculino ( ) Feminino
b. Faixa Etária:
( ) 60-64 anos ( ) 65-69 anos ( ) 70 a 74 ( ) 75-79 ( ) 80 ou mais
c. Escolaridade:
( ) Ensino Fundamental ( ) Ensino Médio ( ) Ensino Superior ( ) Analfabeto
2. Queixa Principal
3. Aspectos Clínicos
a. IMC: Peso: ______kg Altura: _____cm
b. PA: Decúbito Dorsal: Ortostatismo:
c. ( ) Uso de Lentes Corretivas
d. ( ) Audição Normal ( ) Hipoacusia ( ) Uso de Aparelho Auditivo
e. ( ) Alterações Metabólicas
73 f. ( ) Hipertensão () Hipotensão Postural
g. ( ) Doença Osteomuscular
h. ( ) Doença do Aparelho Circulatório
i. ( ) Doença do Aparelho Respiratório
j. ( ) Doença do Aparelho Digestivo
k. ( ) Doença do Sistema Nervoso
l. ( ) Doença do Olho e anexos
m. ( ) Transtornos Mentais
n. ( ) Neoplasias
o. ( ) Uso de órtese
p. ( ) Deambulação Independente
q. Outros dados:
r. Percepção Subjetiva da Visão: Péssima ou Ruim ( ) b. Boa ( ) c. Excelente ( )
4. Medicamentos
4.1 Medicamentos em uso
5. Disfunção vestibular
5.1 Diagnóstico / Ano
5.2 Sintomas relacionados À disfunção vestibular (presente ou ausente e Fator desencadeante)
a. ( ) Tontura:
b. ( ) Cinetose:
c. ( ) Cefaléia:
d. ( ) Sensação de desmaio iminente:
e. ( ) Instabilidade postural:
f. ( ) Ansiedade:
g. ( ) Náusea:
h. ( ) Vômito:
74 i. ( ) Escurecimento da visão:
j. ( ) Distúrbio do sono:
k. ( ) Zumbido:
l. ( ) Perda auditiva:
m. ( ) Sensação de pressão no ouvido:
n. ( ) Quedas:
o. ( ) Distúrbio da memória e da concentração:
p. ( ) Hipersensibilidade a sons
q. ( ) Sudorese / palidez / taquicardia
r. ( ) Oscilopsia
5.3 Caracterização da tontura
a. Tempo de início da tontura:
( ) de 3 a 6 meses ( ) de 7 a 11 meses
( ) de 1 a 2 anos ( ) de 3 a 4 anos ( ) mais de 5 anos
b. Tipo de Tontura:
( ) Tontura rotatória
( ) Tontura não rotatória ( ) Ambas
c. Tipo da tontura rotatória:
( ) Subjetiva ( ) Objetiva
( ) Ambas ( ) Não afere
d. Duração da tontura:
( ) Dias ( ) Horas ( ) Minutos ( ) Segundos
e. Periodicidade da tontura:
( ) Esporádica ( ) Mensal
( ) Semanal ( ) Diária
75 f. Escala Visual Analógica:
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
g. Posições ou Atividades relacionadas à Tontura
( ) Levantando da posição deitada ( ) Virando a cabeça ( ) Virando o corpo a partir da posição sentada ou em pé ( ) Levantando da posição sentada
( ) Andando ( ) Quando ansioso ( ) Cabeça em posição específica
( ) Sentado parado ( ) Mudando de posição na cama ( ) Durante exercício ( ) Deitado de um lado
5.4 Caracterização da Queda
a. Queda nos últimos seis meses: ( ) Nenhuma ( ) uma ( ) duas ou mais
b. Medo de queda: ( ) Sim ( ) Não
c. Se queda houve restrição das atividades: ( ) Sim ( ) Não
d. Quais atividades? ( ) Atividade Física ( ) Atividade Instrumental ( ) Ambas
e. Direção da Queda:
( ) Anterior
( ) Lateral esquerda
( ) Não sabe relatar
( ) Lateral direita
( ) Retropulsão
6. Atividade Física
f. Realiza alguma modalidade esportiva: ( ) Não ( ) Sim
g. Freqüência / Semana:
h. Modalidade:
i. Dificuldade:
7. Marcha (velocidade, desvio, base de sustentação, Time up go test)
8. Teste de MMII / Teste de Fukuda
76
Teste Clínico de Interação Sensorial
Clinical Test of Sensory Interation and Balance (Shumway-Cook & Horak, 1986)
Condição 1 Condição 2 Condição 3 Condição 4 Condição 5 Condição 6
OA/SF OF/SF CV/SF OA/SI OF/SI CV/SI
Descalço/
Pés unidos
30 segundos
T= T= T= T= T= T=
N ( ) N ( ) N ( ) N ( ) N ( ) N ( )
A ( ) A ( ) A ( ) A ( ) A ( ) A ( )
Observações:
Escala de Equilíbrio Berg
Berg Balance Scale – BBS (Berg et al, 1989; Miyamoto et al, 2004)
DESCRIÇÃO DOS ITENS Pontuação (0-4) Total:
1. Sentado para em pé ________
2. Em pé sem apoio ________
3. Sentado sem apoio ________
4. Em pé para sentado ________
5. Transferências ________
6. Em pé com os olhos fechados ________
7. Em pé com os pés juntos ________
8. Reclinar à frente com os braços estendidos ________
9. Apanhar objeto do chão ________
10. Virando-se para olhar para trás ________
11. Girando 360 graus ________
12. Colocar os pés alternadamente sobre um banco ________
13. Em pé com um pé em frente ao outro ________
