Ventilacao Mecanica 13-14 - Parte A

7/23/2019 Ventilacao Mecanica 13-14 - Parte A

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CUIDADOS

INTENSIVOS

VENTILAOMECNICA

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CUIDADOS INTENSIVOS

VENTILAO MECNICA

Ventilaoexpontnea

Renovar o aralveolar apartir do aratmosfrico, apartir dosistema traque-bronquico

Realizaodesta funosem ajudasexternas

Ventilao

Ventilao expontanea


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Com a falncia da bomba respiratria, o ventiladormecnico tem a funo de propiciar o ajuste daventilao alveolar e da oxigenao arterial.

Denomina-se presso positiva a presso imposta porum aparelho com um valor de presso acima doatmosfrico


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CUIDADOS INTENSIVOS

VENTILAO MECNICA

Ventilao mecnica (VM) permite substituir a bombaventilatria e aumentar o aporte de O2. Fornecimento de umvolume minuto por foras externas

Indicaes

Depresso doscentros respiratrios

Disfuno dos msculosrespiratrios

Pneumopatias ebroncopatias

DPCO

Estado de choque

Edema pulmonar

Descompensaorespiratria ps-operatria

o W da resp atravsda descarga dos mscrespiratrios


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CUIDADOS INTENSIVOS

VENTILAO MECNICA

Indicaes (mais concisas) (Jones & Moffatt, 2002)

FR > 30 ciclos / min

Elevao da PaCO2 com pH < 7,2

Hipoxmia (PaO2/FiO2 < 27,5)

Exausto

Confuso

Shock severo

Falha ventricular esquerda grave

Presso intracraneana

Complicaes

Infecespulmonares

Toxicidade do oxignio

Barotraumatismo


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CUIDADOS INTENSIVOS

VENTILAO MECNICA

A grande diferena fisiolgica entre a VM e a

respirao expontnea que durante a respiraoexpontnea gerada uma presso subatmosfricadurante a inspirao o que obriga o ar a entrar nospulmes, enquanto que com a VM esta substitudapor uma presso positiva que fora o ar para dentrodos pulmes


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VENTILAO MECNICA

Deve ser iniciada o mais precocemente possvel, ou pelo menosaps terem sido esgotadas com o doente todas as tentativas desuporte ventilatrio no invasivo

1 - Escolher o tipo de ventilao (presso ou volume)

Depende Idade do paciente

Doena

Tipo de aparelho disponvel no hospital

Adequada regulao dos parmetros doventilador mecnico escolhido


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s

CUIDADOS INTENSIVOS

VENTILAO MECNICAParmetros da ventilao

Volume corrente

Quantidade de ar que se mobiliza em cada ciclo respiratrio

VC de 8 a 10 ml/Kg geralmente adequado

Se < 8 a 12 ml/Kg peso recorrer ao suspiro para prevenir microatelectasiasVolume-minuto (VM)

Quantidade de ar que se mobiliza em 1 min. (VM=VCxFR)

Fraco inspiratria de Oxignio (FiO2)

Fornecimento de O2 entre 21% e 100%

Deve ser mantida ao mnimo para preveno da toxicidade pelo O2

A FiO2 deve manter: PaO2>60 mmHg; SaO2 90%. recomendvel que se inicie a Vent Mecnica com 100% de O2 e aps 30min reduzirprogressivamente para concentraes mais seguras objectivando FiO2 < 0,4 (FiO2 quepermita manter SaO2 > 90%)


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CUIDADOS INTENSIVOS


Relao I:E

Na ventilao expontnea normal tempo insp de 1:1,5 a 1:2 com tempo inspiratriode 0,8 a 1,2 seg.

Se I=E ou I>E a presso mdia nas vias areas , podendo o espao morto, oretorno venoso e o dbito cardaco

Durante a VMec depender do VC, da FR, do fluxo insp.e da pausa inspiratria

Doentes com obstruo do fluxo expiratrio e hiperinsuflao recomenda-se relaoI:E de 1:3 para aumentar o tempo expiratrio

Frequncia respiratria

N ciclos respiratrios em 1 minuto

Recomenda-se 12 a 16 ciclos por minuto


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CUIDADOS INTENSIVOS


Presso positiva no final da expirao (PEEP)

Presso acima da presso atmosferica, aplicada no final da expirao.

