DEPARTAMENTO

DE

GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA

ADEMIR B. RODERO OSNY R.MARTINS LUZ

DISCIPLINA OBSTETRÍCIA

HEMORRAGIAS DO 1˚ TRIMESTRE

ABORTAMENTO ABORTAMENTO

DefiniçãoDefinição::OMS e FIGOOMS e FIGO--

expulsão ou a extração de concepto pesando expulsão ou a extração de concepto pesando menos de 500g, ou com menos 22 semanas de menos de 500g, ou com menos 22 semanas de menos de 500g, ou com menos 22 semanas de menos de 500g, ou com menos 22 semanas de gestação completas (154 dias). Pode ser gestação completas (154 dias). Pode ser espontâneo ou provocado.espontâneo ou provocado.

Incidência:Incidência:

A gravidez humana é processo deficiente porque 70% das A gravidez humana é processo deficiente porque 70% das concepções deixam de atingir a vitabilidade, com taxa concepções deixam de atingir a vitabilidade, com taxa de perdas de 50% antes da próxima falha menstrual de perdas de 50% antes da próxima falha menstrual (abortamento sub(abortamento sub--clínico). Do ponto de vista clínico clínico). Do ponto de vista clínico (gravidez diagnosticada pelo BHcG sanguíneo ou US) (gravidez diagnosticada pelo BHcG sanguíneo ou US) (gravidez diagnosticada pelo BHcG sanguíneo ou US) (gravidez diagnosticada pelo BHcG sanguíneo ou US) 10 a 15% das gravidezes terminam espontaneamente no 10 a 15% das gravidezes terminam espontaneamente no 1º trimestre ou no início do 2º (<15sem) (abortamento 1º trimestre ou no início do 2º (<15sem) (abortamento clínicoclínico).).

Etiologia:Etiologia:

A grande maioria dos casos de abortamento espontâneo esporádico A grande maioria dos casos de abortamento espontâneo esporádico é determinada por cromossomopatias (50 a 60% dos casos).é determinada por cromossomopatias (50 a 60% dos casos).

A trissomia do 16 é a mais comum responsável por 30% dos casos A trissomia do 16 é a mais comum responsável por 30% dos casos de cariopatias.de cariopatias.

As triploidias 69XXY 69XXX e a síndrome de Turner As triploidias 69XXY 69XXX e a síndrome de Turner As triploidias 69XXY 69XXX e a síndrome de Turner As triploidias 69XXY 69XXX e a síndrome de Turner (monossomia X) cada uma delas com 10% dos casos.(monossomia X) cada uma delas com 10% dos casos.

Em natimortos de 5Em natimortos de 5--12% apresentam defeitos cromossomiais, e os 12% apresentam defeitos cromossomiais, e os mais frequentes são as trissomias 21, 18 e 13.mais frequentes são as trissomias 21, 18 e 13.

Etiologia:Etiologia:

Qualquer doença grave materna , traumatismo ou Qualquer doença grave materna , traumatismo ou infecções, podem levar ao abortamento. As infecções, podem levar ao abortamento. As intoxicações somente o provocam depois de lesar intoxicações somente o provocam depois de lesar inteiramente o organismo da mãe.inteiramente o organismo da mãe.

Patogenicamente o 1º evento que leva ao sangramento é a Patogenicamente o 1º evento que leva ao sangramento é a hemorragia na decídua basal, com posterior necrose hemorragia na decídua basal, com posterior necrose tecidual: atua como foco irritante que estimula as tecidual: atua como foco irritante que estimula as contrações miometriais que levam a maior contrações miometriais que levam a maior descolamento placentáriodescolamento placentário

UltraUltra--som e diagnóstico do abortamento:som e diagnóstico do abortamento:

O uso do ultraO uso do ultra--som transsom trans--vaginal revolucionou o vaginal revolucionou o diagnóstico e o tratamento da gravidez inicial:diagnóstico e o tratamento da gravidez inicial:

O saco gestacional é visualizado com 4,5 sem com 2 a 4 mm e cresce 1mm por O saco gestacional é visualizado com 4,5 sem com 2 a 4 mm e cresce 1mm por dia.dia.

O comprimento cabeça nádega: se desenvolve até 5mm=perda de 7,2%, se O comprimento cabeça nádega: se desenvolve até 5mm=perda de 7,2%, se O comprimento cabeça nádega: se desenvolve até 5mm=perda de 7,2%, se O comprimento cabeça nádega: se desenvolve até 5mm=perda de 7,2%, se atingir 6atingir 6--10mm=perda 3,3% e se atingir mais que 10mm=perda cai para 0,5%.10mm=perda 3,3% e se atingir mais que 10mm=perda cai para 0,5%.

A vesícula vitelínica é a primeira estrutura a ser visualizada no saco gestacional A vesícula vitelínica é a primeira estrutura a ser visualizada no saco gestacional antes mesmo do embrião, no início da 5ª sem.antes mesmo do embrião, no início da 5ª sem.

BCF ou atividade cardíaca é a primeira prova da vitabilidade (5 sem), a BCF ou atividade cardíaca é a primeira prova da vitabilidade (5 sem), a bradicardia fetal <85 bat/min entre 6 e 8 sem = 100% de perda.bradicardia fetal <85 bat/min entre 6 e 8 sem = 100% de perda.

UltraUltra--som e diagnóstico do abortamento:som e diagnóstico do abortamento:

Hematoma intra uterino é área anecoica em forma de crescente Hematoma intra uterino é área anecoica em forma de crescente entre a membrana coriônica e o miométrio.entre a membrana coriônica e o miométrio.

Na gravidez inicial não ocorre fluxo sanguineo interviloso até o fim Na gravidez inicial não ocorre fluxo sanguineo interviloso até o fim do 1º trimestre (10sem), na área central da placenta, vez que nas do 1º trimestre (10sem), na área central da placenta, vez que nas regiões periféricas há fluxo interviloso na gravidez normal de 8regiões periféricas há fluxo interviloso na gravidez normal de 8--regiões periféricas há fluxo interviloso na gravidez normal de 8regiões periféricas há fluxo interviloso na gravidez normal de 8--9sem. A presença de fluxo interviloso (intraplacentário) 9sem. A presença de fluxo interviloso (intraplacentário) prematuro ao doppler colorido antes de 10 sem o risco de prematuro ao doppler colorido antes de 10 sem o risco de abortamento será 4 vezes maior.abortamento será 4 vezes maior.

Formas Clínicas:Formas Clínicas: Ameaça de abortamentoAmeaça de abortamento::

É a gravidez clinicamente possível com sangramento É a gravidez clinicamente possível com sangramento vaginal de origem intra uterina, decorrente em geral de vaginal de origem intra uterina, decorrente em geral de hematoma subhematoma sub--coriônico após descolamento parcial da coriônico após descolamento parcial da placenta.placenta.placenta.placenta.

Quadro clínico: dor em cólicas, colo fechado, metrorragia (nem sua Quadro clínico: dor em cólicas, colo fechado, metrorragia (nem sua quantidade ou aspecto permitem o diagnóstico diferencial ou quantidade ou aspecto permitem o diagnóstico diferencial ou prognóstico). Consideramprognóstico). Consideram--se os mais sérios os sangramentos se os mais sérios os sangramentos precoces, de longa duração, escuros tipo “borra de café “.precoces, de longa duração, escuros tipo “borra de café “.

Formas clínicas: Abortamento inevitável:Formas clínicas: Abortamento inevitável:

O quadro clínico é estabelecido quando o sangramento O quadro clínico é estabelecido quando o sangramento ocorre através do orifício interno do colo dilatado, ocorre através do orifício interno do colo dilatado, especialmente se acompanhado de líquido amniótico especialmente se acompanhado de líquido amniótico após a rotura das membranas. Sangramento vivo com após a rotura das membranas. Sangramento vivo com cólicas médias e ritmadas, colo uterino entreaberto.cólicas médias e ritmadas, colo uterino entreaberto.cólicas médias e ritmadas, colo uterino entreaberto.cólicas médias e ritmadas, colo uterino entreaberto.

Formas clínicas: Abortamento completoFormas clínicas: Abortamento completo::

Quadro clínico com pouca ou diminuta hemorragia, dores Quadro clínico com pouca ou diminuta hemorragia, dores discretas, eliminado concepto e anexos (ovo), colo discretas, eliminado concepto e anexos (ovo), colo entreaberto após a expulsão e fechado a seguir.entreaberto após a expulsão e fechado a seguir.

O diagnóstico ultraO diagnóstico ultra--sonográfico é aceito se a espessura sonográfico é aceito se a espessura O diagnóstico ultraO diagnóstico ultra--sonográfico é aceito se a espessura sonográfico é aceito se a espessura endometrial for < 15mm. endometrial for < 15mm.

