Universidade Federal de Juiz de Fora – Economia e Gestão da Saúde Mariane Chaves Oliveira Res. Gestão Hospitalar – HU/UFJF E-mail: [email protected]

Universidade Federal de Juiz de Fora –

Economia e Gestão da Saúde

Mariane Chaves Oliveira Res. Gestão Hospitalar – HU/UFJF

E-mail: [email protected] Tel: 4009-5172


TOMADA DE DECISÕES EM SAÚDE


Decisões? Escolhas?

DADO - INFORMAÇÃO - INDICADOR


INDICADORES

Indicadores: são medidas síntese, de origem qualitativa ou quantitativa, dotadas de significado particular e utilizadas para organizar e captar as informações relevantes dos elementos que compõem o objeto da informação. É um recurso metodológico que informa empiricamente sobre a evolução do aspecto observado.


INDICADORES

TIPOS:

Números absolutos: proveniente de contagens, como os casos de um evento de saúde-doença em um período. Ex: Incidência absoluta de dengue em Juiz de Fora em 2014.

Números relativos: são valores absolutos expressos em relação a outros valores absolutos. Podem ser índices, proporções, coeficientes e razões.Ex: Taxa de Mortalidade; Índice de Giro, etc.


Amplamente utilizados pela Economia da Saúde para:

INDICADORES

Avaliar e monitorar a qualidade de programas sociais;

Expressar em valores o desempenho de um sistema de saúde;

Alertar sobre erros ou possíveis desvios;

Fonte de informação para a gestão de uma unidade de saúde e para embasamentos de políticas públicas de saúde.

REUFH - Programa Nacional de Reestruturação dos Hospitais

Universitários Federais (REHUF).


ATRIBUTOS NECESSÁRIOS PARA OS INDICADORES:

Disponibilidade: entende-se que seus dados devem ser fáceis de serem obtidos em diferentes áreas e

épocas;

Confiabilidade: entende-se que seus dados devem ser capazes de fornecerem os mesmos resustados se

calculados por outas pessoas, em diferentes meios e diferentes épocas;

Validade: entende-se pela capacidade do indicador de medir apenas o que se quer ou necessita-se medir, a

possibilidade de uma indicador refletir outros fenômenos além do necessário pode levar a uma avaliação não

verdadeira da situação.


ATRIBUTOS NECESSÁRIOS PARA OS INDICADORES:

Simplicidade: facilidade de ser compreendido e aplicado;

Relevância: importância do indicador no contexto da temática;

Baixo- Custo: baixo custo de obtenção.


IMPORTANTE

A utilização de apenas um indicador é incapaz de mensurar todas as ações e resultados de um sistema de saúde, logo, os indicadores devem ser sempre analisados em conjunto. O uso de um standard de referência possibilita a compreensão verdadeira das informações geradas por cada indicador ( SOÁREZ et al., 2005).

Para se definir um conjunto de indicadores que irão avaliar e monitorar a qualidade de uma instituição deve se ter em mente a cultura e as características próprias da organização (KLUCK et al., 2002).


INDICADORES

EXEMPLOS DE INDICADORES

MÉDIA DE PERMANÊNCIA: Relação numérica entre o total de pacientes dia em um determinado período, e o total de doentes saídos (alta e óbitos) no mesmo período (BRASIL, 1978)

ÍNDICE DE RENOVAÇÃO E GIRO: Relação entre o número de pacientes saídos (altas e óbitos) durante determinado período no hospital, e o número de leitos postos à disposição dos pacientes no mesmo período (BRASIL, 1978).

MÉDIA DE PACIENTES DIA: Relação entre o número total de pacientes saídos divididos pelo número de dias do período (BRASIL, 1978).


INDICADORES

ÍNDICE DE INTERVALO DE SUBSTITUIÇÃO: Tempo médio que um leito permanece desocupado entre a saída de um paciente e a admissão de outro, relaciona a taxa de ocupação com a média de permanência (BRASIL, 1978)

TAXA DE OCUPAÇÃO DO LEITOS : Relação entre o número de pacientes dia e o número de leitos disponíveis dia e tem como objetivo medir o nível de utilização dos leitos hospitalares (BRASIL, 1978).


