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OPIÓIDES A. Prof. Luís Coentrão

Qual a razão pela qual se administra na fase aguda do edema agudo do pulmão, morfina? Proposta de solução:

A fase aguda de um edema agudo do pulmão é uma situação muito angustiante para o doente que se sente muito "aflito". A sua dispneia é intensa, todos os seus esforços para respirar são infrutíferos. Assim a administração de morfina é benéfica na medida em que promove analgesia e sedação, efeitos que não só aliviam e acalmam o doente como tornam mais fácil o seu tratamento subsequente.

Por outro lado, a morfina tem uma acção hipotensora dependente da vasodilatação periférica (que é secundária à estimulação da libertação de histamina). Esta vasodilatação é útil no tratamento de um edema agudo do pulmão já que impede a progressão do edema no espaço intersticial pulmonar.

Não tenho a certeza se é correcto pensar que até o efeito depressor respiratório da

morfina pode ser útil na fase aguda de um edema agudo do pulmão. Talvez o seja por diminuir o esforço do doente (que por estar impedido de executar convenientemente as trocas respiratórias, aumenta voluntariamente a sua frequência respiratória e hiperventila, ainda que tal não se reflicta na melhoria da respiração). Neste sentido a promoção da diminuição do trabalho respiratório seria benéfica.

Marta Ferreira

1. Defina os conceitos de: • Tolerância • Dependencia física • Abuso e addiction (vicío ou dependencia de substancias) 2. Desenvolver tolerancia a um opioide é significado de dependencia ou vicio em

opioides? E dependencia fisica é sinónimo de dependencia psiquica? 3. Em que consiste o sindrome de abstinencia? Descreva o sind. abstinencia a

opioides? 4. Apenas os toxicodependentes desenvolvem esse sindrome? 5. Porquê o uso de metadona, clonidina, buprenorfina ou naltrexona no tratamento

de desintoxicação a opioides? Proposta de soluções:

1. • Tolerância: Necessidade de administrar doses cada vez maiores de um fármaco

para obter os mesmos efeitos.

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• Dependencia física: Necessidade que o corpo enquanto estrutura biológica, tem do fármaco para garantir o seu equilíbrio e manifesta-se pelo síndrome de abstinência

• Abuso e addiction (vicío ou dependencia de substancias): Aplicam-se a

substâncias cujo consumo repetido provoca dependência física e psíquica 2. Desenvolver tolerancia a um opioide é significado de dependencia ou vicio em

opioides? Não. A tolerância, ao contrario da dependência, não cursa com síndrome de

abstinência nem com necessidade de busca da substancia. E dependencia fisica é sinónimo de dependencia psiquica? não. A primeira diz respeito à necessidade que o corpo enquanto estrutura biológica,

tem do fármaco para garantir o seu equilíbrio e manifesta-se pelo síndrome de abstinência; a segunda refere-se ao bem estar psicológico, bom humor, que depende da presença da substância de abuso no organismo, caracterizando-se pela desejo compulsivo de continua a tomá-lo.

3. Em que consiste o sindrome de abstinencia? Consiste num conjunto de sintomas diversos, que duram cerca de 7 dias no caso da

heroína, embora a sua intensidade e tempo de aparecimento dependam da duração e da frequência das administrações da substância me causa.

Descreva o sind. abstinencia a opioides? Os sintomas são diversos e difíceis de suportar: insónias, nervosismo, ansiedade,

náuseas, vómitos, arritmias… 4. Apenas os toxicodependentes desenvolvem esse sindrome? normalmente sim já que na maioria dos casos os doentes em que se usam opioides

como analgésicos não desenvolvem dependência. 5. Porquê o uso de metadona, clonidina, buprenorfina ou naltrexona no tratamento

de desintoxicação a opioides? Metadona e bruprnofina: a sua admistração e posterior cessação lva a um

síndrome de abstinência mais fácil de suportar e, portanto Clondina: por ser capaz de inibir a hiperactividade simpática central facilita o

tratamento dos sintomas do síndrome de abstinência Naltrexona: sendo um antagonista dos receptores dos opiáceos, impede que uma

nova toma do opióde exerça os seus efeitos impedindo eu se desenvolva nova dependência.

Marta Ferreira Comentário do prof. à proposta de soluções:

Gostaria de ver melhor definido os seguintes conceitos: 1. "Abuso e addiction (vicío ou dependencia de substancias) aplicam-se a

substâncias cujo consumo repetido provoca dependência física e psiquica" De facto, a dependencia física não é condição necessária para definir additction ou

dependencia de substancias. Pode no entanto ser um critério, mas não é fundamental.