Mantm, no final da expirao, a presso das vias areas acima da pressoatmosfrica,permitindo obter uma melhor oxigenao do sangue que se difundenas membranas alveolar e capilar.

O valor recomendado seria ofisiolgico, que gira em tornode 3 a 5 (cm de H2O)


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Parmetros da ventilao

CUIDADOS INTENSIVOS

VENTILAO MECNICA

Trigger (sensibilidade)

Capacidade de deteco por parte do ventilador da presso negativa geradapelo esforo inspiratrio do doente. O ventilador pode ser sensvel ao nvelde presso (cmH2O) ou ao fluxo (L/min).

Pausa inspiratria

Serve para que o ar injectado no pulmo se espalhe homogeneamente.


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Desenvolvimento do barotrauma. A 2 imagem mostra os alvlossobredistendidos conduzindo ruptura das delicadas membranasalveolo-capilares. In Hough, A (2001).Physiotherapy in respiratorycare.

CUIDADOS INTENSIVOS

VENTILAO MECNICA


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CUIDADOS INTENSIVOS

VENTILAO MECNICA

MODALIDADES VENTILATRIAS

VentilaoMecnicaInvasiva

VentilaoMecnicaNoInvasiva

Ventilaocontrolada (CMV)

Ventilao assistida(SIMV/PA)

CPAP

BiPAP


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ModalidadesVentilatrias

Definidas por umconjunto decaractersticasprprias

1) Variveis de controlo - Suportam de forma total ou parcial ovolume minuto - volume, presso, dbito de fluxo (Presso controladae volume controlado)

2) Variveis de fase - Definem as 4 fases do ciclo respiratrio -trigger, limite de presso, volume ou fluxo e a ciclagem (passagem I

para E). So medidas e usadas para iniciar ou terminar alguma fase dociclo ventilatrio.

3) Variveis condicionais - Permitem alternar formas de ventilaodiferentes (ventiladores mais sofisticados e + inovadores). Aquela que,szinha ou em combinao analisada pelo ventilador e determina qualde dois ou mais ciclos ventilatrios ser fornecido.

CUIDADOS INTENSIVOS

VENTILAO MECNICA


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Variveis que fazem parte do movimento de ar para

dentro dos pulmes

Fluxovelocidade de entrada do ar. Unidade de medidaL/min. Grficamente pode ser representada de formapositiva durante a inspirao e de forma negativa durante aexpirao

Volume - Quantidade de gs que o pulmo acomoda atao final da inspirao. Unidade de medida ml ou L.

PressoTenso que as molculas de gs exercemdentro do pulmo. Unidade de medida cmH2O


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MODO VENTILATRIO

Uma especfica combinao de variveis de controlo,variveis de fase e variveis condicionais, definidastanto para os ciclos mandatrios quanto para os

ciclos expontneos.

Ou seja, a combinao das possveis variveisexistentes na ventilao mecnica fecha o conjuntode informaes que servir de base para ventilar opaciente escolhido


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Modalidades controladas (pelo ventilador)

Volume

Presso

Duplo controlo

Modalidades assistidas (aproveitam o esforoinspiratrio do doente)

Volume ou presso

SIMV

Proportional Assisted Ventilation (PAV)


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CUIDADOS INTENSIVOS

VENTILAO MECNICA

Ventilao controlada (CMV)

Modo ventilatrio + simples

Consiste em insuflar regularmente, em funo da FR previamente fixa, um

volume corrente dado

Possvel regular a frequncia, o VC, a frequncia + vol min, tempos insp e expe dbito de insuflao.

