Doenças Vasculares Encefálicas
Prof. Edison Matos NóvakDisciplina de Neurologia
Departamento de Clínica MédicaUniversidade Federal do Paraná
Introdução
PJS, 66 anos, masculino, iniciou há 2 horas com hemiparesia de MSD e hemiface D associada a afasia. É previamente hipertenso e com fibrilação atrial em tratamento irregular pela Unidade Básica de Saúde. Nega episódio prévio. Tabagista 40 maços/ano. Ao chegar na UPA foi solicitado TAC de crânio sem contraste.
Qual a principal hipótese diagnóstica?
Doença Vascular Encefálica (DVE)
- Instalação súbita ou rapidamente progressiva, de sintomas focais neurológicos negativos (perda de função), cefaléia ou perda da consciência.
Doença Vascular Encefálica (DVE)
•A doença cerebrovascular é a segunda principal causa de morte e principal causa de incapacidade funcional em adultos no mundo todo.
•Incidência dobra a cada década de vida após os 55 anos de idade
•Estima-se que 40% dos doentes com DVE faleçam dentro de 6 meses após o evento principal
Tipos de DVE
•AVE Isquêmico (80-85% dos casos)Ataque isquêmico transitório (AIT) Infarto em evoluçãoInfarto trombóticoInfarto embólicoTrombose venosa central
•AVE Hemorrágico (15-20% dos casos)Hemorragia IntraparenquimatosaHemorragia Subaracnoidea
Tópicos a serem abordados na aula
•Qual o impacto da DVE na população?•Conceitos básicos•Por que tempo é cérebro?•Conceitos anatomo-patológicos•Fatores de risco•Abordagem clínica•Doença Vascular Isquêmica
Risco de DVE aumentado: -30% mais em homens-Raças negra e asiática-6 vezes nos portadores de hipertensão arterial-4 vezes nos diabéticos-17 vezes naqueles com fibrilação atrial-10 vezes com antecedente de AIT
Impacto da DVE na população
Consumo de oxigênio cerebral: - 15 – 20% do consumo corporal total de O2
Consumo de glicose:
- 2 g de estoque (glicogênio e glicose) = mantém 90 min das funções básicas, quando em hipoglicemia severa
Conceitos Básicos
Fluxo sanguíneo cerebral (FSC): - controlado pela resistência vascular cerebral e
sistema de autoregulação circulatória intracraniana
Depende de:• TMCO2 (ou demanda média de consumo de O2) • Pressão parcial de CO2• Pressão parcial de O2 • Pressão de perfusão cerebral
Conceitos Básicos
FSC é mantido por:
- vasodilatação intracraniana e abertura de vasos comunicantes em casos como anemia aguda, narcose ou choque;
- vasoconstrição intracraniana, principalmente quando aumenta a pressão de perfusão (PAM até 140 mmHg, exceto em hipertensos crônicos)
Conceitos Básicos
Conceitos básicos - Autoregulação
Feske SK. Posterior Reversible Encefalopathy Syndrome. A Review. Semin Neurol 2011; 202-215 .
Conceitos básicos - Autoregulação
Feske SK. Posterior Reversible Encefalopathy Syndrome. A Review. Semin Neurol 2011; 202-215 .
Conceitos básicos - Autoregulação
Feske SK. Posterior Reversible Encefalopathy Syndrome. A Review. Semin Neurol 2011; 202-215 .
Área de penumbra: - região com metabolismo reduzido,
perilesional, com potencial reversibilidade a função normal
Importância maior: - alvo das medidas de neuroproteção- restauração das funções
Por que tempo é cérebro?
Área de penumbra
Por que tempo é cérebro?
