Waldir E. GarciaProfessor Associado daDisciplina de Nefrologia doDepartamento de Clínica Médica/UEL

"Proximidades entre Nefrologia e Cirurgia Vascular“

LAVUEL – 2010

Nefrologia Cirurgia vascular

- IRA/IRC Agudizada: - IAPC - aterosclerose/arterioesclerose - diabetes mellitus nefropatia isquêmica - nefropatia do contraste - rabdomiólise - ateroembolismo- Hipertensão reno-vascular nefropatia isquêmica- Via de acesso para hemodiálise: FAV (confecção e tratamento das complicações)- Transplante renal

IRA, IRC Agudizada

- Quando devemos pensar neste diagnóstico ?

≠ retenção de produtos normalmente excretados pelos rins ( ↑ uréia e creatinina com ↓ na TFG – fórmulas!)

- redução do volume urinário (RIFLE/AKIN)

Porque o risco de IRA ou de IRC Agudizada está aumentado nos pacientes com IAPC?

Hemodinâmica Renal: função glomerular...

1) Débito Cardíaco: 5.000 ml/min2) Fluxo Sanguíneo Renal: 1200 ml/min3) Fluxo Plasmático Renal: 600 ml/min

4) Fração de Filtração (TFG/FPR) = 20% TFG 120 ml/min Formação do Ultrafiltrado – funções tubulares... 100 ml x 1440 min = 144.000 ml/dia ou 28 x o Débito Cardíaco

amputação

sobrevida

Abuelo J. N Engl J Med 2007;357:797-805

Normal and Impaired Autoregulation of the Glomerular Filtration Rate during Reduction of Mean Arterial Pressure

Abuelo J. N Engl J Med 2007;357:797-805

Intrarenal Mechanisms for Autoregulation of the Glomerular Filtration Rate under Decreased Perfusion Pressure and Reduction of the Glomerular Filtration Rate by Drugs

Abuelo J. N Engl J Med 2007;357:797-805

Como avaliar a “função renal” (taxa de filtração glomerular) ?

Estimativa da TFG através da Creatinina sérica Equação de Gault - Cocrkoft

TFG = (140 - idade) x Peso (Kg) x 1,73 ml/min/1,73 m2 72 x creatinina no sangue SC* x 0,85 para mulheres** corrigir para a SC, especialmente na IRC e idosos

(COCRKCROFT, D.W.; GAULT, M.H. – Nephron 16: 31-41, 1976)

Diagnóstico da IRA / IRC Agudizada !

(ADQI – Belomo, R et al. Critical Care 8: R204 – R212, 2004)

(ADQI – Belomo, R et al. Critical Care 8: R204 – R212, 2004)

Stevens L et al. N Engl J Med 2006;354:2473-2483

Stages of Chronic Kidney Disease (CKD), Prevalence in the United States in 2000, and Stage-Specific Recommendations for Detection, Evaluation, and Management

MANEJO DA IRA:TRATAMENTO CONSERVADOR :

1) CORREÇÃO DA DEPLEÇÃO DO VEC2) PRESCRIÇÃO ADEQUADA – SUPORTE NUTRICIONAL3) SUBSTITUIÇÃO OU CORREÇÃO DE DOSES DOS MEDICAMENTOS NEFROTÓXICOS

4) DIURÉTICOS5) DOPAMINA6) TERAPIA ANTIOXIDANTE / N-ACETIL CISTEÍNA7) FATOR ATRIAL NATRIURÉTICO

Ajustar as drogas parao nível de Função Renal

* ou ANÚRIA !

INDICATIONS FOR AND OPTIMAL TIMING OF DIALYSIS INITIATION :

1)Refractory fluid overload 2)Hyperkalemia (plasma potassium concentration >6.5 meq/L) or rapidly rising potassium levels3) Signs of uremia, such as pericarditis, neuropathy, or an otherwise unexplained decline in mental status4) Metabolic acidosis (pH less than 7.1)

Uptodate

* níveis ↑ de uréia e creatinina (→TFG < 10 ml/min)

Quando chamar a Nefro com urgência...

