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UNIVERSIDADE FEDERAL DO CEARÁ
CAMPUS SOBRAL
MESTRADO ACADÊMICO EM SAÚDE DA FAMÍLIA
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE A PARTIR DE DONABEDIAN DO
PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZAÇÃO NO MUNICÍPIO DE SOBRAL-CE
ROBERTA FARIAS ARAGÃO
SOBRAL - CE
2015
ROBERTA FARIAS ARAGÃO
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE A PARTIR DE DONABEDIAN DO
PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZAÇÃO NO MUNICÍPIO DE SOBRAL-CE
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Saúde da Família da
Universidade Federal do Ceará (UFC) /
Campus Sobral como requisito parcial à
obtenção do título de Mestre em Saúde da
Família.
Orientadora: Profª Dra. Izabelle Mont’Alverne
Napoleão Albuquerque
SOBRAL-CE
2015
ROBERTA FARIAS ARAGÃO
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE A PARTIR DE DONABEDIAN DO
PROGRAMA NACIONAL DE IMUNIZAÇÃO NO MUNICÍPIO DE SOBRAL-CE
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-
Graduação em Saúde da Família da
Universidade Federal do Ceará (UFC) /
Campus Sobral como requisito parcial à
obtenção do título de Mestre em Saúde da
Família.
Aprovada em ___ / ___ / ___
Banca examinadora:
______________________________________________________
Profª. Dra. Izabelle Mont’Alverne Napoleão Albuquerque
Presidente
Universidade Estadual Vale do Acaraú
______________________________________________________
Profª. Dra. Maria Adelane Monteiro da Silva
Primeiro Examinador
Universidade Estadual Vale do Acaraú
______________________________________________________
Profª. Dra. Antônia Eliana de Araújo Aragão Segundo Examinador
Faculdades INTA
______________________________________________________
Profª. Dra. Roberta Cavalcante Muniz Lira Suplente
Universidade Federal do Ceará
Dedico com muito amor e gratidão esta
dissertação à minha mãe que sempre me
incentivou na busca de meus ideais e sonhos,
acreditando no meu potencial e profetizando a
minha vitória.
AGRADECIMENTOS
Graças e louvores a Deus todo poderoso que em sua infinita misericórdia, fortalece-me diante
dos desafios e aumenta minha fé, fomenta a minha resiliência e me faz crer na humanidade.
À minha mãe, Iranir Farias, pelos ensinamentos e valores repassados em minha caminhada e
por ser exemplo de força, superação e persistência para mim e seus descendentes.
Aos meus filhos, Hugo e Rebeca, que inundam meus dias com amor e alegria, por me
proporcionarem o significado pleno da maternidade e pela compreensão de minha ausência em
muitos momentos para a conclusão desta pós-graduação.
Aos meus irmãos, Gualberto e Robertson, pela amizade, carinho e apoio constante.
À minha irmã, Tágila, amiga e confidente, a todo instante presente mesmo residindo em outro
continente.
Ao meu namorado, Edson Lopes, pela descoberta da simplicidade e do verdadeiro sentido de
amar com reciprocidade, pela dedicação, proteção, respeito, especialmente, pela cumplicidade
que move e impulsiona nossa relação.
À minha orientadora, Profª. Dra. Izabelle Mont’Alverne, por toda compreensão, paciência,
confiança, compromisso e aprendizado neste trajeto. Sou muito grata a você.
Às amigas e companheiras, Sara Eloia, Rafaela Façanha, Heluana Cavalcante e Denise
Nogueira, as “mestrandas poderosas” com o dom da amizade. Certamente meu maior presente
neste curso foi a inclusão de vocês em minha vida compartilhando experiências, saberes,
momentos afetuosos e de descontração.
Aos colegas do Hemocentro Regional de Sobral, em especial, Michelle Alves, Júlia Santos,
Raila Souto, João Henrique Vasconcelos, Paloma Dantas, Conceição Aires, Rosa Marques e
Edna Félix, pelo incentivo e carinho.
Ao mestre e coach, Dayan Siebra, pela disposição e interesse em despertar meu “gigante
interior” combinando estratégias e ferramentas pautadas em amor pleno e metodologia eficaz e
poderosa para melhoria do meu desempenho.
Aos enfermeiros e técnicos de enfermagem dos Centros de Saúde da Família, profissionais da
Vigilância Epidemiológica e Coordenação do Programa Nacional de Imunização do município
de Sobral que generosamente contribuíram na coleta de dados desta pesquisa.
A todos os amigos e familiares que acreditam no meu potencial e torcem pelo meu sucesso.
Obrigada a todos vocês.
RESUMO
O Programa Nacional de Imunizações tem obtido resultados expressivos no
controle de doenças imunopreveníveis nos seus 42 anos de existência. A preocupação com a
qualidade da imunização faz parte das propostas da política da Atenção Primária à Saúde - APS,
assinalando para aspectos de prevenção de doenças e/ou proteção específica. Nesta perspectiva,
o processo de avaliação torna-se imprescindível para monitoramento deste serviço de saúde e
constitui instrumento essencial de apoio, pela sua capacidade de fornecer elementos de
conhecimento que subsidiem a tomada de decisão, contribuição na melhoria na estrutura e
organização do serviço, como também, no alcance de bons indicadores inerentes à imunização.
Este estudo teve como objetivo principal avaliar a qualidade do Programa Nacional de
Imunizações no município de Sobral – Ceará. Estudo do tipo avaliativo com abordagem
quantiqualitativa sob a vértice na gestão da qualidade em saúde e princípios instituídos por
Avedis Donabedian em três dimensões fundamentais para a qualidade da assistência em saúde:
estrutura, processo e resultados. Foram avaliadas as 19 salas de vacinação da zona urbana do
município de Sobral –CE. Participaram como sujeitos 15 auxiliares ou técnicos de enfermagem
(vacinadores) e 07 enfermeiros responsáveis pelo serviço. Os dados foram coletados por
observação sistemática dirigida por roteiro construído com base no Programa de Avaliação do
Instrumento de Supervisão de Sala de Vacinação – PAISSV do Ministério da Saúde e por
entrevistas semi-estruturadas. A análise dos dados quantitativos se fez pelo programa Microsoft
Office Excel 2013, a partir das variáveis definidas no instrumento adotado e os qualitativos por
meio da análise temática de Minayo. Os preceitos éticos foram atendidos em conformação com
a resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde - CNS sendo apreciada e autorizada pela
Comissão Científica da Secretaria de Saúde de Sobral sob o parecer protocolo nº 0034/2015 e
pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Estadual Vale do Acaraú por meio do parecer
nº 1.143.315. Foram identificadas deficiências que podem interferir na qualidade do Programa
Nacional de Imunização no município estudado, tais como: duplicidade de atividades no âmbito
da sala de vacina, estrutura física inadequada e/ou improvisadas, acondicionamento de seringas
e agulhas sem proteção contra umidade e sujidade, não investigação de situações relevantes à
vacinação como eventos adversos, orientação sucinta quanto aos imunobiológicos aplicados,
falhas no registro de abertura de frascos, não adoção de medidas de biossegurança,
desorganização de cartões controle, refrigeradores sem manutenção preventiva, técnica de
limpeza quinzenal do equipamento inadequada, caixas térmicas sem monitoramento de
temperatura, ausência de instrumentos do sistema de informação e manuais de consulta do PNI,
desconhecimento dos profissionais sobre cobertura vacinal do território e o funcionamento do
CRIE, educação em saúde reduzida a divulgação de campanhas vacinais e palestras em grupos
de puericultura. Concluímos que a estrutura em estudo é apropriada para a maioria das salas, o
processo de trabalho dos profissionais merece investimento na capacitação e atualização para
aprimoramento da prática cotidiana e educativa de imunização e que os indicadores
relacionados ao serviço alcançam os níveis recomendados pelo Ministério da Saúde, portanto,
o Programa Nacional de Imunização do município de Sobral pode ser considerado bom.
Palavras-chaves: Avaliação em saúde. Sala de vacina. Programa Nacional de Imunização.
ABSTRACT
The National Immunization Program has achieved significant results in the control of vaccine-
preventable diseases in its 42 years of existence. Concern about the quality of immunization is
part of the policy proposals of the Primary Health Care, pointing to disease prevention aspects
and / or specific protection. In this perspective, the evaluation process becomes essential for
monitoring this health service and is an essential tool to support, by its ability to provide
elements of knowledge to subsidize decision making, contribution to improving the structure
and organization of the service, as Also, the range of the positive indicators relating to
immunization. This study aimed to evaluate the quality of the National Immunization Program
in the city of Sobral - Ceará. Assessment study with quantitative and qualitative approach in
the corner on quality management in health and principles instituted by Avedis Donabedian in
three fundamental dimensions to the quality of health care: structure, process and results. The
19 vaccination rooms of the urban area of the municipality of Sobral -CE were evaluated. The
subjects 15 assistants or nursing technicians (vaccinators) and 07 nurses responsible for service.
Data were collected by systematic observation directed by script built on Assessment Program
Supervision instrument Vaccination Room - PAISSV the Ministry of Health and semi-
structured interviews. The quantitative data analysis was done by Microsoft Office Excel 2013
program, based on the variables defined in the instrument adopted and qualitative through
thematic analysis of Minayo. The ethical precepts were treated in conformity with the
Resolution 466/2012 of the National Health Council being appreciated and approved by the
Scientific Committee of Sobral Department of Health on the advice Protocol 0034/2015 and by
the Research Ethics Committee of the Universidade Vale do Acaraú through opinion No.
1.143.315. Deficiencies have been identified that may affect the quality of the National
Immunization Program in the city studied, such as: activities of duplicity within the vaccination
room, inappropriate and / or improvised, packaging of syringes and needles without protection
against moisture and dirt, no research situations relevant to vaccination as adverse events,
succinct guidance on applied immunobiologicals, flaws in bottles opening record, not adoption
of biosecurity measures, clutter control cards, coolers without preventive maintenance,
biweekly cleaning technique inadequate equipment , coolers without temperature monitoring,
lack of instruments of information and PNI consulting the manual system, lack of professionals
about vaccination coverage of the territory and the operation of CREATE, reduced health
education dissemination of vaccination campaigns and lectures in groups childcare. We
conclude that the structure under study is appropriate for most rooms, the work process of
professionals deserve investment in training and updating to improve the everyday and
educational practice of immunization and the service-related indicators reach the levels
recommended by the Ministry of Health therefore, the National Program for Sobral
municipality of immunization can be considered good.
Keywords: Health evaluation. Vaccination room. National Immunization Program.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Calendário Nacional de Vacinação................................................................... 31
Figura 2 – Campanhas de Vacinação no Brasil.................................................................. 31
Figura 3 – Organização interna do refrigerador da sala de vacinas..................................... 60
Quadro 1 – Histórico do Programa Nacional de Imunizações: fatos marcantes................. 24
Quadro 2 – Conceituação atribuída às salas de vacinação da zona urbana do município
de Sobral quanto aos cincos blocos estabelecidos na avaliação do componente estrutura..
48
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Classificação e distribuição das salas de vacinação da zona urbana do
município de Sobral quanto ao conceito de cada bloco analisado no componente
estrutura............................................................................................................................
48
Tabela 2 – Caracterização das salas de vacinação da zona urbana do município de Sobral
quanto a estrutura física.....................................................................................................
49
Tabela 3 – Caracterização das salas de vacinação da zona urbana do município de Sobral
quanto aos procedimentos técnicos....................................................................................
53
Tabela 4 – Caracterização das salas de vacinação da zona urbana do município de Sobral
quanto a rede de frio...........................................................................................................
57
Tabela 5 – Caracterização das salas de vacinação da zona urbana do município de Sobral
quanto a existência dos instrumentos e impressos do sistema de informação do
PNI.....................................................................................................................................
62
Tabela 6 – Caracterização das salas de vacinação da zona urbana do município de Sobral
quanto a existência de manuais de consultas relacionados ao PNI.....................................
63
Tabela 7 – Caracterização dos vacinadores quanto ao tempo de formação e atuação na
ESF no município de Sobral...............................................................................................
65
Tabela 8 – Caracterização das enfermeiras responsáveis pelo serviço de imunização nos
CSF do município de Sobral quanto ao tempo de formação e atuação na ESF no
município de Sobral e ao título de pós-graduação..............................................................
66
Tabela 9 – Coberturas vacinais por imunobiológico nos anos 2010 a 2014 no município
de Sobral – CE...................................................................................................................
74
Tabela 10 – Ocorrência de doenças imunopreveníveis de 2010 a 2014 no município de
Sobral................................................................................................................................
76
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AIDS - Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
AIU - Apuração dos Imunobiológicos Utilizados
API - Avaliação do Programa de Imunizações
CEME - Criação da Central de Medicamentos
CENADI - Central Nacional de Armazenagem e Distribuição de Imunobiológicos
CEV - Campanha de Erradicação da Varíola
CGPNI - Coordenação-Geral do Programa Nacional de Imunizações
CME - Central de Material e Esterilização
CNS - Conselho Nacional de Saúde
CSF - Centros de Saúde da Família
EAPV - Eventos Adversos Pós-vacinação
EDI - Estoque e Distribuição de Imunobiológicos
FSES - Fundação Serviços de Saúde Pública
INCQS - Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde
MS - Ministério da Saúde
NOAS/2002 - Norma Operacional de Assistência à Saúde 2002
NOB 01/96 - Norma Operacional Básica 1996
OMS - Organização Mundial de Saúde
OPAS - Organização Pan-Americana da Saúde
PACS - Programa de Agentes Comunitários de Saúde
PAI - Programa Ampliado de Imunizações
PAIS - Programa de Avaliação do Instrumento de Supervisão
PAISSV - Programa de Avaliação do Instrumento de Supervisão em Sala de Vacinação
PASNI - Programa de Auto-Suficiência Nacional em Imunobiológicos
PNI - Programa Nacional de Imunizações
PSF - Programa Saúde da Família
SICRIE - Sistema de Informações dos Centros de Referência em Imunobiológicos Especiais
SIM - Sistema de Informação sobre mortalidade
SINAN - Sistema de Informação de Agravos de Notificação
SI-PNI - Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunizações
SUS - Sistema Único de Saúde
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UBS - Unidades de Básicas de Saúde
UNICEF - United Nations Children Fund
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ............................................................................................................. 15
2 OBJETIVOS .................................................................................................................. 19
2.1 Objetivo geral .......................................................................................................... 19
2.2 Objetivos específicos ............................................................................................... 19
3 REVISÃO DE LITERATURA...................................................................................... 20
3.1 Políticas de Saúde e Imunização na República Federativa do Brasil ...................... 20
3.2 O Programa Nacional de Imunização – PNI ........................................................... 23
3.3 Vacinações no território brasileiro .......................................................................... 29
3.4 Aspectos técnicos e operacionais para vacinações no Brasil .................................. 32
3.5 Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunização - SI-PNI .............. 35
3.6 A qualidade em serviços de saúde 36
4 METODOLOGIA........................................................................................................... 40
4.1 Delineamento da pesquisa ....................................................................................... 40
4.2 Cenário da pesquisa ................................................................................................. 41
4.3 Sujeitos da pesquisa.................................................................................................. 41
4.4 Coleta de dados......................................................................................................... 42
4.5 Apresentação e análise das informações ................................................................. 44
4.6 Aspectos éticos e legais da pesquisa ....................................................................... 45
5 ANÁLISE E DISCUSSÃO E RESULTADOS............................................................... 47
5.1 Avaliação da estrutura das salas de vacinação da zona urbana do município de
Sobral..............................................................................................................................
47
5.2 Avaliação do processo das salas de vacinação da zona urbana do município de
Sobral..............................................................................................................................
64
5.2.1 Conhecimentos e atitudes sobre indicadores de imunização.................................. 66
5.2.2 Conhecimento e atitudes frente às situações adversas de imunização.................... 69
5.2.3 Acolhimento e educação em saúde em imunização................................................ 71
5.3 Avaliação dos resultados das salas de vacinação da zona urbana do município de
Sobral..............................................................................................................................
73
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS......................................................................................... 78
REFERÊNCIAS ................................................................................................................. 80
APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO - TCLE
PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDE RESPONSÁVEIS E VACINADORES DAS
SALAS DE VACINAÇÃO DO MUNICÍPIO DE SOBRAL..............................................
89
APÊNDICE B - ROTEIRO PARA AVALIAÇÃO DA ESTRUTURA DAS SALAS DE
VACINAÇÃO DO MUNICÍPIO DE SOBRAL................................................................. 90
APÊNDICE C - ENTREVISTA APLICADA AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE
RESPONSÁVEIS E AOS VACINADORES DAS SALAS DE VACINAÇÃO DO
MUNICÍPIO DE SOBRAL.................................................................................................
94
15
1 INTRODUÇÃO
A aplicação disseminada de vacinas tornou-se uma das ações de maior impacto para
a saúde das populações em todo o mundo. A imunização tem tido papel importante para a saúde
pública por sua relevância na redução da morbimortalidade de doenças imunopreveníveis.
Além de poder salvar vidas, a vacinação é uma das atividades de melhor custo-efetividade na
prevenção de doenças, poupando recursos que poderiam ser utilizados em intervenções
assistencialistas.
No início do século XX no Brasil, ocorreram grandes epidemias, como a da varíola
e da febre amarela, resultando em elevado número de casos e óbitos, tornado-se um grave
problema de saúde pública. No enfrentamento a essas doenças, o Estado iniciou uma série de
intervenções sanitárias, dentre as quais, a vacinação em massa foi introduzida para controlar
estas epidemias (TEMPORÃO, 2003).
A partir do controle da varíola e a certificação do Brasil como território livre desta
doença, as políticas de imunização fortaleceram-se com a possibilidade de controlar outras
doenças preveníveis por imunização (TEMPORÃO, 2003).
O Programa Nacional de Imunizações – PNI foi formulado em 1973, a partir de
uma proposta básica elaborada por técnicos do Departamento Nacional de Profilaxia e Controle
de Doenças e renomados sanitaristas e infectologistas, sendo implantado em 1975, instituído
através da Lei nº 6.259/75 e regulamentado pelo Decreto nº 78.231/76 (BRASIL, 2001).
O PNI visa contribuir no controle ou erradicação das doenças infecto-contagiosas e
imunopreveníveis, buscando cumprir a meta de tornar os imunobiológicos acessíveis a todas as
crianças, proposta pela Organização Mundial de Saúde - OMS na Assembléia Mundial da
Saúde. A coordenação do PNI, além de normatizar, implantar, supervisionar e avaliar o
programa, também propõe políticas e estratégias que viabilizem altas coberturas vacinais em
todo o território nacional mediante a imunização sistemática da população (VASCONCELOS
et al, 2012).
O PNI tornou-se prioridade nacional nos anos 80 como estratégia de saúde coletiva,
com envolvimento das instâncias governamentais nos níveis federal, estadual e municipal.
Sendo que o município assumiu as atividades de atenção básica, incluindo o planejamento e
organização de todas as ações de imunização, realizando-as nos serviços básicos de saúde
municipais.
16
A descentralização dos serviços de saúde a partir de 1990 e a ampliação das
responsabilidades municipais no tocante a saúde constituíram um grande avanço para o alcance
de altos percentuais na cobertura vacinal e redução de casos e óbitos por doenças
imunopreveníveis no país.
Essa política descentralizadora, provavelmente, facilitou a realização e
coordenação das atividades do Programa Nacional de Imunizações no nível local. Em seguida,
a implantação do Programa Saúde da Família - PSF pelo Ministério da Saúde - MS, em 1994,
incorporando o Programa de Agentes Comunitários de Saúde - PACS, cuja missão é reorganizar
as unidades básicas de saúde para que se tornem resolutivas e estabeleçam vínculos de
compromisso e responsabilidade entre os profissionais de saúde e a população. Além disso, o
PSF, hoje definido como estratégia, busca firmar um modelo assistencial de saúde, em
conformidade com os princípios do Sistema Único de Saúde – SUS (SANTOS et al, 2006).
Com a descentralização do programa de imunizações para estados e municípios, foi
necessário a organização dos serviços desta rede complexa como a estruturação da cadeia de
frio no nível estadual e municipal, ação que exigiu a incorporação de produtos especializados
como: câmeras frigoríficas, freezeres, termômetros, caixas isotérmicas. Demandou, ainda,
planejamento e gerenciamento dos insumos, tais como: seringas, agulhas, entre outros que
passaram a ser utilizados em todos os serviços de vacinação. Com a expansão das Unidades de
Básicas de Saúde - UBS, a educação permanente dos profissionais de saúde tornou-se elemento
importante para manter a qualidade do programa (BRASIL, 2001).
Para que as vacinas sejam eficazes é necessário garantir que suas características
originais não sejam alteradas, tornando-se necessário assegurar o rigoroso cumprimento das
normas em todas as etapas de sua utilização, indo da produção, distribuição, procedimentos
técnicos de aplicação e orientação (BRASIL, 2013). Para isto, o Ministério da Saúde agrega a
estrutura do PNI ao Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde - INCQS, órgão
responsável pelo armazenamento e distribuição dos insumos. A Central Nacional de
Armazenagem e Distribuição de Imunobiológicos - CENADI foi instituída com a missão de
distribuir as vacinas assegurando a manutenção das características imunogênicas, etapa
fundamental para a credibilidade do programa (BRASIL, 2001).
Atualmente as ações de imunização encontram-se implantadas em todo o território
nacional, ofertando esquema básico mínimo para a população nas diversas faixas etárias, dando
proteção contra doenças de relevância epidemiológica. (BRASIL, 2010).
17
O PNI tornou-se ação de governo caracterizada pela inclusão social, na medida em
que assiste todas as pessoas, em todos os recantos do país, sem distinção de qualquer natureza.
Seja rico ou pobre, more no litoral ou nos sertões, seja velho ou jovem, o brasileiro sabe que
pode contar com vacina de boa qualidade em todos os momentos de sua vida. Não existem
excluídos para o PNI (COSTA, 2003). As vacinas do programa estão à disposição de todos nos
postos ou com as equipes de vacinação, cujo empenho permite levar a imunização mesmo a
locais de difícil acesso - às matas, aos morros, aos becos das favelas, às palafitas. Eles vão
aonde é preciso ir para imunizar a população (BRASIL, 2003).