Zona de fronteira: região do SNC onde se encontram os campos distais de arteríolas. Particularmente vulnerável principalmente à hipotensão arterial e a crise hipertensiva
Conceitos Anatomo-patológicos
ACMACPBorder Zone
ACAACMBorder Zone
Fatores de Risco
Modificáveis:
-Tabagismo-Hipertensão arterial-Fibrilação atrial e cardiopatias-Diabetes, síndrome metabólica, dislipidemia-Estenose de carótidas e/ou vertebrais e ramos intracranianos-Anticoncepcionais
Não modificáveis:
-Idade-Raça-Sexo-Genética
Abordagem clínica
- Alteração súbita da consciência?- Déficit neurológico focal? - Cefaléia severa?
- Anamnese- Exame físico geral e neurológico
- Necessário excluir: trauma craniano encefalopatia metabólica
alteração psiquiátrica infecções do SNC ou outra região
Diagnóstico clínico de DVE:- garantir: via aérea livre monitoramento
via venosa adequada
- Tomografia cerebral (ou Ressonância magnética com difusão):
DVE hemorrágico ? Conduta apropriada DVE isquêmico ? Critérios para Trombólise?
Abordagem clínica
Voltando ao caso clínico
•PJS, 66 anos, masculino, iniciou há 2 horas com hemiparesia de MSD e hemiface D associada a afasia. É previamente hipertenso e com fibrilação atrial em tratamento irregular pela Unidade Básica de Saúde. Nega episódio prévio. Tabagista 40 maços/ano. Ao chegar na UPA foi solicitado TAC de crânio sem contraste.
Voltando ao caso clínico
•PJS, 66 anos, masculino, iniciou há 2 horas com hemiparesia de MSD e hemiface D associada a afasia. É previamente hipertenso e com fibrilação atrial em tratamento irregular pela Unidade Básica de Saúde. Nega episódio prévio. Tabagista 40 maços/ano. Ao chegar na UPA foi solicitado TAC de crânio sem contraste.
Qual o diagnóstico?
DOENÇA VASCULAR ENCEFÁLICA ISQUÊMICA
- Forma mais frequente de DVE- Relação estreita com doenças vasculares cardiológicas e
periféricas- Emergência médica que exige atuação pronta e
competente, em vista da possibilidade de trombólise- Implica em prevenção primária, na presença de fatores
de risco e identificação de arteriopatia
DVE Isquêmica
•AVE Isquêmico (80-85% dos casos)
-Ataque isquêmico transitório (AIT) -Infarto em evolução-Infarto trombótico-Infarto embólico-Trombose venosa central
DVE Isquêmica
•Classificação de TOAST-Aterosclerose de grandes vasos-Embolia cardiogênica-Oclusão de pequenos vasos-AVC de outra etiologia determinada-AVC de etiologia indeterminada
DVE isquêmica
Etiologia - 95% dos casos: 20% - Embolia de origem cardíaca
Arteriosclerose intra-craniana difusa 50% - Estenose de artérias carótidas ou vertebrais
Estenose artérias intra-cranianas 25% - Microangiopatia (“doença de pequenos vasos”)
Fatores de risco:•Hiperlipemia•Hipertensão arterial mal controlada •Tabagismo
Sinais e sintomas Território carotídeo
Sinais e sintomas Território carotídeo
Sinais e sintomas Território carotídeo
- Disfunção motora contralateral atingindo membros e/ou face, geralmente com intensidade diferente
- Hemianopsia homônima contralateral, geralmente acompanhando o déficit motor
- Alexia, agrafia, acalculia, afasia se há lesão no hemisfério dominante
- Disfunção sensitiva atingindo membros e/ou face, para todas as modalidades
Sinais e sintomas Território carotídeo
Sinais e sintomas Território vertebro-basilar
Sinais e sintomas Território vertebro-basilar
- Disfunção motora geralmente dos 4 membros e/ou face uni ou bilateral
- Cegueira cortical ou quadrantopsia bilateral
- Disfunção sensitiva dos 4 membros e/ou face uni ou bilateral
Sinais e sintomas Território vertebro-basilar
- Alterações do equilíbrio
- Alterações de outros nervos cranianos* diplopia* disartria* disfonia* disfagia, singultos
DVEi – Síndromes lacunares
DVEi – Síndromes lacunares
- Hemiparesia motora pura, proporcionada, com disartria e sem alteração sensitiva.