14. Em pé apoiado em um dos pés ________
1. SENTADO PARA EM PÉ INSTRUÇÕES: Por favor, fique de pé. Tente não usar suas mãos como suporte. ( ) 4 capaz de permanecer em pé sem o auxílio das mãos e estabilizar de maneira independente
( ) 3 capaz de permanecer em pé independentemente usando as mãos
77 ( ) 2 capaz de permanecer em pé usando as mão após várias tentativas ( ) 1 necessidade de ajuda mínima para ficar em pé ou estabilizar ( ) 0 necessidade de moderada ou máxima assistência para permanecer em pé
2. EM PÉ SEM APOIO INSTRUÇÕES: Por favor, fique de pé por dois minutos sem se segurar em nada. Se o sujeito é capaz de permanecer em pé por 2 minutos sem apoio, marque pontuação máxima na situação sentada sem suporte.
Siga diretamente para o item 4. ( ) 4 capaz de permanecer em pé com segurança por 2 minutos ( ) 3 capaz de permanecer em pé durante 2 minutos com supervisão ( ) 2 capaz de permanecer em pé durante 30 segundos sem suporte
( ) 1 necessidade de várias tentativas para permanecer 30 segundos sem suporte ( ) 0 incapaz de permanecer em pé por 30 segundos sem assistência
3. SENTADO SEM SUPORTE PARA AS COSTAS, MAS COM OS PÉS APOIADOS SOBRE O CHÃO OU SOBRE UM BANCO INSTRUÇÕES: Por favor, sente-se com os braços cruzados durante 2 minutos. ( ) 4 capaz de sentar com segurança por 2 minutos
( ) 3 capaz de sentar com por 2 minutos sob supervisão ( ) 2 capaz de sentar durante 30 segundos ( ) 1 capaz de sentar durante 10 segundos ( ) 0 incapaz de sentar sem suporte durante 10 segundos
4. EM PÉ PARA SENTADO INSTRUÇÕES: Por favor, sente-se.
( ) 4 senta com segurança com o mínimo uso das mão ( ) 3 controla descida util izando as mãos ( ) 2 apóia a parte posterior das pernas na cadeira para controlar a descida ( ) 1 senta independentemente mas apresenta descida descontrolada
( ) 0 necessita de ajuda para sentar 5. TRANSFERÊNCIAS INSTRUÇÕES: Pedir ao sujeito para passar de uma cadeira com descanso de braços para outra sem descanso de
braços (ou uma cama) ( ) 4 capaz de passar com segurança com o mínimo uso das mãos ( ) 3 capaz de passar com segurança com uso das mãos evidente
( ) 2 capaz de passar com pistas verbais e/ou supervisão ( ) 1 necessidade de assistência de uma pessoa ( ) 0 necessidade de assistência de duas pessoas ou supervisão para segurança
6. EM PÉ SEM SUPORTE COM OLHOS FECHADOS INSTRUÇÕES: Por favor, feche os olhos e permaneça parado por 10 segundos ( ) 4 capaz de permanecer em pé com segurança por 10 segundos
( ) 3 capaz de permanecer em pé com segurança por 10 segundos com supervisão ( ) 2 capaz de permanecer em pé durante 3 segundos ( ) 1 incapaz de manter os olhos fechados por 3 segundos mas permanecer em pé ( ) 0 necessidade de ajuda para evitar queda
7. EM PÉ SEM SUPORTE COM OS PÉS JUNTOS INSTRUÇÕES: Por favor, mantenha os pés juntos e permaneça em pé sem se segurar ( ) 4 capaz de permanecer em pé com os pés juntos independentemente com segurança por 1 minuto
( ) 3 capaz de permanecer em pé com os pés juntos independentemente com segurança por 1 minuto, com supervisão ( ) 2 capaz de permanecer em pé com os pés juntos independentemente e se manter por 30 segundos
( ) 1 necessidade de ajuda para manter a posição mas capaz de ficar em pé por 15 segundos com os pés juntos ( ) 0 necessidade de ajuda para manter a posição mas incapaz de se manter por 15 segundos
78
8. ALCANCE A FRENTE COM OS BRAÇOS EXTENDIDOS PERMANECENDO EM PÉ
INSTRUÇÕES: Mantenha os braços estendidos a 90 graus. Estenda os dedos e tente alcançar a maior di stância
possível. (o examinador coloca uma régua no final dos dedos quando os braços estão a 90 graus. Os dedos não devem tocar a régua enquanto executam a tarefa. A medida registrada é a distância que os dedos conseguem alcançar enquanto o sujeito está na máxima inclinação para frente possível. Se possível, pedir ao sujeito que
execute a tarefa com os dois braços para evitar rotação do tronco.) ( ) 4 capaz de alcançar com confiabilidade acima de 25cm (10 polegadas) ( ) 3 capaz de alcançar acima de 12,5cm (5 polegadas) ( ) 2 capaz de alcançar acima de 5cm (2 polegadas)