FUNCIONÁRIOS POR LEITO: Número de funcionários próprios em relação à soma do número de leitos e camas existentes em operação para o período pesquisado (BITTAR 1996,1997).


INDICADORES

NÚMERO DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICAS MENSAIS: Número de todas as intervenções cirúrgicas realizadas no período.

NÚMERO DE ATENDIMENTOS AMBULATORIAIS MENSAIS: Número de atendimentos ambulatoriais realizados no período.


TAXA DE MORTALIDADE INSTITUCIONAL: Relação percentual entre o número de óbito após 24 horas de internação e o número total de saídas em determinado período.


INDICADORES

NÚMERO DE INTERVENÇÃO CIRÚRGICAS MENSAIS: Número de todas as intervenções cirúrgicas realizadas no período.

NÚMERO DE ATENDIMENTOS AMBULATORIAIS MENSAIS: Número de atendimentos ambulatoriais realizados no período.


TAXA DE MORTALIDADE INSTITUCIONAL: Relação percentual entre o número de óbito após 24 horas de internação e o número total de saídas em determinado período.


INDICADORES

Entende-se por leito hospitalar: “(...) cama numerada e identificada destinada à internação de um paciente dentro de um hospital , localizada em um quarto ou enfermaria, que se constitui no endereço exclusivo de uma paciente durante a sua estadia no hospital e que está vinculada a uma unidade de internação ou serviço.” (Portaria n°312 de 02 de maio de 2002)

Entende-se por paciente-dia: unidade usada para medir a assistência prestada, em um dia hospitalar, a um paciente internado, devendo o dia de alta somente ser considerado quando este ocorrer no dia da internação.

A saída do paciente do hospital pode se dar por: “alta (curado, melhorado ou inalterado), evasão, desistência do tratamento, transferência externa ou óbito.”

CÁLCULO DE INDICADORES


EXEMPLO


EXEMPLO


EXEMPLO

A média de permanência deve ser considerada sob diversos aspectos e não pode ser analisada isolada do contexto geral do sistema de saúde e de cuidados de saúde.

MP muito baixa: pode representar tanto desempenhos positivos as instituições de saúde quanto apontar para altas precoces, óbitos prematuros ou óbitos inevitáveis.

MP muito alta: pode representar baixa capacidade da instituição de resolução dos casos atendidos.

Em termos de produtividade hospitalar Zucchi et al. (1998, p.314) considera mais produtivo hospital que: “apresenta menor média de permanência; maior índice de renovação; menor índice de intervalo de substituição e menor número de funcionários por leito”.


INSTRUMENTOS PARA AVALIAÇÃO ECONÔMICA

EM SAÚDE


Eficiência: relação entre resultados obtidos e os recursos empregados;

• Custo-efetividade;• Custo-benefício;• Custo-utilidade.

Eficácia: relação entre os resultados obtidos e os objetivos traçados quando aplicados em condições ideais;

Efetividade: capacidade de se promover resultados pretendidos;

A avaliação das diversas intervenções em saúde, tanto sob a perspectiva clínico-assistencial quanto de políticas de saúde, pode ser descrita em etapas:


PRINCIPAIS TÉC. DE AVALIAÇÃO ECONÔMICA EM SAÚDE:

Custo x Benefício;

Custo x Efetividade;

Custo x Utilidade.

CUSTO DE OPORTUNIDADE - custo das escolhas renunciadas


CUSTO x BENEFÍCIO $ x $►

Ferramenta utilizada p/ avaliar viabilidade econômica de projetos/programas/propostas sociais, relacionando os benefícios e custos em unidades monetárias.

Dados os projetos x, y, z, qual é o mais rentável?

Projetos sociais = investimento em capital humano → força de trabalho mais rígida → rentabilidade → cresc. econômico

Confronta: custos x beneficios monetizados ($)



RUBÉOLA - TRATAMENTO ou VACINAÇÃO???

A política de vacinação contra Rubéola levou à erradicação da doença nos Estados Unidos.

- 0 custos com tratamento; - Sem afastamentos do trabalho → rentabilidade;- Bebês saudáveis → capital humano.



É possível comparar programas de naturezas distintas:

IMUNIZAÇÃO ou SANEAMENTO?



Os benefícios de um projeto social pode chegar a uma lista Indeterminada – benefícios indiretos.

