Tumores de ovário

Chirlei A Ferreira

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EMBRIOLOGIA E FISIOLOGIA

Epitélio Germinativo: cistoadenomas serosos, mucinosos, endometrióide, assim como os cistoadenocarcinomas;

Tecido conjuntivo: fibromas, sarcomas, tumor de Brenner, etc

Células Germinativas: disgerminomas, teratomas e carcinomas

Estromas gonodais: as neoplasias de células da granulosa e da teca

Tumores de restos vestigiais: mesonefroma

Tumores metastáticos

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As tumores ovarianos podem desenvolver de todos os tipos os três tipos celulares, de onde observamos a diversidade dos problemas que podem ser encontrados dentro do ovário.

COMPORTAMENTO

MALIGNOBENIGNO

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Os cistos fisiológicos são a persistência de estruturas encontradas durante a função ovariana normal.

Eles são amplos e assintomáticos e freqüentemente passam sem ser notados até sua remissão espontânea .

Podem se apresentar com dor e necessitar investigação.

A ruptura ou torção pode ambos representar uma causa de abdome agudo necessitando de intervenção cirúrgica.

Os cistos hemorrágicos embora dolorosos, podem ser acompanhados conservadoramente e a laparoscopia é utilizada somente se os sintomas são duvidosos.

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FOLICULAR

Esses cistos são pequenos (mas podem alcançar até 10 centímetros de diâmetro), unilocular, comum, linear, células granulosas produtoras de estrogênio e contêm fluido claro rico em hormônios,

Aparecem particularmente em pacientes submetidas a estimulação ovariana.

LUTEO

Esses cistos podem estar presentes com hemorragia intra-peritoneal,

Os cistos lúteos são formados quando o corpo lúteo não regride.

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CISTOS TECA-LUTEÍNICOS Grandes cistos com conteúdo hemático e grassas orlas amarelas.

Causas gravidez, no curso de mola hidatiforme e coriocarcinomas, Uso de estimuladores ovarianos

Conduta Cessar a causa determinante, os cistos involuem

OVÁRIOS POLICÍSTICOS Clínica

Oligomenorréia Infertilidade Hirsutismo Obesidade

Morfologia Ovários aumentados Fibrose do estroma cortical Cistos sub-corticais (do tipo foliculares) Ausência de corpos lúteos

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90% de todos os tumores de ovários benignos, varia com a idade,

É o tumor de células germinativas mais comum em menores de 30 anos, somente 2% a 3% são malignos,

Se desenvolvem a partir das células germinativas totipotenciais,

Há presença de material sebáceo, pêlos, ossos e dentes,

O diâmetro médio varia de 5 a 7 centímetros podendo ser maiores.

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CISTOADENOMA SEROSO

Normalmente é um cisto unilocular, papiliforme,

Corresponde a 25% dos tumores benignos do ovário,

20% deles podem ser bilaterais, uni ou multiloculares,

Faltam as características típicas de uma neoplasia verdadeira, podem desenvolver hiperplasia a partir das inclusões epiteliais,

Quando menores de 6 centímetros a conduta pode ser expectante.

Histologicamente: camada única de células colunares, freqüentemente ciliadas, alguns têm

um componente fibroso (cistoadenofibromas)

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FIBROMAS

São os tumores ovarianos benignos mais comuns, seu potencial maligno é baixo, menor que 1%;

Estes tumores constituem aproximadamente 5% dos tumores benignos do ovário e aproximadamente 20% de todos os tumores sólidos do ovário,

Variam em tamanho,desde pequenos a grandes tumores pélvicos,

Uma das características predominantes de fibromas é seu crescimento extremamente lento;

Seu diâmetro médio é aproximadamente 6 centímetros, sendo que, alguns podem atingir 30 centímetros de diâmetro;

O seu diâmetro possui importância clínica, pois a incidência de ascite associa-se diretamente ao tamanho do tumor,

A idade média de seu aparecimento é em torno de 48 anos, apresenta-se com maior frequência na pós-menopausa.

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STRUMA OVARII São tumores do estroma, raros,

São dermóides com tecido exclusivamente tireoidiano ou em seu maior componente,

O tecido tireoidiano pode ser funcional,

São tumores benignos mas podem se tornar malignos e se metastatisarem,

O tratamento é feito com Iodo 131, como utilizado em casos de carcinoma

tireoidiano primário.