Tratamento: geralmente evoluem sem necessidade de Tratamento: geralmente evoluem sem necessidade de esvaziamento cirúrgico.esvaziamento cirúrgico.

Formas clínicas: abortamento incompleto:Formas clínicas: abortamento incompleto:

Significa que alguma parte do concepto ou da placenta foi expulso Significa que alguma parte do concepto ou da placenta foi expulso mas não na totalidade.mas não na totalidade.

Quadro clínico com sangramento abundante, cólicas médias ou Quadro clínico com sangramento abundante, cólicas médias ou intensas, colo entreaberto. O sangramento não cessa e ocorre intensas, colo entreaberto. O sangramento não cessa e ocorre porque os retos impedem a contração uterina adequada.porque os retos impedem a contração uterina adequada.porque os retos impedem a contração uterina adequada.porque os retos impedem a contração uterina adequada.

São os mais propensos a infecção = abortamento infectado.São os mais propensos a infecção = abortamento infectado.A USG =qualquer espessura endometrial ou tecido heterogêneo A USG =qualquer espessura endometrial ou tecido heterogêneo

distorcendo o eco médio.distorcendo o eco médio.

Tratamento do abortamento incompleto:Tratamento do abortamento incompleto:

Depende da idade da gravidez:Depende da idade da gravidez:Até 16 sem: dilatação seguida de aspiração à vácuo ou Até 16 sem: dilatação seguida de aspiração à vácuo ou

curetagem.curetagem.Após 17 sem é alto o risco de perfuração pelas paredes Após 17 sem é alto o risco de perfuração pelas paredes Após 17 sem é alto o risco de perfuração pelas paredes Após 17 sem é alto o risco de perfuração pelas paredes

finas=indução com ocitocina ou misoprostol finas=indução com ocitocina ou misoprostol (satisfatório em 70(satisfatório em 70--95% dos casos) a seguir curetagem 95% dos casos) a seguir curetagem ou aspiração se houver retenção de anexos. ou aspiração se houver retenção de anexos.

Formas clínicas: Abortamento retidoFormas clínicas: Abortamento retido

Revela morte fetal precoce (antes de 20 sem) sem sangramento Revela morte fetal precoce (antes de 20 sem) sem sangramento vaginal. O exame pélvico e o US fazem o diagnóstico. O ovo vaginal. O exame pélvico e o US fazem o diagnóstico. O ovo anembrionado ou cego é o abortamento retido no qual não se anembrionado ou cego é o abortamento retido no qual não se identifica vesícula vitelínica, embrião ou bcf ao US transidentifica vesícula vitelínica, embrião ou bcf ao US trans--vaginal vaginal a partir de 6 sem de gravidez.a partir de 6 sem de gravidez.a partir de 6 sem de gravidez.a partir de 6 sem de gravidez.

Após a morte do concepto, segueApós a morte do concepto, segue--se a expulsão em prazo não se a expulsão em prazo não maior que 3 a 4 sem, passando desse tempo configuramaior que 3 a 4 sem, passando desse tempo configura--se o se o abortamento retido.abortamento retido.

Nas retenções prolongadas do ovo são 2 as complicações mais Nas retenções prolongadas do ovo são 2 as complicações mais temíveis as coagulopatias e as infecçõestemíveis as coagulopatias e as infecções

Tratamento do abortamento retido:Tratamento do abortamento retido:

Antes de intervir fazer estudo hematológico com Antes de intervir fazer estudo hematológico com hemograma, coagulograma e fibrinogênio.hemograma, coagulograma e fibrinogênio.

Misoprostol (Cytotec) 800ug via vaginal (4cp = cada um Misoprostol (Cytotec) 800ug via vaginal (4cp = cada um tem 200ug), repetido após 24hs e se necessário tem 200ug), repetido após 24hs e se necessário tem 200ug), repetido após 24hs e se necessário tem 200ug), repetido após 24hs e se necessário esvaziamento cirurgico.esvaziamento cirurgico.

Formas clínicas: Abortamento infectado:Formas clínicas: Abortamento infectado:

Pequena hemorragia misturada a fragmentos do ovo e corrimento, Pequena hemorragia misturada a fragmentos do ovo e corrimento, com dores intensas e contínuas, colo entreaberto, útero de com dores intensas e contínuas, colo entreaberto, útero de consistência amolecida e mobilidade reduzida, acompanhado de consistência amolecida e mobilidade reduzida, acompanhado de febre e sinais de infecção (Blumberg+). Geralmente precedido de febre e sinais de infecção (Blumberg+). Geralmente precedido de um abortamento incompleto ou quase sempre após interrupção um abortamento incompleto ou quase sempre após interrupção provocada em más condições técnicas como introdução de provocada em más condições técnicas como introdução de provocada em más condições técnicas como introdução de provocada em más condições técnicas como introdução de sondas, hastes de laminárias ou manipulação instrumental.sondas, hastes de laminárias ou manipulação instrumental.

Os germes são os existentes na flora normal genital e dos intestinos Os germes são os existentes na flora normal genital e dos intestinos (cocos anaeróbios, E.coli, bacterioides, Clostridium perfringens (cocos anaeróbios, E.coli, bacterioides, Clostridium perfringens ou Welchii)ou Welchii)

Abortamento infectado: quadro clínico:Abortamento infectado: quadro clínico:

É em 3 formas:É em 3 formas:Tipo 1: mais comum com a infecção limitada ao conteúdo da cavidade uterina, Tipo 1: mais comum com a infecção limitada ao conteúdo da cavidade uterina,

febre pouco acima de 38febre pouco acima de 38°°C, bom estado geral, sem sinais de irritação C, bom estado geral, sem sinais de irritação peritonial com toque vaginal e palpação bem tolerados, hemorragia escassa.peritonial com toque vaginal e palpação bem tolerados, hemorragia escassa.

Tipo 2: em função da virulência do germe e do terreno, a infecção progride, Tipo 2: em função da virulência do germe e do terreno, a infecção progride, Tipo 2: em função da virulência do germe e do terreno, a infecção progride, Tipo 2: em função da virulência do germe e do terreno, a infecção progride, agora localizada em todo o miométrio, paramétrio, anexos e compromete o agora localizada em todo o miométrio, paramétrio, anexos e compromete o peritônio pélvico. Temp em torno 39peritônio pélvico. Temp em torno 39°°C , paciente taquicárdica, desidratada, C , paciente taquicárdica, desidratada, parestesia intestinal e anemia. Sinais de peritonite pélvica, o exame pélvico é parestesia intestinal e anemia. Sinais de peritonite pélvica, o exame pélvico é praticamente impossível pela dor, útero amolecido colo entreaberto praticamente impossível pela dor, útero amolecido colo entreaberto eliminando secreção fétida.eliminando secreção fétida.

Abortamento infectado: quadro clínicoAbortamento infectado: quadro clínico

Tipo 3:Tipo 3: Forma extremamente grave, é a infecção generalizada, com Forma extremamente grave, é a infecção generalizada, com peritonite, septicemia e choque séptico, geralmente decorrente peritonite, septicemia e choque séptico, geralmente decorrente do acometimento por gram negativos (E.coli) e menos do acometimento por gram negativos (E.coli) e menos comumente pelo Clostridium que piora muito o prognóstico. comumente pelo Clostridium que piora muito o prognóstico. Pulso rápido filiforme, hipotensão, desidratação acentuada, Pulso rápido filiforme, hipotensão, desidratação acentuada, Pulso rápido filiforme, hipotensão, desidratação acentuada, Pulso rápido filiforme, hipotensão, desidratação acentuada, anemia. Podendo ocorrer endocardite, miocardite e subsequente anemia. Podendo ocorrer endocardite, miocardite e subsequente falência do órgão.falência do órgão.

Tratamento do abortamento infectado:Tratamento do abortamento infectado:

1)1)--Antibioticoterapia de largo espectro com anaerobicida (Clindamicina 800Antibioticoterapia de largo espectro com anaerobicida (Clindamicina 800--900mg EV 8/8hs ou Metronidazol 0,5 900mg EV 8/8hs ou Metronidazol 0,5 –– 1g de 6/6hs EV) associado a um 1g de 6/6hs EV) associado a um aminoglicosídeo Gentamicina 1,5mg/Kg de peso EV 8/8hs.aminoglicosídeo Gentamicina 1,5mg/Kg de peso EV 8/8hs.

2)2)--Ocitócicos: ocitocina, derivados ergóticos.Ocitócicos: ocitocina, derivados ergóticos.3)3)--Sangue, solutos glicosados, salinos isotônicos, Ringer c/lactato, em função da Sangue, solutos glicosados, salinos isotônicos, Ringer c/lactato, em função da

anemia, desidratação da depleção de eletrólitos.anemia, desidratação da depleção de eletrólitos.4)4)--Clostridium = apressar o esvaziamento do útero se necessário TAH c/ Clostridium = apressar o esvaziamento do útero se necessário TAH c/

anexectomia bil, de nada vale a curetagem.anexectomia bil, de nada vale a curetagem.5)5)--Tratamento do choque.Tratamento do choque.6)6)--Os abscessos serão drenados pelo fundo de saco posterior ou pela via alta Os abscessos serão drenados pelo fundo de saco posterior ou pela via alta

dependendo da sua localização, feita pela USG.dependendo da sua localização, feita pela USG.

