Variações e Diferenciais da Mortalidade por Causas

DAISY MARIA XAVIER DE ABREU Variaccedilotildees e Diferenciais da Mortalidade por Causas Evitaacuteveis

por Atenccedilatildeo agrave Sauacutede no Brasil

Tese apresentada ao Curso de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Puacuteblica da Universidade Federal de Minas Gerais como requisito parcial agrave obtenccedilatildeo do Tiacutetulo de Doutor em Sauacutede Puacuteblica (aacuterea de concentraccedilatildeo em Epidemiologia)

Orientadora Profa Elisabeth Barboza Franccedila Co-orientadora Profa Cibele Comini Ceacutesar

Belo Horizonte MG 2007

Abreu Daisy Maria Xavier de A162v Variaccedilotildees e diferenciais da mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede no BrasilDaisy Maria Xavier de Abreu Belo Horizonte 2007 109f il Tese(doutorado) - Universidade Federal de Minas Gerais Faculdade de Medicina Aacuterea de concentraccedilatildeo Sauacutede Puacuteblica - Epidemiologia Orientadora Elisabeth Barboza Franccedila Co-orientadora Cibele Comini Ceacutesar 1Mortalidadetendecircncias 2Causa da morte 3Avaliaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede 4Acesso aos serviccedilos de sauacutedetendecircncias 5Estudos ecoloacutegicos 6Brasil ITiacutetulo NLM WA 900 CDU 6142

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS Reitor

Prof Ronaldo Tadeu Pena

Vice-Reitor

Profa Heloiacutesa Maria Murgel Starling

Proacute-Reitor de Poacutes-Graduaccedilatildeo

Prof Jaime Arturo Ramirez

Proacute-Reitor de Pesquisa

Prof Carlos Alberto Pereira Tavares

FACULDADE DE MEDICINA

Diretor

Prof Francisco Joseacute Penna

Chefe do Departamento de Medicina Preventiva e Social

Profa Maria da Conceiccedilatildeo Juste Werneck Cortes

PROGRAMA DE POacuteS-GRADUACcedilAtildeO EM SAUacuteDE PUacuteBLICA

Coordenador

Profa Sandhi Maria Barreto

Sub-Coordenador

Profa Mariacircngela Leal Cherchiglia

Colegiado Profa Ada Aacutevila Assunccedilatildeo Profa Elisabeth Barboza Franccedila Prof Fernando Augusto Proietti Prof Francisco de Assis Acuacutercio Profa Maria Fernanda Furtado de Lima e Costa Profa Soraya Almeida Belisaacuterio Prof Tarciacutesio Maacutercio Magalhatildees Pinheiro Profa Waleska Teixeira CaiaffaCristiane Amorim Andrade (Rep Discente Titular ndash Doutorado) Aline Dayrell Ferreira (Rep Discente Suplente ndash Doutorado)

BANCA EXAMINADORA

Profa Deacutebora Carvalho Malta (Ministeacuterio da Sauacutede) Prof Luis Patriacutecio Ortiz Flores (Fundaccedilatildeo SEADE) Profa Ignez Helena Oliva Peacuterpetuo (UFMG) Profa Maria da Conceiccedilatildeo Juste Werneck Cortes (UFMG) Profa Elisabeth Barboza Franccedila (UFMG ndash Orientadora) Profa Cibele Comini Ceacutesar (UFMG ndash Co-orientadora) Dra Socircnia Lansky (PBH)

Membros suplentes

Profa Sandhi Maria Barreto (UFMG)

ldquoPorque o tempo eacute uma invenccedilatildeo da morte natildeo o conhece a vida - a verdadeira - em que basta um momento de poesia para nos dar a eternidade inteira

Maacuterio Quintana (A Cor do Invisiacutevel 1989)

Dedico este trabalho aos meus pais Nelson (in memoriam) e Gracinda

ao meu filho Andreacute e agrave Antocircnio com todo o meu amor

AGRADECIMENTOS

Este trabalho deve muito a vaacuterias pessoas e instituiccedilotildees dentre as quais eu gostaria de

agradecer especialmente

Agrave Profa Elisabeth Barboza Franccedila minha orientadora com quem eu tenho tido a grata

oportunidade de compartilhar ideacuteias projetos duacutevidas e esperanccedilas e que foi a pessoa que

acreditou desde o primeiro momento na minha capacidade de trabalho me impulsionando

para realizar o doutorado Sua disponibilidade e forma exigente criacutetica e criativa de discutir

as ideacuteias apresentadas creio que deram norte a este trabalho facilitando o alcance de seus

objetivos Sou muito grata por sua generosidade e sua amizade principalmente Pela alegria

de trabalharmos juntas toda a minha amizade respeito e admiraccedilatildeo

Agrave Profa Cibele Comini Ceacutesar minha co-orientadora por seu apoio e colaboraccedilatildeo para que o

estudo aprimorasse em seus componentes metodoloacutegicos e analiacuteticos Poder contar com sua

participaccedilatildeo superou em muito os aspectos formais da tarefa de orientar Por ser uma

interlocutora amiga paciente e disposta a oferecer estiacutemulos registro aqui todo o meu

reconhecimento e gratidatildeo

Aos profs Mark Drew Guimaratildees e Henrique Guerra que me ofereceram durante o exame de

qualificaccedilatildeo sugestotildees e criacuteticas fundamentais para avanccedilar na conduccedilatildeo do estudo

Aos professores do Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Puacuteblica da UFMG que pela sua

capacidade e conhecimento me proporcionaram durante o doutorado uma base

qualitativamente rica para desenvolver meus estudos

Ao Nuacutecleo de Estudos em Sauacutede Coletiva ndash NESCONUFMG que atraveacutes de sua

coordenaccedilatildeo e colegas apoiou-me no sentido de ingressar e concluir minha formaccedilatildeo em

Epidemiologia Agradeccedilo especialmente agrave Profa Soraya Almeida Belisaacuterio pelo estiacutemulo

amizade e confianccedila e minhas colegas e amigas Maacutercia Maria Pereira Leite Ribeiro e Suzana

Maria Moraes Miranda pelo carinho e solidariedade

Agrave UFMG por me permitir estar agrave disposiccedilatildeo do doutorado o que foi fundamental para a

conclusatildeo dos creacuteditos e para a elaboraccedilatildeo da tese

Agrave CAPES por me conceder uma bolsa de estaacutegio de doutorado no exterior por quatro meses

que possibilitou desenvolver estudos com grupo de pesquisa da School of Population Health

da University of Queensland (Austraacutelia) A experiecircncia no exterior foi altamente proveitosa e

expresso meus agradecimentos ao Prof Alan Lopez por seu interesse ao Dr Chalapati Rao

por seu estiacutemulo e agrave Sra Patriacutecia Sharkey por seu cuidadoso apoio para tornar a minha estadia

em Brisbane muito mais agradaacutevel

Aos meus colegas do Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Puacuteblica que compartilharam

comigo ansiedades anguacutestias alegrias e conquistas especialmente Deise Campos Cardoso

Afonso Eliane de Freitas Drumond Lenice Harumi Ishitani Luana Giatti Gonccedilalves Maria

das Graccedilas Braga Ceccato e Roberto Ladeira Marini

Aos meus amigos (todos todos) que merecem o meu profundo agradecimento por seu

carinho paciecircncia e solidariedade em todos os momentos Agrave minha amiga Susete Franccedila um

registro especial por sempre me acolher com seu afeto e incentivo

Agrave Nina Rosa Artuzo Sanchez por me oferecer ajuda psicoloacutegica fundamental nessa fase de

vida tatildeo sujeita a oscilaccedilotildees emocionais

Agrave Rosimar Gonccedilalves de Souza agradeccedilo a dedicaccedilatildeo e interesse com que acompanha

minhas conquistas e atribulaccedilotildees e por me dar a alegria de curtir minha ldquoco-netardquo Isabella

Agrave minha famiacutelia minha sogra Maria da Conceiccedilatildeo cunhados e cunhadas sobrinhos e

sobrinhas tias ndash Antonieta em especial minha prima Nadma meus compadres e comadres e

meus queridos afilhados Bernardo Carolina Alice e Artur manifesto meu reconhecimento

por sua compreensatildeo e apoio

Ao meu filho Andreacute por quem eu procuro ser sempre uma pessoa melhor eu agradeccedilo com

todo o meu amor e carinho seu afeto e confianccedila

Ao meu querido companheiro Antocircnio que tem me presenteado com sua ternura estiacutemulo e

apoio incondicional e por tornar as coisas mais suaves e agradaacuteveis todo o meu amor e amor

Agrave minha matildee Gracinda pelo cuidado carinho amor por ser como eacute e por ter tido toda a

paciecircncia do mundo com uma filha muitas vezes ausente em uma fase na qual deveria estar

muito mais presente Minha matildee docemente saacutebia eu agradeccedilo por existir

Por fim gostaria de agradecer a quem utilizar essa tese de alguma forma pois eacute isso que move

um trabalho de pesquisa e o faz valer a pena

Resumo Objetivos Analisar as variaccedilotildees e diferenciais na mortalidade evitaacutevel por atenccedilatildeo agrave sauacutede no Brasil Conforme apresentaccedilatildeo do trabalho em artigos cientiacuteficos os objetivos especiacuteficos foram realizar revisatildeo bibliograacutefica da produccedilatildeo cientiacutefica sobre mortalidade por causas evitaacuteveis na Ameacuterica Latina (Artigo 1) analisar a mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede e relacionar com o processo de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro entre 1983 e 2002 (Artigo 2) identificar os diferenciais entre sexos nas taxas de mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede no periacuteodo de 1983 a 2005 (Artigo 3) Metodologia Para a revisatildeo bibliograacutefica dos estudos latino-americanos publicados sobre mortalidade por causas evitaacuteveis foram pesquisadas as bases bibliograacuteficas MEDLINE ndash PubMed e LILACS No estudo sobre mortalidade evitaacutevel no Brasil foram analisados os oacutebitos por causas evitaacuteveis em 117 municiacutepios utilizando como fonte de dados o Sistema de Informaccedilatildeo de Mortalidade (SIM) do Departamento de Informaacutetica do SUS do Ministeacuterio da Sauacutede As causas de morte evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede foram agrupadas em evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica e doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo As taxas de mortalidade foram padronizadas por idade utilizando como distribuiccedilatildeo etaacuteria padratildeo a populaccedilatildeo do Brasil de 1991 Foi analisada a associaccedilatildeo entre a mortalidade evitaacutevel e variaacuteveis demograacuteficas de niacutevel soacutecio-econocircmico e relacionadas agrave assistecircncia meacutedica atraveacutes do modelo de regressatildeo binomial negativa Para avaliar a magnitude da incidecircncia das causas evitaacuteveis na esperanccedila de vida para homens e mulheres foi aplicada a teacutecnica de taacutebua de mortalidade de muacuteltiplo decremento Resultados Os estudos latino-americanos revisados satildeo suficientes para justificar a importacircncia do enfoque de evitabilidade nas anaacutelises de tendecircncias e variaccedilotildees da mortalidade tanto adulta quanto infantil na Ameacuterica Latina Os resultados deste estudo indicam que houve uma reduccedilatildeo nos niacuteveis de mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede no periacuteodo de 1993 a 2002 em relaccedilatildeo ao periacuteodo de 1983 a 1992 apoacutes controle do niacutevel socioeconocircmico e de variaacuteveis demograacuteficas Os homens apresentaram um risco maior de morrer em relaccedilatildeo agraves mulheres para todos os trecircs grupos de causas evitaacuteveis apoacutes controle de variaacuteveis de confusatildeo selecionadas Conclusotildees Os resultados sugerem que no Brasil o decliacutenio da mortalidade por causas evitaacuteveis entre 1983 e 2002 deveu-se em parte agraves mudanccedilas na oferta e no acesso aos serviccedilos de sauacutede impulsionados pela reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede a partir da deacutecada de 1990 A anaacutelise dos diferenciais de mortalidade entre sexos representa uma ferramenta uacutetil para monitorar a situaccedilatildeo de sauacutede dos homens e mulheres A abordagem da evitabilidade poderaacute auxiliar na discussatildeo de questotildees relacionadas agrave organizaccedilatildeo qualidade e acesso aos serviccedilos de sauacutede que merecem atenccedilatildeo na maioria dos paiacuteses latino-americanos Este tipo de abordagem pode contribuir na identificaccedilatildeo e proposiccedilatildeo de accedilotildees de sauacutede que deveriam ser priorizadas visando em uacuteltima instacircncia a melhoria da condiccedilatildeo de vida da populaccedilatildeo em geral

Abstract Objective To analyze the variations and differentials in avoidable mortality in Brazil This paper is presented as a series of scientific articles according to the specific objectives review of literature on avoidable mortality in Latin America (Article 1) analysis of the relationship between the occurrence of deaths avoidable through adequate health care and the reorganization of the Brazilian health care system between 1983 and 2002 (Article 2) identification of sex differentials in mortality rates by avoidable causes during the period 1983 to 2005 (Article 3) Methods The review focuses on literature published in peer-reviewed journals on Latin American empirical studies on avoidable mortality The main sources were MEDLINE - PubMed and LILACS In the study on avoidable mortality in Brazil deaths arising from avoidable causes were analyzed in 117 municipalities using the Mortality Information System (SIM) of Ministry of Health as a source The causes of avoidable death through adequate health care were divided into three groups (1) those avoidable through early diagnosis and treatment (2) those avoidable with improvements in the quality of treatment and medical care and (3) ischemic heart disease Mortality rates had been standardized by age using the Brazilian population of 1991 as age distribution standard A negative binomial regression model that controlled sex age geographic region and socioeconomic conditions was used for the analysis The magnitude of the incidence of different groups of avoidable causes of death on life expectancy for men and women was evaluated by means of competitive risks Results The review of Latin American studies was enough to justify the importance of the analysis of trends and variations of avoidable mortality in this region The results indicated that for all three groups of avoidable causes the risk of avoidable mortality was higher in the 1983ndash1992 subperiod than in the 1993ndash2002 subperiod after control of social economic and demographic variables Men presented a higher risk for all the three groups of avoidable causes according to the multivariate analysis Conclusions The results suggest that in Brazil the decrease in avoidable mortality between 1983 and 2002 was partially due to changes in the availability of and access to health services brought about by the reorganization of the Brazilian health care system since the 1990s The analysis of the sex differentials of avoidable mortality represents a useful tool for monitoring the health situation for both sexes The avoidable mortality approach can help in the analysis of organization quality of and access to health services in Latin American countries Furthermore the analysis of causes of death avoidable through adequate health care can contribute to identify and propose actions for health that would have to be prioritized aimed at improving life conditions

SUMAacuteRIO

1 CONSIDERACcedilOtildeES INICIAIS12

2 OBJETIVOS 19

3ARTIGO 120

31 INTRODUCcedilAtildeO 23

32 MATERIAIS E MEacuteTODOS 24

33 RESULTADOS E DISCUSSAtildeO 25

34 COMENTAacuteRIOS FINAIS 31

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS 32

4 ARTIGO 2 44 41 INTRODUCcedilAtildeO 47

43 RESULTADOS 53

44 DISCUSSAtildeO 56

53 RESULTADOS 76

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS 91

APEcircNDICE APEcircNDICE A ndash ARTIGO 2 (VERSAtildeO PUBLICADA NA REVISTA

PANAMERICANA DE SALUD PUBLICA) 97

ANEXO ANEXO A ndash CERTIFICADO DE QUALIFICACcedilAtildeO 108

1 CONSIDERACcedilOtildeES INICIAIS

CONSIDERACcedilOtildeES INICIAIS

Para o senso comum parece claro que cuidados meacutedicos representam um importante recurso

para se ter uma boa qualidade de sauacutede Entretanto no meio cientiacutefico esta nem sempre foi

uma questatildeo consensual e tem suscitado duacutevidas Desde a discussatildeo provocada por Illich1 e

Mckeown2 sobre a reduzida contribuiccedilatildeo da atenccedilatildeo meacutedica ou ateacute mesmo sua maleacutefica

influecircncia na sauacutede da populaccedilatildeo o debate sobre o tema acarretou uma significativa produccedilatildeo

de investigaccedilotildees cientiacuteficas Foram realizados vaacuterios estudos a partir dos anos 80

principalmente nos paiacuteses desenvolvidos procurando demonstrar que a atenccedilatildeo meacutedica tem

impacto nos niacuteveis de sauacutede embora jaacute se reconheccedila que os argumentos de Mckeown por

exemplo satildeo pertinentes para o periacuteodo no qual foi avaliada a contribuiccedilatildeo de cuidados

meacutedicos curativos no decliacutenio da mortalidade ndash 1848-195434

Em virtude da expansatildeo do alcance e escopo dos serviccedilos de sauacutede nas uacuteltimas deacutecadas

cresceu o interesse em avaliar seu desempenho e identificar aacutereas que necessitariam de

melhoria Embora esforccedilos tenham sido empreendidos para desenvolver teacutecnicas para avaliar

estruturas e processos do cuidado a partir de modelos de avaliaccedilatildeo da qualidade de serviccedilos

de sauacutede5 meacutetodos para avaliar os resultados da sauacutede atribuiacutevel ao cuidado recebido se

mostraram mais imprecisos Persiste a necessidade de se investigar como os avanccedilos obtidos

nas praacuteticas meacutedicas podem resultar em melhoria da sauacutede para indiviacuteduos e populaccedilotildees bem

como compreender os fatores que explicam as variaccedilotildees geograacuteficas e sociais e identificar

estrateacutegias para reduzir a qualidade natildeo adequada do cuidado meacutedico6

1 Illich I A expropriaccedilatildeo da sauacutede nemesis da medicina 2ed Rio de Janeiro Nova Fronteira 1975 196p 2 Mckeown T The role of medicine dream mirage or nimesis London Nuffield Provincial Hospitals Trust 1976 180p 3 Mackenbach JP The contribution of medical care to mortality decline Mckeown revisited J Clin Epidemiol 1996 49(11) 1207-1213 4 Nolte E McKee M Does health care save lives Avoidable mortality revisited London The Nuffield Trust 2004 5 Donabedian A Evaluating the quality of medical care Milbank Memorial Fund Quarterly 1966 44 166-203 6 Page A Tobias M Glover J Wright C Hetzel D Fisher E Australian and New Zealand Atlas of Avoidable Mortality Adelaide PHIDU University of Adelaide 2006 Disponiacutevel em [httpwwwpublichealthgovaupublicationsaustralian-and-new-zealand-atlas-of-avoidable-mortalityhtml] Acessado em 06092007

Uma forma de mensurar a qualidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede se baseia na ocorrecircncia de casos de

doenccedilas incapacidades desnecessaacuterias e mortes prematuras O meacutetodo eacute fundamentado na

premissa de que a eficaacutecia da atenccedilatildeo agrave sauacutede pode ser avaliada pela mortalidade ou

morbidade devida a certas condiccedilotildees que satildeo total ou substancialmente evitaacuteveis por

intervenccedilotildees meacutedicas adequadas e oportunas Essa proposta foi desenvolvida por Rutstein e

colaboradores65 do American Working Group on Preventable and Manageable Diseases

(1976) que identificaram grupamentos de patologias relacionadas agrave qualidade da atenccedilatildeo agrave

sauacutede criando o conceito de evento sentinela

A partir de entatildeo as anaacutelises publicadas sobre as mudanccedilas nos niacuteveis e padrotildees de

mortalidade por causas sugerem um padratildeo consistente de decliacutenio na mortalidade por causas

evitaacuteveis nos paiacuteses desenvolvidos que geralmente tem sido mais raacutepido do que a reduccedilatildeo da

mortalidade por outras causas7 Os achados indicam que o decliacutenio da mortalidade evitaacutevel

acelerou nas deacutecadas de 70 e 80 comparado com periacuteodos anteriores8 Essa tendecircncia foi

observada principalmente entre os paiacuteses industrializados ocidentais9 Mas queda similar

tambeacutem foi verificada em paiacuteses em desenvolvimento e paiacuteses da Europa central e oriental

embora apresentando taxas de descenso menores10 11

A mortalidade evitaacutevel apresenta-se entatildeo como um indicador de deficiecircncias potenciais na

atenccedilatildeo agrave sauacutede e altas taxas de mortalidade por causas evitaacuteveis podem ser consideradas

como um alerta de que satildeo necessaacuterios estudos mais aprofundados sobre a qualidade da

6 Rutstein DD Berenberg W Chalmers TC Child CG Fishman AP Perrin EB Measuring the quality of medical care A clinical method New England Journal of Medicine 1976 294(11) 582-588 7 Mackenbach JP Bouvier-Colle MH Jougla E ldquoAvoidablerdquo mortality and health services a review of aggregate data studies Journal of Epidemiology and Community Health 1990 44 106-111 8 Mackenbach JP Looman CW Kunst AE Habbema JD van der Maas PJ Post-1950 mortality trends and medical care gains in life expectancy due to declines in mortality from conditions amenable to medical intervention in The Netherlands Social Science and Medicine 1988 27 889-894 9 Charlton JRH Velez R Some International Comparisons of Mortality Amenable to Medical Intervention British Medical Journal v 292 295-301 1986 10 Niti M Ng TP Temporal Trends and Ethnic Variantions in Amenable Mortality in Singapore 1965-1994 the Impact of Health Care in Transition International Journal of Epidemiology v 30 966-973 2001 11 Nolte E Scholz R Shkolnikov V McKee M The contribution of medical care to changing life expectancy in Germany and Poland Social Science and Medicine 2002 55 1905-1921

atenccedilatildeo agrave sauacutede Se o progresso tecnoloacutegico e cientiacutefico meacutedico e o modelo assistencial forem

direcionados para a prevenccedilatildeo e tratamento de doenccedilas evitaacuteveis o desenvolvimento destas

doenccedilas pode natildeo ocorrer ou ser interrompido nos estaacutegios menos avanccedilados o que reduz as

taxas de morbidade e de mortalidade Qualquer situaccedilatildeo diferente desta pode indicar

problemas na atenccedilatildeo agrave sauacutede prestada

A mortalidade evitaacutevel tambeacutem pode ser entendida como uma proxy da desigualdade no

acesso agrave sauacutede Uma reduccedilatildeo ou eliminaccedilatildeo da incidecircncia eou prevalecircncia de determinadas

doenccedilas ou uma reduccedilatildeo ou eliminaccedilatildeo da mortalidade em excesso ou prematura por causas

passiacuteveis de intervenccedilatildeo meacutedica podem ser indicativas de atenuaccedilatildeo das barreiras no acesso

aos serviccedilos de sauacutede Desta forma reformas de sistemas de sauacutede com o propoacutesito de

universalizar a cobertura dos serviccedilos de sauacutede podem contribuir para a melhoria da situaccedilatildeo

de sauacutede das populaccedilotildees com reflexos sobre os niacuteveis de mortalidade12

Ao analisar variaccedilotildees e diferenciais da mortalidade eacute preciso considerar que a realidade de

sauacutede de uma populaccedilatildeo eacute multifacetada refletindo uma intricada relaccedilatildeo de fatores soacutecio-

econocircmicos e poliacuteticos e fatores mais proximais como adoccedilatildeo de estilos de vida relacionados

a determinantes de sauacutede As tendecircncias recentes de transiccedilatildeo demograacutefica no Brasil com a

reduccedilatildeo das taxas de fecundidade e o aumento da expectativa de vida indicam uma mudanccedila

no perfil epidemioloacutegico da populaccedilatildeo Ressalta-se ainda que os padrotildees de morbi-

mortalidade vigentes exigem respostas do setor sauacutede nos diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo No

caso brasileiro haacute evidecircncias que mudanccedilas na atenccedilatildeo agrave sauacutede associadas com a transiccedilatildeo

soacutecio-econocircmica experimentada nas uacuteltimas deacutecadas contribuiacuteram para a melhoria dos

indicadores de sauacutede da populaccedilatildeo13

A reorganizaccedilatildeo do modelo de atenccedilatildeo agrave sauacutede no Brasil constitui-se em uma das

experiecircncias de poliacutetica puacuteblica mais desafiantes implementadas em um paiacutes em

12 Hisnarick JJ Coddington DA Measuring human betterment through avoidable mortality a case for universal healt care in the USA Health Policy 1995 349-19 13 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Anaacutelise de Situaccedilatildeo em Sauacutede Sauacutede Brasil 2006 uma anaacutelise da situaccedilatildeo de sauacutede no Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Anaacutelise de Situaccedilatildeo em Sauacutede ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2006

desenvolvimento No Brasil ao final dos anos 80 a poliacutetica nacional de atenccedilatildeo agrave sauacutede era

marcada pela ineficiecircncia da gestatildeo puacuteblica e pela baixa efetividade das accedilotildees no atendimento

das necessidades da populaccedilatildeo Atraveacutes de um amplo movimento de reforma sanitaacuteria foi

materializada uma tendecircncia de reconhecimento da atenccedilatildeo agrave sauacutede como um direito social

processo que se inicia no iniacutecio da deacutecada de 8014 A Constituiccedilatildeo de 1988 explicitou este

reconhecimento ao buscar assegurar o acesso universal agraves accedilotildees e serviccedilos de promoccedilatildeo

proteccedilatildeo e prevenccedilatildeo da sauacutede sem discriminaccedilatildeo de nenhum segmento da populaccedilatildeo em

virtude de diferenciais sociais resultante da heterogecircnea estrutura social brasileira Assim

entendia-se que a implantaccedilatildeo de um Sistema Uacutenico de Sauacutede o SUS se justificava pela

necessidade de melhorar a oferta de serviccedilos os indicadores de sauacutede e as condiccedilotildees de

acesso contribuindo para elevar a qualidade de vida da populaccedilatildeo brasileira15

Para enfrentar o desafio proposto o SUS se aparelhou de uma rede comandada pelo setor

puacuteblico valendo-se de um conjunto de normas operacionais nas quais foram estabelecidas

formas de financiamento e atribuiccedilotildees e competecircncias de cada niacutevel de governo com

presenccedila de prestadores puacuteblicos e privados de serviccedilo incumbidos de oferecer cobertura a

toda a populaccedilatildeo16

Entretanto a implementaccedilatildeo deste modelo assistencial tem se deparado ainda com

persistentes diferenccedilas entre regiotildees e municiacutepios brasileiros tanto na distribuiccedilatildeo da oferta

de atenccedilatildeo agrave sauacutede quanto no acesso da populaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede17 A situaccedilatildeo de

sauacutede da populaccedilatildeo vai refletir estas diferenccedilas que repercutem nos niacuteveis e estrutura de

mortalidade reduzindo mantendo ou ampliando os diferenciais regionais e sociais Haacute

tambeacutem questotildees relacionadas ao comportamento de homens e mulheres frente aos problemas

de sauacutede que repercutem sobre os riscos de adoecer e morrer Cabe entatildeo aos gestores dos

serviccedilos de sauacutede e pesquisadores brasileiros abordar esses aspectos de modo a encontrar

14 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) princiacutepios e conquistas Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2001 15 Silva LPB Serviccedilos de Sauacutede o dilema do SUS na nova deacutecada Satildeo Paulo em Perspectiva 17(1) 69-85 2003 16 Cordeiro H Descentralizaccedilatildeo universalidade e equumlidade nas reformas da sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva 6(2)319-328 2001 17 Oliveira EXG Travassos C Carvalho MS Acesso agrave internaccedilatildeo hospitalar nos municiacutepios brasileiros em 2000 territoacuterios do Sistema Uacutenico de Sauacutede Cadernos de Sauacutede Puacuteblica 2004 20 Sup 2S298-S309

estrateacutegias que viabilizem uma melhoria na prestaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede nos diferentes

niacuteveis de atenccedilatildeo

Neste contexto a anaacutelise da mortalidade por causas evitaacuteveis pode representar um

instrumental de grande importacircncia para subsidiar o planejamento e implementaccedilatildeo de

programas e estrateacutegias de sauacutede puacuteblica Ao analisar o comportamento da mortalidade por

causas evitaacuteveis no Brasil frente agraves mudanccedilas ocorridas a partir do SUS eacute possiacutevel identificar

os diferentes cenaacuterios existentes com seus alcances e limitaccedilotildees e sobre quais aacutereas esforccedilos

de investigaccedilatildeo devem ser dirigidos para subsidiar a proposiccedilatildeo de soluccedilotildees adequadas agrave

diversidade existente Neste caso a iniciativa investigativa deve ter como propoacutesito a reduccedilatildeo

de barreiras para o acesso aos serviccedilos de sauacutede aproximando os diferentes segmentos sociais

ao patamar desejado de equidade na atenccedilatildeo agrave sauacutede Aleacutem disso indicadores de evitabilidade

se prestam ao monitoramento de condiccedilotildees de sauacutede e devem ser entendidos como ponto de

partida para anaacutelises mais aprofundadas que permitam identificar as necessidades especiacuteficas

para as populaccedilotildees em desvantagem18

A partir deste enfoque esta pesquisa direcionou-se para o estudo da mortalidade evitaacutevel no

Brasil buscando identificar as implicaccedilotildees das mudanccedilas ocorridas no sistema de sauacutede

brasileiro a partir da implementaccedilatildeo do SUS no quadro de sauacutede da populaccedilatildeo A realizaccedilatildeo

do trabalho orientou-se segundo as seguintes hipoacuteteses

a abordagem da mortalidade evitaacutevel por atenccedilatildeo agrave sauacutede eacute ainda pouca explorada nos

contextos dos paiacuteses latino-americanos

o decliacutenio da mortalidade no Brasil por causas evitaacuteveis deve-se em boa parte agraves

mudanccedilas ocorridas na atenccedilatildeo agrave sauacutede a partir da implementaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de

Sauacutede

apesar da reduccedilatildeo das taxas de mortalidade por causas evitaacuteveis observada nas uacuteltimas

deacutecadas no Brasil persistem diferenciais regionais e sociais

diferenciais de mortalidade por causas evitaacuteveis entre os sexos no Brasil podem natildeo ter se

alterado apesar do decliacutenio das taxas de mortalidade entre 1983 e 2005

a anaacutelise da mortalidade por causas evitaacuteveis pode indicar se as tendecircncias de decliacutenio da

mortalidade tecircm se caracterizado por uma similaridade reversibilidade ou

18 McKee M What can health services contribute to the reduction of inequalities in health Scandinavian Journal of Public Health 2002 30(3) Suppl 59 54-58

descontinuidade com os padrotildees de queda da mortalidade experimentados pelos paiacuteses

desenvolvidos

De acordo com as normas do Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo em Sauacutede Puacuteblica da UFMG os

resultados deste trabalho satildeo apresentados como tese ao Programa que foi organizada na

forma de trecircs artigos cientiacuteficos

O primeiro artigo aqui apresentado corresponde agrave revisatildeo bibliograacutefica dos estudos latino-

americanos publicados sobre mortalidade por causas evitaacuteveis Neste levantamento foram

pesquisadas as bases bibliograacuteficas MEDLINE ndash PubMed e LILACS

O segundo artigo cientiacutefico intitulado ldquoRelaccedilatildeo entre as causas de morte evitaacuteveis por accedilotildees

de sauacutede e a implementaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede no Brasilrdquo analisou a relaccedilatildeo entre a

ocorrecircncia de mortes que poderiam ser evitadas por atenccedilatildeo agrave sauacutede e o processo de

reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro entre 1983 e 2002 Este foi o artigo avaliado no

exame de qualificaccedilatildeo (realizado em novembro de 2005) e conforme orientaccedilotildees do

Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeo jaacute foi submetido e estaacute publicado (Revista Panamericana de

Salud Puacuteblica 2007 21(5) 282-291)

O terceiro artigo elaborado diz respeito aos diferenciais entre homens e mulheres na

mortalidade evitaacutevel no Brasil (1983-2005) Este estudo foi desenvolvido partindo do

interesse em avaliar se para as causas de morte classificadas como evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave

sauacutede adequada haacute diferenccedilas que poderiam estar sugerindo benefiacutecios maiores para um dos

sexos em face agraves mudanccedilas ocorridas na organizaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede no Brasil e ao

avanccedilo das medidas de sauacutede puacuteblica e do conhecimento meacutedico

O primeiro e terceiro artigos seratildeo posteriormente submetidos a duas revistas indexadas

tendo sido preliminarmente escolhidas a ldquoSalud Puacuteblica de Meacutexicordquo do Instituto Nacional de

Salud Puacuteblica (primeiro artigo) e ldquoCadernos de Sauacutede Puacuteblicardquo da Escola Nacional de Sauacutede

Puacuteblica da Fundaccedilatildeo Oswaldo Cruz (terceiro artigo)

Por fim nas ldquoConsideraccedilotildees Finaisrdquo seratildeo comentados os principais resultados apresentados

nos trecircs artigos balizados pelo arcabouccedilo teoacuterico e siacutentese das principais conclusotildees com

destaque para desdobramentos possiacuteveis a partir do estudo desenvolvido

OBJETIVOS

Objetivo Geral

bull Analisar as variaccedilotildees e diferenciais na mortalidade evitaacutevel por atenccedilatildeo agrave sauacutede no

Brasil

Objetivos Especiacuteficos

bull Realizar revisatildeo bibliograacutefica da produccedilatildeo cientiacutefica sobre mortalidade por causas

evitaacuteveis na Ameacuterica Latina (Artigo 1)

bull Analisar a mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede e relacionar com o

processo de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro entre 1983 e 2002 (Artigo

bull Identificar os diferenciais entre sexos nas taxas de mortalidade por causas evitaacuteveis

por atenccedilatildeo agrave sauacutede no periacuteodo de 1983 a 2005 (Artigo 3)

O objeto do estudo eacute a mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede em municiacutepios

brasileiros A delimitaccedilatildeo do estudo orientou-se pelo interesse em estabelecer um ponto de

partida para anaacutelises do comportamento e evoluccedilatildeo da mortalidade por causas evitaacuteveis

considerando as variaccedilotildees geograacuteficas e soacutecio-econocircmicas deste indicador no Brasil face ao

processo de reorganizaccedilatildeo do setor sauacutede no paiacutes

ARTIGO 1

REVISAtildeO DE ESTUDOS SOBRE MORTALIDADE POR CAUSAS EVITAacuteVEIS NA

AMEacuteRICA LATINA

RESUMO

Objetivos Analisar a produccedilatildeo cientiacutefica sobre mortalidade por causas evitaacuteveis na Ameacuterica Latina Meacutetodos Foram consultadas as bases bibliograacuteficas MEDLINE ndash PubMed e LILACS Na busca foram utilizados os Descritores em Ciecircncia da Sauacutede Americas not Canada not Greenland not United States and Cause of Death or Mortality Resultados Foram revisados 45 estudos sobre mortalidade por causas evitaacuteveis em paiacuteses latino-americanos 32 satildeo trabalhos desenvolvidos no Brasil 5 no Chile 2 em Cuba e no Meacutexico e 1 na Argentina Colocircmbia e Costa-Rica Boa parte dos estudos analisa a evitabilidade para a mortalidade infantil (13 artigos) ou perinatal (8 artigos) A mortalidade geral eacute tratada em 13 estudos A principal tipologia de causas evitaacuteveis utilizada foi a desenvolvida por Erika Taucher em 1978 Conclusotildees A abordagem da evitabilidade poderaacute auxiliar na discussatildeo de questotildees relacionadas agrave organizaccedilatildeo qualidade e acesso aos serviccedilos de sauacutede que merecem atenccedilatildeo na maioria dos paiacuteses latino-americanos Palavras-chave Mortalidade Causas de Morte Ameacuterica Latina

ABSTRACT

Objective To review the literature on avoidable mortality in Latin America

Methods The search strategy was the identification of all studies indexed in Bibliographical bases MEDLINE - PubMed and LILACS databases Searches were carried out using the following terms according to DeCS - Health Sciences Descriptors Americas not Canada not Greenland not United States and Causes of Death or Mortality

Results Forty five studies on avoidable mortality in Latin America were revised 32 were developed in Brazil 5 in Chile 2 in Cuba and Mexico and 1 in Argentina Colombia and Costa-Rica A great number of the studies analyze the avoidability for infant mortality (13 articles) or perinatal (8 articles) Adult mortality was presented in 13 studies The main classification of avoidable causes used was the one proposed by Erika Taucher in 1978 Conclusions The avoidability approach can assist in addressing some issues related to the organization and quality of and access to the health services in great need of care and attention in the majority of the Latin American countries Key-words Mortality Causes of Death Latin America

INTRODUCcedilAtildeO Nas uacuteltimas deacutecadas vaacuterios estudos de mortalidade tecircm procurado analisar as modificaccedilotildees

ocorridas na estrutura de causas de morte selecionando causas de morte relacionadas ao

processo de desenvolvimento soacutecio-econocircmico e conhecimento meacutedico-cientiacutefico1 Este tipo

de abordagem parte da hipoacutetese de que haacute uma substancial proporccedilatildeo de mortes que poderia

ser evitada caso o desenvolvimento e os recursos para a prevenccedilatildeo controle e tratamento de

determinadas doenccedilas fossem ofertados de forma mais equacircnime agrave populaccedilatildeo

Nessa perspectiva tecircm sido identificadas causas de morte segundo criteacuterios que se direcionam

para as possibilidades de intervenccedilatildeo atraveacutes de accedilotildees de sauacutede particularmente da atenccedilatildeo

meacutedica sendo Rutstein e colaboradores os precursores desta abordagem2

Em meio ao crescente interesse sobre o tema surgiram outras concepccedilotildees voltadas para a

seleccedilatildeo de causas de morte passiacuteveis de serem evitadas natildeo somente atraveacutes de accedilotildees de

sauacutede puacuteblica mas tambeacutem por melhorias nas condiccedilotildees de vida da populaccedilatildeo Esse enfoque

foi desenvolvido a partir da tipologia criada por Erika Taucher3 Formulada em um contexto

marcado por seacuterias diferenccedilas sociais caracteriacutestico da Ameacuterica Latina a proposta de

Taucher tem sido aplicada principalmente em paiacuteses dessa regiatildeo e mostra-se importante para

o aprofundamento da anaacutelise de alguns fatores condicionantes da mortalidade no marco de

poliacuteticas de desenvolvimento

Entretanto foi a proposta de classificaccedilatildeo de Rutstein et al (1976) que teve uma aplicaccedilatildeo

ampla e significativa e representa uma referecircncia nos estudos de morbi-mortalidade em paiacuteses

desenvolvidos Eacute com base nela que satildeo realizados estudos com uma grande variabilidade de

metodologias para analisar particularmente a relaccedilatildeo entre a mortalidade por causas

denominadas evitaacuteveis e a oferta e prestaccedilatildeo de atenccedilatildeo agrave sauacutede4-8

