Transmissão neuromuscular e monitorização do bloqueio neuromuscular

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  • 1. A Arte de ser sbio a arte de saber o que tolerar William James

2. A TRANSMISSO NEUROMUSCULAR E SUA MONITORIZAO Alberto Vieira Pantoja HUAP/UFF HUGG/UNIRIO 3. Bloqueio Neuromuscular Definies

  • Feixe nervoso: a reunio de um grupo de axnios de neurnios (chamados fibras). As fibras em suas terminaes ramificam-se. Cada ramo se relaciona com umajuno neuro-musculare com uma fibra muscular.
  • A estimulao da fibra nervosa leva a conduo do estmulo a seus ramos que produziro contraes musculares em suas reas de inervao.
  • Unidade motora o conjunto de todas as fibras de um determinado msculo inervadas por um nico nervo motor, juntamente com o neurnio do qual este nervo se origina.
  • Estmulo mximo aquele capaz de estimular todos as fibras de um feixe nervoso

4. Bloqueio Neuromuscular Definies

  • AJuno Neuro-muscular (JNM) a regio de ntimo contato entre terminao nervosa e fibra muscular, o stio de ao dos bloqueadores neuromusculares
  • Geralmente existem at 3 JNM por fibra muscular, mas os msculos extra-oculares, alguns do pescoo e face podem apresentar um grande nmero de JNM por fibra muscular.

5. Bloqueio Neuromuscular Anatomia da Transmisso Neuromuscular

  • A juno neuro-muscular composta por um terminal nervoso separado, por uma fenda sinptica de 20 a 30 nm, de uma membrana ps juncional muscular altamente vilosa ( placa motora ).
  • O terminal nervoso no mielinizado contem mitocndrias, retculo endoplasmtico e vesculas sinpticas que so necessrios para a sntese e armazenamento de acetilcolina.

6. Bloqueio Neuromuscular Anatomia da Juno Neuromuscular 7. Bloqueio Neuromuscular Bioqumica da Juno Neuromuscular

  • A acetilcolina sintetizada a partir da acetilao da colina atravs da colina acetiltransferase, sendo 80% do total resultante armazenado nas vesculas sinpticas dos terminais dos nervos motores em quantas de 2000 a 10000 molculas de acetilcolina. So liberadas espontaneamente ou durante o estmulo nervoso.
  • Os 20% restantes ficam disponveis no citoplasma e podem se difundir para fora do neurnio
  • Durante o potencial de ao centenas dessas vesculas liberam seu contedo na fenda sinptica em um fenmeno dependente de clcio, com participao do AMPc.
  • Na fenda sinptica encontramos a acetilcolinesterase que rapidamente hidrolisa a acetilcolina em cido actico e colina que retorna ao citoplasma do terminal nervoso, por um processo de transporte ativo.

8. Bloqueio Neuromuscular Bioqumica da Juno Neuromuscular 9. Bloqueio Neuromuscular Fisiologia da Transmisso Neuromuscular

  • A juno neuromuscular possui trs tipos de receptores nicotnicos: dois ps-sinpticos, sendo um juncional e outro extra-juncional, e um pr-sinptico.
  • O receptor pr-sinptico responsvel pela mobilizao (estocagem e liberao) de acetilcolina em situaes onde h alta freqncia de disparos do nervo motor, e parece ser o responsvel pela fadiga no bloqueio neuromuscular adespolarizante.

10. Bloqueio Neuromuscular Anatomia da Juno Neuromuscular 11. Bloqueio Neuromuscular O receptor nicotnico juncional 12. Bloqueio Neuromuscular Fisiologia da Transmisso Neuromuscular 13.

  • Apresenta uma subunidade gama substituindo a epson. Essa alterao o torna mais susceptvel a despolarizao por agonistas e mais refratrio ao bloqueio pelos antagonistas, alm disso permite maior fluxo inico que o receptor juncional.
  • Tem ocorrncia normal na vita fetal, mas sua expresso inibida pela atividade muscular mais intensa.
  • Patologicamente est associado a processos de desnervao e inatividade da fibra motora

Bloqueio Neuromuscular O receptor nicotnico extra-juncional 14. Aquilo que no puderes controlar, no ordenes Scrates 15. Monitorizao do Bloqueio Neuromuscular Introduo

  • Desde a introduo dos bloqueadores neuromusculares na prtica clnica a sua monitorizao passou a ser relevante porque garante o objetivo de imobilidade no perodo operatrio e a sua reverso ao trmino do procedimento.

