Hanseníase

Prof. Ismael Costa

Autor: Ismael CostaAutor: Ismael Costa

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Referências Bibliográficas

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HANSENÍASE (LEPRA)

� Doença infecto-contagiosa, crônica, curável,causada pelo bacilo de Hansen. Esse bacilo écapaz de infectar grande número de pessoas (altainfectividade), mas poucos adoecem, (baixapatogenicidade). O poder imunogênico do bacilo éresponsável pelo alto potencial incapacitante daresponsável pelo alto potencial incapacitante dahanseníase.

� O comprometimento dos nervos periféricosé a característica principal da doença, dando-lhe um grande potencial para provocarincapacidades físicas que podem, inclusive, evoluirpara deformidades.

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Cont.

� A hanseníase ainda constitui relevante problema desaúde pública, a despeito da redução drástica nonúmero de casos - de 17 para cinco por 10 milhabitantes - no período de 1985 a 1999.

� Embora o impacto das ações, no âmbito dessaendemia, não ocorra em curto prazo, o Brasil reúneatualmente condições altamente favoráveis para a suaatualmente condições altamente favoráveis para a suaeliminação como problema de saúde pública,compromisso assumido pelo País em 1991 - aser cumprido até 2005 - e que significa alcançar umcoeficiente de prevalência de menos de umdoente em cada 10 mil habitantes.

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Reservatório

� O ser humano é reconhecido como a única fonte de infecção,embora tenham sido identificados animais naturalmenteinfectados – o tatu, o macaco mangabei e o chimpanzé.

� Os doentes com muitos bacilos (multibacilares-MB)sem tratamento – hanseníase virchowiana ehanseníase dimorfa – são capazes de eliminar grandehanseníase dimorfa – são capazes de eliminar grandequantidade de bacilos para o meio exterior (cargabacilar de cerca de 10 milhões de bacilos presentes na mucosanasal).

DEFINIÇÃO DE CASO DE HANSENÍASE

� Um caso de hanseníase é uma pessoa que apresenta uma ou mais de uma das seguintes características e que requer quimioterapia:

� lesão(ões) de pele com alteração de sensibilidade;sensibilidade;

� espessamento de nervo(s) periférico(s), acompanhado de alteração de sensibilidade;

� baciloscopia positiva para bacilo de Hansen.

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AGENTE ETIOLÓGICO

� A hanseníase é causada pelo Mycobacteriumleprae, ou bacilo de Hansen, que é um parasitaintracelular obrigatório, com afinidade por célulascutâneas e por células dos nervos periféricos, que seinstala no organismo da pessoa infectada, podendo semultiplicar.multiplicar.

� O tempo de multiplicação do bacilo é lento,podendo durar, em média, de 11 a 16 dias. Ohomem é reconhecido como única fonte de infecção(reservatório), embora tenham sido identificadosanimais naturalmente infectados.

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MODO DE TRANSMISSÃO

� A principal via de eliminação do bacilo, pelo indivíduodoente de hanseníase, e a mais provável porta de entradano organismo passível de ser infectado são as viasaéreas superiores, o trato respiratório. No entanto,para que a transmissão do bacilo ocorra, é necessárioum contato direto com a pessoa doente nãoum contato direto com a pessoa doente nãotratada.

� O aparecimento da doença na pessoa infectada pelobacilo, e suas diferentes manifestações clínicas dependemdentre outros fatores, da relação parasita / hospedeiro epode ocorrer após um longo período deincubação, de 2 a 7 anos. A hanseníase pode atingirpessoas de todas as idades, de ambos os sexos, noentanto, raramente ocorre em crianças.9 by Ismael Costa

SINAIS E SINTOMAS DERMATOLÓGICOS

� A hanseníase manifesta-se através de lesões de pele que se apresentam com diminuição ou ausência de sensibilidade. As lesões mais comuns são:

� Manchas pigmentares ou discrômicas

� Placa.� Placa.