Apesar da atualidade e aplicabilidade da abordagem da mortalidade evitaacutevel ainda eacute limitada

a produccedilatildeo cientiacutefica sobre o tema em regiotildees mais carentes Satildeo essas regiotildees onde se

observam significativas diferenccedilas soacutecio-econocircmicas refletidas tanto na distribuiccedilatildeo da oferta

de atenccedilatildeo agrave sauacutede quanto no acesso da populaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede que podem

repercutir sobre niacuteveis e estrutura da mortalidade Caso accedilotildees sejam priorizadas para intervir

sobre a incidecircncia de doenccedilas que satildeo potencialmente evitaacuteveis torna-se mais factiacutevel a

reduccedilatildeo dos diferenciais regionais e sociais de morbi-mortalidade

Na Ameacuterica Latina haacute uma efervescente produccedilatildeo sobre a situaccedilatildeo de sauacutede utilizando

indicadores de sauacutede relacionados agrave mortalidade como pode ser visto ao se pesquisar sobre o

assunto em qualquer base bibliograacutefica disponiacutevel Aleacutem disso vaacuterios paiacuteses latino-

americanos tecircm vivenciado experiecircncias de reorganizaccedilatildeo do setor sauacutede com impactos

importantes nos niacuteveis de mortalidade9

Nessa perspectiva o objetivo deste estudo eacute conhecer a extensatildeo da pesquisa cientiacutefica e as

abordagens aplicadas agrave temaacutetica da formulaccedilatildeo de tipologias de causas de morte relacionadas

a criteacuterios de evitabilidade em paiacuteses latino-americanos Embora exista uma rica produccedilatildeo

sobre o tema nos paiacuteses mais desenvolvidos1 e que jaacute foi objeto de revisotildees bibliograacuteficas

recentemente realizadas no Brasil10-12 ainda natildeo foi produzida uma revisatildeo da produccedilatildeo

cientiacutefica latino-americana sobre a mortalidade evitaacutevel Para o avanccedilo da discussatildeo sobre a

pertinecircncia da abordagem da mortalidade evitaacutevel torna-se relevante conhecer tambeacutem como

essa questatildeo eacute analisada em uma regiatildeo com problemas de iniquumlidade no acesso aos serviccedilos

de sauacutede que representam um desafio para as poliacuteticas de sauacutede locais

MATERIAIS E MEacuteTODOS

Realizou-se uma revisatildeo sistemaacutetica das referecircncias bibliograacuteficas encontradas nas bases de

dados da National Library of Medicine (MEDLINE - PubMed) e da Biblioteca Virtual em

Sauacutede Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciecircncias da Sauacutede (LILACS) Utilizou-se

os Descritores em Ciecircncia da Sauacutede (DeCSMeSH) Americas not Canada not

Greenland not United States and Cause of Death or Mortality

Apoacutes a leitura dos tiacutetulos eou resumos dos artigos publicados em perioacutedicos indexados em

espanhol inglecircs ou portuguecircs foram selecionados os manuscritos segundo os descritores

definidos A pesquisa nas bases bibliograacuteficas foi realizada entre abril e maio de 2007 e natildeo

houve definiccedilatildeo de limites quanto agrave data de publicaccedilatildeo dos estudos sendo pesquisado todo o

acervo disponiacutevel em ambos as bases consultadas (MEDLINE a partir de 1966 e LILACS

desde 1982) Foram selecionados apenas artigos em perioacutedicos indexados sendo excluiacutedos

outras publicaccedilotildees como livros teses ou dissertaccedilotildees Entretanto cabe ressaltar que atraveacutes da

base LILACS foi possiacutevel identificar uma produccedilatildeo significativa de dissertaccedilotildees e teses sobre

o tema Foram encontradas nove dissertaccedilotildees de mestrado e nove teses de doutorado sendo

que duas das dissertaccedilotildees foram publicadas como artigos e cinco das teses todos eles

incluiacutedos na revisatildeo Sabe-se tambeacutem que esse tema eacute abordado em encontros e congressos

mas natildeo foi objeto de pesquisa nesse trabalho

Na pesquisa bibliograacutefica ficou evidente que os artigos abordavam muitas vezes grupos

etaacuterios especiacuteficos particularmente a mortalidade infantil Assim na anaacutelise dos resultados

os estudos foram tratados segundo as principais caracteriacutesticas relacionadas ao paiacutes eou

regiatildeo periacuteodo de anaacutelise tipo de classificaccedilatildeo utilizada e grupo etaacuterio

RESULTADOS E DISCUSSAtildeO

A partir dos descritores DeCSMeSH aqui propostos a identificaccedilatildeo de trabalhos tornou-se

muito ampliada devido ao fato de que natildeo existe um descritor especiacutefico para mortalidade

evitaacutevel ou causas de morte evitaacuteveis Assim na base MEDLINE foram encontradas 2842

referecircncias aos descritores e na base LILACS 439 Em uma primeira leitura dos tiacutetulos eou

resumos dos estudos foi possiacutevel selecionar aqueles que indicavam estar mais proacuteximos do

tema de interesse Foram excluiacutedos os estudos que abordavam apenas uma causa especiacutefica de

morte e aqueles que usavam o termo morte ou causa evitaacutevel em um enfoque mais geral sem

se referir particularmente ao conceito de mortalidade evitaacutevel Artigos de revisatildeo foram

excluiacutedos pois ou se referiam agrave revisatildeo da bibliografia mais geral10 sobre o tema ou tratavam

especificamente da mortalidade neonatal11 e perinatal12

Na primeira seleccedilatildeo foram identificadas 99 referecircncias no PubMed e 41 no LILACS Cabe

ressaltar que a grande maioria das citaccedilotildees foi encontrada em ambas as bases pesquisadas

Apoacutes uma anaacutelise mais acurada dos resumos e mesmo de alguns artigos completos foi entatildeo

selecionado um total de 45 estudos empiacutericos que atendiam aos criteacuterios estabelecidos para a

pesquisa bibliograacutefica cuja revisatildeo eacute apresentada nesse manuscrito Seis destes estudos foram

identificados a partir de outras citaccedilotildees e foram incluiacutedos por representarem referecircncias

importantes no marco da discussatildeo sobre a mortalidade evitaacutevel na Ameacuterica Latina

Na Tabela 1 encontra-se a distribuiccedilatildeo dos estudos segundo o paiacutes latino-americano analisado

O maior nuacutemero de estudos realizados refere-se ao Brasil cerca de 71 do total As anaacutelises

muitas vezes se restringem a municiacutepios estados ou regiotildees brasileiras particularmente as

mais desenvolvidas Satildeo poucos os paiacuteses da Ameacuterica Latina que tecircm aplicado a abordagem

da evitabilidade em seus estudos de mortalidade e mesmo aqueles que abordam o tema

(Argentina Chile Colocircmbia Costa Rica Cuba e Meacutexico) a produccedilatildeo eacute ainda reduzida

Os primeiros artigos sobre o tema foram publicados no final da deacutecada de 70 e iniacutecio dos anos

80 (7 artigos) periacuteodo coincidente com o surgimento do conceito de evento sentinela e de

tipologias de causas de morte evitaacuteveis nos paiacuteses desenvolvidos O maior nuacutemero de

publicaccedilotildees acontece a partir dos anos 90 (17 artigos) e desde 2000 ocorre um impulso ainda

maior com 21 artigos publicados dos 45 selecionados Haacute portanto um maior nuacutemero de

trabalhos voltados para a avaliaccedilatildeo das informaccedilotildees sobre mortalidade evitaacutevel das uacuteltimas

deacutecadas particularmente dos anos 90

Os artigos revisados foram publicados em uma variedade de perioacutedicos cientiacuteficos (23) mas

haacute uma concentraccedilatildeo de manuscritos em dois deles Cadernos de Sauacutede Puacuteblica (9) e Revista

de Sauacutede Puacuteblica (7) perioacutedicos brasileiros de circulaccedilatildeo internacional

Em termos de grupo etaacuterio analisado observa-se que haacute um interesse acentuado na

mortalidade infantil e seus componentes 60 dos trabalhos enfocam essa faixa de idade com

predomiacutenio dos estudos voltados para mortalidade em menores de 1 ano (29) e a

mortalidade perinatal (16) A mortalidade geral eacute tratada em 29 dos estudos a materna e a

feminina foram objeto de estudo em 7 e 4 dos artigos respectivamente (Figura 1)

Quanto ao delineamento dos estudos haacute uma forte predominacircncia de estudos descritivos que

utilizam indicadores mais tradicionais como taxas especiacuteficas de mortalidade e tambeacutem satildeo

em geral trabalhos baseados em dados secundaacuterios caracterizados como estudos ecoloacutegicos

Considerando as caracteriacutesticas peculiares na anaacutelise da mortalidade o detalhamento dos

estudos revisados foi dividido entre aqueles que abordam a mortalidade geral ou adulta e os

que tratam da mortalidade infantil eou seus componentes

A tipologia de causas evitaacuteveis nos estudos de mortalidade geral ou adulta

O pioneiro trabalho de Taucher3 foi determinante para a produccedilatildeo cientiacutefica sobre o tema na

Ameacuterica Latina Para analisar a mortalidade geral no Chile entre 1955 e 1975 a autora propocircs

uma classificaccedilatildeo de causas de morte evitaacuteveis Foram criadas quatro grandes categorias de

causas de morte evitaacuteveis segundo as accedilotildees que podem ter maior influecircncia em sua reduccedilatildeo

vacinas ou tratamento preventivo (difteria coqueluche sarampo enfermidades reumaacuteticas

doenccedilas veneacutereas e outras) diagnoacutestico e tratamento meacutedico precoce (uacutelcera e outras

colecistopatias cacircncer de mama de uacutetero de proacutestata e de pele) melhoria das condiccedilotildees de

saneamento (salmonelose hepatite e helmitiaacutese diarreacuteia) accedilotildees mistas (relacionam-se em

grau variaacutevel com condiccedilotildees de moradia estado nutricional educaccedilatildeo sanitaacuteria atenccedilatildeo

meacutedica e outros fatores de natureza econocircmica social e cultural Exemplos tuberculose

pneumonia e broncopneumonia cirrose causas maternas doenccedilas da primeira infacircncia e

acidentes e violecircncia) As demais causas de morte foram enquadradas como dificilmente

evitaacuteveis no estaacutegio de conhecimento e desenvolvimento tecnoloacutegico do periacuteodo analisado

mortes por causas mal definidas e outras causas

No referido estudo de Taucher3 ao comparar os periacuteodos 1955-56 e 1974-75 os resultados

indicaram que as mortes por causas evitaacuteveis reduziram-se significativamente entre os dois

periacuteodos Os oacutebitos que poderiam ser evitados por diagnoacutestico e tratamento meacutedico

apresentaram uma mortalidade mais elevada Em relaccedilatildeo agraves causas relacionadas com

saneamento os progressos foram relativamente limitados Face aos achados a autora sugeriu

o desenvolvimento de uma linha de investigaccedilatildeo para aprofundar a anaacutelise de alguns

condicionantes da mortalidade A desagregaccedilatildeo dos fatores que podem afetar estas mortes

quantificando a contribuiccedilatildeo de cada um deles permitiria uma melhor explicaccedilatildeo da evoluccedilatildeo

passada e o planejamento de accedilotildees futuras

A recomendaccedilatildeo foi em alguma medida seguida pois foram produzidos vaacuterios trabalhos a

partir dessa classificaccedilatildeo13-20 (Tabela 2) Esses estudos introduziram alteraccedilotildees na lista de

causas evitaacuteveis considerando a tecnologia meacutedica disponiacutevel no periacuteodo analisado e outros

avanccedilos alcanccedilados em outros setores mas o marco conceitual de evitabilidade formulado por

Taucher foi o eixo condutor das anaacutelises realizadas

Outros estudos de mortalidade evitaacutevel na Ameacuterica Latina se basearam em seleccedilatildeo

modificada da lista de causas evitaacuteveis proposta por Rutstein e colaboradores21-23 Nessa

concepccedilatildeo a morte evitaacutevel eacute entendida como uma ocorrecircncia desnecessaacuteria ou preveniacutevel

considerando a disponibilidade de tecnologia meacutedica suficiente para evitaacute-la ou algo que natildeo

deve ocorrer se o serviccedilo de sauacutede funcionar adequadamente2 Portanto essa linha de anaacutelise

aproxima-se mais das condiccedilotildees evitaacuteveis por controle direto dos cuidados meacutedicos

Considerado como um grupo de causas altamente influenciado pela qualidade da atenccedilatildeo

meacutedica prestada as causas de morte materna obsteacutetricas diretas ou obsteacutetricas indiretas

foram tambeacutem objeto de estudos com enfoque da evitabilidade24-26 Os trecircs estudos revisados

satildeo unacircnimes em afirmar que a grande maioria dos oacutebitos maternos ocorridos nos periacuteodos e

locais analisados se caracterizou como evitaacuteveis caso as gestantes recebessem um adequado

atendimento preacute-natal no parto ou poacutes-parto As mulheres em idade reprodutiva tambeacutem

foram tratadas em dois estudos especiacuteficos segundo a classificaccedilatildeo de Taucher modificada

onde as maiores falhas foram verificadas no grupo de causas evitaacuteveis por medidas

preventivas e de saneamento27-28

No prosseguimento da discussatildeo sobre o tema a pertinecircncia da utilizaccedilatildeo de classificaccedilotildees de

causas de morte evitaacuteveis pode ser observada visto que tem provocado o interesse em gerar

novos indicadores para avaliaccedilatildeo de causas segundo condiccedilotildees de vida29 Estas anaacutelises

podem enriquecer o debate ao propor uma seleccedilatildeo de causas que considerem programas

especiacuteficos para a reduccedilatildeo de determinadas doenccedilas

A tipologia de causas evitaacuteveis nos estudos de mortalidade na infacircncia

A relevacircncia do enfoque da mortalidade infantil evitaacutevel eacute atestada pelo maior nuacutemero de

estudos que abordam essa temaacutetica dos 45 trabalhos revisados 27 satildeo dedicados agrave

mortalidade infantil ou a um de seus componentes ndash perinatal neonatal poacutes-neonatal infantil

e tambeacutem agrave mortalidade de crianccedilas de 1 a 4 anos Satildeo estudos desenvolvidos no Brasil (22

referecircncias) Chile (3 estudos) Argentina (1) e Meacutexico (1) (Tabela 3)

Um dos pioneiros trabalhos em paiacutes latino-americano que analisou a mortalidade evitaacutevel para

grupo etaacuterio especiacutefico foi o desenvolvido por Taucher30 Na mesma linha de anaacutelise de

estudo anterior da proacutepria autora3 o trabalho procura avaliar as tendecircncias da mortalidade

entre 1 e 4 anos de idade no Chile entre 1961 e 1978 Eacute tambeacutem objetivo do estudo comparar

as tendecircncias agrave evoluccedilatildeo da mortalidade infantil analisando tambeacutem os diferenciais por sexo

e determinar quais satildeo as possiacuteveis reduccedilotildees na mortalidade nessas idades em relaccedilatildeo a outros

paiacuteses

Esta tipologia de causas evitaacuteveis impulsionou tambeacutem a produccedilatildeo cientiacutefica latino-americana

dessa abordagem para a mortalidade infantil e vaacuterios estudos investigaram a evoluccedilatildeo niacuteveis

e variaccedilotildees da mortalidade infantil por causas evitaacuteveis31-36 Os estudos em geral utilizam a

classificaccedilatildeo proposta mas introduzem modificaccedilotildees com base em outras tipologias32-33 Os

resultados indicam a importacircncia das causas evitaacuteveis para este grupo etaacuterio e reforccedilam a

necessidade de avaliaccedilatildeo daqueles oacutebitos que se devem a causas relacionadas agrave atenccedilatildeo ao

parto e diagnoacutestico e tratamento precoce32 34

No Brasil em particular houve no iniacutecio da deacutecada de 80 uma preocupaccedilatildeo em avanccedilar na

construccedilatildeo de uma tipologia de causas evitaacuteveis A Fundaccedilatildeo Sistema Estadual de Anaacutelise de

Dados de Satildeo Paulo - SEADE explorou o criteacuterio de evitabilidade das doenccedilas na produccedilatildeo de

estatiacutesticas agrupadas para Satildeo Paulo a partir da tipologia de Taucher procurando identificar

as causas de morte que dependem diretamente das accedilotildees de sauacutede puacuteblica eou de outros

setores36 Assim as causas foram agrupadas em evitaacuteveis por imunoprevenccedilatildeo evitaacuteveis por

adequado controle na gravidez reduziacuteveis por adequada atenccedilatildeo ao parto reduziacuteveis por

accedilotildees de prevenccedilatildeo diagnoacutestico e tratamento precoces reduziacuteveis por parcerias com outros

setores As demais causas foram classificadas como natildeo evitaacuteveis e causas mal definidas

Alguns estudos da mortalidade infantil se basearam nessa listagem37-40 que foi aplicada

especialmente para a mortalidade neonatal41-43 Observa-se uma convergecircncia de resultados

no sentido de apontar para a importacircncia de um adequado controle da gravidez e atenccedilatildeo ao

parto e diagnoacutestico e tratamento precoce para a reduccedilatildeo da mortalidade infantil e neonatal

evitaacutevel

No caso dos oacutebitos perinatais a tipologia mais utilizada foi a desenvolvida por Wigglesworth

que retoma o conceito de evento-sentinela2 da qualidade da atenccedilatildeo meacutedica e do sistema de

sauacutede Partindo da anaacutelise da mortalidade perinatal por faixas de peso ao nascer as causas de

maior importacircncia satildeo agrupadas em subgrupos anteparto malformaccedilatildeo congecircnita asfixia

intraparto imaturidade e causas especiacuteficas Assim os estudos nessa linha sugerem que a

possibilidade de intervenccedilatildeo sobre a ocorrecircncia de oacutebitos perinatais concentra-se cada vez

mais na capacidade de atuaccedilatildeo dos serviccedilos de sauacutede44-47

Para a realidade latinoamericana classificaccedilotildees de causas evitaacuteveis da mortalidade perinatal

representam um importante indicador da qualidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede dado que as taxas de

morte perinatais ainda se mantecircm elevadas indicando possiacuteveis falhas no processo de

atendimento obsteacutetrico e de outras instacircncias relacionadas ao cuidado meacutedico48-49 Assim ao

empregar criteacuterios de evitabilidade da mortalidade perinatal eacute possiacutevel comparar meacutetodos

que discriminam causas evitaacuteveis de modo a desenvolver indicadores de qualidade da atenccedilatildeo

agrave sauacutede50

A mortalidade poacutes-neonatal tambeacutem foi tratada em alguns estudos do ponto de vista das

possibilidades de intervenccedilatildeo para reduccedilatildeo de determinadas causas de morte evitaacuteveis como a

diarreacuteia pneumonia e desnutriccedilatildeo51-54 Nestas ocorrecircncias a associaccedilatildeo entre fatores

assistenciais e a mortalidade poacutes-neonatal foi constatada tendo sido tambeacutem referida na

coleta de dados atraveacutes de entrevistas domiciliares com as matildees onde foi informado sobre

problemas relacionados agrave estrutura dos serviccedilos e aos profissionais de sauacutede55 A busca de

informaccedilotildees complementares atraveacutes de consultas aos prontuaacuterios e visitas domiciliares pode

representar uma importante estrateacutegia de pesquisa para a mortalidade evitaacutevel Os estudos

nessa linha apontam para o baixo grau de organizaccedilatildeo das estatiacutesticas hospitalares onde se

observou a ocorrecircncia de atendimentos considerados como pouco adequados ou inadequados

especialmente para exame fiacutesico e tratamento56

Ao que tudo indica pela revisatildeo dos estudos sobre mortalidade infantil evitaacutevel a

identificaccedilatildeo de oacutebitos que podem ser evitados atraveacutes de uma assistecircncia acessiacutevel e de boa

qualidade apresenta-se como um instrumental oportuno para os gestores e profissionais de

sauacutede no sentido de organizar dar qualidade e ampliar o acesso agrave populaccedilatildeo de modo a

reduzir as taxas e as desigualdades na mortalidade infantil particularmente em regiotildees menos

desenvolvidas

COMENTAacuteRIOS FINAIS

A revisatildeo de trabalhos que analisam empiricamente as causas de morte evitaacuteveis aponta para a

necessidade de validar e detalhar os criteacuterios necessaacuterios para o aprofundamento das anaacutelises

sobre mortalidade evitaacutevel

Os estudos aqui comentados satildeo suficientes para justificar a importacircncia do enfoque de

evitabilidade nas anaacutelises de tendecircncias e variaccedilotildees da mortalidade tanto adulta quanto

infantil na Ameacuterica Latina Sua relevacircncia torna-se mais expliacutecita em cenaacuterios onde se

observa um processo de mudanccedilas demograacuteficas com a reduccedilatildeo das taxas de fecundidade e o

consequumlente aumento da proporccedilatildeo da populaccedilatildeo adulta e idosa o que reflete no perfil

epidemioloacutegico da populaccedilatildeo Em paiacuteses em desenvolvimento caracteriacutestica da Ameacuterica

Latina agrega-se a isso o fato de que persistem desigualdades regionais na distribuiccedilatildeo da

oferta de serviccedilos de sauacutede e no acesso a esses serviccedilos

Embora a mortalidade evitaacutevel apresente-se como um indicador mais sensiacutevel para avaliar

sistemas de sauacutede deve-se considerar os problemas existentes que vatildeo desde a

disponibilidade e qualidade dos dados ateacute a proacutepria definiccedilatildeo do que eacute evitaacutevel tendo em

vista que os cuidados e tecnologia meacutedicos mudam com o tempo como no caso de novos

medicamentos ou estrateacutegias de atenccedilatildeo que satildeo desenvolvidas Algumas doenccedilas passaram a

ser potencialmente evitaacuteveis mas a forma como cada sistema de sauacutede vai conseguir atuar

nesse sentido varia significativamente Aleacutem disso a variabilidade das classificaccedilotildees

propostas natildeo representa uma discordacircncia na definiccedilatildeo das causas evitaacuteveis mas evidencia

uma articulaccedilatildeo entre elas cujas diferenccedilas indicam os esforccedilos para adaptaccedilatildeo das listas aos

avanccedilos no campo da sauacutede com a inclusatildeo de causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo baacutesica cuidados

hospitalares e programas de sauacutede puacuteblica Um exemplo caracteriacutestico dessa dinacircmica das

causas evitaacuteveis tem sido as atualizaccedilotildees do Atlas de Mortalidade da Europa10

Finalmente ressalta-se que a abordagem da evitabilidade nas anaacutelises de mortalidade eacute uma

importante e uacutetil referecircncia porque se direciona para a avaliaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede e tambeacutem

porque se trata de uma das poucas medidas para as quais existem dados disponiacuteveis para as

anaacutelises comparativas de sistemas nacionais de sauacutede Neste sentido o esforccedilo para a

melhoria da qualidade da informaccedilatildeo sobre causas de morte e a aplicaccedilatildeo de meacutetodos de

anaacutelise estatiacutestica mais complexos permitiratildeo avanccedilar para aleacutem de uma abordagem

descritiva como tem se caracterizado boa parte dos estudos de mortalidade evitaacutevel na

Ameacuterica Latina Uma outra questatildeo que merece ser considerada refere-se agrave inserccedilatildeo de outros

criteacuterios para seleccedilatildeo das causas evitaacuteveis que possam oferecer maior especificidade ao

indicador a saber grupos etaacuterios e gravidade das causas ou peso ao nascer para a anaacutelise da

mortalidade perinatal em especial Soma-se a isto o interesse em se obter indicadores que

possam ser utilizados para monitorar o funcionamento dos serviccedilos de sauacutede bem como

avaliar o impacto dos recursos disponiacuteveis e aplicados em sauacutede sobre os resultados

particularmente sobre causas de morte que podem ser prevenidas ou evitadas

AGRADECIMENTOS

Daisy MX Abreu agradece a bolsa de estudos recebida do Programa de Doutorado com

Estaacutegio no Exterior da Coordenaccedilatildeo de Aperfeiccediloamento de Pessoal de Niacutevel Superior

(CAPES) Brasil (Proc CAPES BEX263206-3)

REFEREcircNCIAS BIBLIOGRAacuteFICAS

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10 Malta DC Duarte EC Causas de morte evitaacuteveis por accedilotildees efetivas dos serviccedilos de sauacutede uma revisatildeo da literatura Ciecircncia e Sauacutede Coletiva 2007 12(3)765-776

11 Pedrosa LDCO Sarinho SW Ordonha MAR Causas baacutesicas de las muertes neonatales en Brasil conocer para prevenir Rev Cubana Pediatr 2006 78(4)0-0

12 Lansky S Franccedila EB Leal MC Mortalidade perinatal e evitabilidade revisatildeo da literatura Rev Sauacutede Puacuteblica 200236(6)759-772

13 Ortiz LP A mortalidade por causas evitaacuteveis no estado de Satildeo Paulo 10751976 Informe Demograacutefico 1981447-100

14 Organizacion Panamericana de la Salud Mortalidad evitable Indicador o meta Aplicacioacuten en los paiacuteses en desarrolo Boletin Epidemioloacutegico 199011 (1)1-9

15 Organizacion Panamericana de la Salud Mortalidad seguacuten criteacuterios de evitabilidad Cuba Boletin Epidemioloacutegico 199011(1)9-16

16 Molina CAG L Loacutepez MV Mortalidad evitable El caso de la Frontera Norte de Meacutexico 1980-1990 Cad Sauacutede Puacuteblica 199511(3)395-407

17 Abreu DMX Rodrigues RN Diferenciais de mortalidade entre as regiotildees metropolitanas de Belo Horizonte e Salvador 1985-1995 Rev Sauacutede Puacuteblica 200034(5)514-521

18 Grisales RH Loacutepez JAM Hoyos GC Mortalidad evitable por comuna Medelliacuten 1994-1998 Rev Fac Nac Salud Publica 200220(1)39-50

19 Silva MGC Anos potenciais de vida perdidos por causas evitaacuteveis segundo sexo em Fortaleza em 1996-1998 Epidemiologia e Serviccedilos de Sauacutede 200312(2)99-110

20 Noriega Bravo V Astrain Rodriguez ME Mortalidad evitable seguacuten condiciones de vida em adultos del municiacutepio de La Lisa 1996-1998 Rev Cubana Salud Puacuteblica 200430(4)1-9

21 Scochi MJ Evoluccedilatildeo da mortalidade por causas evitaacuteveis e expansatildeo dos recursos municipais de sauacutede em Maringaacute Paranaacute Rev Sauacutede Puacuteblica 199933(2)129-136

22 Gattini C Sanderson C Castillo-Salgado C Variacioacuten de los indicadores de mortalidad evitable entre comunas chilenas como aproximacioacuten a las desigualdades de salud Rev Panam Salud Publica 200212(6)454-461

23 Carvalho EC Anaacutelise da mortalidade por grupos de eventos sentinela no municiacutepio do Rio de Janeiro 1980-1991 Rev Enfermagem UERJ 200513153-159

24 Soares HB Soares VMN Carzino E Arauacutejo CR Mortalidade materna no Paranaacute do anonimato agrave accedilatildeo Relatoacuterio trienal ndash 1994-1996 Rev Ginec amp Obstet 19989(2)70-81

25 Cecatti JG Fauacutendes A Surita FGC Maternal mortality in Campinas evolution under-registration and avoidance Satildeo Paulo Med JVer Paul Med 1999117(1)5-12

26 Rezende CHA Moreli D Rezende IMAA Mortalidade materna em cidade de meacutedio porte Brasil 1997 Rev Sauacutede Puacuteblica 200034(4)323-328

27 Bratti C Amador N Mortalidad de la mujer em edad feacutertil em Costa Rica 1987-1989 Bol Oficina Sanit Panam 1995118(3)191-200

28 Parpinelli MA et al Anaacutelise da mortalidade evitaacutevel de mulheres em idade reprodutiva Rev Bras Ginecol Obstet 200022(9)579-584

29 Silva LMV Costa MCN Paim JS Dias IB Cunha ABO Guimaratildees ZA et al Brechas redutiacuteveis de mortalidade em capitais brasileiras (1980-1998) Epidemiologia e Serviccedilos de Sauacutede 200514(4)203-222

30 Taucher E Chile mortalidad de 1 a 4 antildeos de edad Tendecircncias y causas Notas de Poblacioacuten 19819(26)27-54

31Yunes J Evoluccedilatildeo da mortalidade infantil e mortalidade infantil proporcional no Brasil Pediatria 19813(1)42-53

32 Solis F et al Mortalidad infantil por grupos de causas evitables em los 27 servicios de salud del pais (Chile 1979) Rev Meacuted Chile 1982110383-390

33 Gomes JO Santo AH Mortalidade infantil e em municiacutepio da regiatildeo Centro-Oeste Paulista Brasil 1990 a 1992 Rev Sauacutede Puacuteblica 199731(4)330-341

34 Royer ME Arbitman JP Mortalidad infantil evitable em la ciudad de Buenos Aires Med amp Soc 199720(3)179-187

35 Hollstein RD Vega J Carvajal Y Desigualdades sociales y salud Niacutevel socioeconocircmico y mortalidad infantil em Chile 1985-1995 Rev Meacuted Chile 199824333-340

36 Ortiz LP Evoluccedilatildeo da mortalidade infantil no estado de Satildeo Paulo segundo sexo idade e causas de morte Informe Demograacutefico 1983893-135

37 Carvalho DSB Mendes MFR Oliveira RC Mortalidade infantil no Distrito Federal em 1996 Rev Sauacutede do Distrito Federal 19978(4)10-16

38 Hartz ZMA Campagne F Leal MC Contandriopoulos A Mortalidade infantil ldquoevitaacutevelrdquo em duas cidades do Nordeste do Brasil indicador de qualidade do sistema local de sauacutede Rev Sauacutede Puacuteblica 199630(4)310-318

39 Vidal AS Frias PG Barreto FMP Vanderlei LCM Felisberto E Oacutebitos infantis evitaacuteveis em hospital de referecircncia estadual do Nordeste brasileiro Rev Bras Sauacutede MaternInfant 20033(3)281-289

40 Monteiro RA Schmitz BAS Principais causas baacutesicas da mortalidade infantil no Distrito Federal Brasil 1990-2000 Rev Bras Sauacutede Matern Infant 20044(4)413-421

41 Leal MC Szwarcwald CL Evoluccedilatildeo da mortalidade neonatal no Estado do Rio de Janeiro Brasil (1979-1993) anaacutelise por causa segundo grupo de idade e regiatildeo de residecircncia Cad Sauacutede Puacuteblica 199612(2)243-252

42 Sarinho SSW Silva GAP Melo Filho DA Guimaratildees MJB Causas de oacutebitos neonatais na cidade de Recife segundo criteacuterio de evitabilidade An Fac Med Univ Pernamb 199843(2)112-115

43 Ribeiro VS Silva AAM Tendecircncia da mortalidade neonatal em Satildeo Luiacutes Maranhatildeo Brasil de 1979 a 1996 Cad Sauacutede Puacuteblica 2000 16(2) 429-436

44 Barros FC Victora CG Vaughan JP Causas de mortalidade perinatal em Pelotas RS (Brasil) Utilizaccedilatildeo de uma classificaccedilatildeo simplificada Rev Sauacutede Puacuteblica 198721(4)310-316

45 Leite AJM Marcopito LF Diniz RLP Silva AVS Souza LCB Borges JC et al Mortes perinatais no municiacutepio de Fortaleza Cearaacute o quanto eacute possiacutevel evitar J Pediatria 199773(6)388-394

46 Vargas PRM Avoidable infant and perinatal deaths Lancet 2000356 Suppls13

47 Lansky S Franccedila E Leal MC Mortes perinatais evitaacuteveis em Belo Horizonte Minas Gerais Brasil 1999 Cad Sauacutede Puacuteblica 200218(5)1389-1400

48 Rosa MLG Hortale VA Oacutebitos perinatais evitaacuteveis e estrutura de atendimento obsteacutetrico na rede puacuteblica estudo de caso em municiacutepio da Regiatildeo Metropolitana do Rio de Janeiro Cad Sauacutede Puacuteblica 200016(3)773-783

49 Rosa MLG Hortale VA Oacutebitos perinatais evitaacuteveis e ambiente externo ao sistema de assistecircncia estudo de caso em municiacutepio da Regiatildeo Metropolitana do Rio de Janeiro Cad Sauacutede Puacuteblica 200218(3)623-631

50 Coria-Soto I Zambrana-Castantildeeda M Reyes-Zapata H Salinas-Martinez AM Comparison of two methods for the discrimination of avoidable perinatal deaths J Perinat Med 199725(2)205-12

51 Caldeira AP Franccedila E Goulart EMA Mortalidade infantil poacutes-neonatal e qualidade da assistecircncia meacutedica um estudo caso-controle J Pediatr 200177(6)461-468

52 Franccedila E Souza JM Guimaratildees MDC Goulart EMA Colosimo E Antunes CMF Associaccedilatildeo entre fatores soacutecio-econocircmicos e mortalidade infantil por diarreacuteia pneumonia e desnutriccedilatildeo em regiatildeo metropolitana do Sudeste do Brasil um estudo caso-controle Cad Sauacutede Puacuteblica 200117(6)1437-1447

53 Caldeira AP Franccedila E Goulart EMA Mortalidade infantil poacutes-neonatal evitaacutevel o que revelam os oacutebitos em domiciacutelio Rev Bras Sauacutede Matern Infant 20022(3)263-274

54 Caldeira AP Franccedila E Perpeacutetuo IHO Goulart EMA Evoluccedilatildeo da mortalidade infantil por causas evitaacuteveis Belo Horizonte 1984-1998 Rev Sauacutede Puacuteblica 200539(1)67-74

55 Hadad S Franccedila E Uchocirca E Preventable infant mortality and quality of health care perception of the childrsquos illness and treatment Cad Sauacutede Puacuteblica 200218(6)1519-1527

56 Formigli VLA Silva LMV Cerdeira AJP Pinto CMF Oliveira RSA Caldas AC et al Avaliaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede atraveacutes da investigaccedilatildeo de oacutebitos infantis Cad Sauacutede Puacuteblica 199612 supl233-41

Tabela 1 Distribuiccedilatildeo dos artigos publicados sobre mortalidade evitaacutevel na Ameacuterica Latina Paiacutes Artigos publicados n Brasil 32 711Chile 5 111Cuba 2 44Meacutexico 2 44Argentina 1 22Colocircmbia 1 22Costa Rica 1 22Argentina e Meacutexico 1 22Total 45 1000

lt 1 ano289

Perinatal156Neonatal

Poacutes-neonatal67

Materna67 Feminina

1 a 4 anos22

Geral289

Figura 1 Distribuiccedilatildeo percentual dos estudos latino-americanos sobre mortalidade evitaacutevel segundo grupo etaacuterio analisado

Tabela 2 Estudos revisados sobre mortalidade geral e adulta evitaacutevel na Ameacuterica Latina

Referecircncia MunEstado ou RegiatildeoPaiacutes

Periacuteodo

Classificaccedilatildeo utilizadanordm de causas idades

ResultadosConclusotildees

Taucher (3) Chile1955-1975 Proposta desenvolvida pela autora 7 grupos de causas todas as idades

Reduccedilatildeo da mortalidade nos distintos grupos de causas entre os biecircnios 1955-56 e 1974-75 (nuacutemeros absolutos e relativos) Maior reduccedilatildeo observada nas doenccedilas respiratoacuterias entre 1974-75 Segue em importacircncia a diminuiccedilatildeo da taxa por enfermidades infecciosas e digestivas Ambos os grupos contribuem com metade das mortes evitadas As causas que poderiam ser evitadas por diagnoacutestico e tratamento meacutedico apresentaram uma mortalidade mais elevada Em relaccedilatildeo agraves causas relacionadas com saneamento os progressos tecircm sido relativamente limitados

Ortiz (13) Satildeo PauloBr 1975-1976

Clas Fundaccedilatildeo SEADE 7 grupos de causas e combin dos grupos ( 3 conjuntos) lt 1 ano a 65 e +

A eliminaccedilatildeo de certas causas de morte evitaacuteveis implicaria em ganhos significativos na esperanccedila de vida ao nascer e reduziria a diferenccedila entre a mortalidade de homens e mulheres O maior ganho na esperanccedila de vida ao nascer seria possiacutevel ao suprimir as causas externas nos homens e nas causas evitaacuteveis por medidas de saneamento ambiental nas mulheres

OPAS (14) Argentina e Meacutexico 1982

10 grupos de causas lt 65 anos

Na Argentina as enfermidades do aparelho circulatoacuterio foram a principal causa de morte entre os homens e mulheres mas em termos de anos de vida potencialmente perdidos (AVPP) as doenccedilas infecciosas e parasitaacuterias equivalem a mais de 8 AVPP Esta situaccedilatildeo mostrou-se mais grave no Meacutexico especialmente para as mulheres Os resultados indicam que as condiccedilotildees de vida e de sauacutede menos favoraacuteveis nos 2 paiacuteses

OPAS (15) Cuba triecircnios 1963-65 1972-74 1982-84

Clas CELADE 6 grupos de causas lt 84 anos

Reduccedilatildeo das taxas de mortalidade por causas preveniacuteveis por vacinas e medidas preventivas diretas e as reduziacuteveis por higiene e saneamento O indicador de anos de vida potencialmente perdidos natildeo foi o mesmo para ambos os sexos sendo que os homens tendem a uma maior perda de anos de vida do que as mulheres

Molina Loacutepez (16)

5 estados do Meacutexico 1980-1990

Clas Taucher e clas Garcia et al (1994) 9 grupos de causas todas as idades

Observou-se discreto aumento da esperanccedila de vida devido principalmente a permanecircncia de uma alta contribuiccedilatildeo de mortes evitaacuteveis (50) Observou-se que os ganhos na sobrevivecircncia tecircm sido obtidos pelo decliacutenio da mortalidade infantil enquanto que a mortalidade adulta era ainda alta Houve reduccedilatildeo do diferencial entre os sexos A sobremortalidade masculina se deveu a presenccedila de mortes por causas violentas

Abreu Rodrigues (17)

RMBHMG RMSBaBr 1985-1995

Clas Taucher modificada por Yasaki (1990) 10 grupos de causas todas as idades

Reduccedilatildeo do peso relativo das causas evitaacuteveis em ambas as regiotildees tanto para os homens quanto para as mulheres As causas evitaacuteveis por medidas de saneamento ambiental foram as principais responsaacuteveis pelo aumento da esperanccedila de vida ao nascer nas duas regiotildees metropolitanas sendo mais expressiva para a regiatildeo metropolitana de Salvador Para alguns grupos etaacuterios a contribuiccedilatildeo foi negativa para as causas evitaacuteveis por diagnoacutestico ou tratamento precoce e as causas externas

Grisales et al (18)

MedellinColocircmbia1994-1998

Clas Taucher 10 grupos de causas todas as idades

As taxas meacutedias mais elevadas foram observadas para as mortes violentas diagnoacutestico ou tratamento meacutedico precoce e infecccedilotildees das vias respiratoacuterias O 1ordm grupo apresenta as taxas mais altas em todas as regiotildees

Silva (19) FortalezaCEBr 1996-1998

Clas Taucher 7 grupos de causas 1 a 64 anos

Os maiores responsaacuteveis por AVPP foram acidentes de tracircnsito homiciacutedios pneumonias cacircncer de mama e cacircncer cervical Observou-se uma sobremortalidade masculina principalmente para as causas externas Entre os homens o maior nuacutemero de AVPV foi nas faixas etaacuterias de 15 a 39 anos entre as causas evitaacuteveis e nas mulheres entre 1 a 4 anos Nas mulheres aleacutem de taxas mais baixas existe uma tendecircncia de incremento do risco em causas evitaacuteveis dos 5 aos 54 anos

