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Manual do Atendimento Pré-Hospitalar – SIATE /CBPR

CAPÍTULO 13

TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO (TCE)

E TRAUMATISMO RAQUIMEDULAR (TRM)

Traumatismo Cranioencefálico – TCE

TCE é o principal motivo de morte na população jovem, cujas causas mais freqüen-tes compreendem acidentes automobilísticos e agressões interpessoais. Estima-se que ocorra um TCE a cada 15 segundos e que um paciente morra devido ao TCE a cada doze minutos.

Aproximadamente 50% das mortes de causa traumática estão associadas a TCE e mais de 60% de mortes por acidente automobilístico se devem ao TCE.

1. Avaliação de Trauma Cranioencefállco

Cinemática – é possível relacionar o mecanismo de trauma com determinados ti-pos de TCE.

Esta informação ajuda no diagnóstico e na terapia corretos.

As informações sobre a cena do acidente e o mecanismo de trauma devem ser passadas ao médico da sala de emergências.

1.1. Avaliação Inicial – muitos fatores influenciam na avaliação neurológica inicial; por isso, a avaliação cardiopulmonar deve acompanhar o exame neurológico. O controle e a manipulação das vias aéreas, respiração e circulação são prioritários.

O uso de álcool ou drogas que deprimam o sistema nervoso ou ainda fatores tó-xicos podem influenciar na avaliação inicial do paciente.

1.2. Avaliação dos Sinais Vitais – o TCE pode alterar os dados vitais, sendo muitas vezes difícil saber se essas alterações se devem ao TCE ou a outros fatores.

Nunca atribuir a hipotensão ao TCE, embora, eventualmente, laceração de es-calpo leve ao choque hipovolêmico, principalmente em crianças. O sangramento intra-craniano não produz choque.

Hipertensão, bradicardia e diminuição da freqüência respiratória (tríade cushing) são uma resposta específica ao aumento agudo e potencialmente fatal à hi-pertensão intracraniana, indicando necessidade de intervenção imediata.

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Traumatismo Cranioencefálico (TCE) e Traumatismo Raquimedular (TRM)

1.3. AVDI e Avaliação Neurológica – o método mnemônico AVDI, conforme já explicado no Capítulo 7, será realizado rapidamente na abordagem primária passo “D” (nível de consciência), posteriormente mensurado na abordagem secundária com a avaliação neurológica (função pupilar e alteração de força muscular nas extremidades) determinam a presença ou severidade da lesão neurológica.

1.4. Avaliação da Reação Pupilar - Avaliada por sua simetria e resposta igual à luz. A diferença de mais de 1 mm no diâmetro das pupilas já é considerada anormal; uma resposta lenta ao estímulo luminoso pode indicar lesão intracraniana.

1.5. Avaliação de Força Muscular - pesquisa de diminuição de força muscular. A vítima com paresia ou paralisia de uma das extremidades, isto é, com resposta motora não-simétrica, indica lesão intracraniana.

O objetivo do exame neurológico é determinar a presença de lesão cerebral, sua severidade e uma deterioração neurológica. Lembrando-se que para avaliações da Escala de Coma de Glasgow com índice igual ou inferior a 9 deve-se solicitar a presença de médico no local da ocorrência.

Independente da escala de coma de Glasgow, o paciente é considerado com TCE grave se apresentar qualquer das situações seguintes:

● Assimetria de pupilas

● Assimetria motora

● Fratura de crânio com perda de liquor ou exposição do tecido cerebral

● Deterioração neurológica (queda de 2 ou mais pontos na escala de Glasgow ou cefaléia intensa ou aumento do diâmetro de uma pupila ou desenvolvimento de paresia assimétrica)

● Fratura com afundamento craniano

2. Tipos Específicos de Trauma Craniano

Após avaliação inicial e reanimação, estabelecer o diagnóstico anatômico da lesão cerebral, assegurar suplemento metabólico ao cérebro e prevenir lesão cerebral secundá-ria devida à hipóxia, isquemia e hipertemia.

As lesões cerebrais são divididas em:

● Fratura de crânio

● Lesão cerebral difusa

● Lesão focal

● Ferimento de couro cabeludo

A severidade é diferente em cada grupo.