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2. "Descreva o sind. abstinencia a opioides? Os sintomas são diversos e difíceis de suportar: insónias, nervosismo, ansiedade, náuseas, vómitos, arritmias… "

Consequem explicar os sintomas deste sindrome? 3. "Apenas os toxicodependentes desenvolvem esse sindrome? normalmente sim já que na maioria dos casos os doentes em que se usam opioides

como analgésicos não desenvolvem dependência." Posso deduzir da sua resposta que os doentes medicados com opioides para controlo

da dor crónica não desenvolvem dependencia fisica? ou psiquica? ou não desenvolvem sindorme de abstinência após suspensão do opióide?

Nova proposta de soluções:

1. em relação aos conceitos de "abuso e addiction", de facto não fiquei muito esclarecida com aquilo que li no livro, em que o termo "abuso" é mencionado na sequencia da discussão dos conceitos de "habituação e hábito" e de "dependência", referindo de seguida que a palavra abuso, "sugere que só o excesso de consumo é prejudicial(...) o que é errado(...)" e no parágrafo seguinte refere que a palavra adicção "nada acrescenta do ponto de vista conceptual". Por isso, fiquei sem perceber se são termos que devem ser usados ou que são usados num sentido mas querem dizer outra coisa.

2. Os sintomas do síndrome de abstinência configuram elementos correspondentes a

uma estimulação simpática de origem central, daí as arritmias, a ansiedade, o nervosismo.

3. Nos doentes medicados com opioides para controlo da dor crónica penso que são

muito raros os casos de dependência (quer física - traduzida principalmente pelo sindrome de abstinência - como psíquica)

Marta Ferreira

B. Prof. Luís Figueira

Nas questões que se seguem, mais do que uma alínea poderá estar correcta: 1. Que mecanismos podem explicar o rubor e sensação de calor ao nível da pele

após toma de um analgésico opióide? Activação de receptores alfa-1 Libertação de histamina Efeitos no SNC Bloqueio de receptores da acetilcolina Inibição da descarboxílase de aminoácidos aromáticos 2. Quais as bases farmacológicas da eficácia da morfina no tratamento do edema

agudo do pulmão? [sugestão: pesquise a fisiopatologia e manifestações clínicas desta situação]

Diminuição da percepção da dispneia Diminuição da pré-carga

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Diminuição da pós-carga Diminuição da frequência cardíaca Diminuição da frequência respiratória 3. Num doente que surge no S.U. com afundamento do estado de consciência,

depressão respiratória, bradicardia e miose punctiforme após contacto com substância não identificada, que hipóteses de diagnóstico põe?

4. Qual(ais) dos seguintes antídotos poderá utilizar no sentido de clarificar (e

reverter) o quadro clínico descrito acima? N-acetilcisteína Naltrexona Naloxona Propranolol Atropina 5. Em 1897, Felix Hoffman, 11 dias após acetilar com sucesso o ácido salicílico,

decidiu acetilar a morfina. O que correu mal? 6. Actualmente, na terapèutica de substituição da toxicdopendência à heroína, tem-

se preferido a buprenorfina à metadona. Porque será? Proposta de soluções

1. Libertação de histamina, bloqueio dos receptores da acetilcolina. 2. Edema Agudo de Pulmão (EAP) - É o acúmulo anormal de líquido no interstício

e alvéolos. Se secundário à insuficiência cardíaca esquerda ocorre pelo aumento da pressão

hidrostática vascular. Assim diminui a complacência pulmonar e as zonas de contacto entre os capilares e os sacos alveolares.

Fisiopatologia:O mecanismo responsável pelo transporte/drenagem de líquido entre alvéolo e interstício depende da pressão negativa intersticial que força o excesso de líquido contido dentro do alvéolo a drenar para o interstício e circulação sanguínea. Desta forma a troca gasosa, principal função pulmonar, pode ser realizada adequadamente. Para que ocorra um equilíbrio do sistema é necessário que os componentes estruturais (vascular, alveolar, intersticial, linfático) e os componentes funcionais (permeabilidade, pressão capilar pulmonar, pressão intersticial, pressão intraveolar) estejam inalterados.

Existem diversas situações que podem comprometer este equilíbrio. O EAP cardiogénico pode ocorrer por um desequilíbrio entre as pressões

hidrostática e capilar elevada e a pressão intersticial normal, de tal maneira que o líquido extravasado não pode ser drenado de forma adequada pelo sistema linfático pulmonar. Esse processo ocorre por aumento da pressão diastólica final do ventrículo esquerdo como no caso da insuficiência cardíaca esquerda.

O EAP também pode ocorrer por causas não cardiogénicas, como por aumento da

permeabilidade capilar pulmonar, observada na síndrome do desconforto respiratório agudo (SARA), ou nos casos em que a pressão coloidosmótica intravascular está

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reduzida, aumento da pressão negativa intersticial (normalmente após drenagem torácica), insuficiência linfática (pós-transplantes), linfagite carcinomatosa, linfagites fibrosantes ou fenómenos não explicados, como edema pulmonar neurogénico, devido a grandes altitudes, pós-cardioversão, overdose de narcóticos.