Dentre as várias áreas temáticas envolvidas, a de avaliação de programas, serviços
e tecnologias vem sendo identificada como geradora de instrumentos de apoio às decisões
necessárias à dinâmica dos sistemas e serviços de saúde, consideradas as unidades prestadoras
de cuidados de saúde à população (TOMASI et al, 2003).
O Ministério da Saúde preconiza a supervisão das salas de vacinas de forma
sistemática, para verificar as condições da área física e o cumprimento de normas que visam
garantir a qualidade dos imunobiológicos desde sua fabricação, conservação adequada e
aplicação.
Em estudo sobre a conservação de vacinas em UBS, Oliveira e colaboradores
(2012) afirmam que o nível local do PNI apresenta falhas significativas na manutenção da rede
de frio podendo colocar em risco a segurança e eficácia das vacinas. Os autores consideram
importante dar maior ênfase à gestão da conservação de vacinas mesmo diante de tantos
avanços no sistema de saúde brasileiro. Além disto, uma adequada infra-estrutura da rede de
frio e o cumprimento das normas de conservação de vacinas são primordiais para a preservação
da qualidade do serviço de imunização.
Escobar e colaboradores (2002), em uma avaliação da qualidade do programa
municipal de imunização de um município na região sudeste do Estado de São Paulo,
identificaram falhas em certos procedimentos na vacinação tais como inadequação da utilização
da rede de frio, erros de técnicas de administração, deficiências na orientação da clientela e nos
registros diários das atividades.
É de responsabilidade da equipe de enfermagem, a capacitação do profissional da
sala de vacina no que diz respeito ao acolhimento dos usuários do serviço, as condições de uso
das vacinas, a administração realizada dentro das normas e técnicas preconizadas pelo PNI e as
orientações pertinentes a possíveis contraindicações e reações adversas (PEREIRA, 2007).
18
O Ministério da Saúde recomenda que o enfermeiro seja o responsável por todas as
ações que garantam a eficácia do processo de imunização da população, inclusive, supervisão
e treinamento da equipe de enfermagem (BRASIL, 2001).
Gralha apud Vasconcelos et al (2012) salienta a importância do papel da equipe de
Enfermagem e da informação por ela gerada na sala de vacina, tão fundamentais para planejar
e implantar estratégias capazes de manter o controle das doenças imunopreveníveis e a
credibilidade da imunização. Refere, ainda, ser de fundamental importância caracterizar a
organização atual dos serviços básicos de saúde, com um olhar direcionado especialmente às
salas de vacinas.
Na experiência de onze anos de atuação na Estratégia Saúde da Família – ESF foi
possível observar que, na maioria das vezes, os serviços ofertados na UBS não eram avaliados
sob os aspectos organizacionais e de processo, mas regulados pelas impressões subjetivas dos
profissionais que ali atuavam. A sala de vacinação não era exceção. Esporadicamente e sem
metodologia fundamentada, este serviço foi analisado no período em que trabalhei em UBS da
sede e do distrito de Sobral.
A realização de avaliações em serviços e sistemas de saúde é bastante pertinente
por permitir um julgamento de valor a respeito de uma intervenção ou sobre qualquer um de
seus componentes, com o objetivo de auxiliar na tomada de decisões, ademais, viabiliza
escolhas de planejamento e possibilita um controle técnico e social dos serviços e programas
prestados à sociedade (SANTOS et al, 2006).
Julgamos relevante este estudo ao considerarmos que a avaliação é um instrumento
que possibilita a reflexão e orienta profissionais e gestores de saúde no redirecionamento de
suas ações. Concordamos com a afirmação de Gattás apud Batista (2010), que para gerenciar
efetivamente um programa é necessário conhecer como estão sendo produzidos estes serviços
e quais as condições dadas para sua real efetivação.
19
2 OBJETIVOS
2.1. Objetivo geral
Avaliar a qualidade do Programa Nacional de Imunizações no município de Sobral –
Ceará.
2.2 Objetivos específicos
Verificar a estrutura das salas de imunizações dos Centros de Saúde da Família no
município de Sobral – Ceará;
Averiguar os processos adotados pelos profissionais de saúde quanto a procedimentos
técnicos, rede de frio, gerenciamento de resíduos, sistema de informação, eventos
adversos pós-vacinação, imunobiológicos especiais, vigilância epidemiológica e
educação em saúde;
Constatar os resultados obtidos referentes à cobertura vacinal, ocorrência de casos e
óbitos por doenças imunopreveníveis no município.
20
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Políticas de saúde e imunização na República Federativa do Brasil
As primeiras ações públicas e organizadas de saúde no Brasil datam do início do
século XIX, com a chegada da Corte portuguesa ao país em 1808. Justamente no campo da
vacinação que a primeira efetiva política sanitária foi implementada, evidenciando a formação
das primeiras estruturas estatais para lidar com doenças epidêmicas. Há, portanto, claras
indicações históricas de que o tema “imunização” compõe a gênese do processo de produção
de políticas públicas no Brasil (MOREIRA, 2002).
As doenças infecciosas eram alguns dos problemas que D. João VI teve que
enfrentar. Entre estas, estava a varíola, cuja tentativa de controle foi uma das primeiras medidas
sanitárias tomadas pelo rei com a introdução da vacina Jenneriana, a vacinação compulsória e
o isolamento dos enfermos. Para organizar e propagar a vacina foi criada a Junta Vacínica da
Corte que passou por diversas estruturações ao longo do governo imperial. Mesmo com as
modificações, prevaleceu uma desarticulação entre os diferentes agentes responsáveis pela
implementação e o controle desse serviço. Além disto, a grande resistência da população em
submeter-se à vacina entendida pela análise das percepções sociais construídas sobre a doença
e o método da vacinação contribuiu para as dificuldades relativas à implementação desse
serviço (COSTA, 2003).
Em 1904, o registro de aproximadamente sete mil casos de varíola no Rio de Janeiro
fez com que Oswaldo Cruz relançasse a lei sobre a vacinação compulsória, incluindo
penalidades, multas e a obrigatoriedade do certificado para ingresso em escolas, trabalho
público e casamento. A vacinação compulsória foi precedida de intenso debate e forte oposição,
culminando com a revolta da vacina e a paralisia da cidade do Rio de Janeiro. Apesar da
turbulência, a vacinação foi implementada gradualmente, com a redução da mortalidade nas
duas décadas seguintes, embora com registro de epidemias em 1908, 1914 e 1926.
Ao longo da década de 1960, a varíola assumiria maior destaque como uma doença
de relevância internacional, que deveria ser combatida de forma mais enfática como objeto de
políticas nacionais para seu controle. A perspectiva de erradicação de doenças implementada
no Brasil na primeira metade do século foi, então, modificada, em atenção às demandas do novo
contexto da política de saúde internacional, à qual correspondeu a criação da Campanha
Nacional contra a Varíola e da Campanha de Erradicação da Varíola (BRASIL, 2004)
21
Uma série de problemas técnicos e administrativos para que o país pudesse
implantar efetivamente o programa de erradicação ocorreram. Assim, apenas no governo de
Castelo Branco, após pressões externas de governos e de agências internacionais, o país entrou
definitivamente na era da erradicação, com o início em 1966 da Campanha de Erradicação da
Varíola. A campanha de vacinação foi coordenada e planejada aproveitando-se outras
estruturas, incluindo recursos humanos da campanha de erradicação da malária, serviços
estaduais e municipais, além da contribuição fundamental da Fundação Serviços Especiais de
Saúde Pública (RIBEIRO et al, 2011).
Em agosto de 1971, o Brasil recebeu o certificado de erradicação da varíola. O
sucesso do programa brasileiro resultou da combinação de três fatores: vacinação em massa,
rigorosa supervisão da vacinação e o sistema de vigilância. A redução de casos foi significante
após os esforços conjuntos para o alcance de alta cobertura vacinal. As incorporações de
tecnologia para produção de vacinas e a erradicação da varíola no território brasileiro
contribuíram para a criação do Programa Nacional de Imunizações em 1973 (BRASIL, 2001).
As campanhas de vacinação contra a poliomielite no Brasil também foram
importantes na configuração do Programa Nacional de Imunizações. A vacina Salk passou a
ser utilizada desde 1955, por médicos pediatras e em vacinações de amplitude reduzida,
promovidas pelas secretarias de saúde municipais e estaduais, principalmente no Rio de Janeiro
e em São Paulo. Com o advento da vacina Sabin e sua autorização de uso em 1960 pelos Estados
Unidos da América, o Ministério da Saúde adotou, oficialmente, a vacina oral trivalente de
vírus vivo atenuado – a vacina Sabin– e iniciou, em julho de 1961, campanhas de vacinação da
população infantil nas cidades de Santo André, São Bernardo e São Caetano, no estado de São
Paulo e em Petrópolis, estado do Rio de Janeiro.
O governo federal deu seguimento às campanhas de vacinação e importou três
milhões de doses de vacina oral para realizar uma grande campanha na cidade do Rio de Janeiro,
em outubro de 1961, e por essa iniciativa recebeu moções de apoio de várias associações
médicas do país e declarações favoráveis veiculadas pelos principais jornais, na época
(TEMPORÃO, 2003).
A campanha se ampliou para várias capitais brasileiras, uma a cada vez, com
vacinas distribuídas pelo Ministério da Saúde. Entretanto, essas campanhas se caracterizaram
mais pela descontinuidade, em face de problemas de suprimento e distribuição das vacinas, do
que pelo aumento de cobertura vacinal. A falta de um registro sistemático da incidência da
doença, apesar de constar como de notificação obrigatória desde o Decreto no 16.300, de 1923,
22
impossibilitou uma avaliação mais precisa do impacto das vacinações na ocorrência da doença
(NASCIMENTO, 2011).
No início da década de 1970, em face de ocorrência de repetidos surtos da
poliomielite em várias cidades brasileiras, o governo com posse de vacinas e novas tecnologias
no que diz respeito à poliomielite, decidiu estabelecer um plano de controle da doença. O
programa de vacinação saiu fortalecido e a mobilização política e social a favor da saúde
também avançou bastante.
No caso específico da erradicação da poliomielite, proposta pela Organização Pan-
Americana da Saúde – OPAS em 1985, ficou evidente que a cooperação internacional foi um
instrumento da mais alta relevância para desenvolver as capacidades nacionais nos países da
América Latina. A OPAS, o Rotary Internacional e o United Nations Children Fund - UNICEF
atuaram de forma decisiva para a implementação das políticas de imunização nos países, num
trabalho cooperativo com cada realidade nacional.
As campanhas nacionais de vacinação contra a poliomielite atingiram sua
efetividade com os Dias Nacionais de Vacinação, proposto pelo Ministério da Saúde em 1980.
Nesse processo, várias negociações foram necessárias junto aos estados, mas principalmente
houve uma vontade política no âmbito do governo central para se alcançar o controle e posterior
erradicação da doença no país (NASCIMENTO, 2011).
O reconhecimento público dos Dias Nacionais de Vacinação consagrou
definitivamente essa tática, que continua a ser implementada sistematicamente no Brasil. A
estratégia adquiriu dimensão internacional ao ser recomendada pela OPAS como modelo, na
ocasião da proposta de interrupção da transmissão do poliovírus selvagem na região das
Américas. O êxito da erradicação da poliomielite, seguido à erradicação da varíola, ratificou a
credibilidade da vacina no Brasil.
A criação do Programa Nacional de Imunizações, no mesmo ano de erradicação da
varíola, denota uma nova fase de políticas de saúde, focando atenção e esforços em ações de
prevenção. Os anos 70, década de contrastes e de enfrentamento de múltiplos modelos e
projetos no campo da saúde pública foram determinantes na atual configuração do sistema de
saúde brasileiro.
No entendimento de Temporão (2003), foi um tempo de introdução de propostas
racionalizadoras, do planejamento enquanto instrumento do desenvolvimento de políticas
públicas, do surgimento de iniciativas que propugnavam a universalização dos cuidados em
saúde e da estruturação de um novo campo de saber e práticas.
23
A política nacional de imunizações é formulada e implementada no âmbito do
Programa Nacional de Imunizações. Este programa inaugurou uma nova etapa de formulação
de políticas públicas de prevenção. Antes da sua criação as iniciativas e práticas de imunização
estavam distribuídas em diversas agências do governo. Desde então, cabe ao PNI as ações de
definição do portifólio de vacinas, a aquisição de vacinas e outros componentes relacionados à
vacinação; a estocagem, a distribuição e treinamento da rede descentralizada de técnicos
envolvidos com as iniciativas de vacinação.
O PNI se constitui em uma política pública universal, não seletiva ou residual,
aproximando bastante a política de imunização dos conceitos de bem público e bem coletivo.
A população beneficiária desta política, portanto, não pode ser segmentada sob nenhuma matriz
social, geográfica, econômica ou racial. O benefício da política, então, se difunde por toda a
sociedade.
Para Homma et al. (2011), a política governamental de imunizações inclui o apoio
ao fortalecimento da capacidade nacional quanto à inovação tecnológica, modernização e
construção de novos laboratórios de produção.
3.2 O Programa Nacional de Imunizações
O sucesso da Campanha de Erradicação da Varíola - CEV fortaleceu, dentro do
Ministério da Saúde, uma corrente que defendia maiores investimentos no controle de doenças
infecciosas preveníveis por imunização. Algumas iniciativas importantes ocorridas no período
de 1973 a 1980 permitem perceber a construção de uma base técnica, política e institucional
que apenas nas décadas seguintes iria consolidar-se como importante ferramenta do Estado no
controle efetivo de algumas doenças na nosologia prevalente no país (TEMPORÃO, 2003).
O Programa Nacional de Imunizações foi formulado em 1973 como parte de um
conjunto de medidas que se destinavam a redirecionar a atuação governamental no setor. A
proposta básica para o Programa, elaborada por técnicos do Departamento Nacional de
Profilaxia e Controle de Doenças do Ministério da Saúde e da Central de Medicamentos da
Presidência da República foi aprovada em reunião realizada em Brasília, no dia 18 de setembro
de 1973, presidida pelo Ministro da Saúde Mário Machado de Lemos e contou com a
participação de renomados sanitaristas e infectologistas (BRASIL, 1998).
A institucionalização do PNI por meio da Lei nº 6.259 de 30/10/1975 e do Decreto
nº 78.231 de 30/12/1976, com ênfase às atividades permanentes de vacinação fortalecendo
24
institucionalmente o programa, foi resultante de um somatório de fatores, de âmbito nacional e
internacional, que convergiam para estimular e expandir a utilização de agentes imunizantes no
País, destacando-se o término da CEV no Brasil em 1973, a atuação da Central de
Medicamentos - CEME criada em 1971 e as recomendações do Plano Decenal de Saúde para
as Américas aprovado na III Reunião de Ministros da Saúde, realizada no Chile em 1972.
Essas circunstâncias fizeram com que o Ministério da Saúde, ao instituir o PNI,
buscasse a integralidade das ações de imunização realizadas no país, que eram então fortemente
marcadas pela atuação de programas nacionais de controle de doenças específicas. Assim, o
PNI passou a coordenar as atividades de imunização desenvolvidas rotineiramente na rede de
serviços e, para tanto, traçou diretrizes pautadas na experiência da Fundação Serviços de Saúde
Pública - FSESP, com a prestação de serviços integrais de saúde por intermédio de sua rede
própria (BRASIL, 1998).
Resgatando o histórico do Programa Nacional de Imunizações, construímos o
quadro abaixo apontando os principais momentos do programa que tinha como missão inicial
coordenar as ações de imunização no país, antes organizadas em programas de controle de
doenças.
Quadro 1 – Histórico do Programa Nacional de Imunizações: fatos marcantes
1804 - Instituída a primeira vacinação no País - contra a varíola.
1808 - Criação da primeira organização nacional de saúde pública no Brasil. E, em 27 de
fevereiro, foi criado o cargo de Provedor-Mor de Saúde da Corte e do Estado do Brasil,
embrião do Serviço de Saúde dos Portos, com delegados nos estados.
1885 - Introdução da primeira geração da vacina antirrábica.
1889 - Um surto de peste bubônica se propaga no porto de Santos, levando o governo a
adquirir a Fazenda Butantan para instalar um laboratório de produção de soro antipestoso,
vinculado ao Instituto Bacteriológico (hoje Instituto Adolpho Lutz).
Fonte: Site do Ministério da Saúde e o Livro Programa Nacional de Imunizações: PNI 25 anos.
25
Quadro 1 – Histórico do Programa Nacional de Imunizações: fatos marcantes (continuação)
1897 - Primeira geração da vacina contra a peste.1904 - Instituiu-se a “Reforma Oswaldo
Cruz”, que criou o Serviço de Profilaxia da Febre Amarela e a Inspetoria de Isolamento e
Desinfecção, com a responsabilidade de combate à malária e à peste no Rio de Janeiro
(Decreto Legislativo nº 1.151, de 5/1/1904).
- Edição do decreto da obrigatoriedade da vacinação e da revacinação contra a varíola, em
toda a República (Decreto nº 1.261, de 31/10/1904).1907 - Criação do Instituto de Patologia
Experimental de Manguinhos (atual Instituto Oswaldo Cruz), onde foram estabelecidas
normas e estratégias para o controle dos mosquitos vetores da febre amarela (Decreto nº
1.802, de 12/12/1907).
- A febre amarela estava erradicada do Rio de Janeiro. Em setembro de 1907, no IV
Congresso Internacional de Higiene e Demografia de Berlim, Oswaldo Cruz recebeu a
medalha de ouro pelo trabalho de saneamento do Rio de Janeiro.
1937 - Produção e introdução da vacina contra a febre amarela.
1950 - No início da década, implantação do toxóide tetânico - TT e da vacina DTP, em alguns
estados.
1961 - Primeira campanha de vacinação com a vacina poliomielite, projeto experimental em
Petrópolis/RJ e Santo André/SP.
1962 - Primeira campanha nacional contra a varíola.
1967 - Introdução da vacina contra o sarampo para crianças de oito meses a quatro anos de
idade.
1968 - Inicia-se a vacinação com a vacina BCG.
1970 - Registros oficiais do Ministério da Saúde sobre casos de doenças preveníveis por
vacinação:
1971 - Ocorrência, no Brasil, do último caso de varíola.
- Implantação do Plano Nacional de Controle da Poliomielite: projeto-piloto no estado do
Espírito Santo
- Criação da Central de Medicamentos - CEME
1973 - Certificação internacional da erradicação da varíola no Brasil.
- Criado o Programa Nacional de Imunizações - PNI.
1974 - Criação do Programa Ampliado de Imunizações - PAI da OPAS/OMS.
Fonte: Site do Ministério da Saúde e o Livro Programa Nacional de Imunizações: PNI 25 anos.
26
Quadro 1 – Histórico do Programa Nacional de Imunizações: fatos marcantes (continuação)
1975 - Instituição do Programa Nacional de Imunizações - PNI e do Sistema Nacional de
Vigilância Epidemiológica (Lei nº 6.259).
- Início da implantação, em todo País, do sistema de registro de doses de vacinas aplicadas.
1976 - Regulamentação do PNI por meio do Decreto nº 78.231, de 30/12/1976.
1977 - Instituído pela Portaria nº 452 o primeiro Calendário Básico e o Cartão de Vacinas
com as vacinas obrigatórias para os menores de um ano de idade.
- Publicação do Manual de Vigilância Epidemiológica e Imunizações – Normas e Instruções.
1978 - Participação de técnicos brasileiros no 1º Curso Internacional de Rede de Frio,
patrocinado pelo PAI/OPAS.
1979 - Criação da Comissão Interministerial para o PNI (Portaria MS/MPAS Nº 1 de
09/05/1979).
1980 - Realização, no Brasil, do 1º Curso do Programa Ampliado de Imunizações - PAI.
1981 - Inauguração do Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde - INCQS na
FIOCRUZ.
1983 - Início da realização, pelo INCQS, do controle de qualidade dos imunobiológicos
distribuídos pelo PNI.
1984 - Implantação do Sistema de Aquisição, Distribuição, Controle de Qualidade e
Desenvolvimento Tecnológico de Imunobiológicos para o PNI.
- Publicação e distribuição da primeira edição do Manual de Vacinação do PNI.
- Implantação do Boletim Mensal de imunizações (Modelo SIS-F-19).
- Realização do 1º Curso de Procedimentos e Manutenção de Rede de Frio.
1985 - Criação da Central Nacional de Armazenagem e Distribuição de Imunobiológicos -
CENADI na FIOCRUZ.
- Elaboração da proposta de Política nacional de Imunobiológicos e do Programa de Auto-
Suficiência Nacional em Imunobiológicos - PASNI.
- Aprovação, pela Conferência Sanitária Pan-Americana, de proposta para erradicar a
transmissão de poliovírus selvagens no continente.
1986 - Criação do personagem-símbolo da erradicação da poliomielite, o Zé Gotinha
- Publicação e distribuição da primeira edição do Manual de Procedimentos para Vacinação.
Fonte: Site do Ministério da Saúde e o Livro Programa Nacional de Imunizações: PNI 25 anos.
27
Quadro 1 – Histórico do Programa Nacional de Imunizações: fatos marcantes (continuação)
1988 - Publicação e distribuição do documento Noções Básicas de Refrigeração e
Procedimentos para Conservação de Imunobiológicos.
- Publicação e distribuição do Manual para Campanhas de Vacinação.
1989 - Implantação gradativa da vacina contra hepatite B iniciada na Amazônia.
- Ocorrência do último caso de poliomielite no Brasil.
1990 - Extinção da Secretaria Nacional de Ações Básicas de Saúde e transferência do PNI
para a Fundação Nacional de Saúde - FNS, Portaria Nº 1.331 de 05/11/1990.
1991 - Início do Plano de Eliminação do Tétano Neonatal, com vacinação de mulheres em
idade fértil, nos municípios de risco.
- Início do processo de capacitação de pessoal de sala de vacinação, em âmbito nacional,
com a publicação de Manuais de Treinamento para o Monitor e para o Treinando.
1992 - Início da implantação gradativa, nos estados, da vacina dupla (sarampo e rubéola) ou
tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola).
- Início da implantação do Sistema de Vigilância de Eventos adversos à Vacinação.
1993 - Reestruturação do sistema de informação do PNI com padronização de formulários.
- Início da instalação dos Centros de Referência para Imunobiológicos Especiais – CRIE.
1994 - Obtenção do Certificado Internacional de Erradicação da Transmissão Autóctone do
Poliovírus Selvagem.
- Publicação do Manual para Centro de Referência para Imunobiológicos Especiais.