Uma vez regulado, o ventilador far os VC sem eventuais esforos do doente

Podemos dizer que a bomba ventilatria substituda pelo ventilador e apermuta gasosa da responsabilidade do doente

A regulao feita em funo do estado do doente, da exigncia metablica eda qualidade das trocas gasosas. Mas existem valores mdios

Geralmente utilizado com doentes sedados e/ou paralisados

Volume e/ou Presso


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CUIDADOS INTENSIVOS

VENTILAO MECNICAVentilao controlada (CMV)

Valores mdios

FR entre 12 e 20 ciclos/min

VC varia entre 10 e 15 ml/kg

Ventilao minuto varia entre 8 e 12 L/min

Presso 30 a 35 cm H2O

FiO2 dever ser abaixo de 60%

Sat O2 > 90%


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CUIDADOS INTENSIVOS

VENTILAO MECNICAVentilao controlada (CMV)

independente do estmulorespiratrio do doente

Registos:Volume minuto inspirado

Volume minuto expirado

Frequncia respiratria

FiO2

Relao I/E

PEEP (se institudo)


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CUIDADOS INTENSIVOS

VENTILAO MECNICA

CMV + Pausa

Corresponde a uma pausa aps uma insuflao. Permite, neste perodo,uma redistribuio mais homognea do gs insuflado entre os sectoresalveolares. Permite tambm, diminuir o espao morto fisiolgico e apresso de CO2. Esta pausa de 10% do tempo total do ciclo respiratrio.

Curva de presso-tempo representativa da CMV. In Hough,A.(2001).Physiotherapy in respiratory care.


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CUIDADOS INTENSIVOS

VENTILAO MECNICACMV + suspiro

Suspiro uma hiper-insuflao pulmonar que seproduz 3 a 6 vezes por hora no Homem ventiladoespontaneamente.

Existem muitascontrovrsias quanto ao usodo suspiro. Ao fim de certon de ciclos produz-se umarespirao com 1,5 ou odobro do VC programado nopainel

Tem como finalidade conseguir ou melhorar oenchimento dos alvolos lentos (ventilao colateral),


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CUIDADOS INTENSIVOS

VENTILAO MECNICACMV + PEEP

O PEEP consiste em interromper o dbito expiratrio, logo que a pressodas vias areas diminua abaixo de um valor determinado.

A utilizao do PEEP procura, igualmente, permitir a reexpanso doterritrio alveolar colapsado. Permite aumentar a compliance pulmonar ebaixar o W respiratrio e, tambm para diminuir uma hipxia.

Um nvel excessivo de PEEP pode ter resultados nefastos e, ao nvelpulmonar, pode acompanhar-se de uma distenso de certos territriospulmonares

CMV+PEEP


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VENTILAOEXPONTANEA

VENTILAOCONTROLADA

CENTROSRESPIRATRIOS

Funcionais Inactivos ou deprimidos

BOMBA

VENTILATRIA

Contraco dos msculos

inspiratrios

Ventilador

MOTOR DAINSPIRAO

Presso intratorcica negativa Presso intratorcicapositiva

PERMUTAGASOSA

Em funo da modificao dacaixa torcica, por propriedades

de expansibilidade dos pulmes etrax

Em funo dascaractersticas mecnicas

(expansibilidade eresistncia) dos diferentes

sectores alveolares

INSPIRAO Activa Passiva

EXPIRAO Passiva Passiva

Diferenas entre a ventilao expontnea e a ventilaocontrolada


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CUIDADOS INTENSIVOS

VENTILAO MECNICAVOLUME CONTROLADO

Oparmetro constante o volume corrente definido peladiviso do volume minuto pela FR

O fluxo constante e o volume sobe de forma linear

A presso nas vias areas o parmetro varivel

Entrou em desuso nas UCI (algumas) pelo maior risco de barotrauma

Vantagem - mantm o Vt constante


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CUIDADOS INTENSIVOS

VENTILAO MECNICAPRESSO CONTROLADA

A mais utilizada

O parmetro constante a pressopr-definida

O fluxo decrescente subindo o volume rapidamente no inicio da inspirao ediminuindo no final