� Infiltração

� Tubérculo

� Nódulo

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SINAIS E SINTOMAS NEUROLÓGICOS

� dor e espessamento dos nervos periféricos;� perda de sensibilidade nas áreas inervadas por esses nervos, principalmente nos olhos, mãos e pés;

� perda de força nos músculos inervados por esses nervos principalmente nas pálpebras e nos esses nervos principalmente nas pálpebras e nos membros superiores e inferiores.

� A neurite, geralmente, manifesta-se através de um processo agudo, acompanhado de dor intensa e edema.

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AVALIAÇÃO NEUROLÓGICA

� A avaliação neurológica deve ser realizada no momentodo diagnóstico, semestralmente e na alta do tratamento,na ocorrência de neurites e reações ou quando houversuspeita das mesmas, durante ou após o tratamento PQTe sempre que houver queixas.

� Os principais nervos periféricos acometidos na� Os principais nervos periféricos acometidos nahanseníase são os que passam:

� pela face - trigêmeo e facial, que podem causaralterações na face, nos olhos e no nariz;

� pelos braços - radial, ulnar e mediano, que podemcausar alterações nos braços e mãos;

� pelas pernas - fibular comum e tibial posterior, quepodem causar alterações nas pernas e pés.

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Diagnóstico Diferencial

� As principais doenças dermatológicas são:

� Eczemátide (Pitiríase alba, dartro volante)

� Pitiríase Versicolor (“pano branco

� Vitiligo

� Dermatofitoses (Tinea corporis):

� • Doenças neurológicas: as principais são a:

� síndrome do túnel do carpo; meralgia parestésica;

� neuropatia alcoólica,

� neuropatia diabética ,

� lesões por esforços repetitivos (LER/DORT).

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Classificação operacional para fins detratamento quimioterápico.

� Paucibacilares (PB): casos com até 5 lesões de pele;

� Multibacilares (MB): casos com mais de 5 lesões depele.

� O diagnóstico da doença e a classificação operacional dopaciente em Pauci ou em Multibacilar é importante parapaciente em Pauci ou em Multibacilar é importante paraque possa ser selecionado o esquema de tratamentoquimioterápico adequado ao caso.

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Classificação – formas clínicas

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

� A baciloscopia é o exame microscópico onde seobserva o Mycobacterium leprae, diretamente nosesfregaços de raspados intradérmicos das lesõeshansênicas ou de outros locais de coletaselecionados: lóbulos auriculares e/ou cotovelos,e lesão quando houver.selecionados: lóbulos auriculares e/ou cotovelos,e lesão quando houver.

� A baciloscopia negativa não afasta o diagnósticoda hanseníase. Mesmo sendo a baciloscopia um dosparâmetros integrantes da definição de caso, ratifica-se que o diagnóstico da hanseníase é clínico.

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TRATAMENTO QUIMIOTERÁPICO PQT

� A poliquimioterapia (PQT) é constituída peloconjunto dos seguintes medicamentos: rifampicina,dapsona e clofazimina, com administraçãoassociada.

� Para crianças com hanseníase, a dose dosmedicamentos do esquema-padrão é ajustada, demedicamentos do esquema-padrão é ajustada, deacordo com a sua idade. Já no caso de pessoas comintolerância a um dos medicamentos do esquema-padrão, são indicados esquemas alternativos.

� A alta por cura é dada após aadministração do número de dosespreconizadas pelo esquema terapêutico.

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Esquema Paucibacilar (PB)

� medicação:� - rifampicina: uma dose mensal de 600 mg(2 cápsulas de 300 mg) com administraçãosupervisionada,

� - dapsona: uma dose mensal de 100mgsupervisionada e uma dose diária

� - dapsona: uma dose mensal de 100mgsupervisionada e uma dose diáriaautoadministrada;

� duração do tratamento: 6 doses mensaissupervisionadas de rifampicina.

� critério de alta: 6 doses supervisionadas ematé 9 meses.