1995 - Inclusão das metas do PNI nas ações relevantes do setor saúde acompanhadas pela
Presidência da República.
1996 - Redefinição das estratégias de vacinação contra hepatite B em menores de um ano de
idade, em todo o país, e ampliação da faixa etária para 15 anos na Amazônia Legal, SC, ES,
PR e DF.
1998 - Implantação, na rotina, Vacina contra o Haemophilus influenzae tipo B, para menores
de um ano, em todo país.
- Informatização do Sistema de Vigilância de Eventos Adversos Pós-Vacinação.
1999 - Realizada, em abril, a 1ª Campanha de Vacinação do Idoso (a partir dos 65 anos de
idade) com a vacina contra influenza.
Substituição da vacina TT pela dupla tipo adulto (difteria e tétano) no calendário básico para
a faixa etária de sete anos e mais.
Fonte: Site do Ministério da Saúde e o Livro Programa Nacional de Imunizações: PNI 25 anos.
28
Quadro 1 – Histórico do Programa Nacional de Imunizações: fatos marcantes (continuação)
Fonte: Site do Ministério da Saúde e o Livro Programa Nacional de Imunizações: PNI 25 anos.
2000 - Mudança na faixa etária da Campanha de Vacinação do idoso (maiores de 60 anos de
idade).
2002 - Introdução da vacina tetravalente (HIB + DTP) para os menores de um ano.
2003 - Atualização do calendário de vacinação para a faixa etária de 12 meses a 11 anos de
idade.
2004 - É instituído o Calendário Básico de Vacinação pela Portaria nº 597.
- Campanha de Vacinação de Seguimento contra Sarampo Caxumba e Rubéola para crianças
de 12 meses a quatro anos.
2006 - Inclusão da vacina contra o rotavírus humano para os menores de seis meses de idade.
2008 - Campanha nacional de vacinação contra rubéola, com 68 milhões de adolescentes,
jovens e adultos vacinados.
2009 - A Organização Mundial da Saúde informa, em 11 de junho, que a pandemia da
influenza A (H1N1) 2009 passou à fase 6: disseminação da infecção entre humanos, no
âmbito comunitário, ocorrendo em diferentes regiões do mundo e oficializando a pandemia
de influenza com o vírus A.
2010 - No período de 8 de março a 2 de junho, realização da Estratégia de Vacinação
Contra o Vírus Influenza Pandêmica A (H1N1) 2009, dirigida a crianças de seis meses a
menores de cinco anos, trabalhadores de saúde, gestantes, indivíduos com co-morbidades,
adultos saudáveis na faixa etária de 20 a 39 anos de idade, com mais de 89,6 milhões de
brasileiros vacinados.
- Inclusão das vacinas contra infecções pneumocócicas – vacina pneumocócica 10 valente –
no mês de março, e da vacina conjugada meningocócica C no calendário de vacinação, a
partir do mês de setembro.
2011 - A vacinação contra a influenza foi ampliada para as crianças na faixa etária de seis
meses a menores de dois anos, gestantes, trabalhadores de saúde das unidades básicas que
fazem atendimento para a influenza e povos indígenas, além dos idosos com 60 anos e mais
de idade.
- Ampliação da vacina contra hepatite B para a faixa etária entre 20 e 24 anos de idade.
29
Quadro 1 – Histórico do Programa Nacional de Imunizações: fatos marcantes (conclusão)
2012 - Introdução da Vacina Inativada Poliomielite (VIP) e pentavalente (DTP + Hib +
Hepatite B).
- Ampliação da vacina contra hepatite B para a faixa etária entre 24 e 29 anos de idade.
- Ampliação da vacina contra influenza para população prisional.
2013 - Introdução da vacina tetraviral (triviral + varicela) para crianças de 15 meses de idade.
2014 - Introdução da vacina contra HPV para adolescentes do sexo feminino de 11 a 13 anos.
Fonte: Site do Ministério da Saúde e o Livro Programa Nacional de Imunizações: PNI 25 anos.
Ao longo de sua trajetória o PNI agregou e reteve importantes conhecimentos
técnico e científico, necessários às formulações de estratégias e ações públicas de vacinação.
Ainda que sejam consideradas as flutuações políticas nos governos locais, gerando
movimentações na ponta do processo de vacinação, o programa investiu maciçamente na
formação de pessoal qualificado, de modo a assegurar a qualidade e continuidade ações
relacionadas à rotina e às campanhas de vacinação (MOREIRA, 2002).
3.3 Vacinações no território brasileiro
Em 1977, foi publicado, pela Portaria nº 452/77, o primeiro calendário nacional de
vacinação, normatizando a vacinação da população infantil com as seguintes vacinas: tríplice
bacteriana (DTP), contra difteria, tétano e coqueluche; vacina Bacilo Calmette-Guerin BCG,
contra tuberculose; vacina monovalente contra sarampo; e vacina oral contra poliomielite
(VOP). Em 2004, foi publicada a Portaria Ministerial MS/GM nº 597/2004 regulamentando os
calendários de vacinação na rotina, por ciclos de vida: calendário da criança; do adolescente; e
do adulto e idoso (DOMINGUES e TEIXEIRA, 2013).
Nos últimos anos, o Programa Nacional de Imunização (PNI) garantiu a oferta de
vacinas eficazes e seguras para diversos grupos populacionais que são focos de ações de
imunização, como recém-nascidos, crianças, população indígena, adultos e idosos.
Em 2010, o PNI contava com um amplo calendário de vacinação disponível para a
população geral e outro para a população indígena. O calendário vacinal infantil brasileiro é
complexo e dispõe de 12 vacinas, cada uma com duas ou três doses de reforço ofertadas
rotineiramente em um total aproximado de 34 mil salas de vacinas distribuídas por todos os
municípios brasileiros. Conta-se, também, com a vacina contra influenza ofertada nas
30
campanhas anuais de vacinação, estendida em 2011 para crianças de seis meses até 2 anos de
idade, gestantes, trabalhadores de saúde, pessoas com 60 e mais anos, população privada de
liberdade, indivíduos portadores de co-morbidades e outras condições clínicas com indicação
da vacina e puérperas – este último grupo, contemplando a partir de 2013.
Em 2012, a vacina pentavalente, que reúne em uma só dose a proteção contra cinco
doenças (difteria, tétano, coqueluche, Haemophilus influenza tipo B e hepatite B) foi incluída
no calendário vacinal infantil. Anteriormente, a imunização para estas doenças era oferecida
em duas vacinas separadas. Outra conquista foi a introdução da vacina inativada contra
poliomielite (VIP), com vírus inativado, que vem ocorrendo em países que já eliminaram a
doença. A Organização Pan-Americana da Saúde, no entanto, recomenda que os países das
Américas continuem utilizando a vacina oral, com vírus atenuado, até a erradicação mundial da
poliomielite, o que garante uma proteção de grupo, já que o vírus ainda circula em 25 países. O
Brasil utiliza esquema sequencial com as duas vacinas, aproveitando as vantagens de cada uma,
mantendo, assim, o país livre da poliomielite.
Em março de 2014, uma vacina inédita em todo o país passou a estar disponível no
serviço público. Pela primeira vez a vacina HPV consta no calendário nacional de vacinação.
O público-alvo vacinado no ano de introdução da vacina foram as meninas de 11 a 13 anos de
idade como ação preventiva precoce do câncer do colo de útero.
A vacina contra hepatite A passou a ser ofertada gratuitamente a partir de julho de
2014 às crianças de 12 a 23 meses garantindo todas as vacinas recomendadas pela OMS
totalizando 14 vacinas de rotina no Calendário Nacional de Vacinação do Sistema Único de
Saúde. Atualmente são disponibilizados 44 produtos no PNI, divididos entre vacinas, soros e
imunoglobulinas, presentes em mais de duas mil salas de vacinação nos 184 municípios
cearenses (BRASIL, 2014).
Nas figuras 1 e 2, a seguir, podemos constatar o Calendário Nacional de Vacinação
e as vacinas incluídas nas campanhas de imunização em nosso país.
31
Figura 1 – Calendário Nacional de Vacinação
Fonte: Ministério da Saúde/Portal da Saúde
Figura 2 – Campanhas de Vacinação no Brasil
Fonte: Ministério da Saúde/Portal da Saúde
Domingues e Teixeira (2013) explanam que para o cumprimento desse amplo
calendário de vacinação, o PNI conta com uma estrutura, organizada nas Secretarias de Estado
e Municipais de Saúde, para coordenar uma extensa rede de vacinação no país,
progressivamente crescente. Entre 2003 e 2012, o número de salas de vacinação passou de
aproximadamente 20 mil para 34 mil, distribuídas nos 5.565 municípios, ampliando o acesso
às vacinas para a população.
Além das vacinas que compõem os calendários de rotina e de campanhas, outras
estão disponíveis para portadores de condições clínicas especiais, nos Centros de Referência de
Imunobiológicos Especiais – CRIE. O Brasil é um dos países que oferecem o maior número de
imunobiológicos, de forma gratuita, aos grupos populacionais-alvo (BRASIL, 2003).
32
Atualmente no país, são ofertados 44 produtos entre vacinas, soros e imunoglobulinas, de
acordo com a relação de produtos a disponibilizados pela Coordenação-Geral do Programa
Nacional de Imunizações – CGPNI (DOMINGUES; TEIXEIRA, 2013).
O Ministério da Saúde, no ano de 1993, iniciou a implantação dos Centros de
Referência de Imunobiológicos Especiais. Estes são constituídos de infra-estrutura e logística
especiais, destinadas ao atendimento de indivíduos portadores de quadros clínicos especiais.
A implantação de um CRIE objetiva facilitar o acesso destes usuários portadores de quadros
clínicos especiais, isto e, indivíduos que por uma suscetibilidade aumentada as doenças ou risco
de complicações para si ou para outros, decorrente de motivos biológicos como
imunodepressão, asplenia, transplante, Síndrome da Imunodeficiência Adquirida - AIDS ou por
motivo de convívio com pessoas imunodeprimidas, como profissionais de saúde e parentes de
imunodeprimidos, por intolerância aos imunobiológicos comuns devido a alergia ou a evento
adverso grave depois de recebê-los, por exposição inadvertida a agentes infecciosos por
motivos profissionais ou violência contra a pessoa (BRASIL, 2006).
Por se tratar de estrutura direcionada ao atendimento diferencial, os CRIE contam
com produtos imunobiológicos de moderna tecnologia e alto custo, fruto do investimento do
Ministério da Saúde, com a finalidade de proporcionar melhor qualidade de vida a população
brasileira.
3.4 Aspectos técnicos e operacionais para vacinações no Brasil
Na sala de vacinação, local destinado à administração dos imunobiológicos, é
importante que todos os procedimentos desenvolvidos garantam a máxima segurança,
prevenindo infecções nas crianças e adultos atendidos. No tocante referente às instalações, estas
devem possuir as paredes e o piso laváveis, pia com torneira, interruptor exclusivo para cada
equipamento elétrico, arejamento e iluminação adequados, entrada e saída independentes, se
possível. Além disso, a sala de vacinação deve ser mantida em condições de higiene e limpeza
e ser exclusiva para a administração dos imunobiológicos (BRASIL, 2001).
Para que se obtenham bons resultados com a aplicação de imunobiológicos é
necessário mais do que vacinas eficazes produzidas com boa qualidade. É preciso estar atento
a detalhes como a manutenção da rede de frio desde o laboratório produtor até o nível local e o
uso de técnicas adequadas de administração dos imunobiológicos.
33
A cadeia de frio é extremamente importante e deve receber atenção especial em
todas as etapas, pois as variações de temperatura interferem diretamente na qualidade dos
imunobiológicos. O prazo de validade, de acordo com a especificação do fabricante, deve ser
rigorosamente respeitado. A maioria dos imunobiológicos deve ser conservada a uma
temperatura entre 2°C e 8°C. As vacinas de vírus vivos atenuados são mais sensíveis ao calor,
com exceção da vacina de rotavírus, que é mais sensível ao frio, não devendo ser congelada.
As vacinas para sarampo, rubéola, caxumba, varicela, febre amarela e a BCG também são
sensíveis à luz, portanto, medidas de controle de temperatura devem ser adotadas conforme as
normas definidas pelo Ministério da Saúde.
A institucionalização do PNI traz pontos referentes ao controle de qualidade de
soros e vacinas, através da implantação da Rede de Frio processo de armazenamento, transporte
e manipulação das vacinas utilizadas no programa, com o objetivo de assegurar suas
características imunogênicas. No entanto, a segurança e eficácia dos imunobiológicos só serão
asseguradas se os profissionais de saúde, especialmente os que atuam na sala de vacinação,
utilizarem os procedimentos corretos de transporte, manipulação e estocagem.
Queiroz et al. (2009) revelam que o Ministério da Saúde vem realizando
investimentos para garantir a qualidade dos imunobiológicos disponibilizados à população
brasileira. Isto se traduz em uma Rede de Frio, capaz de garantir as características iniciais do
produto, do laboratório fabricante até o nível local, e na aquisição de produtos mais modernos,
seguros e eficazes, provenientes de processos de produção que atendem às normas estabelecidas
pela Organização Mundial da Saúde, referentes às boas práticas de fabricação e devidamente
analisados pelo Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde - INCQS/Fiocruz.
O Ministério da Saúde, através da Secretaria de Vigilância à Saúde, publicou o
Manual de Rede de Frio em 2007 e o reeditou em 2013 destinando-o a todos que desenvolvem
atividades de vacinação, desde a instância nacional até as salas de vacinação, apresentando as
recomendações direcionadas aos procedimentos utilizados em Rede de Frio.
O manual apresenta as normas e os parâmetros técnicos para as estratégias de
utilização de imunobiológicos, com base na vigilância epidemiológica de doenças
imunopreveníveis e no conhecimento técnico e científico da área. Estabelece as ações de caráter
nacional, referentes à aquisição, conservação, manuseio, transporte, distribuição e
administração dos imunobiológicos que integram o calendário básico de vacinação para
crianças, adolescentes, adultos e idosos, assim como os aspectos de programação e avaliação.
Ressalta que essas normas foram estabelecidas com a participação dos órgãos responsáveis pela
34
operacionalização e de outras instituições, assegurando dessa forma, sua aceitação e
uniformidade em todo o país.
Os profissionais de Enfermagem têm participação efetiva no processo de
conservação dos imunobiológicos, fato já verificado por outros autores em estudos realizados
no serviço público. A legislação que regulamenta a prática de Enfermagem dispõe que os
profissionais de Enfermagem estão aptos a executarem tal atividade. Vale ressaltar que o
Conselho Federal de Enfermagem propõe a qualificação profissional dos auxiliares e técnicos
de Enfermagem.
Oliveira et al. (2009) refere que a manutenção da qualidade dos imunobiológicos,
no que diz respeito à conservação e à administração dos mesmos, é atividade exclusiva da
equipe de Enfermagem. Também em outros países, como na Espanha, esta prática é de
competência da Enfermagem. Em trabalho realizado nos Centros de Atenção Primária na cidade
de Madrid, 97,7% dos profissionais responsáveis pela rede de frio são da equipe de
Enfermagem.
No Manual de Procedimentos para Vacinação (BRASIL, 2001), estão descritas as
seguintes funções da equipe que trabalha na sala de vacinação:
manter a ordem e a limpeza da sala;
prover, periodicamente, as necessidades de material e de imunobiológicos;
manter as condições ideais de conservação dos imunobiológicos;
manter os equipamentos em boas condições de funcionamento;
encaminhar e dar destino adequado aos imunobiológicos inutilizados e aos resíduos da
sala de vacinação;
orientar e prestar assistência à clientela, com segurança, responsabilidade e respeito;
registrar a assistência prestada nos impressos adequados;
manter o arquivo em ordem;
avaliar, sistematicamente, as atividades desenvolvidas.
Quanto à administração dos imunobiológicos, o manual referido anteriormente
assinala os procedimentos que devem ser adotados pelo vacinador:
verificar qual o imunobiológico a ser administrado, conforme indicado no Cartão da
Criança ou em outro documento para registro, ou conforme a indicação médica;
lavar as mãos com água e sabão;
examinar o produto, observando a aparência da solução, o estado da embalagem, o prazo
de validade, a via de administração, o número do lote e a dosagem;
35
preparar e administrar o imunobiológico segundo a técnica específica;
observar reações imediatas;
rubricar no documento de registro, no espaço reservado para tal, e conferir o
aprazamento, se for o caso;
reforçar as orientações, especialmente a data aprazada para o retorno;
desprezar o material descartável e os resíduos sólidos em recipiente adequado;
lavar as mãos.
As condutas relacionadas com o gerenciamento dos resíduos da sala de vacinação
também são destacadas no manual, como também, a rotina de higienização (concorrente e
terminal) e desinfecção das superfícies da sala.
3.5 Sistema de Informação do Programa Nacional de Imunizações – SI-PNI
O PNI está vinculado à Secretaria de Vigilância em Saúde – SVS, inserido na
Coordenação Geral do Programa Nacional de Imunizações – CGPNI. É responsabilidade desta
coordenação, a implantação do Sistema de Informação e a consolidação dos dados de cobertura
vacinal em todo o país (BRASIL, 2001).
O objetivo fundamental do Sistema de Informações do Programa Nacional de
Imunizações – SI-PNI é possibilitar aos gestores envolvidos no programa uma avaliação
dinâmica do risco quanto à ocorrência de surtos ou epidemias, a partir do registro dos
imunobiológicos aplicados e do quantitativo populacional vacinado, que são agregados por
faixa etária, em determinado período de tempo, em uma área geográfica. Por outro lado,
possibilita também o controle do estoque de imunobiológicos necessário aos administradores
que têm a incumbência de programar sua aquisição e distribuição.
A informatização do PNI foi desenvolvida pelo DATASUS seguindo
especificações da Coordenação Geral do Programa Nacional de Imunizações. O SI-PNI é
formado por um conjunto de sistemas, descritos a seguir:
Avaliação do Programa de Imunizações – API: registra, por faixa etária, as doses de
imunobiológicos aplicadas e calcula a cobertura vacinal, por unidade básica, município,
regional da Secretaria Estadual de Saúde, estado e país. Fornece informações sobre
rotina e campanhas, taxa de abandono e envio de boletins de imunização. Pode ser
utilizado nos âmbitos federal, estadual, regional e municipal.
36
Estoque e Distribuição de Imunobiológicos – EDI: gerencia o estoque e a distribuição
dos imunobiológicos. Contempla o âmbito federal, estadual, regional e municipal.
Eventos Adversos Pós-vacinação – EAPV: permite o acompanhamento de casos de
reação adversa ocorridos pós-vacinação e a rápida identificação e localização de lotes
de vacinas. Para a gestão federal, estadual, regional e municipal.
Programa de Avaliação do Instrumento de Supervisão – PAIS: sistema utilizado pelos
supervisores e assessores técnicos do PNI para padronização do perfil de avaliação,
capaz de agilizar a tabulação de resultados. Desenvolvido para a supervisão dos estados.
Programa de Avaliação do Instrumento de Supervisão em Sala de Vacinação – PAISSV:
sistema utilizado pelos coordenadores estaduais de imunizações para padronização do
perfil de avaliação, capaz de agilizar a tabulação de resultados. Desenvolvido para a
supervisão das salas de vacina.
Apuração dos Imunobiológicos Utilizados – AIU: permite realizar o gerenciamento das
doses utilizadas e das perdas físicas para calcular as perdas técnicas a partir das doses
aplicadas. Desenvolvido para a gestão federal, estadual, regional e municipal.
Sistema de Informações dos Centros de Referência em Imunobiológicos Especiais –
SICRIE: registra os atendimentos nos CRIEs e informa a utilização dos
imunobiológicos especiais e eventos adversos.
3.6 A qualidade em serviços de saúde
Entende-se qualidade como um processo dinâmico, ininterrupto e de exaustiva
atividade permanente de identificação de falhas nas rotinas e procedimentos, que devem ser
periodicamente revisados, atualizados e difundidos, com participação da alta direção do serviço
de saúde até seus funcionários mais básicos (NOVAES E PAGANINNI, 1994 apud
FELDMAN, L.B.; GATTO, M.A.F.; CUNHA, I.C.K.O, 2005).
Para Chiavenato (2003), o gerenciamento da qualidade é um conceito de controle
que atribui às pessoas, e não somente aos dirigentes e administradores, a responsabilidade pelo
alcance de padrões de qualidade. A obrigação de fazer qualidade está nas pessoas que a
produzem, ou seja, todos os colaboradores. Assim, o controle rígido e centralizador cede lugar
a um controle coletivo e descentralizado, onde cada um tem sua responsabilidade e sua
participação para o alcance dos objetivos.
37
Dessa forma, o autor afirma que a qualidade está baseada no empoderamento
(empowerment) das pessoas, o que significa que cada colaborador terá habilidades e autoridade
para tomar decisões e resolver problemas sem consumir tempo para aprovação do gerente.
Como consequência pode-se obter maior satisfação do cliente e profissionais, melhoria nos
serviços prestados e redução de custos e tempo.
A terminologia qualidade é particularmente valiosa se admitida a situação atual da
gestão de serviços de saúde no país, ou seja, a pequena utilização de planejamento estratégico,
a inexistência de um sistema de informações confiável, a ausência de um sistema de gestão
fundamentado na melhoria de processo e centrado em resultados, a carência de indicadores de
desempenho e de qualidade, enfim, a inexistência de uma cultura de qualidade voltada para a
qualificação da sua estrutura organizacional e, principalmente, para a satisfação dos seus
clientes e usuários (MALIK, 1996).
No início do século XX, o método Quality Assurance (garantia de qualidade) é
desenvolvido nos Estados Unidos para controlar e reduzir a alta variabilidade dos resultados
terapêuticos através da avaliação do cuidado médico. Contudo, a partir dos estudos pioneiros
de Donabedian, a Quality Assurance se desenvolve conceitual e metodologicamente e se
difunde em muitos países do mundo (SERAPIONI, 2009).
Estudos sobre a qualidade dos serviços de saúde tem-se baseado nas propostas de
Donabedian nas últimas décadas, tendo como referencial a sistematização de avaliação
qualitativa da atenção à saúde do médico libanês. Segundo Donabedian (1978), o objetivo da
avaliação da qualidade é determinar o grau de sucesso das profissões relacionadas com a saúde,
em se autogovernarem, de modo a impedir a exploração ou a incompetência, e o objetivo da
monitorização da qualidade é exercer vigilância contínua, de tal forma que desvios dos padrões
possam ser precocemente detectados e corrigidos. Em 1980, o médico desenvolve um modelo
fundamentado na teoria dos sistemas que atribui dimensões para a avaliação da qualidade:
estrutura, processo e resultado.