( ) 1 capaz de alcançar mas com necessidade de supervisão ( ) 0 perda de equilíbrio durante as tentativas / necessidade de suporte externo
9. APANHAR UM OBJETO DO CHÃO A PARTIR DA POSIÇÃO EM PÉ INSTRUÇÕES: Pegar um sapato/chinelo localizado a frente de seus pés ( ) 4 capaz de apanhar o chinelo facilmente e com segurança ( ) 3 capaz de apanhar o chinelo mas necessita supervisão
( ) 2 incapaz de apanhar o chinelo mas alcança 2-5cm (1-2 polegadas) do chinelo e manter o equilíbrio de maneira independente ( ) 1 incapaz de apanhar e necessita supervisão enquanto tenta ( ) 0 incapaz de tentar / necessita assistência para evitar perda de equilíbrio ou queda
10. EM PÉ, VIRAR E OLHAR PARA TRÁS SOBRE OS OMBROS DIREITO E ESQUERDO INSTRUÇÕES: Virar e olhar para trás sobre o ombro esquerdo. Repetir para o direito. O examinador pode pegar
um objeto para olhar e colocá-lo atrás do sujeito para encorajá-lo a realizar o giro. ( ) 4 olha para trás por ambos os lados com mudança de peso adequada ( ) 3 olha para trás por ambos por apenas um dos lados, o outro lado mostra menor mudança de peso ( ) 2 apenas vira para os dois lados mas mantém o equilíbrio
( ) 1 necessita de supervisão ao virar ( ) 0 necessita assistência para evitar perda de equilíbrio ou queda 11. VIRAR EM 360 GRAUS
INSTRUÇÕES: Virar completamente fazendo um círculo completo. Pausa. Fazer o mesmo na outra direção ( ) 4 capaz de virar 360 graus com segurança em 4 s egundos ou menos ( ) 3 capaz de virar 360 graus com segurança para apenas um lado em 4 segundos ou menos
( ) 2 capaz de virar 360 graus com segurança mas lentamente ( ) 1 necessita de supervisão ou orientação verbal ( ) 0 necessita de assistência enquanto vira
12. COLOCAR PÉS ALTERNADOS SOBRE DEDGRAU OU BANCO PERMANECENDO EM PÉ E SEM APOIO INSTRUÇÕES: Colocar cada pé alternadamente sobre o degrau/banco. Continuar até cada pé ter tocado o degrau/banco quatro vezes.
( ) 4 capaz de ficar em pé independentemente e com segurança e completar 8 passos em 20 segundos ( ) 3 capaz de ficar em pé independentemente e completar 8 passos em mais de 20 segundos ( ) 2 capaz de completar 4 passos sem ajuda mas com supervisão ( ) 1 capaz de completar mais de 2 passos necessitando de mínima assistência
( ) 0 necessita de assistência para prevenir queda / incapaz de tentar 13. PERMANECER EM PÉ SEM APOIO COM OUTRO PÉ A FRENTE INSTRUÇÕES: (DEMOSTRAR PARA O SUJEITO) Colocar um pé diretamente em frente do outr o. Se você perceber
que não pode colocar o pé diretamente na frente, tente dar um passo largo o suficiente para que o calcanhar de seu pé permaneça a frente do dedo de seu outro pé. (Para obter 3 pontos, o comprimento do passo poderá exceder o comprimento do outro pé e a largura da base de apoio pode se aproximar da posição normal de
passo do sujeito). ( ) 4 capaz de posicionar o pé independentemente e manter por 30 segundos ( ) 3 capaz de posicionar o pé para frente do outro independentemente e manter por 30 segundos
79 ( ) 2 capaz de dar um pequeno passo independentemente e manter por 30 segundos ( ) 1 necessidade de ajuda para dar o passo mas pode manter por 15 segundos ( ) 0 perda de equilíbrio enquanto dá o passo ou enquanto fica de pé
14. PERMANECER EM PÉ APOIADO EM UMA PERNA INSTRUÇÕES: Permaneça apoiado em uma perna o quanto você puder sem se apoiar ( ) 4 capaz de levantar a perna independentemente e manter por mais de 10 segundos
( ) 3 capaz de levantar a perna independentemente e manter entre 5 e 10 segundos ( ) 2 capaz de levantar a perna independentemente e manter por 3 segundos ou mais ( ) 1 tenta levantar a perna e é incapaz de manter 3 segundos, mas permanece em pé independentemente ( ) 0 incapaz de tentar ou precisa de assistência para evitar queda
80
ANEXO III
Mini-Exame do Estado Mental – MEEM (BERTOLUCCI et al., 1994)
ORIENTAÇÃO NO TEMPO
Em que ano nós estamos? Em que estação do ano nós estamos? Em que mês nós estamos? Em que dia da semana nós
estamos? Em que dia do mês nós estamos?