N Bravo A Rodriguez (20)

La Lisa Prov Cidade de Habana Cuba1996-1998

Clas Taucher mod por Rios amp Tejeiro (1990 ) 6 grupos de causas 20 e 59 anos

A taxa de mortalidade prematura foi superior para o estrato de melhores condiccedilotildees de vida Os maiores niacuteveis de mortalidade evitaacutevel foram observados no extrato menos favoraacutevel para todos os criteacuterios Em ambos os estratos foi observado um excesso de mortalidade para os homens As mulheres apresentaram maior risco de morrer devido agraves causas evitaacuteveis por diagnoacutestico precoce e tratamento oportuno

Scochi (21) MaringaacutePRBr 1980-1993

Clas Rutstein e de outros estudos 11 causas de oacutebito lt de 1 ano fora do hospital

As taxas de mortalidade da maioria das causas evitaacuteveis tenderam ao decliacutenio com uma reduccedilatildeo de 39 em contraposiccedilatildeo a 16 das demais Observou-se uma melhoria das condiccedilotildees de escolarizaccedilatildeo e de saneamento Devido ao fato de que houve uma evoluccedilatildeo positiva das condiccedilotildees gerais da populaccedilatildeo dificulta atribuir aos serviccedilos a responsabilidade sobre o decliacutenio das mortes evitaacuteveis

Gattini et al (22)

117 comunidades do Chile1992

Clas Rutstein Charlton Holland e outros 11 grupos de causas todas as idades

Os diversos indicadores de mortalidade evitaacutevel mostram uma relaccedilatildeo inversa com o desenvolvimento soacutecio-econocircmico tendecircncia tambeacutem observada no perfil dos estratos definidos por indicador de desenvolvimento soacutecio-econocircmico e na maioria das causas especiacuteficas de mortalidade evitaacutevel

Carvalho (23)

Rio de Janeiro RJBr1980-1991

Clas Plaut e Roberts baseada em Rutstein et al 3 grupos de causas todas as idades

Reduccedilatildeo significativa dos oacutebitos por doenccedilas imunopreveniacuteveis e uma reduccedilatildeo importante da mortalidade por causas ligadas ao saneamento Oacutebitos relacionados agrave atenccedilatildeo hospitalar sofreram uma menor reduccedilatildeo Os oacutebitos relacionados com medidas de promoccedilatildeo e proteccedilatildeo agrave sauacutede reduziram-se expressivamente Os oacutebitos ligados agrave organizaccedilatildeo dos serviccedilos hospitalares refletem possiacuteveis problemas na reestruturaccedilatildeo do sistema de sauacutede para atender agraves demandas da populaccedilatildeo

Soares et al (24)

ParanaacuteBr 1994-1996

Causas maternas evitaacuteveis Mulheres de 10 a 49 anos

67 dos oacutebitos decorriam de causas obsteacutetricas diretas Observou-se que 85 dos oacutebitos maternos eram devido agrave causas evitaacuteveis sendo que a reduccedilatildeo dessas mortes dependeriam de melhor assistecircncia meacutedica e hospitalar nas diversas fases da gestaccedilatildeo medidas educativas e sociais e maior acesso aos serviccedilos de sauacutede

Cecatti et al (25)

CampinasSPBr 1985-1991

Cerca de trecircs quartos dos oacutebitos maternos aconteceram por uma causa obsteacutetrica direta e foram considerados evitaacuteveis sendo que dentre essas causas a mais frequente foi a hipertensatildeo (cerca de 13 de todas as mortes)

Rezende et al (26)

UberlacircndiaMG Br1997

Ocorreram 6 mortes maternas sendo 4 ateacute 42 dias apoacutes o parto e 2 de 43 dias a 1 ano 5 oacutebitos foram devidos agrave causas obsteacutetricas diretas e 1 indireta Todos os oacutebitos maternos obsteacutetricos foram considerados evitaacuteveis

Bratti Amador (27)

Costa Rica 1987-1989

ClasTaucher 7 grupos de causas mulheres entre 15 e 44 anos de idade

Observaram-se variaccedilotildees regionais na mortalidade feminina geral As causas evitaacuteveis por medidas de prevenccedilatildeo secundaacuteria e por meio de um conjunto de medidas foram as principais causas de morte A mortalidade total e preveniacutevel foi mais alta em quase todas as regiotildees fora da aacuterea central explicado pelo menor grau de desenvolvimento soacutecio-econocircmico infraestrutura e acesso aos serviccedilos de sauacutede

Parpinelli et al (28)

CampinasSPBr 1985-89 1990-94

Clas Taucher modificada 7 grupos de causas Mulheres de 10 a 49 anos

Houve um aumento de 20 entre 1985-89 e 1990-94 para as causas evitaacuteveis devido principalmente ao grupo de causas evitaacuteveis por medidas preventivas (AIDS em particular) e de saneamento Dentre as mortes evitaacuteveis por medidas mistas ressalta-se o aumento de 50 tanto para a mortalidade materna por aborto quanto nas mortes violentas principalmente homiciacutedios

Silva et al (29)

CapitaisBr 1980-1998

Causas evitaacuteveis p as quais existiam prog especiacuteficos doenccedila cerebrovascular tuberculose mort infantil por diarreacuteia e infec respiratoacuterias agudas todas as idades

Para a mortalidade infantil (diarreacuteia e infecccedilotildees respiratoacuterias agudas) observou-se tendecircncia de reduccedilatildeo para a grande maioria das capitais A reduccedilatildeo do valor meacutedio das brechas redutiacuteveis em relaccedilatildeo ao estrato para a mortalidade infantil pode ser creditada aos programas especiacuteficos de controle dessas doenccedilas Para a mortalidade por tuberculose e doenccedila cerebrovascular houve aumento em algumas capitais indicando possiacuteveis problemas nas medidas de controle Os valores elevados juntamente com as elevadas razotildees de desigualdade para os estratos e o paiacutes apontam para uma persistecircncia de desigualdades regionais e sociais

Tabela 3 Estudos revisados sobre mortalidade infantil evitaacutevel na Ameacuterica Latina

Referecircncia PaiacutesRegiatildeo MuniciacutepioPeriacuteodo

Taucher (30) Chile1961-1978 Clas Taucher 14 grupos de causas 1-4 anos

Descenso da mortalidade principalmente pela reduccedilatildeo das mortes por doenccedilas respiratoacuterias diarreacuteias e enfermidades evitaacuteveis por vacinaccedilatildeo (principalmente sarampo)

Yunes (31) Brasil capitais 1968-1977

Clas Taucher panalisar os 9 grupos de causas + frequentes lt 1 ano

Tendecircncia de aumento da mortalidade infantil no periacuteodo analisado e ocorrecircncia expressiva de oacutebitos evitaacuteveis Mortalidade infantil mais influenciada por fatores extra-setoriais do que pelos intra-setoriais

Solis (32) 27 SS de regiotildees do Chile1979

Clas Taucher modificada 6 grupos de causas lt 1 ano

As mortes por causas evitaacuteveis representam em meacutedia cerca de 69 de todas as causas O maior peso relativo das mortes evitaacuteveis se concentra naquelas evitaacuteveis por controle preacute-natal e atenccedilatildeo ao parto enfermidades respiratoacuterias e evitaacuteveis por prevenccedilatildeo diagnoacutestico e tratamento precoce

Gomes Santo (33)

Pres Prudente Satildeo Paulo Br1990-1992

Clas Taucher (9 grupos de causas) e 8 grupos de causas reduzidas do Int Collaborative Effort lt 28 d e 28 d-1 ano

Observou-se que nos oacutebitos ocorridos ateacute 27 dias grande parte deles seria evitada por adequada atenccedilatildeo ao parto e assistecircncia pediaacutetrica no poacutes-parto imediato bem como aquelas evitaacuteveis por adequada assistecircncia preacute-natal Para os oacutebitos entre 28 dias e 1 ano 122 foram classificadas como outras preveniacuteveis que estatildeo associadas com saneamento e assistecircncia meacutedica como diarreacuteias e doenccedilas respiratoacuterias

Royer Arbitman (34)

Buenos Aires Argentina 1994

Clas Taucher 9 grupos de causas lt 28 d e 28d-1 ano

A maioria dos oacutebitos (666) ocorreu no periacuteodo neonatal Cerca de 62 das mortes satildeo evitaacuteveis (reduziacuteveis ou parcialmente reduziacuteveis) Dentre as reduziacuteveis se destacam aquelas que se devem a problemas na atenccedilatildeo ao parto e diagnoacutestico e tratamento precoce O nuacutemero de oacutebitos poacutes-neonatais permanece expressivo

Hollstein et al (35)

Chile1985-1995 Clas Taucher 13 grupos de causas lt 28 d e 28 d-1 ano

No periacuteodo de 1990 e 1995 observa-se um gradiente na mortalidade infantil segundo niacutevel de educaccedilatildeo da matildee Para o grupo com menor niacutevel educacional as trecircs primeiras causas satildeo doenccedilas respiratoacuterias causas perinatais e traumatismos No grupo com niacutevel superior satildeo as causas perinatais congecircnitas e traumatismos

Clas SEADE 10 grupos de causas lt 28 d e 28 d-1 ano

Reduccedilatildeo da mortalidade infantil no periacuteodo analisado Risco de morte para os homens foi sempre maior que para as mulheres Maiores riscos de morte neonatal por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo ao parto e imaturidade Para a mortalidade poacutes-neonatal o risco eacute maior para as evitaacuteveis atraveacutes de melhor saneamento

Carvalho et al (37)

Distrito FederalBr 1963-1996

Clas SEADE 4 grupos de causas lt 28 d e 28 d-1ano

Tendecircncia de queda mais acentuada ateacute 1980 Variaccedilotildees nos coeficientes segundo localidades Maior peso da mortalidade neonatal (697 do total de oacutebitos infantis) sendo que a maioria destes foi devido agrave causas redutiacuteveis (52) e 22 agrave causas parcialmente redutiacuteveis

Hartz et al (38)

2 municiacutepios NE Brset1990 - set1991

Nos dois municiacutepios grande parte dos oacutebitos poderia ser evitada pelas accedilotildees voltadas para gestantes e crianccedilas Os resultados indicam uma distribuiccedilatildeo desigual dos oacutebitos confirmada por uma anaacutelise comparativa entre a populaccedilatildeo de baixa renda e outras categorias de renda

Vidal et al (39)

HospRecifePE Br 2000

Clas SEADE - neonatal precoce e tardia poacutes-neonatal

A maioria dos oacutebitos foi devida agraves causas reduziacuteveis por medidas de atenccedilatildeo agrave sauacutede mortalidade proporcional de 774 (infantil) 753 (neonatal) e 601 (poacutes-neonatal)

Monteiro Schmitz (40)

Distrito Federal Br1990-2000

Clas SEADE 8 grupos de causas lt de 1 ano

Reduccedilatildeo na proporccedilatildeo de oacutebitos redutiacuteveis por prevenccedilatildeo diagnoacutestico e tratamento precoce mas estes ainda representavam em 2000 355 do total de oacutebitos em menores de 1 ano

Leal Szwarcwald (41)

Estado do Rio de JaneiroBr 1979-1993

Clas SEADE modificada 10 grupos de causas lt 28 dias

Decliacutenio das mortes causadas por imaturidade e crescimento fetal retardado para os oacutebitos ocorridos no 1ordm dia de vida As causas de oacutebito reduziacuteveis por ldquoadequado controle da gravidez e adequada atenccedilatildeo ao partordquo e ldquodiagnoacutestico e tratamento precocerdquo permaneceram inalteradas

Sarinho et al (42)

RecifePE Br1995

Clas SEADE 8 grupos de causas lt 7 dias 7- 28 dias

A maioria dos oacutebitos (466) ocorreu nas 1ordfs 24 horas de vida Para a mortalidade neonatal precoce predominaram as causas parcialmente reduziacuteveis as causas reduziacuteveis por diagnoacutestico precoce No periacuteodo neonatal tardio o perfil eacute semelhante mas tambeacutem ocorreram afecccedilotildees intestinais e do aparelho respiratoacuterio

Ribeiro Silva (43)

Satildeo Luiacutes Maranhatildeo Br1979-1996

Clas SEADE 8 grupos de causas lt 1 d 1- 6 d 7-27 d 28 d -1 ano

A mortalidade infantil manteve-se inalterada apesar do decreacutescimo do seu componente poacutes-neonatal Aumento da mortalidade neonatal precoce especialmente por causas reduziacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce e parcialmente reduziacuteveis por adequado controle da gravidez

Barros et al (44)

Pelotas RS Br (nasc hospit) 1982

Clas Wigglesworth 28ordf semana vida intra-uterina ateacute o 7ordm dia

Boa parte dos oacutebitos perinatais (36) ocorreu antes do iniacutecio do trabalho de parto e destes 60 com peso gt de 2000 g A 2ordf causa mais importante de morte foi imaturidade com 31 dos oacutebitos (21 com peso gt de 2000 g) Estes resultados e as altas taxas de mortalidade perinatal para grupos especiacuteficos de peso ao nascer sugerem falhas no atendimento preacute-natal e do parto em Pelotas

Leite et al (45)

FortalezaCEBr 1995

Clas Wigglesworth modificada por Keeling et al natimortos ateacute o 7ordm dia

Os oacutebitos redutiacuteveis por adequada atenccedilatildeo perinatal representaram um terccedilo do total de oacutebitos perinatais Os resultados indicam problemas na organizaccedilatildeo do sistema e na qualidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede prestada agraves gestantes durante o preacute-natal e ao parto e no atendimento aos receacutem-nascidos em sala de parto e berccedilaacuterio

Vargas (46) Hosp Univ VitoacuteriaESBr 1990-95

Clas Wigglesworth lt 1 d 1- 6 d 7-27 d 28 d -1 ano

81 dos oacutebitos podem ser considerados evitaacuteveis por melhor atenccedilatildeo preacute-natal no parto ou no cuidado neonatal 25 dos oacutebitos fetais ou neonatais estavam associados com asfixia ou trauma de parto 255 dos oacutebitos neonatais foram causados por condiccedilotildees associadas com nascimento preacute-termo e imaturidade e 12 dos oacutebitos fetais ou neonatais estavam associados com maacute-formaccedilotildees letais ou potencialmente letais

Lansky et al (47)

Belo Horizonte MGBr1999

Clas Wigglesworth modificada por Keeling et al 5 grupos de causas rel com o manejo cliacutenico obsteacutetrico ou neonatal natimortos com peso gt 500 g ou idade gest gt 22 sem lt 7 d

Risco de morte perinatal foi 20 vezes maior para as crianccedilas com baixo peso ao nascer Cerca de um quarto das crianccedilas tinham peso gt 2500 g e a asfixia intraparto foi a principal causa de oacutebito neste grupo A causa anteparto contribuiu com 30 dos oacutebitos e 25 destas crianccedilas tinham peso gt 2500 g Para os oacutebitos fetais foram semelhantes as proporccedilotildees de ocorrecircncias que levaram as crianccedilas agrave morte antes de se iniciar o trabalho de parto e durante o trabalho de parto (mortes por asfixia) Os oacutebitos neonatais precoces foram ocasionados por causas relacionadas agrave imaturidade (512) e asfixia durante o trabalho de parto (266) Cerca de 40 dos oacutebitos perinatais e 60 dos neonatais poderiam ter sido evitados

Rosa Hortale (48)

4 maternidades Mun RMRJRJ ndash Br1994

Natildeo especifica as causas natimortos ateacute o 7ordm dia

As maternidades estudadas apresentaram problemas nos grupos de fatores estudados estrutura fiacutesica serviccedilos e equipamentos caracteriacutesticas organizacionais e administrativas e organizaccedilatildeo de pessoal As falhas no processo de atendimento obsteacutetrico de responsabilidade direta do meacutedico podem ser creditadas aos fatores determinantes negativos e de capacidade e pela ausecircncia de intervenccedilotildees visando reorientar a praacutetica

Rosa Hortale (49)

Os resultados indicaram falhas repasses de recursos para custeio insuficientes para manter cuidados de qualidade nenhuma regionalizaccedilatildeo ou hierarquizaccedilatildeo formal ou informal dos cuidados obsteacutetricos no municiacutepio desconhecimento das normas do MS nas maternidades estudadas Omissotildees das instacircncias do ambiente externo e institucionalizado contribuiacuteram para as falhas na estrutura e processo de cuidado relacionados agrave ocorrecircncia dos oacutebitos perinatais evitaacuteveis

Coria-Soto et al (50)

Hosp gin obst cuid neonatal Cidade do MeacutexicoMe 111987-3171994

Lista de oacutebitos neonatais evitaacuteveis do Comitecirc de Mortalidade Perinatal (Meacutexico) comparado com a clas de Herman et al ob fetais ateacute o 7ordm dia

Foi possiacutevel aplicar a classificaccedilatildeo de Herman em 56dos oacutebitos selecionados sendo que a maioria dos oacutebitos foi classificada como evitaacuteveis enquanto que para a proposta do Comitecirc a maioria se classificou como natildeo evitaacutevel 38 dos oacutebitos neonatais classificados como evitaacuteveis pelo Comitecirc tambeacutem o foram pelo meacutetodo de Herman mas somente em 6 julgados pelo Comitecirc como natildeo evitaacuteveis houve concordacircncia com o meacutetodo de Herman indicando uma baixa concordacircncia (Kappa = 030) Uma grande proporccedilatildeo de oacutebitos (727 foi classificada de forma ambiacutegua e tambeacutem uma grande proporccedilatildeo natildeo pode ser classificada (44)

Caldeira et al (51)

RMBHMGBr 051991-041992

Pneumonia diarreacuteia e desnutriccedilatildeo 28 dias-1 ano

Fatores associados a maior risco de oacutebito poacutes-neonatal por diarreacuteia e pneumonia atraso vacinal estado geral grave agrave admissatildeo hospitalar natildeo realizaccedilatildeo de procedimentos hospitalares desnutriccedilatildeo presente agrave eacutepoca da internaccedilatildeo A baixa qualidade da assistecircncia meacutedica apresentou-se como um importante fator de risco para o oacutebito poacutes-neonatal evitaacutevel Cerca de 51 dos casos e 385 dos controles tiveram assistecircncia meacutedica antes da internaccedilatildeo e os ambulatoacuterios hospitalares e pronto-socorros foram os serviccedilos mais procurados

Franccedila et al (52)

RMBHMGBr 051991-041992

Os resultados indicam a importacircncia dos fatores soacutecio-econocircmicos na ocorrecircncia de mortes infantis evitaacuteveis especialmente para subgrupos populacionais de baixa renda Destacam-se os variados mecanismos atraveacutes dos quais a desigualdade social atua na determinaccedilatildeo da sauacutede infantil

Caldeira et al (53)

RMBHMGBr 051991-041992

O nuacutemero de serviccedilos procurados durante a doenccedila que levou ao oacutebito esteve associado ao local de ocorrecircncia do oacutebito com chance 25 vezes maior de morrer em domiciacutelio para as crianccedilas cujas famiacutelias procuraram menos de 3 serviccedilos de sauacutede nos 15 dias anteriores ao oacutebito A assistecircncia recebida pelas crianccedilas (2 sem antes ao oacutebito) indicou associaccedilatildeo significativa entre oacutebito domiciliar e conduta cliacutenica inadequada

Caldeira et al (54)

RMBHMGBr 1984-1998

Afecccedilotildees perinatais e diarreacuteia-pneumonia-desnutriccedilatildeo lt 28 d e 28 d-1 ano

A maior variaccedilatildeo da mortalidade ocorreu para as afecccedilotildees perinatais e ao grupamento diarreacuteia-pneumonia-desnutriccedilatildeo Ainda eacute elevada a participaccedilatildeo de oacutebitos devido agrave diarreacuteia-pneumonia-desnutriccedilatildeo que se relaciona agrave persistecircncia de desigualdades sociais mas Tambeacutem poderia ser evitada por uma assistecircncia precoce e eficaz A mortalidade neonatal evitaacutevel estaacute mais associada agraves condiccedilotildees teacutecnicas de assistecircncia ao preacute-natal e ao parto do que agrave existecircncia de sofisticada tecnologia de terapia intensiva

Hadad et al (55)

RMBHMGBr 051991-041992

Pneumonia diarreacuteia e desnutriccedilatildeo 28 d-1 ano

Foram informados em 43 dos casos problemas relacionados agrave estrutura dos serviccedilos de sauacutede e ao profissional do serviccedilo de sauacutede As matildees relacionaram a causa da morte da crianccedila com as falhas do serviccedilo de sauacutede (46) O desconhecimento eou desvalorizaccedilatildeo da percepccedilatildeo materna da doenccedila com ausecircncia de comunicaccedilatildeo dos profissionais de sauacutede com a famiacutelia da crianccedila doente tiveram influecircncia sobre o oacutebito

Formigli et al (56)

Dist San Pau da LimaSalvador BABr1991

Causas + frequumlentes lt 7 d 7-28 d 28 d-1 ano

Mais da metade dos oacutebitos analisados ocorreu por causas vulneraacuteveis agrave accedilatildeo oportuna dos serviccedilos de sauacutede Observou-se baixo grau de organizaccedilatildeo das estatiacutesticas hospitalares (problemas de preenchimento incompleto ou incorreto das Declaraccedilotildees de oacutebito e por mudanccedilas de endereccedilo e nos prontuaacuterios nas unidades de sauacutede) Os resultados indicam ocorrecircncia de atendimentos considerados como pouco adequados e inadequados especialmente para exame fiacutesico e tratamento

ARTIGO 2

RELACcedilAtildeO ENTRE AS CAUSAS DE MORTE EVITAacuteVEIS POR ACcedilOtildeES DE SAUacuteDE

E A IMPLEMENTACcedilAtildeO DO SISTEMA UacuteNICO DE SAUacuteDE NO BRASIL

RESUMOlowast

Objetivos Analisar a relaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de mortes que poderiam ser evitadas por atenccedilatildeo agrave sauacutede e o processo de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro entre 1983 e 2002 Meacutetodos No presente estudo ecoloacutegico foram analisados os oacutebitos por causas evitaacuteveis em 117 municiacutepios As causas de morte evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede foram agrupadas em evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica e doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo Para avaliar a associaccedilatildeo entre as mortes evitaacuteveis e a reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede o periacuteodo analisado foi dividido em dois subperiacuteodos 1983 a 1992 e 1993 a 2002 (antes e depois da aprovaccedilatildeo da norma operacional que serviu como referencial para a implantaccedilatildeo do sistema uacutenico de sauacutede) Utilizou-se um modelo de regressatildeo binomial negativa com controle das variaacuteveis sexo idade regiatildeo geograacutefica e condiccedilotildees socioeconocircmicas Resultados No periacuteodo analisado ocorreram 1 854 165 oacutebitos por causas evitaacuteveis nas idades de 0 a 74 anos nos municiacutepios selecionados A anaacutelise multivariada indicou que o risco foi maior no periacuteodo de 1983 a 1992 em relaccedilatildeo ao periacuteodo de 1993 a 2002 para os trecircs grupos de causas evitaacuteveis estudados Os homens apresentaram risco maior particularmente para a doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo As populaccedilotildees mais jovens tiveram um risco menor Niacutevel socioeconocircmico mais elevado reduziu o risco de morte por causas evitaacuteveis exceto para os oacutebitos por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo Conclusotildees Os resultados sugerem que no Brasil o decliacutenio da mortalidade por causas evitaacuteveis entre 1983 e 2002 deveu-se em parte agraves mudanccedilas na oferta e no acesso aos serviccedilos de sauacutede impulsionados pela reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede a partir da deacutecada de 1990 Palavras-chave Avaliaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede Brasil causas de morte evitaacuteveis estudos ecoloacutegicos mortalidade

lowast Manuscrito recebido em 01 de marccedilo de 2006 Aceito em versatildeo revisada em 18 de abril de 2007

ABSTRACT

Objective To analyze the relationship between the occurrence of deaths that are avoidable with adequate health care and the reorganization of the Brazilian health care system between 1983 and 2002 Method This ecological study analyzed avoidable mortality in 117 municipalities of Brazil The causes of death avoidable with adequate health care were grouped into three (1) ones avoidable through early diagnosis and treatment (2) ones avoidable with improvements in the quality of treatment and medical care and (3) ischemic heart disease To evaluate the association between avoidable mortality and reorganization of the health care system the period under study was divided into two subperiods from 1983 through 1992 and from 1993 through 2002 (respectively before and after approval of the operational guideline that served as the reference for the organization of the Unified Health System (Sistema Uacutenico de Sauacutede)) A negative binomial regression model that controlled for sex age geographic region and socioeconomic conditions was used for the analysis Results During the period analyzed 1 854 165 individuals between 0 and 74 years old died from avoidable causes in the municipalities studied The multivariate analysis showed that for all three groups of avoidable causes the risk of avoidable mortality was higher in the 1983ndash1992 subperiod than in the 1993ndash2002 subperiod For the entire 1983ndash2002 period the risk was higher for males than for females especially with respect to ischemic heart disease Younger populations had lower risk Higher socioeconomic level reduced the risk of death from avoidable causes except for ischemic heart disease Conclusions Our results suggest that in Brazil the decrease in avoidable mortality from the 1983-1992 subperiod to the 1993ndash2002 subperiod was partially due to the changes in the availability of and access to health services brought about by the reorganization of the Brazilian health care system Key words Health care reform health services research mortality cause of death risk factors Brazil

INTRODUCcedilAtildeO

O interesse em avaliar o impacto dos sistemas de atenccedilatildeo agrave sauacutede sobre os niacuteveis de sauacutede da

populaccedilatildeo foi impulsionado por Rutstein et al1 que identificaram grupos de causas de oacutebito

relacionados agrave qualidade da atenccedilatildeo prestada Essa abordagem considerou que se o progresso

tecnoloacutegico e cientiacutefico meacutedico e o modelo assistencial satildeo direcionados para a prevenccedilatildeo e o

tratamento de doenccedilas evitaacuteveis o desenvolvimento desse tipo de doenccedila poderia natildeo ocorrer

ou ser interrompido em estaacutegios menos avanccedilados Dessa forma seria possiacutevel reduzir as

taxas de morbidade hospitalar e de mortalidade por essas causas

Ao final do seacuteculo XX e iniacutecio do seacuteculo XXI a validade e aplicabilidade do conceito de

mortalidade evitaacutevel como uma medida de efeito da atenccedilatildeo agrave sauacutede foram demonstradas em

vaacuterios estudos conduzidos em paiacuteses desenvolvidos2-7 Desde entatildeo verificou-se um

crescimento do interesse cientiacutefico na identificaccedilatildeo mensuraccedilatildeo e anaacutelise de variaccedilotildees

temporais regionais e socioeconocircmicas da mortalidade por patologias que poderiam ser

evitadas por accedilotildees de sauacutede Nesses estudos observa-se uma variabilidade nas metodologias

aplicadas nos criteacuterios de seleccedilatildeo de causas de morte e nas variaacuteveis explicativas e de

confusatildeo utilizadas8 A definiccedilatildeo de quais causas de morte podem ser consideradas como

evitaacuteveis tem se modificado no decorrer do tempo em funccedilatildeo do desenvolvimento e da

introduccedilatildeo de novas tecnologias meacutedicas bem como dos objetivos dos estudos realizados9

Os trabalhos que abordam tendecircncias temporais sugerem que a reduccedilatildeo nos niacuteveis de

mortalidade para as causas evitaacuteveis pode ser explicada pelo menos em parte pelo aumento

da efetividade dos serviccedilos de sauacutede10-12 O ritmo de decliacutenio pode tambeacutem estar relacionado

com a introduccedilatildeo de uma melhoria especiacutefica da atenccedilatildeo meacutedica13 Outros estudos

comparativos tecircm indicado que variaccedilotildees regionais existentes na mortalidade podem estar

relacionadas ao acesso agrave assistecircncia que reflete as condiccedilotildees socioeconocircmicas da populaccedilatildeo2

3 14 15 As melhorias na oferta e no acesso a serviccedilos de sauacutede de qualidade tiveram impacto

em vaacuterios paiacuteses durante os anos 1980 e 1990 com reduccedilatildeo da mortalidade de crianccedilas de

adultos em algumas faixas etaacuterias e de mulheres em idades mais avanccediladas8

No Brasil a anaacutelise de causas evitaacuteveis para a populaccedilatildeo em geral ainda eacute pouco

desenvolvida16 17 O criteacuterio de evitabilidade da mortalidade baseado na classificaccedilatildeo de

Rutstein et al1 vem sendo explorado na maioria das vezes em estudos da mortalidade infantil

e perinatal18-20 A abordagem da mortalidade evitaacutevel na realidade brasileira se torna

pertinente em virtude dos padrotildees de morbi-mortalidade vigentes que exigem respostas das

poliacuteticas puacuteblicas de sauacutede nos diferentes niacuteveis de atenccedilatildeo Ainda persistem significativas

diferenccedilas entre regiotildees e municiacutepios brasileiros tanto na distribuiccedilatildeo da oferta de atenccedilatildeo agrave

sauacutede quanto no acesso da populaccedilatildeo aos serviccedilos de sauacutede Essas diferenccedilas se refletem na

sauacutede da populaccedilatildeo e repercutem nos niacuteveis e estrutura da mortalidade mantendo ampliando

ou reduzindo os diferenciais regionais e sociais21 22 Portanto as poliacuteticas de sauacutede devem

ser capazes de enfrentar esse desafio

O atual sistema de sauacutede brasileiro apresenta como um de seus principais objetivos alterar a

situaccedilatildeo de desigualdade na oferta de serviccedilos de sauacutede agrave populaccedilatildeo Sua organizaccedilatildeo foi

engendrada a partir de um longo processo cumulativo de transformaccedilotildees poliacuteticas mais

amplas incrementadas na deacutecada de 198023 Vaacuterias propostas de organizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave

sauacutede antecederam e orientaram o modelo consubstanciado na Constituiccedilatildeo Federal de 1988

que criou o Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) Esse sistema buscou organizar uma rede

assistencial que possibilitasse o acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildees e serviccedilos de sauacutede

com um modelo baseado na regionalizaccedilatildeo e hierarquizaccedilatildeo do cuidado na priorizaccedilatildeo de

atividades preventivas e no desenvolvimento de mecanismos de participaccedilatildeo da

comunidade24 O processo de mudanccedila teve iniacutecio efetivo nos anos 1990 com atos

normativos e administrativos que procuraram garantir a acessibilidade da populaccedilatildeo aos

serviccedilos de sauacutede com repercussatildeo nos indicadores de sauacutede da populaccedilatildeo25

Nesse contexto justifica-se o desenvolvimento de estudos para identificar as implicaccedilotildees das

mudanccedilas ocorridas com a implementaccedilatildeo do SUS para a sauacutede da populaccedilatildeo brasileira Ao

se ampliar o acesso aos serviccedilos de sauacutede seria esperada uma reduccedilatildeo nas causas de morte

evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede Dessa forma o presente trabalho teve como objetivo analisar a

mortalidade por causas evitaacuteveis em municiacutepios brasileiros no periacuteodo de 1983 a 2002

relacionando-a com o processo de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro

Este eacute um estudo ecoloacutegico cuja unidade de anaacutelise eacute o municiacutepio Foram investigados os

oacutebitos por causas evitaacuteveis no periacuteodo de 1983 a 2002 A fonte de dados para oacutebitos foi o

Sistema de Informaccedilatildeo sobre Mortalidade (SIM) do Ministeacuterio da Sauacutede As estimativas

populacionais foram obtidas junto ao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE)

Os dados foram processados pelo programa Tabwin 32 com programaccedilatildeo dos arquivos de

conversatildeo e definiccedilatildeo para municiacutepio sexo idade e causas selecionadas (baseadas na Nona

Revisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas CID-9 para os anos de 1983 a 1995 e na

Deacutecima Revisatildeo CID-10 para o periacuteodo de 1996 a 2002) Considerando-se que a utilizaccedilatildeo

de duas versotildees da CID poderia representar um problema para a anaacutelise da evoluccedilatildeo da

mortalidade por causas8 26 a definiccedilatildeo das causas evitaacuteveis baseou-se nos coacutedigos de trecircs

diacutegitos

Definiccedilatildeo da amostra

Em virtude dos problemas de qualidade das informaccedilotildees de oacutebitos ainda existentes no

Brasil27-29 foram definidos os seguintes criteacuterios de inclusatildeo para seleccedilatildeo dos municiacutepios

deste estudo populaccedilatildeo maior do que 100 mil habitantes populaccedilatildeo urbana maior do que

90 desvio meacutedio da taxa geral de mortalidade (DTGM) menor do que 10 porcentagem

de causas mal definidas menor do que 10

A escolha desses criteacuterios deveu-se ao fato de que municiacutepios maiores e mais urbanizados

dispotildeem de melhores condiccedilotildees em termos da oferta de serviccedilos de sauacutede e melhor qualidade

nas informaccedilotildees Quanto ao DTGM valores menores do que 10 indicam maior estabilidade

das taxas com controle de possiacuteveis flutuaccedilotildees estocaacutesticas Aleacutem desses um dos

indicadores claacutessicos da qualidade das informaccedilotildees sobre mortalidade eacute a proporccedilatildeo de oacutebitos

atribuiacutedos a causas mal definidas que deve ser menor do que 1026

A partir desses criteacuterios foram incluiacutedos 117 municiacutepios brasileiros A grande maioria

encontra-se nas regiotildees Sudeste e Sul (84 e 24 municiacutepios respectivamente o que representa

cerca de 92 dos 117 municiacutepios) com poucos municiacutepios localizados no Nordeste e

Centro-Oeste (cinco e quatro municiacutepios respectivamente) Nenhum municiacutepio da Regiatildeo

Norte foi selecionado

Variaacuteveis selecionadas

Para definir as causas evitaacuteveis de oacutebito considerou-se a revisatildeo das classificaccedilotildees de causas

evitaacuteveis realizada por Nolte e Mckee8 e as propostas de Simonato et al30 e Tobias e

Jackson31 Esta uacuteltima ampliou e qualificou as classificaccedilotildees desenvolvidas por Charlton et

al2 e Mackenbach et al12 Foi construiacuteda uma tipologia adaptada de causas evitaacuteveis com

trecircs grupamentos (tabela 1)

O primeiro grupo foi constituiacutedo pelas causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce

incluindo causas de morte para as quais haacute evidecircncias de que cuidados meacutedicos preventivos

podem postergar ou impedir o avanccedilo da doenccedila (neoplasmas de mama uacutetero pele dentre

outras) ou a recorrecircncia dos eventos (acidente vascular cerebral por exemplo) O segundo

grupo foi composto por causas consideradas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na

atenccedilatildeo meacutedica Neste grupamento foram incluiacutedas por exemplo as infecccedilotildees intestinais

cuja mortalidade eacute altamente afetada por tratamento com antibioacuteticos e vacinaccedilatildeo Tambeacutem

fazem parte deste grupo em virtude da sua evitabilidade por intervenccedilotildees meacutedicas e

ciruacutergicas as doenccedilas hipertensivas uacutelcera peacuteptica apendicite e complicaccedilotildees da gravidez e

parto A mortalidade por essas causas estaacute relacionada com uma complexa articulaccedilatildeo no

interior do sistema de sauacutede que prevecirc um diagnoacutestico acurado acesso a serviccedilos

especializados e adequada atenccedilatildeo meacutedica e ciruacutergica30 Assim no segundo grupo foram

incluiacutedas causas para as quais as taxas de mortalidade podem ser significativamente reduzidas

por tratamento meacutedico e ciruacutergico existente mesmo quando o processo da doenccedila esteja

totalmente desenvolvido O terceiro grupo correspondeu agrave doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo

considerada em separado devido ao seu peso relativo na mortalidade geral Aleacutem disso natildeo

haacute consenso sobre qual o tipo de intervenccedilatildeo meacutedica que prioritariamente tem impacto na

ocorrecircncia dessa doenccedila8

A seleccedilatildeo das causas de morte evitaacuteveis procurou abarcar diferentes tipos de atenccedilatildeo agrave sauacutede

Na escolha das causas foram excluiacutedas aquelas para as quais a intervenccedilatildeo efetiva ocorre fora

do controle direto do sistema de sauacutede incluindo vaacuterias formas de prevenccedilatildeo primaacuteria

conforme proposto por Charlton et al2 e por Mackenbach et al12 Foram observados ainda os

grupos etaacuterios para os quais cada patologia pode ser classificada como potencialmente

evitaacutevel A idade limite considerada para a maioria das causas foi 74 anos tendo em vista as

tendecircncias de aumento da esperanccedila de vida ao nascer e a limitaccedilatildeo na possibilidade de

intervenccedilatildeo visando a reduccedilatildeo das taxas de mortalidade acima dessa faixa etaacuteria8

Neste estudo natildeo foram incluiacutedas as causas perinatais por falta de dados disponiacuteveis sobre

nascidos vivos para anos anteriores a 1994 Sabe-se que o enfoque da evitabilidade eacute

recomendado para esses oacutebitos dado que boa parte deles especialmente em paiacuteses em

desenvolvimento poderia ser evitada com a melhoria da assistecircncia preacute-natal ao parto e ao

receacutem-nascido20 32 No Brasil jaacute existe uma discussatildeo sobre o tema no sentido de se elaborar

uma classificaccedilatildeo que possa ser utilizada para esse grupo etaacuterio em especial e para as demais

idades33

Foram selecionadas as seguintes variaacuteveis socioeconocircmicas percentual de pessoas com idade

igual ou maior do que 25 anos e 12 anos ou mais de estudo percentual de pessoas com idade

igual ou maior do que 25 anos e menos de 4 anos de estudo razatildeo entre a renda meacutedia dos

10 mais ricos e a dos 40 mais pobres (medida do grau de desigualdade na distribuiccedilatildeo de

indiviacuteduos segundo a renda domiciliar per capita) iacutendice de Gini renda per capita e

esperanccedila de vida ao nascer As variaacuteveis socioeconocircmicas foram obtidas do Atlas do

Desenvolvimento Humano no Brasil com os indicadores para os anos de 1991 e 2000

disponiacuteveis por municiacutepio Estes anos correspondem aos periacuteodos dos dois uacuteltimos Censos

Demograacuteficos brasileiros34

Como foram utilizadas variaacuteveis socioeconocircmicas possivelmente correlacionadas e para

evitar problemas de estimaccedilatildeo do modelo foi aplicada a teacutecnica de anaacutelise fatorial para

criaccedilatildeo de novos indicadores socioeconocircmicos A partir da anaacutelise dos inter-relacionamentos

entre os novos indicadores foram gerados dois fatores que explicavam 68 da variaccedilatildeo

observada nas variaacuteveis originais O primeiro fator apresentou correlaccedilatildeo alta com as

variaacuteveis iacutendice de Gini e razatildeo entre a renda meacutedia dos 10 mais ricos e dos 40 mais

pobres e recebeu o nome de ldquodesigualdaderdquo (D) Jaacute o segundo fator era altamente

correlacionado com as variaacuteveis percentual de pessoas com idade igual ou maior do que 25

anos e 12 anos ou mais de estudo percentual de pessoas com idade igual ou maior do que 25

anos e menos de 4 anos de estudo e renda per capita e foi denominado ldquoniacutevel

socioeconocircmicordquo (NSE) A questatildeo da raccedilaetnia natildeo foi introduzida no modelo de anaacutelise por

problemas de qualidade da informaccedilatildeo disponiacutevel

No controle de possiacuteveis fatores de confusatildeo foram consideradas ainda as variaacuteveis sexo

faixa etaacuteria (dividida em 0 a 14 anos 15 a 44 anos 45 a 64 anos e 65 a 74 anos) e regiatildeo

geograacutefica brasileira (Nordeste Sudeste Centro-Oeste e Sul)