A dimensão estrutura corresponde aos recursos necessários ao processo
assistencial, incluindo a área física, os recursos humanos, materiais e financeiros, além dos
sistema de informação e instrumentos normativos, técnicos e administrativos.
A avaliação da estrutura tem a finalidade de identificar as características gerais
condicionantes da prestação da atenção à saúde, indicando que melhores condições estruturais
seriam um primeiro condicionante de qualidade em saúde. Essa avaliação parte do pressuposto
que, garantindo as condições mínimas ideais de funcionamento dos serviços de saúde, tem-se
38
facilitada a obtenção de resultados favoráveis (CARVALHO, ROSEMBURG e BURALLI,
2000).
O componente processo compreende fundamentalmente os procedimentos
utilizados pelos profissionais na condução da assistência à saúde com identificação de
problemas e adoção de princípios científicos e técnicos e à interação com o cliente. Para
Donabedian, quando em certas condições específicas, a prestação da assistência é satisfatória,
possivelmente, ocorre o cuidado adequado à saúde. (ESCOBAR et al, 2002).
Entretanto, conforme observam Carvalho, Rosemburg e Buralli (2000), as simples
garantias de melhores condições estruturais não garantem a qualidade dos resultados, por isso,
essa avaliação tem se demonstrado de menor importância em comparação à avaliação do
processo e do resultado. Os autores enfatizam que a avaliação do processo de trabalho está
relacionada com a avaliação das atividades da equipe de saúde no atendimento ao paciente.
A dimensão resultado corresponde às consequências das atividades dos serviços
de saúde ou do profissional em termos da melhoria do nível de saúde e da satisfação da clientela.
Feldman e Cunha (2006) apontam que os resultados institucionais da tríade
proposta por Donabedian para avaliação dos serviços de saúde podem ser decorrentes do
cuidado prestado, da consequência de sua falta ou não conformidade.
Donabedian (2003) sugere que o estudo da satisfação do paciente é o mais
importante objetivo, apesar de não poder ser um indicador direto ou indireto, mas apenas
aproximado, da qualidade do cuidado à saúde. O autor inclui a satisfação dos profissionais de
saúde como uma importante dimensão na avaliação global da qualidade do cuidado.
A avaliação dos resultados é a análise dos produtos finais em termos de saúde e a
satisfação do usuário interno e/ou externo. É o item mais complexo de se medir, pois envolve
indicadores diversos e fatores psicológicos, sociais e econômicos que podem afetar os
resultados. A partir dessa concepção, a análise dos dados oriundos da realidade faz-se
primordial. Nesse sentido, é importante verificar e interpretar seguindo métodos científicos.
No Brasil, somente nos últimos anos é que a avaliação é assumida como um campo
específico de práticas e conhecimentos. Porém, mesmo com a crescente ascensão da avaliação
em saúde podemos considerar que sua importância e consolidação como campo específico
ainda é incipiente (NOVAES, 2000).
Segundo Pinheiro e Silva Júnior (2008) predominam no Brasil práticas avaliativas
pouco sistematizadas e articuladas com predominância dos aspectos normativos privilegiados
39
nas práticas avaliativas dos programas e projetos, em detrimento de aspectos que evidenciem
reflexões de práticas com consequente mudança necessária.
Silva e Formigli (1994) acreditam que a avaliação não é realizada rotineiramente
nos serviços de saúde no Brasil ou talvez enfrente dificuldades operacionais e metodológicas
ainda não respondidas no plano da investigação.
O papel da avaliação no processo de gestão, constitui um instrumento essencial de
apoio, pela sua capacidade de fornecer elementos de conhecimento que subsidiem a tomada de
decisão propiciando o aumento da eficiência, eficácia e efetividade das atividades
desenvolvidas pelo serviço ou pela organização (TANAKA; TAMAKI, 2012). Assim, uma
avaliação sistemática, contínua e eficaz pode ser um instrumento para auxiliar nas tomadas de
decisões, orientando quanto à continuidade, necessidade de correções ou mesmo suspensão de
uma determinada política ou programa.
Avaliar consiste fundamentalmente em investigar e sistematizar conhecimentos
para fazer julgamento de valor de uma intervenção com o objetivo, é a atividade que consiste
em fazer um julgamento comparando os recursos empregados e sua organização (estrutura), os
serviços ou bens produzidos (processo), e os resultados obtidos com critérios e normas
validando-a por meio de procedimento científico e/ou critérios e normas aplicados
(CONTANDRIOPOULOS et al, 1997).
40
4 METODOLOGIA
4.1 Delineamento da pesquisa
Partindo dos objetivos propostos nesta pesquisa, adotamos o método de estudo
avaliativo com vértice na gestão da qualidade em saúde e princípios instituídos por Avedis
Donabedian (1992) em três dimensões fundamentais para a qualidade da assistência em saúde:
estrutura, processo e resultados.
Contandriopoulos et al. (1997) definem a pesquisa avaliativa como o procedimento
que consiste em fazer um julgamento de uma intervenção usando métodos científicos. Mais
precisamente, trata-se de analisar a pertinência, os fundamentos teóricos, a produtividade, os
efeitos e o rendimento de uma intervenção, assim como as relações existentes entre a
intervenção, e o contexto no qual ela se situa, geralmente com o objetivo de ajudar na tomada
de decisões.
Considerando a afirmação de Marconi e Lakatos (2003), acerca dos processos de
transformação que acontecem na natureza, que estes podem acontecer por alterações
quantitativas e qualitativas e compreendendo que a dinâmica dessas transformações ou mesmo
das relações que as circunscrevem, é necessária uma abordagem quantitativa e qualitativa neste
estudo, estando as duas intimamente ligadas.
O conceito de qualidade não é simples, nem unívoco, mas multifacetado e
polivalente. Algumas dimensões da qualidade são objetivas e passíveis de processos de
mensuração e outras referem a experiência e a subjetividade dos atores. Assim, exige uma
pluralidade de abordagens e metodologias (FURTADO, 2006).
Minayo, Deslandes e Gomes (2013) consideram, sob o olhar metodológico, não
haver contradição entre as abordagens investigativas quantitativas e qualitativas, sendo ambas
científicas do ponto de vista epistemolégico: enquanto a primeira atua em níveis da realidade
onde os dados se apresentam aos sentidos, a segunda trabalha com valores, crenças,
representações, hábitos, atitudes e opiniões, podendo qualquer uma delas gerar questões a serem
aprofundadas pela outra e vice-versa. Portanto, a complementariedade das abordagens será
imprescidível para conferir materialidade mensurável ao processo avaliativo e atribuir sentidos,
descrições e explicações ao objeto de avaliação: a qualidade do Programa Nacional de
Imunização no muicípio de Sobral - Ceará.
41
4.2 Cenário da pesquisa
A pesquisa foi realizada no município de Sobral, região noroeste do Estado do
Ceará, com área territorial aproximada de 2.122 Km² e população estimada em 197.663
habitantes, é a quarta economia do Estado e possui o maior centro universitário do interior do
Ceará, segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística - IBGE no ano de 2013.
Desde 1998, o município de Sobral - CE está habilitado na Gestão Plena do Sistema
Municipal de Saúde segundo a Norma Operacional Básica - NOB 01/96 e Norma Operacional
de Assistência à Saúde - NOAS/2002, sendo responsável por todas as ações promocionais,
preventivas e assistenciais de sua população. Está formado por um conjunto articulado e
contínuo de ações e serviços de abrangência municipal e regional. Além de serviços de atenção
primária e secundária, possui serviços ambulatoriais e hospitalares compondo a atenção
terciária, tais como: serviço de urgência e emergência, atenção pré-natal de alto risco,
cardiologia, oncologia, nefrologia, medicina nuclear, radiologia e exames de maior
complexidade.
A rede assistencial hierarquizada e regionalizada, tornou o município pólo
microrregião de Sobral formada por 24 municípios e sede da Macrorregião de Camocim,
Tianguá, Crateús e Acaraú, totalizando 55 municípios que referenciam para este sistema.
A rede básica de serviços de saúde deste município conta com 32 Centros de Saúde
da Família – CSF, 19 na zona urbana e 13 nos distritos, todos providos de sala de vacinação.
São 59 equipes de saúde da família em Sobral-CE, sendo 44 na sede do município e 15 equipes
na zona rural, que prestam assistência primária à população buscando satisfazer as necessidades
de todos os cidadãos com atenção centrada na família entendida e percebida a partir de seu
ambiente físico, social e emocional.
4.3 Sujeitos da pesquisa
Tivemos como sujeitos deste estudo, profissionais de saúde que atuam na sala de
vacina: 15 auxiliares ou técnicos de enfermagem (vacinadores) e 07 enfermeiros responsáveis
pelo serviço que voluntariamente concordaram em participar. A aceitação em participar da
pesquisa foi componente primordial para a seleção dos sujeitos. O segundo aspecto considerado
para finalização da coleta foi o critério de saturação de dados, ou seja, a repetição de dados e/ou
apreensão de informações que pouco acrescentavam ao material já obtido, não mais
42
contribuindo significativamente para o aperfeiçoamento da reflexão teórica pretendida,
portanto, justificando a interrupção de captação de novos membros da amostra.
(FONTANELLA; RICAS; TURATO, 2008; FONTANELLA; MAGDALENO JÚNIOR,
2012.).
Auxiliares ou técnicos de Enfermagem e enfermeiros responsáveis pela sala de
vacina foram entrevistados numa abordagem quanto às atividades desenvolvidas na sala de
vacinação e itens referentes ao serviço de imunização. As entrevistas foram gravadas em
equipamento MP3 mediante autorização prévia dos entrevistados e transcritas na íntegra em
momento posterior.
Na pesquisa qualitativa, todas as pessoas que participam são reconhecidas como
sujeitos que elaboram conhecimentos e produzem práticas adequadas para intervir nos
problemas que identificam. Como sujeitos da pesquisa, além de identificar os problemas,
analisam-nos, discriminam as necessidades prioritárias e propõem ações mais eficazes
(CHIZZOTTI, 1991).
4.4 Coleta de dados
A coleta de dados foi realizada durante o período de 14 de julho de 2015 a 17 de
agosto de 2015, disposta em três etapas, fundamentada pelas proposições de Donabedian
(1990), que relaciona as dimensões de estrutura, processo e resultado. Cada CSF foi visitado
pela pesquisadora em turno de maior operacionalização de vacinação (turno matutino) para que
tanto elementos da estrutura quanto do processo fossem apreendidos. Contudo, em alguns CSF
foi necessário retorno em período vespertino para realização de entrevistas devido à
disponibilidade de determinados sujeitos apenas neste período do dia.
Na primeira etapa, avaliando a vértice estrutura, foram avaliadas as dezenove salas
de vacinação dos Centros de Saúde da Família - CSF na zona urbana do município cenário desta
pesquisa por considerarmos inexequível avaliar todo o universo devido às questões geográficas,
custos e operacionalização. Contudo, avaliar todas as salas de vacinação da área urbana
permitirá conhecer bem o objeto de estudo.
Para tanto, realizamos observação sistemática por meio de roteiro (APÊNDICE 1)
construído com base no Programa de Avaliação do Instrumento de Supervisão de Sala de
Vacinação - PAISSV (versão 2.0/dezembro de 2004) do Ministério da Saúde com os seguintes
blocos: estrutura física, procedimentos técnicos, rede de frio, sistema de informação e manuais.
43
A observação sistemática é freqüentemente utilizada em pesquisas que têm como
objetivo a descrição precisa dos fenômenos ou o teste de hipóteses. Portanto, o pesquisador
sabendo quais os aspectos que são significativos para alcançar os objetivos pretendidos, deve
elaborar previamente um plano de observação (GIL, 2008).
Segundo Gil (2008), a observação apresenta como principal vantagem, em relação
a outras técnicas, a de que os fatos são percebidos diretamente, sem qualquer intermediação.
Desse modo, a subjetividade tende a ser reduzida. O autor afirma com segurança que em
qualquer investigação em ciências sociais deve valer-se, em mais de um momento, de
procedimentos observacionais. Considerando que a observação utiliza dos sentidos e olhar
criterioso para descobrir e entender a regularidade e as relações existentes entre os fenômenos,
optamos por este método.
Na segunda etapa, avaliação da dimensão processo, as percepções e os
conhecimentos dos profissionais quanto à estrutura, ao funcionamento, dados epidemiológicos
e ações de educação em saúde relacionados à imunização foram indagados através de
entrevistas semi-estruturadas (APÊNDICE 2) complementando as informações possibilitando
uma análise aprofundada e concreta do objeto de estudo.
Ribeiro (2008, p. 141) concebe a entrevista como:
A técnica mais pertinente quando o pesquisador quer obter informações a respeito do
seu objeto, que permitam conhecer sobre atitudes, sentimentos e valores subjacentes
ao comportamento, o que significa que se pode ir além das descrições das ações,
incorporando novas fontes para a interpretação dos resultados pelos próprios
entrevistadores.
Para Bauer e Gaskell (2002), a compreensão em maior profundidade oferecida pela
entrevista qualitativa pode fornecer informação contextual valiosa para explicar alguns achados
específicos. Acreditam que a versatilidade e o valor da aplicação desta técnica tornam-se
evidentes por ser aplicada em muitas disciplinas sociais científicas que a utilizam não só para
coletar dados, mas também para diagnósticos e orientação. Por sua flexibilidade, defendem que
parte importante do desenvolvimento das ciências sociais, nas últimas décadas, se deve à sua
aplicação.
As entrevistas semi-estruturadas são elaboradas mediante roteiro, no entanto, o
entrevistador pode reformular ou gerar perguntas a variados destinos que julgar necessário
analisando um maior horizonte de uma dada questão. Normalmente as perguntas são abertas e
possibilitam respostas que se encaixam dentro de um diálogo informal e são perfeitamente
aceitáveis partindo deste princípio (LAKATOS E MARCONI, 2003).
44
Minayo, Deslandes e Gomes (2013), ao discutir sobre a questão da amostragem na
pesquisa qualitativa, afirma que nesta há uma preocupação menor com a generalização. Na
verdade, é necessário um maior aprofundamento e abrangência da compreensão. Então, para
esta abordagem, o critério fundamental não é o quantitativo, mas sua possibilidade de incursão,
ou seja, é essencial que o pesquisador seja capaz de compreender o objeto de estudo.
E na terceira e última etapa, avaliando o componente resultados, analisamos dados
sobre a cobertura vacinal, metas das campanhas nacionais de vacinação, incidência de casos e
óbitos de doenças imunopreveníveis nos últimos cinco anos através dos sistemas de informação
integrados e interligados ao PNI.
4.5 Apresentação e análise das informações
Os dados quantitativos obtidos a partir das observações e dos sistemas de
informações foram organizados em um programa editor de planilhas de dados, o Microsoft
Office Excel 2013, a partir das variáveis definidas no instrumento adotado (APÊNDICE 1).
Tabelas foram geradas para apresentar e analisar os dados correlacionando ao referencial
teórico e literatura pertinente, conferindo validade, representatividade e otimização ao estudo.
As informações apreendidas nas entrevistas foram examinadas por meio da análise
temática de Minayo (2010), modalidade de tratamento de dados qualitativos construída a partir
da análise de conteúdo desenvolvida por Bardin. A partir da leitura e releitura do material obtido
nas entrevistas, construímos categorias de acordo com as temáticas que foram surgindo das
falas dos sujeitos para organização, análise e apresentação dos resultados.
Para Minayo (2010), fazer uma análise temática significa descobrir os núcleos de
sentido que compõem uma comunicação, cuja presença ou frequência manifestem algo para o
objeto analítico pretendido. Segundo a autora brasileira, a análise temática compreende três
etapas: a pré-análise, exploração do material, tratamento dos resultados obtidos e interpretação.
A pré-análise é a fase inicial da análise de documentos a partir da retomada das
hipóteses e dos objetivos iniciais da pesquisa. Minayo (2010) propõe as seguintes tarefas nesta
fase: (1) leitura flutuante, que significa tomar contato direto e intenso com o material de campo,
deixando-se imbuir pelo seu conteúdo, relacionando as hipóteses iniciais e as emergentes, assim
tornando a leitura mais estimulante e interessante; (2) constituição de corpus, que corresponde
à distribuição do material de forma que responda às normas de avaliação: exaustividade (esgotar
a totalidade dos argumentos apresentados), representatividade (demonstrar o universo
45
desejado), homogeneidade (integração dos comentários semelhantes em cada categoria) e
pertinência (as categorias geradas devem ser adequadas aos objetivos da investigação); e (3)
formulação e reformulação de hipóteses e objetivos, que se refere à retomada da etapa
exploratória, tendo como parâmetro a leitura exaustiva do material e as indagações iniciais.
Nesta fase pré-analítica, determinam-se a unidade de registro (palavra-chave ou frase), a
unidade de contexto (a delimitação do contexto de compreensão da unidade de registro), os
recortes, a forma de categorização, a modalidade de codificação e os conceitos teóricos mais
gerais que orientarão a análise.
A exploração do material, segunda fase do processo, corresponde ao momento em
que os dados serão trabalhados para melhor esclarecimento do texto. O pesquisador busca
encontrar categorias, ou seja, reduzir o texto em palavras e expressões significativas das quais
o conteúdo de uma fala seja organizado. Para tanto, faz-se um recorte do texto em unidades de
registro que podem ser constituído de palavras, frases, temas e acontecimentos considerados
relevantes na pré-análise. Depois, define-se as regras de contagem para classificar e agregar os
dados escolhendo as categorias teóricas ou empíricas que especificam os temas.
E o tratamento dos resultados obtidos e interpretação, que é o momento em que os
dados brutos são submetidos à operações estatísticas (porcentagem) ou análise fatorial e passam
a ser interpretados e proposição de inferências, inter-relacionando os dados com o quadro
teórico desenhado inicialmente ou abrindo novas pistas em torno de novas dimensões teóricas,
sugeridas pela leitura do material.
4.6 Aspectos éticos e legais da pesquisa
Por se tratar de uma pesquisa que envolve seres humanos, esta pesquisa está em
conformação com a resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde - CNS sendo apreciada
e autorizada pela Comissão Científica da Secretaria de Saúde de Sobral sob o parecer protocolo
nº 0034/2015 e pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Universidade Estadual Vale do Acaraú por
meio do parecer nº 1.143.315.
Após elucidação dos objetivos e da relevância do estudo aos sujeitos, foi
formalizada a participação destes com a assinatura do Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido – TCLE, assinados em duas vias, ficando uma na posse da pesquisadora e a outra
com o participante. Com este documento, planeamos garantir o princípio da autonomia dos
46
sujeitos, oferecendo a livre escolha em participar e a liberdade para retirar seu consentimento
em qualquer fase da pesquisa sem penalização alguma (BRASIL, 2012).
Temos a confiança de beneficiar os sujeitos da pesquisa considerando que os
conhecimentos sobre o Programa Nacional de Imunização neste município sejam importantes
para a manutenção e/ou melhoria contínua da qualidade deste. Durante todo o curso da pesquisa,
foram considerados riscos e benefícios, beneficência e não maleficência.
O sigilo das informações pessoais e o anonimato dos sujeitos são exequíveis com
proteção das identidades na apresentação das falas dos participantes. O estudo envolveu riscos
mínimos, especialmente à integridade física e mental dos participantes. Todos foram tratados
de forma justa, com respeito às diversidades de sexualidade, culturais, religiosas, étnicas,
humanas e sociais. Todos os aspectos éticos e legais baseados na legislação vigente foram
ponderados.
47
5 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
A palavra avaliação, no sentido mais geral, consiste em atribuir valor a algo, ou
seja, conferir valor, manifestar-se em relação a alguma coisa com o fundamento desse juízo ou
com um método específico. Como estamos avaliando um programa de saúde, recorremos a
procedimentos que, apoiados em método científico, servem para identificar, obter e
proporcionar a informação pertinente e julgar o mérito e o valor de algo de maneira justificável.
Tal proposição é fundamental nas situações em que os programas ou serviços sob análise
apresentarem características e configurações específicas, que os diferenciem das políticas de
saúde em geral tradicionalmente desenvolvidas (UCHIMURA E BOSI, 2002).
A seguir, apresentamos a análise e discussão dos resultados obtidos sob a ótica da
tríade estrutura-processo-resultado estabelecida por Avedis Donabedian, legitimando o
processo avaliativo.
5.1 Avaliação da estrutura das salas de vacinação da zona urbana do município de Sobral
Para análise deste componente, reformulamos o instrumento de avaliação do
PAISSV/Ministério da Saúde dispondo-o em cinco blocos: estrutura física, procedimentos
técnicos, rede de frio, sistema de informação e manuais, portanto, verificamos a existência ou
não das condições físicas adequadas para funcionamento das salas de vacinação, a realização
ou não dos procedimentos técnicos, a organização da rede de frio e a presença de instrumentos,
impressos e manuais inerentes ao serviço.
Setenta e oito itens compõem o instrumento e a cada bloco foi atribuído um conceito
considerando a adequação e conformidade aos preceitos e normas determinados pelo Ministério
da Saúde. Para tanto, utilizamos valores adotados pelo próprio PAISSV: ideal 100% a 90%,
bom 89% a 76%, regular 75% a 50% e insuficiente <50%. As dezenoves salas avaliadas foram
conceituadas por bloco e apresentamos em tabelas e/ou quadros, por entendermos ser mais
objetivo e claro expor desta forma. Posteriormente, mostraremos a análise e discussão de cada
item estudado.
É importante destacar que existem poucos trabalhos realizados e divulgados sobre
a qualidade da sala de vacinação, o que de certa forma dificultou uma discussão mais
aprofundada sobre o objeto deste estudo.
48
Quadro 2 – Conceituação atribuída às salas de vacinação da zona urbana do município de Sobral
quanto aos cincos blocos estabelecidos na avaliação do componente estrutura.