Programa de saúde → doença regional eliminada → estimulo ao turismo → aumento do emprego → etc.

Problema: é necessário atribuir valor à vida para que projetos sociais sejam feitos? É necessário compensar? E os idosos?


Ferramenta utilizada para comparar custos de programas/propostas/projetos sociais que visam um mesmo objetivo ou meta.

Unidades naturais:- curas- vidas salvas- queda da pressão sanguínea- internações prevenidas- casos detectados- anos de vida salvos - expectativa de vida- Etc.

CUSTO x EFETIVIDADE $ x unid. naturais►


Dados os projetos x, y, z, qual tem o menor custo para que os objetivos/metas sejam cumpridos?

Confronta: custos x cumprimento do objetivo (efetividade)

Compara-se custos e efeitos sobre a saúde dos indivíduos (impactos)

Problema: de ordem técnica, as analises só podem ser efetuadas a estratégias comparáveis, que refiram-se a um mesmo objetivo.



HEMODIÁLISE X DIALISE PERITONEAL

OBJETIVO/META: filtragem sangue sobrevivência anos de vida salvos► ►



CUSTO x UTILIDADE $ x AVAQ/QALYS►

Trata-se de uma forma mais refinada da análise de custo efetividade, levando em conta a duração e qualidade de vida (AVAQ/QALY), obtida por diversos tipos de intervenção médica.

→ doenças crônicas.

Dados os tratamentos para doença crônica - x, y, z - qual é o que, ao menor custo, proporciona maior duração e qualidade de vida?

Ex: diversos tratamentos p/ doenças coronarianas.

Problema: aplicabilidade reduzida, tendo em vista a sofisticaçao de sua medida de efetividade.


CUSTO x UTILIDADE $ x AVAQ/QALYS►

HEMODIÁLISE X DIALISE PERITONEAL

OBJETIVO/META: filtragem sangue sobrevivência AVAQ/QALY► ►

Anos de vida salvos; Qualidade de vida




Demanda por Capital de Saúde: modelo de Grossman

Grossman (1972) usou a teoria do capital humano para explicar a demanda por saúde;

Na teoria do capital humano os indivíduos investem em si mesmos através de educação, treinamento e saúde para aumentar a sua renda.

Pressupostos do modelo

O consumidor não deseja tratamento médico, mas sim saúde (H). O tratamento médico é um insumo para produzir saúde;

O consumidor produz saúde combinando insumos médicos com o seu tempo disponível;

A saúde pode ser analisada como um bem de investimento e de consumo:

Bem de consumo: a saúde é desejada porque dá satisfação ao consumidor;Bem de investimento: a saúde é desejada porque aumenta o número de dias saudáveis, aumentando o estoque de saúde (H) e, consequentemente, o nível de renda.





Formalmente, a produção de saúde (H) pode ser expressa:

TH = Tempo gasto com a saúde M = Insumos de saúde (serviços médicos, medicamentos, etc..) E = Educação A = Idade

O indivíduo, além de produzir saúde usa também o tempo (TB) para produzir outros bens e serviços (B):

TB = Tempo gasto na produção de outros bens e serviços X = fatores produtivos (serviços, matéria-prima…)

A utilidade do indivíduo (U) resulta unicamente do consumo de outros bens (B) e do seu estoque de saúde (H):

H = H (TH,M,E,A)

B = B (TB,X,E)

U = U (B,H)



Pressupostos do modelo

O consumidor pode alocar seus recursos na compra de insumos à saúde (M) ou insumos para produção de bens domésticos (X);

A saúde é um estoque (H), tendo duração de vários anos. O estoque de saúde está também sujeito a depreciação de cada período (a taxa de depreciação diferirá de pessoa para pessoa);

Esta taxa de depreciação do estoque de saúde é crescente de acordo com a idade da pessoa.


Idade O modelo conclui que a taxa de depreciação evolui com a idade do indivíduo;Como o estoque de saúde se deprecia mais rapidamente, o investimento bruto realizado tenderá a ser maior (idosos compram um volume maior de serviços médicos).

Salário Ganhos reais de renda levam a um aumento do estoque de saúde. O indivíduo agora poderá ter mais renda para investir mais na produção de saúde;Deve-se esperar que os indivíduos com maiores taxas de salários tenham maior estoque de saúde.