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Fig 13.1 – Assimetria de pupilas (anisocoria)


2.1. Fratura de Crânio

As fraturas são comuns, mas nem sempre associadas à lesão cerebral, apesar de muitas lesões cerebrais graves ocorrerem sem fratura craniana. A identificação da fratura de crânio é muito importante, pela possibilidade da presença ou do desenvolvi-mento de hemorragia intracraniana, de-vendo esse paciente ficar sob observação.

Fratura linear sem afundamento - Não requer tratamento específico, somen-te observação se houver suspeita de lesão cerebral. Atenção às fraturas que cruzem leito vascular ou suturas cranianas, em vir-tude da possibilidade de hematoma epidu-ral.

Afundamento craniano - Pode não ser uma emergência cirúrgica, dependen-do da lesão cerebral, mas devido ao risco de seqüelas graves e crises convulsivas de difícil controle. Geralmente o trata-mento é cirúrgico, com retirada e eleva-ção do fragmento ósseo.

Fratura de crânio aberta - Ha-vendo comunicação direta entre o escal-pe lacerado e a substância cerebral, essa condição é diagnosticada por teci-do cerebral visível ou perda de LCR (lí-quido cefaloraquidiano), exigindo trata-mento cirúrgico.

Fratura de base de crânio - O di-agnóstico clínico se baseia na perda de LCR pelo ouvido (otoliquorréia) ou pelo nariz (rinoliquorréia), equimose na região da mastóide (sinal de Battle), sangue na membrana timpânica (hemotímpano) e equimose periorbitária (olhos de guaxi-nim). Esse tipo de fratura muitas vezes não aparece na radiografia convencio-nal; indiretamente, a suspeita surge devi-do à presença de ar intracraniano e opa-cificação do seio esfenóide.

O sinal de Battle e a equimose periorbitária são sinais tardios de fratura de base de crânio.

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Fig 13.2 – Fraturas de Cranio

Fig 13.3 – Equimose retroauricular, Sinal de Batle

Fig 13.4 – Equimose periorbitária, Olhos de guaxinim


2.2. Lesão Cerebral Difusa

Geralmente produzida por rápidos movimentos da cabeça (aceleração e desa-celeração), leva à interrupção das funções cerebrais. É importante tentar distinguir le-são cerebral difusa da lesão focal, pois esta, via de regra, necessita de cirurgia de emergência.

Concussão – Distúrbio que não se associa à lesão anatomopatológica; carac-teriza-se por perda rápida das funções neurológicas, com possível confusão ou amné-sia temporária. Geralmente a concussão causa perda temporária ou prolongada de consciência. O paciente pode apresentar cefaléia, náusea e vômitos, mas sem sinais de localização, devendo ficar em observação até cessar a sintomatologia.

Lesão Axonal Difusa – caracterizada por coma prolongado, é uma lesão de alta velocidade com estiramento ou chacoalhamento do tecido cerebral, com mortali-dade de 33% e, nos casos mais severos, de 50%, geralmente causada por aumento da pressão intracraniana secundária ao edema cerebral, causado por mini hemorragi-as (petequias) em substancia branca. O diagnóstico é realizado em pacientes em coma, com posturas de descerebração ou decorticação.

2.3. Lesão Focal

As lesões focais consistem em contusões, hemorragias e hematomas, normal-mente exigindo tratamento cirúrgico.

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Fig 13.5 – Contusão cerebral causada por golpe e contragolpe (colisão traseira)


Contusão – Única ou múltipla, geralmente associada a uma concussão, carac-teriza-se por longo período de coma e confusão mental. A contusão pode ocorrer na área de impacto ou em áreas remotas (contragolpe). Lobos frontais e temporais reve-lam-se os locais mais comuns desse tipo de lesão.

Se a contusão for grande e apresentar edema perilesional, pode ocorrer com-pressão de tronco cerebral devida à herniação causada pelo efeito massa da lesão. Somente nesta situação é indicado o tratamento cirúrgico.