SALAS DE
VACINAÇÃO ESTRUTURA
FÍSICA
PROCEDIMENTOS
TÉCNICOS
REDE DE
FRIO
SISTEMA DE
INFORMAÇÃO
MANUAIS
SV 1 BOM BOM REGULAR BOM BOM
SV 2 BOM REGULAR BOM BOM INSUFICIENTE
SV 3 REGULAR REGULAR REGULAR BOM INSUFICIENTE
SV 4 BOM REGULAR REGULAR BOM INSUFICIENTE
SV 5 REGULAR REGULAR REGULAR BOM REGULAR
SV 6 IDEAL BOM REGULAR BOM BOM
SV 7 BOM BOM BOM BOM INSUFICIENTE
SV 8 BOM REGULAR REGULAR BOM INSUFICIENTE
SV 9 IDEAL REGULAR BOM IDEAL REGULAR
SV 10 REGULAR REGULAR REGULAR BOM INSUFICIENTE
SV 11 IDEAL REGULAR BOM BOM INSUFICIENTE
SV 12 REGULAR INSUFICIENTE REGULAR REGULAR INSUFICIENTE
SV 13 REGULAR BOM REGULAR BOM INSUFICIENTE
SV 14 IDEAL BOM BOM BOM REGULAR
SV 15 IDEAL REGULAR BOM BOM INSUFICIENTE
SV 16 IDEAL REGULAR BOM BOM INSUFICIENTE
SV 17 BOM REGULAR BOM BOM REGULAR
SV 18 BOM BOM REGULAR REGULAR BOM
SV 19 IDEAL REGULAR BOM REGULAR REGULAR
FONTE: Elaborado pela autora *SV: Sala de Vacinação
O quadro acima revela uma variação entre os conceitos nas salas estudadas, no
entanto, observa-se coerência entre os valores de cada sala, ou seja, as salas se mantém com
conceito elevados (ideal ou bom) em quase todos os blocos e as com conceitos baixos (regular
ou insuficiente) da mesma forma. A exceção é o bloco relacionado à existência de manuais do
PNI na sala de vacinação que se apresenta regular ou insuficiente na maioria das salas. A tabela
1 demonstra, de forma mais evidente, a afirmativa anterior. Contudo, adiante serão apresentadas
tabelas que demonstram de forma mais abrangente os aspectos importantes referentes aos itens
pesquisados nas salas de vacinação na sede do município de Sobral.
Tabela 1 – Classificação e distribuição das salas de vacinação da zona urbana do município de
Sobral quanto ao conceito de cada bloco analisado no componente estrutura.
CONCEITOS ESTRUTURA
FÍSICA
PROCEDIMENTOS
TÉCNICOS
REDE DE
FRIO
SISTEMA DE
INFORMAÇÃO MANUAIS
Nº / % Nº / % Nº / % Nº / % Nº / %
IDEAL 07 / 36,8 % - - 01 / 5,4 % -
BOM 07 / 36,8 % 06 / 31,5 % 09 / 47,4 % 15 / 78,8 % 03 / 15,8 %
REGULAR 05 / 26,4 % 12 / 63,1 % 10 / 52,6 % 03 / 15,8 % 05 / 26,3 %
INSUFICIENTE - 01/ 5,4 % - - 11 / 57,9 %
Fonte: Elaborado pela autora.
49
Analisando a tabela acima, percebemos que as salas de vacinação do município em
estudo, em sua maioria, apresentam conceito ideal e bom no tocante da estrutura física com
representação de 73,6 % (14 SV), estando com apenas 26,4 % (05 SV) com conceito regular e
nenhuma com conceito insuficiente. Cabe esclarecer que as salas com estrutura classificada
como regular estão nos CSF que não possuem sede construídas para tal finalidade. Estes CSF
funcionam em imóveis alocados pela Secretaria de Saúde temporariamente até que seja possível
concluir a construção de novos Centros de Saúde que atendam aos critérios arquitetônicos
estabelecidos para Estabelecimentos Assistenciais de Saúde – EAS, denominação dada a
qualquer edificação destinada à prestação de assistência à saúde à população, que demande o
acesso de pacientes, em regime de internação ou não, qualquer que seja o seu nível de
complexidade, sendo a Portaria MS nº 1884/94, o instrumento que as Secretarias Estaduais e
Municipais utilizam na elaboração e análise dos projetos de estabelecimentos assistenciais de
saúde a serem construídos, ampliados ou reformados (BRASIL, 1994).
Em relação ao bloco procedimentos técnicos, a conceituação fica entre bom e
insuficiente e nenhuma sala foi classificada com ideal neste quesito. Posteriormente, trataremos
das não conformidades de cada item analisado e discutido neste ponto.
Quanto à rede de frio, as salas permeiam entre os conceitos bom e regular
denotando, a princípio, inadequações que podem comprometer a qualidade dos
imunobiológicos disponibilizados à população sobralense.
Maior proporção de salas (84,2 %) encontra-se nos conceitos ideal e bom na análise
do sistema de informação reportando magnitude do município neste quesito. Enquanto que os
manuais estão escassamente presentes em 57,9 % (11SV) das salas pesquisadas.
A partir da próxima tabela, apresentamos a caracterização das salas quanto ao
componente estrutura da tríade da qualidade proposta por Donabedian e discutiremos os itens
mais relevantes.
Tabela 2 – Caracterização das salas de vacinação da zona urbana do município de Sobral quanto
a estrutura física.
ESTRUTURA FÍSICA SIM NÃO
Nº / % Nº / %
Sala exclusiva para vacinação 17 / 89,5 % 02 / 10,5 %
Fácil acesso à população 19 / 100 % -
Sala devidamente identificada 19 / 100 % -
Parede de cor clara, impermeável e de fácil higienização 17 / 89,5 % 02 / 10,5 %
Piso resistente, impermeável, antiderrapante e de fácil higienização 16 / 84,2 % 03 / 15,8 %
Existência de pia com torneira e bancada de fácil higienização 16 / 84,2 % 03 / 15,8 %
Iluminação e arejamento adequados 18 / 94,7 % 01 / 5,3 %
50
Tabela 2 – Caracterização das salas de vacinação da zona urbana do município de Sobral
quanto a estrutura física (continuação)
Temperatura do ambiente mantida entre 18º a 20º 16 / 84,2 % 03 / 15,8 %
Proteção adequada contra luz solar direta 15 / 79 % 04 / 21 %
Condições ideais de conservação 14 / 73,7 % 05 / 26,3 %
Condições ideais de limpeza 17 / 89,5 % 02 / 10,5 %
Boa distribuição funcional do mobiliário 18 / 94,7 % 01 / 5,3 %
Impressos e materiais de expediente organizados 19 / 100% -
Seringa e agulhas de uso diário acondicionados em recipientes
limpos e tampados 7 / 36,8 % 12 / 63,2 %
Seringas e agulhas de estoque acondicionados em embalagens
fechadas e local sem umidade 7 / 36,8 % 12 / 63,2 %
Existência de mesa clínica e/ou cadeira para aplicação da vacina 18 / 94,7 % 01 / 5,3 %
Existência de armário com porta para guarda de materiais 19 / 100 % -
Existência de materiais de consumo (álcool, algodão, papel toalha,
sabão líquido)
11 / 57,9 % 08 / 42,1 %
Existência de material para o registro das atividades (lápis, caneta,
borracha, carimbo, almofada e outros)
19 / 100 % -
Fonte: Elaborado pela autora.
As salas de vacinação da sede do município de Sobral, em sua totalidade oferecem
fácil acesso a população e estão devidamente identificadas. Contudo, duas salas (10,5%) não
garantem exclusividade do espaço para as atividades de imunização: uma sala comporta a
marcação de consultas e, quando necessário, é utilizada para consultas clínicas e na outra são
realizadas coletas de sangue e outros fluidos para exames laboratoriais duas vezes por semana.
O Programa Nacional de Imunização preconiza que as salas de vacinas devem ser
exclusivas para tal finalidade e não deve haver duplicidade de atividades no recinto. Descumprir
esta norma primordial pode acarretar oportunidades perdidas de vacinação, visto que haverá
maior necessidade de espera das pessoas a serem vacinadas, e risco aumentado de contaminação
do ambiente pela maior circulação de pessoas e pelos procedimentos e manipulação de fluidos
corporais (sangue, urina e fezes). Além disso, poderá ocasionar alteração da temperatura
ambiente, do refrigerador e caixas térmicas, comprometendo a conservação dos
imunobiológicos oferecidos à comunidade. É imperativo evitar grande movimentação na sala
de vacinas e adotar práticas assépticas para qualidade do serviço (BRASIL, 2004).
No que se refere a itens da planta física, encontramos duas salas (10,5 %) que não
possuem paredes de cor clara, impermeável e de fácil higienização, três SV (15,8 %) que não
dispõem de pia com torneira, bancada higienizável e sistema de ventilação e/ou controle de
temperatura e uma sala (5,3 %) sem iluminação adequada. Salientamos que os CSF construídos
nos últimos anos pela gestão municipal dispõem de estrutura física mínima para oferecer
conforto e segurança considerando os itens analisados nesta pesquisa, sendo que os CSF que
funcionam em locais improvisados já não possuem tal característica.
51
A Fundação Nacional de Saúde infere a importância que, nas salas de vacinação, os
procedimentos desenvolvidos garantam a máxima segurança, prevenindo infecções nas
crianças e nos adultos atendidos. Para isso, as instalações devem ter paredes e pisos laváveis;
pia e interruptores para uso exclusivo de cada equipamento elétrico; ser arejadas e bem
iluminadas evitando-se, porém, a incidência de luz solar direta. Não é recomendado o uso de
pisos de madeira, carpetes e cortinas, pois esses materiais favorecem proliferação de fungos e
outros microrganismos (BRASIL, 2008).
Em estudo sobre administração e conservação de vacinas em Fortaleza, Luna et al
(2011) consideram importante amenizar a temperatura ambiente das salas de vacinas em
cidades com altas temperaturas como Fortaleza, que registra uma média de 28º C. O município
em estudo também possui esta característica climática (média de 34° C), portanto, deve-se
evitar manter a temperatura elevada para que a temperatura do interior da caixa térmica não
aumente pela entrada de ar quente pelas paredes da caixa. Para a preservação dos
imunobiológicos não é normativo que as salas de vacinas sejam climatizadas, sendo necessário
que obedeçam às regras de conservação.
Procedimento básico de biossegurança, a higienização das mãos fica inviabilizada
em 15,8% das salas estudadas pela ausência de pia e torneira. Souza et al (2013) afirmam que
práticas inadequadas são grandes responsáveis por infecções e que profissionais de saúde
realizam tal procedimento de forma ineficaz. E como assegurar profilaxia de infecções sem
qualquer higienização das mãos? É imperativo que as instituições disponibilizem equipamentos
e materiais necessários a esta prática.
Essa higienização, se adotada pelos profissionais da saúde, confere um padrão de
segurança para a maioria dos procedimentos que requer técnica asséptica. Diante disso, a
lavagem das mãos deve ser um hábito no cotidiano dos profissionais de saúde, todavia, a sua
adesão e continuidade desafiam os profissionais do controle de infecção (BRASIL, 2007).
Portanto, a importância da higienização das mãos na prevenção da transmissão das infecções
deve amplamente efetuada.
Oliveira, Carvalho e Silva (2008) enfatizam que profissionais da Atenção Básica à
Saúde - ABS, por vezes, atribuem dificuldades em seu potencial de trabalho cotidiano às
limitadas condições organizacionais dos serviços de saúde que, via de regra, são marcadas por
improvisos e infraestrutura precária. Apesar desta realidade não ser generalizada no município
de Sobral, é fundamental que todos os CSF disponham de estrutura física adequada para
52
desenvolvimento de uma assistência de qualidade, pois, sem estrutura mínima para atendimento
da população, provavelmente bons resultados não serão alcançados.
Conceber a infraestrutura das UBS como um importante elemento promotor dos
princípios orientadores do SUS, na visão de Pedrosa, Corrêa e Mandú (2011), favorece a
obtenção de melhores resultados em saúde no que diz respeito à qualificação da atenção e do
cuidado.
Quanto às condições de conservação, limpeza e disposição do mobiliário,
encontramos bons achados nestes itens: 14 SV (73,7 %) apresentavam condições ideais de
conservação da estrutura física e móveis, 17 SV (89,5 %) tinham boas condições de limpeza do
piso, paredes e equipamentos e 18 salas (94,7 %) acomodavam o mobiliário de forma funcional
e apropriada para a circulação de pessoas.
De acordo com o Manual de Normas e Procedimentos para Vacinação (BRASIL,
2014), as salas de vacina devem ser submetidas à limpeza concorrente duas vezes ao dia ou
sempre que necessário com solução desinfetante e à limpeza terminal quinzenalmente em toda
a sala (teto, paredes, portas, janelas, globos, lâmpadas, armários, gavetas e equipamentos). O
manual orienta ainda, desinfecção de equipamentos e superfícies com álcool a 70° GL, limpeza
do filtro de ar condicionado com água e sabão semanalmente, manutenção do equipamento,
limpeza da caixa d’água com controle microbiológico da água e manejo integrado de pragas
(desratização/ dedetização) a cada 6 meses.
Em todas as salas avaliadas, os impressos e materiais de expediente estavam
organizados em gavetas ou sobre a mesa/escrivaninha configurando atenção especial dos
profissionais atuantes com tais documentos. Entretanto, em apenas 07 salas (36,8 %) as seringas
e as agulhas de estoque e de uso diário estavam acondicionadas em recipientes plásticos limpos
e tampados com proteção contra umidade e sujidade. Nas demais salas (63,2%), estes insumos
são guardados em armários abaixo da pia ou em gavetas sem proteção adequada contra líquidos,
respingos d’água, pós e outras partículas promotoras de contaminação. Estas descumprem a
recomendação da Secretaria de Vigilância em Saúde que menciona na 1ª edição do Manual de
Normas e Procedimentos para Vacinação publicado em 2014, que se deve guardar seringas e
agulhas descartáveis na embalagem original e em local limpo e seco, de preferência em armário
fechado.
A ausência de mesa clínica ou cadeira para aplicação de vacina foi constatada em
apenas uma sala (5,3%) neste estudo. Como se trata de um CSF em atividade em imóvel tipo
residencial, a aplicação dos imunobiológicos é realizada, de forma improvisada, em cadeiras
53
instaladas em um corredor de acesso à sala de vacinação. Todas as salas avaliadas possuem
armário com porta para guarda de insumos e material para o registro das atividades (lápis,
caneta, borracha, carimbo e almofada). Quanto a materiais de consumo e higiene, em 08 SV
(42,1%) faltava ao menos um dos produtos. Destacamos a ausência de papel toalha sendo
substituído por toalha de tecido. É sabido que o uso coletivo e/ou repetitivo de toalhas de tecido
é contraindicado, pois estas permanecem úmidas favorecendo a proliferação bacteriana. A
recomendação é que o papel-toalha seja suave, possua boa propriedade de secagem, seja
esteticamente aceitável, não libere partículas e seja dada preferência aos papéis em bloco, que
possibilitam o uso individual, folha a folha.
A qualidade de serviços de saúde que provém de infraestrutura adequada deve
constituir maior probabilidade de um bom desempenho nos processos e resultados como afirma
Donabedian (1978). Além disso, uma boa estrutura física produz satisfação dos profissionais
de saúde e dos usuários.
Em relação aos procedimentos técnicos, a tabela 3 ilustra a quantificação e
proporção de adequação e não conformação das salas deste estudo quanto aos itens avaliados.
Seguimos, então, com a discussão dos achados.
Tabela 3 – Caracterização das salas de vacinação da zona urbana do município de Sobral quanto
aos procedimentos técnicos.
PROCEDIMENTOS TÉCNICOS SIM NÃO
Nº / % Nº / %
Vacinador verifica idade e intervalos entre as doses 19 / 100 % -
Investigação de ocorrência de evento adversos na dose anterior 10 / 52,6 % 09 / 47,4 %
Observação de situações em que o adiamento temporário da
vacinação está indicado e ou se há contra-indicações 18 / 94,7 % 01 / 5,3 %
Orientação sobre a vacina a ser administrada 14 / 73,7 % 05 / 26,3 %
Orientação do registro do aprazamento 14 / 73,7 % 05 / 26,3 %
Observação do prazo de validade da vacina 15 / 79 % 04 / 21 %
Preparação corretamente a vacina 19 / 100 % -
Registro da data e hora de abertura do frasco 03 / 15,8 % 16 / 84,2 %
Técnica de aplicação da vacina correta 19 / 100 % -
Medidas de biossegurança adotadas 04 / 21 % 15 / 79 %
Acondicionamento adequado dos materiais perfurocortantes 13 / 68,4 % 06 / 31,6 %
Realização de tratamento das vacinas com microrganismos vivos
antes do descarte
09 / 47,4 % 10 / 52,6 %
Utilização de cartão controle para crianças 17 / 89,5 % 02 / 10,5 %
Utilização de cartão controle para adultos 04 / 21 % 15 / 79 %
Cartões controle organizados por data de retorno 02 / 10,5 % 17 / 89,5 %
Estoque de vacinas no CSF 18 / 94,7 % 01 / 5,3 %
Acondicionamento correto dos resíduos gerados 13 / 68,4 % 06 / 31,6 %
Destino correto dos resíduos 19 / 100 % -
Fonte: Elaborado pela autora.
54
Todos os vacinadores, no momento da observação de seus atendimentos,
averiguaram a idade do cliente a ser vacinado e os intervalos entre as doses; 18 (94,7%) deles
indagaram sobre o estado de saúde a fim de identificar condições que exigissem adiamento ou
contraindicação da vacinação; 14 (73,7%) orientaram sobre o imunobiológico a ser aplicado e
retorno para aplicações futuras e apenas 10 (52,6%) vacinadores investigaram acerca de eventos
adversos na dose anterior.
A arte da conversação é base fundamental para o acolhimento, diretriz
compreendida como uma tecnologia do encontro, um regime de afabilidade construído entre
profissional e usuário, portanto, construir redes de conversações e vínculos potencializam os
processos de produção de saúde (BRASIL, 2010).
Para Muniz, Silva e Martini (2012), o profissional de sala de vacina deve estar
preparado para orientar a mãe sobre as reações possíveis às vacinas, e se acontecer algum
problema, a mãe deverá procurar o vacinador, antes mesmo de procurar o médico, porque se
espera a criação entre eles de um vínculo de confiança. Acolher significa criação do vínculo e
humanização do atendimento.
Vale lembrar que são atribuições dos profissionais da Atenção Básica orientar as
famílias sobre a necessidade de realização das vacinas conforme o estabelecido, como também,
monitorar, notificar e orientar escolares, pais e professores diante de efeitos vacinais adversos
como consta no Caderno de Atenção Básica n° 33 – Saúde da Criança: crescimento e
desenvolvimento publicado em 2012 pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2012). ,
Analisando a aplicação do imunobiológico, constatamos que 100% dos vacinadores
observados prepararam corretamente a vacina e aplicaram-na adequadamente, contudo, 04
(21%) não verificaram a validade da vacina e 16 (84,2%) não registraram a hora e data de
abertura do frasco.
Preparar e administrar corretamente qualquer solução significa qualidade e
segurança no atendimento, porém, antes de preparar fármacos e outras soluções é
imprescindível sempre conferir a data de validade e para tanto, recomenda-se estabelecer uma
rotina de verificação e controle de validade.
Em estudo sobre erros na administração de medicamentos, Santana et al (2012)
inferem que a falta de atenção ou distração são os fatores de risco mais comuns e que mais
frequentemente podem levar à ocorrência de erros. Outros como cansaço, estresse, negligência,
também foram considerados fatores de risco.
55
Muitas vacinas são disponibilidades em frasco-ampola com apenas uma dose mas
as vacinas contra Hepatite B, BCG, DTP, tríplice bacteriana, dT adulto, triviral, VIP e VOP são
apresentadas em frascos com 5, 10 ou 25 doses e com prazo de validade após a abertura variado
conforme o laboratório produtor. A abertura do frasco deve ser registrada com data e hora para
assegurar o não uso após o vencimento do imunobiológico. Com a justificativa que as vacinas
vencem em poucas horas e que são desprezadas no final do expediente, os vacinadores
consideram desnecessário assinalar o horário da abertura do frasco e as vacinas com maior
validade são descartadas no último dia de trabalho da semana. A subjetividade destes
profissionais quanto ao descarte de vacinas sem potência imunológica é passível de prejuízo ao
cliente que poderá não ter resposta imunológica adequada a determinadas doenças.
Medidas de biossegurança não foram adotadas em 15 SV (79%) observadas, sendo
considerado o uso de EPI (jaleco, máscara de proteção, luvas) e a higienização das mãos.
Apenas 04 vacinadores cumpriram estes quesitos. Nesta perspectiva, Mafra et al (2008),
apontam que apesar da necessidade do uso dos EPIs (Equipamentos de Proteção Individuais)
ser teoricamente aceita por todos, muitos profissionais não fazem uso dos mesmos porque
pensam não correrem risco de contrair doenças ou porque não gostam de usar EPIs. Para os
autores, em sua maioria, os profissionais conhecem as medidas de segurança para prevenção de
acidentes, mas nem sempre as aplicam, tornando um agravante que contribui para a ocorrência
de acidentes de trabalhos. Mais do que aderir às medidas de biossegurança no cotidiano de
trabalho, o profissional da saúde, precisa também adquirir uma conduta ética à medida que o
seu comportamento coloca em situação de risco aquele que é seu objeto do cuidado.
Outro ponto inerente à biossegurança, é o acondicionamento e destino apropriado
de perfurocortantes e demais resíduos gerados e a realização de tratamento das vacinas com
microrganismos vivos e atenuados. O acondicionamento dos resíduos é inadequado em 06
(31,6%) salas pesquisadas e todas (100%) enviam seus resíduos para o Centro de Controle de
Zoonoses que, por sua vez, destina os resíduos para as valas sépticas do aterro sanitário
municipal. Dez (52,6%) vacinadores realizam autoclavação dos frascos de vacinas utilizados,
como também, vacinas com prazo de validade expirado ou com sobras de vacinas. A
justificativa dos que não realizam o procedimento é que no local de destino tal tratamento é
realizado, contudo, produtos compostos por microrganismos vivos atenuados (sobras diárias de
imunobiológicos, produtos que sofreram alteração de temperatura ou que estão com prazo de
validade vencido) constituem material biológico infectante e, por isso, devem receber
tratamento prévio antes de serem desprezados. São exemplos: vacina oral contra a poliomielite,
56
vacina contra o sarampo, vacina contra a febre amarela, vacina contra o sarampo, a caxumba e
a rubéola (tríplice viral) e vacina contra a rubéola (BRASIL, 2001).