ORIENTAÇÃO NO ESPAÇO
Em que Estado nós estamos? Em que cidade nós estamos? Em que bairro nós estamos? O que é este prédio em que
estamos?
Em que andar nós estamos?
REGISTRO
Agora, preste atenção. Eu vou dizer três palavras e o(a) Sr(a) vai repeti-las quando eu terminar. Certo? As palavras são:
CARRO [pausa], VASO [pausa], BOLA [pausa]. Agora, repita as palavras para mim. [Permita cinco tentativas, mas pontue
apenas a primeira]
ATENÇÃO E CÁLCULO [Série de 7]
Agora eu gostaria que o(a) Sr(a) subtraísse 7 de 100 e do resultado subtraísse 7. Então, continue subtraindo 7 de cada
resposta até eu mandar parar. Entendeu? [pausa] Vamos começar: quanto é 100 menos 7? [Dê um ponto para cada acerto]
Se não atingir o escore máximo, peça: Soletre a palavra MUNDO. Corrija os erros de soletração e então peça: Agora,
soletre a palavra MUNDO de trás para frente. [Dê um ponto para cada letra na posição correta. Considere o maior
resultado]
MEMÓRIA DE EVOCAÇÃO
Peça: Quais são as três palavras que eu pedi que o Sr(a) memorizasse? [Não forneça pistas]
LINGUAGEM
[Aponte o lápis e o relógio e pergunte]: O que é isto? (lápis) O que é isto? (relógio)
Agora eu vou pedir para o Sr(a) repetir o que eu vou dizer. Certo? Então repita: “NEM AQUI, NEM ALI, NEM LÁ”.
Agora ouça com atenção porque eu vou pedir para o Sr(a) fazer uma tarefa: [pausa] Pegue este papel com a mão direita
[pausa], com as duas mãos dobre-o ao meio uma vez [pausa] e em seguida jogue-o no chão.
Por favor, leia isto e faça o que está escrito no papel. Mostre ao examinado a folha com o comando: FECHE OS OLHOS
Peça: Por favor, escreva uma sentença. Se o paciente não responder, peça: Escreva sobre o tempo. [Coloque na frente do
paciente um pedaço de papel em branco e lápis ou caneta]
Peça: Por favor, copie este desenho. [Apresente a folha com os pentágonos que se intersecionam]
81
ANEXO IV
Escala Motora para Terceira Idade – EMTI
Motricidade Fina Nível 2 : Construir uma torre
Com 12 cubos desordenados, o examinador forma uma torre com quatro deles
e solicita ao idoso que faça o mesmo, que deverá utilizar quatro ou mais cubos
conforme solicitado.
Comando: “Faça uma ponte igual” (não desmontar o modelo)
Nível 3: Construir uma ponte
Com 12 cubos desordenados, o examinador forma uma ponte com três deles e
solicita ao idoso que faça igual mesmo que não esteja bem equilibrado.
Comando: “Faça algo semelhante” (não desmontar o modelo)
Nível 4: Colocar a linha na agulha
Com uma linha nº 60 (15 cm) e agulha de costura (1 cm x 1 cm)
inicialmente mantenha as mãos separadas a 10 cm e a linha a 2 cm dos
dedos e após passe a linha na agulha. O tempo total de 9 segundos e pode ser
realizado por até 2 vezes.
Nível 5: Fazer um nó
Com um cordão de sapato de 45 cm o examinador faz um nó simples em um
lápis comum e solicita que o idoso faça sobre seu dedo e que não deva
desmanchar.
Comando: “Presta atenção no que faço” – “Com este cordão, faça um nó em meu
dedo como fiz no lápis”.
Nível 6: Traçar o labirinto
Sentado e sobre a mesa um lápis e uma folha contendo dois labirintos. O idoso
deve traçar uma linha da entrada até a saída do labirinto e imediatamente iniciar o
próximo. Após 30 segundos de repouso, repetir o exercício com a outra mão.
Tentativas: Duas vezes para cada mão.
Erros: Ultrapassar o labirinto mais de duas vezes com a mão dominante;
Ultrapassar o labirinto mais de três vezes com a mão não-dominante;
Ultrapassar o tempo máximo;
Levantar mais de uma vez o lápis do papel.
82
Duração: Um (1) minuto e vinte (20) segundos com mão dominante;
Um (1) minuto e vinte e cinco (25) segundos com a mão não-dominante.