Anaacutelise dos dados

Os dados foram analisados utilizando-se o programa estatiacutestico Stata 80

Na anaacutelise da mortalidade por causas foi considerado o nuacutemero de oacutebitos por grupo de causas

evitaacuteveis no periacuteodo de 1983 a 2002 Para o caacutelculo das taxas de mortalidade padronizadas

por idade foi utilizada como distribuiccedilatildeo etaacuteria padratildeo a populaccedilatildeo do Brasil em 1991 Essa

escolha baseou-se na consideraccedilatildeo de que a populaccedilatildeo brasileira nesse ano poderia

representar uma meacutedia razoaacutevel das distribuiccedilotildees etaacuterias proporcionais existentes no Paiacutes

As anaacutelises de associaccedilatildeo foram realizadas inicialmente atraveacutes do modelo de regressatildeo de

Poisson Na aplicaccedilatildeo do modelo de Poisson supotildee-se igualdade entre a meacutedia e a variacircncia

Entretanto quando a variabilidade eacute maior do que a meacutedia considera-se que haacute

sobredispersatildeo ou seja a suposiccedilatildeo baacutesica do modelo - de igualdade entre meacutedia e variacircncia

ndash natildeo eacute vaacutelida35 Uma alternativa nesse caso eacute o modelo binomial negativo que considera a

sobredispersatildeo como resultado de uma heterogeneidade natildeo observada O modelo binomial

negativo oferece como paracircmetro a razatildeo de taxas de incidecircncia (incidence rate ratio IRR)

da mesma forma que o modelo de Poisson O IRR indica qual foi a alteraccedilatildeo na incidecircncia

associada ao acreacutescimo unitaacuterio na variaacutevel explicativa em anaacutelise com todas as outras

variaacuteveis do modelo mantidas constantes

Para todos os conjuntos de variaacuteveis explicativas considerados foram ajustados o modelo de

Poisson e o modelo binomial negativo e atraveacutes do teste da razatildeo de verossimilhanccedila

verificou-se a significacircncia do paracircmetro indicativo de heterogeneidade natildeo observada (α)

Em todos os casos a hipoacutetese de nulidade do paracircmetro α foi rejeitada Dessa forma a anaacutelise

final foi realizada atraveacutes do modelo binomial negativo que foi ajustado para identificar

mudanccedila no niacutevel e na variaccedilatildeo da mortalidade evitaacutevel A variaacutevel resposta foi o nuacutemero de

oacutebitos segundo as causas evitaacuteveis selecionadas As variaacuteveis explicativas selecionadas foram

periacuteodo (1983 a 1992 e 1993 a 2002) distribuiccedilatildeo da populaccedilatildeo por sexo e faixa etaacuteria regiatildeo

brasileira e condiccedilotildees socioeconocircmicas O criteacuterio de significacircncia adotado foi P lt 005

A separaccedilatildeo em dois periacuteodos reflete a hipoacutetese de que a mortalidade por causas evitaacuteveis

pode ter sido afetada pelas mudanccedilas operadas no sistema de sauacutede em determinados

momentos Foi considerada como marcador dessas mudanccedilas a introduccedilatildeo de normas que

redefiniram a organizaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede25 ou seja portarias do Ministeacuterio da Sauacutede

que estabeleceram os objetivos e as diretrizes estrateacutegicas para o processo de descentralizaccedilatildeo

das poliacuteticas de sauacutede A Norma Operacional SUS 01 de maio de 1993 (NOB-SUS 0193)

pode ser considerada como referencial do processo de implantaccedilatildeo do SUS na medida em

que procurou sistematizar o processo de descentralizaccedilatildeo da gestatildeo do sistema e serviccedilos de

sauacutede transferindo para estados e municiacutepios as responsabilidades de operacionalizaccedilatildeo do

SUS antes concentradas no niacutevel federal

RESULTADOS

De 1983 a 2002 ocorreram 1 854 165 oacutebitos por causas evitaacuteveis na faixa de 0 a 74 anos de

idade nos municiacutepios selecionados Na populaccedilatildeo masculina esses oacutebitos representaram

3251 do total de oacutebitos por todas as causas (1 016 331 oacutebitos por causas evitaacuteveis de 3 126

492 oacutebitos por todas as causas) e na populaccedilatildeo feminina 4600 (837 834 oacutebitos por causas

evitaacuteveis de 1 821 526 oacutebitos por todas as causas) (tabela 2)

As causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce responderam por 4528 e 5584

do total de oacutebitos por causas evitaacuteveis para homens e mulheres respectivamente Dentre

essas as doenccedilas cerebrovasculares foram as mais frequumlentes em ambos os sexos As causas

evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica foram responsaacuteveis por cerca de um

quarto dos oacutebitos evitaacuteveis em homens e mulheres Nesse grupo de causas as doenccedilas

hipertensivas foram as que tiveram a maior participaccedilatildeo para ambos os sexos Jaacute a doenccedila

isquecircmica do coraccedilatildeo foi responsaacutevel por 2968 dos oacutebitos masculinos e 1966 dos

femininos (tabela 2)

Em termos da razatildeo de taxas de mortalidade entre os dois periacuteodos de anaacutelise observou-se

que o risco foi maior para o periacuteodo de 1983 a 1992 em relaccedilatildeo ao periacuteodo de 1993 a 2002

para todos os grupos de causas evitaacuteveis O mesmo natildeo ocorreu com as taxas de morte por

causas natildeo evitaacuteveis que se mantiveram praticamente constantes tanto para os homens

quanto para as mulheres (tabela 3)

A reduccedilatildeo dos niacuteveis de mortalidade pode tambeacutem ser confirmada pela anaacutelise da variaccedilatildeo

percentual das taxas padronizadas por idade pelos grupos de causas evitaacuteveis entre os dois

periacuteodos (tabela 3) Os resultados indicaram que tanto para homens como para mulheres

houve reduccedilatildeo dos niacuteveis de mortalidade A variaccedilatildeo foi semelhante para as causas evitaacuteveis

por diagnoacutestico e tratamento e doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo e mais evidente para as causas

evitaacuteveis por melhoria no tratamento e atenccedilatildeo meacutedica As maiores diferenccedilas entre homens e

mulheres em termos de niacuteveis de mortalidade foram observadas para a doenccedila isquecircmica do

coraccedilatildeo sendo que as taxas padronizadas para as mulheres representaram praticamente a

metade daquelas encontradas para os homens diferenccedila mantida mesmo com o decliacutenio das

taxas de mortalidade por essa causa No tocante agrave mortalidade por causas natildeo evitaacuteveis as

taxas padronizadas apresentaram um pequeno aumento para os homens (variaccedilatildeo de 137)

enquanto que para as mulheres houve uma diminuiccedilatildeo de 531 No total das causas de

morte o que se observou foi uma reduccedilatildeo nas taxas de mortalidade sendo essa reduccedilatildeo um

pouco maior para as mulheres (1611 contra 1048 para os homens) Nota-se que as taxas

padronizadas de mortalidade das mulheres representaram tambeacutem praticamente a metade das

taxas dos homens para as causas natildeo evitaacuteveis e para o total de causas (tabela 3)

Na tabela 4 satildeo apresentados os resultados das anaacutelises de associaccedilatildeo entre a mortalidade para

os grupos de causas evitaacuteveis e variaacuteveis explicativas selecionadas Para cada grupo de causas

evitaacuteveis foi ajustado um modelo incluindo todas as variaacuteveis consideradas no estudo

Atraveacutes desse modelo foi possiacutevel identificar as variaacuteveis significativas nos diferentes

grupamentos de causas evitaacuteveis

A variaacutevel explicativa de maior interesse ndash indicadora dos periacuteodos 1983 a 1992 e 1993 a

2002 - manteve-se significativa no modelo final (P lt 005) para os trecircs grupos de causas

evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede apoacutes controle da situaccedilatildeo socioeconocircmica regiatildeo geograacutefica

sexo e idade O risco de morte por causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce foi

3356 maior no periacuteodo de 1983 a 1992 em relaccedilatildeo ao periacuteodo de 1993 a 2002 Para os

oacutebitos por causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e atenccedilatildeo meacutedica o risco foi maior

cerca de 2718 Para as mortes provocadas por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo o risco foi

maior 2234 no primeiro periacuteodo (1983 a 1992) comparativamente ao segundo (1993 a

2002) (tabela 4)

A variaacutevel sexo apresentou uma performance de magnitude variada mas sempre no mesmo

sentido o sexo masculino representou um risco maior em relaccedilatildeo ao sexo feminino Os

homens tiveram um risco 1403 maior para as mortes por causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e

tratamento 3037 maior para os oacutebitos por causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e

atenccedilatildeo meacutedica e ateacute 11651 maior para doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo

A anaacutelise dos grupos etaacuterios em relaccedilatildeo ao grupo de referecircncia (65 a 74 anos) mostra um risco

menor para as idades mais jovens (entre 0 e 14 anos e 15 e 44 anos) Esse comportamento foi

ainda mais acentuado para os oacutebitos por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo

A variaacutevel indicadora de localizaccedilatildeo regional (tomando a Regiatildeo Sul como referecircncia por ser

uma das regiotildees com melhores condiccedilotildees socioeconocircmicas) apresentou tambeacutem situaccedilotildees

particulares segundo o grupamento de causas evitaacuteveis analisado Essa variaacutevel soacute apresentou

significacircncia estatiacutestica (apoacutes controle do periacuteodo condiccedilatildeo socioeconocircmica sexo e idade)

para os oacutebitos por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo com todas as regiotildees com risco menor em

relaccedilatildeo agrave Regiatildeo Sul (tabela 4) Foi expressivo o valor do IRR encontrado para a Regiatildeo

Nordeste no caso das causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e atenccedilatildeo meacutedica ndash 4753

maior do que o risco de morte por esse grupo de causas na Regiatildeo Sul Jaacute para os oacutebitos por

causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce o risco foi 442 maior para o Sudeste

quando comparado com a Regiatildeo Sul

Dentre os dois fatores indicadores de niacutevel socioeconocircmico (NSE e D) o primeiro foi

significativo para os oacutebitos por causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento e causas

evitaacuteveis por melhoria no tratamento e atenccedilatildeo meacutedica Dessa forma sendo NSE uma variaacutevel

contiacutenua pode-se inferir que para cada aumento neste fator houve uma reduccedilatildeo no risco de

morte por causas evitaacuteveis de aproximadamente 8 para as mortes por causas evitaacuteveis por

diagnoacutestico e tratamento e de 10 para os oacutebitos por causas evitaacuteveis por melhoria no

tratamento e atenccedilatildeo meacutedica O fator D indicativo de desigualdade social soacute natildeo apresentou

efeito significativo para os oacutebitos por causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento

Entretanto os limites do intervalo de confianccedila a 95 apresentaram valores muito proacuteximos

DISCUSSAtildeO

Os resultados deste estudo indicam que houve uma reduccedilatildeo nos niacuteveis de mortalidade por

causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede no periacuteodo de 1993 a 2002 em relaccedilatildeo ao periacuteodo de

1983 a 1992 apoacutes controle do niacutevel socioeconocircmico e de variaacuteveis demograacuteficas Para o

grupamento de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce o maior risco no

primeiro periacuteodo eacute indicativo de que na praacutetica a reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede

procurando priorizar a atenccedilatildeo baacutesica pode ter repercutido sobre a incidecircncia de doenccedilas

diagnosticadas e tratadas precocemente e em uacuteltima instacircncia sobre a mortalidade por essas

causas conforme sugerido por outros estudos3 36

Cabe ressaltar que o processo de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede no Brasil natildeo se iniciou

em 1988 com a criaccedilatildeo do SUS O SUS eacute na realidade resultado de um longo processo

poliacutetico para implementaccedilatildeo de propostas de conformaccedilatildeo de um modelo puacuteblico de atenccedilatildeo agrave

sauacutede Em virtude da natureza complexidade e abrangecircncia das mudanccedilas institucionais

poliacuteticas e operacionais em desenvolvimento o SUS estaacute ainda sujeito a aprimoramentos

Todavia em que pese toda essa complexidade as mudanccedilas foram mais evidenciadas em

diferentes instacircncias de estruturaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede no iniacutecio da deacutecada de 199024 25 37

Assim eacute possiacutevel pelo menos em parte creditar a essas mudanccedilas o processo de descenso da

mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede

A anaacutelise dos dados aqui apresentados demonstrou ainda que no Brasil ser do sexo

masculino representou um risco maior para qualquer um dos grupos de causas evitaacuteveis

analisados sendo que no caso da doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo esse diferencial alcanccedilou

11651 Em relaccedilatildeo agrave idade observa-se um risco menor para as populaccedilotildees mais jovens para

todos os grupos de causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede conforme esperado A localizaccedilatildeo

geograacutefica tambeacutem foi significativa com menor risco para a Regiatildeo Sul uma das mais

desenvolvidas do Paiacutes para as causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento e para as causas

evitaacuteveis por melhoria no tratamento e atenccedilatildeo meacutedica O Centro-Oeste onde os riscos foram

menores do que na Regiatildeo Sul (considerada como regiatildeo de referecircncia) foi exceccedilatildeo

entretanto Uma explicaccedilatildeo pode ser o fato de que um dos municiacutepios dessa regiatildeo (Brasiacutelia)

apresentava melhores indicadores sociais e de sauacutede os quais se distinguiam da meacutedia

regional A situaccedilatildeo socioeconocircmica expressa nos dois indicadores construiacutedos atraveacutes de

anaacutelise fatorial mostrou uma menor influecircncia no comportamento da mortalidade evitaacutevel

possivelmente porque a proacutepria seleccedilatildeo dos municiacutepios ao se basear em criteacuterio de qualidade

da informaccedilatildeo selecionou municiacutepios com condiccedilotildees socioeconocircmicas mais similares

A partir dessas observaccedilotildees eacute possiacutevel inferir que a formulaccedilatildeo de tipologias de causas de

morte evitaacuteveis pode contribuir para a identificaccedilatildeo de fatores que afetam a mortalidade Para

a realidade brasileira em que haacute ainda marcantes diferenciais regionais e sociais expressos

tambeacutem nos niacuteveis de mortalidade esse tipo de abordagem permite analisar a mortalidade por

causas evitaacuteveis como indicador da qualidade da assistecircncia de sauacutede Apesar de sua

relevacircncia ainda satildeo poucos os estudos desenvolvidos no Brasil que utilizam esse indicador

mais explorado em estudos da mortalidade infantil e perinatal16-18 Mesmo em outros paiacuteses

da Ameacuterica Latina tambeacutem satildeo poucos os estudos nessa linha a abordagem da mortalidade

evitaacutevel tem sido mais direcionada para outras classificaccedilotildees que estabelecem uma

categorizaccedilatildeo das causas de morte segundo o grau de evitabilidade considerando tambeacutem

causas passiacuteveis de serem evitadas atraveacutes de accedilotildees de sauacutede puacuteblica e melhorias nas

condiccedilotildees de vida da populaccedilatildeo38-40

Nos paiacuteses desenvolvidos as anaacutelises de mortalidade publicadas indicam um padratildeo

consistente de decliacutenio na mortalidade evitaacutevel que se caracteriza por uma velocidade de

queda mais acentuada do que a da mortalidade por outras causas3 8 41 Devido a essas

mudanccedilas existe uma tendecircncia de forte reduccedilatildeo da mortalidade proporcional por causas

evitaacuteveis Os estudos sugerem que pelo menos em parte o decliacutenio da mortalidade por causas

evitaacuteveis se deve agrave melhoria na atenccedilatildeo agrave sauacutede4 12-14 42-44 A qualidade da atenccedilatildeo estaacute

relacionada a diferentes elementos relativos agrave estrutura organizacional do sistema de sauacutede agrave

oferta e ao acesso aos serviccedilos de sauacutede e aos resultados em termos do impacto na condiccedilatildeo

individual e coletiva de sauacutede36 A relaccedilatildeo entre esses diferentes componentes representa um

importante recurso para avanccedilar nas avaliaccedilotildees da qualidade da assistecircncia para aleacutem das

anaacutelises de tendecircncias e variaccedilotildees da mortalidade evitaacutevel A anaacutelise da mortalidade por

causas evitaacuteveis pode ser portanto uacutetil para o planejamento de sauacutede considerando que

oferece um indicador sensiacutevel para acompanhar os efeitos de poliacuteticas de sauacutede que

preconizem a ampliaccedilatildeo e o aprimoramento da atenccedilatildeo agrave sauacutede oferecida agrave populaccedilatildeo45

Quanto a esse aspecto torna-se imperioso que sistemas nacionais e locais sejam capazes de

identificar quais satildeo as accedilotildees que devem ser priorizadas no sentido de aumentar a capacidade

resolutiva das intervenccedilotildees de sauacutede para a reduccedilatildeo da mortalidade evitaacutevel

Eacute importante lembrar que as diferenccedilas de mortalidade podem pelo menos parcialmente ser

explicadas pela variaccedilatildeo na incidecircncia Se a incidecircncia pode ser alterada por intervenccedilatildeo

meacutedica variaccedilotildees na incidecircncia indicam possiacuteveis variaccedilotildees na qualidade do cuidado

meacutedico5 Poreacutem se por um lado as diferenccedilas de tendecircncia na incidecircncia de causas evitaacuteveis

devem-se a diferenccedilas na efetividade de certas intervenccedilotildees (prevenccedilatildeo e tratamento) podem

tambeacutem ser espontacircneas e devidas a outros fatores que natildeo a atenccedilatildeo agrave sauacutede como por

exemplo a raacutepida difusatildeo de estilos de vida alternativos e mais saudaacuteveis14

Uma consequumlecircncia provaacutevel dessas questotildees eacute a necessidade de tornar mais complexa a

capacidade para avaliar sistemas de sauacutede valendo-se de dados agregados de mortalidade

Essa exigecircncia decorre da ampliaccedilatildeo do escopo da mortalidade evitaacutevel e da reduccedilatildeo da

extensatildeo de variaccedilatildeo agrave medida que se observe uma tendecircncia de decliacutenio nas taxas de

mortalidade por causas evitaacuteveis Nesse caso os estudos ecoloacutegicos satildeo indicados pois

permitem analisar o impacto de variaacuteveis de contexto que natildeo tecircm reprodutibilidade no niacutevel

individual Da perspectiva da sauacutede puacuteblica a abordagem ecoloacutegica pode ser de grande

interesse considerando-se a necessidade de avaliar os efeitos das poliacuteticas de sauacutede46

Por outro lado deve-se considerar ainda que os estudos de mortalidade por causas evitaacuteveis

podem apresentar diferenccedilas nos padrotildees e tendecircncias em razatildeo da proacutepria seleccedilatildeo das causas

estudadas Uma tipologia de causas evitaacuteveis eacute sempre determinada pelos propoacutesitos da

anaacutelise Deve ficar claro que essa escolha vai influenciar os resultados encontrados9 Portanto

no estudo realizado eacute importante considerar que na seleccedilatildeo de causas de morte foram

identificados aqueles grupos de causas que podem ser considerados como mais suscetiacuteveis a

diferentes tipos de atenccedilatildeo meacutedica tendo em vista o interesse em analisar o impacto das

mudanccedilas introduzidas na organizaccedilatildeo e oferta de serviccedilos de sauacutede no Brasil Deve-se ter

claro que essa seleccedilatildeo natildeo esgota todas as causas de morte que poderiam tambeacutem ser

consideradas como evitaacuteveis bem como contempla causas que sofrem a influecircncia de outras

intervenccedilotildees natildeo restritas ao setor sauacutede

Uma limitaccedilatildeo para anaacutelises de mortalidade por causas no Brasil jaacute evidenciada em outros

estudos29 refere-se ao sub-registro de oacutebitos que ainda persiste como um problema importante

para um grande nuacutemero de municiacutepios Na seleccedilatildeo dos municiacutepios deste estudo os

indicadores de qualidade da informaccedilatildeo (menos de 10 de causas mal definidas por

exemplo) foram aplicados desde o periacuteodo do estudo (1983 a 1985) quando os sistemas de

informaccedilatildeo provavelmente apresentavam maior grau de sub-registro Em anos recentes

muitos esforccedilos tecircm sido desenvolvidos no sentido de produzir estatiacutesticas oficiais de boa

qualidade reduzindo o sub-registro de oacutebitos e aprimorando a classificaccedilatildeo de causas baacutesicas

nas declaraccedilotildees de oacutebitos47 Esse eacute um aspecto a ser considerado pois informaccedilotildees de boa

qualidade minimizam os vieses que podem ser introduzidos na anaacutelise pela variabilidade de

coacutedigos de causas devido a mudanccedilas nas classificaccedilotildees utilizadas (8) e tambeacutem por

problemas no registro de causas para populaccedilotildees mais velhas sujeitas a apresentarem em

maior grau causas muacuteltiplas de morte26

A partir dos criteacuterios adotados foram selecionados somente 117 municiacutepios brasileiros

Desses a grande maioria estaacute localizada no Sudeste e Sul Por um lado esse eacute um desafio

para as anaacutelises de mortalidade uma vez que o universo de estudo muitas vezes natildeo permite

captar as especificidades regionais existentes e por si soacute jaacute remete a problemas na atenccedilatildeo agrave

sauacutede Mas por outro lado os municiacutepios selecionados detecircm um terccedilo da populaccedilatildeo

brasileira ndash cerca de 33 do total segundo o Censo Demograacutefico de 2000 Ao mesmo tempo

satildeo aqueles onde a reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede mais avanccedilou pois cerca de 70 deles

jaacute se encontravam em junho de 2005 em um estaacutegio no qual a gestatildeo dos serviccedilos de sauacutede

era de responsabilidade do municiacutepio que recebia o total de recursos federais programados

para o custeio da assistecircncia em seu territoacuterio48

Assim pressupondo que conforme argumenta Chackiel49 nenhuma informaccedilatildeo sobre

mortalidade eacute totalmente despreziacutevel desde que se conheccedilam as suas limitaccedilotildees e se saiba o

que se pode esperar dela a anaacutelise da mortalidade por causas evitaacuteveis pode ser relevante na

discussatildeo sobre a aplicabilidade desse indicador para avaliar a qualidade da atenccedilatildeo meacutedica

prestada Os resultados deste estudo sugerem que o decliacutenio da mortalidade por causas

evitaacuteveis no Brasil entre 1983 e 2002 pode ser creditado em parte agraves mudanccedilas na oferta e no

acesso a serviccedilos de sauacutede Entretanto o peso relativamente expressivo das causas evitaacuteveis

no total de oacutebitos e os niacuteveis das taxas de mortalidade por essas causas no Brasil podem ser

um indicativo de que o sistema de sauacutede ainda natildeo eacute suficientemente capaz de enfrentar essa

questatildeo em consonacircncia com os resultados de estudo realizado na Inglaterra nos anos 19702

Cabe ressaltar ainda a persistecircncia de aspectos natildeo esclarecidos relacionados possivelmente

com diferenciais regionais e socioeconocircmicos na mortalidade evitaacutevel A questatildeo da equumlidade

no acesso aos serviccedilos de sauacutede deve ser entatildeo abordada tendo em vista que pode ser um dos

fatores explicativos para as variaccedilotildees existentes na mortalidade por causas evitaacuteveis entre as

regiotildees e grupos sociais Estudos nessa direccedilatildeo podem revelar novos paracircmetros para avaliar a

importacircncia da atenccedilatildeo agrave sauacutede no decliacutenio da mortalidade evitaacutevel no Brasil

AGRADECIMENTOS

O presente estudo foi parcialmente apoiado pela Fundaccedilatildeo de Amparo a Pesquisa do Estado

de Minas Gerais (Processo nordm CDS 162498)

1 Rutstein DD Berenberg W Chalmers TC Child CG 3rd Fishman AP Perrin EB Measuring the quality of medical care A clinical method N Engl J Med 1976294(11)582-8

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7 Andreev EM Nolte E Shkolnivkov VM Varavikova E McKee M The evolving pattern of avoidable mortality in Russia Int J Epidemiol 200332(3)437-46

9 French KM Jones K Impact of definition on the study of avoidable mortality geographical trends in British deaths 1981-1998 using Charlton and Hollandrsquos definitions Soc Sci Med 200662(6)1443-56

10 Westerling R Smedby B The European Community ldquoavoidable death indicatorsrdquo in Sweden 1974ndash1985 Int J Epidemiol 199221(3)502-10

11 Humblet PC Lagasse R Levecircque A Trends in Belgian premature avoidable deaths over a 20 year period J Epidemiol Community Health 200054(9)687-91

12 Mackenbach JP Looman CW Kunst AE Habbema JD van der Maas PJ Post-1950 mortality trends and medical care gains in life expectancy due to declines in mortality from conditions amenable to medical interventions in The Netherlands Soc Sci Med 198827(9)889-94

13 Charlton JR Velez R Some international comparisons of mortality amenable to medical intervention Br Med J (Clin Res Ed) 1986292(6516)295-301

14 Mackenbach JP Looman CW Kunst AE Habbema JD van der Maas PJ Regional differences in decline of mortality from selected conditions The Netherlands 1969-1984 Int J Epidemiol 198817(4)821-9

15 Pampalon R Avoidable mortality in Queacutebec and its regions Soc Sci Med 199337(6)823-31

16 Ortiz LP A mortalidade por causas evitaacuteveis no estado de Satildeo Paulo - 19751976 Informe demograacutefico Satildeo Paulo Fundaccedilatildeo SEADE 1980449-109

17 Silva MGC Anos potenciais de vida perdidos por causas evitaacuteveis segundo sexo em Fortaleza em 1996-1998 Epidemiol Serv Sauacutede 200312(2)97-108

18 Caldeira AP Franccedila E Perpeacutetuo IHO Goulart EMA Evoluccedilatildeo da mortalidade infantil por causas evitaacuteveis na regiatildeo de Belo Horizonte de 1984 a 1998 Rev Saude Publica 200539(1)67-74

19 Hartz ZMA Champagne F Contrandiopoulos A Leal MC Avaliaccedilatildeo do programa materno-infantil anaacutelise de implantaccedilatildeo em sistemas locais de sauacutede no nordeste do Brasil Em Hartz ZMA org Avaliaccedilatildeo em Sauacutede dos modelos conceituais agrave praacutetica na anaacutelise da implantaccedilatildeo de programas Rio de Janeiro Fiocruz 1997 Pp 89-131

20 Lansky S Franccedila E Leal MC Mortalidade perinatal e evitabilidade revisatildeo da literatura Rev Saude Publica 200236(6)759-72

21 Barreto ML Carmo EH Situaccedilatildeo de sauacutede da populaccedilatildeo brasileira tendecircncias histoacutericas determinantes e implicaccedilotildees para as poliacuteticas de sauacutede Inf Epidemiol SUS 1994(34)5-34

22 Duchiade MP Populaccedilatildeo brasileira um retrato em movimento Em Minayo MCS org Os muitos Brasis sauacutede e populaccedilatildeo na deacutecada de 80 Satildeo PauloRio de Janeiro HucitecABRASCO 1995 Pp 14-56

23 Almeida CM Reforma del Estado y reforma de sistemas de salud Cuadernos Medico Sociales 200179(1)27-58

24 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Sistema Uacutenico de Sauacutede (SUS) princiacutepios e conquistas Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2001

25 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Normas operacionais baacutesicas do Sistema Uacutenico de Sauacutede NOB-SUS 0191 NOB-SUS 0193 NOB-SUS 0196 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede1997

26 Santo AH Equivalecircncia entre revisotildees da Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas causas de morte Rev Saude Publica 200034(1)21-8

27 Haraki CAC Gotlieb SLD Laurenti R Confiabilidade do Sistema de Informaccedilotildees sobre Mortalidade em municiacutepio do sul do Estado de Satildeo Paulo Rev Bras Epidemiol 20058(1)19-24

28 Szwarcwald CL Leal MC Andrade CLT Souza Jr PRB Estimaccedilatildeo da mortalidade infantil no Brasil o que dizem as informaccedilotildees sobre oacutebitos e nascimentos do Ministeacuterio da Sauacutede Cadernos Saude Publica 200218(6)1725-36

29 Santo AH Avaliaccedilatildeo da qualidade de codificaccedilatildeo das causas de morte no Estado de Satildeo Paulo Brasil Inf Epidemiol SUS 20009(3)189-98

30 Simonato L Ballard T Bellini P Winkelmann R Avoidable mortality in Europe 1955-1994 a plea for prevention J Epidemiol Community Health 199852(10)624-30

31 Tobias M Jackson G Avoidable mortality in New Zealand 1981-97 Aust N Z J Public Health 200125(1)12-20

32 Wigglesworth JS Classification of perinatal deaths Soz Praventivmed 199439(1)11-4

33 Ortiz LP A utilizaccedilatildeo das causas evitaacuteveis na mortalidade infantil como instrumento de avaliaccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede Em Anais do X Encontro Nacional de Estudos Populacionais 1996 Out 7-11 Caxambu MG Belo Horizonte ABEP 1996 Pp2253-68

34 Programa das Naccedilotildees Unidas para o Desenvolvimento (PNUD) Instituto de Pesquisa Econocircmica Aplicada (IPEA) Fundaccedilatildeo Joatildeo Pinheiro Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil 2000 httpwwwpnudorgbratlas Acessado em 20 de julho de 2005

35 Long JS Freese J Models for count outcomes Em Long JS Freese J Regression models for categorical dependent variables using Stata Texas Stata 2001 Pp223-62

36 Bixby LR Evalucion del impacto de la reforma del sector de la salud en Costa Rica mediante un estudio casi experimental Rev Panam Salud Publica 200415(2)94-103

37 Levcovitz E Lima LD Machado CV Poliacutetica de sauacutede nos anos 90 relaccedilotildees intergovernamentais e papel das Normas Operacionais Baacutesicas Ciecircnc Saude Coletiva 20016(2)269-91

38 Taucher E La mortalidad en Chile desde 1955 a 1975 tendencias y causas Notas de Pobl 19786(18)113-42

40 Noriega Bravo VM Astraiacuten Rodriacuteguez ME Mortalidad evitable seguacuten condiciones de vida en adultos del municipio la Lisa 1996-1998 Rev Cubana Salud Publica 200430(4)319-25

41 Poikolainen K Eskola J The effect of health services on mortality decline in death rates from amenable and non-amenable causes in Finland 1969ndash81 Lancet 19861(8474)199ndash202

42 Niti M Ng TP Temporal trends and ethnic variations in amenable mortality in Singapore 1965-1994 the impact of health care in transition Int J Epidemiol 200130(5)966-73

43 Nolte E Scholz R Shkolnikov V McKee M The contribution of medical care to changing life expectancy in Germany and Poland Soc Sci Med 200255(11)1905-21

44 Nolte E McKee M Measuring the health of nations analysis of mortality amenable to health care BMJ 2003327(7424)1129

45 Lourenccedilo PMC Impacto da assistecircncia meacutedica sobre a mortalidade um estudo da variaccedilatildeo geograacutefica da mortalidade evitaacutevel nas capitais brasileiras (1979-1992) [tese] Satildeo Paulo Universidade de Satildeo Paulo 1997

46 Diez Roux AV The study of group-level factors in epidemiology rethinking variables study designs and analytical approaches Epidemiol Rev 200426104-11

47 Vasconcelos AM A qualidade das estatiacutesticas de oacutebitos no Brasil Rev Bras Estudos Pop 199815(1)115-24

48 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Departamento de Apoio agrave Descentralizaccedilatildeo Comissatildeo Intergestores Tripartite Relaccedilatildeo nominal de municiacutepios habilitados por Estado jun2005 httpdtr2001saudegovbrdadindexhtm Acessado em 29 de agosto de 2005

49 Chackiel J La investigacion sobre causas de muerte en la America Latina Notas Poblaacutecion 1987449-30

TABELA 1 Classificaccedilatildeo das causas evitaacuteveis de morte em gruposa

Grupo de Causas Idade (Anos)

CID_9b CID_10c

Grupo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce

Neoplasma maligno do colon e reto 0-74 153-154 C18-C21 Neoplasma maligno da pele 0-74 173 C44 Neoplasma maligno da mama 0-74 174 C50 Neoplasma maligno do colo do uacutetero 0-74 180 C53 Neoplasma maligno do corpo do uacutetero 0-44 179 182 C54 C55 Doenccedilas da tireoacuteide 0-74 240-246 E00-E07 Diabetes mellitus 0-74 250 E10-E14 Epilepsia 0-74 345 G40-G41 Doenccedilas cerebrovasculares 0-74 430-438 I60-I69 Influenza 0-74 487 J10-J11 Pneumonia 0-74 480-486 J12-J18 Hiperplasia da proacutestata 0-74 600 N40 Grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica

Infecccedilotildees intestinais 0-14 001-009 A00-A09 Tuberculose 0-74 010-018 137 A15-A19 B90 Outras infecccedilotildees (Difteria Teacutetano Poliomielite) 0-74 032037045 A36 A35A80 Coqueluche 0-14 033 A37 Septicemia 0-74 38 A40-A41 Sarampo 1-14 55 B05 Neoplasma maligno do testiacuteculo 0-74 186 C62 Doenccedila de Hodgkin 0-74 201 C81 Leucemia 0-74 204-208 C91-C95 Doenccedila reumaacutetica crocircnica do coraccedilatildeo 0-74 393-398 I05-I09 Doenccedilas hipertensivas 0-74 401-405 I10-I13 I15 Todas as doenccedilas respiratoacuterias (excl pneumoniainfluenza)

1-14 460-479 488-519

J00-J09 J20-J99

Uacutelcera peptica 0-74 531-533 K25-K27 Apendicite 0-74 540-543 K35-K38 Heacuternia abdominal 0-74 550-553 K40-K46 Colelitiase e Colecistite 0-74 574-5751 K80-K81 Nefrite e nefrose 0-74 580-589 N00-N07 N17-N19

N25-N27 Mortalidade materna 0-74 630-676 O00-O99 Anomalias congecircnitas do coraccedilatildeo 0-74 745-747 Q20-Q28 Acidentes com pacientes durante intervenccedilatildeo ciruacutergica e atenccedilatildeo meacutedica

0-74 E870-E876 E878-E879

Y60-Y69 Y83-Y84

Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo 0-74 410-414 I20-I25 aSeleccedilatildeo baseada em classificaccedilotildees propostas por Simonato et al 1998 Tobias amp Jackson 2001 Nolte amp McKee 2004 b Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas - 9ordf Revisatildeo - CID_9 (1983-1992) c Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas - 10ordf Revisatildeo - CID_10 (1993-2002)

TABELA 2 Distribuiccedilatildeo dos oacutebitos por causas evitaacuteveis segundo sexo Brasil 1983 a 2002 Grupo de causas Homens Mulheres Total N a N a N a

460200 4528 467888 5584 928088 5005

Doenccedilas cerebrovasculares 232262 2285 188492 2250 420754 2269 Pneumonia 130704 1286 83655 998 214359 1156 Diabetes mellitus 66545 655 78142 933 144687 780 Neoplasma maligno da mama 166 002 61855 738 62021 334 Neoplasma maligno do colon e reto

20923 206 22721 271 43644 235

Neoplasma maligno do colo do uacutetero

0 000 24297 290 24297 131

Epilepsia 5517 054 2956 035 8473 046 Neoplasma maligno da pele 2245 022 1086 013 3331 018 Neoplasma maligno do corpo do uacutetero

0 000 2548 030 2548 014

Doenccedilas da tireoacuteide 357 004 1720 021 2077 011 Influenza 554 005 416 005 970 005 Hiperplasia da proacutestata 927 009 0 000 927 005 Grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica

254441 2504 205215 2449 459656 2479

Doenccedilas hipertensivas 58283 573 54226 647 112509 607 Infecccedilotildees intestinais 35311 347 27432 327 62743 338 Tuberculose 38113 375 13395 160 51508 278 Septicemia 27575 271 21598 258 49173 265 Nefrite e nefrose 26527 261 19981 238 46508 251 Anomalias congecircnitas do coraccedilatildeo

18189 179 16104 192 34293 185

Leucemia 15304 151 12896 154 28200 152 Uacutelcera peptica 11553 114 5032 060 16585 089 Doenccedila reumaacutetica crocircnica do coraccedilatildeo

5505 054 9221 110 14726 079

Mortalidade materna 0 000 10411 124 10411 056 Colelitiase e Colecistite 2837 028 3962 047 6799 037 Todas as doenccedilas respiratoacuterias (excl pneumoniainfluenza)

3273 032 2719 032 5992 032

Acidentes com pacientes durante intervenccedilatildeo ciruacutergica e atenccedilatildeo meacutedica

2165 021 1980 024 4145 022

Doenccedila de Hodgkin 2449 024 1532 018 3981 021 Heacuternia abdominal 1766 017 1785 021 3551 019 Apendicite 1808 018 1187 014 2995 016 Sarampo 957 009 852 010 1809 010 Outras infecccedilotildees (Difteria Teacutetano Poliomielite)

1156 011 646 008 1802 010

Neoplasma maligno do testiacuteculo

1467 014 0 000 1467 008

Coqueluche 203 002 256 003 459 002 Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo 301690 2968 164731 1966 466421 2516 Total de causas evitaacuteveis 1016331 10000 837834 10000 1854165 10000 Total de causas (inclusive evitaacuteveis)

3126492 - 1821526 - 4948018 -

FonteMSDATASUSSIM a Percentual em relaccedilatildeo ao total de causas evitaacuteveis por sexo

TABELA 3 Taxas de mortalidade padronizadas por idade e grupo de causas evitaacuteveis segundo sexo Brasil 1983 a 1992 e 1993 a 2002a

Homens Mulheres

1983-1992 1993-2002 Razatildeo de taxas Variaccedilatildeo 1983-1992 1993-2002 Razatildeo

de taxas Variaccedilatildeo Grupos de causas evitaacuteveis

(a) (b) (ab) () (a) (b) (ab) ()Grupo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce 10856 8179 133 -2466 9613 7593 127 -2101Grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica 6458 4437 146 -3129 4809 3316 145 -3105Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo 6820 5354 127 -2149 3273 2602 126 -2050

Causas natildeo evitaacuteveis 38847 39380 099 137 16399 15529 106 -531

Total de causas 67719 60625 112 -1048 37576 31523 119 -1611 aTaxa de mortalidade100000 habs- idade entre 0-74 anos

TABELA 4 Regressatildeo binomial negativa para a mortalidade por grupos de causas evitaacuteveis

Brasil

(EDTP)

Grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo

meacutedica (EMTAM)

Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo (DIC) Variaacuteveis

IRR (IC 95) IRR (IC 95) IRR (IC 95)

Periacuteodo de anaacutelise

1983-1992 1336 (1296 - 1377) 1272 (1234 - 1311) 1223 (1185 - 1277)