O gerenciamento de tais resíduos deve estar em conformidade com as definições
estabelecidas na RDC Anvisa n° 306/2004, que dispõe sobre o regulamento técnico para o
gerenciamento de resíduos de serviços de saúde, e na Resolução Conama nº 358/2005, que
dispõe sobre o tratamento e a disposição final dos resíduos dos serviços de saúde - RSS. O
manejo desses resíduos inclui as fases de segregação, acondicionamento, identificação,
transporte interno, armazenamento temporário, tratamento, armazenamento externo, coleta e
transporte externos e disposição final. E responsabilidade do trabalhador da sala de vacinação
realizar a segregação, o acondicionamento e a identificação de tais resíduos. O referido
profissional também e responsável pelo tratamento dos resíduos nos serviços de saúde onde não
esteja disponível a Central de Material e Esterilização – CME.
A utilização de cartão controle para crianças nos CSF do município de Sobral é
presente em grande proporção, 89,5% das SV utilizam tal controle. No entanto, poucos usam-
o para adultos (21%) e apenas 10,5% organizam por data de retorno, sendo que os demais
ordenam por agente comunitário de saúde - ACS ou ordem alfabética.
O cartão controle, o conhecido “cartão espelho”, auxilia no controle do
comparecimento da clientela à vacinação, na identificação e convocação dos faltosos à
vacinação, avaliação das atividades desenvolvidas e na manutenção da organização do serviço.
Além disso, proporciona registro dos esquemas de vacinação completos e da clientela que
iniciou o esquema e não o completou por motivo de mudança, por óbito ou por ter completado
o esquema em outro serviço, facilita o fornecimento de dados e informações à clientela que
perdeu ou extraviou o cartão de vacinas e fornece subsídios para estudos e pesquisas. O
arquivamento das informações contidas no calendário de vacina da pessoa deve existir na sala
de vacina, a segunda via, a ficha registro ou cartão espelho.
O Ministério da Saúde (2001), recomenda que os cartões controle sejam
organizados por aprazamento das vacinas a serem aplicadas, correspondente a data agendada,
segundo o mês de retorno, o que permitirá a identificação dos faltosos em cada final do dia de
trabalho. Ao final da jornada de trabalho, deve-se verificar quais clientes não compareceram e
realizar a busca ativa.
Seguindo a avaliação do componente estrutura, verificamos os itens relacionados
a rede de frio das salas em estudo.
57
A Rede de Frio corresponde ao processo de armazenamento, conservação,
manipulação, distribuição e transporte dos imunobiológicos do PNI, desde o laboratório
produtor até o momento em que o imunobiológico é administrado no cliente. Assegurar a
conservação adequada não está relacionado apenas à questão da perda financeira, mas
principalmente ao risco de possível desabastecimento, sendo que o objetivo da rede de frio é
garantir que todos os imunobiológicos mantenham as suas características iniciais, para conferir
imunidade ao indivíduo vacinado (BRASIL, 2013).
Por conseguinte, a qualidade da rede de frio na instância local, ou seja, na sala de
vacina, deve ser preocupação constante de quem realiza, conduz e/ou supervisiona as atividades
de imunização. Na tabela 4, o demonstrativo geral da situação da rede de frio dos CSF da sede
de Sobral.
Tabela 4 – Caracterização das salas de vacinação da zona urbana do município de Sobral quanto
a rede de frio
REDE DE FRIO SIM NÃO
Nº / % Nº / %
Tomada elétrica de uso exclusivo para cada equipamento 19 / 100 % -
Refrigerador exclusivo para imunobiológicos 19 / 100 % -
Capacidade do refrigerador igual ou superior a 280 litros 12 / 63,2 % 07 / 36,8 %
Refrigerador em bom estado de conservação, funcionamento e
limpeza 15 / 79 % 04 / 21 %
Refrigerador distante de fonte de calor, luz solar direta e a 20 cm da
parede 14 / 73,7 % 05 / 26,3 %
Termômetro de máxima e mínima e/ou cabo extensor acoplado ao
refrigerador 17 / 89,5 % 02 / 10,5 %
Bobinas de gelo reciclável em quantidade adequada no evaporador 14 / 73,7 % 05 / 26,3 %
Na 1ª prateleira armazenadas em bandejas perfuradas somente as
vacinas que podem ser submetidas a temperatura negativa 17 / 89,5 % 02 / 10,5 %
Na 2ª prateleira armazenadas em bandejas perfuradas somente as
vacinas que não podem ser submetidas a temperatura negativa 17 / 89,5 % 02 / 10,5 %
Na 3ª prateleira armazenados os estoques de vacinas, soros e
diluentes 17 / 89,5 % 02 / 10,5 %
Imunobiológicos organizados por tipo, lote e validade 17 / 89,5 % 02 / 10,5 %
Mantida distância entre os imunobiológicos e as paredes da
refrigerador a fim de permitir a circulação do ar
19 / 100 % -
Existência de garrafas de água com corante em todo o espaço interno
do refrigerador 16 / 84,2 % 03 / 15,8 %
Ausência de material no painel interno da porta do refrigerador 16 / 84,2 % 03 / 15,8 %
Realização da leitura e do registro das temperaturas no início e no
fim da jornada de trabalho 16 / 84,2 % 03 / 15,8 %
Mapa de controle diário de temperatura correto e afixado em local
visível 15 / 79 % 04 / 21 %
Realização do degelo e a limpeza do refrigerador a cada quinze dias
ou quando a camada de gelo atingir 0,5 cm
19 / 100 % -
Descrição correta dos procedimentos para degelo e limpeza do
refrigerador
05 / 26,3 % 14 / 73,7
Realização de manutenção preventiva e/ou corretiva do refrigerador - 19 / 100%
58
Tabela 4 – Caracterização das salas de vacinação da zona urbana do município de Sobral
quanto a rede de frio (continuação)
Utilização de bobinas de gelo reciclável na organização da(s)
caixa(s) térmica(s)
19 / 100% -
Realização do monitoramento da temperatura da(s) caixa(s)
térmica(s) de uso diário
04 / 21 % 15 / 79%
Comunicação imediata a instância hierarquicamente superior quando
por qualquer motivo os imunobiológicos forem submetidos a
temperaturas não recomendadas
19 / 100 % -
Preenchimento e envio à instância superior do formulário de
avaliação de imunobiológico sob suspeita
- 19 / 100 %
Manutenção das vacinas sob suspeita em temperatura de +2ºC a
+8ºC, até o pronunciamento da instância superior
19 / 100 % -
Indicação na caixa de distribuição elétrica para não desligar o
disjuntor da sala de vacinação
02 / 10,5 % 17 / 89,5 %
Fonte: Elaborado pela autora.
Os imunobiológicos são, em geral, produtos termolábeis, ou seja, sofrem inativação
dos componentes imunogênicos quando expostos às temperaturas inadequadas. As normas
definidas para o desempenho da Rede de Frio são elaboradas com a participação dos
coordenadores estaduais e outras instituições afins, assegurando-se, assim, confiabilidade e
qualidade dos imunobiológicos que fazem parte do PNI em todo país, garantindo acesso da
população de forma universal, equânime e igualitária (Queiroz et al, 2009).
Os aspectos operacionais em sala de vacina merecem uma atenção especial, pois
tratam de medidas essenciais para a aplicação de imunobiológicos dentro de todos os padrões
corretos de conservação, armazenagem e indicações clínicas.
Nas visitas, verificou-se que todos os refrigeradores utilizados são do tipo
doméstico, ligados em tomada exclusiva para o equipamento e privativo para armazenamento
e conservação dos imunobiológicos. A capacidade de armazenamento destes refrigeradores era
de 280 litros ou superior em 12 (63,2%) SV, ao passo que as demais possuíam capacidade
inferior ao preconizado pelo Ministério da Saúde. Quanto ao estado de conservação,
funcionamento e limpeza, encontramos 15 (79%) equipamentos em estado satisfatório e 04
(21%) destes precisando de reparos e/ou melhor higienização. A distância mínima de 20 cm
entre a parede e o equipamento era obedecido em 14 (73,7%) das salas avaliadas, enquanto que
07 (36,8%) encontravam-se bem próximos à parede. Os termômetros digitais, ou cabo extensor,
que medem as temperaturas do momento, máxima e mínima estavam presentes em 17 (89,5%)
salas e as temperaturas evidenciadas, em sua maioria, condiziam com as recomendações do
PNI.
59
Aranda e Moraes (2006) lembram que a imunização representa uma das medidas
mais eficazes na prevenção de doenças, reduzindo a morbimortalidade por doença
imunoprevenível, sendo o principal meio de manutenção dessa estratégia a adequada
conservação dos imunobiológicos. Por conseguinte, é imprescindível dispor de refrigerador
adequado e mantê-lo dentro dos padrões definidos para tal finalidade.
Considerando a organização do espaço interno dos refrigeradores, observou-se que
14 (73,7%) destes apresentavam o espaço dos evaporadores preenchido por bobinas de gelo
reciclável, enquanto que os demais (26,3%) tinham bobinas em quantidade insuficiente. Sobre
a organização das prateleiras do equipamento refrigerado, 17 (89,5%) equipamentos
armazenavam as vacinas virais na primeira prateleira, as vacinas bacterianas na segunda
prateleira e na terceira prateleira estavam os estoques de vacinas e diluentes. Em relação à
prateleira inferior, 16 (84,2%) equipamentos estavam preenchidos em sua totalidade com
garrafas com água e corante e mantinham o painel da porta do refrigerador sem qualquer objeto
ou material.
A importância da verificação das normas de organização interna da geladeira,
relacionadas ao armazenamento das bobinas de gelo reciclável no evaporador e ao
acondicionamento das garrafas com água, prende-se ao fato de contribuir para a lenta elevação
da temperatura na eventualidade de interrupção do fornecimento de energia elétrica ou defeito
do equipamento. Esses procedimentos de armazenamento das bobinas de gelo reciclável no
evaporador e de acondicionamento das garrafas com água, exequíveis e eficazes no auxílio da
manutenção da temperatura adequada, não foram observados na maioria das UBS no estudo de
Melo, Oliveira e Andrade (2010) em Recife-PE.
Oliveira et al (2009), estudando a salas de vacinas nas UBS do estado de Minas
Gerais, verificaram que a conservação de imunobiológicos no nível local, apesar de
incontestável relevância, apresenta falha significativa que pode colocar em risco a eficácia da
imunização e enfatizou que esta realidade não ocorre só em países em desenvolvimento, mas
também nos desenvolvidos. Todavia, em nosso estudo, encontramos relativamente poucos
refrigeradores com má organização interna das vacinas, diluentes e gelo reciclável. Não
obstante, considerando os custos e os resultados dessas falhas poderemos ter sérias implicações.
A disposição dos imunobiológicos no refrigerador deve seguir as orientações do
Ministério da Saúde/Programa Nacional de Imunização como disposto na figura 3. A
organização deve considerar os tipos de vacinas, lotes e validade, mantendo distância necessária
entre os imunobiológicos e a parede do equipamento para que haja uma melhor circulação de
60
ar frio e que a temperatura na qual atinge as vacinas seja a correta. Essa disposição é
estritamente necessária, garantindo a qualidade e a segurança na utilização do produto.
Figura 3 – Organização interna do refrigerador da sala de vacinas
Fonte: Secretaria de Saúde do Estado de Goiás.
Quanto a leitura, registro e controle de temperatura dos refrigeradores, deparamos
com 16 (84,2%) salas com registro das temperaturas no início e fim da jornada de trabalho e 15
(79%) com registro correto no mapa de controle diário dentro dos valores aceitos pelo PNI e
afixado em local visível (colado no refrigerador ou em prancheta sobre a mesa de trabalho).
Nosso estudo difere em proporção a estudo realizado na capital cearense em 2008,
que mostrou que dos 11 CSF avaliados, em 10, os mapas de controle diário de temperatura
estavam em locais visíveis e em um, as temperaturas estavam anotadas em uma folha, não
destinada para este fim, com irregularidade nos registros das temperaturas no início ou final da
jornada de trabalho (QUEIROZ et al, 2009).
Oliveira et al (2014) lembram que devemos levar em consideração que o mapa de
controle diário da temperatura oferece informações sobre a variação da temperatura do
61
refrigerador, além de ser considerado um documento que valida a qualidade da refrigeração dos
imunobiológicos.
Identificamos que todos os vacinadores conhecem as condições para degelo e
limpeza do refrigerador (gelo atingir 05, cm no evaporador ou a cada quinze dias), todavia,
apenas 05 (26,3%) realizam a descongelação e higienização corretamente. O degelo é feito
adequadamente, sem uso de objetos pontiagudos, calor ou outras técnicas, desligando o
equipamento e deixando o descongelamento acontecer naturalmente. A falha está na técnica de
limpeza e desinfecção do equipamento. Por armazenar produto com característica infectante, o
refrigerador de vacinas deve ser limpo e desinfectado: realizar a limpeza das partes interna e
externa com água e sabão ou detergente, enxaguar, secar e friccionar com álcool a 70% ou
utilizar outro desinfetante definido pelo estabelecimento. Observamos ainda que nenhum dos
dezenove equipamentos recebem manutenção preventiva e/ou corretiva.
Tão importante quanto à existência de equipamentos básicos, é a sua utilização
correta, desde a instalação elétrica ao processo de limpeza. Os refrigeradores destinados ao
armazenamento de imunobiológicos devem ser utilizados somente para esse fim. A distribuição
interna dos produtos é outro fator relevante que interfere na circulação do ar e da temperatura.
Como já mencionado, cada grupo de imunobiológico deve ser distribuído conforme suas
características de constituição e separados por lotes e datas de validades (RIBEIRO et al, 2010).
Embora em todas as salas a conservação das vacinas fora do refrigerador se desse
em caixas térmicas de poliuretano, constatou-se baixo controle de temperatura dessas caixas.
Apenas 04 (21%) salas realizavam o monitoramento da temperatura das caixas térmicas de uso
diário devido à ausência de termômetro nas caixas ou simplesmente porque o vacinador não
pratica tal monitoramento.
O descumprimento de todos os procedimentos normatizados não garantirá a
manutenção correta da temperatura, podendo acumular incorreções com consequências
inaceitáveis.
Oliveira e colaboradores (2014) averiguaram que a qualidade de conservação de
vacinas não está consonante às normativas de conservação na maioria dos municípios da região
Centro-Oeste de Minas Gerais, sendo as salas de vacina classificadas, na sua maioria, em
qualidade não adequada ou crítica diferindo na realidade encontrada neste estudo.
Em caso de alterações de temperatura, o PNI define algumas normas que devem ser
seguidas para evitar perdas desnecessárias de vacinas e administração de vacinas inativadas,
são elas: comunicar imediatamente à instância hierarquicamente superior; preencher o
62
formulário de avaliação de imunobiológico sob suspeita e manter as vacinas sob suspeita em
temperatura de +2ºC a +8ºC, até o pronunciamento da instância superior. Nas salas de vacinas
da sede do município estudado, todas fazem a comunicação da situação de alteração de
temperatura das vacinas, como também as mantém em temperatura adequada, no entanto, não
preenchem o formulário de avaliação de imunobiológicos sob suspeita. No caso da instância
superior decidir pelo descarte das vacinas, é preenchido apenas uma planilha constando a
quantidade e especificação das vacinas desprezadas. Quanto a indicação na caixa de
distribuição elétrica para não desligar o disjuntor da sala de vacinação, somente 02 (10,5%)
CSF possuem tal alerta.
O cumprimento das recomendações evita o desperdício desnecessário e falhas
vacinais por inativação de produtos, pois não existe um método simples e barato para avaliar se
uma vacina exposta a alterações de temperatura ainda retém a potência mínima requerida. A
potência de uma vacina só pode ser determinada por ensaios laboratoriais de alto custo. Sendo
assim, somente um grande número de doses justifica o envio de uma vacina para reteste. A
prevenção de alterações de temperatura das vacinas faz-se necessário tanto para diminuir gastos
de dinheiro como para assegurar que estas estejam plenamente potentes e eficazes (BRASIL,
2013).
Os dados gerados na sala de vacinação são a base para determinação da cobertura
vacinal e outros indicadores de imunização. Todas as salas devem dispor dos instrumentos
básicos para alimentação do sistema do PNI. Identificamos em nossas observações que 84,2%
das salas de vacina da zona urbana de Sobral atingiram conceito bom ou ideal neste bloco
(quadro 2) do componente estrutura. A tabela 5 especifica com maior detalhamento a situação
das salas de vacina quanto este critério.
Tabela 5 – Caracterização das salas de vacinação da zona urbana do município de Sobral quanto
a existência dos instrumentos e impressos do sistema de informação do PNI
SISTEMA DE INFORMAÇÃO SIM NÃO
Nº / % Nº / %
Cartão da Criança 19 / 100 % -
Cartão do Adulto 19 / 100 % -
Boletim Diário de Doses Aplicadas de Vacinas 19 / 100 % -
Boletim Mensal de Doses Aplicadas de Vacinas 19 / 100 % -
Cartão Controle (aprazamento) 16 / 84,2 % 03 / 15,8 %
Mapa Diário de Controle de Temperatura 19 / 100 % -
Ficha de Investigação de Eventos Adversos 10 / 52,6 % 09 / 47,4 %
Formulário para Avaliação de Vacinas Sob Suspeita 02 / 10,5 % 17 / 89,5 %
Movimento Mensal de Imunobiológicos 19 / 100 % -
Fonte: Elaborado pela autora.
63
Em todas as salas encontramos cartões de vacinas para crianças e adultos, boletins
diários e mensais de doses aplicadas de vacinas, mapas de controle de temperatura e movimento
mensal de imunobiológicos. Poucos instrumentos estavam ausentes em algumas salas, são eles:
cartão controle para aprazamento faltando em 03 (15,8%) das estudadas, 09 (47,4) não tinham
ficha de investigação de eventos adversos e 17 (89,5%) não possuíam formulário para avaliação
de vacinas sob suspeita.
O envolvimento dos profissionais que atuam na sala de vacinas com a produção,
registros de doses vacinais aplicadas e demais dados gerados no PNI, auxilia na identificação
de problemas e compromete o vacinador no planejamento de estratégias para alcançar metas de
impacto na atenção básica. Para Gralha (2005) é extremamente importante qualificar o sistema
de informação gerado pelos profissionais estabelecendo uma percepção adequada e simples da
realidade local, distinguindo e associando os registros vacinais a uma compreensão complexa
e, consequentemente, sensibilizando-os para um conhecimento e responsabilidade sobre os
registros vacinais vislumbrando o impacto destes na saúde.
O Ministério da Saúde preconiza que sejam disponibilizados nas salas de vacinas
os manuais, resoluções e informes técnicos operacionais para prováveis consultas pelos
profissionais, assegurando a realização de procedimentos e informações, favorecendo a
minimização de complicações e possibilitando educação em saúde entre os usuários (BRASIL,
2001). Porém, tal assertiva não é a realidade de grande parte das salas de vacinas avaliadas.
Neste bloco, 84,2% receberam conceito insuficiente ou regular. Abaixo, a tabela 6 explicita a
porcentagem referente a presença dos manuais e materiais técnicos do PNI na sede do município
estudado.
Tabela 6 – Caracterização das salas de vacinação da zona urbana do município de Sobral quanto
a existência de manuais de consultas relacionados ao PNI
MANUAIS SIM NÃO
Nº / % Nº / %
Normas Técnicas 11 / 57,9 % 08 / 42,1 %
Procedimentos para Administração de Vacinas 10 / 52,6 % 09 / 47,4 %
Rede de Frio 13 / 68,4 % 06 / 31,6 %
Vigilância Epidemiológica dos Eventos Adversos 07 / 36,8 % 12 / 63,2 %
Centro de Referência para Imunobiológicos Especiais 05 / 26,3 % 14 / 73,7 %
Capacitação de Pessoal em Sala de Vacinação 07 / 36,8 % 12 / 63,2 %
Outros materiais técnicos e operacionais 16 / 84,2 % 03 / 15,8 %
Fonte: Elaborado pela autora.
64
Uma ressalva importante a fazer é que os CSF que possuíam manuais, informes e
outros materiais técnicos, não os tinham em versão atualizada. O município iniciou o processo
de informatização dos sistemas do PNI nos CSF, contudo, nem todas as salas estão munidas de
computador com acesso à internet para alimentar o sistema, tampouco para acessar aos
documentos do programa. Portanto, os profissionais vacinadores ou responsáveis pelo serviço
de imunização não dispõem de ferramentas para esclarecimento de dúvidas, visto que a cada
ano o PNI agrega mais imunobiológicos aos seus calendários e as inovações são constantes
nesta área.
O PNI é referência internacional em imunização, devido aos seus avanços na
prevenção, controle e eliminação de doenças imunopreveníveis. Entretanto, é no nível local que
a operacionalização das ações acontece e, portanto, a manutenção da qualidade do
imunobiológico administrado na população. Nesse sentido, é imprescindível uma adequada
estrutura que favoreça o desenvolvimento do processo de conservação de vacinas e,
consequentemente, a manutenção de resultados efetivos no PNI (OLIVEIRA et al, 2014).
5.2 Avaliação do processo das salas de vacinação da zona urbana do município de Sobral
Para fundamentar e instrumentalizar a qualidade do processo dos profissionais
atuantes no programa de imunização, tomamos a tradição qualitativa nas avaliações em saúde
como um profícuo caminho metodológico para apreender as percepções e os conhecimentos
dos profissionais quanto à estrutura, funcionamento, dados epidemiológicos e educação em
saúde referente à imunização.
A sala de vacina deve contar com profissionais exclusivos para o atendimento,
reconhecidos por lei com competência para desenvolver as atividades de vacinação e
supervisionados por profissionais de nível superior também reconhecidos por lei e com
competência para desenvolver as atividades de vacinação. Todos os profissionais deverão estar
capacitados para a execução das ações de armazenagem, acondicionamento, manipulação,
transporte, distribuição e aplicação dos imunobiológicos sob sua responsabilidade.