Formas Clínicas: Abortamento habitual:Formas Clínicas: Abortamento habitual:

É definido como 2 ou 3 interrupções sucessivas da gravidez, É definido como 2 ou 3 interrupções sucessivas da gravidez, ocorrendo em 1% das mulheres em idade reprodutiva.ocorrendo em 1% das mulheres em idade reprodutiva.

Apenas em 50% das vezes se encontra etiologia definida: fatores Apenas em 50% das vezes se encontra etiologia definida: fatores genéticos 2genéticos 2-- 4% (um dos parceiros tem defeito estrutural 4% (um dos parceiros tem defeito estrutural genéticos 2genéticos 2-- 4% (um dos parceiros tem defeito estrutural 4% (um dos parceiros tem defeito estrutural cromossomial balanceada), insuficiência luteínica (progesterona cromossomial balanceada), insuficiência luteínica (progesterona <10ng/ml), Causas endócrinas como hipotireoidismo, diabetes. <10ng/ml), Causas endócrinas como hipotireoidismo, diabetes. Anticorpos antifosfolípides como no lúpus de 3 a 15% . Mal Anticorpos antifosfolípides como no lúpus de 3 a 15% . Mal --formações uterinas 10 a 15% das mulheres com abortamento formações uterinas 10 a 15% das mulheres com abortamento habitual precoce.habitual precoce.

Abortamento habitual: diagnóstico Abortamento habitual: diagnóstico além da além da história e do exame físico a propedêutica utilizada é feita fora história e do exame físico a propedêutica utilizada é feita fora

da garvidez.da garvidez.

nn UltraUltra--sonografia 3D.sonografia 3D.nn Histerossalpingografia.Histerossalpingografia.nn Hemograma completo e coagulogama.Hemograma completo e coagulogama.nn Biópsia de endométrio (24Biópsia de endométrio (24°° -- 2626°°dias do ciclo).dias do ciclo).Biópsia de endométrio (24Biópsia de endométrio (24°° -- 2626°°dias do ciclo).dias do ciclo).nn Detecção do lupo anticoagulante e dosagem de Detecção do lupo anticoagulante e dosagem de

anticardiolipina (significativo quando IgG>20) se anticardiolipina (significativo quando IgG>20) se positivo tratar com heparina e aspirina em baixa positivo tratar com heparina e aspirina em baixa dosagem.dosagem.

nn Investigação genética do casal.Investigação genética do casal.

..

Formas clínicas: Incompetência istmo Formas clínicas: Incompetência istmo cervical:cervical:

É a falência do sistema oclusivo da matriz, de tal modo É a falência do sistema oclusivo da matriz, de tal modo que a cérvice não se mantém fechada, tornandoque a cérvice não se mantém fechada, tornando--se se incapaz de manter o produto da concepção até o final incapaz de manter o produto da concepção até o final da gravidez. Incidência 1/1000 partos.da gravidez. Incidência 1/1000 partos.

Ausência de hemorragia, dores discretas ou ausentes, Ausência de hemorragia, dores discretas ou ausentes, Ausência de hemorragia, dores discretas ou ausentes, Ausência de hemorragia, dores discretas ou ausentes, ausência de febre, útero com volume proporcional a ausência de febre, útero com volume proporcional a idade da gravidez, colo curto, dilatado e às vezes com as idade da gravidez, colo curto, dilatado e às vezes com as membranas deiscentes.membranas deiscentes.

A interrupção da gravidez se dá por um ou mais dos A interrupção da gravidez se dá por um ou mais dos seguintes mecanismos: seguintes mecanismos:

A dilatação istmocervical estimula diretamente as contrações A dilatação istmocervical estimula diretamente as contrações uterinas.uterinas.

Ficam as membranas sem anteparo, constituindo a bolsa das águas, Ficam as membranas sem anteparo, constituindo a bolsa das águas, o que facilita a sua ruptura. o que facilita a sua ruptura.

O contato do ovo com a cavidade vaginal leva a contaminação das O contato do ovo com a cavidade vaginal leva a contaminação das membranas, fator de amniorrexe e de infecção amniótica.membranas, fator de amniorrexe e de infecção amniótica.

O contato do ovo com a cavidade vaginal leva a contaminação das O contato do ovo com a cavidade vaginal leva a contaminação das membranas, fator de amniorrexe e de infecção amniótica.membranas, fator de amniorrexe e de infecção amniótica.

As conizações cirúrgicas , a Laser ou CAF tão usadas para As conizações cirúrgicas , a Laser ou CAF tão usadas para tratamento das NIC podem estar ligadas a etiologia de alguns tratamento das NIC podem estar ligadas a etiologia de alguns abortamentos e partos pré termo, determinando incompetência abortamentos e partos pré termo, determinando incompetência istmo cervical.istmo cervical.

Diagnóstico: antes e durante a gravidezDiagnóstico: antes e durante a gravidez

Anamnese: antecedentes de amputações altas do colo, dilatações Anamnese: antecedentes de amputações altas do colo, dilatações rudes para curetagens, partos trabalhosos e fórceps, passa rudes para curetagens, partos trabalhosos e fórceps, passa facilmente a Vela de Hegar nº 6 ou maior.facilmente a Vela de Hegar nº 6 ou maior.

Histerografia na fase pré menstrual, é considerado incompetente Histerografia na fase pré menstrual, é considerado incompetente canal de espessura > 1cm.canal de espessura > 1cm.canal de espessura > 1cm.canal de espessura > 1cm.

Histeroscopia fecha o diagnóstico.Histeroscopia fecha o diagnóstico.Durante a gravidez: colo pérvio ao toque, mas o que faz o Durante a gravidez: colo pérvio ao toque, mas o que faz o

diagnóstico é pela USG com o comprimento do colo e herniação diagnóstico é pela USG com o comprimento do colo e herniação do saco gestacional.do saco gestacional.

Tratamento: fora da gravidez e durante elaTratamento: fora da gravidez e durante ela

nn Fora da gravidez é a operação de Lash.Fora da gravidez é a operação de Lash.nn Durante a gravidez: feito em torno de 14sem, o colo não deve Durante a gravidez: feito em torno de 14sem, o colo não deve

estar completamente apagado, a dilatação inferior a 3cm e as estar completamente apagado, a dilatação inferior a 3cm e as membranas sem abaulamento considerável. Operação de membranas sem abaulamento considerável. Operação de Shirodkar foi a pioneira hoje a mais usada é a técnica de Mac Shirodkar foi a pioneira hoje a mais usada é a técnica de Mac Donald = sutura em bolsa ao nível da junção cervicoDonald = sutura em bolsa ao nível da junção cervico--vaginal vaginal Donald = sutura em bolsa ao nível da junção cervicoDonald = sutura em bolsa ao nível da junção cervico--vaginal vaginal com fio de mersilene nº 3. Quando a cérvice está muito curta ou com fio de mersilene nº 3. Quando a cérvice está muito curta ou amputada ou diltação superior a 4cm usaamputada ou diltação superior a 4cm usa--se a técnica de Benson se a técnica de Benson que só de ser realizada por cirurgião experimentado devido sua que só de ser realizada por cirurgião experimentado devido sua complexidade e alto risco.complexidade e alto risco.

Pontos chave:Pontos chave:

1.1. O abortamento espontâneo ocorre em 10O abortamento espontâneo ocorre em 10--15% de todas as 15% de todas as gestações reconhecidas clinicamente.gestações reconhecidas clinicamente.

2.2. As cromossomopatias são responsáveis por 50As cromossomopatias são responsáveis por 50--60% dos 60% dos abortamentos espontâneos do 1º trimestre. A trissomia 16 é a abortamentos espontâneos do 1º trimestre. A trissomia 16 é a mais comum.mais comum.mais comum.mais comum.

3.3. Mulheres com abortamento de repetição devem ser testadas Mulheres com abortamento de repetição devem ser testadas para anticorpos lupo anticoagulante e anticardiolipina, para anticorpos lupo anticoagulante e anticardiolipina, afirmativo o diagnóstico da síndrome anticorpo afirmativo o diagnóstico da síndrome anticorpo antifosfolipidico o tratamento na gravidez será heparina e antifosfolipidico o tratamento na gravidez será heparina e aspirina em baixa dosagem.aspirina em baixa dosagem.