Nível 7: Fazer bolinhas de papel
Com um papel de seda (5 cm x 5 cm) o idoso deve fazer uma bolinha
compacta com uma das mãos em pronação e após 15 segundos deve fazer o
mesmo com a outra mão. O examinador deve observar movimentos involuntários.
Tentativas: Duas vezes cada mão
Erros: Ultrapassar 15 segundos com a mão dominante;
Ultrapassar 20 segundos com a mão não-dominante;
Bolinha pouco compacta.
Nível 8: Tocar a ponta dos dedos com o polegar
Com a ponta do polegar tocar os dedos da mão com a máxima velocidade.
Tocar um a um, iniciando pelo dedo mínimo até o polegar e retornar respeitando a
sequência. Realizar com a outra mão.
Tentativas: Duas vezes cada mão
Erros: Tocar varias vezes o mesmo dedo;
Tocar dois dedos ao mesmo tempo;
Esquecer de um dedo;
Ultrapassar o tempo máximo.
Nível 9: Lançar uma bola
Acertar o alvo (20x20cm) posicionado na altura do peito na distância de 1,50m
com uma bola (6cm diâmetro). O braço deve estar flexionado, mão próxima do
ombro e pés juntos.
Tentativas: três vezes cada mão
Erros: Deslocar bruscamente o braço;
Não fixar cotovelo no corpo;
Acertar menos de duas vezes com a mão dominante;
Acertar menos de uma vez com a mão não-dominante.
Nível 10: Fazer círculo com o polegar
O polegar esquerdo sobre o índice direito e o contrário. Desenhar uma
circunferência sem perder o contato. Realizar dez movimentos sucessivos com a
máxima velocidade em dez (10) segundos. Após realizar com os olhos fechados.
Tentativas: Três vezes.
83 Erros: Mal executado;
Menos de dez círculos;
Executado apenas com os olhos abertos.
Nível 11: Agarrar uma bola
Pegar uma bola (6cm de diâmetro) lançar a 3 metros de distância com uma
mão. O idoso deve manter o braço relaxado ao longo do corpo até ser solicitado
“agarre”. Repetir com a outra mão após trinta (30) segundos.
Tentativas: Cinco vezes cada mão.
Erros: Menos de três vezes com a mão dominante;
Menos de duas vezes com a mão não-dominante.
Coordenação Global
Nível 2: Subir sobre um banco
Subir, com apoio sobre um banco (15cm altura) posicionado próximo da parede
e descer.
Nível 3: Saltar sobre uma corda
Saltar por cima de uma corda sobre o solo com os pés unidos, pernas
flexionadas e sem impulso.
Tentativas: Três vezes
Erros: Menos de dois acertos;
Pés separados;
Perder equilíbrio e cair.
Nível 4: Saltar no mesmo lugar
Saltar sete ou oito vezes seguidas no mesmo lugar com as pernas levemente
fletidas.
Tentativas: Duas vezes.
Erros: Movimentos não simultâneos das pernas;
Cair sobre os calcanhares.
Nível 5: Saltar uma altura de 20cm
Saltar com os pés unidos e sem impulso sobre uma fita elástica fixada à 20cm
de altura pelas extremidades.
Tentativas: Três vezes.
Erros: Menos de dois acertos;
Tocar no elástico;
84 Cair mesmo não tocando no elástico;
Tocar as mãos no chão.
Nível 6: Caminhar em linha reta
Caminhar com os olhos abertos sobre uma linha reta alternando os pés.
Tentativas: Três vezes.
Erros: Afastar-se das linhas;
Balancear;
Afastar os pés.
Nível 7: “Pé manco”
Com apoio unipodal e olhos abertos saltar por um percurso de cinco (5) metros
traçados no chão. A perna sem apoio deve manter-se flexionada à 90º (graus) e os
braços relaxados ao longo do corpo. Após trinta (30) segundos de descanso repeti r
com o outro membro.
Tentativas: Duas vezes cada perna.
Erros: Distanciar mais de 50cm da linha;
Tocar o chão com a perna suspensa;
Balançar os braços.
Nível 8: Saltar uma altura de 40cm
Saltar com os pés unidos e sem impulso sobre uma fita elástica fixada à 40cm
de altura pelas extremidades.
Tentativas: Três vezes.
Erros: Menos de dois acertos;
Tocar no elástico;
Cair mesmo não tocando no elástico;
Tocar as mãos no chão.
Nível 9: Saltar no ar
Saltar flexionando os joelhos para alcançar os calcanhares com as mãos
Tentativas: Três vezes.
Erros: Não tocar calcanhares.
Nível 10: “Pé manco” com uma caixa de fósforo
Com apoio unipodal e olhos abertos saltar por um percurso de cinco (5) metros
traçados no chão impulsionando uma caixa de fósforo situado a 25cm do pé. A
perna sem apoio deve manter-se flexionada à 90º (graus) e os braços relaxados ao
longo do corpo.