O Programa de Imunização em Sobral, semelhante aos demais municípios
brasileiros, é fundamentalmente exercido pelos profissionais de enfermagem e a supervisão do
serviço é exercida pelo enfermeiro. Os sujeitos deste estudo são profissionais de saúde atuantes
na sala de vacina: 15 auxiliares ou técnicos de enfermagem (vacinadores) e 07 enfermeiros
responsáveis pelo serviço que voluntariamente concordaram em participar. As tabelas 7 e 8
65
apresentam o tempo de formação dos profissionais participantes, tempo de atuação na
Estratégia Saúde da Família e os cursos de pós-graduação das enfermeiras. Os participantes
em sua maioria são do sexo feminino, exceto dois vacinadores do sexo masculino, já entre os
responsáveis pelo serviço, todos são mulheres.
Os vacinadores atuantes nas salas de vacinação nos CSF da zona urbana de Sobral
têm entre 3 a 22 anos de profissão com uma média de 13,2 anos de formação técnica em
Enfermagem. Em relação ao tempo de atuação na ESF, os vacinadores exercem suas atividades
na Atenção Básica em período que varia entre 8 meses a 15 anos, apresentando média de 9,2
anos.
Das enfermeiras participantes, a que possui maior tempo de formação tem 22 anos
de graduação enquanto que a com menor tempo tem 03 anos de bacharelado em Enfermagem,
ficando numa média de 12,2 anos. O tempo de desempenho de função na ESF varia entre 2 a
16 anos, perfazendo média de 7,2 anos. Apenas uma das enfermeiras não possui titulação pós-
graduação, 05 (71,4%) enfermeiras possuem uma especialização e 01 (14,3%) tem dois títulos
de pós-graduação. As especializações encontradas foram Saúde da Família, Saúde do
Trabalhador e Enfermagem do Trabalho. Nenhuma das participantes apresentam titulação de
mestrado ou superior.
Tabela 7 – Caracterização dos vacinadores quanto ao tempo de formação e atuação na ESF no
município de Sobral PARTICIPANTES TEMPO DE FORMAÇÃO TEMPO DE ATUAÇÃO NA ESF
VACINADOR 01 22 anos 15 anos
VACINADOR 02 13 anos 13 anos
VACINADOR 03 10 anos 8 meses
VACINADOR 04 12 anos 12 anos
VACINADOR 05 11 anos 11 anos
VACINADOR 06 03 anos 1 ano e 2 meses
VACINADOR 07 10 anos 7 anos
VACINADOR 08 11 anos 1 ano e 6 meses
VACINADOR 09 14 anos 2 anos e 6 meses
VACINADOR 10 15 anos 15 anos
VACINADOR 11 22 anos 12 anos
VACINADOR 12 08 anos 6 anos
VACINADOR 13 15 anos 14 anos
VACINADOR 14 21 anos 15 anos
VACINADOR 15 12 anos 11 anos
MÉDIA 13,2 anos 9,2 anos
Fonte: Elaborada pela autora
66
Tabela 8 – Caracterização das enfermeiras responsáveis pelo serviço de imunização nos CSF
do município de Sobral quanto ao tempo de formação e atuação na ESF no município de Sobral
e ao título de pós-graduação. PARTICIPANTES TEMPO DE
FORMAÇÃO
TEMPO DE ATUAÇÃO
NA ESF
TÍTULO DE
PÓS-GRADUAÇÃO
ENFERMEIRA 01 17 anos 10 anos Saúde da Família
ENFERMEIRA 02 11 anos 03 anos Saúde da Família
ENFERMEIRA 03 03 anos 03 anos Enfermagem do Trabalho
ENFERMEIRA 04 22 anos 16 anos Saúde da Família
ENFERMEIRA 05 07 anos 02 anos -
ENFERMEIRA 06 14 anos 05 anos Saúde da Família /
Saúde do Trabalhador
ENFERMEIRA 07 12 anos 12 anos Saúde da Família
MÉDIA 12,2 anos 7,2 anos -
Fonte: Elaborada pela autora
Para análise do processo nas salas de vacinação do município de Sobral,
desenvolvemos três categorias temáticas com base no material empírico e as intituladas:
conhecimentos e atitudes sobre indicadores de imunização, conhecimento e atitudes frente às
situações adversas de imunização e acolhimento e educação em saúde em imunização. Para
garantia o anonimato dos sujeitos e sistematização dos discursos analisados, identificou-se os
auxiliares ou técnicos de enfermagem com a letra V correspondendo a vacinador, enquanto as
enfermeiras com a letra E, seguida de números sequenciais de 1 a 15 para os vacinadores e de
1 a 7 para as enfermeiras.
5.2.1 Conhecimentos e atitudes sobre indicadores de imunização
As taxas de coberturas vacinais e taxas de abandono do território são
completamente desconhecidas pelos profissionais do serviço de imunização do município em
estudo. Nenhum dos vinte e dois entrevistados exprimiu indicadores de imunização em seus
territórios. A centralização das informações na Secretaria de Saúde/Programa Nacional de
Imunização foi observada nas falas dos sujeitos.
“Cobertura vacinal mesmo eu não sei, isso fica lá na secretaria. A
gente procura atingir a demanda e quando a demanda não vem, o ACS
vai procurar. Todo fim do mês eu vejo quem foram as pessoas que não
vieram e passo pra enfermeira para o ACS fazer a busca ativa.” (V8).
“Pra te falar a verdade, sei não. Nem a taxa de abandono eu sei...
Atrasados são mínimos porque a gente sempre faz busca ativa, mas o
quantitativo eu não sei te informar.” (V11)
67
“Quando a taxa não está adequada, aí vem a comunicação pra gente.
No final do mês, avaliamos os cartões das crianças até 2 anos e vemos
quem está atrasado. Na puericultura, a gente olha o cartão de vacina
e manda pra vacinar se tiver atrasada.” (E2)
A cobertura vacinal das atividades de rotina, como também as de campanhas
nacionais de vacinação, constitui um dos principais elementos para garantir o impacto
populacional dessas estratégias. Habitualmente, a cobertura vacinal é expressa pela relação
entre o número de doses aplicadas para uma determinada vacina e o número registrado ou
estimado da população alvo existentes na área de abrangência do Programa (MORAES et al,
2003).
Pereira e seus colaboradores (2009), consideram que o conhecimento da cobertura
vacinal pelos profissionais de saúde permite conhecer a aceitabilidade dos serviços de
imunização e a adesão dos usuários quanto à vacinação, compreender o contexto de baixas
coberturas vacinais, as razões para a não vacinação ou vacinação incompleta, bem como
subsidiar e avaliar estratégias locais de inclusão adotadas pelos programas de vacinação.
Portanto, é essencial conhecer tais coberturas e tomar decisões tangíveis para atingir toda a
população a ser imunizada.
No que se refere às ações para obter maior cobertura vacinal e menor taxa de
abandono no território, os entrevistados reportam atos comuns de análise da situação vacinal,
especialmente das crianças, às equipes de saúde do município.
Todo fim de mês, tem o encontro da enfermeira com os agentes de
saúde, aí ela olha de um a um e se tiver atrasado ela pede pra fazer a
busca ativa da criança. (V3)
O aprazamento eu faço é pela data, nem coloco mais a idade pra mãe
saber exatamente o dia que tem dar a vacina da criança. (V5)
Geralmente as agentes de saúde vão avisar e chamam quando está
atrasada. Se a mãe não vier, a enfermeira faz uma visita. E na triagem
de manhã, a enfermeira fala das vacinas. (V12)
Toda pessoa que chega aqui eu falo da importância de ser vacinada.
(V15)
Nas puericulturas e nas visitas das agentes de saúde, os cartões das
crianças são vistos se estão em dia. (E4)
Discutimos com as ACS e nas rodas falamos sobre isso. Também
falamos na sala de espera no acolhimento. (E6)
68
Os vacinadores apresentam interesse e preocupação em orientar os clientes quanto
a importância da imunização, o aprazamento de vacinas subsequentes e a disseminação de
saberes quanto a vacinação em espaços do CSF como acolhimento, triagem, grupos específicos
de educação em saúde e roda administrativa da equipe. O papel de avaliador da situação vacinal,
mediante os discursos, fica a cargo do enfermeiro da equipe e o principal ator na busca ativa de
pessoas com calendário vacinal em atraso é o ACS.
Com a instalação da Estratégia de Saúde da Família, o acompanhamento do estado
vacinal passou a ser realizado com maior periodicidade, além do monitoramento das metas que
deve ser estimulado e incorporado às atribuições das equipes de saúde. Albuquerque (2010),
enfatiza o ACS como principal articulador entre os usuários e a equipe de saúde que através do
desenvolvimento de seu trabalho, permite melhor conhecimento das necessidades da
comunidade e, por conseguinte, contribui no progresso dos indicadores de saúde do território.
A visita rotineira de ACS em todas as residências da área de abrangência consiste em atividade
importante para monitorar a situação de saúde das crianças, realizando as orientações de acordo
com cada caso, intensificando desta forma o aumento da cobertura vacinal e diminuindo os
atrasos para completar o esquema básico (YOKOKURA et al, 2013).
A análise da situação vacinal efetuada com informações coletadas por meio de
visitas domiciliares dos ACS, domicílio por domicílio, traz dados que além de ajudar a conhecer
melhor os indicadores de saúde da população, remete a questões relativas às relações dos
profissionais de saúde com os usuários. Uma das principais premissas da estratégia do PSF é
estabelecer o vínculo, proporcionando maior proximidade dos profissionais com a comunidade.
Então, as visitas domiciliares possibilitam aprofundar o vínculo e uma maior proximidade da
equipe de saúde com sua comunidade e contribui para a disseminação de informações essenciais
para melhorar a saúde (PEREIRA et al, 2009).
Nesse sentido, a busca ativa de faltosos pelos agentes comunitários de saúde e as
equipes de saúde da família tiveram reflexos diretos no Programa Nacional de Imunizações. A
reorganização dos serviços e a efetiva imunização aumentaram a cobertura vacinal em crianças
menores de um ano (BRASIL, 2002).
A busca ativa às pessoas faltosas no compromisso para com a vacinação deve ser
feita semanalmente ou quinzenalmente, de acordo com as possibilidades da equipe de saúde, e
as formas de contato poderão ser feitas por visita domiciliar, chamamento através de alto-
falantes volantes, de programas de rádio, das igrejas, das escolas, dos grupos e organizações da
69
comunidade. A equipe de saúde pode identificar e criar outros meios e mecanismos de convocar
os faltosos à vacinação. Vale usar a criatividade para promover saúde a todos.
5.2.2 Conhecimento e atitudes frente às situações adversas de imunização
As vacinas como não são 100% eficazes, também não são 100% seguras e, portanto,
eventos adversos podem ocorrer após a aplicação das mesmas. Contudo, os riscos de
complicações graves relacionados às vacinas são muito menores do que os das doenças contra
as quais elas protegem. É preciso que os relatos dos eventos adversos pós-vacinais sejam
apreciados numa perspectiva adequada, como instrumento de busca de qualidade dos
programas de imunização, sabendo-se que muitos deles consistem em associações temporais
em que a vacina muitas vezes não é a responsável. A grande frequência de quadros infecciosos
e de natureza alérgica na população, bem como os quadros neurológicos que eclodem com ou
sem vacinação, tornam inevitáveis essas associações temporais, especialmente em crianças
(BRASIL, 2008).
Os profissionais de saúde de Sobral conhecem as medidas a serem tomadas em
casos de eventos adversos pós-vacinação que são, segundo o Manual de Vigilância
Epidemiológica de Eventos Adversos Pós-vacinação (2008): identificar, investigar e notificar
à Coordenação de Imunizações e/ou ao Serviço de Vigilância de referência do município,
orientar os vacinados, familiares e/ou responsáveis, adotar as condutas clínicas pertinentes,
consolidar e analisar os casos notificados. No entanto, algumas falas denotam um conhecimento
superficial tanto das condutas quanto à existência do CRIE, especialmente os vacinadores.
A gente orienta a mãe que tem que procurar a vacinadora ou a
enfermeira. É feita a notificação e depois esperamos vir a vacina
adequada pra pessoa. (V3)
Quando a criança vem fazer a vacina, a mãe é informada da reação
que pode acontecer. Caso venha a acontecer, a criança vai ser
encaminhada ao hospital e depois ela retorna ao posto e ali é notificada
a reação pela enfermeira, a notificação é encaminhada para a
Secretaria de Saúde e lá eles encaminham pra Fortaleza pra poder vir
a vacina que substitui aquela que fez a reação. (V4).
Ao ser comunicada de algum evento pós-vacinal, encaminho a criança
ao médico que tomará as condutas necessárias, faço a notificação e
70
mando junto com a solicitação da vacina especial para a secretaria [de
Saúde]. (E4)
Eu sei que existe as vacinas especiais, mas nunca foi preciso pedir pra
cá... sei que faz a notificação e manda pra Fortaleza. Eu nunca precisei
usar por isso que eu não sei. (V8)
Eu sei que tem esse centro mas não conheço todas as vacinas só a DTP
acelular que já apliquei em duas crianças. O médico é quem sabe
dessas vacinas. (V10)
Bisetto, Cubas e Malucelli (2011), em estudo descritivo documental referentes a
todas as vacinas aplicadas na rede pública de saúde do Brasil, ressaltam que no domínio dos
eventos adversos relativos à imunização, observa-se incipiência no conhecimento, o que reflete
na dificuldade para tomada de decisão, deixando lacunas tanto na investigação do caso quanto
na intervenção sobre ele, caracterizando risco de danos ao cliente. Para as autoras, os
enfermeiros de unidades básicas de saúde demonstram pouco interesse em eventos adversos
pós-vacinação, considera-os muito complexo e limita suas atividades para as práticas de
vacinação no nível local, repassando a vigilância dos eventos para profissionais da vigilância
epidemiológica.
A afirmativa das autoras supracitadas condiz com os discursos dos sujeitos desta
pesquisa que executam as tarefas “passadas” pela Vigilância Epidemiológica Municipal e não
realizam atividades de promoção e prevenção junto à comunidade, os profissionais se limitam
a realizar o bloqueio para quebra da cadeia de transmissão em situação de doença
imunoprevenível no território. Nenhum dos entrevistados mencionou outras estratégias,
inclusive as de caráter preventivo. A seguir, trechos das falas dos sujeitos enfatizando a
realização do bloqueio vacinal como única estratégia de combate à incidência de doença
imunoprevenível.
Teve umas notificações de sarampo mas poucas vieram positivas... eu
vi bem que algumas eram negativas. (V3)
Só teve sarampo e a gente fez o bloqueio nos quarteirões vizinhos. A
única forma de prevenir é o bloqueio e acompanhamos o paciente,
fazemos a sorologia e orientamos quanto o tratamento e a prevenção.
(E6)
Quando tem suspeita a gente faz o bloqueio. Teve um caso que a gente
fez na casa da criança e na casa da avó porque a criança passava a
tarde com a avó. (E5)
71
A gente teve que fazer bloqueio de sarampo, mas a pessoa veio de outro
bairro. No momento foi só o sarampo mesmo. Nunca teve outro caso.
(V2)
Em vigência de casos suspeitos de sarampo ou surto, o Ministério da Saúde (2011)
recomenda adotar medidas de controle para os contatos suscetíveis e a busca ativa de novos
casos na área de abrangência em 100% dos casos investigados. Dependendo da situação
epidemiológica pode-se adotar a vacinação em massa da população-alvo, vacinação de
bloqueio, operação limpeza ou intensificação vacinal.
Ao considerar a relevância dos eventos adversos pós-vacinais, entende-se que é
urgente a necessidade de capacitação dos profissionais da área da saúde, em vigilância
epidemiológica dos eventos adversos pós-vacinais, especialmente daqueles que estão atuando
na rede de serviços de saúde pública, para que se tornem capazes de prestar um atendimento
adequado aos casos (ARAÚJO, CARVALHO E VIEIRA, 2007). Para tanto, será necessária a
implementação de um processo contínuo e sistemático de monitoramento desses eventos, uma
vez que constituem o principal instrumento para controle da segurança das vacinas.
O conhecimento do instrumental de notificação, do fluxo de atendimento e das
medidas de controle que devem ser adotadas pelos profissionais frente a essas doenças são de
fundamental importância para que as ações de vigilância possam ocorrer em época oportuna,
evitando a ocorrência de novos casos, de complicações ou mesmo de óbitos.
A vigilância epidemiológica constitui estratégia complementar para o controle de
doenças imunoprevenível, uma vez que, a partir de um caso suspeito, serão desencadeadas
ações com o objetivo de impedir o aparecimento de novos casos. Portanto, o modelo
tecnológico utilizado para o manejo das doenças imunopreveníveis, em âmbito coletivo,
conjuga, em suas diferentes estratégias, atuações individuais e atuações coletivas. (MORAES
et al, 2003)
5.2.3 Acolhimento e educação em saúde em imunização
Segundo os entrevistados, todos os funcionários do CSF recebem informações
sobre a importância da vacinação e encaminham a clientela à sala de vacinas, apesar de não
terem conhecimento específico sobre as vacinas disponíveis. Os discursos contemplam essa
realidade:
72
Do vigia a copeira, todo mundo que procurar vacina eles sabem dirigir
a pessoa até a sala. (V6)
Todos os funcionários sabem que é importante a vacinação, eles sabem
acolher. (E2)
Nas rodas, a gerente sempre bate na mesma tecla: temos que dar as
informações corretas... todos são responsáveis pela saúde da
comunidade. (E7)
Nesta pesquisa, identificamos que profissionais de outras categorias de saúde
encaminham o usuário para a sala de vacina, sendo essa atitude significativa para o aumento da
cobertura vacinal da população. Uma das causas das baixas coberturas de vacinação é a perda
de oportunidades para vacinar. O trabalho das equipes de saúde com a população e as
organizações da comunidade permite melhor aproveitar as oportunidades. Para superar as
perdas, uma tarefa essencial é procurar sensibilizar todos os profissionais da equipe para que se
envolvam na atividade de vacinação (TERTULIANO E STEIN, 2011).
Evidente que as informações devem ser compartilhadas com toda a equipe, afinal,
o cuidado centrado no usuário demanda que o profissional oriente os procedimentos a serem
executados, evitando-se notícias distorcidas que possam afastar a comunidade das vacinações
sistemáticas e diminuir as coberturas vacinais (BRASIL, 2001).
Ações de educação em saúde referentes à imunização são praticadas em momentos
pontuais de atendimentos de puericultura, acolhimento e triagem, grupos de convivência e
promotores de saúde e períodos pré-campanha de vacinação. Apesar disso, os discursos não
demonstram intensidade e força, as estratégias são limitadas na maioria dos CSF e
equipamentos sociais que poderiam ser parceiros não foram mencionados.
No dia da puericultura a gente fala... também tem o dia do HIPERDIA
que tem os idosos e os adultos. Nos grupos que temos aqui, sempre
falamos sobre vacinas especialmente pré-natal e puericultura. (E4)
Nos grupos de gestantes e de idosos se fala de vacinação. E quando tem
campanha vamos nas escolas divulgar. (V9)
É usado carro de som na comunidade, mobilizamos todos os
funcionários e divulgamos na sala de espera, roda, consultas... (E4)
A gente bota cartazes e vai comunicando a todo mundo que vem pra
unidade... todas as equipes se organizam pra chamar as pessoas pra
campanha e o agente de saúde avisa casa a casa. (V13)
73
É mais pelos agentes de saúde... às vezes vamos pra rádio falar da
campanha... infelizmente não fazemos muita ação coletiva, estamos
falhando nisso (E3)
Numa análise do programa de vacinação de idosos em Campinas - SP, Reis e
Nozawa (2007) perceberam que a finalidade de promover e proteger a saúde do idoso se
dissolvia no movimento de organização da campanha, reduzindo-se ao procedimento de
administração da vacina. As autoras identificaram a substituição da educação em saúde e
planejamento por cartazes e folhetos explicativos para divulgação da vacinação.
No contexto da saúde, a prática educativa voltada aos usuários é considerada uma
tecnologia para a concretização do Sistema Único de Saúde - SUS, porque permite o contato
com recomendações e discussões que possibilitam aumentar a capacidade no autocuidado à
saúde. Na realidade da Estratégia Saúde da Família, educar em saúde torna-se uma atribuição
em destaque dos profissionais que compõem a equipe, ressaltada pela Política Nacional de
Atenção Básica (MOUTINHO et al, 2014)
Melo, Oliveira e Andrade (2010), ressaltam a importância da educação continuada
em sala de vacina, uma vez que, novas vacinas são incorporadas, novos conhecimentos
adicionados, tornando imprescindível a capacitação na prática cotidiana das salas de vacina. A
importância da educação continuada deve-se ao fato de se privilegiar as oportunidades
educativas surgidas no cotidiano dos trabalhadores de saúde.
Devido a velocidade com que conhecimentos e saberes tecnológicos se renovam na
área da saúde, torna-se crucial a atualização permanente dos trabalhadores, o desenvolvimento
de recursos tecnológicos dirigidos pela noção de aprender a aprender, de trabalhar em equipe,
de construir cotidianos de aprendizagem individual, coletiva e institucional (CECCIM, 2005).
5.3 Avaliação dos resultados das salas de vacinação da zona urbana do município de
Sobral
A vacinação vem ocupando um lugar de destaque entre os instrumentos de saúde
pública utilizados pelos governos e autoridades sanitárias. Temporão (2003) aponta a vacinação
como responsável pelo declínio acelerado da morbimortalidade por doenças imunopreveníveis
nas últimas décadas em nosso país. A vacina tem assegurado uma proteção específica ao
indivíduo imunizado, sendo considerada, por muitos, responsável por salvar inúmeras vidas e
evitar a propagação de uma série de doenças.
74
Analisamos, por fim, dados acerca da cobertura vacinal, ocorrência de casos e
óbitos de doenças imunopreveníveis nos sistemas: Sistema de Informações do Programa
Nacional de Imunização - SI-PNI, Sistema de Informação de Agravos de Notificação - SINAN
e Sistema de Informação sobre mortalidade - SIM dos últimos 5 anos, buscando evidenciar ou
não a eficácia e a efetividade do programa no município em estudo.
É necessário dar especial atenção às coberturas vacinais na faixa etária menor de
um ano preconizada pelo PNI porque à medida que as coberturas nesse grupo não são atingidas,
vão se acumulando grupos susceptíveis na faixa etária de um a quatro anos.