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ENDOMETRIOMA Podem ser únicos ou múltiplos, com

aderências na superfície, Podem ser bilaterais, Os implantes ovarianos são de cor azulados de 1 a

5 mm de diâmetro, podendo atingir grandes dimensões de 5 a 10 centímetros e ser multiloculado ou com aspecto hemorrágico atingindo 15 a 20 centímetros,

Contêm líquido espesso semelhante a chocolate, com glândulas endometriais e estromas que contêm células fagocitárias de homossiderina .

CLÍNICA: A maioria das mulheres são assintomáticas, Algumas manifestam com a tríade clássica: dor

pélvica, dispareunia e infertilidade, Em 10% das cirurgias se realizam em sintomas

agudos, em geral relacionadas com a ruptura do endometrioma que previamente era assintomático,

Pequemos cistos geralmente têm paredes delgadas e sua perfuração produz hemorragia secundária cíclica na cavidade cística.

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BENIGNOS MALIGNOS

Unilateral em quase 90% dos casos Bilateral em quase 50% dos casos

Cápsula intacta Cápsula rota

Geralmente móvel Aderente, fixo

Superfície lisa Superfície irregular, nodular

Geralmente sem ascite, quando presente é cristalina Freqüentemente com ascite hemorrágica

Peritônio livre Peritônio com implantes

Geralmente císticos de parede lisas Sólido, com áreas císticas, necrose e excrescências

Quando sólido tem consistência firme Áreas de amolecimento

Superfície uniforme Superfície irregular

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FATHALLAMicrotraumas

MitosesMutagênese

Carcinogênese

ZAJICAKInclusão císticas

epiteliais podem levar a

neoplasias

CREMER & WELCHSintetizou que as inclusões císticas epiteliais recebem

altas taxas de gonadotrofinas e a

produção de esteroidogênese leva ao câncer de ovário

CASAGRANDERelacionou o

risco de ovulações ao

desenvolvimento do câncer de

ovário

QUANTO MAIOR O PERÍODO DE ANOVULAÇÃO, MAIOR SERÁ A

PROTEÇÃO DO EPITÉLIO OVARIANO A PROCESSOS CARCINOGÊNICOS

GRAVIDEZ ACHO AMAMENTAÇÃO

?

O tipo histológico epitelial de neoplasia maligna ovariana pode estar relacionado à história familiar de carcinoma de mama, ovário ou ambos e nessas pacientes pode incidir em idade mais precoce do que em população geral.

Essa síndrome familiar está relacionada à mutação em dois genes, o BRCA-1 e BRCA-2, localizados respectivamente nos cromossomos 17q e 13p, envolvidos no processo de reparo de DNA.

Outra síndrome associada ao aumento do risco de câncer de ovário hereditário é a síndrome de Lynch II, com mutação nos genes MSH2 ou MLH1, também relacionada a tumores de cólon não-poliposos e endométrio.

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Fator genético familiar: autossômica dominante,

Aproximadamente entre 5-10% das neoplasias de ovário podem ser atribuídas a uma origem familiar e se descrevem pelos padrões hereditários.

Câncer de mama-ovário: presença dos genes BRCA-1 e BRCA-2;

Câncer de ovário- cólon LYNCH II:

FATORES REPRODUTIVOS Nuliparidade

FATORES FARMACOLÓGICOS Medicamentos utilizados para

aumentar a fertilidade como o citrato de clomifeno,

FATORES AMBIENTAIS Há trabalhos sugerindo a

exposição de talco e asbesto com a neoplasia ovariana.

OUTROS obesidade

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FREQUENCIA GLOBAL•EPITELIAIS (65% -70%)

•CÉLULAS GERMINATIVAS (15% -20%)

•CORDÕES SEXUAIS (5% - 10%)•METASTÁTICOS (5%)

CÂNCER OVARIANO

PROPORÇÃO MALIGNIDADE•EPITELIAIS (90%)

•CÉLULAS GERMINATIVAS (3% - 5%)•CORDÕES SEXUAIS (2% - 3%)

•METASTÁTICOS (5%)

FAIXA ETARIA AFETADA (ANOS)•EPITELIAIS (> 20)

•CÉLULAS GERMINATIVAS (0-25 + )•CORDÕES SEXUAIS (todas)•METASTÁTICOS (variável)

HEREDITARIEDADE•Ocorre em mulheres 10

anos antes da faixa habitual

•Genes comprometidos•BRCA-1•BRCA-2

•Lynch II (MSH2 e MLH1)

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O câncer de ovário é a oitava neoplasia maligna mais diagnosticada em mulheres no Brasil e a principal causa de morte por câncer do trato genital feminino nos países desenvolvidos, correspondendo a 1,8% dos cânceres ginecológicos.