Kidney Atlas: Kierdorf, H.; Sieberth, HG – Nephrol Dial Transplant 1995; 10:2001-8

MANEJO DA IRA/IRC Agudizada:MEDIDAS PREVENTIVAS

RECONHECIMENTO DOS :

1) PACIENTES DE RISCO - DOENÇA RENAL PRÉVIA, IDADE AVANÇADA, DM, HA, IAPC MIELOMA MÚLTIPLO

2) FATORES E PROCEDIMENTOS DE RISCO – ** MEDICAMENTOS: IECA, AINH (hemodinâmica renal + nefrotoxicidade)

** EXAMES RADIOLÓGICOS CONTRASTADOS GRANDES CIRURGIAS (abdominais e cardiovasculares) ICTERÍCIA

(SOLOMON, R.; et al - NEJM 331: 1416-1420, 1994)

83 pacientes com IRC (creatinina 2,4 1,3 mg/dl) foram paraTC contrastada, com contraste não-iônico de osmolaridade.

- Receberam : N-ACETIL CISTEÍNA 600 mg, 2 x dia, VO ou placebo e SF 0,45% , 12 h. antes e após o contraste radiológico.

-Resultados : 10 em 83 pacientes (12%) desenvolveram IRA ( creatinina de pelo menos 0,5 mg/dl em 48 hs.), sendo :

1 em 41 pacientes no grupo N-Acetil Cisteína (2%) X 9 em 42 pacientes no grupo controle (21% - p 0,01) (TEPEL, M.; et al. - NEJM 343(3): 180-184, 2000)

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Merten, G. J. et al. JAMA 2004;291:2328-2334.

Serum Creatinine Concentrations Before and After Contrast

Conduta prática para manter VEC expandido antes deprocedimentos endovasculares com uso de contraste:

1)SG 5% .................................................. 850 ml2)Bicarbonato de sódio a 8,4 % ............... 150 ml correr em BIC 3 ml/kg peso em 1 hora antes do exame e 1 ml/Kg peso/hora por mais 6 horas

3) Acetilcisteína 600 a 1200 mg 12/12 h. na véspera e no dia do exame (VO ou EV)

Tabela 3 adaptada:

1 – Verificar VEC, PVC e volume urinário2 – Medir CPK3 – Avaliar ureia e creatinina séricas e eletrólitos urinário, verificar tb.: calcio, fósforo, sódio, potássio, magnésio, gasometria, albumina e ácido úrico hemograma e coagulograma4 – Urina tipo I (bioquímica e sedimento)5 - Reposição de SF 0,9% 400 ml/hora ( ou mais, S/N)6 – Volume urinário desejado: 3 ml/kg/hora, cerca de 200 ml/hora7 – Acompanhar K sérico com frequência8 – Corrigir Ca↓ apenas se sintomática ou se K↑↑9 – Investigar causas de rabdomiólise10 – Verificar pH Urinário. Repor NaHCO3 se pH<6,5 (solução com 150 mEq/L)11 – Considerar uso de Manitol (até 200 g/dia, dose total 800 g); checar osmolaridade e gap osmolar, suspender se diurese < 20 ml/hora12 – Manter oferta alta de volume até urina clarear e “dipstick” normal para “Hb”13 – Indicações de diálise: hipercalemia refratária ou de ascenção rápida, oligúria (< 0,5 ml/Kg/hora) ou anúria, sobrecarga de volume ou acidose grave (pH< 7,1)

ATEROEMBOLISMO (embolismo por cristais de colesterol)

- piora da função renal após procedimento endovascular (aguda, sub-aguda ou crônica)- urina normal ou com alterações inespecíficas (pode apresentar hematúria, proteinúria ou cilindros)- eosinofilía / eosinofilúria- hipocomplementemia- presença de áreas de livedo reticularis- comprometimento de outros territórios: S. dedo azul, trombose mesentérica, etc…

Safian R and Textor S. N Engl J Med 2001;344:431-442

ENGELHORN, C.A.; ENGELHORN, A L. ; PULLIG, R. Arq. Bras. Cardiol. [online]. 2004, vol. 82, no. 5, pp. 473-476.

ENGELHORN, C.A.; ENGELHORN, A L. ; PULLIG, R. Arq. Bras. Cardiol. [online]. 2004, vol. 82, no. 5, pp. 473-476.

IECA

Slovut D and Olin J. N Engl J Med 2004;350:1862-1871

Perimedial Fibroplasia of the Renal Artery (Panel A) and a Near-Normal Renal Artery after Percutaneous Balloon Angioplasty (Panel B)

Safian R and Textor S. N Engl J Med 2001;344:431-442

Angiographic Appearance of the Two Most Common Forms of Renal-Artery Stenosis

A “epidemia” da IRC

USRDS - http://www.usrds.org/

USRDS - http://www.usrds.org/

HemodiáliseHemodiáliseHistória da hemodiáliseHistória da hemodiálise

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