Neste estudo, compilamos a cobertura vacinal em menores de 1 ano, porém, os
mesmos princípios aplicam-se às demais faixas etárias. Moraes et al (2003) definem cobertura
vacinal como a proporção de crianças menores de um ano que receberam o esquema completo
de vacinação em relação aos menores de 1 ano existentes na população, entendendo-se por
esquema completo a aplicação de todas as vacinas preconizadas pelo PNI, cujas doses foram
aplicadas nas idades corretas (adequação epidemiológica) e com os intervalos corretos
(adequação imunológica). Na tabela 9, apresentamos as coberturas vacinais por imunobiológico
no período de 2010 a 2014.
Tabela 9 – Coberturas vacinais por imunobiológico nos anos 2010 a 2014 no município de
Sobral - CE
ANO BCG HEPATITE
B ROTAVÍRUS
MENINGOCOCO
C PENTA PNEUMOCÓCICA
2010 115,9 105,99 88,01 16,97 - 0,16
2011 112,52 99,34 90,85 97,98 - 69,24
2012 109,21 68,86 90,85 91,64 1,01 85,17
2013 145,45 98,53 93,96 99,53 97,5 101,13
2014 100,54 93,33 93,68 94,75 92,7 92,04
ANO POLIOMIELITE HEPATITE
A
PNEUMOCÓCICA
(1° REF.)
MENINGOCOCO
C (1° REF.)
POLIOMIELITE
(1° REF.)
2010 105,24 - - - -
2011 102,08 - - - -
2012 95,24 - - - -
2013 96,31 - 91,67 92,27 70,61
2014 92,04 30,25 90,46 86,57 83,66
ANO TRIVIRAL
D1
TRIVIRAL
D2 TETRAVIRAL DTP
TRÍPLICE
BACTERIANA
dT adulto
e tríplice
acelular
gestante
dTpa
gestante
2010 99,05 - - - 106,37 - -
2011 100,6 - - - 104,26 - -
2012 91,74 - - - 96,09 - -
2013 110,52 31,36 3,04 97,5 96,87 58,94 0,85
2014 102,31 92,73 68,39 92,73 89,63 66,97 3,67
Fonte: Programa Nacional de Imunizações/DATASUS
75
Segundo Gonçalves et al (20), toda criança deve efetuar o esquema vacinal
completo, ou seja, receber todas as doses para realmente estar imunizadas. É importante que a
vacinação realizada pelo serviço de saúde, bem como campanhas, aconteça de forma completa
e com cobertura de 100%.
A avaliação da cobertura vacinal pode contribuir para obtenção de respostas
relacionadas à efetividade da ação para detectar se a população infantil se encontra imunizada,
além da identificação de pontos frágeis das atividades de vacinação. O conhecimento preciso
da cobertura vacinal é um dos elementos essenciais para a vigilância epidemiológica, pois
permite verificar se as metas estabelecidas para cada vacina estão sendo alcançadas e mais
ainda, acompanhar a existência de pessoas suscetíveis às doenças imunopreveníveis na
população (PEREIRA et al, 2009).
As coberturas obtidas para a vacina BCG foram as maiores, talvez porque
praticamente não exista restrição para considerar uma dose aplicada como válida e esta é
aplicada ainda na maternidade. Em relação à vacina contra hepatite B, a maior cobertura está
no ano de 2010 apresentando decréscimo nos anos seguintes. A vacina contra rotavírus exibe
cobertura crescente ano após ano, como também a vacina contra meningococo C. A vacina
pneumocócica sofreu uma variação importante, possivelmente ocasionada por perdas vacinais
ou atrasos pela vontade das mães em não aplicar mais de duas vacinas em um único dia.
Baixas coberturas são mais facilmente encontradas devido ao tempo relativamente
longo para completar os esquemas de determinadas vacinas, os quais apresentam um número
de três doses com intervalos de um a seis meses entre elas.
A vacina contra poliomielite tem apresentado decréscimo da cobertura vacinal e tal
fato está ligado a menor adesão da população às campanhas vacinais. Contudo, o país necessita
manter a vacina para permanecer a erradicação da doença conquistada em 1990.
Algumas vacinas apontadas na tabela não possuem cobertura em determinados
períodos. Isto se deve ao fato da inclusão destas no calendário básico de vacinação
recentemente. Observa-se que a cobertura registrada no primeiro ano de inclusão está bem
abaixo do esperado, porém nos anos seguintes, a cobertura aumenta a níveis relativamente
satisfatórios.
De modo geral, o município de Sobral apresenta boa cobertura vacinal nos menores
de 1 ano de vida. Tal resultado poderia ser atribuído à ampla cobertura da Estratégia Saúde da
Família que ampliou a cobertura de ações de prevenção, especialmente em áreas mais carentes
das cidades brasileiras.
76
As coberturas vacinais, desde meados da década de 1990, mantiveram-se elevadas
para o conjunto de vacinas, no âmbito nacional, em que pese ainda grandes desafios a superar.
Entre esses desafios, o de manter altas coberturas vacinais para as antigas vacinas e alcançar e
manter altas coberturas para as novas vacinas, além da conquista de alta homogeneidade de
coberturas para todas as vacinas em todas as esferas gestoras do Programa (BRASIL, 2014)
Das doenças imunopreveníveis de notificação compulsória, apenas tuberculose,
sarampo e hepatite B constam notificadas no município de Sobral nos últimos 5 anos.
Relaciona-se esta realidade ao grau de estruturação do programa de imunização, como também
ao entendimento do senso comum acerca da indicação e da importância das inúmeras vacinas
na prevenção de várias doenças. Na tabela 10, as notificações de tuberculose, sarampo e hepatite
B entre 2010 e 2014 no município de Sobral.
Tabela 10 – Ocorrência de doenças imunopreveníveis de 2010 a 2014 no município de Sobral.
Fonte: SINAN NET
Desde 2000 não havia transmissão continuada de sarampo no país. Importante
relatar que a ocorrência de sarampo em 2014 foi provocada por um surto iniciado em
Pernambuco devido ao chamado ‘vírus importado’ que encontra pessoas suscetíveis, ou seja,
não vacinadas, havendo capacidade de transmissão da doença. A transmissão foi interrompida,
após o desenvolvimento de diferentes estratégias de vacinação.
Em relação a óbitos de doenças imunopreveníveis, o município contém apenas a
tuberculose com causa básica de óbito. Em 2010, 4 pessoas falecem vítimas da doença, 7
pessoas falecidas em 2011, 8 óbitos em 2012, 4 no ano de 2013 e 2 no curso do ano 2014,
perfazendo um total de 25 óbitos nos últimos 5 anos. Não há ocorrência de óbitos relacionados
a outras doenças imunopreveníveis em Sobral – CE.
O declínio acelerado da morbimortalidade por doenças imunopreveníveis nas
décadas recentes, em nosso país e em escala mundial, serve de prova inconteste do enorme
benefício que é oferecido às populações através de vacinas (PEREIRA E BARBOSA, 2007).
A adoção de estratégias diferenciadas de vacinação, a capacidade do Programa em
mobilizar a população para adesão à vacinação nas grandes campanhas realizadas nos últimos
40 anos, o crescente aumento do número das salas de vacinação de rotina, além dos avanços no
DOENÇAS 2010 2011 2012 2013 2014 TOTAL
TUBERCULOSE 150 168 190 168 176 852
HEPATITE B - 2 5 2 1 10
SARAMPO - - - - 81 81
77
Sistema de Informações do Programa Nacional de Imunizações sobre vacinados no país, entre
outras ações, tornam o PNI um exemplo de política pública bem-sucedida (DOMINGUES E
TEIXEIRA, 2013).
O sucesso do Programa contribui de maneira fundamental para a erradicação de
doenças como a poliomielite, eliminação do sarampo e rubéola, processo de eliminação do
tétano neonatal, redução e controle da meningite por Haemophilus influenzae e meningogoco
C, entre outras (BRASIL, 2012).
O desafio é o aproveitamento destas informações no dia-a-dia de trabalho dos
profissionais da saúde e gestores para a tomada de decisões tanto no nível local quanto num
âmbito municipal.
78
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O Programa Nacional de Imunizações foi criado em 1973, como parte de um
conjunto de medidas que visavam redirecionar a atuação governamental, ajustando-se aos
objetivos e diretrizes do Programa Ampliado de Imunizações da Organização Mundial de Saúde
que tem por objetivos contribuir para redução das taxas de morbimortalidade na infância através
o controle de erradicação de doenças infectocontagiosa e imunopreveníveis como Poliomielite,
Sarampo, Difteria, Tétano, Coqueluche, Tuberculose, Hepatite B, Raiva Humana, Rubéola e
Caxumba em todo território nacional (BRASIL, 2003).
Este estudo foi delineado para avaliar a qualidade do Programa Nacional de
Imunização, tomando como referencial Avedis Donabedian que entende avaliar como
monitoramento contínuo dos serviços de saúde oferecidos, para detectar e corrigir precocemente os
desvios dos padrões encontrados, permitindo o aperfeiçoamento e desenvolvimento dos serviços
avaliados.
Para tal, é imprescindível que as UBS disponibilizem para população o serviço de
imunização com estrutura física básica, adoção de procedimentos técnicos apropriados,
equipamentos destinados para o armazenamento e conservação adequada dos imunobiológicos,
boa manutenção de rede de frio, sistema de informação confiável e efetivo, dados
epidemiológicos aceitáveis, profissionais capacitados, comprometidos e vigilantes à saúde da
população.
Foram observadas deficiências na estrutura física de alguns CSF, como também
inadequações nos procedimentos técnicos e manutenção da rede de frio no município estudado
que podem interferir na efetividade do Programa Nacional de Imunização.
É importante refletir que a sucessão de pequenas falhas pode comprometer a
credibilidade que os imunobiológicos vêm conquistando nessas últimas décadas, sendo
fundamental para a manutenção dessa credibilidade a orientação dos profissionais e o
monitoramento dos processos que envolvem a manipulação dessas substâncias, por parte dos
supervisores das unidades e gestores de saúde do município.
Para essa orientação e monitoramento, deve-se utilizar o suporte teórico e
metodológico disponibilizado pelo PNI como instrumento para ações capazes de operar uma
transformação das atividades realizadas nas salas de vacinas, de maneira que se possa atingir,
assim, a qualidade na prestação do serviço e contribuir para o controle das doenças
imunopreveníveis.
79
Os principais pontos referentes ao componente estrutura que necessitam de
melhoria são: sala não exclusiva para vacinação, ausência de pia com torneira e bancada de
fácil higienização, acondicionamento inapropriado de seringas e agulhas, uso de toalhas de
tecido, não investigação de eventos adversos em dose anterior, falta de registro de data e hora
na abertura do frasco de vacina, não adoção de medidas de biossegurança, descarte de vacinas
com microrganismos vivos sem tratamento prévio, desorganização de cartões controle, limpeza
do refrigerador inadequada, ausência de manutenção preventiva nos equipamentos da rede de
frio, falta de monitoramento da temperatura das caixas térmicas de uso diário, ausência do
formulário de avaliação de vacinas sob suspeita e manuais de consultas.
Quanto ao componente processo, averiguamos falhas no tocante de
desconhecimento dos dados e indicadores do serviço, restrição de conhecimento quanto
situações adversas à imunização, aperfeiçoamento no acolhimento e ações educativas. E no
componente resultado, encontramos cobertura vacinal aceitável, baixa ocorrência de doenças
imunopreveníveis e óbitos relacionados.
Faz-se importante apontar a escassez de trabalhos realizados e divulgados sobre a
qualidade da sala de vacina, de certa forma dificultou uma discussão mais aprofundada. Apesar
das limitações aqui expostas, os aspectos levantados neste estudo permitem uma aproximação
e uma ideia geral da situação da qualidade do serviço de imunização no município de Sobral.
Para promover melhoria na qualidade e alcance das metas propostas pelo PNI, faz-
se necessário investimentos dos gestores em infraestrutura, uso mais adequado das informações
geradas sobre a vacinação, planejamento e incremento das atividades de saúde coletiva em nível
local.
É de extrema importância maior investimento na formação destes profissionais,
uma vez que as normas de vacinação estão em constantes mudanças e a introdução de
imunobiológicos no calendário vacinal é frequente. Desta forma, a educação permanente na
formação dos profissionais responsáveis pela imunização é uma iniciativa com o potencial de
mudança necessária para que a equipe possa assegurar a qualidade das vacinas disponibilizadas
à população promovendo um atendimento eficiente e eficaz e atingindo as metas previstas.
A imunização é um forte instrumento de proteção à saúde e requer estudos
frequentes, pois as vacinas disponíveis são eficazes e seguras, desde que sejam obedecidos
todos os aspectos técnicos e operacionais na sala de vacinas e merecem uma atenção especial.
80
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89
APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO - TCLE
PARA PROFISSIONAIS DE SAÚDE RESPONSÁVEIS E VACINADORES DAS
SALAS DE VACINAÇÃO DO MUNICÍPIO DE SOBRAL
Prezado(a) Senhor(a),
Gostaria de convidá-lo(a) a participar da pesquisa "Avaliação da qualidade do
Programa Nacional de Imunização no município de Sobral - CE", a ser realizada nos Centros
de Saúde da Família. Neste estudo, pretende-se avaliar a qualidade do Programa Nacional de
Imunização deste município.
Sua participação será voluntária, não terá nenhum custo, nem qualquer vantagem
financeira. Em qualquer fase da pesquisa, você terá a liberdade de retirar seu consetimento sem
que isto acarrete qualquer prejuízo ou ônus. As informações coletas serão utilizadas somente
para os fins desta pesquisa e serão tratadas com o mais absoluto sigilo e confidencialidade, de
modo a preservar sua identidade.
Sua colaboração será muito importante e se dará da seguinte forma: realizar-se-á
uma entrevista individual semi-estruturada, em local reservado, com registro das falas por meio
de gravação de voz. Caso tenha interesse, você terá livre acesso ao conteúdo da gravação,
podendo discuti-la com a pesquisadora. Os dados e instrumentos utilizados na pesquisa ficarão
arquivados com a pesquisadora responsável por um período de 5 anos e após esse tempo serão
destruídos.
Com este estudo, esperamos trazer benefícios como contribuições teóricas para a
área e possibilitar melhoria contínua na prática profissional na Estratégia Saúde da Família.
Este termo encontra-se impresso e preenchido em duas vias de igual teor, sendo que
uma cópia será arquivada pela pesquisadora e a outra será fornecida a você.
Se houver necessidade de maiores esclarecimentos, entre em contato com a
pesquisadora Roberta Farias Aragão através do telefone (88) 9966-3573 ou endereço eletrônico
[email protected] ou procure o Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
Estadual Vale do Acaraú localizado na Av. Comandante Maurocélio Rocha Ponte, 150 - Derby
- Sobral - Ceará, telefone (88) 3677-4255, endereço eletrônico
Atenciosamente,
_________________________________________________________
Roberta Farias Aragão
Pesquisadora
________________________________________________________________________
CONSENTIMENTO PÓS-INFORMADO
Eu, _____________________________________________________, portador(a) do
documento de identidade ________________________, tendo sido devidamente esclarecido(a)
sobre os objetivos e procedimentos da pesquisa "Avaliação da qualidade do Programa Nacional
de Imunização no município de Sobral - CE", concordo em participar voluntariamente deste
estudo. Tenho ciência que a qualquer momento poderei solicitar informações e retirar meu
consentimento se assim o desejar. Recebi uma cópia deste termo e me foi dada oportunidade de
ler e esclarecer minhas dúvidas.
Sobral, _____ de __________ de 2015.
_________________________________________________________
Participante
90
APÊNDICE B - ROTEIRO PARA AVALIAÇÃO DA ESTRUTURA DAS SALAS DE
VACINAÇÃO DO MUNICÍPIO DE SOBRAL
CSF __________________________________________ ÁREA: _____________________
HORÁRIO DE FUNCIONAMENTO: __________________________________________
ESTRUTURA FÍSICA SIM NÃO
A sala é exclusiva para vacinação?
É de fácil acesso à população?
Está devidamente identificada?
Parede de cor clara, impermeável e de fácil higienização?
Piso resistente, impermeável, antiderrapante e de fácil higienização?
Possui pia com torneira e bancada de fácil higienização?
Iluminação e arejamento adequados?
A temperatura do ambiente é mantida entre 18º a 20º?
Proteção adequada contra luz solar direta?
A sala está em condições ideais de conservação?
A sala está em condições ideais de limpeza?
O mobiliário da sala apresenta boa distribuição funcional?
Os impressos e materiais de expediente estão organizados?
As seringa e agulhas de uso diário estão acondicionados em recipientes limpos e
tampados?
As seringas e agulhas de estoque estão acondicionados em embalagens fechadas
e local sem umidade?
Possui mesa clínica e/ou cadeira para aplicação da vacina?
Possui armário com porta para guarda de materiais?
Possui materiais de consumo: álcool, algodão, papel toalha, sabão líquido?
Possui material para o registro das atividades: lápis, caneta, borracha, carimbo,
almofada e outros?
91
PROCEDIMENTOS TÉCNICOS SIM NÃO
O vacinador verifica idade e intervalos entre as doses?
Investiga a ocorrência de evento adversos na dose anterior?
Observa situações em que o adiamento temporário da vacinação está indicado e
ou se há contra-indicações?
Orienta sobre a vacina a ser administrada?
Orienta o registro do aprazamento?
Observa o prazo de validade da vacina?
Prepara corretamente a vacina?
Registra data e hora de abertura do frasco?
A técnica de aplicação da vacina está correta?
Medidas de biosegurança são adotadas?
Acondiciona os materiais perfurocortantes adequadamente?
Realiza tratamento das vacinas com microorganismos vivos antes do descarte?
Faz uso do cartão controle para crianças?
Faz uso do cartão controle para adultos?
Os cartões controle estão organizados por data de retorno?
Há estoque de vacinas no CSF?
Acondiciona corretamente e separadamente os resíduos gerados?
Destina corretamente os resíduos?
92
REDE DE FRIO SIM NÃO
Há tomada elétrica de uso exclusivo para cada equipamento?
O refrigerador é de uso exclusivo para imunobiológicos?
A capacidade do refrigerador é igual ou superior a 280 litros?
O refrigerador está em bom estado de conservação, funcionamento e limpeza?
O refrigerador está distante de fonte de calor, luz solar direta e a 20 cm da parede?
Termômetro de máxima e mínina e/ou cabo extensor está acoplado ao
refrigerador?
Bobinas de gelo reciclável estão em quantidade adequada no evaporador?
Na 1ª prateleira estão armazenadas em bandejas perfuradas somente as vacinas
que podem ser submetidas a temperatura negativa?
Na 2ª prateleira estão armazenadas em bandejas perfuradas somente as vacinas
que não podem ser submetidas a temperatura negativa?
Na 3ª prateleira estão armazenados os estoques de vacinas, soros e diluentes?
Os imunobiológicos estão organizados por tipo, lote e validade?
É mantida distância entre os imunobiológicos e as paredes da refrigerador a fim
de permitir a circulação do ar?
Existe em todo o espaço interno do refrigerador garrafas de água com corante?
Ausência de material no painel interno da porta do refrigerador?
A leitura e o registro das temperaturas no início e no fim da jornada de trabalho
são feitas?
O mapa de controle diário de temperatura está correto e afixado em local visível?
O degelo e a limpeza do refrigerador são realizados a cada quinze dias ou quando
a camada de gelo atingir 0,5 cm?
Descreva os procedimentos para degelo e limpeza do refrigerador. A descrição
foi correta?
O refrigerador passa por manutenção preventiva e/ou corretiva?
Bobinas de gelo reciclável são utilizadas na organização da(s) caixa(s)
térmica(s)?
Realiza o monitoramento da temperatura da(s) caixa(s) térmica(s) de uso diário?
93
Quando por qualquer motivo os imunobiológicos forem submetidos a
temperaturas não recomendadas, é comunicado imediatamente a instância
hierarquicamente superior?
O formulário de avaliação de imunobiológico sob suspeita é preenchido e
enviado a instância hierarquicamente superior?
As vacinas sob suspeita são mantidas em temperatura de +2ºC a +8ºC, até o
pronunciamento da instância superior?
Na caixa de distribuição elétrica existe indicação para não desligar o disjuntor
da sala de vacinação?
SISTEMA DE INFORMAÇÃO EXISTÊNCIA
INSTRUMENTOS/IMPRESSOS SIM NÃO
Cartão da Criança
Cartão do Adulto
Boletim Diário de Doses Aplicadas de Vacinas
Boletim Mensal de Doses Aplicadas de Vacinas
Cartão Controle (aprazamento)
Mapa Diário de Controle de Temperatura
Ficha de Investigação de Eventos Adversos
Formulário para Avaliação de Vacinas Sob Suspeita
Movimento Mensal de Imunobiológicos
MANUAIS EXISTÊNCIA
SIM NÃO
Normas Técnicas
Procedimentos para Administração de Vacinas
Rede de Frio
Vigilância Epidemiológica dos Eventos Adversos
Centro de Referência para Imunobiológicos Especiais
Capacitação de Pessoal em Sala de Vacinação
Outros materiais técnicos e operacionais
94
APÊNDICE C - ENTREVISTA APLICADA AOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE
RESPONSÁVEIS E AOS VACINADORES DAS SALAS DE VACINAÇÃO DO
MUNICÍPIO DE SOBRAL
Data ____/____/____
Categoria profissional: _______________________________________________________
Tempo de formação: ________________________________________________________
Tempo de atuação na ESF: ___________________________________________________
Se graduado, possui alguma especialização/pós-graduação? Qual: ____________________
1. Você conhece a cobertura vacinal e a taxa de abandono deste território? Caso sim, cite-as.
2. Que estratégias são adotadas para alcance da cobertura vacinal do território?
3. Todos que comparecem a sala de vacinação são orientados e informados sobre a importância
das vacinas e do cumprimento do esquema vacinal?
4. Diante de eventos adversos pós-vacinação, quais medidas são tomadas?
5. O que você sabe sobre o CRIE e conhece os imunobiológicos, suas indicações e fluxo de
solicitação?
6. Há ocorrência de doenças imunopreveníveis na área de abrangência deste CSF? Caso sim,
você conhece a incidência de doença imunoprevenível?
7. Quais ações são efetuadas em casos suspeitos de doença imunoprevenível?
8. Todos os funcionários desta unidade de saúde são informados sobre as vacinas disponíveis,
importância das vacinas e do encaminhamento da clientela à sala de vacinação?
9. Ações de educação em saúde relacionadas a imunização são realizadas neste CSF? Caso sim,
como são divulgadas e praticadas?