O prognóstico das pacientes depende das pacientes depende da extensão da doença no momento do diagnóstico.

Cerca de 60% das pacientes são diagnosticadas nos estádios III e IV e apresentam expectativa de vida em 5 anos de 10% a 20%.

A incidência do câncer de ovário apresentou ligeira queda de 1973 a 1995, porém a mortalidade diminuiu apenas 9% nesse período.

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Valores absolutos de casos novos de câncer em cidades brasileiras, segundo última atualização disponível nos Registros de Câncer de Base Populacional, INCA

CIDADE ANO CASOS NOVOS DE CÂNCER NA POPULAÇÃO GERAL

CASOS NOVOS DE CÂNCER NO SEXO

FEMININO

CASOS NOVOS DE CÂNCER DE

OVÁRIO

Campinas (SP) 1995 1305 700 21

Curitiba (PR) 1998 3456 1922 66

Belém (PA) 1998 1324 827 32

Fortaleza (CE) 1999 4407 2664 117

Manaus (AM) 1999 1890 1088 34

Belo Horizonte (MG) 2000 11619 6232 124

Goiânia (GO) 2000 2160 Dado não disponível 41

Porto Alegre (RS) 2000 5894 3049 114

Palmas (TO) 2001 183 116 4

Recife (PE) 2001 2973 1805 77

Cuiabá (MT) 2002 1233 642 28

Salvador (BA) 2002 3435 1950 66

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A maioria dos cânceres de ovário são diagnosticados entre as idades de 40 e 65 anos. Em sua fase precoce os sintomas são freqüentemente vagos. Sintomas agudos devido a ruptura ou torção do ovário não são comuns. Em conseqüência, 75% a 85% dos casos de câncer de ovário são diagnosticados em fase tardia. A doença em sua fase avançada esta tipicamente associada com distensão abdominal, náuseas, anorexia ou saciedade precoce pela presença da ascite e metástase no intestino e omento.

A maioria das mulheres têm sintomas inespecíficos, tais como desconforto ou pressão no baixo ventre, gases, constipação intestinal, sangramentos menstruais irregulares, sangramento vaginal, dor em região dorsal, fadiga, náusea, indigestão, polaciúria ou dispareunia.

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Ao exame físico a presença durante a palpação de massa anexial assintomática em um exame de rotina é a apresentação comum dos tumores ovarianos.

A presença de uma massa sólida, irregular, fixa é altamente sugestiva de malignidade.

Embora, endometriomas e abscessos tubo-ovariano são tumores benignos que podem ser fixos, enquanto os cistoadenofibromas e os abscessos são massas benignas que se apresentam irregulares à palpação.

O diagnóstico de malignidade é quase certo se a massa é fixa, irregular e associada a dor abdominal alta ou ascite.

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EXAMES DE IMAGEM

ULTRASSONOGRAFIA

Ecografia pélvica e/ou transvaginal principal método diagnóstico, apresenta:

lesões císticas com áreas sólidas, vegetações e/ou septos grossos

lesões sólidas

DOPPLERFLUXOMETRIA

Apresenta baixo índice de resistência (IR < 0,4) e de pulsatilidade (IP < 1,0)

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MARCADORES TUMORAIS

CONCEITO

O marcador ideal deve ser produzido por todos o tumores da mesma linhagem e seus níveis devem ser mensuráveis mesmo na presença de pequena quantidade de células.

Os níveis séricos devem refletir com precisão a evolução clínica e a regressão da doença, sendo a sua normalização associada à cura.

Deve ser sensível e específico, apresentar níveis proporcionais ao tamanho tumoral, ter utilidade no estabelecimento do prognóstico, antecipar a ocorrência de recorrências e permitir a seleção de tratamento.

Nenhum dos marcadores estudados até o momento apresenta todas estas características.

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MARCADORES TUMORAIS PARA CÂNCER DE OVÁRIO – CA 125

O CA-125 é o marcador mais conhecido e utilizado na condução clínica de pacientes com tumores epiteliais de ovário.