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Esquema Multibacilar (MB)

� medicação:� rifampicina: uma dose mensal de 600 mg (2 cápsulas de300 mg) com administração supervisionada;

� clofazimina: uma dose mensal de 300 mg (3 cápsulas de100 mg) com administração supervisionada e umadose diária de 50mg auto-administrada; edose diária de 50mg auto-administrada; e

� dapsona: uma dose mensal de 100mgsupervisionada e uma dose diária autoadministrada;

� duração do tratamento: 12 doses mensaissupervisionadas de rifampicina;

� critério de alta: 12 doses supervisionadas em até 18meses.

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Esquema alternativo

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EFEITOS COLATERAIS - RIFAMPICINA

� - cutâneos: rubor de face e pescoço, prurido e rash cutâneogeneralizado;

� - gastrointestinais: diminuição do apetite e náuseas. Ocasionalmente,podem ocorrer vômitos, diarréias e dor abdominal leve;

� - hepáticos: mal-estar, perda do apetite, náuseas, podendo ocorrertambém icterícia. São descritos dois tipos de icterícias: a leve outransitória e a grave, com danos hepáticos importantes.

� A medicação deve ser suspensa e o paciente encaminhado à� A medicação deve ser suspensa e o paciente encaminhado àunidade de referência se as transaminases e/ou as bilirrubinasaumentarem mais de duas vezes o valor normal;

� A coloração avermelhada da urina não deve ser confundidacom hematúria. A secreção pulmonar avermelhada não deveser confundida com escarros hemoptóicos. A pigmentaçãoconjuntival não deve ser confundida com icterícia.

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Efeitos colaterais da Clofazimina

� cutâneos: ressecamento da pele, que pode evoluir paraictiose, alteração na coloração da pele e suor.Nas pessoas de pele escura a cor pode se acentuar, eem pessoas claras a pele pode ficar com uma coloraçãoavermelhada ou adquirir um tom acinzentado, devido àavermelhada ou adquirir um tom acinzentado, devido àimpregnação e ao ressecamento.

� Estes efeitos ocorrem mais acentuadamente nas lesões hansênicas e regridem, muito lentamente, após a suspensão do medicamento;

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Efeitos colaterais da Dapsona:

� - cutâneos: síndrome de Stevens-Johnson, dermatite esfoliativa ou eritrodermia;

� - hepáticos: icterícias, náuseas e vômitos;

� - hemolíticos: tremores, febre, náuseas, cefaléia, às vezes choque, podendo também ocorrer icterícia vezes choque, podendo também ocorrer icterícia leve, metahemoglobinemia, cianose, dispnéia, taquicardia, cefaléia, fadiga, desmaios, náuseas, anorexia e vômitos;

� - outros efeitos colaterais raros podem ocorrer, tais como insônia e neuropatia motora periférica.

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Efeitos colaterais – outros (medicamentos para estados reacionais)� • efeitos colaterais da talidomida:� - teratogenicidade;� - sonolência, edema unilateral de membros inferiores, constipaçãointestinal, secura de mucosas e, mais raramente, linfopenia;

� - neuropatia periférica, não é comum entre nós, podem ocorrerem doses acumuladas acima de 40 g, sendo mais freqüente empacientes acima de 65 anos de idade.

� • efeitos colaterais dos corticosteróides:� • efeitos colaterais dos corticosteróides:� - hipertensão arterial;� - disseminação de infestação por Strongiloides stercoralis;� - disseminação de tuberculose pulmonar;� - distúrbios metabólicos: redução de sódio e depleção de potássio,aumento das taxas de glicose no sangue, alteração no metabolismodo cálcio, levando à osteoporose e à síndrome de Cushing;

� - gastrointestinais: gastrite e úlcera péptica;� - outros efeitos: agravamento de infecções latentes, acnecortisônica e psicoses.27 by Ismael Costa

ACOMPANHAMENTO DAS INTERCORRÊNCIAS PÓS-ALTA

� É importante diferenciar um quadro de estado reacional de umcaso de recidiva. No caso de estados reacionais a pessoa deveráreceber tratamento anti-reacional, sem reiniciar, porém, otratamento PQT. No caso de recidiva, o tratamento PQT deveser reiniciado.