1993-2002 1 1 1

Homens 1140 (1106 - 1176) 1304 (1265 - 1344) 2165 (2086 - 2247)

Mulheres 1 1 1

0 -14 anos 0027 (0026 - 0029) 0140 (0133 - 0147) 5E-05 (4E-05 - 6E-05)

15-44 anos 0030 (0029 - 0031) 0063 (0061 - 0066) 0016 (0015 - 0017)

45-64 anos 0272 (0265 - 0279) 0317 (0306 - 0328) 0261 (0251 - 0271)

65-74 anos 1 1 1

Regiotildees

Nordeste 1026 (0931 - 1130) 1475 (1270 - 1715) 0695 (0613 - 0788)

Sudeste 1044 (1008 - 1081) 1183 (1143 - 1222) 0898 (0863 - 0934)

Centro-Oeste 0903 (0837 - 0974) 1057 (0988 - 1131) 0730 (0648 - 0822)

Sul 1 1 1 Niacutevel Soacutecio-Econocircmicoa

0918 (0904 - 0932) 0901 (0888 - 0914) - - - -

Desigualdadeb - - - - 1039 (1019 - 1059) 0970 (0945 - 0995) IRR = Incidence Rate Ratios (razatildeo de taxas de incidecircncia) a Variaveis percentual de pessoas de 25 anos ou mais de idade com 12 anos ou mais de estudo renda per capita e percentual de pessoas de 25 anos ou mais com menos de 4 anos de estudo b Variaveis iacutendice de Gini razatildeo entre a renda dos 10 mais ricos e a dos 40 mais pobres Significativo a 001 (p lt 001) Significativo a 005 (p lt 005)

ARTIGO 3

DIFERENCIAIS ENTRE HOMENS E MULHERES NA MORTALIDADE EVITAacuteVEL

NO BRASIL (1983-2005)

RESUMO

Objetivos Analisar os diferenciais da mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede segundo sexo Material e Meacutetodos Foram analisados os oacutebitos por causas evitaacuteveis entre 1983 e 2005 Foram estudados os oacutebitos por causas evitaacuteveis de 117 municiacutepios brasileiros selecionados segundo trecircs grupamentos de causas de morte evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica e doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo As taxas de mortalidade foram padronizadas por idade utilizando como distribuiccedilatildeo etaacuteria padratildeo a populaccedilatildeo do Brasil de 1991 Foi analisada a associaccedilatildeo entre a mortalidade evitaacutevel e variaacuteveis demograacuteficas de niacutevel soacutecio-econocircmico e relacionadas agrave assistecircncia meacutedica atraveacutes do modelo de regressatildeo binomial negativa Para avaliar a magnitude da incidecircncia das causas evitaacuteveis na esperanccedila de vida para homens e mulheres foi aplicada a teacutecnica de taacutebua de mortalidade de muacuteltiplo decremento Resultados As taxas de mortalidade por causas evitaacuteveis apresentaram um descenso no periacuteodo de 1983 a 2005 tanto para homens quanto para mulheres Os homens apresentaram um risco maior de morrer em relaccedilatildeo agraves mulheres para todos os trecircs grupos de causas evitaacuteveis apoacutes controle de variaacuteveis selecionadas As mulheres que apresentavam uma sobrevida maior seriam mais beneficiadas caso fossem removidas as causas evitaacuteveis Conclusotildees A anaacutelise dos diferenciais de mortalidade entre sexos por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede representa uma ferramenta uacutetil para monitorar a situaccedilatildeo de sauacutede dos homens e mulheres As accedilotildees de sauacutede devem incorporar medidas que busquem reduzir os diferenciais entre os sexos

Palavras-chave Mortalidade Causas de Morte Homens Mulheres Brasil

ABSTRACT Objective To analyze sex differences in mortality by avoidable causes through adequate health care Material and Methods Deaths by avoidable causes between 1983 and 2005 were analysed Avoidable mortality in 117 Brazilian municipalities was studied by choosing three groups of death causes (1) those avoidable through early diagnosis and treatment (2) those avoidable with improvements in the quality of treatment and medical care and (3) ischemic heart disease The mortality rates were standardized by age using the population of Brazil of 1991 as age distribution standard The association between avoidable mortality and demographic and socioeconomic conditions and health care variables was analyzed through negative binomial regression The technique of multiple decrement was applied to evaluate the importance of the causes incidence in life expectancy for men and women Results Avoidable mortality rates declined between 1983 and 2005 for men and women as well Men presented a greater risk of death against women for all three groups of avoidable causes after the control of variables Women who had greater chances of survival than men would benefit more if avoidable causes were removed Conclusions The analysis of sex mortality differentials by avoidable causes represents a useful tool for monitoring health situation The health policy intervention must incorporate measures that aim to reduce the gender differences Key-words Mortality Causes of Death Men Women Brazil

Estudos sobre diferenciais de mortalidade entre homens e mulheres apontam para o

fenocircmeno de que a populaccedilatildeo feminina experimenta taxas mais baixas de mortalidade geral e

tambeacutem por causas de morte especiacuteficas12 As razotildees para isto tecircm sido creditadas agraves

diferenccedilas bioloacutegicas e agrave adoccedilatildeo de estilos de vida distintos relacionados a questotildees de

gecircnero (sexo construiacutedo culturalmente) 34

O fenocircmeno da sobremortalidade masculina tem sido observado especialmente na populaccedilatildeo

adulta jovem tanto no mundo desenvolvido como em regiotildees em desenvolvimento35

Frequumlentemente um indicador utilizado para medir os diferenciais entre sexos eacute a esperanccedila

de vida ao nascer No Brasil em 2000 a esperanccedila de vida ao nascer era de 667 anos para os

homens e de 744 anos para as mulheres com um diferencial a favor da populaccedilatildeo feminina

de 76 anos Ressalta-se que apesar das tendecircncias de reduccedilatildeo dos niacuteveis de mortalidade e

aumento da esperanccedila de vida ao nascer observa-se que em 2005 a diferenccedila entre os sexos

natildeo se alterou jaacute que a esperanccedila de vida ao nascer para os homens atingiu 682 anos e para

as mulheres 758 anos6

Anaacutelises sobre a estrutura de mortalidade por causas de morte podem auxiliar no

entendimento do comportamento da mortalidade de homens e mulheres A identificaccedilatildeo dos

grupos de causas que contribuiacuteram para o decliacutenio da mortalidade possibilita conhecer

melhor quais as causas que podem influenciar a reduccedilatildeo ou ampliaccedilatildeo dos diferenciais entre

os sexos7 A utilizaccedilatildeo de listas de classificaccedilatildeo de causas de morte serve como ferramenta

para a avaliaccedilatildeo dos riscos diferenciados para cada sexo Neste aspecto vale considerar

abordagens como a da mortalidade evitaacutevel que se propotildee analisar as mortes que natildeo

deveriam ocorrer na presenccedila de uma eficaz e preventiva accedilatildeo de sauacutede8

A mortalidade evitaacutevel representa um indicador de deficiecircncias potenciais na atenccedilatildeo agrave sauacutede

e sua anaacutelise pode indicar se para as causas de morte classificadas como evitaacuteveis por

atenccedilatildeo meacutedica adequada haacute diferenccedilas que poderiam estar sugerindo benefiacutecios maiores

para um dos sexos frente ao avanccedilo das medidas de sauacutede puacuteblica e do conhecimento

meacutedico9 Falta investigar se ao controlar fatores como condiccedilotildees soacutecio-econocircmicas idade

oferta e acesso aos serviccedilos de sauacutede o risco de morrer para a populaccedilatildeo eacute diferenciado

segundo sexo e para quais causas de morte observa-se um diferencial mais expressivo

No Brasil uma anaacutelise da mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede deve

considerar o fato de que nas uacuteltimas deacutecadas o contexto brasileiro sofreu mudanccedilas

significativas que possivelmente influenciaram os indicadores de sauacutede Particularmente

ocorreram importantes transformaccedilotildees no modelo assistencial de sauacutede que passou a ser

norteado por diretrizes de descentralizaccedilatildeo regionalizaccedilatildeo e hierarquizaccedilatildeo dos serviccedilos

com prioridade para accedilotildees preventivas de sauacutede e ecircnfase no desenvolvimento de mecanismos

de participaccedilatildeo da populaccedilatildeo formalizado no Sistema Uacutenico de Sauacutede ndash SUS10 Estudos

sugerem que eacute possiacutevel creditar em parte ao modelo implementado no SUS a reduccedilatildeo dos

niacuteveis de mortalidade evitaacutevel verificada no periacuteodo 1983-200211

O presente estudo tem como objetivo analisar os diferenciais de mortalidade nas populaccedilotildees

masculina e feminina brasileiras no periacuteodo de 1983 a 2005 com ecircnfase nas causas de morte

evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede O periacuteodo analisado abarca uma fase decisiva do processo de

mudanccedilas na organizaccedilatildeo do sistema de sauacutede no paiacutes fator relevante para a anaacutelise das

causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede que representa um indicador indireto da qualidade da

assistecircncia prestada

MATERIAL E MEacuteTODOS

Tendo em vista o interesse em analisar o impacto de variaacuteveis de contexto a unidade de

anaacutelise utilizada foi o municiacutepio A principal fonte de dados foi o Sistema de Informaccedilatildeo de

Mortalidade do Departamento de Informaacutetica do SUS (DATASUS) do Ministeacuterio da Sauacutede

para obtenccedilatildeo das informaccedilotildees sobre oacutebitos do periacuteodo de 1983 a 2005 Para as populaccedilotildees

masculina e feminina foram utilizadas as estimativas elaboradas pelo Instituto Brasileiro de

Geografia e Estatiacutestica (IBGE) disponibilizadas pelo DATASUS por idade A fonte de dados

utilizada para pesquisar as variaacuteveis soacutecio-econocircmicas dos municiacutepios foi o Atlas de

Desenvolvimento Humano para 1991 e 2000 elaborado pelo Programa das Naccedilotildees Unidas

para o Desenvolvimento (PNUD) em parceria com o Instituto de Pesquisa Econocircmica (IPEA)

e a Fundaccedilatildeo Joatildeo Pinheiro (FJP) 12

Em virtude dos problemas de sub-registro e qualidade da informaccedilatildeo de oacutebitos observados

entre os municiacutepios brasileiros13 optou-se pela seleccedilatildeo de municiacutepios segundo criteacuterios de

adequaccedilatildeo da informaccedilatildeo sobre oacutebitos Esses criteacuterios foram populaccedilatildeo maior que 100 mil

habitantes populaccedilatildeo urbana maior que 90 desvio meacutedio da taxa geral de mortalidade

menor que 10 percentagem de causas mal definidas menor que 10 Esses criteacuterios foram

utilizados para os trecircs primeiros anos do estudo (1983-1985) para minimizar possiacuteveis vieses

de seleccedilatildeo jaacute que nos anos mais recentes houve melhoria da qualidade da informaccedilatildeo de

sauacutede no paiacutes13 Dos 117 municiacutepios selecionados como de boa qualidade da informaccedilatildeo

sobre oacutebitos 108 estatildeo localizados nas regiotildees Sul e Sudeste do paiacutes caracterizadas como as

de melhor niacutevel soacutecio-econocircmico de maior oferta e cobertura de serviccedilos de sauacutede e menores

niacuteveis de mortalidade

Considerando a importacircncia da seleccedilatildeo de causas de morte foram estudadas as classificaccedilotildees

existentes na literatura de causas evitaacuteveis atraveacutes de accedilotildees como vacinaccedilatildeo tratamento

preventivo diagnoacutestico e tratamento meacutedico apropriado Foi construiacuteda uma proposta de

seleccedilatildeo de causas baseada na classificaccedilatildeo de Nolte McKee8 e nas propostas de Simonato et

al14 e Tobias amp Jackson15 A idade limite considerada para a maioria das causas foi 74 anos

Foram selecionadas causas de morte evitaacuteveis distinguindo trecircs grupos aquelas evitaacuteveis por

diagnoacutestico e tratamento precoce as evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo

meacutedica e a doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo Conforme pode ser visto no Quadro 1 a definiccedilatildeo

das causas de morte evitaacuteveis restringiu-se aos diferentes componentes da atenccedilatildeo agrave sauacutede

Portanto foram excluiacutedas patologias cuja intervenccedilatildeo efetiva ocorre fora do controle direto do

sistema de sauacutede incluindo vaacuterios tipos de prevenccedilatildeo primaacuteria Causas externas tambeacutem natildeo

foram incluiacutedas embora se reconheccedila sua importacircncia na sobremortalidade masculina

especialmente da populaccedilatildeo jovem e jaacute tenha sido incorporada em tipologias mais recentes de

causas evitaacuteveis1415 Aleacutem disso as causas perinatais natildeo foram consideradas por falta de

dados diretos disponiacuteveis sobre nascidos vivos para anos anteriores a 1994

A anaacutelise estatiacutestica foi realizada em trecircs etapas Na anaacutelise descritiva foram calculadas as

taxas de mortalidade padronizadas por idade sendo utilizada como distribuiccedilatildeo etaacuteria padratildeo

a populaccedilatildeo do Brasil de 1991 Na segunda etapa as anaacutelises de associaccedilatildeo foram realizadas

aplicando o modelo de regressatildeo binomial negativa A variaacutevel resposta foi o nuacutemero de

oacutebitos por causas evitaacuteveis segundo sexo e as variaacuteveis explicativas selecionadas foram

periacuteodo (1983-1992 e 1993-2005) faixa etaacuteria regiatildeo brasileira e indicadores de condiccedilotildees

soacutecio-econocircmicas A primeira variaacutevel representa as mudanccedilas experimentadas no sistema de

sauacutede brasileiro entendendo como marcador dessas mudanccedilas a introduccedilatildeo de normas em

determinados momentos que redefiniram a organizaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede no paiacutes16 Foram

criados dois indicadores a partir das variaacuteveis socioeconocircmicas selecionadas que explicavam

68 da variaccedilatildeo observada nas variaacuteveis originais O primeiro fator denominado

ldquoDesigualdaderdquo apresentou correlaccedilatildeo alta com as variaacuteveis iacutendice de Gini e razatildeo entre a

renda meacutedia dos 10 mais ricos e dos 40 mais pobres O segundo fator refere-se ao ldquoNiacutevel

Socioeconocircmicordquo onde foi encontrada uma alta correlaccedilatildeo com as variaacuteveis percentual de

pessoas com idade igual ou maior do que 25 anos e 12 anos ou mais de estudo percentual de

pessoas com idade igual ou maior do que 25 anos e menos de 4 anos de estudo e renda per

capita Devido a problemas de qualidade da informaccedilatildeo disponiacutevel a questatildeo da raccedilaetnia

natildeo foi introduzida no modelo de anaacutelise

Assim para a anaacutelise de associaccedilatildeo foi ajustado para cada grupo de causas evitaacuteveis um

modelo inicial com apenas uma variaacutevel e incluindo gradativamente cada uma das variaacuteveis

explicativas consideradas no estudo Atraveacutes desse modelo foi possiacutevel identificar as

variaacuteveis significativas nos diferentes grupamentos de causas evitaacuteveis

Na terceira etapa foi aplicada a teacutecnica de taacutebua de mortalidade de muacuteltiplo decremento

segundo o meacutetodo dos riscos competitivos para avaliar a magnitude da incidecircncia das causas

evitaacuteveis na probabilidade de morte sobrevivecircncia e esperanccedila de vida para homens e

mulheres17 Esta teacutecnica permite medir a influecircncia de uma determinada causa de morte na

evoluccedilatildeo da esperanccedila de vida ao nascer assumindo como pressuposto que haacute vaacuterios riscos de

morte agindo simultaneamente em cada indiviacuteduo e que para cada risco existe uma forccedila de

mortalidade As taacutebuas de vida de muacuteltiplo decremento oferecem estimativas das

probabilidades de morte com todas as causas (denominada probabilidade observada) e as

probabilidades de morte se uma causa especiacutefica for retirada (denominada probabilidade

liacutequida) Assim pressupotildee-se que ao se remover uma causa de morte a forccedila das demais natildeo

seja afetada Como a forccedila de mortalidade total eacute o somatoacuterio das forccedilas de mortalidade por

vaacuterias causas a diferenccedila entre a estimativa da esperanccedila de vida caso ningueacutem morresse por

uma causa especiacutefica e a esperanccedila de vida observada representa o tempo de vida meacutedio da

populaccedilatildeo sem a causa selecionada17 Embora os pressupostos de independecircncia e aditividade

dos riscos possam suscitar questionamentos estudos jaacute demonstraram que o modelo proposto

por Chiang eacute suficientemente plausiacutevel quando se pretende analisar o efeito da eliminaccedilatildeo de

uma causa de morte sobre os ganhos de esperanccedila de vida de uma determinada populaccedilatildeo18-20

Na construccedilatildeo das taacutebuas de vida por sexo utilizou-se o nuacutemero meacutedio de oacutebitos por idade

para os anos de 2003-2005 Foram elaboradas taacutebuas de vida de muacuteltiplo decremento por sexo

para cada um dos trecircs grupos de causas de morte evitaacuteveis selecionados Foram tambeacutem

calculadas as diferenccedilas relativas entre as probabilidades de morte observada e liacutequida por

grupo de causas evitaacuteveis segundo grupos etaacuterios para homens e mulheres Uma vez que a

idade limite da maioria das causas evitaacuteveis selecionadas foi 74 anos de idade a anaacutelise

baseia-se na expectativa de vida entre o nascimento e a idade de 74 anos ao inveacutes da

expectativa de vida ao nascer

RESULTADOS

No periacuteodo de 1983 a 2005 as mortes evitaacuteveis representaram cerca de 32 dos oacutebitos

masculinos e 46 dos femininos As causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce

responderam por 453 e 561 do total de oacutebitos por causas evitaacuteveis para homens e

mulheres respectivamente (Tabela 1) Dentre essas as doenccedilas cerebrovasculares foram as

mais frequentes em ambos os sexos (em torno de 22 - dados natildeo apresentados) As causas

quarto dos oacutebitos evitaacuteveis em homens e mulheres Neste grupo de causas as doenccedilas

hipertensivas foram as que tiveram a maior participaccedilatildeo para ambos os sexos (em torno de 6

- dados natildeo apresentados) Jaacute a doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo (DIC) foi responsaacutevel por cerca

de 30 dos oacutebitos masculinos por causas evitaacuteveis e 20 dos femininos

Estas diferenccedilas tambeacutem se evidenciam ao se analisar os grupos etaacuterios para as idades entre 0

e 14 anos o percentual praticamente foi equivalente (288 dos oacutebitos masculinos devem-se

a causas evitaacuteveis e 301 dos oacutebitos femininos) A maior diferenccedila entre homens e mulheres

quanto agrave participaccedilatildeo das causas evitaacuteveis no total de oacutebitos foi encontrada no grupo etaacuterio de

15 e 44 anos (382 para as mulheres e 153 para os homens ndash dados natildeo apresentados)

Nas demais idades a diferenccedila natildeo foi muito expressiva sendo um pouco maior para as

mulheres Em relaccedilatildeo agraves taxas especiacuteficas de mortalidade observa-se risco maior para os

homens para todos os grupos de causas evitaacuteveis sendo essa diferenccedila maior ainda agrave medida

que se avanccedila na idade particularmente apoacutes os 45 anos e tambeacutem para os oacutebitos por doenccedila

isquecircmica do coraccedilatildeo (Figura 1)

Ao analisar a evoluccedilatildeo do peso relativo das causas evitaacuteveis ao longo do periacuteodo de 23 anos

observa-se que houve reduccedilatildeo da participaccedilatildeo das causas evitaacuteveis no total de oacutebitos maior

para homens do que para mulheres (156 e 89 respectivamente ndash dados natildeo

apresentados) Em relaccedilatildeo aos riscos de morte as taxas de mortalidade por causas evitaacuteveis

tambeacutem indicam um descenso no periacuteodo de 1983 a 2005 tanto para os homens quanto para

as mulheres A variaccedilatildeo no periacuteodo foi de 50 e 49 para homens e mulheres

respectivamente Essa queda dos niacuteveis de mortalidade se refletiu nos diferenciais entre os

sexos pois a razatildeo entre as taxas de homens e mulheres era de 134 em 1983 e passou para

131 em 2005 (Figura 2) No modelo multivariado os homens apresentaram risco maior de

morrer em relaccedilatildeo agraves mulheres para todos os trecircs grupos de causas evitaacuteveis apoacutes controle

das variaacuteveis de confusatildeo Natildeo houve alteraccedilatildeo significativa nos resultados com o processo de

inclusatildeo sequumlencial das variaacuteveis de confusatildeo no modelo Entretanto foram observadas

variaccedilotildees entre os grupos de causas ser do sexo masculino representou um risco 14 maior

em relaccedilatildeo ao sexo feminino para as causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce

30 maior para as causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica e cerca

de 117 para as mortes por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo (Tabela 2)

Atraveacutes da teacutecnica de muacuteltiplo decremento foram identificadas as mudanccedilas no indicador

esperanccedila de vida com a eliminaccedilatildeo total do efeito de cada um dos grupos de causas evitaacuteveis

(Tabela 3) Ao serem removidas as causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce a

esperanccedila de vida entre o nascimento e 74 anos aumentaria em quase 2 anos para os homens e

quase 5 anos para as mulheres O segundo maior ganho na esperanccedila de vida para os homens

e mulheres se daria com a eliminaccedilatildeo da doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo (13 anos e 17 anos

respectivamente) Jaacute a retirada das causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo

meacutedica aumentaria em quase 1 ano para os homens e em 15 anos para as mulheres No

conjunto a retirada das causas evitaacuteveis representaria uma diferenccedila de 54 anos de vida a

mais para a populaccedilatildeo masculina e 92 anos de vida a mais para o contingente feminino

Na Figura 3 satildeo apresentados os diferenciais nas probabilidades de morte ao se eliminar um

grupo de causas de morte em relaccedilatildeo agraves probabilidades observadas Para as mortes por causas

evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce as maiores reduccedilotildees para os homens

ocorreram nas idades mais velhas (acima de 40 anos) Jaacute para as mulheres o impacto passou a

ser mais expressivo a partir dos 25 anos Ressalta-se que as diferenccedilas para esse grupo de

causas evitaacuteveis foram tambeacutem importantes para as idades entre 1 e 4 anos para ambos os

sexos Para as causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica no caso da

populaccedilatildeo masculina foram as crianccedilas que sofreram um maior impacto nas probabilidades de

morte particularmente para as idades entre 1 e 9 anos Para o sexo feminino neste mesmo

grupo de causas as diferenccedilas ente as probabilidades de morte real e liacutequida foram mais

significativas nas crianccedilas (especialmente entre 1 e 4 anos) e nas idades adultas jovens (ateacute 34

anos) No caso das mortes por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo o impacto soacute foi mais expressivo

para as idades mais avanccediladas a partir de 50 anos sendo um pouco maior nos homens em

relaccedilatildeo agraves mulheres

DISCUSSAtildeO

Os resultados apresentados neste trabalho indicam que houve uma queda nos niacuteveis de

mortalidade por causas evitaacuteveis para homens e mulheres no periacuteodo de 1983 a 2005

Entretanto a diminuiccedilatildeo observada afetou pouco os diferenciais entre os sexos Ou seja o

risco de morte que era 34 maior para os homens do que para as mulheres em 1983 passou a

ser 31 maior em 2005

A sobremortalidade masculina ocorreu em todos os grupos de causas evitaacuteveis apoacutes controle

de variaacuteveis demograacuteficas de niacutevel soacutecio-econocircmico e a variaacutevel marcadora de mudanccedilas na

organizaccedilatildeo e oferta de assistecircncia agrave sauacutede no periacuteodo estudado Chama atenccedilatildeo o expressivo

risco de morte por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo entre os homens (117 maior) apoacutes controle

das variaacuteveis de confusatildeo As taxas especiacuteficas foram de maior magnitude para as idades mais

avanccediladas e aqui tambeacutem foram observados valores mais elevados para a populaccedilatildeo

masculina

Essa situaccedilatildeo eacute refletida ainda no indicador esperanccedila de vida entre o nascimento e 74 anos

As mulheres que apresentavam uma sobrevida maior do que os homens seriam mais

beneficiadas caso se removessem as causas evitaacuteveis pois o ganho obtido na esperanccedila de

vida entre o nascimento e 74 anos seria maior para elas o que levaria a um aumento no

diferencial entre os sexos

Assim em que pese o fato de que a participaccedilatildeo relativa das causas evitaacuteveis ser maior para

as mulheres todos os indicadores utilizados para analisar as diferenccedilas entre os sexos seguem

uma mesma direccedilatildeo na perspectiva da mortalidade por causas evitaacuteveis ser do sexo

masculino representa um risco maior para qualquer um dos grupos de causas evitaacuteveis

selecionados no periacuteodo de 1983 a 2005 O menor peso das causas evitaacuteveis na distribuiccedilatildeo

proporcional de causas entre os homens provavelmente se deve agrave magnitude das mortes

violentas que contribuem em grande medida pelos diferenciais por sexo resultado do padratildeo

de urbanizaccedilatildeo e industrializaccedilatildeo caracteriacutestico particularmente das aacutereas mais desenvolvidas

do paiacutes321 Esta relevacircncia das causas violentas entre os homens pode tambeacutem ser uma

explicaccedilatildeo para o fato de que ao aplicar o meacutetodo de riscos competitivos os ganhos na

esperanccedila de vida entre o nascimento e 74 anos foram sempre superiores para as mulheres do

que para os homens20

Eacute importante considerar tambeacutem que a composiccedilatildeo dos grupos de causas evitaacuteveis com peso

de determinadas doenccedilas pode ter tido algum efeito sobre os diferenciais encontrados A

eliminaccedilatildeo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce teve uma maior

influecircncia para as mulheres do que para os homens Este eacute um grupo de causas no qual o peso

entre as mulheres jovens eacute maior Este grupo reuacutene causas como doenccedilas cerebrovasculares

neoplasias (mama colo do uacutetero corpo de uacutetero) pneumonia e diabetes mellitus entre outras

Jaacute o grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e atenccedilatildeo meacutedica apresentou

ganhos menores mas com diferenciais importantes no risco de morte Neste grupo de causas

estatildeo em virtude da sua evitabilidade as infecccedilotildees intestinais cuja mortalidade eacute muito

afetada por tratamento com antibioacuteticos e vacinaccedilatildeo e outras reduziacuteveis por intervenccedilotildees

meacutedicas e ciruacutergicas tais como as doenccedilas hipertensivas uacutelcera peacuteptica apendicite e as

complicaccedilotildees da gravidez e parto Isto pode explicar porque as diferenccedilas entre as

probabilidades de morte real e liacutequida satildeo maiores paras as crianccedilas e para a populaccedilatildeo

feminina adulta jovem

Cabe ressaltar que existem outros possiacuteveis fatores que atuam sobre a mortalidade por causas

evitaacuteveis entre homens e mulheres A adoccedilatildeo diferenciada de estilos de vida alternativos e

mais saudaacuteveis podem estar favorecendo as mulheres25 bem como a procura e utilizaccedilatildeo de

serviccedilos de sauacutede sejam de promoccedilatildeo e prevenccedilatildeo como de assistecircncia que tende a ser maior

entre a populaccedilatildeo feminina22 No caso da Doenccedila Isquecircmica do Coraccedilatildeo eacute possiacutevel que o

controle de fatores de risco entre homens e mulheres seja ainda mais diferenciado

Tradicionalmente os homens apresentam maior risco por buscarem cuidados meacutedicos mais

tardiamente ou mesmo ignorarem sintomas23

Outro aspecto que natildeo pode ser desconsiderado eacute que os diferenciais entre os sexos podem

ocorrer de modo distinto nos vaacuterios grupos sociais As parcelas mais carentes da populaccedilatildeo

satildeo as que estatildeo mais expostas aos riscos de contrair e falecer por doenccedilas susceptiacuteveis de

prevenir e curar pois em geral estas doenccedilas se relacionam a problemas em termos de niacuteveis

de vida acesso aos serviccedilos de sauacutede e ineficaacutecia de programas de sauacutede puacuteblica24 Neste

caso a variaacutevel sexo pode ser mais uma questatildeo a ser analisada no enfoque da desigualdade

social pois os homens tendem a apresentar uma menor morbidade auto-referida do que as

mulheres25 mas apresentam uma maior sobremortalidade

Em siacutentese os resultados deste estudo sugerem um decliacutenio da mortalidade no Brasil por

causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede entre 1983 e 2005 com importantes diferenciais segundo

grupos de causas entre os sexos Em razatildeo das variaccedilotildees e diferenccedilas encontradas a anaacutelise

dos diferenciais de mortalidade entre sexos por causas evitaacuteveis pode se constituir uma

ferramenta oportuna para monitorar a situaccedilatildeo de sauacutede de populaccedilotildees masculinas e

femininas Aleacutem disso deve-se considerar a importacircncia de avanccedilar na anaacutelise de fatores

relacionados agrave questatildeo de gecircnero que podem estar associados ao risco diferenciado de morte

por causas evitaacuteveis entre homens e mulheres26 Haacute ainda aspectos regionais soacutecio-

econocircmicos e culturais que devem ser incorporados aos estudos de mortalidade evitaacutevel

Deve-se considerar ainda natildeo somente as questotildees de acesso aos serviccedilos de sauacutede em

alguma medida jaacute equacionada nos municiacutepios maiores mas de qualidade da assistecircncia

prestada utilizando outros indicadores que possam captar com maior propriedade o impacto

de accedilotildees e programas especiacuteficos sobre as causas de morte evitaacuteveis Reduzir as

desigualdades em sauacutede vai depender em parte de poliacuteticas que privilegiem e garantam

intervenccedilotildees que incorporem novas abordagens de prevenccedilatildeo e promoccedilatildeo agrave sauacutede

AGRADECIMENTOS

1 Trovato F Heyen NB A varied pattern of change of the sex differential in survival in the G7 countries J Biosoc Sci 200638(3)391-401

2 Wong MD Chung AK Boscardin WJ Li M Hsieh HJ Ettner SL Shapiro MF The contribution of specific causes of death to sex differences in mortality Public Health Rep 2006121(6)746-54

3 Chor D Duchiade MP Jourdan AMF Diferencial de mortalidade em homens e mulheres em localidade da regiatildeo Sudeste Brasil 1960 1970 e 1980 Rev Sauacutede Puacuteblica 1992 26(4) 246-255

4 Case A Paxson C Sex differences in morbidity and mortality Demography 200542(2)189-214

5 Fiala J Braacutezdovaacute Z A comparison between the lifestyles of men and women-parents of school age children Cent Eur J Public Health 20008(2)94-100

6 Oliveira JC Albuquerque FRPC Senna JRX Breves notas sobre a mortalidade no Brasil no periacuteodo 2000 ndash 2005 [httpwwwibgegovbrhomeestatisticapopulacaotabuadevida2005notatecnicapdf] (acessado em 17 de agosto de 2007)

7 Abreu DMX Rodrigues RN Diferenciais de mortalidade entre as regiotildees metropolitanas de Belo Horizonte e Salvador 1985-1995 Rev Sauacutede Puacuteblica 2000 34(5)514-521

9 Lopez A The sex mortality differential in developed countries In Lopez A Ruzicka L (eds) Sex Differentials in Mortality Trends Determinants and Consequences (Miscellaneous Series No4 Department of Demography) Canberra Australian National University Press 1983

10 Cordeiro H Descentralizaccedilatildeo universalidade e equumlidade nas reformas da sauacutede Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva 2001 6(2)319-328

11 Abreu DMX Ceacutesar CC Franccedila EB Relaccedilatildeo entre as causas de morte evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede e a implementaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede no Brasil Revista Panamericana de Salud PuacuteblicaPan American Journal of Public Health 2007 21(5) 282-291

12 Programa das Naccedilotildees Unidas para o Desenvolvimento (PNUD) Instituto de Pesquisa Econocircmica Aplicada (IPEA) Fundaccedilatildeo Joatildeo Pinheiro Atlas do Desenvolvimento Humano no Brasil 2000 httpwwwpnudorgbratlas (acessado em 20 de julho de 2005)

13 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Anaacutelise de Situaccedilatildeo de Sauacutede Sauacutede Brasil 2004 ndash uma anaacutelise da situaccedilatildeo de sauacutede Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Anaacutelise de Situaccedilatildeo de Sauacutede Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2004

16 Levcovitz E Lima LD Machado CV Poliacutetica de sauacutede nos anos 90 relaccedilotildees intergovernamentais e papel das Normas Operacionais Baacutesicas Ciecircncia amp Sauacutede Coletiva 2001 (6)3269-91

17 Chiang CL Competing risks in mortality analysis Ann Rev Public Health 1991 12 281-307

18 Barboni AR Gotlieb SLD Impacto de causas baacutesicas de morte na esperanccedila de vida em Salvador e Satildeo Paulo 1996 Rev Sauacutede Puacuteblica 2004 38(1)16-23

19 Silva MGC Ganhos potenciais em esperanccedila de vida com a exclusatildeo das mortes por neoplasias malignas em Fortaleza 1993-95 Revista Brasileira de Cancerologia 2001 47(4) 413-424

20 Santos JLF Ortiz LP Yazaki LM Aplicaccedilotildees da teacutecnica de riscos competitivos a dados brasileiros Anais do IV Encontro Nacional de Estudos Populacionais da ABEP 1984 Outubro 7-11 Aacuteguas de Satildeo Pedro 1984 p 1157-95 Disponiacutevel em httpwwwabepnepounicampbrdocsanaispdf1984T84V02A21pdf Acesso [5 de agosto de 2007] 21 Aquino EML Menezes GM Amoedo MBE Nobre LCC Mortalidade feminina no Brasil sexo fraacutegil ou sexo forte Cad Sauacutede Puacuteblica 1991 7(2) 174-189

22 Westerling R Decreasing gender differences in ldquoavoidablerdquo mortality in Sweden Scandinavian Journal of Public Health 2003 31 342-349

23 Daniel E et al Tendecircncia da mortalidade por doenccedilas isquecircmicas do coraccedilatildeo na cidade de Curitiba ndash Brasil de 1980 a 1998 Arq Bras Cardiol 2005 85(2) 100-104

24 Silva JB Barros MBA Epidemiologia e desigualdade notas sobre a teoria e a histoacuteria Rev Panam Salud Publica 200212(6)375-83

25 Mendoza-Sassi RA Beacuteria JU Gender differences in self-reported morbidity evidence from a population-based study in southern Brazil Cad Sauacutede Puacuteblica 2007 23(2)341-346

26 Jougla E Pavillon G Lefegravevre H Toullec A Gender differences in premature mortality and avoidable deaths Revue dEacutepideacutemiologie et de Santeacute Publique 2004 52 (4) 317-328

Quadro 1 Classificaccedilatildeo de causas evitaacuteveis de morte em gruposa

Grupo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce Neoplasma maligno do colon e reto 0-74 153-154 C18-C21Neoplasma maligno da pele 0-74 173 C44Neoplasma maligno da mama 0-74 174 C50Neoplasma maligno do colo do uacutetero 0-74 180 C53Neoplasma maligno do corpo do uacutetero 0-44 179 182 C54 C55Doenccedilas da tireoacuteide 0-74 240-246 E00-E07Diabetes mellitus 0-74 250 E10-E14Epilepsia 0-74 345 G40-G41Doenccedilas cerebrovasculares 0-74 430-438 I60-I69Influenza 0-74 487 J10-J11Pneumonia 0-74 480-486 J12-J18Hiperplasia da proacutestata 0-74 600 N40Grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedicaInfecccedilotildees intestinais 0-14 001-009 A00-A09Tuberculose 0-74 010-018 137 A15-A19 B90Outras infecccedilotildees (Difteria Teacutetano Poliomielite) 0-74 032037045 A36 A35A80Coqueluche 0-14 033 A37Septicemia 0-74 38 A40-A41Sarampo 1-14 55 B05Neoplasma maligno do testiacuteculo 0-74 186 C62Doenccedila de Hodgkin 0-74 201 C81Leucemia 0-74 204-208 C91-C95Doenccedila reumaacutetica crocircnica do coraccedilatildeo 0-74 393-398 I05-I09Doenccedilas hipertensivas 0-74 401-405 I10-I13 I15Todas as doenccedilas respiratoacuterias (excl pneumoniainfluenza) 1-14 460-479 488-519 J00-J09 J20-J99

Uacutelcera peptica 0-74 531-533 K25-K27Apendicite 0-74 540-543 K35-K38Heacuternia abdominal 0-74 550-553 K40-K46Colelitiase e Colecistite 0-74 574-5751 K80-K81

Nefrite e nefrose 0-74 580-589 N00-N07 N17-N19 N25-N27

Mortalidade materna 0-74 630-676 O00-O99Anomalias congecircnitas do coraccedilatildeo 0-74 745-747 Q20-Q28Acidentes com pacientes durante intervenccedilatildeo ciruacutergica e atenccedilatildeo meacutedica 0-74 E870-E876

E878-E879Y60-Y69 Y83-Y84

Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo 0-74 410-414 I20-I25aSeleccedilatildeo baseada em classificaccedilotildees propostas por Simonato et al 1998 Tobias amp Jackson 2001 Nolte amp McKee 2004b Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas - 9ordf Revisatildeo - CID 9 (1983-1995)c Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas - 10ordf Revisatildeo - CID 10 (1996-2005)

Grupo de Causas Idade (em anos)

CID_9b

(1983-1995)CID_10c

(1996-2002)

Tabela 1 Distribuiccedilatildeo dos oacutebitos por grupos de causas evitaacuteveis segundo sexo Brasil - 1983-2005

Grupos de causasn n

Grupo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce 523012 453 537052 561Grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica 285928 248 231501 242Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo

345371 299 189135 197Total (causas evitaacuteveis) 1154311 1000 957688 1000Total (todas as causas) 3591581 2089917 evitaacuteveis 321 458

Homens Mulheres

Percentual em relaccedilatildeo ao total (todas as causas)

Figura 1 Taxas especiacuteficas de mortalidade por grupos de causas evitaacuteveis segundo sexo - 1983-2005

Causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce

0-14 15-44 45-64 65-74

Causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica

0-14 15-44 45-64 65-74

Causas evitaacuteveis por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo

0-14 15-44 45-64 65-74

Homens Mulheres

Figura 2 Evoluccedilatildeo das Taxas de Mortalidade Padronizadas por Causas Evitaacuteveis - Homens e Mulheres - Brasil - 1983-2005

Homens

Mulheres

Tabela 2 Razatildeo de taxas de incidecircncia de mortalidade masculina versus feminina por grupos de causas evitaacuteveis ajustada por idade periacuteodo de anaacutelise regiotildees e indicadores sociais Brasil 1983-2005

IRR IRR IRR

Ajustada por idade 1144 ( 1101 1188 ) 1301 ( 1249 - 1356 ) 2180 ( 2092 -2271 )

Ajustada por idade e periacuteodo de anaacutelise 1137 ( 1100 - 1175 ) 1300 ( 1253 - 1349 ) 2174 ( 2093 - 2258 )

Ajustada por idade periacuteodo de anaacutelise e regiotildees 1136 ( 1100 - 1174 ) 1300 ( 1258 - 1343 ) 2172 ( 2093 -2253 )