Hemorragia Intracraniana – Classifica-se em meníngea e cerebral. Devido à grande variação de local, tamanho e rapidez de sangramento, o quadro clínico tam-bém é variável.

- Hemorragia meníngea, se subdivide conforme sua localização

● Hematoma epidural agudo – O sangramento epidural ocorre geralmen-te por lesão de uma artéria dural, principalmente da artéria meníngea média, e uma pequena porcentagem devido à lesão de seios da dura. Sua evolução é ra-pidamente fatal e, em geral, essa lesão está associada a fraturas lineares tem-porais ou parietais.

Ocasiona geralmente perda de consciência seguida de períodos de luci-dez, de depressão no nível de consciência e hemiparesia do lado oposto. Pode-se encontrar uma pupila fixa e dilatada no mesmo lado da lesão ou, às vezes, alteração pupilar contralateral ao hematoma.

O prognóstico é bom com intervenção imediata.

● Hematoma subdural agudo – Muito mais comum que os hematomas epidurais, ocorre geralmente por rotura de veias entre córtex e dura; a fratura de crânio está ou não presente, e o prognóstico melhora quanto mais precoce a intervenção cirúrgica.

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Subdural Epidural IntracerebralFig 13.5 – Hematomas


A compressão cerebral lenta pela expansão do hematoma causará sinto-mas dentro de poucas horas ou dias, como cefaléia, irritabilidade, vômitos, alte-ração do nível de consciência, anisocoria e alterações sensitivas e motoras.

● Hemorragia subaracnóide – Esse tipo de hemorragia leva a um quadro de irritação meníngea, e o paciente queixa-se de cefaléia e/ou fotofobia; trata-mento clínico.

- Hemorragias e lacerações cerebrais

● Hematomas intracerebrais – As hemorragias intraparenquimatosas po-dem ter qualquer localização; o déficit neurológico depende da área afetada e do tamanho da hemorragia. As hemorragias intraventricular e cerebral estão as-sociadas a altas taxas de mortalidade.

● Ferimentos penetrantes – Todo corpo intracraniano estranho só deve ser retirado em centro cirúrgico. Fixá-Io se for o caso, para que ele não produza lesões secundárias no transporte.

● Ferimento por arma de fogo – Quanto maior o calibre e a velocidade do projétil, maior a probalidade de lesões graves e até letais. Cobrir a entrada e saída do projétil com compressa esterilizada até o tratamento neurocirúrgico ser providenciado.

2.4. Ferimento de Couro Cabeludo

Apesar da aparência dramática, o escalpe geralmente causa poucas complica-ções. A localização e o tipo de lesão nos dão a noção de força e direção da energia transmitida.

Perda sangüínea – o sangramento por lesão de couro cabeludo pode ser ex-tenso e, especialmente em crianças, levar ao choque hipovolêmico; em adultos, sem-pre procurar outra causa para o choque.

Localizar a lesão e parar o sangramento por compressão; a grande maioria dos sangramentos é controlada com aplicação de curativo compressivo.

Inspeção da lesão – avaliar a lesão para detectar fratura de crânio, presença de material estranho abaixo da lesão de couro cabeludo e perda de líquor.

3. Avaliação de Emergência

No atendimento a vítimas de TCE, permanecem válidas todas as recomendações da abordagem primária, com ênfase especial para a proteção da coluna cervical, pela possibilidade de lesão cervical associada, e para a vigilância da respiração, que pode ficar irregular e deficitária, pela compressão de centros vitais. Se houver parada respiratória, iniciar imediatamente manobras de RCR.

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Realizar avaliações neurológicas sucessivas, pois podem demonstrar tendência à estabilidade do quadro ou ao agravamento (TCE em evolução).

É prioridade determinar o nível de consciência baseado na escala de coma de Glasgow. Se estiver igual ou menor que 8, determinar imediatamente se as pupilas são si-métricas ou não e se há déficit motor localizado.

LEMBRAR QUE O EXAME NEUROLÓGICO NORMAL INCLUI ESTADO MENTAL NORMAL e não deve presumir que a alteração de consciência seja por intoxicação alcoó-lica.