� Somente os casos graves, assim como os que apresentarem� Somente os casos graves, assim como os que apresentaremreações reversas graves, deverão ser encaminhados parahospitalização.

� É considerado um caso de recidiva, aquele que completarcom êxito o tratamento PQT, e que depois de curadovenha eventualmente desenvolver novos sinais esintomas da doença. A maior causa de recidivas é otratamento PQT inadequado ou incorreto.

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SITUAÇÕES ESPECIAIS

� Hanseníase e gravidez

� As alterações hormonais da gravidez causam diminuiçãoda imunidade celular, fundamental na defesa contra oMycobacterium leprae. Portanto, é comum que osprimeiros sinais de hanseníase, em uma pessoa jáinfectada, apareçam durante a gravidez e puerpério,quando também podem ocorrer os estados reacionais equando também podem ocorrer os estados reacionais eos episódios de recidivas.

� A gravidez e o aleitamento materno não contra-indicama administração dos esquemas de tratamentopoliquimioterápico da hanseníase que são seguros tantopara a mãe como para a criança.

� Hanseníase e tuberculose

� Existe uma alta incidência de tuberculose no país, por issorecomenda-se especial atenção aos sinais e sintomas da mesma,antes e durante o tratamento de hanseníase, a fim de evitar cepasde Mycobacterium tuberculosis resistentes à rifampicina. Navigência de tuberculose e hanseníase, a rifampicina deveser administrada na dose requerida para tratar

SITUAÇÕES ESPECIAIS

ser administrada na dose requerida para tratartuberculose, ou seja, 600 mg/dia.

� Hanseníase e aids

� A rifampicina na dose utilizada para tratamento da hanseníase(600 mg/mês), não interfere nos inibidores de protease usado notratamento de pacientes com aids. Portanto, o esquema PQTpadrão não deve ser alterado nesses doentes.

ACOMPANHAMENTO DAS INTERCORRÊNCIAS PÓS-ALTA

� É importante diferenciar um quadro de estado reacional de umcaso de recidiva. No caso de estados reacionais a pessoa deveráreceber tratamento anti-reacional, sem reiniciar, porém, otratamento PQT. No caso de recidiva, o tratamento PQT deveser reiniciado.

� Somente os casos graves, assim como os que apresentaremreações reversas graves, deverão ser encaminhados parareações reversas graves, deverão ser encaminhados parahospitalização.

� É considerado um caso de recidiva, aquele que completarcom êxito o tratamento PQT, e que depois de curadovenha eventualmente desenvolver novos sinais esintomas da doença. A maior causa de recidivas é otratamento PQT inadequado ou incorreto.

ESTADOS REACIONAIS OU REAÇÕES HANSÊNICAS

� Os estados reacionais ou reações hansênicas são reaçõesdo sistema imunológico do doente aoMycobacterium leprae. Apresentam-se através deepisódios inflamatórios agudos e sub-agudos.

� Os estados reacionais ocorrem, principalmente,durante os primeiros meses do tratamentoquimioterápico da hanseníase, mas também podemquimioterápico da hanseníase, mas também podemocorrer antes ou depois do mesmo, nesse caso após a curado paciente. Quando ocorrem antes do tratamento,podem induzir ao diagnóstico da doença.

� Os estados reacionais são a principal causa delesões dos nervos e de incapacidades provocadaspela hanseníase.

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� a) Reação tipo 1 ou reação reversa

� É quadro clínico, que se caracteriza porapresentar novas lesões dermatológicas (manchas ouplacas), infiltração, alterações de cor e edema naslesões antigas, bem como dor ou espessamento dosnervos (neurites).

� b) Reação tipo 2� b) Reação tipo 2

� É quadro clínico manifestado principalmente comoEritema Nodoso Hansênico (ENH) que se caracterizapor apresentar nódulos vermelhos e dolorosos, febre,dores articulares, dor e espessamento nos nervos emal-estar generalizado. Geralmente as lesões antigaspermanecem sem alteração.