85 Tentativas: Três vezes.
Erros: Tocar com outro pé no chão;
Movimentos bruscos com as mãos;
Falhar no deslocamento da caixa.
Nível 11: Saltar sobre uma cadeira
Saltar sobre uma cadeira de 45 a 50cm sobre uma distancia de 10cm. A
cadeira deve estar sustentada pelo examinador.
Tentativas: Três vezes.
Erros: Perder equilíbrio e cair;
Agarrar na cadeira.
Equilíbrio
Nível 2: Equilíbrio estático- Equilibrar sobre um banco
Permanecer imóvel com os pés unidos e braços ao longo do corpo sobre um
banco (15cm altura) por dez (10) segundos.
Erros: Deslocar os pés;
Mover os braços.
Nível 3: Equilibrar sobre um joelho
Pés unidos, apoiar com um dos pés no joelho oposto com os braços ao longo
do corpo enquanto o outro pé permanece imóvel. O idoso deve manter-se nesta
posição com o tronco ereto e após vinte (20) segundos de descanso repetir com o
outro membro.
Tentativas: Duas vezes cada membro.
Erros: Tempo inferior a dez (10) segundos;
Deslizar braços, pé ou joelho;
Sentar-se sobre calcanhar.
Nível 4: Equilibrar com o tronco flexionado
Olhos abertos, pés unidos e mãos para trás, o idoso deve flexionar o tronco e
manter-se nesta posição.
Tentativas: Duas vezes.
Erros: Tempo inferior a dez (10) segundos;
Mover os pés;
Flexionar as pernas.
Nível 5: Equilibrar nas pontas do pé
86 Olhos abertos, braços ao longo do corpo, pés e pernas unidas, permanecer nas
pontas dos pés por dez (10) segundos.
Tentativas: Três vezes.
Nível 6: “Pé manco” estático
Manter apoio unipodal com os olhos abertos por dez (10) segundos. A perna
sem apoio deve manter-se flexionada à 90º (graus) e levemente abduzida e os
braços relaxados ao longo do corpo. Após trinta (30) segundos de descanso repetir
com o outro membro.
Tentativas: Três vezes cada perna.
Erros: Saltar e/ou elevar-se na ponta dos pés;
Tocar o chão com a perna suspensa;
baixar mais de três vezes a perna suspensa;
Balancear.
Nível 7: Fazer o quatro
Apoio unipodal por quinze (15) segundos com apoio do membro suspenso
sobre o joelho oposto e mãos fixadas nas coxas. Após trinta (30) segundos de
descanso realizar com o outro membro.
Tentativas: Duas vezes cada membro.
Erros: Deixar cair uma perna;
Perder o equilíbrio;
Elevar na ponta dos pés.
Nível 8: Equilibrar de cócoras
Permanecer por dez (10) segundos de cócoras com os olhos abertos, braços
abduzidos e estendidos e calcanhares e pés unidos.
Tentativas: Três vezes
Erros: Cair e/ou sentar-se sobre os calcanhares;
Tocar no chão com as mãos;
Deslizar-se e/ou abaixar os braços três vezes.
Nível 9: Equilibrar com o tronco fletido
Olhos abertos e mãos para trás, o idoso deve elevar-se nas pontas dos pés e
flexionar o tronco com as pernas eretas e manter-se nesta posição por dez (10)
segundos.
Tentativas: Duas vezes.
Erros: Mover os pés;
87 Flexionar as pernas mais de duas vezes;
Encostar os calcanhares no chão.
Nível 10: Equilibrar nas pontas dos pés com olhos fechados
Olhos fechados, braços ao longo do corpo, pés e pernas unidas, permanecer
nas pontas dos pés por quinze (15) segundos.
Tentativas: Três vezes.
Erros: Sair do lugar;
Encostar os calcanhares no chão;
Balançar o corpo.
Nível 11: “Pé manco” estático com os olhos fechados
Manter apoio unipodal com os olhos fechados por dez (10) segundos. A perna
sem apoio deve manter-se flexionada à 90º (graus) e levemente abduzida e os
braços relaxados ao longo do corpo. Após trinta (30) segundos de descanso repetir
com o outro membro.
Tentativas: Duas vezes cada membro.
Erros: Saltar e/ou mover;
Tocar o chão com a perna suspensa;
Baixar mais de três vezes a perna suspensa.
Esquema Corporal
Parte I – Imitação de Postura
1ª Etapa: Controle do próprio corpo (nível 2-5)
O idoso deve ficar de pé em frente com examinador para imitar seus
movimentos com as mãos e seu comando verbal. Antes de cada gesto as mãos são
colocadas em posição neutra.
Comando: “Faça como eu, com as mãos; olhe bem e repita o movimento”- “Vamos,
ânimo, faça como eu; preste atenção”.