Ajustada por idade periacuteodo de anaacutelise regiotildees niacutevel soacutecioeconocircmico 1137 ( 1102 - 1174 ) 1303 ( 1263 - 1344 ) 2173 ( 2095 - 2255 )

Ajustada por idade periacuteodo de anaacutelise regiotildees niacutevel soacutecioeconocircmico e desigualdade 1137 ( 1102 - 1174 ) 1303 ( 1263 - 1344 ) 2174 ( 2095 2255 )IRR = Incidence Rate Ratios (razatildeo de taxas de incidecircncia) - resultados do modelo de regressatildeo binomial negativa Significativo a 001 (p lt 001)

Oacutebitos por Doenccedila Isquecircmica do Coraccedilatildeo

Oacutebitos por grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo

meacutedicaVariaacuteveis

Oacutebitos por grupo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e

tratamento precoce

(IC 95) (IC 95) (IC 95)

Tabela 3 Esperanccedilas de vida entre nascimento e 74 anos observadas e estimadas eliminando o efeito dos grupos de causas de morte evitaacuteveis segundo sexo Brasil 2003-2005

x ex exi exi-ex (exi-ex) ex

()exi exi-ex (exi-ex) ex

0 6548 6744 196 299 6641 092 141 6679 131 1991 6541 6735 194 297 6623 082 126 6674 132 2025 6156 6349 193 313 6235 079 129 6289 133 21510 5665 5857 192 340 5742 078 138 5797 133 23515 5175 5367 192 372 5252 077 149 5308 133 25720 4727 4920 193 409 4803 077 162 4861 134 28425 4298 4493 195 454 4374 076 177 4434 136 31730 3861 4057 196 508 3937 076 196 3999 138 35735 3418 3614 196 574 3492 074 218 3557 139 40640 2976 3171 195 655 3049 073 244 3116 139 46745 2546 2738 192 753 2616 070 275 2684 138 54050 2136 2322 186 872 2202 066 310 2269 133 62555 1742 1921 178 1023 1804 062 353 1869 126 72560 1372 1539 167 1219 1428 056 411 1488 116 84765 1004 1161 157 1567 1056 052 518 1111 107 106570 641 791 150 2342 691 049 769 743 102 1588

0 7441 7933 492 661 7589 148 199 7609 168 2261 7430 7923 493 664 7568 138 186 7599 170 2295 7045 7537 492 698 7180 135 192 7215 170 24210 6552 7044 492 750 6687 134 205 6723 170 26015 6060 6551 492 811 6193 133 220 6230 171 28120 5572 6064 492 883 5704 132 237 5743 171 30725 5087 5579 492 967 5217 130 256 5258 171 33730 4605 5096 491 1067 4733 129 279 4776 172 37335 4126 4615 489 1186 4252 127 307 4298 172 41740 3653 4138 485 1328 3777 124 341 3825 172 47245 3191 3668 477 1496 3313 122 383 3362 172 53850 2745 3212 467 1701 2864 119 435 2915 170 62055 2314 2768 454 1961 2431 116 502 2482 168 72660 1905 2345 440 2308 2018 113 592 2070 164 86265 1506 1935 429 2849 1616 110 730 1667 161 106770 1127 1550 423 3754 1235 108 959 1285 158 1402e x = esperanccedila de vida a idade x observadaexi = esperanccedila de vida a idade x estimada eliminando o efeito de grupo x de causas de morte evitaacuteveisexi-ex = diferenccedila entre as esperanccedilas de vida a idade x observada e estimada eliminando o efeito do grupo x

de causas de morte evitaacuteveis(exi-ex) variaccedilatildeo percentual entre diferenccedila entre as esperanccedilas de vida a idade x observada e estimada

ex eliminando o efeito do grupo x de causas de morte evitaacuteveis

Oacutebitos por doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo

Homens

Mulheres

Oacutebitos por causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento

precoce

Oacutebitos por causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e

na atenccedilatildeo meacutedica

Figura 3 Diferenccedilas relativas entre as probabilidades de morte real e liacutequida por grupo de causas evitaacuteveis segundo faixas etaacuterias Brasil - 2003-2005

Homens

0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65

Grupos Etaacuterios

Mulheres

0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65

Grupos Etaacuterios

Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo

6 CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

CONSIDERACcedilOtildeES FINAIS

Os estudos sobre mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede indicam que seu

decliacutenio foi mais raacutepido do que as demais causas ou mesmo a mortalidade geral1 Entretanto

ao analisar a mortalidade por causas evitaacuteveis em paiacuteses em desenvolvimento deve-se refletir

sobre algumas questotildees importantes

Com poucas exceccedilotildees os paiacuteses latino-americanos comeccedilaram a experimentar variaccedilotildees

muito raacutepidas da mortalidade depois da Segunda Guerra Mundial atingindo em primeiro

lugar a mortalidade infantil Este processo de transiccedilatildeo da mortalidade ocorreu de forma bem

mais acelerada em termos de ganhos de esperanccedila de vida do que foi observado nos paiacuteses

desenvolvidos2 Mas estas tendecircncias indicaram muitas vezes uma ausecircncia de equiliacutebrio

interno entre os efeitos da difusatildeo da tecnologia meacutedica e o acesso aos benefiacutecios de niacuteveis

mais elevados de desenvolvimento soacutecio-econocircmico por parte da grande parte da populaccedilatildeo3

Assim a iniquumlidade no acesso aos serviccedilos de sauacutede impediu que os ganhos alcanccedilados

atenuassem os diferenciais na sauacutede

A possibilidade de se aproximar de uma convergecircncia dos niacuteveis de mortalidade ou pelo

menos reduzir os diferenciais existentes entre grupos sociais e regiotildees depende em parte de

como se organiza o sistema de sauacutede Reformas visando a universalizaccedilatildeo da cobertura dos

serviccedilos de sauacutede podem contribuir significativamente para reduzir niacuteveis de morbi-

mortalidade das populaccedilotildees antes desassistidas

Os principais resultados encontrados no presente trabalho satildeo instigantes para o avanccedilo da

discussatildeo do tema O primeiro artigo que tratou da revisatildeo da produccedilatildeo cientiacutefica elaborada

1 Nolte E McKee M Does health care save lives Avoidable mortality revisited London The Nuffield Trust 2004 2 Arriaga E Chaging trends in mortality decline during the last decades In Ruzicka L et al Differential mortality methodological issues and biosocial factors Oxford Clarendon 1989 3 Palloni A Health levels and care in Latin America the case of infant mortality 1900-1985 In Caldwell JC et al (org) What we know about health transition the cultural social and behavioural determinants of health Canberra ANU 1990 v 1 p 189- 212

na Ameacuterica Latina sobre o enfoque da mortalidade evitaacutevel aponta para a necessidade de

validar criteacuterios para aprofundar neste tipo de anaacutelise Para tal eacute necessaacuterio avanccedilar nos

estudos para aleacutem de anaacutelises descritivas que ainda assim satildeo em pequeno nuacutemero no cenaacuterio

latino-americano A definiccedilatildeo das causas de morte que podem ser consideradas evitaacuteveis deve

ser permanentemente avaliada em funccedilatildeo do desenvolvimento e da introduccedilatildeo de novas

tecnologias meacutedicas uma vez que a escolha das causas pode influenciar a inferecircncia sobre os

resultados encontrados43 Aleacutem disso eacute importante considerar se esses recursos satildeo acessiacuteveis

agrave populaccedilatildeo atraveacutes dos serviccedilos de sauacutede existentes5 A intensificaccedilatildeo de anaacutelises baseadas

nesta abordagem permitiraacute ampliar as possibilidades de comparaccedilatildeo do comportamento da

mortalidade por causas evitaacuteveis entre regiotildees do paiacutes ou entre paiacuteses

Jaacute o estudo desenvolvido no segundo artigo procurou analisar atraveacutes do indicador

ldquomortalidade por causas evitaacuteveisrdquo quais foram as variaccedilotildees e os diferenciais de sauacutede no

Brasil em um periacuteodo caracterizado por uma reforma contundente do sistema de sauacutede

nacional O estudo analisou a relaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de mortes que poderiam ser evitadas

por atenccedilatildeo agrave sauacutede e o processo de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro entre 1983 e

2002 A partir da hipoacutetese de que a mortalidade por causas evitaacuteveis no Brasil pode ter sido

afetada pelas mudanccedilas operadas no sistema de sauacutede particularmente na deacutecada de 90 foram

definidas como variaacuteveis explicativas periacuteodo (1983 a 1992 e 1993 a 2002) distribuiccedilatildeo da

populaccedilatildeo por sexo e faixa etaacuteria regiatildeo brasileira e condiccedilotildees socioeconocircmicas A primeira

variaacutevel representa as mudanccedilas experimentadas no sistema de sauacutede brasileiro em

determinados momentos entendendo como marcador dessas mudanccedilas a introduccedilatildeo de

normas que redefiniram a organizaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede no paiacutes

Os achados deste estudo indicam que houve uma reduccedilatildeo nos niacuteveis de mortalidade por

1983 a 1992 apoacutes controle do niacutevel socioeconocircmico e de variaacuteveis demograacuteficas Portanto

conclui-se que no Brasil o decliacutenio da mortalidade por causas evitaacuteveis neste periacuteodo deveu-

4 French KM Jones K Impact of definition on the study of avoidable mortality geographical trends in British deaths 1981-1998 using Charlton and Hollandrsquos definitions Soc Sci Med 200662(6)1443-56 5 Malta DC Duarte EC Causas de morte evitaacuteveis por accedilotildees efetivas dos serviccedilos de sauacutede uma revisatildeo da literatura Ciecircncia e Sauacutede Coletiva 2007 12(3)765-776

se em parte agraves mudanccedilas na oferta e no acesso aos serviccedilos de sauacutede impulsionados pela

reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede a partir da deacutecada de 1990

O estudo tambeacutem analisou os diferenciais entre sexos da mortalidade por causas evitaacuteveis no

Brasil Os resultados apresentados no terceiro artigo sugerem que houve tambeacutem uma reduccedilatildeo

nos niacuteveis de mortalidade por causas evitaacuteveis para homens e mulheres no periacuteodo de 1983 a

2005 Entretanto o risco de morrer por causas evitaacuteveis se mostrou mais elevado para os

homens e porque nos niacuteveis eram mais altos para estes a reduccedilatildeo observada afetou pouco os

diferenciais entre os dois sexos Assim anaacutelises de mortalidade por causas evitaacuteveis

representam um enfoque apropriado para questotildees que podem estar associadas ao risco

diferenciado de morte entre homens e mulheres devido a aspectos relacionados agrave questatildeo de

gecircnero

Na discussatildeo desenvolvida nos artigos apresentados foram tambeacutem salientadas as limitaccedilotildees

de estudos desta natureza Em primeiro lugar os problemas recorrentes de qualidade da

informaccedilatildeo de oacutebitos no Brasil podem levar a vieses A despeito das iniciativas adotadas para

melhoria da cobertura do registro de oacutebitos e da qualidade das informaccedilotildees sobre causas de

morte no paiacutes observam-se diferenciais significativos entre as regiotildees e uma proporccedilatildeo natildeo

despreziacutevel de oacutebitos com causa de morte classificada como mal definida66 No presente

estudo para equacionar esta questatildeo foram selecionados municiacutepios a partir de criteacuterios

relacionados agrave qualidade da informaccedilatildeo Cabe salientar que os municiacutepios selecionados se

concentraram nas regiotildees mais desenvolvidas do paiacutes ndash Sul e Sudeste com limitaccedilatildeo na

captaccedilatildeo das especificidades regionais existentes Entretanto a populaccedilatildeo residente nestes

municiacutepios correspondia a um terccedilo da populaccedilatildeo brasileira e essas localidades jaacute assumiram

toda a responsabilidade com a gestatildeo dos serviccedilos de sauacutede conforme estabelecido pelo SUS

Em segundo lugar estudos que visam analisar o impacto da atenccedilatildeo agrave sauacutede nos indicadores

de sauacutede natildeo podem prescindir de considerar que qualquer resultado na condiccedilatildeo de sauacutede

depende tambeacutem de determinantes externos agrave atenccedilatildeo agrave sauacutede Neste aspecto o desenho

metodoloacutegico do estudo foi construiacutedo de modo a controlar possiacuteveis fatores de confusatildeo

6 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Anaacutelise de Situaccedilatildeo em Sauacutede Sauacutede Brasil 2004 uma anaacutelise da situaccedilatildeo de sauacutede Ministeacuterio da Sauacutede Secretaria de Vigilacircncia em Sauacutede Departamento de Anaacutelise de Situaccedilatildeo em Sauacutede ndash Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede 2004

relacionados a caracteriacutesticas demograacuteficas e socioeconocircmicos da populaccedilatildeo analisada As

anaacutelises de associaccedilatildeo realizadas permitiram identificar as variaacuteveis significativas nos

diferentes grupamentos de causas evitaacuteveis e foram suficientemente claras ao indicar que a

reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede no Brasil pode explicar em parte a reduccedilatildeo dos niacuteveis de

mortalidade por causas evitaacuteveis Assim apesar de ser difiacutecil discriminar os efeitos da atenccedilatildeo

agrave sauacutede de outras influecircncias na mortalidade os resultados sugerem que de uma visatildeo

contemporacircnea da mortalidade o impacto da atenccedilatildeo meacutedica pode ser significativo

Portanto o presente estudo pretendeu analisar a mortalidade evitaacutevel no Brasil procurando

avaliar se sua evoluccedilatildeo deveu-se a fatores assistenciais Foi uma estrateacutegia compatiacutevel com

uma avaliaccedilatildeo de plausibilidade cujo objetivo eacute avaliar se os objetivos de uma intervenccedilatildeo

foram alcanccedilados devido agrave exposiccedilatildeo a mesma73 Foram delineadas algumas consideraccedilotildees

sobre os desdobramentos potenciais dos estudos de mortalidade por causas evitaacuteveis como um

indicador indireto da qualidade da atenccedilatildeo agrave sauacutede prestada

Primeiramente ao avaliar os resultados encontrados eacute possiacutevel identificar questotildees que

mereciam uma maior atenccedilatildeo a partir da anaacutelise das variaccedilotildees e diferenciais existentes nas

taxas de mortalidade por causas evitaacuteveis A anaacutelise da mortalidade por causas evitaacuteveis pode

contribuir na identificaccedilatildeo e proposiccedilatildeo de accedilotildees de sauacutede que deveriam ser priorizadas

visando em uacuteltima instacircncia a melhoria da condiccedilatildeo de vida da populaccedilatildeo em geral Neste

sentido estudos de mortalidade devem buscar maior especificidade na seleccedilatildeo de causas de

modo a identificar aquelas patologias com maior potencial de interferecircncia pela atenccedilatildeo agrave

sauacutede A inclusatildeo de variaacuteveis como idade gravidade e outros indicadores podem auxiliar na

anaacutelise do perfil de mortalidade Com base nestas constataccedilotildees a investigaccedilatildeo deve partir

para outra fase que envolve uma avaliaccedilatildeo em profundidade de como os sistemas abordam as

questotildees identificadas no primeiro momento8

Desta forma chega-se a uma questatildeo da maior importacircncia nas avaliaccedilotildees de sistemas de

sauacutede como enfrentar os problemas das desigualdades em sauacutede Em princiacutepio as diferenccedilas

7 Habicht JP Victora CG Vaughan JP Evaluation designs for adequacy plausibility and probability of public heath programme performance and impact International Journal of Epidemiology 1999 28 10-18 8 McKee M What can health services contribute to the reduction of inequalities in health Scandinavian Journal of Public Health 2002 30(3) Suppl 59 54-58

em sauacutede podem ser combatidas por decisotildees poliacuteticas Assim governantes que pretendam

melhorar a sauacutede da populaccedilatildeo devem incorporar avaliaccedilotildees e consideraccedilotildees sobre o impacto

na sauacutede das opccedilotildees realizadas no seu processo poliacutetico Alcanccedilar equidade pode ser

entendido como eliminar desvantagens atribuiacuteveis a fatores que extrapolam o controle

individual94 A decisatildeo poliacutetica sobre como favorecer determinadas accedilotildees de sauacutede visando

melhorias na condiccedilatildeo de sauacutede da populaccedilatildeo representa muito mais do que as opccedilotildees

pessoais sobre a sauacutede A abordagem da evitabilidade pode oferecer pistas relevantes sobre

quais intervenccedilotildees deveriam ser priorizadas e esta estrateacutegia pode significar um passo adiante

para compreender melhor quais satildeo as necessidades especiacuteficas das populaccedilotildees de modo

reduzir as desigualdades em sauacutede

9 Woodward A Kawachi I Why reduce health inequalities Journal Epidemiologic Community Health 2000

4923-929 5

APEcircNDICE A

ARTIGO 2 (VERSAtildeO PUBLICADA NA REVISTA PANAMERICANA DE SALUD

PUBLICA)

282 Rev Panam Salud PublicaPan Am J Public Health 21(5) 2007

Relaccedilatildeo entre as causas de morte evitaacuteveispor atenccedilatildeo agrave sauacutede e a implementaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede no Brasil

Daisy Maria Xavier de Abreu1 Cibele Comini Ceacutesar 2

e Elisabeth Barboza Franccedila3

Objetivos Analisar a relaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de mortes que poderiam ser evitadas poratenccedilatildeo agrave sauacutede e o processo de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro entre 1983 e 2002Meacutetodos No presente estudo ecoloacutegico a mortalidade por causas evitaacuteveis foi analisada em117 municiacutepios As causas de morte evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede foram agrupadas em evitaacute-veis por diagnoacutestico e tratamento precoce evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeomeacutedica e doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo Para avaliar a associaccedilatildeo entre as causas de morte evi-taacuteveis e a reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede o periacuteodo analisado foi dividido em dois subperiacute-odos 1983 a 1992 e 1993 a 2002 (antes e depois da aprovaccedilatildeo da norma operacional que ser-viu como referencial para a implantaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede) Utilizou-se um modelode regressatildeo binomial negativa com controle das variaacuteveis sexo idade regiatildeo geograacutefica e con-diccedilotildees socioeconocircmicasResultados No periacuteodo analisado ocorreram 1 854 165 oacutebitos por causas evitaacuteveis nas ida-des de 0 a 74 anos nos municiacutepios selecionados A anaacutelise multivariada indicou que o risco foimaior no periacuteodo de 1983 a 1992 em relaccedilatildeo ao periacuteodo de 1993 a 2002 para os trecircs grupos decausas evitaacuteveis estudados Observou-se que os homens apresentaram risco maior particular-mente para a doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo As populaccedilotildees mais jovens tiveram um risco menorO niacutevel socioeconocircmico mais elevado reduziu o risco de morte por causas evitaacuteveis exceto paraa doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo Conclusotildees Os resultados sugerem que no Brasil o decliacutenio da mortalidade por causasevitaacuteveis entre 1983 e 2002 deveu-se em parte agraves mudanccedilas na oferta e no acesso aos serviccedilosde sauacutede impulsionadas pela reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede a partir da deacutecada de 1990

Avaliaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede Brasil causas de morte evitaacuteveis estudos ecoloacute-gicos mortalidade

RESUMO

O interesse em avaliar o impacto dossistemas de atenccedilatildeo agrave sauacutede sobre osniacuteveis de sauacutede da populaccedilatildeo foi im-pulsionado por Rutstein et al (1) que

identificaram grupos de causas deoacutebito relacionados agrave qualidade daatenccedilatildeo prestada Essa abordagem con-sidera que se o progresso tecnoloacutegico emeacutedico-cientiacutefico e o modelo assisten-cial satildeo direcionados para a prevenccedilatildeoe o tratamento de doenccedilas evitaacuteveis odesenvolvimento desse tipo de doenccedila

Palavras-chave

Investigacioacuten original Original research

Abreu DMX Ceacutesar CC Franccedila EB Relaccedilatildeo entre as causas de morte evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede e aimplementaccedilatildeo do Sistema Uacutenico de Sauacutede no Brasil Rev Panam Salud Publica 200721(5)282ndash91

Como citar

1 Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Fa-culdade de Medicina Programa de Poacutes-Graduaccedilatildeoem Sauacutede Puacuteblica Enviar correspondecircncia paraesta autora no seguinte endereccedilo Av Alfredo Ba-lena 190 sala 9028 Santa Efigecircnia CEP 30130-100Belo Horizonte MG Brasil Tel +55-31-3248-9685e-mail dmxamedicinaufmgbr

2 Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG)Instituto de Ciecircncias Exatas Departamento de Es-tatiacutestica Belo Horizonte (MG) Brasil

3 Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Fa-culdade de Medicina Departamento de MedicinaPreventiva e Social Belo Horizonte (MG) Brasil

poderia natildeo ocorrer ou ser interrom-pido em estaacutegios menos avanccediladosDessa forma seria possiacutevel reduzir astaxas de morbidade hospitalar e demortalidade por essas causas

Ao final do seacuteculo XX e iniacutecio doseacuteculo XXI a validade e a aplicabili-dade do conceito de mortalidade evitaacute-vel como uma medida de efeito daatenccedilatildeo agrave sauacutede foram demonstradasem vaacuterios estudos conduzidos em pa-iacuteses desenvolvidos (2ndash7) Desde entatildeoverificou-se um crescimento do inte-resse cientiacutefico na identificaccedilatildeo mensu-raccedilatildeo e anaacutelise de variaccedilotildees temporaisregionais e socioeconocircmicas da mortali-dade por patologias que poderiam serevitadas por accedilotildees de sauacutede Nesses es-tudos observa-se uma variabilidadenas metodologias aplicadas nos criteacute-rios de seleccedilatildeo de causas de morte e nasvariaacuteveis explicativas e de confusatildeo uti-lizadas (8) A definiccedilatildeo de quais causasde morte podem ser consideradas comoevitaacuteveis tem se modificado no decorrerdo tempo em funccedilatildeo do desenvolvi-mento e da introduccedilatildeo de novas tecno-logias meacutedicas bem como dos objetivosdos estudos realizados (9)

Os trabalhos que abordam tendecircn-cias temporais sugerem que a reduccedilatildeonos niacuteveis de mortalidade por causasevitaacuteveis pode ser explicada pelomenos em parte pelo aumento da efe-tividade dos serviccedilos de sauacutede (10ndash12)O ritmo de decliacutenio pode tambeacutemestar relacionado com a introduccedilatildeo deuma melhoria especiacutefica da atenccedilatildeomeacutedica (13) Outros estudos compara-tivos tecircm indicado que variaccedilotildees re-gionais existentes na mortalidadepodem estar relacionadas ao acesso agraveassistecircncia que reflete as condiccedilotildees so-cioeconocircmicas da populaccedilatildeo (2 3 1415) As melhorias na oferta e no acessoa serviccedilos de sauacutede de qualidade tive-ram impacto em vaacuterios paiacuteses duranteos anos 1980 e 1990 com reduccedilatildeo damortalidade de crianccedilas de adultosem algumas faixas etaacuterias e de mulhe-res em idades mais avanccediladas (8)

No Brasil a anaacutelise de causas evitaacute-veis para a populaccedilatildeo em geral ainda eacutepouco desenvolvida (16 17) O criteacuteriode evitabilidade da mortalidade base-ado na classificaccedilatildeo de Rutstein et al(1) vem sendo explorado na maioria

das vezes em estudos sobre mortali-dade infantil e perinatal (18-20) Entre-tanto a abordagem da mortalidadeevitaacutevel na realidade brasileira setorna pertinente em virtude dospadrotildees de morbi-mortalidade vigen-tes que exigem respostas das poliacuteticaspuacuteblicas de sauacutede nos diferentes niacuteveisde atenccedilatildeo Ainda persistem signifi-cativas diferenccedilas entre regiotildees e mu-niciacutepios brasileiros tanto na distri-buiccedilatildeo da oferta de atenccedilatildeo agrave sauacutedequanto no acesso da populaccedilatildeo aosserviccedilos de sauacutede Essas diferenccedilas serefletem na sauacutede da populaccedilatildeo e re-percutem nos niacuteveis e na estrutura damortalidade mantendo ampliando oureduzindo os diferenciais regionais esociais (21 22) Portanto as poliacuteticasde sauacutede devem ser capazes de enfren-tar esse desafio

O atual sistema de sauacutede brasileiroapresenta como um de seus principaisobjetivos alterar a situaccedilatildeo de desigual-dade na oferta de serviccedilos de sauacutede agravepopulaccedilatildeo Sua organizaccedilatildeo foi engen-drada a partir de um longo processo cu-mulativo de transformaccedilotildees poliacuteticasmais amplas incrementadas na deacutecadade 1980 (23) Vaacuterias propostas de orga-nizaccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede antecede-ram e orientaram o modelo consubstan-ciado na Constituiccedilatildeo Federal de 1988que criou o Sistema Uacutenico de Sauacutede(SUS) Esse sistema buscou organizaruma rede assistencial que possibilitasseo acesso universal e igualitaacuterio agraves accedilotildeese serviccedilos de sauacutede com um modelobaseado na regionalizaccedilatildeo e hierarqui-zaccedilatildeo do cuidado na priorizaccedilatildeo deatividades preventivas e no desenvolvi-mento de mecanismos de participaccedilatildeoda comunidade (24) O processo de mu-danccedila teve iniacutecio efetivo nos anos 1990com atos normativos e administrativosque procuraram garantir a acessibili-dade da populaccedilatildeo aos serviccedilos desauacutede com repercus-satildeo nos indicado-res de sauacutede da populaccedilatildeo (25)

Nesse contexto justifica-se o desen-volvimento de estudos para identificaras implicaccedilotildees das mudanccedilas ocorri-das a partir da implementaccedilatildeo do SUSpara a sauacutede da populaccedilatildeo brasileiraAo se ampliar o acesso aos serviccedilos desauacutede seria esperada uma reduccedilatildeonas causas de morte evitaacuteveis por

atenccedilatildeo agrave sauacutede Dessa forma o pre-sente trabalho teve como objetivo ana-lisar a mortalidade por causas evitaacute-veis em municiacutepios brasileiros noperiacuteodo de 1983 a 2002 relacionando-acom o processo de reorganizaccedilatildeo dosistema de sauacutede brasileiro

Este eacute um estudo ecoloacutegico cuja uni-dade de anaacutelise eacute o municiacutepio Foraminvestigados os oacutebitos por causas evi-taacuteveis no periacuteodo de 1983 a 2002 Afonte de dados para oacutebitos foi o Sis-tema de Informaccedilotildees sobre Mortali-dade (SIM) do Ministeacuterio da Sauacutede Asestimativas populacionais foram obti-das junto ao Instituto Brasileiro deGeografia e Estatiacutestica (IBGE) Osdados foram processados pelo pro-grama Tabwin 32 com programaccedilatildeodos arquivos de conversatildeo e defini-ccedilatildeo para municiacutepio sexo idade e cau-sas selecionadas (baseadas na NonaRevisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacionalde Doenccedilas CID-9 para os anos de1983 a 1995 e na Deacutecima Revisatildeo CID-10 para o periacuteodo de 1996 a2002) Considerando-se que o uso deduas versotildees da CID poderia represen-tar um problema para a anaacutelise daevoluccedilatildeo da mortalidade por causas(8 26) a definiccedilatildeo das causas evitaacuteveisbaseou-se nos coacutedigos de trecircs diacutegitoso que garantiu que as mesmas patolo-gias fossem incluiacutedas na classificaccedilatildeode causas evitaacuteveis utilizada

Em virtude dos problemas de quali-dade das informaccedilotildees de oacutebitos aindaexistentes no Brasil (27ndash29) foram defi-nidos os seguintes criteacuterios de inclusatildeopara seleccedilatildeo dos municiacutepios deste es-tudo populaccedilatildeo maior do que 100 milhabitantes populaccedilatildeo urbana maior doque 90 desvio meacutedio da taxa geral demortalidade (DTGM) menor do que10 porcentagem de causas mal defi-nidas menor do que 10

A escolha desses criteacuterios deveu-seao fato de que municiacutepios maiores emais urbanizados dispotildeem de melho-

Rev Panam Salud PublicaPan Am J Public Health 21(5) 2007 283

Abreu et al bull O sistema de sauacutede e as causas de morte evitaacuteveis no Brasil Investigacioacuten original

Investigacioacuten original Abreu et al bull O sistema de sauacutede e as causas de morte evitaacuteveis no Brasil

res condiccedilotildees em termos da oferta deserviccedilos de sauacutede e melhor qualidadenas informaccedilotildees Quanto ao DTGMvalores menores do que 10 indicammaior estabilidade das taxas com con-trole de possiacuteveis flutuaccedilotildees estocaacutesti-cas Aleacutem desses um dos indicadoresclaacutessicos da qualidade das infor-maccedilotildees sobre mortalidade eacute a pro-porccedilatildeo de oacutebitos atribuiacutedos a causasmal definidas que deve ser menor doque 10 (26)

A partir desses criteacuterios foram in-cluiacutedos 117 municiacutepios brasileiros Agrande maioria encontra-se nas regiotildeesSudeste e Sul (84 e 24 municiacutepios res-pectivamente o que representa cercade 92 dos 117 municiacutepios) com pou-cos municiacutepios localizados no Nor-

deste e Centro-Oeste (cinco e quatromuniciacutepios respectivamente) Ne-nhum municiacutepio da Regiatildeo Norte foiselecionado

Para definir as causas evitaacuteveis deoacutebito considerou-se a revisatildeo das clas-sificaccedilotildees de causas evitaacuteveis realizadapor Nolte e McKee (8) e as propostasde Simonato et al (30) e Tobias e Jack-son (31) Esta uacuteltima ampliou e qualifi-cou as classificaccedilotildees desenvolvidaspor Charlton et al (2) e Mackenbach etal (12) Foi construiacuteda uma tipologiaadaptada de causas evitaacuteveis com trecircsgrupamentos (tabela 1)

O primeiro grupo foi constituiacutedopelas causas evitaacuteveis por diagnoacutesticoe tratamento precoce incluindo causasde morte para as quais haacute evidecircnciasde que cuidados meacutedicos preventivospodem postergar ou impedir o avanccediloda doenccedila (neoplasmas de mamauacutetero pele dentre outras) ou a re-correcircncia dos eventos (acidente vascu-lar cerebral por exemplo) O segundogrupo foi composto por causas consi-deradas evitaacuteveis por melhoria no tra-tamento e na atenccedilatildeo meacutedica Nestegrupamento foram incluiacutedas porexemplo as infecccedilotildees intestinais cujamortalidade eacute altamente afetada portratamento com antibioacuteticos e vaci-naccedilatildeo Tambeacutem fazem parte destegrupo em virtude da sua evitabilidade

Grupo de causas Idade (anos) CID 9b CID 10c

Grupo de causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoceNeoplasma maligno do coacutelon e reto 0 a 74 153-154 C18-C21Neoplasma maligno da pele 0 a 74 173 C44Neoplasma maligno da mama 0 a 74 174 C50Neoplasma maligno do colo do uacutetero 0 a 74 180 C53Neoplasma maligno do corpo do uacutetero 0 a 44 179 182 C54 C55Doenccedilas da tireoacuteide 0 a 74 240-246 E00-E07Diabetes melito 0 a 74 250 E10-E14Epilepsia 0 a 74 345 G40-G41Doenccedilas cerebrovasculares 0 a 74 430-438 I60-I69Influenza 0 a 74 487 J10-J11Pneumonia 0 a 74 480-486 J12-J18Hiperplasia da proacutestata 0 a 74 600 N40

Grupo de causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedicaInfecccedilotildees intestinais 0 a 14 001-009 A00-A09Tuberculose 0 a 74 010-018 137 A15-A19 B90Outras infecccedilotildees (difteria teacutetano poliomielite) 0 a 74 032 037 045 A36 A35A80Coqueluche 0 a 14 033 A37Septicemia 0 a 74 38 A40-A41Sarampo 1 a 14 55 B05Neoplasma maligno do testiacuteculo 0 a 74 186 C62Doenccedila de Hodgkin 0 a 74 201 C81Leucemia 0 a 74 204-208 C91-C95Doenccedila reumaacutetica crocircnica do coraccedilatildeo 0 a 74 393-398 I05-I09Doenccedilas hipertensivas 0 a 74 401-405 I10-I13 I15Todas as doenccedilas respiratoacuterias (exceto pneumoniainfluenza) 1 a 14 460-479 488-519 J00-J09 J20-J99Uacutelcera peacuteptica 0 a 74 531-533 K25-K27Apendicite 0 a 74 540-543 K35-K38Heacuternia abdominal 0 a 74 550-553 K40-K46Colelitiacutease e colecistite 0 a 74 574-5751 K80-K81Nefrite e nefrose 0 a 74 580-589 N00-N07 N17-N19 N25-N27Mortalidade materna 0 a 74 630-676 O00-O99Anomalias congecircnitas do coraccedilatildeo 0 a 74 745-747 Q20-Q28Acidentes com pacientes durante intervenccedilatildeo ciruacutergica e atenccedilatildeo meacutedica 0 a 74 E870-E876 E878-E879 Y60-Y69 Y83-Y84

Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo 0 a 74 410-414 I20-I25

a Seleccedilatildeo baseada em classificaccedilotildees propostas por Simonato et al (30) Tobias e Jackson (31) e Nolte e McKee (8)b Nona revisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas (1983 a 1992)c Deacutecima revisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas (1993 a 2002)

por intervenccedilotildees meacutedicas e ciruacutergicasas doenccedilas hipertensivas a uacutelcera peacutep-tica a apendicite e a complicaccedilotildees dagravidez e do parto A mortalidade poressas causas estaacute relacionada com umacomplexa articulaccedilatildeo no interior do sis-tema de sauacutede que prevecirc um diagnoacutes-tico acurado acesso a serviccedilos especia-lizados e adequada atenccedilatildeo meacutedica eciruacutergica (30) Assim no segundogrupo foram incluiacutedas causas para asquais as taxas de mortalidade podemser significativamente reduzidas portratamento meacutedico e ciruacutergico exis-tente mesmo quando o processo dadoenccedila esteja totalmente desenvolvidoO terceiro grupo correspondeu agravedoenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo conside-rada em separado devido ao seu pesorelativo na mortalidade geral Aleacutemdisso natildeo haacute consenso sobre qual eacute otipo de intervenccedilatildeo meacutedica que priori-tariamente tem impacto na ocorrecircnciadessa doenccedila (8)

A seleccedilatildeo das causas de morte evitaacute-veis procurou abarcar diferentes tiposde atenccedilatildeo agrave sauacutede Na escolha dascausas foram excluiacutedas aquelas para asquais a intervenccedilatildeo efetiva ocorre forado controle direto do sistema de sauacutedeincluindo vaacuterias formas de prevenccedilatildeoprimaacuteria conforme proposto porCharlton et al (2) e por Mackenbach et al (12) Foram observados ainda osgrupos etaacuterios para os quais cada pato-logia pode ser classificada como poten-cialmente evitaacutevel A idade limite con-siderada para a maioria das causas foi74 anos (tabela 1) tendo em vista astendecircncias de aumento da esperanccedilade vida ao nascer e a limitaccedilatildeo na pos-sibilidade de intervenccedilatildeo visando a re-duccedilatildeo das taxas de mortalidade acimadessa faixa etaacuteria (8)

Neste estudo natildeo foram incluiacutedas ascausas perinatais por falta de dadosdisponiacuteveis sobre nascidos vivos paraanos anteriores a 1994 Sabe-se que oenfoque da evitabilidade eacute recomen-dado para esses oacutebitos dado que boaparte deles especialmente em paiacutesesem desenvolvimento poderia ser evi-tada com a melhoria da assistecircncia preacute-natal ao parto e ao receacutem-nascido (2032) No Brasil jaacute existe uma discussatildeosobre o tema no sentido de se elaboraruma classificaccedilatildeo que possa ser utili-

zada para esse grupo etaacuterio em espe-cial e para as demais idades (33)

Foram selecionadas as seguintes va-riaacuteveis socioeconocircmicas percentual depessoas com idade igual ou maior doque 25 anos e 12 anos ou mais de es-tudo percentual de pessoas com idadeigual ou maior do que 25 anos e menosde 4 anos de estudo razatildeo entre arenda meacutedia dos 10 mais ricos e ados 40 mais pobres (medida do graude desigualdade na distribuiccedilatildeo de in-diviacuteduos segundo a renda domiciliarper capita) iacutendice de Gini renda per ca-pita e esperanccedila de vida ao nascer Asvariaacuteveis socioeconocircmicas foram obti-das do Atlas do Desenvolvimento Hu-mano no Brasil com indicadores paraos anos de 1991 e 2000 disponiacuteveis pormuniciacutepio Esses anos correspondemaos dois uacuteltimos censos demograacuteficosbrasileiros (34)

Como foram utilizadas variaacuteveis so-cioeconocircmicas possivelmente correla-cionadas e para evitar problemas deestimaccedilatildeo do modelo foi aplicada ateacutecnica de anaacutelise fatorial para criaccedilatildeode novos indicadores socioeconocircm-icos A partir da anaacutelise dos inter-relacionamentos das variaacuteveis foramgerados dois fatores que explicavam68 da variaccedilatildeo observada nas variaacute-veis originais O primeiro fator apre-sentou correlaccedilatildeo alta com as variaacuteveisiacutendice de Gini e razatildeo entre a rendameacutedia dos 10 mais ricos e dos 40mais pobres e recebeu o nome de ldquode-sigualdaderdquo (D) Jaacute o segundo fator eraaltamente correlacionado com as va-riaacuteveis percentual de pessoas comidade igual ou maior do que 25 anos e12 anos ou mais de estudo percentualde pessoas com idade igual ou maiordo que 25 anos e menos de 4 anos deestudo e renda per capita e foi denomi-nado ldquoniacutevel socioeconocircmicordquo (NSE) Aquestatildeo da raccedilaetnia natildeo foi intro-duzida no modelo de anaacutelise por pro-blemas de qualidade da informaccedilatildeodisponiacutevel

No controle de possiacuteveis fatores deconfusatildeo foram consideradas ainda asvariaacuteveis sexo faixa etaacuteria (divididaem 0 a 14 anos 15 a 44 anos 45 a 64anos e 65 a 74 anos) e regiatildeo geograacuteficabrasileira (Nordeste Sudeste Centro-Oeste e Sul)

Na anaacutelise da mortalidade por cau-sas foi considerado o nuacutemero de oacutebi-tos por grupo de causas evitaacuteveis noperiacuteodo de 1983 a 2002 Para o caacutelculodas taxas de mortalidade padroni-zadas por idade foi utilizada comodistribuiccedilatildeo etaacuteria padratildeo a popu-laccedilatildeo do Brasil em 1991 Essa escolhabaseou-se na consideraccedilatildeo de que apopulaccedilatildeo brasileira nesse ano poderiarepresentar uma meacutedia razoaacutevel dasdistribuiccedilotildees etaacuterias proporcionaisexistentes no paiacutes