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VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

� Hanseníase é Doença de Notificação Compulsória emtodo oTerritório Nacional.

� Considera-se como contato intradomiciliar toda equalquer pessoa que resida ou tenha resididocom o doente, nos últimos cinco anos.com o doente, nos últimos cinco anos.

� A vigilância de contatos, portanto, compreende abusca sistemática de novos casos de hanseníaseentre as pessoas que convivem com o doente, afim de que sejam adotadas medidas de prevenção emrelação às mesmas: o diagnóstico e o tratamentoprecoces.

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VACINAÇÃO BCG (BACILO DE CALMETTE-GUÉRIN)

� Nos estudos realizados no Brasil e em outros países para verificar o efeito protetor da BCG na hanseníase, o nível de proteção variou de 20 a 80%, e sugeriu uma maior proteção para as formas multibacilares da doença.doença.

� Recomendações:

� A aplicação de duas doses da vacina BCG-ID a todos os contatos intradomiciliares dos casos de hanseníase;

� Serão aplicadas 2 doses ID, na inserção do deltóide D.

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Atribuições do enfermeiro/psf� • Identificar sinais e sintomas da hanseníase e avaliar os casos suspeitos

encaminhados para a unidade de saúde;

� • Realizar consulta de enfermagem, solicitar exames complementares e prescrever medicações, conforme protocolos ou outras normativas técnicas estabelecidas pelo gestor municipal, observadas as disposições legais da profissão;

� • Preencher completamente, de forma legível, a ficha individual de notificação para os casos confirmados de hanseníase;

• Avaliar e registrar o grau de incapacidade física em prontuários e formulários, no � • Avaliar e registrar o grau de incapacidade física em prontuários e formulários, no diagnóstico e acompanhamento, na periodicidade descrita neste caderno;

� • Orientar o paciente e a família para a realização de auto-cuidados;

� • Orientar e/ou realizar técnicas simples de prevenção de incapacidades físicas;

� • Realizar exame dermatoneurológico em todos os contatos intradomiciliares dos casos novos, orientá-los sobre a hanseníase e importância do auto-exame; registrar em prontuários e fichas/boletins de acompanhamento e realizar a vacinação com o BCG os contatos sem sinais da doença;

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� • Realizar assistência domiciliar, quando necessário;

� • Planejar, gerenciar, coordenar e avaliar as ações desenvolvidas pelos ACS;

� • Orientar os auxiliares/técnicos de enfermagem, ACS e ACE para o acompanhamento dos casos em tratamento;

� • Contribuir e participar das atividades de educação permanente dos membros da equipe quanto à prevenção, manejo do tratamento, ações de vigilância epidemiológica, combate ao estigma, efeitos adversos de medicamentos/ farmacovigilância e prevenção de incapacidades;farmacovigilância e prevenção de incapacidades;

� • Enviar mensalmente ao setor competente as informações epidemiológicas referentes à hanseníase da área de abrangência da unidade de saúde, nos devidos formulários;

� • Analisar os dados e planejar as intervenções juntamente com a equipe de saúde;

� • Encaminhar ao setor competente a ficha de notificação e boletins de acompanhamento, conforme estratégia local;

� • Realizar ou demandar a realização de curativos aos auxiliares sob sua orientação e supervisão;

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� • Observar a tomada da dose supervisionada e orientar acerca de efeitos adversos dos medicamentos;

� • Realizar a programação e pedidos de medicamentos e controlar o estoque em formulário específico e encaminhá-lo ao nível pertinente;

� • Desenvolver ações educativas e de mobilização envolvendo a comunidade e equipamentos sociais (escolas, conselhos de saúde, associações de moradores, etc.), importância do auto-exame e relativas ao controle da hanseníase e combate ao estigma.estigma.

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� Autores: Mara Gonçalves e Ismael Costa.

� Ed. Águia Dourada