Material: Quadro com itens e símbolos
Prova de imitação de gestos simples (movimentos das mãos) figura
Prova de imitação de gestos simples (movimentos dos braços) figura
Para pontuação destas duas provas relaciona-se a idade cronológica de acordo
com o número de acertos:
Idade cronológica Pontos
88
Nível 3 7-12 acertos
Nível 4 13-16 acertos
Nível 5 17-20 acertos
Parte II
2ª Etapa: Prova de Rapidez (nível 6-11)
Com uma folha de papel com 25 x 18 quadrados de 1 cm no sentido
longitudinal, lápis preto nº2 e cronometro mostre ao idoso e solicite que faça apenas
um risco em cada quadrado sem pular e o mais rápido possível, porque não pode
retornar. O idoso deve ser estimulado todo tempo e realizará a prova em um (1)
minuto.
Regras: Em casos de traços lentos e precisos ou geométricos, a prova deve ser
repetida explicando seus critérios;
Observar se o idoso apresenta dificuldades na coordenação motora,
instabilidade, ansiedade e sincinesias.
Comando: “Pegue o lápis. Vê estes qudrados? Vai fazer um risco em cada um, o
mais rápido que puder. Faça os riscos como desejar, mas apenas um risco em cada
quadrado. Preste muita atenção e não pule nenhum quadrado, porque não poderá
voltar atrás”.
Para pontuação desta prova relaciona-se o nível de acordo com o número de
traços:
Nível Nº de traços
6 57-73
7 74-90
8 91-99
9 100-106
10 107-114
11 115 ou mais
Organização Espacial
Para pontuação desta área será positivo os bons resultados, devendo ser
progredido e negativo os malsucedidos e deverá ser encerrado.
Nível 2: Tabuleiro / posição normal
89 Coloque o tabuleiro de frente para o idoso com as figuras geométricas de
posicionadas ao lado das perfurações e solicite ao idoso colocá-las nos seus
respectivos lugares.
Comando: “Agora coloque as peças nos buracos”.
Tentativas: Duas vezes
Nível 3: Tabuleiro / posição invertida
Coloque o tabuleiro de frente para o idoso com as figuras geométricas
desordenadas ao lado das perfurações, movimente o tabuleiro e o coloque sobre a
mesa, solicite ao idoso colocá-las nos seus respectivos lugares. Não há limite de
tempo para realização da prova.
Tentativas: Duas vezes
Nível 4: Prova dos palitos
Com dois palitos de diferentes comprimentos, com cinco (5) e seis (6) cm,
coloque-os paralelos sobre a mesa com uma distância de 2,5 cm. Peça ao idoso
identificar o maior e os posicione em três diferentes posições. Caso erre em uma das
tentativas, repita mais três posições. O resultado da prova é positivo quando acerta
três de três tentativas ou cinco de seis tentativas.
Comando: “Qual o palito mais longo? Coloque o dedo em cima do palito mais longo”.
Nível 5: Jogo de paciência
Coloque um retângulo de cartolina (14x10cm) no sentido longitudinal na frente
do idoso e mais próximo a ele duas metades de outro retângulo cortado na diagonal
e posicionado com suas hipotenusas para fora e separadas. Em seguida, solicite ao
idoso que una estes triângulos por três (3) vezes para formar o retângulo. A prova
deve ser realizada em um (1) minuto.
Comando: “Pegue estes triângulos e junte-os para formar algo parecido a este
retângulo”.
Tentativas: Duas vezes e cada tentativa não pode ultrapassar um (1) minuto.
Nível 6: Direita/ Esquerda – Reconhecimento de si mesmo
O examinador solicitará ao idoso três tarefas de identificação como, mostre sua
mão direita, seguida da esquerda e identifique seu olho direito. A prova é positiva
quando não há erros. O examinador não executa nenhum movimento, só o idoso.
Comando: “Mostre-me sua mão direita”...
Nível 7: Execução de movimentos
90 O examinador solicitará ao idoso que execute os movimentos na sequência
solicitada:
1- Mão direita na orelha esquerda- “Coloque a mão direita na orelha esquerda”...
2- Mão esquerda no olho direito
3- Mão direita no olho esquerdo
4- Mão esquerda na orelha direita
5- Mão direita no olho direito
6- Mão esquerda na orelha esquerda
A prova terá êxito em cinco acertos de seis movimentos.
Nível 8: Direita/ Esquerda – Reconhecimento sobre o outro
O examinador e o idoso em pé de frente um para o outro. O examinador
solicita para o idoso que identifique tocando sua mão direita, após a esquerda,
identifique em que mão está a bola. A prova terá êxito em três (3) acertos de três (3)
comandos.
Comando: “Toque minha mão direita”; “Toque minha mão esquerda”; “Em que mão
está a bola?”.
Nível 9: Reprodução de movimentos – representação humana
O examinador e o idoso de frente um para o outro. Será solicitado que imite o
movimento realizado sem movimentos de espelho. Quando o exercício não for
entendido deverá ser novamente explicado. A prova terá êxito em seis (6) acertos de
oito (8) comandos.