As anaacutelises de associaccedilatildeo foram rea-lizadas inicialmente atraveacutes do mo-delo de regressatildeo de Poisson Na apli-caccedilatildeo do modelo de Poisson supotildee-seigualdade entre a meacutedia e a variacircnciaEntretanto quando a variabilidade eacutemaior do que a meacutedia considera-seque haacute sobredispersatildeo ou seja a supo-siccedilatildeo baacutesica do modelo mdash de igual-dade entre a meacutedia e a variacircncia mdash natildeoeacute vaacutelida (35) Uma alternativa nessecaso eacute o modelo binomial negativoque considera a sobredispersatildeo comoresultado de uma heterogeneidadenatildeo observada O modelo binomial ne-gativo oferece como paracircmetro a razatildeode taxas de incidecircncia (incidence rateratio IRR) da mesma forma que o mo-delo de Poisson O IRR indica qual foia alteraccedilatildeo na incidecircncia (expressa em) associada ao acreacutescimo unitaacuterio navariaacutevel explicativa em anaacutelise comtodas as outras variaacuteveis do modelomantidas constantes

Para todos os conjuntos de variaacuteveisexplicativas considerados foram ajus-tados o modelo de Poisson e o modelobinomial negativo e atraveacutes do testeda razatildeo de verossimilhanccedila verificou-se a significacircncia do paracircmetro indica-tivo de heterogeneidade natildeo obser-vada (α) Em todos os casos a hipoacutetesede nulidade do paracircmetro α foi rejei-tada Dessa forma a anaacutelise final foirealizada atraveacutes do modelo binomialnegativo que foi ajustado para identi-ficar mudanccedilas no niacutevel e na variaccedilatildeoda mortalidade evitaacutevel A variaacutevelresposta foi o nuacutemero de oacutebitos se-gundo as causas evitaacuteveis seleciona-

das As variaacuteveis explicativas selecio-nadas foram periacuteodo (1983 a 1992 e1993 a 2002) distribuiccedilatildeo da popu-laccedilatildeo por sexo e faixa etaacuteria regiatildeobrasileira e condiccedilotildees socioeconocircmi-cas O criteacuterio de significacircncia adotadofoi P lt 005

A separaccedilatildeo em dois periacuteodos refletea hipoacutetese de que a mortalidade porcausas evitaacuteveis pode ter sido afetadapelas mudanccedilas operadas no sistemade sauacutede em determinados momentosFoi considerada como marcador dessasmudanccedilas a introduccedilatildeo de normas queredefiniram a organizaccedilatildeo de serviccedilosde sauacutede (25) ou seja portarias do Mi-nisteacuterio da Sauacutede que estabeleceram os objetivos e as diretrizes estrateacutegicaspara o processo de descentralizaccedilatildeo daspoliacuteticas de sauacutede A Norma Operacio-nal SUS 01 de maio de 1993 (NOB-SUS0193) pode ser considerada como re-ferencial do processo de implantaccedilatildeodo SUS na medida em que procurousistematizar o processo de descentrali-zaccedilatildeo da gestatildeo do sistema e serviccedilosde sauacutede transferindo para os estadose municiacutepios as responsabilidades deoperacionalizaccedilatildeo do SUS antes con-centradas no niacutevel federal

RESULTADOS

De 1983 a 2002 ocorreram 1 854 165oacutebitos por causas evitaacuteveis na faixa de0 a 74 anos de idade nos municiacutepiosselecionados Na populaccedilatildeo masculinaesses oacutebitos representaram 3251 dototal de oacutebitos por todas as causas (1 016 331 oacutebitos por causas evitaacuteveisde 3 126 492 oacutebitos por todas as cau-sas) e na populaccedilatildeo feminina 4600(837 834 oacutebitos por causas evitaacuteveis de1 821 526 oacutebitos por todas as causas)(tabela 2)

As causas evitaacuteveis por diagnoacutesticoe tratamento precoce responderam por4528 e 5584 do total de oacutebitos porcausas evitaacuteveis para homens e mu-lheres respectivamente Dentre essasas doenccedilas cerebrovasculares foram asmais frequumlentes em ambos os sexosAs causas evitaacuteveis por melhoria notratamento e na atenccedilatildeo meacutedica foramresponsaacuteveis por cerca de um quartodos oacutebitos evitaacuteveis em homens e mu-

lheres Nesse grupo de causas as doen-ccedilas hipertensivas foram as que tiverama maior participaccedilatildeo para ambos ossexos Jaacute a doenccedila isquecircmica do co-raccedilatildeo foi responsaacutevel por 2968 dosoacutebitos masculinos e 1966 dos femi-ninos (tabela 2)

Em termos da razatildeo de taxas demortalidade entre os dois periacuteodos deanaacutelise observou-se que o risco foimaior para o periacuteodo de 1983 a 1992em relaccedilatildeo ao periacuteodo de 1993 a 2002para todos os grupos de causas evitaacute-veis O mesmo natildeo ocorreu com astaxas de morte por causas natildeo evitaacute-veis que se mantiveram praticamenteconstantes tanto para os homensquanto para as mulheres (tabela 3)

A reduccedilatildeo dos niacuteveis de mortalidadepode tambeacutem ser confirmada pela anaacute-lise da variaccedilatildeo percentual das taxaspadronizadas por idade para os gruposde causas evitaacuteveis nos dois periacuteodos(tabela 3) Os resultados indicaram quetanto para homens como para mulhe-res houve reduccedilatildeo dos niacuteveis de mor-talidade A variaccedilatildeo foi semelhantepara as causas evitaacuteveis por diagnoacutes-tico e tratamento e doenccedila isquecircmicado coraccedilatildeo e mais evidente para as cau-sas evitaacuteveis por melhoria no trata-mento e atenccedilatildeo meacutedica As maiores di-ferenccedilas entre homens e mulheres emtermos de niacuteveis de mortalidade foramobservadas para a doenccedila isquecircmica docoraccedilatildeo sendo que as taxas padroniza-das para as mulheres representarampraticamente a metade daquelas encon-tradas para os homens diferenccedila man-tida mesmo com o decliacutenio das taxas demortalidade por essa causa No tocanteagrave mortalidade por causas natildeo evitaacuteveisas taxas padronizadas apresentaramum pequeno aumento para os homens(variaccedilatildeo de 137) enquanto que paraas mulheres houve uma diminuiccedilatildeo de531 No total das causas de morte oque se observou foi uma reduccedilatildeo nastaxas de mortalidade sendo essa re-duccedilatildeo um pouco maior para as mu-lheres (1611 contra 1048 para oshomens) Nota-se ainda que as taxaspadronizadas de mortalidade das mu-lheres representaram praticamente ametade das taxas dos homens para ascausas natildeo evitaacuteveis e para o total decausas (tabela 3)

Na tabela 4 satildeo apresentados os re-sultados das anaacutelises de associaccedilatildeoentre a mortalidade para os grupos decausas evitaacuteveis e variaacuteveis explicati-vas selecionadas Para cada grupo decausas evitaacuteveis foi ajustado um mo-delo incluindo todas as variaacuteveis con-sideradas no estudo Atraveacutes dessemodelo foi possiacutevel identificar as va-riaacuteveis significativas nos diferentesgrupamentos de causas evitaacuteveis

A variaacutevel explicativa de maiorinteresse mdashperiacuteodo de anaacutelise (1983 a1992 e 1993 a 2002)mdash manteve-se sig-nificativa no modelo final (P lt 005)para os trecircs grupos de causas evitaacuteveispor atenccedilatildeo agrave sauacutede apoacutes controle dasituaccedilatildeo socioeconocircmica regiatildeo geo-graacutefica sexo e idade O risco de mortepor causas evitaacuteveis por diagnoacutestico etratamento precoce foi 3356 maiorno periacuteodo de 1983 a 1992 em relaccedilatildeoao periacuteodo de 1993 a 2002 Para osoacutebitos por causas evitaacuteveis por melho-ria no tratamento e atenccedilatildeo meacutedica orisco foi maior cerca de 2718 Para as mortes provocadas por doenccedila is-quecircmica do coraccedilatildeo o risco foi maior2234 no primeiro periacuteodo (1983 a1992) comparativamente ao segundo(1993 a 2002) (tabela 4)

A variaacutevel sexo apresentou umaperformance de magnitude variadamas sempre no mesmo sentido o sexomasculino representou um risco maiorem relaccedilatildeo ao sexo feminino Os ho-mens tiveram um risco 1403 maiorpara as mortes por causas evitaacuteveispor diagnoacutestico e tratamento 3037maior para os oacutebitos por causas evitaacute-veis por melhoria no tratamento eatenccedilatildeo meacutedica e ateacute 11651 maiorpara doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo

A anaacutelise dos grupos etaacuterios em re-laccedilatildeo ao grupo de referecircncia (65 a 74anos) mostra um risco menor para asidades mais jovens (entre 0 e 14 anos e15 e 44 anos) Esse comportamento foiainda mais acentuado para os oacutebitospor doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo

A variaacutevel indicadora de localizaccedilatildeoregional (tomando a Regiatildeo Sul comoreferecircncia por ser uma das regiotildeescom melhores condiccedilotildees socioeconocirc-micas) apresentou tambeacutem situaccedilotildeesparticulares segundo o grupamento decausas evitaacuteveis analisado Essa variaacute-

vel soacute apresentou significacircncia esta-tiacutestica (apoacutes controle do periacuteodo con-diccedilatildeo socioeconocircmica sexo e idade)para os oacutebitos por doenccedila isquecircmicado coraccedilatildeo com todas as regiotildees apre-sentando risco menor em relaccedilatildeo agrave Re-giatildeo Sul (tabela 4) Foi expressivo ovalor do IRR encontrado para a RegiatildeoNordeste no caso das causas evitaacuteveispor melhoria no tratamento e atenccedilatildeomeacutedica mdash 4753 maior do que o riscode morte por esse grupo de causas naRegiatildeo Sul Jaacute para os oacutebitos por cau-sas evitaacuteveis por diagnoacutestico e trata-mento precoce o risco foi 442 maiorpara o Sudeste quando comparadocom a Regiatildeo Sul

Dentre os dois fatores indicadoresde niacutevel socioeconocircmico (NSE e D) oprimeiro foi significativo para os oacutebi-tos por causas evitaacuteveis por diagnoacutes-tico e tratamento e causas evitaacuteveispor melhoria no tratamento e atenccedilatildeomeacutedica Dessa forma sendo NSE umavariaacutevel contiacutenua pode-se inferir quepara cada aumento neste fator houveuma reduccedilatildeo no risco de morte porcausas evitaacuteveis de aproximadamente8 para as mortes por causas evitaacuteveispor diagnoacutestico e tratamento e de 10para os oacutebitos por causas evitaacuteveis pormelhoria no tratamento e atenccedilatildeo meacute-dica O fator D indicativo de desigual-dade social soacute natildeo apresentou efeito

significativo para os oacutebitos por causasevitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamentoEntretanto os limites do intervalo deconfianccedila de 95 apresentaram valo-res muito proacuteximos de 1

DISCUSSAtildeO

Os resultados deste estudo indicamque houve uma reduccedilatildeo nos niacuteveis demortalidade por causas evitaacuteveis poratenccedilatildeo agrave sauacutede no periacuteodo de 1993 a2002 em relaccedilatildeo ao periacuteodo de 1983 a 1992 apoacutes controle do niacutevel socio-econocircmico e de variaacuteveis demograacuteficasPara o grupamento de causas evitaacuteveis

TABELA 2 Distribuiccedilatildeo dos oacutebitos por causas evitaacuteveis segundo o sexo Brasil 1983 a 2002

Homens Mulheres Total

Grupo de causas No a No a No a

Causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce 460 200 4528 467 888 5584 928 088 5005Doenccedilas cerebrovasculares 232 262 2285 188 492 2250 420 754 2269Pneumonia 130 704 1286 83 655 998 214 359 1156Diabetes melito 66 545 655 78 142 933 144 687 780Neoplasma maligno da mama 166 002 61 855 738 62 021 334Neoplasma maligno do coacutelon e reto 20 923 206 22 721 271 43 644 235Neoplasma maligno do colo do uacutetero 0 000 24 297 290 24 297 131Epilepsia 5 517 054 2 956 035 8 473 046Neoplasma maligno da pele 2 245 022 1 086 013 3 331 018Neoplasma maligno do corpo do uacutetero 0 000 2 548 030 2 548 014Doenccedilas da tireoacuteide 357 004 1 720 021 2 077 011Influenza 554 005 416 005 970 005Hiperplasia da proacutestata 927 009 0 000 927 005

Causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica 254 441 2504 205 215 2449 459 656 2479Doenccedilas hipertensivas 58 283 573 54 226 647 112 509 607Infecccedilotildees intestinais 35 311 347 27 432 327 62 743 338Tuberculose 38 113 375 13 395 160 51 508 278Septicemia 27 575 271 21 598 258 49 173 265Nefrite e nefrose 26 527 261 19 981 238 46 508 251Anomalias congecircnitas do coraccedilatildeo 18 189 179 16 104 192 34 293 185Leucemia 15 304 151 12 896 154 28 200 152Uacutelcera peacuteptica 11 553 114 5 032 060 16 585 089Doenccedila reumaacutetica crocircnica do coraccedilatildeo 5 505 054 9 221 110 14 726 079Mortalidade materna 0 000 10 411 124 10 411 056Colelitiacutease e colecistite 2 837 028 3 962 047 6 799 037Todas as doenccedilas respiratoacuterias (exceto pneumoniainfluenza) 3 273 032 2 719 032 5 992 032Acidentes com pacientes durante intervenccedilatildeo ciruacutergica

e atenccedilatildeo meacutedica 2 165 021 1 980 024 4 145 022Doenccedila de Hodgkin 2 449 024 1 532 018 3 981 021Heacuternia abdominal 1 766 017 1 785 021 3 551 019Apendicite 1 808 018 1 187 014 2 995 016Sarampo 957 009 852 010 1 809 010Outras infecccedilotildees (difteria teacutetano poliomielite) 1 156 011 646 008 1 802 010Neoplasma maligno do testiacuteculo 1 467 014 0 000 1 467 008Coqueluche 203 002 256 003 459 002

Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo 301 690 2968 164 731 1966 466 421 2516Total de causas evitaacuteveis 1 016 331 10000 837 834 10000 1 854 165 10000Total de causas (inclusive evitaacuteveis) 3 126 492 ndash 1 821 526 ndash 4 948 018 ndash

Fonte Ministeacuterio da SauacutedeDATASUSSistema de Informaccedilotildees sobre Mortalidadea Percentual em relaccedilatildeo ao total de causas evitaacuteveis por sexo

por diagnoacutestico e tratamento precoce omaior risco no primeiro periacuteodo eacute indi-cativo de que na praacutetica a reorgani-zaccedilatildeo do sistema de sauacutede procurandopriorizar a atenccedilatildeo baacutesica pode ter re-percutido sobre a incidecircncia de doenccedilasdiagnosticadas e tratadas precocementee em uacuteltima instacircncia sobre a mortali-dade por essas causas conforme suge-rido por outros estudos (3 36)

Cabe ressaltar que o processo de re-organizaccedilatildeo do sistema de sauacutede noBrasil natildeo se iniciou em 1988 com a

criaccedilatildeo do SUS O SUS eacute na realidadeo resultado de um longo processo po-liacutetico para implementaccedilatildeo de pro-postas de conformaccedilatildeo de um modelopuacuteblico de atenccedilatildeo agrave sauacutede Em vir-tude da natureza complexidade eabrangecircncia das mudanccedilas institucio-nais poliacuteticas e operacionais em de-senvolvimento o SUS estaacute ainda su-jeito a aprimoramentos Todavia emque pese toda essa complexidade asmudanccedilas foram mais evidenciadasem diferentes instacircncias de estrutu-

raccedilatildeo da atenccedilatildeo agrave sauacutede no iniacutecio dadeacutecada de 1990 (24 25 37) Assim eacutepossiacutevel pelo menos em parte credi-tar a essas mudanccedilas o processo dedescenso da mortalidade por causasevitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede

A anaacutelise dos dados aqui apresenta-dos demonstrou ainda que no Brasilser do sexo masculino representou umrisco maior para qualquer um dos gru-pos de causas evitaacuteveis analisadossendo que no caso da doenccedila isquecirc-mica do coraccedilatildeo esse diferencial al-

TABELA 3 Distribuiccedilatildeo das taxas de mortalidade padronizadas por idade segundo o grupo de causas evitaacuteveis e o sexo Brasil 1983 a1992 e 1993 a 2002a

Homens Mulheres

1983 a 1993 a Razatildeo 1983 a 1993 a Razatildeo1992 2002 de taxas Variaccedilatildeo 1992 2002 de taxas Variaccedilatildeo

Grupos de causas (a) (b) (ab) () (a) (b) (ab) ()

Causas evitaacuteveis por diagnoacutestico e tratamento precoce 10856 8179 133 ndash2466 9613 7593 127 ndash2101

Causas evitaacuteveis por melhoria no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica 6458 4437 146 ndash3129 4809 3316 145 ndash3105

Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo 6820 5354 127 ndash2149 3273 2602 126 ndash2050Causas natildeo evitaacuteveis 38847 39380 099 137 16399 15529 106 ndash531Total de causas 67719 60625 112 ndash1048 37576 31523 119 ndash1611

a Taxa de mortalidade por 100 000 habitantes idade entre 0 e 74 anos

TABELA 4 Regressatildeo binomial negativa para a mortalidade por grupos de causas evitaacuteveis Brasil

Causas evitaacuteveis por diagnoacutestico Causas evitaacuteveis por melhoriae tratamento precoce no tratamento e na atenccedilatildeo meacutedica Doenccedila isquecircmica do coraccedilatildeo

Variaacuteveis IRRa (IC95) IRRa (IC95) IRRa (IC95)

Periacuteodo de anaacutelise1983 a 1992 1336b (1296 a 1377) 1272b (1234 a 1311) 1223b (1185 a 1277)1993 a 2002 1 1 1

SexoMasculino 1140b (1106 a 1176) 1304b (1265 a 1344) 2165b (2086 a 2247)Feminino 1 1 1

Idade0 a 14 anos 0027b (0026 a 0029) 0140b (0133 a 0147) 5E-05b (4E-05 a 6E-05)15 a 44 anos 0030b (0029 a 0031) 0063b (0061 a 0066) 0016b (0015 a 0017)45 a 64 anos 0272b (0265 a 0279) 0317b (0306 a 0328) 0261b (0251 a 0271)65 a 74 anos 1 1 1

RegiotildeesNordeste 1026 (0931 a 1130) 1475b (1270 a 1715) 0695b (0613 a 0788)Sudeste 1044b (1008 a 1081) 1183b (1143 a 1222) 0898b (0863 a 0934)Centro-Oeste 0903b (0837 a 0974) 1057 (0988 a 1131) 0730b (0648 a 0822)Sul 1 1 1

Niacutevel socioeconocircmicoc 0918b (0904 a 0932) 0901b (0888 a 0914) ndash ndashDesigualdaded ndash ndash 1039b (1019 a 1059) 0970e (0945 a 0995)

a IRR = razatildeo de taxas de incidecircncia (incidence rate ratio)b Significativo a 001 (P lt 001) c Variaacuteveis percentual de pessoas com idade maior ou igual a 25 anos e 12 anos ou mais de estudo percentual de pessoas com idade maior ou igual a 25 anos e menos de 4 anos de es-

tudo e renda per capita d Variaacuteveis iacutendice de Gini e razatildeo entre a renda dos 10 mais ricos e a dos 40 mais pobrese Significativo a 005 (P lt 005)

canccedilou 11651 Em relaccedilatildeo agrave idadeobserva-se um risco menor para as po-pulaccedilotildees mais jovens para todos os gru-pos de causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agravesauacutede conforme esperado A locali-zaccedilatildeo geograacutefica tambeacutem foi significa-tiva com menor risco para a RegiatildeoSul uma das mais desenvolvidas doPaiacutes para as causas evitaacuteveis por diag-noacutestico e tratamento e para as causasevitaacuteveis por melhoria no tratamento eatenccedilatildeo meacutedica O Centro-Oeste ondeos riscos foram menores do que na Re-giatildeo Sul (considerada como regiatildeo dereferecircncia) foi exceccedilatildeo entretantoUma explicaccedilatildeo pode ser o fato de queum dos municiacutepios dessa regiatildeo (Brasiacute-lia) apresentava melhores indicadoressociais e de sauacutede os quais se distin-guiam da meacutedia regional A situaccedilatildeosocioeconocircmica expressa nos dois indi-cadores construiacutedos atraveacutes de anaacutelisefatorial mostrou uma menor influecircnciano comportamento da mortalidade evi-taacutevel possivelmente porque a proacutepriaseleccedilatildeo dos municiacutepios ao se basear emcriteacuterio de qualidade da informaccedilatildeo se-lecionou municiacutepios com condiccedilotildees so-cioeconocircmicas mais similares

A partir dessas observaccedilotildees eacute possiacute-vel inferir que a formulaccedilatildeo de tipolo-gias de causas de morte evitaacuteveis podecontribuir para a identificaccedilatildeo de fato-res que afetam a mortalidade Para a re-alidade brasileira em que haacute aindamarcantes diferenciais regionais e so-ciais expressos tambeacutem nos niacuteveis demortalidade esse tipo de abordagempermite analisar a mortalidade por cau-sas evitaacuteveis como indicador da quali-dade da assistecircncia de sauacutede Apesarde sua relevacircncia ainda satildeo poucos osestudos desenvolvidos no Brasil queutilizam esse indicador mais explo-rado em estudos da mortalidade infan-til e perinatal (16ndash18) Mesmo em ou-tros paiacuteses da Ameacuterica Latina tambeacutemsatildeo poucos os estudos nessa linha aabordagem da mortalidade evitaacuteveltem sido mais direcionada para outrasclassificaccedilotildees que estabelecem uma ca-tegorizaccedilatildeo das causas de morte se-gundo o grau de evitabilidade conside-rando tambeacutem causas passiacuteveis deserem evitadas atraveacutes de accedilotildees desauacutede puacuteblica e melhorias nas con-diccedilotildees de vida da populaccedilatildeo (38ndash40)

Nos paiacuteses desenvolvidos as anaacutelisesde mortalidade publicadas indicam umpadratildeo consistente de decliacutenio na mor-talidade evitaacutevel que se caracteriza poruma velocidade de queda mais acen-tuada do que a da mortalidade por ou-tras causas (3 8 41) Devido a essas mu-danccedilas existe uma tendecircncia de fortereduccedilatildeo da mortalidade proporcionalpor causas evitaacuteveis Os estudos su-gerem que pelo menos em parte o de-cliacutenio da mortalidade por causas evitaacute-veis se deve agrave melhoria na atenccedilatildeo agravesauacutede (4 12ndash14 42ndash44) A qualidade daatenccedilatildeo estaacute relacionada a diferenteselementos relativos agrave estrutura organi-zacional do sistema de sauacutede agrave oferta eao acesso aos serviccedilos de sauacutede e aos re-sultados em termos do impacto na con-diccedilatildeo individual e coletiva de sauacutede(36) A relaccedilatildeo entre esses diferentescomponentes representa um importanterecurso para avanccedilar nas avaliaccedilotildees daqualidade da assistecircncia para mais aleacutemdas anaacutelises de tendecircncias e variaccedilotildeesda mortalidade evitaacutevel Entretanto aanaacutelise da mortalidade por causas evitaacute-veis pode ser uacutetil para o planejamentode sauacutede considerando que oferece umindicador sensiacutevel para acompanhar osefeitos de poliacuteticas de sauacutede que preco-nizem a ampliaccedilatildeo e o aprimoramentoda atenccedilatildeo agrave sauacutede oferecida agrave popu-laccedilatildeo (45) Quanto a esse aspecto torna-se imperioso que sistemas nacionais elocais sejam capazes de identificar quaissatildeo as accedilotildees que devem ser priorizadasno sentido de aumentar a capacidaderesolutiva das intervenccedilotildees de sauacutedepara a reduccedilatildeo da mortalidade evitaacutevel

Eacute importante lembrar que as dife-renccedilas de mortalidade podem pelomenos parcialmente ser explicadaspela variaccedilatildeo na incidecircncia Se a in-cidecircncia pode ser alterada por inter-venccedilatildeo meacutedica variaccedilotildees na incidecircnciaindicam possiacuteveis variaccedilotildees na quali-dade do cuidado meacutedico (5) Poreacutem sepor um lado as diferenccedilas de tendecircnciana incidecircncia de causas evitaacuteveisdevem-se a diferenccedilas na efetividadede certas intervenccedilotildees (prevenccedilatildeo etratamento) podem tambeacutem ser es-pontacircneas e devidas a outros fatoresque natildeo a atenccedilatildeo agrave sauacutede como porexemplo a raacutepida difusatildeo de estilos devida alternativos e mais saudaacuteveis (14)

Uma consequumlecircncia provaacutevel dessasquestotildees eacute a necessidade de tornar maiscomplexa a capacidade para avaliar sis-temas de sauacutede valendo-se de dadosagregados de mortalidade Essa exigecircn-cia decorre da ampliaccedilatildeo do escopo damortalidade evitaacutevel e da reduccedilatildeo daextensatildeo de variaccedilatildeo agrave medida que seobserva uma tendecircncia de decliacutenio nastaxas de mortalidade por causas evitaacute-veis Nesse caso os estudos ecoloacutegicossatildeo indicados pois permitem analisar oimpacto de variaacuteveis de contexto quenatildeo tecircm reprodutibilidade no niacutevel in-dividual Da perspectiva da sauacutede puacute-blica a abordagem ecoloacutegica pode serde grande interesse considerando-se anecessidade de avaliar os efeitos daspoliacuteticas de sauacutede (46)

Por outro lado deve-se considerarainda que os estudos de mortalidadepor causas evitaacuteveis podem apresentardiferenccedilas nos padrotildees e tendecircncias emrazatildeo da proacutepria seleccedilatildeo das causas es-tudadas Uma tipologia de causas evitaacute-veis eacute sempre determinada pelos propoacute-sitos da anaacutelise Deve ficar claro queessa escolha vai influenciar os resulta-dos encontrados (9) Portanto no es-tudo realizado eacute importante considerarque na seleccedilatildeo de causas de morteforam identificados aqueles grupos decausas que podem ser consideradoscomo mais suscetiacuteveis a diferentes tiposde atenccedilatildeo meacutedica tendo em vista o in-teresse em analisar o impacto das mu-danccedilas introduzidas na organizaccedilatildeo eoferta de serviccedilos de sauacutede no BrasilDeve-se ter claro que essa seleccedilatildeo natildeoesgota todas as causas de morte que po-deriam tambeacutem ser consideradas comoevitaacuteveis bem como contempla causasque sofrem a influecircncia de outras inter-venccedilotildees natildeo restritas ao setor sauacutede

Uma limitaccedilatildeo para anaacutelises demortalidade por causas no Brasil jaacute evi-denciada em outros estudos (29) re-fere-se ao sub-registro de oacutebitos queainda persiste como um problema im-portante em um grande nuacutemero demuniciacutepios Na seleccedilatildeo dos municiacutepiosdeste estudo os indicadores de quali-dade da informaccedilatildeo (menos de 10 decausas mal definidas por exemplo)foram aplicados desde o periacuteodo do es-tudo (1983 a 1985) quando os sistemasde informaccedilatildeo provavelmente apresen-

tavam maior grau de sub-registro Emanos recentes muitos esforccedilos tecircm sidodesenvolvidos no sentido de produzirestatiacutesticas oficiais de boa qualidadereduzindo o sub-registro de oacutebitos eaprimorando a classificaccedilatildeo de causasbaacutesicas nas declaraccedilotildees de oacutebitos (47)Esse eacute um aspecto a ser consideradopois informaccedilotildees de boa qualidade mi-nimizam os vieses que podem ser intro-duzidos na anaacutelise pela variabilidadede coacutedigos de causas devido a mu-danccedilas nas classificaccedilotildees utilizadas (8)e tambeacutem por problemas no registro decausas para populaccedilotildees mais velhassujeitas a apresentar em maior graucausas muacuteltiplas de morte (26)

A partir dos criteacuterios adotados fo-ram selecionados somente 117 municiacute-pios brasileiros Desses a grande maio-ria estaacute localizada no Sudeste e Sul Porum lado esse eacute um desafio para as anaacute-lises de mortalidade uma vez que ouniverso de estudo muitas vezes natildeopermite captar as especificidades regio-nais existentes e por si soacute jaacute remete aproblemas na atenccedilatildeo agrave sauacutede Mas poroutro lado os municiacutepios selecionadosdetecircm um terccedilo da populaccedilatildeo brasi-

leiramdashcerca de 33 do total segundo o censo demograacutefico de 2000 Aomesmo tempo satildeo aqueles onde a reor-ganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede maisavanccedilou pois cerca de 70 deles jaacute seencontravam em junho de 2005 em umestaacutegio no qual a gestatildeo dos serviccedilos desauacutede era de responsabilidade do mu-niciacutepio que recebia o total de recursosfederais programados para o custeio daassistecircncia em seu territoacuterio (48)

Assim pressupondo que conformeargumenta Chackiel (49) nenhuma in-formaccedilatildeo sobre mortalidade eacute total-mente despreziacutevel desde que se co-nheccedilam as suas limitaccedilotildees e se saiba oque se pode esperar dela a anaacutelise damortalidade por causas evitaacuteveis podeser relevante na discussatildeo sobre a apli-cabilidade desse indicador para ava-liar a qualidade da atenccedilatildeo meacutedicaprestada Os resultados deste estudosugerem que o decliacutenio da mortali-dade por causas evitaacuteveis no Brasilentre 1983 e 2002 pode ser creditadoem parte agraves mudanccedilas na oferta e noacesso a serviccedilos de sauacutede Entretantoo peso relativamente expressivo dascausas evitaacuteveis no total de oacutebitos e os

niacuteveis das taxas de mortalidade poressas causas no Brasil podem ser umindicativo de que o sistema de sauacutedeainda natildeo eacute suficientemente capaz deenfrentar essa questatildeo em consonacircn-cia com os resultados do estudo reali-zado na Inglaterra nos anos 1970 (2)

Cabe ressaltar ainda a persistecircnciade aspectos natildeo esclarecidos relacio-nados possivelmente com diferenciaisregionais e socioeconocircmicos na morta-lidade evitaacutevel A questatildeo da equumlidadeno acesso aos serviccedilos de sauacutede deveser entatildeo abordada tendo em vistaque pode ser um dos fatores explicati-vos para as variaccedilotildees existentes namortalidade por causas evitaacuteveis entreas regiotildees e os grupos sociais Estudosnessa direccedilatildeo podem revelar novosparacircmetros para avaliar a importacircnciada atenccedilatildeo agrave sauacutede no decliacutenio da mor-talidade evitaacutevel no Brasil

Agradecimento O presente estudofoi parcialmente financiado pela Fun-daccedilatildeo de Amparo a Pesquisa do Es-tado de Minas Gerais (processo ndeg CDS162498)

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20 Lansky S Franccedila E Leal MC Mortalidade pe-rinatal e evitabilidade revisatildeo da literaturaRev Saude Publica 200236(6)759ndash72

21 Barreto ML Carmo EH Situaccedilatildeo de sauacutede da populaccedilatildeo brasileira tendecircncias histoacuteri-cas determinantes e implicaccedilotildees para as po-

REFEREcircNCIAS

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24 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Sistema Uacutenico deSauacutede (SUS) princiacutepios e conquistas BrasiacuteliaMinisteacuterio da Sauacutede 2001

25 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Normas operacio-nais baacutesicas do Sistema Uacutenico de SauacutedeNOB-SUS 0191 NOB-SUS 0193 NOB-SUS0196 Brasiacutelia Ministeacuterio da Sauacutede1997

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27 Haraki CAC Gotlieb SLD Laurenti R Con-fiabilidade do Sistema de Informaccedilotildees sobreMortalidade em municiacutepio do sul do Estado deSatildeo Paulo Rev Bras Epidemiol 20058(1)19ndash24

28 Szwarcwald CL Leal MC Andrade CLTSouza Jr PRB Estimaccedilatildeo da mortalidade infan-til no Brasil o que dizem as informaccedilotildees sobreoacutebitos e nascimentos do Ministeacuterio da SauacutedeCad Saude Publica 200218(6)1725ndash36

29 Santo AH Avaliaccedilatildeo da qualidade de codifi-caccedilatildeo das causas de morte no Estado de SatildeoPaulo Brasil Inf Epidemiol SUS 20009(3)189ndash98

30 Simonato L Ballard T Bellini P WinkelmannR Avoidable mortality in Europe 1955ndash1994a plea for prevention J Epidemiol Commu-nity Health 199852(10)624ndash30

31 Tobias M Jackson G Avoidable mortality inNew Zealand 1981ndash97 Aust N Z J PublicHealth 200125(1)12ndash20

32 Wigglesworth JS Classification of perinataldeaths Soz Praventivmed 199439(1)11ndash4

33 Ortiz LP A utilizaccedilatildeo das causas evitaacuteveis namortalidade infantil como instrumento deavaliaccedilatildeo das accedilotildees de sauacutede Em Anais do XEncontro Nacional de Estudos Populacionais1996 Out 7ndash11 Caxambu MG Belo Hori-zonte ABEP 1996 Pp 2253ndash68

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35 Long JS Freese J Models for count outcomesEm Long JS Freese J Regression models forcategorical dependent variables using StataTexas Stata 2001 Pp 223ndash62

36 Bixby LR Evaluacioacuten del impacto de la re-forma del sector de la salud en Costa Ricamediante un estudio casi experimental RevPanam Salud Publica 200415(2)94ndash103

37 Levcovitz E Lima LD Machado CV Poliacuteticade sauacutede nos anos 90 relaccedilotildees intergoverna-mentais e papel das Normas Operaci-onais Baacutesicas Cienc Saude Coletiva 20016(2)269ndash91

38 Taucher E La mortalidad en Chile desde 1955a 1975 tendencias y causas Notas de Pobl19786(18)113ndash42

39 Gattini C Sanderson C Castillo-Salgado CVariacioacuten de los indicadores de mortalidadevitable entre comunas chilenas como aproxi-macioacuten a las desigualdades de salud RevPanam Salud Publica 200212(6)454ndash61

40 Noriega Bravo VM Astraiacuten Rodriacuteguez MEMortalidad evitable seguacuten condiciones devida en adultos del municipio la Lisa 1996ndash1998 Rev Cubana Salud Publica 200430(4)319ndash25

41 Poikolainen K Eskola J The effect of health ser-vices on mortality decline in death rates fromamenable and non-amenable causes in Finland1969ndash81 Lancet 19861(8474)199ndash202

42 Niti M Ng TP Temporal trends and ethnicvariations in amenable mortality in Singapore1965ndash1994 the impact of health care in transi-tion Int J Epidemiol 200130(5)966ndash73

43 Nolte E Scholz R Shkolnikov V McKee MThe contribution of medical care to changinglife expectancy in Germany and Poland SocSci Med 200255(11)1905ndash21

44 Nolte E McKee M Measuring the health ofnations analysis of mortality amenable tohealth care BMJ 2003327(7424)1129

45 Lourenccedilo PMC Impacto da assistecircncia meacute-dica sobre a mortalidade um estudo da va-riaccedilatildeo geograacutefica da mortalidade evitaacutevel nascapitais brasileiras (1979ndash1992) [tese] SatildeoPaulo Universidade de Satildeo Paulo 1997

46 Diez Roux AV The study of group-level fac-tors in epidemiology rethinking variablesstudy designs and analytical approaches Epi-demiol Rev 200426104ndash11

47 Vasconcelos AM A qualidade das estatiacutesticasde oacutebitos no Brasil Rev Bras Estudos Pop199815(1)115ndash24

48 Brasil Ministeacuterio da Sauacutede Departamento deApoio agrave Descentralizaccedilatildeo Comissatildeo Interges-tores Tripartite Relaccedilatildeo nominal de municiacute-pios habilitados por Estado jun2005 httpdtr2001saudegovbrdadindexhtm Aces-sado em 29 de agosto de 2005

49 Chackiel J La investigacioacuten sobre causas demuerte en la Ameacuterica Latina Notas Pobla-cion 1987449ndash30

Manuscrito recebido em 1 de marccedilo de 2006 Aceito emversatildeo revisada em 18 de abril de 2007

Objective To analyze the relationship between the occurrence of deaths that areavoidable with adequate health care and the reorganization of the Brazilian health caresystem between 1983 and 2002Method This ecological study analyzed avoidable mortality in 117 municipalities ofBrazil The causes of death avoidable with adequate health care were grouped into three(1) ones avoidable through early diagnosis and treatment (2) ones avoidable with im-provements in the quality of treatment and medical care and (3) ischemic heart diseaseTo evaluate the association between avoidable mortality and reorganization of the healthcare system the period under study was divided into two subperiods from 1983 through1992 and from 1993 through 2002 (respectively before and after approval of the opera-tional guideline that served as the reference for the organization of the Unified HealthSystem (Sistema Uacutenico de Sauacutede)) A negative binomial regression model that controlledfor sex age geographic region and socioeconomic conditions was used for the analysis Results During the period analyzed 1 854 165 individuals between 0 and 74 years olddied from avoidable causes in the municipalities studied The multivariate analysisshowed that for all three groups of avoidable causes the risk of avoidable mortality washigher in the 1983ndash1992 subperiod than in the 1993ndash2002 subperiod For the entire1983ndash2002 period the risk was higher for males than for females especially with respectto ischemic heart disease Younger populations had lower risk Higher socioeconomiclevel reduced the risk of death from avoidable causes except for ischemic heart disease Conclusions Our results suggest that in Brazil the decrease in avoidable mortalityfrom the 1983-1992 subperiod to the 1993ndash2002 subperiod was partially due to thechanges in the availability of and access to health services brought about by the reorga-nization of the Brazilian health care system

Health care reform health services research mortality cause of death risk factorsBrazil

ABSTRACT

The relationship betweendeaths that are avoidable withadequate health care and theimplementation of the Unified

Health System in Brazil

Key words

ANEXO A ndash CERTIFICADO DE QUALIFICACcedilAtildeO

arqadoc

DAISY MARIA XAVIER DE ABREU

Orientadora Profa Elisabeth Barboza Franccedila

Belo Horizonte MG

2007

UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS



BANCA EXAMINADORA

SUMAacuteRIO


arqbdoc

arqcdoc

RESUMO

Objetivos Analisar a produccedilatildeo cientiacutefica sobre mortalidade por causas evitaacuteveis na Ameacuterica Latina

ABSTRACT




AGRADECIMENTOS


arqddoc

arqedoc

RESUMO(

Objetivos Analisar a relaccedilatildeo entre a ocorrecircncia de mortes que poderiam ser evitadas por atenccedilatildeo agrave sauacutede e o processo de reorganizaccedilatildeo do sistema de sauacutede brasileiro entre 1983 e 2002