Tabela 13.2Tabela de riscos relativos em lesões intracranianas

Pequeno risco

Assintomático

Cefaléia e/ou tonturas

Hematoma, laceração, contusão, abrasão de couro cabeludo

Moderado risco

Alteração de consciência

Cefaléia progressiva

Intoxicação alcoólica ou por outras drogas

Menor de 2 anos

Crise convulsiva

Vômitos

Amnésia

Politraumatizado

Trauma de face

Sinais de fratura de base de crânio

Possível afundamento ou lesão penetrante em crânio

Suspeita de abuso em criança

Risco acentuado

Depressão do nível de consciência

Sinais focais

Aprofundamento da depressão do nível de consciência

Lesão penetrante ou afundamento craniano

4. Tratamento de Emergência

As vítimas de TCE devem ser transportadas recebendo oxigênio (a hipóxia agrava o edema cerebral) e com a cabeça elevada em 30 graus, o que facilita o retorno venoso, atenuando o edema. Havendo ferimento, enfaixe a cabeça, porém sem exercer pressão

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no curativo, pois em caso de fratura de crânio, a compressão poderia lesar o cérebro com fragmentos ósseos, agravando o quadro.

À vítima desorientada e agitada, garanta-lhe proteção. Seja gentil, porém firme.

5. Protocolo de Atendimento da Vítima com TCE

5.1. Avaliação Primária

● ABC – Vias aéreas, respiração e circulação – Imobilização da coluna cervical;

● Realização de exame neurológico rápido.

– AVDI: Alerta, resposta verbal, resposta à dor, sem resposta

– Avaliação pupilar: simetria e reação à luz

– Avaliação senso-motora: Simetria motora e sensitiva das extre-midades

5.2. Avaliação Secundária

● Inspeção

– Lacerações

– Saída de LCR pelo nariz ou ouvido

● Palpação

– Fraturas

– Lacerações com fraturas

● Inspeção das lacerações do couro cabeludo

– Presença de tecido cerebral

– Afundamento craniano

– Perda de substância

– Perda de líquor

● Determinação da escala de coma de Glasgow

– Resposta ocular

– Resposta verbal

– Resposta motora

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● Palpação da coluna cervical para descartar possibilidade de fraturas

● Determinação de extensão das lesões

● Reavaliação contínua, observando sinais de deterioração

– Freqüência

– Parâmetros usados

Traumatismo Raquimedular - TRM

O traumatismo da medula espinhal também é chamado de traumatismo raquimedu-lar – TRM. A maioria dessas lesões é causada por acidentes automobilísticos, quedas, acidentes desportivos (principalmente mergulhos em águas rasas) e ferimentos por arma de fogo.

Lesões ósseas vertebrais podem estar presentes sem que haja lesões de medula espinhal; por isso, mobilizar a vítima quando há qualquer suspeita de lesão medular, man-tendo-a assim até ser radiologicamente afastada qualquer suspeita de fraturas ou luxa-ções.

“O socorrista e o médico devem estar conscientes de que manipulação, movi-mentos e imobilização inadequados podem causar dano adicional ao traumatismo de coluna vertebral e piorar o prognóstico da lesão”

Suspeitar sempre de traumatismo raquimedular nas seguintes situações:

● TRM Cervical – Lesão supraclavicular – qualquer vítima de trauma que apresente lesões acima das clavículas

● TCE – Qualquer vítima de traumatismo cranioencefálico

● TRM Cervical, Torácica e Lombar – Múltiplos traumas – vítima politraumatizada – Acidente automobilístico

Localizações mais freqüentes de TRM:

● cervical – Entre a quinta vértebra cervical (C5) e a primeira torácica (T1), geralmente associado a TCE;

● transição toracolombar – Entre a décima primeira ou décima segunda vértebra torácica (T11) (T12) e primeira lombar (L 1).

Sinais e sintomas do TRM dependem do nível da lesão, com comprometimento neurológico abaixo desse nível, geralmente com alterações motoras (paralisias ou apenas diminuição de força muscular - paresia) e sensitivas (anestesia, diminuição da sensibilida-de e parestesias - formigamento, amortecimento etc.).