A consequência do edema ocorre na diminuição da complacência pulmonar e

aumento da resistência nas vias aéreas, causando alterações de troca gasosa e geração de altas pressões negativas intrapleurais, resultando em elevação da pressão transmural do ventrículo esquerdo (VE) e da sua pós-carga.

A redução do débito cardíaco diminui a oferta de O2 para a musculatura respiratória. A actividade simpática pode estar aumentada e em situações graves pode causar

hipertrofia de miócitos e necrose, redução de receptores beta-1 adrenérgicos e comprometimento da função sistólica e diastólica.

O comprometimento da musculatura respiratória nos pacientes com insuficiência cardíaca crónica contribui com a dispneia aos esforços e, nos quadros agudos com a fadiga muscular, que frequentemente associa-se com retenção de CO2.

Diferente da SARA o EAO pode ser revertido de forma mais eficiente. Etiologia: • Aumento da pressão capilar pulmonar • A pressão capilar pulmonar normal é em torno de 8 a 10 mmHg; no EAP ela

pode chegar a 25 – 30 mmHg. • Permeabilidade alvéolo capilar alterada • Edema pulmonar infeccioso (pneumonias, sepsis), inalação de agentes tóxicos,

substâncias vosoactivas, síndrome de extravasamento capilar difuso, coagulação intravascular disseminada, reações imunológicas, uremia, afogamento, SARA.

• Diminuição da pressão oncótica do plasma • Hipoalbuminemias relacionadas a nefropatias, enteropatias, hepatopatias e

distúrbios nutricionais. • Alteração da drenagem linfática • grandes altitudes, AVC, intoxicação por narcóticos, embolia pulmonar. • Aumento da pressão negativa intersticial/mecanismo misto • Doenças parenquimatosas pulmonares, eclampsia, pós-anestesia. • Administração exagerada de líquidos (ocorre geralmente em crianças) Quadro clínico: • Taquipnéia. • Dispnéia. • Respiração: pode-se escutar o borbulhar do ar no pulmão. • Ortopneia (o doente sente necessidade de sentar, não tolera permanecer deitado). • Batimento das asas do nariz (eventual). • Tosse. • Expectoração sanguinolenta e espumosa (rosea). • Ansiedade e agitação. • Uso intenso de musculatura respiratória acessória. • Sensação de sufocação e morte iminente. • Retração intercostal e de fossa supraclavicular. • Palidez cutânea.

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• Cianose de extremidades. • Sudorese fria sistêmica. • Dor substernal irradiada para pescoço, mandíbula ou face medial de braço

esquerdo em casos de isquemia miocárdica ou EAM. • Taquicardia, podendo ocorrer ritmo de galope, • Pressão Arterial elevada ou baixa (EAM, choque cardiogénico) Portanto, a resposta seria, provavelmente: diminuição da percepção da dispneia,

diminuição da pós-carga, diminuição da frequência cardíaca 3. intoxicação por opiáceos (overdose). 4. Naltrexona, noloxona. 5. ao acetilar a morfina, Hoffman criou a heroína, que é, nada mais nada menos, que

o opióide mais consumido pelos toxicodependentes. 6. Porque o complexo buprenorfina-receptor é muito estável e de dissociação lenta,

pelo que a velocidade de recuperação não é tão diferente da do desapareciemnto do opiáceo, o que se manifesta num síndrome de privação não tão exuberante como com a metadona.

Rita Guedes Comentário do professor à proposta de soluções:

Na 3 e 4, há outros diagnósticos e antídotos possíveis... Na 5, porque será que a heroína é tão popular entre os toxicodependentes?

Nova proposta de soluções:

3. nesta situação haveria 2 quadros possíveis, intoxicação por opióides ou intoxicação por organofosforados.

4. Primeiro usaria naloxona para fazer diagnóstico diferencial. Se ao fim de 3 ou 4

doses o doente não reagisse administrava atropina (para reverter a intoxicação por organofosforados). Por outro lado, se o doente reagisse à naloxona, confirmando a hipotese de intoxicação por opióides, continuava a administrar a naloxona em doses repetidas ou em infusão contínua. Como alternativa nesta situação podia usar naltrexona, que tem uma duração de acção maior que a naloxona.

5. As acções da heroína fazem sentir-se uma vez que esta é transformada em

morfina no organismo. Sendo assim, é a morfina a responsável pelas acções da heroína. No entanto, como a heroína é mais lipossolúvel que a morfina, isto permite-lhe passar mais facilmente a barreira HE, e por conseguinte uma maior penetração no SNC. Assim, a administração de heroína leva a uma maior quantidade de morfina no SNC e a mais efeitos centrais do que uma administração de morfina propriamente dita. É ainda de referir que os efeitos mais desejado pelos toxicodependentes é a euforia, sendo esta um efeito central.

Inês Marques