Educação A educação é vista como um fator que aumenta a eficiência com que um indivíduo produz investimentos em saúde e outros bens de consumo;Assim, um indivíduo com maior educação irá escolher um estoque de saúde mais elevado; Para igual taxa de depreciação do estoque de saúde, isto significa uma maior procura de cuidados médicos por parte de indivíduos com maior educação.


Nas suas escolhas, o indivíduo defronta com uma restrição, tempo disponível.Esse tempo total pode ser distribuído em várias atividades:

Trabalho, para obter rendimento - TW; Tempo para produção de saúde - TH; Tempo de lazer (ou de produção de consumo de outros bens) - TB; Tempo perdido devido à falta de saúde – TL;


T = TW + TH + TB + TL = 365 DIAS


• A saúde é um bem produtivo que gera um único produto, dias saudáveis;

• Se o indivíduo estiver doente, a sua dotação de dias de trabalho é menor;

• Quanto maior o estoque de saúde, maior o número de dias saudáveis, até o limite máximo de 365 dias;

• Se o estoque de saúde descer abaixo de um valor mínimo (Hmin), o indivíduo morre;




O MODELO pressupõe um conjunto de decisões simultâneas para o indivíduo: • alocar o tempo entre trabalho e lazer; • dividir o tempo restante de lazer na produção de saúde e de outros bens; • dividir o rendimento gerado entre bens intermediários para a produção de saúde (medicamentos e serviços

de saúde) e de outros bens;

O problema de escolha a ser resolvido pelo consumidor:

Max U = U (B, H), sujeito a: B = B (TB ,X, E)

H = H (TH ,M, E, A)TB + TH + TW + TL = Tw . TW = p.X + MTL = f(H)

Simplificando:

Max U = U (B, H), sujeito a: B = B (TB ,X, E)

H = H (TH ,M, E, A)w . T = w . f(H) + w TH + w TB + p.X + M

* As 3 restrições definem um conjunto de possibilidades de produção de outros bens de consumo (X) e de saúde (M)



• Conjunto de possibilidades de produção de saúde e de consumo;

• Variando H determina-se diversos pontos da fronteira de possibilidade de produção;

• É necessário que H > Hmín para que o indivíduo tenha capacidade de ganhar rendimento e tempo para produzir o bem de consumo;

• Se H descer abaixo de Hmín não há dias saudáveis para produzir o bem de consumo;

• Quando o nível de saúde é ainda baixo (pouco acima de Hmín) temos um movimento em que o uso de mais tempo para produzir saúde permite obter:

mais rendimento;menos dias de incapacidade, e logo mais bens para produzir (quer mais saúde, quer mais bem de consumo).



• Se a saúde for apenas um bem de investimento (só serve para garantir mais rendimentos ou ganhos), sem qualquer valor como bem de consumo, o ponto escolhido maximiza o bem de consumo será o ponto A.

• Se a saúde também tiver aspectos de bem de consumo, o indivíduo sacrifica algum consumo relativamente ao máximo possível, para obter saúde adicional (ver ponto ótimo no gráfico a seguir – ponto C).



Evidência Empírica

Sickles e Yazbeck (1998): estimaram um modelo estrutural da produção de saúde que examina a demanda por lazer e a demanda por consumo de pessoas idosas do sexo masculino

Resultados: consumo de assistência à saúde quanto o de lazer tendem a melhorar a saúde. Um aumento de 1% no consumo de insumos relacionado à saúde aumenta em 0,03% a 0,05% o estoque de saúde.



• O modelo é o referencial teórico mais significativo para a descrição da produção de saúde;

• A saúde é considerada como um bem produzido por cada indivíduo, usando tempo e bens e serviços adquiridos no mercado;

• O modelo coloca em evidência que a procura de cuidados médicos é uma procura derivada, em que o objetivo último é a procura de saúde.

• A procura de cuidados médicos é então influenciada por todos os efeitos que afeta a procura de saúde (preferências, salários, idade, educação, etc…).


Referência

PIOLA, Sérgio Francisco, VIANNA, Solon Magalhães (orgs.) Economia da Saúde: conceitos e contribuição para a gestão da saúde. Brasília: IPEA, 1995.

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