É uma sialomucina de elevado peso molecular , também conhecido como MUC 16, que foi inicialmente identificada por meio de anticorpos produzidos por animais imunizados com células de cistoadenocarcinoma seroso papilífero do ovário humano.

Este marcador tem sido estudado para o rastreamento de mulheres assintomáticas, no diagnóstico diferencial de mulheres com massas pélvicas, no monitoramento de resposta ao tratamento adjuvante e na detecção precoce de recorrência do tumor após tratamento.

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CA-125 (cont....) Os níveis séricos de CA 125 podem ser interpretados com base em

um ponto de corte fixo ou na dosagem seriada e avaliação do comportamento da curva pelo cálculo de risco de câncer de ovário (ROC).

Há uma preocupação importante com relação ao uso de valores de corte fixos para o CA 125 (30 ou 35 U/mL) como método de detecção do câncer de ovário inicial e assintomático, pois a sensibilidade tende a ser limitada. Por outro lado, quando se avaliam dosagens seriados de CA 125 verifica-se que os níveis deste marcador elevam-se rapidamente nos casos de tumores ovarianos pré-clínicos e permanecem relativamente estáveis nas pessoas normais, independentemente se nível inicial é elevado.

Através de curvas conhecidas de pacientes com câncer e controle a análise do marcador elevou sua sensibilidade de 62% para 84%, mantendo a especificidade fixa em 98%.

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OUTROS MARCADORES

Antígeno Carcinoembrionário (CEA) Glicoproteína de superfície celular, associada a carcinoma de

cólon, ovário, endométrio e mama. Pouco específico está elevado também em processos inflamatórios digestivos e hepatobiliares.

Surge no carcinoma de ovário do tipo endometrióide e mucinoso.

Valor de referência: . 3 ng

CA 72-4 Glicoproteína, fortemente associado a tumores ovarianos.

Relacionado ao prognóstico e avaliação terapêutica –seguimento

Valor de referência: > 4 U/ml

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Alfa-fetoproteína Proteína Carcinoma hepatocelular

Neoplasia ovariana linhagem germinativa

HCG Glicoproteína = subunidades alfa e beta.

MELHOR PARÂMETRO

Avaliação de coriocarcinoma = diagnóstico, eficácia terapêutica e seguimento

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Ecografia abdominal total

avaliação de comprometimento hepático

CT ou RNM abdominal

avaliação hepática, linfonodos retroperitoneais

Raio-x tórax

lesões pulmonares e derrame pleural

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Aproximadamente 90% dos cânceres ovarianos são derivados dos tecidos oriundos do epitélio celômico ou mesoepitélio;

As células são produtos do mesoderma primitivo;

75% são do tipo histológico seroso, o tipo menos comum são os mucinosos (20%), endometrióides (2%), células claras, Brenner e carcinomas indiferenciados;

Cada tumor tem o padrão histológico que reproduz as características da mucos do trato genital inferior. Por exemplo, o padrão seroso ou papilar tem uma aparência similar ao do epitélio da tuba de falópio. O tumor mucinoso contem células das glândulas endocervicais, e o endometrióide as células do endométrio.

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CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA DO TUMOR EPITELIAL

TIPO HISTOLÓGICO TIPO CELULAR

I. SEROSO ENDOSALPINGE

A. Benigno

B. Boderline

C. Maligno

II. MUCINOSO ENDOCERVICAL

A. Benigno

B. Boderline

C. Maligno

III. ENDOMETRIÓIDE ENDOMÉTRIO

A. Benigno

B. Boderline

C. Maligno

SEROY SF, SCULLY RE, SOBIN LH. International histological classification of tumours. N° 9. Histolological typing of ovarian tumors. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1973

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CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA DO TUMOR EPITELIAL

TIPO HISTOLÓGICO TIPO CELULAR

IV. TUMOR CÉLULAS CLARAS MULLERIANA

A. Benigno

B. Boderline

C. Maligno

V. BRENNER TRANSICIONAL

A. Benigno

B. Boderline

C. Maligno

VI. EPITELIAL MISTO MISTO

A. Benigno

B. Boderline

C. Maligno

VII. INDIFERENCIADO

VIII. NÃO CLASSIFICADO

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O principal tratamento para os tumores “boderline” (baixo potencial de malignidade) é a ressecção cirúrgica do tumor primário.