- Hemianestesia/hipoestesia, para todas as modalidades, proporcionada; sem alteração motora, disartria, alteração visual ou cognitiva.
- Disartria, disfagia, paresia VII e XII, paresia e parestesia no braço e mão.
DVEi – Infarto em Evolução
Extensão progressiva da área lesada
-Progressão da trombose-Re-embolização-Redução do fluxo distal (baixa reserva funcional)-Circulação colateral inadequada
DVEi – Infarto em Evolução
TAC crânio realizada na chegada ao Pronto Socorro
DVEi – Infarto em Evolução
TAC crânio em que evidencia trombose da Artéria Cerebral Média direita (seta) com 3 horas de evolução
DVEi – Infarto em Evolução
TAC crânio em que evidencia edema e deslocamento das estruturas pela linha média (setas), após 18 horas de evolução
DVEi – Infarto em EvoluçãoExcluir:- Transformação hemorrágica
DVEi – Infarto em Evolução
Excluir:-Edema cerebral
DVEi – Exames complementares
Iniciais:-TAC de crânio-Laboratório
Investigação etiológica:-Ecodoppler de artérias carótidas, subclávias e vertebrais-Ecocardiograma transtorácico e transesofágico-doppler transcraniano- Rx de tórax- Testes para atividade inflamatória e estados pró-trombóticos
DVEi – Condutas
Geral
- Controle dos dados vitais, saturação e dextro- Manter cabeceira elevada a 30º - Prescrição de sintomáticos- Acesso venoso no membro superior não afetado- Manter glicemia <160mg/dl- Fisioterapia e mobilização precoces
DVEi – Condutas
Iniciar aspirina - 200-500 mg/dia Avaliar indicação de anticoagulação:-Estenose intracraniana / extracraniana -AIT de repetição, sem possibilidades de melhora com outros tratamentos-Trombose venosa cerebral, sem hemorragias-Coagulopatias-Infarto em evolução Sedação, se necessárioAnticonvulsivantes, se necessárioHeparina profilática para TVP
DVEi – Condutas
Manejo da pressão arterial -Se indicado, reduzir no máximo 30% da PAM-Não usar hipotensores de ação rápida (sublingual ou endovenoso) → preferir captopril ou enalapril-Antes de anti-hipertensivo → sedar o paciente
-Considerar níveis pressóricos prévios (hipertenso crônico)
DVEi – Complicações da fase aguda
Cardiovasculares e respiratórias- Trombose venosa profunda- Embolia pulmonar- Infarto agudo do miocárdio- Arritmias cardíacas- Insuficiência cardíaca- Atelectasia pulmonar
DVEi – Complicações da fase aguda
Infecciosas- Respiratória- Urinária
Outras- Desnutrição / desidratação- Hemorragia digestiva alta- Escaras de decúbito- Disfunção de esfíncteres- Depressão
DVEi – Complicações da fase aguda
Neurológicas- Edema cerebral e hipertensão intra-craniana- Hidrocefalia- Crises convulsivas- Recorrência de infarto
DVEi – O ideal na Emergência
1. Avaliar o paciente2. Solicitar TAC de crânio SEM CONTRASTE3. Analisar se o paciente preenche critérios para
trombólise4. Encaminhar ao serviço de referência
DVEi – A realidade na Emergência (UPA)
1. Avaliar o paciente2. Solicitar TAC de crânio SEM CONTRASTE3. Se o paciente não conseguir ser encaminhado
para um hospital terciário, mantê-lo internado por 48hrs para realizar nova TAC de controle
4. Se não tiver alterações graves na TAC, encaminhar para a UBS iniciar o acompanhamento e aguardar vaga para consultar com o especialista
DVEi – A realidade no HC
- Em torno de 25% dos pacientes atendidos no ambulatório de DVE do HC/UFPR têm menos de 50 anos de idade
- O HC tem 10 leitos para realização de trombólise dos pacientes trazidos pelo SAMU
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