16. Monitorizao do Bloqueio Neuromuscular Mtodos Clnicos

  • So inteis no intra-operatrio e pouco eficazes e sensveis no ps-operatrio
  • Em um estudo realizado com avaliao do TOF em salas de recuperao: 36% dos pacientes que utilizaram BNM de longa durao e 6% dos que utilizaram os de durao intermediria apresentavam bloqueio residual

17. Muito desconfortvel mas indicador seguro da recuperao do bloqueio 70 Sem fadiga palpvel Ttano 50 Hz Requer colaborao, muito confivel, corresponde a um TOF de 85% 50 Sustentar entre os dentes um abaixador de lngua Sustentar a mordida Requer colaborao 50 Manter em um nvel semelhante ao basal Apertar a mo Requer colaborao 50 Sem auxilio por 5 s Levantar a cabea Difcil de ser executado sem IOT 50 Pelo menos 40 cmH20 Fora inspiratria Muito doloroso 50 Sem fadiga palpvel Ttano 100 Hz Desconfortvel, mais sensvel que o TOF 60-70 Sem fadiga palpvel Dupla salva Requer cooperao 70 Pelo menos 20 ml/kg Capacidade vital Desconfortvel, mais sensvel 70-75 Sem fadiga palpvel TOF Desconfortvel, pouco sensvel 75-80 Qualitativo to forte quanto o basal Estmulo isolado Teste pouco sensvel 80 Pelo menos 5 ml/kg Volume corrente Comentrios Receptores ocupados (%) Resultado que sugere normalidade Teste 18. Monitorizao do Bloqueio Neuromuscular Estimulador de Nervo

  • Pulso menor que 0,5 ms
  • Estmulo monofsico e retangular
  • Corrente constante de estmulo
  • Sada de corrente ajustvel (10-70 mA)
  • Indicao da polaridade dos eletrodos (catodo: preto anodo: vermelho)
  • Alarme para eventuais quedas na corrente
  • Termmetro
  • Todos os padres de estimulao

19. Monitorizao do Bloqueio Neuromuscular Estimulador de Nervo: localizao dos eletrodos Flexo plantar do hlux Tibial posterior Posterior ao malolo medial da tbia, posteriormente a artria tibial Contrao do msculo orbicular Facial Prximo ao lobo da orelha Aduo do polegar Ulnar Punho: face medial entre a artria ulnar e o tendo do flexor ulnar do carpoResposta Nervo Local do eletrodo 20. Monitorizao do Bloqueio Neuromuscular Estimulador de Nervo

  • Mtodos para a observao da resposta:
    • Visual e ttil
    • Mecanografia : Mede a contrao isomtrica do msculo. Todas as fibras musculares devem estar tensas, da realizar pr-carga
    • Eletroneuromiografia : a atividade eltrica do msculo proporcional ao nmero de suas fibras que contraem
    • Aceleromiografia : Baseia-se na 2 lei de Newton. registrada a partir de um sensor piezoeltrico na superfcie palmar da falange distal do polegar. Pode ocorrer, na ausncia de bloqueio, o T4>T1 devido a alteraes na direo do movimento ou incapacidade do dedo de retornar a sua posio inicial
    • Monitor piezoeltrico
    • Fonomiograifa

21. Monitorizao do Bloqueio Neuromuscular Estimulador de Nervo 22. Monitorizao do Bloqueio Neuromuscular Estimulador de Nervo 23. Monitorizao do Bloqueio Neuromuscular 24. Monitorizao do Bloqueio Neuromuscular Estmulo Isolado (Single Twich)

  • Freqncia de 0,1 a 1 Hz
  • Compara valores na vigncia de bloqueio com valores basais
  • A resposta comea a decrescer com 75 a 80% dos receptores bloqueados e desaparece com 90 a 95%
  • No diferencia bloqueio despolarizante do adespolarizante

25. Monitorizao do Bloqueio Neuromuscular Estmulo Isolado (Single Twich)

  • utilizado para:
    • Definir o estmulo supramximo
    • Determinar os tempos de:
      • Incio de ao (mxima reduo do T)
      • Durao clnica (recuperao de T a 25%)
      • Durao farmacolgica total (recuperao de T a 95%)
      • ndice de recuperao 25-75% (tempo entre T=25% e T=75%)

26. Monitorizao do Bloqueio Neuromuscular Seqncia de Quatro Estmulos (Train of Four)

  • Quatro estmulos com intervalo de 0,5 s por um perodo de 2 s
  • No deve ser repetido em intervalo menor que 10 s
  • Apresenta um padro decremental na presena de BNM adespolarizante, numa resposta proporcional ao grau do bloqueio
  • Avalia-se o nmero de respostas e a realo entre a ltima resposta (T4) e a primeira (T1)
  • No precisa de controle
  • Mais sensvel que o estmulo isolado
  • Permite acompanhamento muito prximo do grau de bloqueio

27. 28. Monitorizao do Bloqueio Neuromuscular Seqncia de Quatro Estmulos (Train of Four) T4/T1 > 0,7 100 75 3 25 80 1 2 10 20 90 0 0 95 0 0 100 Nmero de respostas do TOF Resposta T1 em relao ao controle (%) Receptores bloqueados (%) 29. Monitorizao do Bloqueio Neuromuscular Estmulo Tetnico

  • Qualquer estmulo acima de 30 Hz produz contrao mantida do msculo e descrito como estmulo tetnico
  • Utiliza-se freqncia entre 50 e 100 Hz por 5 s e observa-se fadiga
  • No deve ser repetida em intervalos menores que 2 min
  • Um estmulo realizado aps um ttano respondido com uma contrao maior que o controle na ausncia de BNM, num fenmeno conhecido co