Pontos chave:Pontos chave:

4. É controversa a associação entre defeito na fase luteínica e perda 4. É controversa a associação entre defeito na fase luteínica e perda habitual da gravidez. Se o diagnóstico for aventado deve ser habitual da gravidez. Se o diagnóstico for aventado deve ser confirmado pela biópsia de endométrio.confirmado pela biópsia de endométrio.

5. O suporte na fase lútea com progesterona não está provado ser 5. O suporte na fase lútea com progesterona não está provado ser proveitoso.proveitoso.

6. Casais com abortamento de repetição devem ser rastreados para 6. Casais com abortamento de repetição devem ser rastreados para 6. Casais com abortamento de repetição devem ser rastreados para 6. Casais com abortamento de repetição devem ser rastreados para anomalias cromossomiais balanceadas.anomalias cromossomiais balanceadas.

7. Mulheres com abortamento habitual e útero septado deverão 7. Mulheres com abortamento habitual e útero septado deverão sofrer ressecção histeroscópica do septo.sofrer ressecção histeroscópica do septo.

Pontos chave:Pontos chave:

8. Em cerca de 50% das vezes não se consegue identificar qualquer 8. Em cerca de 50% das vezes não se consegue identificar qualquer causa para o abortamento habitual.causa para o abortamento habitual.

9. Mulheres com abortamento habitual de causa ignorada devem ser 9. Mulheres com abortamento habitual de causa ignorada devem ser aconselhadas no sentido de que a probabilidade de gravidez aconselhadas no sentido de que a probabilidade de gravidez normal, sem qualquer tratamento, é da ordem de 60normal, sem qualquer tratamento, é da ordem de 60--70%.70%.

10. A incompetência istmo cervical é uma das principais causas de 10. A incompetência istmo cervical é uma das principais causas de 10. A incompetência istmo cervical é uma das principais causas de 10. A incompetência istmo cervical é uma das principais causas de abortamento tardio ou de parto pré termo habitual abortamento tardio ou de parto pré termo habitual (interrupção a partis de 16 sem). O tratamento padrão é a (interrupção a partis de 16 sem). O tratamento padrão é a cerclagem do colo uterino pela técnica de Mac Donald, cerclagem do colo uterino pela técnica de Mac Donald, realizada com 14 sem de gravidez.realizada com 14 sem de gravidez.

Prenhez ectópicaPrenhez ectópica

Sinonímia:Sinonímia: Ectociese ou prenhez extraEctociese ou prenhez extra--uterina.uterina.Definição:Definição: é quando o ovo se implanta fora do útero é quando o ovo se implanta fora do útero

(tubárea, ovariana, abdominal).(tubárea, ovariana, abdominal).Incidência:Incidência: 2% das gestações, dependendo do nível sócio 2% das gestações, dependendo do nível sócio Incidência:Incidência: 2% das gestações, dependendo do nível sócio 2% das gestações, dependendo do nível sócio

econômico da população, sendo que a tubárea econômico da população, sendo que a tubárea representa 98 a 99% das ectópicas.representa 98 a 99% das ectópicas.

Etiopatogenia:Etiopatogenia: tudo que atrapalhe ou alongue tudo que atrapalhe ou alongue mecanicamente o trânsito do ovo para a cavidade uterina mecanicamente o trânsito do ovo para a cavidade uterina

pode ser causa de PE. São mais comuns:pode ser causa de PE. São mais comuns:

DIP:DIP: maior promiscuidade sexual=endossalpingite (gonocócica, tuberculosa etc), maior promiscuidade sexual=endossalpingite (gonocócica, tuberculosa etc), 1 único episódio aumenta 6 vezes o risco de PE.1 único episódio aumenta 6 vezes o risco de PE.

Endometriose:Endometriose: trompa ovário e peritônio.trompa ovário e peritônio.Operações anteriores: salpingoplastias, ligaduras tubáreas, uteropexias e Operações anteriores: salpingoplastias, ligaduras tubáreas, uteropexias e

abortamentos provocados.abortamentos provocados.Malformaçães tubáreasMalformaçães tubáreas: trompas acessórias: trompas acessóriasMalformaçães tubáreasMalformaçães tubáreas: trompas acessórias: trompas acessóriasHiperHiper--trasmigraçõestrasmigrações: externa (corpo lúteo do lado oposto da tubárea) e interna : externa (corpo lúteo do lado oposto da tubárea) e interna

(o ovo percorre a tuba, atravessa o utero e fixa(o ovo percorre a tuba, atravessa o utero e fixa--se no coto amputado oposto).se no coto amputado oposto).DIU:DIU: a proporção PE/intra uterina 1/10 muito mais elevada que na populaçao a proporção PE/intra uterina 1/10 muito mais elevada que na populaçao

geral.geral.FIV:FIV: aumenta o risco de ectociese de 2 a 5 vezes.aumenta o risco de ectociese de 2 a 5 vezes.

Patologia: Patologia: anátomo patológicamente pode ser de anátomo patológicamente pode ser de dois tipos:dois tipos:

nn Primitiva: Quando a nidificação se faz e prossegue em Primitiva: Quando a nidificação se faz e prossegue em uma única zona do aparelho genital.uma única zona do aparelho genital.

nn Secundária: quando o ovo após implantarSecundária: quando o ovo após implantar--se em um se em um nn Secundária: quando o ovo após implantarSecundária: quando o ovo após implantar--se em um se em um local, dele se desprende e vai continuar o local, dele se desprende e vai continuar o desenvolvimento em outro sítio.desenvolvimento em outro sítio.

Prenhez tubárea: Prenhez tubárea: 9898--99% das gestações ectópicas podendo 99% das gestações ectópicas podendo implantarimplantar--se nos diversos segmentos da tuba.se nos diversos segmentos da tuba.

1.1. Infundibular (pavilhão ou óstio) é raríssima prenhez Infundibular (pavilhão ou óstio) é raríssima prenhez abdominal.abdominal.

2.2. Intersticial: 1 a 3%.Intersticial: 1 a 3%.3.3. Ístmica e ampular : 95 a 99% das tubáreas.Ístmica e ampular : 95 a 99% das tubáreas.

Podem evoluir para:Podem evoluir para:nn Abortamento tubáreo para a cavidade abdominal.Abortamento tubáreo para a cavidade abdominal.nn Rotura tubárea: entre 4 e 12 sem quanto mais próximo do Rotura tubárea: entre 4 e 12 sem quanto mais próximo do

útero mais precoce a rotura.útero mais precoce a rotura.

Evolução:Evolução:

nn Rotura: cavidade peritonial = sangue FSD= hematocele retro Rotura: cavidade peritonial = sangue FSD= hematocele retro uterina. Ou para o ligamento largo = hematocele intraligamentar.uterina. Ou para o ligamento largo = hematocele intraligamentar.

nn Resolução espontânea: 1/3 dos casos = completa absorção do Resolução espontânea: 1/3 dos casos = completa absorção do ovo e do hematoma.ovo e do hematoma.

nn Evolução para uma forma secundária: abdominal, tuboEvolução para uma forma secundária: abdominal, tubo--nn Evolução para uma forma secundária: abdominal, tuboEvolução para uma forma secundária: abdominal, tubo--abdominal, intraabdominal, intra--ligamentar.ligamentar.

nn Desenvolvimento do ovo in situ: prenhez ectópica avançada Desenvolvimento do ovo in situ: prenhez ectópica avançada excepcionalmente pode chegar à termo.excepcionalmente pode chegar à termo.

nn Degeneração molar e coriocarcinoma.Degeneração molar e coriocarcinoma.

Dado ao grande número de PE após FIV a figura abaixo Dado ao grande número de PE após FIV a figura abaixo mostra a comparação porcentual entre os diferente sítios de mostra a comparação porcentual entre os diferente sítios de implantação do ovo ectópico após concepção natural e de implantação do ovo ectópico após concepção natural e de

fertilização artificial.fertilização artificial.

Prenhez abdominal:Prenhez abdominal:

Constitui cerca de 1% das ectocieses, tendo um risco de morte materna 7,7 vezes Constitui cerca de 1% das ectocieses, tendo um risco de morte materna 7,7 vezes superior ao da prenhez tubárea e 90 vezes mais elevado que uma gestação superior ao da prenhez tubárea e 90 vezes mais elevado que uma gestação uterina.uterina.

ClassificaClassifica--se pela idade gestacional:se pela idade gestacional:PA precoce PA precoce ≤ 20 sem.≤ 20 sem.PA avançada na segunda metade da gravidez.PA avançada na segunda metade da gravidez.PA avançada na segunda metade da gravidez.PA avançada na segunda metade da gravidez.Pode desenvolverPode desenvolver--se e culminar em:se e culminar em:--morte ovular precoce com reabsorção.morte ovular precoce com reabsorção.--crescimento e maturação do concepto com alta incidência de mal formações crescimento e maturação do concepto com alta incidência de mal formações

50%, ou morre = retenção = cisto fetal = mumificação = saponificação = 50%, ou morre = retenção = cisto fetal = mumificação = saponificação = litopédio. Se houver infecção do cisto fetal sua eliminação pode ser através de litopédio. Se houver infecção do cisto fetal sua eliminação pode ser através de fístula (pele,reto, vagina e bexiga). fístula (pele,reto, vagina e bexiga).