Não há evidência que a subseqüente quimioterapia ou radioterapia melhoraria a sobrevida.

São encontrados mais freqüentemente na faixa etária de 50 a 70 anos,

Embora não seja comum, implantes metastáticos podem ocorrer, esses são divididos em formas não invasivas e invasivas.

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Nos tumores serosos malignos a invasão estromal está presente;

O grau do tumor pode ser identificado e m:

Bem diferenciados: adenocarcinomas com predomínio de estruturas papilíferas ou glandulares

Pobremente diferenciado sendo caracterizado por forma sólidas, pleomorfismo nuclear, alta atividade mitótica

Moderadamente diferenciado: se localizam entre as duas formas descritas acima.

No mínimo 75% dessa forma está associada com formação de corpos psammoma que é uma variante desse tumor caracterizado por formação celular maciça e com características citológicas de baixo grau.

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Apresentam-se bilateralmente em 8% a 10% dos casos.

As lesões mucinosas são intra-ovarianas em 95% a 98% dos casos.

Devido a maioria dos carcinomas mucinosos conterem células tipo intestinais, eles não podem distinguir de um carcinoma metastático do trato gastrointestinal baseados somente pela histologia.

Os carcinomas primários de ovário raramente metastatizam para a mucosa intestinal, embora comumente envolvam a serosa, sua disseminação é por extensão direta ou linfática.

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As lesões endometrióides constituem 6% a 8% dos tumores epiteliais.

A neoplasia endometrióide inclui todas as demonstrações da endometriose.

Em 1925, Sampson sugeriu que certos casos de adenocarcinoma de ovários provavelmente cresceriam de áreas de endometriose.

Os adenocarcinomas são similares ao se parecer com o corpo uterino.

O potencial maligno da endometriose é muito baixo, embora a transição do epitélio benigno para o maligno pode ser demonstrado.

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O adenocarcinoma de células claras apresenta um padrão histológico básico e grave (tubulocistico, papilaridade, reticular e sólido).

Os tumores são feitos de células espiculadas que projetam seus núcleos para o citoplasma apical. As células claras tem citoplasma abundante claro e vacuolado, núcleo hipercromático irregular , nucléolo de vários tamanhos.

Áreas focais de endometriose e carcinoma endometrióide algumas vezes podem ocorrer.

O carcinoma de células claras tem sua histologia idêntica ao útero e a vagina de jovens expostas ao diestilbestrol (DES), são tumores extremamente raros.

Quase invariavelmente o núcleo grau III – alto grau – são identificados.

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O tumor de Brenner tem sido descrito como ‘boderline’, ou proliferativo. Em tais casos seu epitélio não invade o estroma.

Alguns investigadores classificam esses tumores que mimetizam as células transicionais papilares de baixo grau vistos nos carcinomas proliferativos da bexiga urinária como tumores proliferativos de alto grau “in situ” vesical ou “boderline”.

Geralmente a ressecção cirúrgica resulta em cura.

Os tumores de Brenner são raros e bem definidos coexistindo com células transicionais ou outro tipo de carcinoma.

Sua forma maligna há invasão de estroma associado a componentes benignos e “boderline”

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ESTADIAMENTO LIMITES DO CRESCIMENTO OVARIANO

ESTADIO I – CRESCIMENTO LIMITADO AOS OVÁRIOS

Ia Crescimento limitado a um ovário, não há ascite contendo células malignasCapsula intacta, sem tumores na superfície

Ib Crescimento tumoral de ambos os ovários, não há ascite contendo células malignas

Ic a Tumor em estádio Ia ou Ib mas com comprometimento da superfície de um ou ambos os ovários; ou ruptura da capsula, ou presença de células malignas na ascite ou no lavado peritoneal

ESTÁDIO II – CRESCIMENTO ENVOLVENDO UM OU AMBOS OVÁRIOS COM EXTENSÃO PÉLVICA

IIa Extensão e/ou metástases para o útero e/ou trompa de falópio

IIb Extensão para outros tecidos pélvicos

IIc a Tumor em estádio IIa ou Iib mas com comprometimento da superfície de ambos os ovários; ou com ruptura de capsula, ou com ascite apresenta células malignas ou presença dessas no lavado peritoneal