Este eacute um estudo ecoloacutegico cuja unidade de anaacutelise eacute o municiacutepio Foram investigados os oacutebitos por causas evitaacuteveis no periacuteodo de 1983 a 2002 A fonte de dados para oacutebitos foi o Sistema de Informaccedilatildeo sobre Mortalidade (SIM) do Ministeacuterio da Sauacutede As estimativas populacionais foram obtidas junto ao Instituto Brasileiro de Geografia e Estatiacutestica (IBGE) Os dados foram processados pelo programa Tabwin 32 com programaccedilatildeo dos arquivos de conversatildeo e definiccedilatildeo para municiacutepio sexo idade e causas selecionadas (baseadas na Nona Revisatildeo da Classificaccedilatildeo Internacional de Doenccedilas CID-9 para os anos de 1983 a 1995 e na Deacutecima Revisatildeo CID-10 para o periacuteodo de 1996 a 2002) Considerando-se que a utilizaccedilatildeo de duas versotildees da CID poderia representar um problema para a anaacutelise da evoluccedilatildeo da mortalidade por causas8 26 a definiccedilatildeo das causas evitaacuteveis baseou-se nos coacutedigos de trecircs diacutegitos




arqfdoc

RECIBO

RECIBO

VALOR DA REMUNERACcedilAtildeO R$ 37566

IDENTIFICACcedilAtildeO DO PRESTADOR DE SERVICcedilO

Nome Daisy Maria Xavier de Abreu

Profissatildeo Socioacuteloga Mestre em DemografiaDoutoranda em Sauacutede Puacuteblica

Endereccedilo Rua dos Timbiras 261 apto 1502

CEP 30140-060

Cidade Belo Horizonte

UF MG

RG M-705420

CPF 27477746604

Passaporte (ser for estrangeiro)

TESTEMUNHAS

Nome Juacutenia Barbosa Reis

Endereccedilo Rua Caraccedila 1054 - Serra

CEP 30220-260


UF MG

CPF 067233041-16

Identidade MG 12086826

Assinatura

Nome Deise Campos Cardoso Afonso

Endereccedilo Rua Sabino Barroso 83 apto 202

CEP 30310-200


UF MG

RG M-563709

CPF 311063316-72

Assinatura

ASSINATURAS

Atesto que os serviccedilos constantes do por ser verdade firmo recibo

arqgdoc


AGRADECIMENTOS

arqhdoc

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DIFERENCIAIS ENTRE HOMENS E MULHERES NA MORTALIDADE EVITAacuteVEL NO BRASIL (1983-2005)

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O terceiro artigo elaborado diz respeito aos diferenciais entre homens e mulheres na mortalidade evitaacutevel no Brasil (1983-2005) Este estudo foi desenvolvido partindo do interesse em avaliar se para as causas de morte classificadas como evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede adequada haacute diferenccedilas que poderiam estar sugerindo benefiacutecios maiores para um dos sexos em face agraves mudanccedilas ocorridas na organizaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede no Brasil e ao avanccedilo das medidas de sauacutede puacuteblica e do conhecimento meacutedico

Objetivo Geral

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SUO 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 ITA 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 NOR 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 SVE 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Abreu Daisy Maria Xavier de A162v Variaccedilotildees e diferenciais da mortalidade por causas evitaacuteveis por atenccedilatildeo agrave sauacutede no BrasilDaisy Maria Xavier de Abreu Belo Horizonte 2007 109f il Tese(doutorado) - Universidade Federal de Minas Gerais Faculdade de Medicina Aacuterea de concentraccedilatildeo Sauacutede Puacuteblica - Epidemiologia Orientadora Elisabeth Barboza Franccedila Co-orientadora Cibele Comini Ceacutesar 1Mortalidadetendecircncias 2Causa da morte 3Avaliaccedilatildeo de serviccedilos de sauacutede 4Acesso aos serviccedilos de sauacutedetendecircncias 5Estudos ecoloacutegicos 6Brasil ITiacutetulo NLM WA 900 CDU 6142

Vice-Reitor

Diretor

Coordenador

Sub-Coordenador

BANCA EXAMINADORA

Membros suplentes

AGRADECIMENTOS

SUMAacuteRIO

2 OBJETIVOS 19

3ARTIGO 120

43 RESULTADOS 53

53 RESULTADOS 76

Sauacutede

desenvolvidos

OBJETIVOS

Objetivo Geral

Brasil

ARTIGO 1

AMEacuteRICA LATINA

RESUMO

ABSTRACT

paiacuteses

evitaacutevel

agrave sauacutede50

desenvolvidas

AGRADECIMENTOS

lt 1 ano289

Poacutes-neonatal67

Materna67 Feminina

1 a 4 anos22

Geral289

Periacuteodo

Grisales et al (18)

Gattini et al (22)

Carvalho (23)

Soares et al (24)

Cecatti et al (25)

Rezende et al (26)

Bratti Amador (27)

Silva et al (29)

Gomes Santo (33)

Royer Arbitman (34)

Carvalho et al (37)

Hartz et al (38)

Vidal et al (39)

Sarinho et al (42)

RecifePE Br1995

Ribeiro Silva (43)

Barros et al (44)

Leite et al (45)

FortalezaCEBr 1995

Lansky et al (47)

Rosa Hortale (48)

Rosa Hortale (49)

Caldeira et al (51)

RMBHMGBr 051991-041992

Caldeira et al (53)

RMBHMGBr 051991-041992

Caldeira et al (54)

RMBHMGBr 1984-1998

Hadad et al (55)

RMBHMGBr 051991-041992

Formigli et al (56)

ARTIGO 2

RESUMOlowast

ABSTRACT

diacutegitos

idades33

RESULTADOS

2002) (tabela 4)

DISCUSSAtildeO

AGRADECIMENTOS

CID_9b CID_10c

1-14 460-479 488-519

J00-J09 J20-J99

0-74 E870-E876 E878-E879

Y60-Y69 Y83-Y84

460200 4528 467888 5584 928088 5005

20923 206 22721 271 43644 235

0 000 24297 290 24297 131

0 000 2548 030 2548 014

254441 2504 205215 2449 459656 2479

18189 179 16104 192 34293 185

5505 054 9221 110 14726 079

3273 032 2719 032 5992 032

2165 021 1980 024 4145 022

1156 011 646 008 1802 010

1467 014 0 000 1467 008

3126492 - 1821526 - 4948018 -

Homens Mulheres

Brasil

(EDTP)

meacutedica (EMTAM)

1983-1992 1336 (1296 - 1377) 1272 (1234 - 1311) 1223 (1185 - 1277)

1993-2002 1 1 1

Homens 1140 (1106 - 1176) 1304 (1265 - 1344) 2165 (2086 - 2247)

Mulheres 1 1 1

0 -14 anos 0027 (0026 - 0029) 0140 (0133 - 0147) 5E-05 (4E-05 - 6E-05)

15-44 anos 0030 (0029 - 0031) 0063 (0061 - 0066) 0016 (0015 - 0017)

45-64 anos 0272 (0265 - 0279) 0317 (0306 - 0328) 0261 (0251 - 0271)

65-74 anos 1 1 1

Regiotildees

Nordeste 1026 (0931 - 1130) 1475 (1270 - 1715) 0695 (0613 - 0788)

Sudeste 1044 (1008 - 1081) 1183 (1143 - 1222) 0898 (0863 - 0934)

Centro-Oeste 0903 (0837 - 0974) 1057 (0988 - 1131) 0730 (0648 - 0822)

0918 (0904 - 0932) 0901 (0888 - 0914) - - - -

ARTIGO 3

NO BRASIL (1983-2005)

RESUMO

RESULTADOS

DISCUSSAtildeO

masculina

AGRADECIMENTOS

E878-E879Y60-Y69 Y83-Y84

CID_9b

(1983-1995)CID_10c

(1996-2002)

Grupos de causasn n

Homens Mulheres

0-14 15-44 45-64 65-74

Homens Mulheres

Homens

Mulheres

IRR IRR IRR

tratamento precoce

(IC 95) (IC 95) (IC 95)

0 6548 6744 196 299 6641 092 141 6679 131 1991 6541 6735 194 297 6623 082 126 6674 132 2025 6156 6349 193 313 6235 079 129 6289 133 21510 5665 5857 192 340 5742 078 138 5797 133 23515 5175 5367 192 372 5252 077 149 5308 133 25720 4727 4920 193 409 4803 077 162 4861 134 28425 4298 4493 195 454 4374 076 177 4434 136 31730 3861 4057 196 508 3937 076 196 3999 138 35735 3418 3614 196 574 3492 074 218 3557 139 40640 2976 3171 195 655 3049 073 244 3116 139 46745 2546 2738 192 753 2616 070 275 2684 138 54050 2136 2322 186 872 2202 066 310 2269 133 62555 1742 1921 178 1023 1804 062 353 1869 126 72560 1372 1539 167 1219 1428 056 411 1488 116 84765 1004 1161 157 1567 1056 052 518 1111 107 106570 641 791 150 2342 691 049 769 743 102 1588

Homens

Mulheres

precoce

Homens

0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65

Grupos Etaacuterios

Mulheres

0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65

Grupos Etaacuterios

gecircnero

4923-929 5

APEcircNDICE A

PUBLICA)

RESUMO

Palavras-chave

Como citar

RESULTADOS

DISCUSSAtildeO

Homens Mulheres

REFEREcircNCIAS

ABSTRACT

Key words

arqadoc



Belo Horizonte MG

2007




BANCA EXAMINADORA

SUMAacuteRIO


arqbdoc

arqcdoc

RESUMO


ABSTRACT




AGRADECIMENTOS


arqddoc

arqedoc

RESUMO(






arqfdoc

RECIBO

RECIBO






CEP 30140-060


UF MG

RG M-705420

CPF 27477746604


TESTEMUNHAS



CEP 30220-260


UF MG

CPF 067233041-16


Assinatura



CEP 30310-200


UF MG

RG M-563709

CPF 311063316-72

Assinatura

ASSINATURAS


arqgdoc


AGRADECIMENTOS

arqhdoc

arqidoc


arqjdoc

arqkpdf

arqldoc

ADPA9tmp


ADPBDtmp



Objetivo Geral

ADPC9tmp


ADPDDtmp



Vice-Reitor

Diretor

Coordenador

Sub-Coordenador

BANCA EXAMINADORA

Membros suplentes

AGRADECIMENTOS

SUMAacuteRIO

2 OBJETIVOS 19

3ARTIGO 120

43 RESULTADOS 53

53 RESULTADOS 76

Sauacutede

desenvolvidos

OBJETIVOS

Objetivo Geral

Brasil

ARTIGO 1

AMEacuteRICA LATINA

RESUMO

ABSTRACT

paiacuteses

evitaacutevel

agrave sauacutede50

desenvolvidas

AGRADECIMENTOS

lt 1 ano289

Poacutes-neonatal67

Materna67 Feminina

1 a 4 anos22

Geral289

Periacuteodo

Grisales et al (18)

Gattini et al (22)

Carvalho (23)

Soares et al (24)

Cecatti et al (25)

Rezende et al (26)

Bratti Amador (27)

Silva et al (29)

Gomes Santo (33)

Royer Arbitman (34)

Carvalho et al (37)

Hartz et al (38)

Vidal et al (39)

Sarinho et al (42)

RecifePE Br1995

Ribeiro Silva (43)

Barros et al (44)

Leite et al (45)

FortalezaCEBr 1995

Lansky et al (47)

Rosa Hortale (48)

Rosa Hortale (49)

Caldeira et al (51)

RMBHMGBr 051991-041992

Caldeira et al (53)

RMBHMGBr 051991-041992

Caldeira et al (54)

RMBHMGBr 1984-1998

Hadad et al (55)

RMBHMGBr 051991-041992

Formigli et al (56)

ARTIGO 2

RESUMOlowast

ABSTRACT

diacutegitos

idades33

RESULTADOS

2002) (tabela 4)

DISCUSSAtildeO

AGRADECIMENTOS

CID_9b CID_10c

1-14 460-479 488-519

J00-J09 J20-J99

0-74 E870-E876 E878-E879

Y60-Y69 Y83-Y84

460200 4528 467888 5584 928088 5005

20923 206 22721 271 43644 235

0 000 24297 290 24297 131

0 000 2548 030 2548 014

254441 2504 205215 2449 459656 2479

18189 179 16104 192 34293 185

5505 054 9221 110 14726 079

3273 032 2719 032 5992 032

2165 021 1980 024 4145 022

1156 011 646 008 1802 010

1467 014 0 000 1467 008

3126492 - 1821526 - 4948018 -

Homens Mulheres

Brasil

(EDTP)

meacutedica (EMTAM)

1983-1992 1336 (1296 - 1377) 1272 (1234 - 1311) 1223 (1185 - 1277)

1993-2002 1 1 1

Homens 1140 (1106 - 1176) 1304 (1265 - 1344) 2165 (2086 - 2247)

Mulheres 1 1 1

0 -14 anos 0027 (0026 - 0029) 0140 (0133 - 0147) 5E-05 (4E-05 - 6E-05)

15-44 anos 0030 (0029 - 0031) 0063 (0061 - 0066) 0016 (0015 - 0017)

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65-74 anos 1 1 1

Regiotildees

Nordeste 1026 (0931 - 1130) 1475 (1270 - 1715) 0695 (0613 - 0788)

Sudeste 1044 (1008 - 1081) 1183 (1143 - 1222) 0898 (0863 - 0934)

Centro-Oeste 0903 (0837 - 0974) 1057 (0988 - 1131) 0730 (0648 - 0822)

0918 (0904 - 0932) 0901 (0888 - 0914) - - - -

ARTIGO 3

NO BRASIL (1983-2005)

RESUMO

RESULTADOS

DISCUSSAtildeO

masculina

AGRADECIMENTOS

E878-E879Y60-Y69 Y83-Y84

CID_9b

(1983-1995)CID_10c

(1996-2002)

Grupos de causasn n

Homens Mulheres

0-14 15-44 45-64 65-74

Homens Mulheres

Homens

Mulheres

IRR IRR IRR

tratamento precoce

(IC 95) (IC 95) (IC 95)

0 6548 6744 196 299 6641 092 141 6679 131 1991 6541 6735 194 297 6623 082 126 6674 132 2025 6156 6349 193 313 6235 079 129 6289 133 21510 5665 5857 192 340 5742 078 138 5797 133 23515 5175 5367 192 372 5252 077 149 5308 133 25720 4727 4920 193 409 4803 077 162 4861 134 28425 4298 4493 195 454 4374 076 177 4434 136 31730 3861 4057 196 508 3937 076 196 3999 138 35735 3418 3614 196 574 3492 074 218 3557 139 40640 2976 3171 195 655 3049 073 244 3116 139 46745 2546 2738 192 753 2616 070 275 2684 138 54050 2136 2322 186 872 2202 066 310 2269 133 62555 1742 1921 178 1023 1804 062 353 1869 126 72560 1372 1539 167 1219 1428 056 411 1488 116 84765 1004 1161 157 1567 1056 052 518 1111 107 106570 641 791 150 2342 691 049 769 743 102 1588

Homens

Mulheres

precoce

Homens

0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65

Grupos Etaacuterios

Mulheres

0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65

Grupos Etaacuterios

gecircnero

4923-929 5

APEcircNDICE A

PUBLICA)

RESUMO

Palavras-chave

Como citar

RESULTADOS

DISCUSSAtildeO

Homens Mulheres

REFEREcircNCIAS

ABSTRACT

Key words

arqadoc



Belo Horizonte MG

2007




BANCA EXAMINADORA

SUMAacuteRIO


arqbdoc

arqcdoc

RESUMO


ABSTRACT




AGRADECIMENTOS


arqddoc

arqedoc

RESUMO(






arqfdoc

RECIBO

RECIBO






CEP 30140-060


UF MG

RG M-705420

CPF 27477746604


TESTEMUNHAS



CEP 30220-260


UF MG

CPF 067233041-16


Assinatura



CEP 30310-200


UF MG

RG M-563709

CPF 311063316-72

Assinatura

ASSINATURAS


arqgdoc


AGRADECIMENTOS

arqhdoc

arqidoc


arqjdoc

arqkpdf

arqldoc

ADPA9tmp


ADPBDtmp



Objetivo Geral

ADPC9tmp


ADPDDtmp



BANCA EXAMINADORA

Membros suplentes

AGRADECIMENTOS

SUMAacuteRIO

2 OBJETIVOS 19

3ARTIGO 120

43 RESULTADOS 53

53 RESULTADOS 76

Sauacutede

desenvolvidos

OBJETIVOS

Objetivo Geral

Brasil

ARTIGO 1

AMEacuteRICA LATINA

RESUMO

ABSTRACT

paiacuteses

evitaacutevel

agrave sauacutede50

desenvolvidas

AGRADECIMENTOS

lt 1 ano289

Poacutes-neonatal67

Materna67 Feminina

1 a 4 anos22

Geral289

Periacuteodo

Grisales et al (18)

Gattini et al (22)

Carvalho (23)

Soares et al (24)

Cecatti et al (25)

Rezende et al (26)

Bratti Amador (27)

Silva et al (29)

Gomes Santo (33)

Royer Arbitman (34)

Carvalho et al (37)

Hartz et al (38)

Vidal et al (39)

Sarinho et al (42)

RecifePE Br1995

Ribeiro Silva (43)

Barros et al (44)

Leite et al (45)

FortalezaCEBr 1995

Lansky et al (47)

Rosa Hortale (48)

Rosa Hortale (49)

Caldeira et al (51)

RMBHMGBr 051991-041992

Caldeira et al (53)

RMBHMGBr 051991-041992

Caldeira et al (54)

RMBHMGBr 1984-1998

Hadad et al (55)

RMBHMGBr 051991-041992

Formigli et al (56)

ARTIGO 2

RESUMOlowast

ABSTRACT

diacutegitos

idades33

RESULTADOS

2002) (tabela 4)

DISCUSSAtildeO

AGRADECIMENTOS

CID_9b CID_10c

1-14 460-479 488-519

J00-J09 J20-J99

0-74 E870-E876 E878-E879

Y60-Y69 Y83-Y84

460200 4528 467888 5584 928088 5005

20923 206 22721 271 43644 235

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18189 179 16104 192 34293 185

5505 054 9221 110 14726 079

3273 032 2719 032 5992 032

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1156 011 646 008 1802 010

1467 014 0 000 1467 008

3126492 - 1821526 - 4948018 -

Homens Mulheres

Brasil

(EDTP)

meacutedica (EMTAM)

1983-1992 1336 (1296 - 1377) 1272 (1234 - 1311) 1223 (1185 - 1277)

1993-2002 1 1 1

Homens 1140 (1106 - 1176) 1304 (1265 - 1344) 2165 (2086 - 2247)

Mulheres 1 1 1

0 -14 anos 0027 (0026 - 0029) 0140 (0133 - 0147) 5E-05 (4E-05 - 6E-05)

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65-74 anos 1 1 1

Regiotildees

Nordeste 1026 (0931 - 1130) 1475 (1270 - 1715) 0695 (0613 - 0788)

Sudeste 1044 (1008 - 1081) 1183 (1143 - 1222) 0898 (0863 - 0934)

Centro-Oeste 0903 (0837 - 0974) 1057 (0988 - 1131) 0730 (0648 - 0822)

0918 (0904 - 0932) 0901 (0888 - 0914) - - - -

ARTIGO 3

NO BRASIL (1983-2005)

RESUMO

RESULTADOS

DISCUSSAtildeO

masculina

AGRADECIMENTOS

E878-E879Y60-Y69 Y83-Y84

CID_9b

(1983-1995)CID_10c

(1996-2002)

Grupos de causasn n

Homens Mulheres

0-14 15-44 45-64 65-74

Homens Mulheres

Homens

Mulheres

IRR IRR IRR

tratamento precoce

(IC 95) (IC 95) (IC 95)

0 6548 6744 196 299 6641 092 141 6679 131 1991 6541 6735 194 297 6623 082 126 6674 132 2025 6156 6349 193 313 6235 079 129 6289 133 21510 5665 5857 192 340 5742 078 138 5797 133 23515 5175 5367 192 372 5252 077 149 5308 133 25720 4727 4920 193 409 4803 077 162 4861 134 28425 4298 4493 195 454 4374 076 177 4434 136 31730 3861 4057 196 508 3937 076 196 3999 138 35735 3418 3614 196 574 3492 074 218 3557 139 40640 2976 3171 195 655 3049 073 244 3116 139 46745 2546 2738 192 753 2616 070 275 2684 138 54050 2136 2322 186 872 2202 066 310 2269 133 62555 1742 1921 178 1023 1804 062 353 1869 126 72560 1372 1539 167 1219 1428 056 411 1488 116 84765 1004 1161 157 1567 1056 052 518 1111 107 106570 641 791 150 2342 691 049 769 743 102 1588

Homens

Mulheres

precoce

Homens

0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65

Grupos Etaacuterios

Mulheres

0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65

Grupos Etaacuterios

gecircnero

4923-929 5

APEcircNDICE A

PUBLICA)

RESUMO

Palavras-chave

Como citar

RESULTADOS

DISCUSSAtildeO

Homens Mulheres

REFEREcircNCIAS

ABSTRACT

Key words

arqadoc



Belo Horizonte MG

2007




BANCA EXAMINADORA

SUMAacuteRIO


arqbdoc

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RESUMO


ABSTRACT




AGRADECIMENTOS


arqddoc

arqedoc

RESUMO(






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RECIBO

RECIBO






CEP 30140-060


UF MG

RG M-705420

CPF 27477746604


TESTEMUNHAS



CEP 30220-260


UF MG

CPF 067233041-16


Assinatura



CEP 30310-200


UF MG

RG M-563709

CPF 311063316-72

Assinatura

ASSINATURAS


arqgdoc


AGRADECIMENTOS

arqhdoc

arqidoc


arqjdoc

arqkpdf

arqldoc

ADPA9tmp


ADPBDtmp



Objetivo Geral

ADPC9tmp


ADPDDtmp



AGRADECIMENTOS

SUMAacuteRIO

2 OBJETIVOS 19

3ARTIGO 120

43 RESULTADOS 53

53 RESULTADOS 76

Sauacutede

desenvolvidos

OBJETIVOS

Objetivo Geral

Brasil

ARTIGO 1

AMEacuteRICA LATINA

RESUMO

ABSTRACT

paiacuteses

evitaacutevel

agrave sauacutede50

desenvolvidas

AGRADECIMENTOS

lt 1 ano289

Poacutes-neonatal67

Materna67 Feminina

1 a 4 anos22

Geral289

Periacuteodo

Grisales et al (18)

Gattini et al (22)

Carvalho (23)

Soares et al (24)

Cecatti et al (25)

Rezende et al (26)

Bratti Amador (27)

Silva et al (29)

Gomes Santo (33)

Royer Arbitman (34)

Carvalho et al (37)

Hartz et al (38)

Vidal et al (39)

Sarinho et al (42)

RecifePE Br1995

Ribeiro Silva (43)

Barros et al (44)

Leite et al (45)

FortalezaCEBr 1995

Lansky et al (47)

Rosa Hortale (48)

Rosa Hortale (49)

Caldeira et al (51)

RMBHMGBr 051991-041992

Caldeira et al (53)

RMBHMGBr 051991-041992

Caldeira et al (54)

RMBHMGBr 1984-1998

Hadad et al (55)

RMBHMGBr 051991-041992

Formigli et al (56)

ARTIGO 2

RESUMOlowast

ABSTRACT

diacutegitos

idades33

RESULTADOS

2002) (tabela 4)

DISCUSSAtildeO

AGRADECIMENTOS

CID_9b CID_10c

1-14 460-479 488-519

J00-J09 J20-J99

0-74 E870-E876 E878-E879

Y60-Y69 Y83-Y84

460200 4528 467888 5584 928088 5005

20923 206 22721 271 43644 235

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0 000 2548 030 2548 014

254441 2504 205215 2449 459656 2479

18189 179 16104 192 34293 185

5505 054 9221 110 14726 079

3273 032 2719 032 5992 032

2165 021 1980 024 4145 022

1156 011 646 008 1802 010

1467 014 0 000 1467 008

3126492 - 1821526 - 4948018 -

Homens Mulheres

Brasil

(EDTP)

meacutedica (EMTAM)

1983-1992 1336 (1296 - 1377) 1272 (1234 - 1311) 1223 (1185 - 1277)

1993-2002 1 1 1

Homens 1140 (1106 - 1176) 1304 (1265 - 1344) 2165 (2086 - 2247)

Mulheres 1 1 1

0 -14 anos 0027 (0026 - 0029) 0140 (0133 - 0147) 5E-05 (4E-05 - 6E-05)

15-44 anos 0030 (0029 - 0031) 0063 (0061 - 0066) 0016 (0015 - 0017)

45-64 anos 0272 (0265 - 0279) 0317 (0306 - 0328) 0261 (0251 - 0271)

65-74 anos 1 1 1

Regiotildees

Nordeste 1026 (0931 - 1130) 1475 (1270 - 1715) 0695 (0613 - 0788)

Sudeste 1044 (1008 - 1081) 1183 (1143 - 1222) 0898 (0863 - 0934)

Centro-Oeste 0903 (0837 - 0974) 1057 (0988 - 1131) 0730 (0648 - 0822)

0918 (0904 - 0932) 0901 (0888 - 0914) - - - -

ARTIGO 3

NO BRASIL (1983-2005)

RESUMO

RESULTADOS

DISCUSSAtildeO

masculina

AGRADECIMENTOS

E878-E879Y60-Y69 Y83-Y84

CID_9b

(1983-1995)CID_10c

(1996-2002)

Grupos de causasn n

Homens Mulheres

0-14 15-44 45-64 65-74

Homens Mulheres

Homens

Mulheres

IRR IRR IRR

tratamento precoce

(IC 95) (IC 95) (IC 95)

0 6548 6744 196 299 6641 092 141 6679 131 1991 6541 6735 194 297 6623 082 126 6674 132 2025 6156 6349 193 313 6235 079 129 6289 133 21510 5665 5857 192 340 5742 078 138 5797 133 23515 5175 5367 192 372 5252 077 149 5308 133 25720 4727 4920 193 409 4803 077 162 4861 134 28425 4298 4493 195 454 4374 076 177 4434 136 31730 3861 4057 196 508 3937 076 196 3999 138 35735 3418 3614 196 574 3492 074 218 3557 139 40640 2976 3171 195 655 3049 073 244 3116 139 46745 2546 2738 192 753 2616 070 275 2684 138 54050 2136 2322 186 872 2202 066 310 2269 133 62555 1742 1921 178 1023 1804 062 353 1869 126 72560 1372 1539 167 1219 1428 056 411 1488 116 84765 1004 1161 157 1567 1056 052 518 1111 107 106570 641 791 150 2342 691 049 769 743 102 1588

Homens

Mulheres

precoce

Homens

0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65

Grupos Etaacuterios

Mulheres

0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65

Grupos Etaacuterios

gecircnero

4923-929 5

APEcircNDICE A

PUBLICA)

RESUMO

Palavras-chave

Como citar

RESULTADOS

DISCUSSAtildeO

Homens Mulheres

REFEREcircNCIAS

ABSTRACT

Key words

arqadoc



Belo Horizonte MG

2007




BANCA EXAMINADORA

SUMAacuteRIO


arqbdoc

arqcdoc

RESUMO


ABSTRACT




AGRADECIMENTOS


arqddoc

arqedoc

RESUMO(






arqfdoc

RECIBO

RECIBO






CEP 30140-060


UF MG

RG M-705420

CPF 27477746604


TESTEMUNHAS



CEP 30220-260


UF MG

CPF 067233041-16


Assinatura



CEP 30310-200


UF MG

RG M-563709

CPF 311063316-72

Assinatura

ASSINATURAS


arqgdoc


AGRADECIMENTOS

arqhdoc

arqidoc


arqjdoc

arqkpdf

arqldoc

ADPA9tmp


ADPBDtmp



Objetivo Geral

ADPC9tmp


ADPDDtmp



AGRADECIMENTOS

SUMAacuteRIO

2 OBJETIVOS 19

3ARTIGO 120

43 RESULTADOS 53

53 RESULTADOS 76

Sauacutede

desenvolvidos

OBJETIVOS

Objetivo Geral

Brasil

ARTIGO 1

AMEacuteRICA LATINA

RESUMO

ABSTRACT

paiacuteses

evitaacutevel

agrave sauacutede50

desenvolvidas

AGRADECIMENTOS

lt 1 ano289

Poacutes-neonatal67

Materna67 Feminina

1 a 4 anos22

Geral289

Periacuteodo

Grisales et al (18)

Gattini et al (22)

Carvalho (23)

Soares et al (24)

Cecatti et al (25)

Rezende et al (26)

Bratti Amador (27)

Silva et al (29)

Gomes Santo (33)

Royer Arbitman (34)

Carvalho et al (37)

Hartz et al (38)

Vidal et al (39)

Sarinho et al (42)

RecifePE Br1995

Ribeiro Silva (43)

Barros et al (44)

Leite et al (45)

FortalezaCEBr 1995

Lansky et al (47)

Rosa Hortale (48)

Rosa Hortale (49)

Caldeira et al (51)

RMBHMGBr 051991-041992

Caldeira et al (53)

RMBHMGBr 051991-041992

Caldeira et al (54)

RMBHMGBr 1984-1998

Hadad et al (55)

RMBHMGBr 051991-041992

Formigli et al (56)

ARTIGO 2

RESUMOlowast

ABSTRACT

diacutegitos

idades33

RESULTADOS

2002) (tabela 4)

DISCUSSAtildeO

AGRADECIMENTOS

CID_9b CID_10c

1-14 460-479 488-519

J00-J09 J20-J99

0-74 E870-E876 E878-E879

Y60-Y69 Y83-Y84

460200 4528 467888 5584 928088 5005

20923 206 22721 271 43644 235

0 000 24297 290 24297 131

0 000 2548 030 2548 014

254441 2504 205215 2449 459656 2479

18189 179 16104 192 34293 185

5505 054 9221 110 14726 079

3273 032 2719 032 5992 032

2165 021 1980 024 4145 022

1156 011 646 008 1802 010

1467 014 0 000 1467 008

3126492 - 1821526 - 4948018 -

Homens Mulheres

Brasil

(EDTP)

meacutedica (EMTAM)

1983-1992 1336 (1296 - 1377) 1272 (1234 - 1311) 1223 (1185 - 1277)

1993-2002 1 1 1

Homens 1140 (1106 - 1176) 1304 (1265 - 1344) 2165 (2086 - 2247)

Mulheres 1 1 1

0 -14 anos 0027 (0026 - 0029) 0140 (0133 - 0147) 5E-05 (4E-05 - 6E-05)

15-44 anos 0030 (0029 - 0031) 0063 (0061 - 0066) 0016 (0015 - 0017)

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65-74 anos 1 1 1

Regiotildees

Nordeste 1026 (0931 - 1130) 1475 (1270 - 1715) 0695 (0613 - 0788)

Sudeste 1044 (1008 - 1081) 1183 (1143 - 1222) 0898 (0863 - 0934)

Centro-Oeste 0903 (0837 - 0974) 1057 (0988 - 1131) 0730 (0648 - 0822)

0918 (0904 - 0932) 0901 (0888 - 0914) - - - -

ARTIGO 3

NO BRASIL (1983-2005)

RESUMO

RESULTADOS

DISCUSSAtildeO

masculina

AGRADECIMENTOS

E878-E879Y60-Y69 Y83-Y84

CID_9b

(1983-1995)CID_10c

(1996-2002)

Grupos de causasn n

Homens Mulheres

0-14 15-44 45-64 65-74

Homens Mulheres

Homens

Mulheres

IRR IRR IRR

tratamento precoce

(IC 95) (IC 95) (IC 95)

0 6548 6744 196 299 6641 092 141 6679 131 1991 6541 6735 194 297 6623 082 126 6674 132 2025 6156 6349 193 313 6235 079 129 6289 133 21510 5665 5857 192 340 5742 078 138 5797 133 23515 5175 5367 192 372 5252 077 149 5308 133 25720 4727 4920 193 409 4803 077 162 4861 134 28425 4298 4493 195 454 4374 076 177 4434 136 31730 3861 4057 196 508 3937 076 196 3999 138 35735 3418 3614 196 574 3492 074 218 3557 139 40640 2976 3171 195 655 3049 073 244 3116 139 46745 2546 2738 192 753 2616 070 275 2684 138 54050 2136 2322 186 872 2202 066 310 2269 133 62555 1742 1921 178 1023 1804 062 353 1869 126 72560 1372 1539 167 1219 1428 056 411 1488 116 84765 1004 1161 157 1567 1056 052 518 1111 107 106570 641 791 150 2342 691 049 769 743 102 1588

Homens

Mulheres

precoce

Homens

0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65

Grupos Etaacuterios

Mulheres

0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65

Grupos Etaacuterios

gecircnero

4923-929 5

APEcircNDICE A

PUBLICA)

RESUMO

Palavras-chave

Como citar

RESULTADOS

DISCUSSAtildeO

Homens Mulheres

REFEREcircNCIAS

ABSTRACT

Key words

arqadoc



Belo Horizonte MG

2007




BANCA EXAMINADORA

SUMAacuteRIO


arqbdoc

arqcdoc

RESUMO


ABSTRACT




AGRADECIMENTOS


arqddoc

arqedoc

RESUMO(






arqfdoc

RECIBO

RECIBO






CEP 30140-060


UF MG

RG M-705420

CPF 27477746604


TESTEMUNHAS



CEP 30220-260


UF MG

CPF 067233041-16


Assinatura



CEP 30310-200


UF MG

RG M-563709

CPF 311063316-72

Assinatura

ASSINATURAS


arqgdoc


AGRADECIMENTOS

arqhdoc

arqidoc


arqjdoc

arqkpdf

arqldoc

ADPA9tmp


ADPBDtmp



Objetivo Geral

ADPC9tmp


ADPDDtmp



AGRADECIMENTOS

SUMAacuteRIO

2 OBJETIVOS 19

3ARTIGO 120

43 RESULTADOS 53

53 RESULTADOS 76

Sauacutede

desenvolvidos

OBJETIVOS

Objetivo Geral

Brasil

ARTIGO 1

AMEacuteRICA LATINA

RESUMO

ABSTRACT

paiacuteses

evitaacutevel

agrave sauacutede50

desenvolvidas

AGRADECIMENTOS

lt 1 ano289

Poacutes-neonatal67

Materna67 Feminina

1 a 4 anos22

Geral289

Periacuteodo

Grisales et al (18)

Gattini et al (22)

Carvalho (23)

Soares et al (24)

Cecatti et al (25)

Rezende et al (26)

Bratti Amador (27)

Silva et al (29)

Gomes Santo (33)

Royer Arbitman (34)

Carvalho et al (37)

Hartz et al (38)

Vidal et al (39)

Sarinho et al (42)

RecifePE Br1995

Ribeiro Silva (43)

Barros et al (44)

Leite et al (45)

FortalezaCEBr 1995

Lansky et al (47)

Rosa Hortale (48)

Rosa Hortale (49)

Caldeira et al (51)

RMBHMGBr 051991-041992

Caldeira et al (53)

RMBHMGBr 051991-041992

Caldeira et al (54)

RMBHMGBr 1984-1998

Hadad et al (55)

RMBHMGBr 051991-041992

Formigli et al (56)

ARTIGO 2

RESUMOlowast

ABSTRACT

diacutegitos

idades33

RESULTADOS

2002) (tabela 4)

DISCUSSAtildeO

AGRADECIMENTOS

CID_9b CID_10c

1-14 460-479 488-519

J00-J09 J20-J99

0-74 E870-E876 E878-E879

Y60-Y69 Y83-Y84

460200 4528 467888 5584 928088 5005

20923 206 22721 271 43644 235

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0 000 2548 030 2548 014

254441 2504 205215 2449 459656 2479

18189 179 16104 192 34293 185

5505 054 9221 110 14726 079

3273 032 2719 032 5992 032

2165 021 1980 024 4145 022

1156 011 646 008 1802 010

1467 014 0 000 1467 008

3126492 - 1821526 - 4948018 -

Homens Mulheres

Brasil

(EDTP)

meacutedica (EMTAM)

1983-1992 1336 (1296 - 1377) 1272 (1234 - 1311) 1223 (1185 - 1277)

1993-2002 1 1 1

Homens 1140 (1106 - 1176) 1304 (1265 - 1344) 2165 (2086 - 2247)

Mulheres 1 1 1

0 -14 anos 0027 (0026 - 0029) 0140 (0133 - 0147) 5E-05 (4E-05 - 6E-05)

15-44 anos 0030 (0029 - 0031) 0063 (0061 - 0066) 0016 (0015 - 0017)

45-64 anos 0272 (0265 - 0279) 0317 (0306 - 0328) 0261 (0251 - 0271)

65-74 anos 1 1 1

Regiotildees

Nordeste 1026 (0931 - 1130) 1475 (1270 - 1715) 0695 (0613 - 0788)

Sudeste 1044 (1008 - 1081) 1183 (1143 - 1222) 0898 (0863 - 0934)

Centro-Oeste 0903 (0837 - 0974) 1057 (0988 - 1131) 0730 (0648 - 0822)

0918 (0904 - 0932) 0901 (0888 - 0914) - - - -

ARTIGO 3

NO BRASIL (1983-2005)

RESUMO

RESULTADOS

DISCUSSAtildeO

masculina

AGRADECIMENTOS

E878-E879Y60-Y69 Y83-Y84

CID_9b

(1983-1995)CID_10c

(1996-2002)

Grupos de causasn n

Homens Mulheres

0-14 15-44 45-64 65-74

Homens Mulheres

Homens

Mulheres

IRR IRR IRR

tratamento precoce

(IC 95) (IC 95) (IC 95)

0 6548 6744 196 299 6641 092 141 6679 131 1991 6541 6735 194 297 6623 082 126 6674 132 2025 6156 6349 193 313 6235 079 129 6289 133 21510 5665 5857 192 340 5742 078 138 5797 133 23515 5175 5367 192 372 5252 077 149 5308 133 25720 4727 4920 193 409 4803 077 162 4861 134 28425 4298 4493 195 454 4374 076 177 4434 136 31730 3861 4057 196 508 3937 076 196 3999 138 35735 3418 3614 196 574 3492 074 218 3557 139 40640 2976 3171 195 655 3049 073 244 3116 139 46745 2546 2738 192 753 2616 070 275 2684 138 54050 2136 2322 186 872 2202 066 310 2269 133 62555 1742 1921 178 1023 1804 062 353 1869 126 72560 1372 1539 167 1219 1428 056 411 1488 116 84765 1004 1161 157 1567 1056 052 518 1111 107 106570 641 791 150 2342 691 049 769 743 102 1588

Homens

Mulheres

precoce

Homens

0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65

Grupos Etaacuterios

Mulheres

0 1 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65

Grupos Etaacuterios

gecircnero

4923-929 5

APEcircNDICE A

PUBLICA)

RESUMO

Palavras-chave

Como citar

RESULTADOS

DISCUSSAtildeO

Homens Mulheres

REFEREcircNCIAS

ABSTRACT

Key words

arqadoc



Belo Horizonte MG

2007




BANCA EXAMINADORA

SUMAacuteRIO


arqbdoc

arqcdoc

RESUMO


ABSTRACT




AGRADECIMENTOS


arqddoc

arqedoc

RESUMO(






arqfdoc

RECIBO

RECIBO






CEP 30140-060


UF MG

RG M-705420

CPF 27477746604


TESTEMUNHAS



CEP 30220-260


UF MG

CPF 067233041-16


Assinatura



CEP 30310-200


UF MG

RG M-563709

CPF 311063316-72

Assinatura

ASSINATURAS


arqgdoc


AGRADECIMENTOS

arqhdoc

arqidoc


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arqldoc

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Objetivo Geral

ADPC9tmp


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Variações e Diferenciais da Mortalidade por Causas