Quadro Clínico Quadro Clínico ��Diagnóstico :Diagnóstico :depende depende principalmente de sua localização:principalmente de sua localização:

nn SubSub--aguda: aguda: é a forma clínica mais comum 70% dos é a forma clínica mais comum 70% dos casos geralmente na ampola com sangramento casos geralmente na ampola com sangramento intermitente com hemorragia intra peritonial, com intermitente com hemorragia intra peritonial, com sinais de irritação febril, náuseas e vômitos, distenção sinais de irritação febril, náuseas e vômitos, distenção addominal e Blumberg.addominal e Blumberg.

O diagnóstico se faz pelo BHcG+ e ultra sonografiaO diagnóstico se faz pelo BHcG+ e ultra sonografia

nn Aguda:Aguda: rotura tubárea com intensa hemorragia e dor rotura tubárea com intensa hemorragia e dor violenta, em punhalada, no fossa ilíaca ou no violenta, em punhalada, no fossa ilíaca ou no hipogástro. Ao deitarhipogástro. Ao deitar--se o sangue intra peritonial sobe se o sangue intra peritonial sobe ao diafragma e irrita o nervo frênico dando dor ao diafragma e irrita o nervo frênico dando dor escapular à direita. Estado de choque com palidez, escapular à direita. Estado de choque com palidez, escapular à direita. Estado de choque com palidez, escapular à direita. Estado de choque com palidez, sudorese, hipotensão, pulso fino e rápido. Abaulamento sudorese, hipotensão, pulso fino e rápido. Abaulamento do FSD, a a palpação do abdome é dolorosa mas não do FSD, a a palpação do abdome é dolorosa mas não existe defesa. Culdocentese só traz subsídio quando existe defesa. Culdocentese só traz subsídio quando positiva.positiva.

Tratamento Cirúrgico: pode ser por laparotomia ou Tratamento Cirúrgico: pode ser por laparotomia ou videolaporoscopia. videolaporoscopia.

Pode ser conservadora (salpingostomia) ou radical Pode ser conservadora (salpingostomia) ou radical (salpingectomia).(salpingectomia).

Tratamento Clínico:Tratamento Clínico:

nn É oferecido à mulher com quadro clínico estável, ou BHcG < 5000mUI/ml e É oferecido à mulher com quadro clínico estável, ou BHcG < 5000mUI/ml e saco gestacional < 30mm, sem BCF ou sinais de hemoperitônio . O êxito saco gestacional < 30mm, sem BCF ou sinais de hemoperitônio . O êxito pode chegar a 90%.pode chegar a 90%.

nn Methotrexato (MTX) 1mg/Kg de peso, IM, dose única no 1º dia.Methotrexato (MTX) 1mg/Kg de peso, IM, dose única no 1º dia.Falhas no tratamento:Falhas no tratamento:--Prenhez tubárea persistente: queda do BHcG <15% entre os dias 4 e 7 do Prenhez tubárea persistente: queda do BHcG <15% entre os dias 4 e 7 do --Prenhez tubárea persistente: queda do BHcG <15% entre os dias 4 e 7 do Prenhez tubárea persistente: queda do BHcG <15% entre os dias 4 e 7 do

tratamento, onde estaria indicada a 2ª dose.tratamento, onde estaria indicada a 2ª dose.--Sinais de rotura tubárea: dor abdominal, hemoperitonio, etc.Sinais de rotura tubárea: dor abdominal, hemoperitonio, etc.nn Tubocentese: com embrião apresentando BCF, onde o MTX sistêmico não se Tubocentese: com embrião apresentando BCF, onde o MTX sistêmico não se

mostra eficaz, usamostra eficaz, usa--se KCl precedendo o MTX para determinar o óbito do se KCl precedendo o MTX para determinar o óbito do concepto.concepto.

nn Após o tratamento clínico a monitorização semanal com dosagens de BHcG é Após o tratamento clínico a monitorização semanal com dosagens de BHcG é mandatória.mandatória.

Tratamento expectante:Tratamento expectante:

Reservado a grupo seleto de pacientes (10Reservado a grupo seleto de pacientes (10--15%), com 15%), com quadro estável, BHcG inicial <1500 mUI/ml e quadro estável, BHcG inicial <1500 mUI/ml e declinante. Êxito em torno de 85%.declinante. Êxito em torno de 85%.

O acompanhamento dessas pacientes requer USG seriado O acompanhamento dessas pacientes requer USG seriado O acompanhamento dessas pacientes requer USG seriado O acompanhamento dessas pacientes requer USG seriado e dosagem de BHcG até sua negativação.e dosagem de BHcG até sua negativação.

Pontos Chave:Pontos Chave:

1.1. A prenhez tubárea representa 98 a 99 % das ectópicas e as A prenhez tubárea representa 98 a 99 % das ectópicas e as ístmicas/ampulares constituem 96 a 99 das tubáreas.ístmicas/ampulares constituem 96 a 99 das tubáreas.

2.2. A evolução pode ser: abortamento tubáreo, rotura tubárea, resolução A evolução pode ser: abortamento tubáreo, rotura tubárea, resolução espontânea (1/3 dos casos), evolução para forma secundária (abdominal), espontânea (1/3 dos casos), evolução para forma secundária (abdominal), degeneração molar ou coriocarcinoma.degeneração molar ou coriocarcinoma.

3.3. A prenhez abdominal é cerca de 1% das ectocieses e pode evoluir para A prenhez abdominal é cerca de 1% das ectocieses e pode evoluir para 3.3. A prenhez abdominal é cerca de 1% das ectocieses e pode evoluir para A prenhez abdominal é cerca de 1% das ectocieses e pode evoluir para morte ovular com reabsorção precoce, evolução avançada com morte fetal morte ovular com reabsorção precoce, evolução avançada com morte fetal (retenção) ou feto vivo alcançando o termo (50% de mal formações).(retenção) ou feto vivo alcançando o termo (50% de mal formações).

4.4. A prenhez ovariana é muito rara (1 a 2%).A prenhez ovariana é muito rara (1 a 2%).5.5. O quadro clínico mais comum é o subO quadro clínico mais comum é o sub--agudo (70%), e o diagnóstico é agudo (70%), e o diagnóstico é

feito pela USG transvaginal e BHcG+feito pela USG transvaginal e BHcG+

Pontos chave:Pontos chave:

6. A forma aguda (30%) corresponde à rotura tubárea, comum no istmo, com 6. A forma aguda (30%) corresponde à rotura tubárea, comum no istmo, com intensa hemorragia intraperitonial.intensa hemorragia intraperitonial.

7. Na forma aguda o tratamento é cirúrgico, conservando a porção intersticial da 7. Na forma aguda o tratamento é cirúrgico, conservando a porção intersticial da trompa e o ovário.trompa e o ovário.

8. Se o quadro clínico for estável, o tratamento clínico com Methotrexate (MTX) 8. Se o quadro clínico for estável, o tratamento clínico com Methotrexate (MTX) é hoje o procedimento de eleição 1mg/Kg de peso IM dose única.é hoje o procedimento de eleição 1mg/Kg de peso IM dose única.

9. Tratamento expectante da PT em regressão, oligossintomática, BHcG< 9. Tratamento expectante da PT em regressão, oligossintomática, BHcG< 1500mUI/ml e declinante.1500mUI/ml e declinante.

10. O tratamento da prenhez abdominal é a laparotomia. O que fazer com a 10. O tratamento da prenhez abdominal é a laparotomia. O que fazer com a placenta desinseriplacenta desinseri--la? Abandonala? Abandona--la? A mortalidade e a morbidade elevadas la? A mortalidade e a morbidade elevadas acompanham as duas condutas com hemorragias, hipofibrinogemia, acompanham as duas condutas com hemorragias, hipofibrinogemia, obstrução intestinal, perfuração.obstrução intestinal, perfuração.

Neoplasias trofoblásticas gestacionaisNeoplasias trofoblásticas gestacionais:: são quaisquer são quaisquer blastomas originário do tecido de revestimento das blastomas originário do tecido de revestimento das

vilosidades coriais (trofoblasto). São de 4 tipos:vilosidades coriais (trofoblasto). São de 4 tipos:

nn Mola hidatiforme (parcial ou completa).Mola hidatiforme (parcial ou completa).nn Corioadenoma destruens (mola invasora)Corioadenoma destruens (mola invasora)nn Coriocarcinoma.Coriocarcinoma.nn Tumor trofoblástico do sítio placentário.Tumor trofoblástico do sítio placentário.nn Tumor trofoblástico do sítio placentário.Tumor trofoblástico do sítio placentário.