ESTADIAMENTO CARCINOMA OVARIANO EPITELIAL PRIMARIO (FIGO)

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ESTADIAMENTO CARCINOMA OVARIANO EPITELIAL PRIMARIO (FIGO)

ESTADIO III – TUMOR ENVOLVENDO UM OU AMBOS OS OVARIOS COM IMPLANTES PERITONEAIS ALÉM DA PELVE E/OU LINFONODOS POSITIVOS RETROPERITONEAIS. METÁSTASES HEPATICAS SUPERFICIAIS. TUMOS LIMITADO A PELVE VERDADEIRA, MAS COM EXTENSÃO MALIGNA HISTOLOGICAMENTE EM INTESTINO E OMENTO.

IIIa Tumor limitado grosseiramente a pelve verdadeira com linfonodos negativos mas metástases confirmadas histologicamente em intestinos e peritôneo

IIIb Tumor de um ou ambos os ovários com implantes metastáticos em superfície peritoneal, não excedendo 2 cm de diâmetro. Linfonodos negativos

IIIc Implantes abdominais > 2 cm de diâmetro ou linfonodos positivos retroperitoneais ou ambos.

ESTÁDIO IV – CRESCIMENTO DE UM OU AMBOS OS OVÁRIOS COM METÁSTASES A DISTÂNCIA. SE HÁ DERRAME PLEURAL, DEVE HAVER CÉLULAS POSITIVAS PARA CÂNCER. METÁSTASE EM PARÊNQUIMA HEPÁTICO

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Incisão para-mediana para acesso adequado;

Remoção intacta do tumor, se possível, realizar congelamento;

Na suspeita de invasão:

Avaliar citologicamente qualquer líquido encontrado,

Se não há líquido livre deve-se fazer lavado peritoneal,

Estudo sistemático de todas as superfícies e vísceras,

Qualquer suspeita de adesão ou lesão deve ser biópsiada,

Ressecção do omento (omentectomia infra-cólica),

Exploração do retroperitônio

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VARIÁVEIS PROGNÓSTICAS EM CARCINOMA OVARIANO EPITELIAL EM ESTÁDIO PRECOCE

BAIXO RISCO ALTO RISCO

Baixo Grau Alto grau

Tipo histológico de células não claras Tipo histológico de células claras

Capsula intacta Tumor crescimento através da capsula

Ausência de excrescências na superfície Presença de excrescência na superfície

Ausência de ascite Presença de ascite

Ausência de células peritoneais Presença de células peritoneais

Ausência de ruptura intra-0peratória Presença de ruptura intra-operatótia

Ausência de aderências densas Aderências densas

Tumor diplóide Tumor aneuplóide

BEREK JS, HACKER NF et al. Practical gynecologic oncology, 4th ed. Philadelphia. PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2005

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Cirurgia Citorredutora Primária

Resposta InsatisfatóriaBoa Resposta

Ausência de resíduo

macroscópico da doença

Quimioterapia 6 – 8 ciclos

Resíduo macroscópico ( <

2 cm)



Intervalo para citorredução se a resposta for parcial


Ausência de evidência clínica da doença

Doença progressiva

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Laparotomia “second-look”

Doença macroscópica >

5 cm

Doença microscópica ou macroscópica < 5 cm

Sem evidência da doença

Observação X consolidação tratamento

Terapia intraperitoneal

Protocolos ExperimentaisOu

Tratamento paliativo

Acompanhamento ? Futura evolução

cirúrgica

BEREK JS, HACKER NF et al. Practical gynecologic oncology, 4th ed. Philadelphia. PA: Lippincott Williams & Wilkins, 2005: 460

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QUIMIOTERAPIA COMBINADA PARA CARCINOMA OVARIANO EPITELIAL AVANÇADO

DROGAS DOSE (mg/m²) VIA INTERVALOSEMANAS

CICLOS DE TRATAMENTO

REGIME PADRÃO

QUIMIOTERAPIA INTRAPERITONEAL

PACLITAXEL 135 IV 3 dias 6

CISPLATINA

PACLITAXEL

50 – 100 IP 2 dias

60 IP 8 dias

PACLITAXEL IV 175 IV 3 6 -8

CARBOPLASTINA *AUC = 5 – 6 IV

PACLITAXEL 135 IV 3 6 - 8

CISPLATINA 75 IV

DROGAS ALTERNATIVAS **

DOCETAXEL 75 IV 3

DOXORUBICINA, LIPOSOMAL

35 – 50 IV 3 - 4

TOPOTECAN 1.0 – 1.25 IV 1

4.0 IV 3 (TID 3 – 5 d)

ETOPOSIDE 50 PO 3, 14 – 21 d

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Comparados com os epiteliais os demais cânceres são pouco comuns, correspondem a aproximadamente 10% de todos os cânceres ovarianos.