A varivel o volume total que influenciado pela variao da compliancepulmonar

So necessrios cuidados para que no hipoventile


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CUIDADOS INTENSIVOS

VENTILAO MECNICA

DUPLO CONTROLO

So 3 as variveis de controlo: Presso, volume e dbito ou fluxo

Por regra apenas podemos controlar uma delas

Alguns ventiladores permitem:

Duplo controlo dentro de cada ciclo - Volume-assured pressuredsupport

Duplo controlo ciclo a ciclo - Pressure-regulated volume control ouauto-flow


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CUIDADOS INTENSIVOS

VENTILAO MECNICA

MODALIDADES ASSISTIDAS

Suporte ventilatrio parcial que pressupe:

Interaco doente/ventilador: desencadear da assistncia doventilador pelo doente

Condicionado pelo tipo de trigger (variao de presso

que detecta o esforo inspiratrio do doente

Controlo da fase expiratria


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CUIDADOS INTENSIVOS

VENTILAO MECNICA

PRESSO ASSISTIDA

Ciclagem por fluxo

O trigger pode ser de presso ou de fluxo

A inspirao assistida por presso predeterminada e o fluxo decrescente

A FR est dependente do doente

Vantagem - sincronia doente/ventilador

Desvantagem - Risco de hipoventilao

No se trata apenas de uma modalidade de desmame ventilatrio podendoser suficiente para diminuir significativamente o W respiratrio (ex: DPOCagudiz)


CUIDADOS INTENSIVOS

VENTILAO MECNICA

SIMV - Ventilao mandatria intermitente sincronizada

Modalidade de suporte a doentes com estimulo respiratrio expontneo eque permite fornecer nmero determinado de ciclos mandatrios

Permite a alternncia de um n de ciclos mandatrios (em geral n baixo)com ciclos expontneos por regra assistidos por presso ou seja SIMV +PA

Esta modalidade feita com volume controlado pelo que tem entrado emdesuso


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CUIDADOS INTENSIVOS

VENTILAO MECNICA

Presso controlada Presso fixa pr-determinada; volume varivel

Volume controlado Volume fixo pr-determinado, presso varivel, ritmo fixo

IMV

Volume corrente e frequencia fixa, prdeterminada. Entre

os ciclos mandatrios o doente respira livremente

SIMV

Todos os ciclos mandatrios so sncronos com a

respirao do doente

CPAP

Modalidade de desmame. A presso e sempre positiva.

O doente controla a frequencia e volume corrente. Apoio

inspiratrio mnimo.

PEEP

Potencializa a ventilao alveolar promovendo uma

presso positiva que evita o colapso alveolar

Suspiro

Objectivo de ventilar todas as reas do pulmo de 100

em 100 ciclos para insuflar de modo a evitar atelectasias

Ventilao

controlada

Ventilao

assiti

da


CUIDADOS INTENSIVOS

VENTILAO MECNICA

Monitorizao da ventilao

Monitorizao no Invasiva

FC

PA

FR

Temp. Axilar

Oxmetrias de pulso

Capnografia

Curvas de ventilao: presso (cmH2O);Volume (ml)e fluxo ou V (L/min)

Sinais vitais estveistraduzem ventilao

fcil confortvel e eficaz

Alterao dos sinais vitaispode significar:

Hipoxmia;broncoespasmo; edemapulmonar agudo;atelectasias; pneumotrax;barotrauma; obst. Viasareas; etc.; etc.; ou que

o doente j no precisa deventilador

Monitorizao invasiva entubao


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Watchie,2010


CUIDADOS INTENSIVOSVENTILAO MECNICADESMAME DO VENTILADOR

Consiste em separar o doente de uma modalidade de tratamento respiratria da qualse tornou dependente

Os doentes no devem ser retirados directamente da ventilao mecnica controlada,na medida em que o doente nesta situao nunca inicia a respirao expontnea

Necessita de:

Reduo progressiva no suporte ventilatrio at que o doente seja capaz de respirarespontaneamente

Uma srie de respiraes expontneas atravs do tubo traqueal

Extubao

Fase de transio da ventilao mecnica para a ventilao em ar ambiente empacientes que necessitaram de ventilao mecnica por mais de 24h. (Presto & Damzio,

2009. Fisioterapia Respiratria)

DESMAME EXTUBAO


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As with every discussion of evidence-based

medicine, clinical judgement must be used when the

evidence is inadequate.Adler & Favus, 2009. Following BMD in patients on biphosphonates: another perspective.