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São três os principais objetivos no tratamento de paciente com TRM:

● Imobilização de coluna para prevenir lesões neurológicas adicionais. Nesta etapa, é essencial o atendimento pré-hospitalar adequado às vítimas, incluindo avaliação clínica e imobilização. As duas outras etapas estão relacionadas ao tratamento hospitalar definitivo.

● Cirurgia para redução de fraturas com descompressão medular de raízes.

● Realinhamento de coluna com fixação externa ou interna.

Para o diagnóstico de TRM, examinar a coluna vertebral cuidadosamente, com a vítima em posição neutra; em hipótese alguma fletir qualquer segmento da coluna, verifi-cando deformidades, dor, limitação de movimentos e queixa de amortecimento de extre-midades ou impossibilidade de movimentação.

Na avaliação clínica de vítima com suspeita de TRM, realizar avaliação da estrutura óssea e de lesões medulares.

1. Avaliação Vertebral

Examinar toda a coluna vertebral à procura de:

● Dor localizada

● Deformidades ósseas

● Dor à palpação

● Edemas e equimoses

● Espasmo muscular

● Posição da cabeça e dificuldade ou dor ao tentar colocá-Ia na posição neutra

● Desvio de traquéia

2. Avaliação Medular

Pesquisar alterações neurológicas, sempre comparando um lado com o outro, ava-liando:

● Déficit de força muscular, ou seja, diminuição de força ou paralisia uni ou bilateral abaixo da lesão medular

● Déficit de sensibilidade, ou seja, alteração sensitiva abaixo do nível da lesão

● Diminuição ou ausência de reflexos tendinosos.

● Disfunção autonômica em que o paciente perde a capacidade de controlar esfíncteres

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3. Avaliação do TRM

3.1. Vítimas conscientes

Solicitar que a vítima movimente suas extremidades-e testar sua força muscular sempre comparando um lado com o outro. Evitar movimento de membros fraturados.

Testar a sensibilidade sempre em sentido ascendente e comparando um lado com o outro. Para o teste pode-se usar objeto pontiagudo ou mesmo gaze, perguntan-do se a vítima está sentindo o objeto; caso contrário, subir pelo corpo até o momento em que ela comece a perceber o toque; dessa forma se localiza o nível da lesão.

3.2. Vítimas inconscientes

Suspeitar sempre de traumatismo de coluna cervical se a vítima estiver incons-ciente devido a TCE por acidente automobilístico, sendo essencial a imobilização cer-vical.

Principais sinais clínicos que sugerem TRM cervical em vítima inconsciente:

● Ausência de reflexos

● Respiração diafragmática

● Flexão apenas de membros superiores

● Resposta a estímulo doloroso somente acima da clavícula

● Hipotensão com bradicardia, sem sinais de hopovolemia

● Parada Cardiorespiratória – Lesões de coluna cervical alta (C1 a C4) po-dem levar à parada respiratória devido à paralisia de musculatura respiratória – diafragma.

Cuidados importantes na avaliação de vítimas com TRM:

● Hipoventilação – Lesões de coluna cervical de C5 a T1 podem levar à paralisia de musculatura intercostal, causando dificuldade respiratória e hipoventilação.

● Lesões Mascaradas – Lesões medulares costumam mascarar outras lesões, pois a ausência de sensibilidade deixaria passar um abdômen agudo por inabilidade de sentir dor.

● Luxações cervicais altas podem ocasionar desvio cervical com torcicolo, NÃO SE DEVENDO TENTAR CORRIGIR A ROTAÇÃO.

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4. Tratamento

O principal objetivo no atendimento à vítima com traumatismo raquimedular é pre-venir agravamento de lesões preexistentes, por manuseio inadequado, na imobilização de toda a coluna vertebral.

IMOBILIZAÇÃO COM COLAR CERVICAL (vide capítulo 14)

IMOBILIZADOR LATERAL DE CABEÇA (vide capítulo 14)

COLETE DORSAL (se necessário) (vide capítulo 14)

IMOBILIZAÇÃO EM TÁBUA LONGA. (vide capítulo 14)

ENCAMINHAMENTO AO HOSPITAL DE REFERÊNCIA

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