Os cânceres ovarianos não-epiteliais são:

Células Germinativas

Tumores do cordão sexual

Carcinomas metastáticos do ovário

Raridades (sarcomas, lipomas malignos)

Embora há muitas similaridades em sua apresentação , evolução, e tratamento desses pacientes, esses tumores também possuem características únicas que requerem uma abordagem específica.

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Os tumores de células germinativas são derivados das células primordiais do ovário.

Sua incidência é abaixo de um décimo da incidência dos tumores germinativos do testículo.

Embora o tumor também atinge áreas extra-gonodais tais como o mediastino e o retroperitônio , quando isso acontece são formados por células indiferenciadas.

TUMOR DE CÉLULAS GERMINATIVAS

TUMOR DE CÉLULAS TOTIPOTENTESDISGERMINOMA

CARCINOMA EMBRIONÁRIO

CORIOCARCINOMA

TUMOR DO SEIO ENDODÉRMICO

TERATOMA

Diferenciação embrionária: ecto, meso,

endo

Diferenciação extra-

embrionária

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TUMORAIS CÉLULAS GERMINATIVAS

GERMINOMA:

DisgerminomaAFP (-)hCG (-)

Carcinoma Embrionário

AFP (+)hCG (+)

DIFERENCIAÇÃO EMBRIÔNICA

Teratoma Imaturo

AFP (-)hCG (+)

Teratoma Maduro

AFP (-)hCG (-)

DIFERENCIAÇÃO EXTRA-EMBRIÔNICA

SACO VITELINO

Tumor do seio endodérmico

AFP (+)hCG (-)

TROFOBLASTO

Coriocarcinoma

AFP (-)hCG (+)

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TIPOS HISTOLÓGICOS DOS TUMORES OVARIANOS DE CÉLULAS GERMINATIVAS

1. TUMORES PRIMITIVOS CÉLULAS GERMINATIVAS

A. Disgerminoma

B. Tumor Seio Embrionário

C. Carcinoma embrionário

D. Coriocarcinoma não gestacional

E. Tumor de células Germinativas Mista

2. TERATOMA BIFÁSICO OU TRIFÁSICO

A. Teratoma Imaturo

B. Teratoma Maduro

1. Sólido

2. Cístico

a. Cisto dermóide

b. Teratoma Fetiforme

TIPOS HISTOLÓGICOS DOS TUMORES OVARIANOS DE CÉLULAS GERMINATIVAS

3. TERATOMA MONODÉRMICO E TIPO SOMÁTICO ASSOCIADO A TUMORES COM CISTOS DERMÓIDES

A. Tumor Tireóide

1. Struma ovarii

a. Benigno

b. Maligno

B. Carcinóide

C. Tumor neuroectodérmico

D.Carcinoma

E. Melanocistico

F. Sarcoma

G. Tumor Sebáceo

H. Tumor tipo hipofisário

I. Outros

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É o tumor mais comum das células germinativas, tendo uma prevalência de 30% a 40% dos tumores dessa origem.

O tumor representa somente 1% a 3% de todos os cânceres, mas eles representam a média de 5% a 10% dos tumores em pacientes jovens além de 20 anos.

75% dos disgerminomas ocorrem entre a idade de 10 e 30 anos, 5% ocorre antes da idade de 10 anos, e raramente após os 50 anos de idade. Por isso esses tumores se associam a gravidez em 20% a 30% dos casos.

Os disgerminomas são encontrados em ambos os sexos e pode crescer em sítios gonodais e extra-gonodais. A inclusão de estruturas na linha média da glândula pineal para o mediastino e o retroperitônio.

Histologicamente, eles representam proliferação anormal das células germinativas básicas.