- Mão esquerda no olho direito
- Mão direita na orelha direita
- Mão direita no olho esquerdo
- Mão esquerda na orelha esquerda
- Mão direita o olho direito
- Mão esquerda na orelha direita
- Mão direita na orelha esquerda
- Mão esquerda no olho esquerdo
91 Comando: “Vou fazer alguns movimentos como levar a mão (direita ou esquerda)
até o olho ou orelha (direita ou esquerda) desta maneira” (demonstração rápida).
“Veja o que estou fazendo e faça o mesmo, e não realize movimentos de espelho”.
Nível 10: Reprodução de movimentos – figura esquematizada
O examinador e o idoso de frente um para o outro. Serão mostradas
algumas figuras e o idoso prestará atenção para depois representá-los. Os gestos
devem ser realizados com a mesma mão do boneco esquematizado. A prova terá
êxito em seis (6) acertos de oito (8) comandos.
- Mão esquerda no olho direito
- Mão direita na orelha direita
- Mão direita no olho esquerdo
- Mão esquerda na orelha esquerda
- Mão direita o olho direito
- Mão esquerda na orelha direita
- Mão direita na orelha esquerda
- Mão esquerda no olho esquerdo
Comando: “Você fará os mesmos gestos e com a mesma mão do boneco
esquematizado”.
Nível 11: Reconhecimento da posição relativa de três objetos
Sentados, frente a frente, o examinador fará algumas perguntas que deverão
ser respondidas rapidamente e com os braços cruzados. Sobre a mesa três cubos
na sequência azul, amarelo e vermelho. Sendo o ponto de referência o examinador.
A prova terá êxito em cinco (5) acertos de seis (6) comandos.
Organização Temporal
Parte I
Linguagem (nível 2-5)
Estruturas temporais de expressão de linguagem e a observação da
linguagem espontânea. Êxito em repetir ao menos uma frase sem erro.
Nível 2: Frases de duas palavras.
Nível 3: “Eu tenho um cachorro pequeno.”
“ Meu irmão é professor.”
Nível 4: “Vamos comprar pastéis para a Maria.”
92 “O João gosta de caminhar.”
Nível 5: “Paulo vai construir um castelo de areia.”
“Luis se diverte jogando futebol com seu amigo.”
Parte II
Estrutura Espaçotemporal (nível 6-11)
Para pontuação destas provas relaciona-se o nível de acordo com o número
de acertos (um ponto para cada golpe ou desenho):
Nível Pontos
6 6-13 acertos
7 14-18 acertos
8 19-23 aceertos
9 24-26 acertos
10 27-31 acertos
11 32-40 acertos
Deve-se anotar a mão utilizada, o sentido da circunferência e a compreensão
do simbolismo (com ou sem explicação).
Reprodução por meio de golpes – estruturas temporais
Sentados, frente a frente, ambos com um lápis na mão. O examinador irá
realizar alguns sons com golpes sem a visualização do idoso que deverá repeti-los.
Terão tempos longos e curtos. Os tempos são difíceis, portanto, o que importa é a
sequência correta.
Comando: “Você irá escutar diferentes sons, e com o lápis irá repeti-los. Escute com
atenção”.
Simbolização (desenho) de estruturas espaciais
Os círculos (3cm diâmetro) em um cartão representam as estruturas espaciais.
Solicitar ao idoso desenhar esferas sobre um papel conforme as figuras que serão
mostradas. Primeiro exemplifique e depois se inicia a prova. Deve ser desenhado o
mais rápido possível. Interromper quando o idoso falhar duas estruturas sucessivas.
Comando: “Agora você vai desenhar com um lápis no papel umas esferas, de
acordo com as figuras que irei mostrar. O mais rápido possível”.
Simbolização de estruturas temporais
93 - Leitura: Reprodução por meio de golpes
As estruturas temporais estão simbolizadas em círculos no cartão. Mostre-os
e solicite ao idoso que os represente em forma de golpes com o lápis. Parar quando
houver erro em duas estruturas sucessivas.
Comando: “Vamos fazer melhor. Vou mostrar novamente as figuras e você agora
dará pequenos golpes com o lápis”.
- Ditado: Transcrição de estruturas temporais
O examinador dará golpes com o lápis e o idoso ira desenhá-los. Parar após
dois erros sucessivos.
Comando: “Para finalizar as provas, eu darei os golpes com o lápis e você irá
desenhá-los”.
![Lidia M. Fernández - · PDF fileFernández, Lidia M. Dinámicas socioinstitucionales críticas. ... 030a041_ART04_Fernandez[rev].pmd 31 19/5/2007, 02:02. 32 Educação Unisinos Lidia](https://img.document.onl/doc/110x75/5a74c4107f8b9aea3e8bfa0f/lidia-m-fernandez-a-fernandez-lidia-m-dinamicas-socioinstitucionales.jpg)