As NTG são tumores funcionantes, produtores de As NTG são tumores funcionantes, produtores de gondotrofina coriônica humana (hCG).gondotrofina coriônica humana (hCG).

Mola hidatiforme:Mola hidatiforme:

Conceito:Conceito: Tudo decorre da ausência de circulação vilositária ou de Tudo decorre da ausência de circulação vilositária ou de seus distúrbios por causas diversas (deficiência do meio, seus distúrbios por causas diversas (deficiência do meio, determinismo genético, etc).determinismo genético, etc).

Para alguns autores seria a degeneração hidrópica das vilosidades Para alguns autores seria a degeneração hidrópica das vilosidades coriônicas acompanhada de hiperplasia dos elementos coriônicas acompanhada de hiperplasia dos elementos coriônicas acompanhada de hiperplasia dos elementos coriônicas acompanhada de hiperplasia dos elementos trofoblásticos. Para outros é a degeneração hidrópica trofoblásticos. Para outros é a degeneração hidrópica consequência do processo neoplásico benigno do trofoblasto.consequência do processo neoplásico benigno do trofoblasto.

A hiperplasia a anaplasia e o poder invasor a caracterizam.A hiperplasia a anaplasia e o poder invasor a caracterizam.

Incidência:Incidência:

Varia muito sendo muito frequente no oriente, oscila de Varia muito sendo muito frequente no oriente, oscila de 1/80 a 1/2000 gestações, maior nas populações pobres 1/80 a 1/2000 gestações, maior nas populações pobres onde prevalece a má nutrição, fator que pode estar em onde prevalece a má nutrição, fator que pode estar em jogo na gênese da doença.jogo na gênese da doença.

Em 2/3 dos abortamentos espontâneos, quando os ovos Em 2/3 dos abortamentos espontâneos, quando os ovos Em 2/3 dos abortamentos espontâneos, quando os ovos Em 2/3 dos abortamentos espontâneos, quando os ovos são anembrionados as vilosidades coriônicas mostram são anembrionados as vilosidades coriônicas mostram edema precoce (degeneração micromolar do ovo)edema precoce (degeneração micromolar do ovo)

Não é comum a recidiva da mola hidatiforme.Não é comum a recidiva da mola hidatiforme.

Patologia:Patologia:

Macroscopicamente são pequenas vesículas translúcidas, Macroscopicamente são pequenas vesículas translúcidas, cheias de líquido claro, semelhante a “cachos de uva” cheias de líquido claro, semelhante a “cachos de uva” ou “Sagú” ou “hidátides”.ou “Sagú” ou “hidátides”.

Microscopicamente apresenta proliferação trofoblástica Microscopicamente apresenta proliferação trofoblástica que vai desde a hiperplasia até a anaplasia, degeneração que vai desde a hiperplasia até a anaplasia, degeneração hidrópica do estroma e vascularização ausente ou hidrópica do estroma e vascularização ausente ou deficiente.deficiente.

Tipos:Tipos:

nn Mola completaMola completa: mais encontrada clinicamente, apresenta : mais encontrada clinicamente, apresenta grandes vesículas, ausência de feto e âmnio.grandes vesículas, ausência de feto e âmnio.

Em 90% das vezes ela é cariótipo 46XX (fertilização de óvulo por Em 90% das vezes ela é cariótipo 46XX (fertilização de óvulo por espermatozóide 23X com duplicação do genoma espermatozóide 23X com duplicação do genoma “vazio”/masculino), ausência do embrião, edema generalizado “vazio”/masculino), ausência do embrião, edema generalizado das vilosidades, hiperplasia trofoblástica grosseira, níveis das vilosidades, hiperplasia trofoblástica grosseira, níveis das vilosidades, hiperplasia trofoblástica grosseira, níveis das vilosidades, hiperplasia trofoblástica grosseira, níveis elevados de hCG e maior probabilidade de transformação em elevados de hCG e maior probabilidade de transformação em coriocarcinoma 2,5%.coriocarcinoma 2,5%.

Nos outros 10% ele é decorrente da dispermia (fertilização do Nos outros 10% ele é decorrente da dispermia (fertilização do óvulo por 2 espermatozóides distintos com cariótipo XX ou XY.óvulo por 2 espermatozóides distintos com cariótipo XX ou XY.

Mola Parcial:Mola Parcial:

Clinicamente menos comum, mas quando submeteClinicamente menos comum, mas quando submete--se se todo produto de aborto a exame citogenético é mais todo produto de aborto a exame citogenético é mais frequente.frequente.

CaracterizaCaracteriza--se pela presença de pequenas vesículas se pela presença de pequenas vesículas hidrópicas (até 5mm),entremeadas de tecido hidrópicas (até 5mm),entremeadas de tecido hidrópicas (até 5mm),entremeadas de tecido hidrópicas (até 5mm),entremeadas de tecido trofoblástico normal, existência de feto e/ou âmnio, trofoblástico normal, existência de feto e/ou âmnio, raramente evolui para formas malignas.raramente evolui para formas malignas.

O cariótipo é triplóide (69XXX e 69XXY) 2n de origem O cariótipo é triplóide (69XXX e 69XXY) 2n de origem paterna e 1 n de origem materna.paterna e 1 n de origem materna.

Alterações ovarianas:Alterações ovarianas:

Aproximadamente 40% dos casos de mola hidatiforme Aproximadamente 40% dos casos de mola hidatiforme apresentam ovários volumosos, com grandes cistos apresentam ovários volumosos, com grandes cistos luteínicos, decorrentes da hiperestimulação hormonal luteínicos, decorrentes da hiperestimulação hormonal pelo hCG.pelo hCG.

Habitualmente sofrem regressão espontânea, podendo Habitualmente sofrem regressão espontânea, podendo complicarcomplicar--se pela torção ou pela rotura, levando a um se pela torção ou pela rotura, levando a um quadro de abdome agudo. quadro de abdome agudo.

Quadro clínico:Quadro clínico: iniciainicia--se como uma gestação normal com se como uma gestação normal com sinais como náuseas, vômitos sialorréia, etcsinais como náuseas, vômitos sialorréia, etc

nn Hemorragia:Hemorragia: é precoce, desde o 2º mês, indolor sem é precoce, desde o 2º mês, indolor sem causa aparente, de repetição, intensidade progressiva, causa aparente, de repetição, intensidade progressiva, aumentando a cada novo surto, sempre mais grave que aumentando a cada novo surto, sempre mais grave que o anterior.o anterior.

nn Corrimento: Corrimento: amarelado, misturado com sangue, não amarelado, misturado com sangue, não nn Corrimento: Corrimento: amarelado, misturado com sangue, não amarelado, misturado com sangue, não deve ser confundido com rotura de bolsa pois na MH deve ser confundido com rotura de bolsa pois na MH inexiste cavidade âmnica. O sangue coagula dentro do inexiste cavidade âmnica. O sangue coagula dentro do útero, os coágulos ficam mas o plasma escoa daí a útero, os coágulos ficam mas o plasma escoa daí a origem desse corrimento.origem desse corrimento.

n Emissão de vesículas: (Assinatura da mola), surge no começo da trabalho de aborto quando o diagnóstico já se confirma.

n Anemia: decorre das perdas sanguíneas, com palidez, descoramento das mucosas, taquicardia e queda do hematócrito.

n Sinais tóxicos: Náuseas e vômitos incessantes (hiperemese gravídica). Quando ultrapassa 20sem é grande a incidência de toxemia gravídica.

n Palpação: em 50% dos casos o crescimento uterino é desproporcional à idade gestacional, pela retenção de coágulos cresce 1cm ou mais/dia. Elimina sangue diminui o tamanho e volta a crescer = “útero em sanfona” sinal constante nas formas clínicas hemorrágicas. constante nas formas clínicas hemorrágicas. Consistência pastosa, excessivamente mole, depressível.

nn Ausculta:Ausculta: é em geral NEGATIVA pois são raras as é em geral NEGATIVA pois são raras as molas embrionadas.molas embrionadas.

nn Toque: Toque: moleza extrema da cérvice e formação precoce moleza extrema da cérvice e formação precoce do segmento inferior, não há rechaço fetal, estando os do segmento inferior, não há rechaço fetal, estando os do segmento inferior, não há rechaço fetal, estando os do segmento inferior, não há rechaço fetal, estando os ovários crescidos podem ser palpados.ovários crescidos podem ser palpados.