J of Bone and Mineral Res. Vol. 24, N 10. p1647-1648.

Cada desmame deve ser realizado de forma individualizada,

ou seja levando em considerao a condio clnica de cadapaciente (Presto & Damzio, 2009. Fisioterapia Respiratria)

FtCrdio-RIIESTeSL-20

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CUIDADOS INTENSIVOS

VENTILAO MECNICA

Condies para o desmame ventilatrio (Hough, A. 2001)

A patologia pulmonar que deu origem ventilao mecnica deve estarresolvida ou em fase de resoluo

Estabilidade cardiopulmonar - FR, FC, TA e Temp axilar dentro de valores

normais

estado nutricional, fluidos (rim), condio metablica e cardiovascularincluindo nveis de hemoglobina adequados e sem febre

Resistncia e mobilidade incluindo a capacidade para tossir nos melhoresnveis (possveis)

Broncodilatao ptima e vias areas limpas (ou desobstruidas)

Restaurao dos ciclos diurnos normais

Doente cooperante e alerta

Sem distenso abdominal


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CUIDADOS INTENSIVOS

VENTILAO MECNICA

Critrios para o desmame ventilatrio (Hough, A. 2001; Pryor & Prasad,2002)

Os doentes precisam de capacidade neuromuscular para respirar eadequada capacidade para oxigenar o sangue arterial. Isto pode seridentificado, para alm do descrito anteriormente, por:

Reserva ventilatria mxima e ptimas trocas gasosas

pH e PaCO2 corrigidos em relao a pr-mrbido

Capacidade vital > 10ml/Kg (>15ml/Kg - Pryor & Prasad, 2002)

Presso inspiratria mxima > 20 cm H2O

shunt < 15%


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Critrios para o desmame ventilatrio (Hough, A. 2001; Pryor & Prasad,2002) (cont.)

CUIDADOS INTENSIVOS

VENTILAO MECNICA

Espao morto < 60% do Volume corrente

Gasimetria dentro dos valores normais

PaO2 > 8 kPa (60 mmHg)com FiO2


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1. Reverso da causa que levou ou mantm a necessidade de ventilao mecnica2. Drive ventilatrio

3. Estabilidade hemodinamica

FC60 mmHg com FiO2 150-200

10) Capacidade de proteger as vias areas a)Tosse eficaz

b)CV>20ml/kgc) PImx60cmH2Oe) Fluxo expiratrio > 160 L/min:

11) Ausncia de obstruo das vias areas superiores12) Pouca quantidade de secreo nas vias areas

a) Necessidade de aspirao com frequncia superior a 2 horas


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Pea T.

In Presto & Damzio. 2009.Fisioterapia Respiratria


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CUIDADOS INTENSIVOS

VENTILAO MECNICA

Problemas mais comuns que podem causar dificuldadesno desmame do ventilador

Obstruo ou secrees nas vias areas superiores e/ouinferiores

Edema pulmonar ou infeco (residual!)

Derrame pleural ou pneumotrax

Alteraes da parede torcica, instabilidade ou fraqueza dosmsculos respiratrios

Problemas nutricionais ou de electrlitos

Insuficincia cardiovascular


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CUIDADOS INTENSIVOS

VENTILAO MECNICA

Estratgias de desmame

SIMV

PA

Tubo em T (?) (mudana sbita de presso positiva

para presso negativa, com apoio de O2) cuidado com

atelectasiasVentilao no invasiva


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Ventilacao Mecanica 13-14 - Parte A