Empresa: CNPJ:

Setor de Trabalho Avaliado: Grau de Risco da Área:

Funcionário / Função Avaliado:

Atividades:

Metodologia / Equipamentos utilizadosMétodo de Medição:

Instrumento de Medição: Modelo:

Fabricante: Numero de Série:

Dados

Data Hora InicioHora inicio intervalo

Hora termino intervalo

Hora termino

Regime de trabalho SIM NÃOTempo de Exposição

Observações

Permanente (Jornada Total) Habitual / Contínuo (≤0,5h/dia)Eventual (Até 0,5 h/dia)Ocasional (sem previsão)

Medidas de controle existente (EPI, EPC...)

Observações

Responsável pela coleta Responsável Acompanhamento