Exames complementares:Exames complementares:

nn UltraUltra--sonografia:sonografia: Na mola completa há ausência de Na mola completa há ausência de SG e do embrião, o doppler não mostra fluxo intraSG e do embrião, o doppler não mostra fluxo intra--tumoral apenas peritumoral apenas peri--trofoblástico por serem avasculares trofoblástico por serem avasculares as vilosidades hidrópicas. Na mola parcial coexistindo as vilosidades hidrópicas. Na mola parcial coexistindo com feto (com feto (-- de 2% dos casos de NTG) a dificuldade de 2% dos casos de NTG) a dificuldade com feto (com feto (-- de 2% dos casos de NTG) a dificuldade de 2% dos casos de NTG) a dificuldade diagnóstica é maior.diagnóstica é maior.

Cistos tecaluteínicos >5cm são detectados em 40% dos Cistos tecaluteínicos >5cm são detectados em 40% dos casos. casos.

Exames complementares:Exames complementares:

nn Dosagem do hCG: Dosagem do hCG: tem valor complementar ao ultra tem valor complementar ao ultra som no diagnóstico da mola. As dúvidas se resumem som no diagnóstico da mola. As dúvidas se resumem em distinguir onde cessa a elevação fisiológica e começa em distinguir onde cessa a elevação fisiológica e começa a patológica (fenômeno apical do 60º ao 100º dia).Em a patológica (fenômeno apical do 60º ao 100º dia).Em grande número de casos os níveis de hCG estão acima grande número de casos os níveis de hCG estão acima grande número de casos os níveis de hCG estão acima grande número de casos os níveis de hCG estão acima de 100.000UI/24hs, sendo esse o limite a ser de 100.000UI/24hs, sendo esse o limite a ser procurado.procurado.

Prognóstico:Prognóstico:nn 80% dos casos são de evolução benigna.80% dos casos são de evolução benigna.nn 20% se malignizam, 18% transformam20% se malignizam, 18% transformam--se em se em

corioadenoma destruens (mola invasiva) e 2% sofrem corioadenoma destruens (mola invasiva) e 2% sofrem degeneração coriocarcinomatosa.degeneração coriocarcinomatosa.

nn É indispensável rigorosa contracepção por 1 ano para É indispensável rigorosa contracepção por 1 ano para evitar o reacendimento da lesão trofoblástica.evitar o reacendimento da lesão trofoblástica.evitar o reacendimento da lesão trofoblástica.evitar o reacendimento da lesão trofoblástica.

nn Embora não seja comum a recorrência de mola, Embora não seja comum a recorrência de mola, pacientes que a tiveram serão encaradas como de alto pacientes que a tiveram serão encaradas como de alto risco para apresentarem NTG em prenhez futura.risco para apresentarem NTG em prenhez futura.

Mola Invasora ou corioadenoma destruens:Mola Invasora ou corioadenoma destruens:

nn Definição:Definição: é a NTG que invade a parede uterina e é a NTG que invade a parede uterina e produz metástases à distância, embora mantendo produz metástases à distância, embora mantendo histologicamente sua estrutura vilositária.histologicamente sua estrutura vilositária.

Difere do coriocarcinoma pela regressão que pode ter e Difere do coriocarcinoma pela regressão que pode ter e das molas pela caráter invasor exaltado e metastatizante, das molas pela caráter invasor exaltado e metastatizante, sendo portanto forma intermediária de blastoma.sendo portanto forma intermediária de blastoma.sendo portanto forma intermediária de blastoma.sendo portanto forma intermediária de blastoma.

nn Incidência:Incidência: Rara =1/12.500 gestações. Todos casos Rara =1/12.500 gestações. Todos casos descritos têm antecedentes de mola (16% das molas descritos têm antecedentes de mola (16% das molas evoluem para invasora)evoluem para invasora)

Quadro clínico. DiagnósticoQuadro clínico. Diagnóstico

De evolução tumultuada, com episódios de metrorragias, De evolução tumultuada, com episódios de metrorragias, subinvolução uterina e infecções.subinvolução uterina e infecções.

Curetagens repetidas não coibem o sangramento e nem Curetagens repetidas não coibem o sangramento e nem negativam os teores de hCG.negativam os teores de hCG.negativam os teores de hCG.negativam os teores de hCG.

A USG e o doppler em especial dão imagens altamente A USG e o doppler em especial dão imagens altamente sugestíveis de invasão miometrial.sugestíveis de invasão miometrial.

O diagnóstico é feito no seguimento pós molar, exame O diagnóstico é feito no seguimento pós molar, exame clínico, dosagem hCG, e USG com dopplerclínico, dosagem hCG, e USG com doppler--colorido colorido (fluxo colorido exuberante após esvaziamento molar).(fluxo colorido exuberante após esvaziamento molar).

Prognóstico:Prognóstico:

O obituário ocorre por motivo de complicações O obituário ocorre por motivo de complicações abdominais, hemorragias, infecções, perfurações e pelas abdominais, hemorragias, infecções, perfurações e pelas metástases, onde a gravidade provém da metástases, onde a gravidade provém da obstrução obstrução vascularvascular de certos órgãos, como o sistema nervoso de certos órgãos, como o sistema nervoso central, e central, e não do crescimento dos elementos não do crescimento dos elementos central, e central, e não do crescimento dos elementos não do crescimento dos elementos trofoblásticos.trofoblásticos.

A mola invasora pode se transformar em coriocarcinoma.A mola invasora pode se transformar em coriocarcinoma.

Coriocarcinoma:Coriocarcinoma:

É a forma maligna da NTG, que pode surgir após É a forma maligna da NTG, que pode surgir após qualquer tipo de gestação; excepcionalmente originaqualquer tipo de gestação; excepcionalmente origina--se se de teratomas.de teratomas.

Incidência: 1:14.000 a 1:160.000 gestações normais, Incidência: 1:14.000 a 1:160.000 gestações normais, Incidência: 1:14.000 a 1:160.000 gestações normais, Incidência: 1:14.000 a 1:160.000 gestações normais, 1:15.000 abortamentos, 1:5.000 prenhezes ectópicas, 1:15.000 abortamentos, 1:5.000 prenhezes ectópicas, 1:40 molas hidatiformes.1:40 molas hidatiformes.

O Coriocarcinoma procede 50% da mola, 25% do O Coriocarcinoma procede 50% da mola, 25% do abortamento, 22,5% da gestação normal e 2,5% da abortamento, 22,5% da gestação normal e 2,5% da prenhez ectópica.prenhez ectópica.

Patologia:Patologia:

O coriocarcinoma geralmente enche a cavidade uterina , O coriocarcinoma geralmente enche a cavidade uterina , às vezes está circunscrito ao miometrio sendo então às vezes está circunscrito ao miometrio sendo então impossível o diagnóstico de material obtido por impossível o diagnóstico de material obtido por curetagem.curetagem.

Histologicamente não revela vilosidades e o trofoblasto é Histologicamente não revela vilosidades e o trofoblasto é bem anaplásico.bem anaplásico.

Na maioria das vezes explodem metástases através do Na maioria das vezes explodem metástases através do sistema sanguíneo principalmente para pulmões, vagina, sistema sanguíneo principalmente para pulmões, vagina, cérebro e fígado.cérebro e fígado.

Quadro clínico. DiagnósticoQuadro clínico. Diagnóstico

nn A história revela gravidez recente especialmente molar.A história revela gravidez recente especialmente molar.nn Útero aumentado e persiste o sangramento mesmo Útero aumentado e persiste o sangramento mesmo

após várias curetagens, os valores de hCG não se após várias curetagens, os valores de hCG não se negativam.negativam.

nn Sinais das metástases: hematêmese, lesões pulmonares Sinais das metástases: hematêmese, lesões pulmonares nn Sinais das metástases: hematêmese, lesões pulmonares Sinais das metástases: hematêmese, lesões pulmonares ao Rx, sinais de dano cerebral, hemorragia intra ao Rx, sinais de dano cerebral, hemorragia intra abdominal.abdominal.

nn O exame anátomoO exame anátomo--patológico confirma o diag.patológico confirma o diag.

Tumor trofoblástico do sítio placentário:Tumor trofoblástico do sítio placentário:

É constituído predominantemente de trofoblasto É constituído predominantemente de trofoblasto intermediário. Pode ser benigno ou eventualmente de intermediário. Pode ser benigno ou eventualmente de alta malignidade. Em geral é diagnosticado longo tempo alta malignidade. Em geral é diagnosticado longo tempo após a última gravidez.após a última gravidez.

Os níveis de hCG costumam ser baixos e essa forma de Os níveis de hCG costumam ser baixos e essa forma de NTG responde melhor à cirurgia que à quimioterapia.NTG responde melhor à cirurgia que à quimioterapia.

Estadiamento:Estadiamento: sistema de contagem da FIGO: sistema de contagem da FIGO: Baixo risco < 6 e Alto risco > 7.Baixo risco < 6 e Alto risco > 7.

00 11 22 44IdadeIdade <39<39 >39>39 ---- ----

Gravidez Gravidez anterioranterior

MolaMola AbortoAborto TermoTermo ----Meses da gestaMeses da gesta <4<4 44--66 77--1212 >12>12<4<4 44--66 77--1212 >12>12

hCG anterior ao hCG anterior ao tratamentotratamento

10.00010.000 100.000100.000 100.000 a 100.000 a 1.000.0001.000.000

>1.000.000>1.000.000

Maior tumorMaior tumor 33--4 cm4 cm 5 cm5 cm

Local Local matástasesmatástases

Baço, rinsBaço, rins Sist. Gênito Sist. Gênito urinariourinario

Cérebro, fígadoCérebro, fígado

N metástasesN metástases 11--44 55--88 >8>8

Quimio ant. Quimio ant. malogradamalograda

Agente únicoAgente único 2 ou mais 2 ou mais agentesagentes

Tratamento da mola hidatiforme:Tratamento da mola hidatiforme:

nn Dilatação e esvaziamento: por aspiração à vácuo ou Dilatação e esvaziamento: por aspiração à vácuo ou curetagem, os cistos tecaluteínicos têm conduta curetagem, os cistos tecaluteínicos têm conduta expectante.expectante.

nn Quimioterapia: Actinomicina D 12g/Kg de peso/dia Quimioterapia: Actinomicina D 12g/Kg de peso/dia Quimioterapia: Actinomicina D 12g/Kg de peso/dia Quimioterapia: Actinomicina D 12g/Kg de peso/dia EV por 5 dias ou Methotrexate.EV por 5 dias ou Methotrexate.

nn Histerectomia: eventual, em pacientes com + de 35 Histerectomia: eventual, em pacientes com + de 35 anos que não querem mais filhos ou com grande tumor anos que não querem mais filhos ou com grande tumor uterino, sepse ou intensa hemorragia. Não mexer nos uterino, sepse ou intensa hemorragia. Não mexer nos ovários.ovários.

Seguimento pós molar:Seguimento pós molar: é indispensável o seguimento após o é indispensável o seguimento após o esvaziamento em face da possibilidade de malignização. É esvaziamento em face da possibilidade de malignização. É

feita:feita:

nn Clínica:Clínica: semanalmente verificando o volume uterino, dos semanalmente verificando o volume uterino, dos anexos e possíveis metástases vaginais. O útero estará com sua anexos e possíveis metástases vaginais. O útero estará com sua involução completada em 5 sem, sinal favorável é o retorno da involução completada em 5 sem, sinal favorável é o retorno da menstruação.menstruação.

nn UltraUltra--sonografia: sonografia: acompanha a involução uterina e dos cistos acompanha a involução uterina e dos cistos tecafoliculínicos.tecafoliculínicos.tecafoliculínicos.tecafoliculínicos.

nn Rx de tórax: Rx de tórax: mensal para surpreender metástases mensal para surpreender metástases assintomáticas com útero normal.assintomáticas com útero normal.

nn Hormonial: Hormonial: é o mais importante. O hCG dá ideia exata da é o mais importante. O hCG dá ideia exata da quantidade e da vitabilidade do trofoblasto remanescentequantidade e da vitabilidade do trofoblasto remanescente..

Protocolo de seguimento pós molar:Protocolo de seguimento pós molar:

1.1. Obter dosagens semanais do hCGObter dosagens semanais do hCG--beta após o esvaziamento beta após o esvaziamento da mola.da mola.

2.2. Não utilizar quimioterapia enquanto os níveis forem Não utilizar quimioterapia enquanto os níveis forem decrescentes.decrescentes.

3.3. Quando o nível for zero por 3 semanas consecutivas, dosáQuando o nível for zero por 3 semanas consecutivas, dosá--lo lo mensalmente por 6meses.mensalmente por 6meses.Quando o nível for zero por 3 semanas consecutivas, dosáQuando o nível for zero por 3 semanas consecutivas, dosá--lo lo mensalmente por 6meses.mensalmente por 6meses.

4.4. Evitar gravidez com AO durante o seguimento (1 ano)Evitar gravidez com AO durante o seguimento (1 ano)5.5. Após 6meses de hCGApós 6meses de hCG--beta negativo a gravidez pode ser beta negativo a gravidez pode ser

permitida.permitida.6.6. Usar quimioterapia se hCGUsar quimioterapia se hCG--beta estacionar por 3 sem beta estacionar por 3 sem

consecutivas, aumentar ou aparecer metástases.consecutivas, aumentar ou aparecer metástases.

Prognóstico:Prognóstico:

nn 80% dos casos de mola têm remissão espontânea após 80% dos casos de mola têm remissão espontânea após o esvaziamento. Os restantes 20% malignizamo esvaziamento. Os restantes 20% malignizam--se.se.

nn O tratamento adequado leva a cura completa 100% das O tratamento adequado leva a cura completa 100% das nn O tratamento adequado leva a cura completa 100% das O tratamento adequado leva a cura completa 100% das formas não metastáticas, 90formas não metastáticas, 90--100% das metastáticas de 100% das metastáticas de “baixo risco” e 60“baixo risco” e 60--70% das metastáticas de “alto risco”.70% das metastáticas de “alto risco”.

Pontos chave:Pontos chave:

1.1. As neoplasias trofobláticas gestacionais (NTG) podem ser de 4 As neoplasias trofobláticas gestacionais (NTG) podem ser de 4 tipos: mola hidatiforma, mola invasora (corioadenoma tipos: mola hidatiforma, mola invasora (corioadenoma destruens), coriocarcinoma e tumor trofoblástico do sítio destruens), coriocarcinoma e tumor trofoblástico do sítio placentário.placentário.

2.2. A mola completa é sempre diplóide e tem maior probabilidade A mola completa é sempre diplóide e tem maior probabilidade de transformarde transformar--se em coriocarcinoma (2,5%). A mola parcial é se em coriocarcinoma (2,5%). A mola parcial é de transformarde transformar--se em coriocarcinoma (2,5%). A mola parcial é se em coriocarcinoma (2,5%). A mola parcial é triplóide (componente paterno extra) e raramente evolui para triplóide (componente paterno extra) e raramente evolui para formas malignas.formas malignas.

3.3. As molas provocam hemorragia indolor na 1ªmetade da As molas provocam hemorragia indolor na 1ªmetade da gestação.gestação.

Pontos chave:Pontos chave:

4. O diagnóstico da mola é feito pelo USG e pela dosagem do hCG 4. O diagnóstico da mola é feito pelo USG e pela dosagem do hCG (>100.000 UI/24hs).(>100.000 UI/24hs).

5. A mola invasora sempre provém da mola hidatiforme mas o 5. A mola invasora sempre provém da mola hidatiforme mas o coriocarcinoma só em 50% dos casos; nos restantes 50% coriocarcinoma só em 50% dos casos; nos restantes 50% sucedem a abortamento molar (25%), gravidez normal (22,5%) sucedem a abortamento molar (25%), gravidez normal (22,5%) sucedem a abortamento molar (25%), gravidez normal (22,5%) sucedem a abortamento molar (25%), gravidez normal (22,5%) e prenhez ectópica (2,5%).e prenhez ectópica (2,5%).

6. O tratamento da mola é feito com aspiração à vácuo ou 6. O tratamento da mola é feito com aspiração à vácuo ou curetagem uterina.curetagem uterina.

7. O seguimento pós molar pode ser descontinuado após 6meses 7. O seguimento pós molar pode ser descontinuado após 6meses consecutivos de nível zero de hCGconsecutivos de nível zero de hCG--beta.beta.

Pontos chave:Pontos chave:

8. O diagnóstico das NTG persistentes é feito no seguimento pós 8. O diagnóstico das NTG persistentes é feito no seguimento pós molar: exame clínico, hormonial (hCGmolar: exame clínico, hormonial (hCG--beta) e ultrabeta) e ultra--sonográfico.sonográfico.

9.9. No seguimento pós molar, sempre que o hCGNo seguimento pós molar, sempre que o hCG--beta estacionar beta estacionar por 3 semanas consecutivas, aumentar ou aparecerem por 3 semanas consecutivas, aumentar ou aparecerem por 3 semanas consecutivas, aumentar ou aparecerem por 3 semanas consecutivas, aumentar ou aparecerem metástases é feito o tratamento quimioterápico com MTX.metástases é feito o tratamento quimioterápico com MTX.

10.10. O tratamento com a quimioterapia combinada é feito quando O tratamento com a quimioterapia combinada é feito quando falha q quimioterapia simples e nas formas de NTG falha q quimioterapia simples e nas formas de NTG persistentes de alto risco.persistentes de alto risco.

�O único lugar onde �O único lugar onde sucesso vem antes de sucesso vem antes de

trabalho é no dicionário.�trabalho é no dicionário.�trabalho é no dicionário.�trabalho é no dicionário.�(Vidal Sasson)(Vidal Sasson)