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DISGERMINOMA

APARENTEMENTE CONFINADO AO

OVÁRIO

DOENÇA METASTÁTICA

•Ooforectomia unilateral•Inspeção do ovário contralateral

•Salpingooforectomia unilateral•Remoção das metástases

•Realizar estadiamento cirúrgico

•Ausência de metástases

•Observação•Exame físico a cada 2 meses para os primeiros 12 meses•TC em 6 e 12 meses

•Doença metastática oculta

•BEP – 4 ciclos

•Pequeno foco no ovário contralateral

•Ressecção do foco preservando o ovário

•Estadiamento cirúrgico não realizado

•BEP – 4 ciclos

•TC ou US da pelve e abdome:•2 meses primeiros 6 meses, após 3 meses, após 6 meses

•Presença de células ou histologia

•BEP – 4 - 6 ciclos

•Second-look

•BEP – 4 ciclos

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• Os Teratomas Imaturos contêm elementos que lembram tecidos derivados de embrião.

•Esses elementos podem ocorrer em combinação com outros tumores de células germinativas com os mistos.

•O teratoma Imaturo puro apresenta com prevalência menor de 1% de todos os cânceres ovarianos, mas é o secundo mais comum dos tumores malignos de células germinativas.•Sua lesão representa 10% a 20% de todos os tumores malignos da mulher jovem até 20 anos e 30% de morte por câncer de ovários nessa faixa etária.•Aproximadamente 50% dos teratomas imaturos do ovário ocorre em mulheres entre as idades de 10 e 20 anos, e raramente ocorrem na pós-menopausa.

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Os Tumores do Seio Endodérmico tem sido referido como tumores do saco vitelino porque eles são derivados da vesícula vitelina primitiva.

Suas lesões são a terceira causa mais freqüente de malignidade das células germinativas dos tumores ovarianos.

Ocorrem em pacientes com a média de idade de 16 a 18 anos.

Aproximadamente 1/3 as pacientes estão na pré-menarca na época do diagnóstico.

Ocorre dor abdominal como principal sintoma, em aproximadamente 75% das pacientes, embora as massas pélvicas assintomáticas estão documentadas em 10% das pacientes.

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Os tumores do estroma dos cordões sexuais do ovário têm a prevalência de aproximadamente 5% a 8% de todos os tumores malignos do ovário.

Esse grupo de neoplasia é derivado do cordão sexual e do estroma ovariano ou do mesênquima.

Comumente são compostos de um combinado de elementos, incluindo células femininas (células da granulosa e da teca) e células masculinas (células de Sertoli e Leyding), assim como células morfologicamente indiferentes.

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1. TUMORES DE CÉLULAS ESTROMA GRANULOSA

A. Tumor de células da Granulosa

B. Tumores do grupo tecoma-fibroma

1. Tecoma

2. fibroma

3. Não classificado

2. ANDROBLASTOMAS, TUMORES CÉLULAS SERTOLI-LEYDIG

A. Bem diferenciados

1. Tumor de células de Sertoli

2. Tumor de células de Sertoli-Leyding

3. Tumor de células de Leyding, Tumor de células do seio

B. Moderadamente diferenciado

C. Pobremente diferenciado (Sarcomatóide)

D. Presença de elementos heterológos

3. GINANDROBLASTOMA

4. NÃO CLASSIFICADO

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TUMOR DE KRUKENBERG

Esse tumor que representa aproximadamente 30% a 40% dos cânceres metastáticos para o ovário, aumentando o estroma ovariano e suas características mucinosas, células de sinete.

O tumor primário é mais comumente localizado no estômago e menos freqüentemente no cólon, mama, ou trato biliar.

Raramente a cérvix ou a bexiga pode ser o sítio primário.

Tumores de Krukenberg representa aproximadamente 2% dos cânceres de ovário em algumas instituições, e são habitualmente bilaterais.

As lesões são freqüentemente descobertas quando o tumor primário está avançado e a maioria dos pacientes morrem da doença em um anos. Em alguns casos o tumor não é encontrado.

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MAMA

São freqüentes as metástases do câncer de mama para os ovários variando de acordo com o método de determinação, mas o fenômeno é comum.

Em autópsia de mulheres que morreram por câncer de mama, os ovários estão envolvidos em 24% dos casos, e desses 80% bilateralmente.

Similarmente, quando os ovários são removidos como tratamento paliativo do câncer de mama, cerca de 20% a 30% dos casos revelam envolvimento ovariano, 60% bilateralmente.

O acometimento ovariano em estágio precoce do câncer de mama para ser considerado baixo, mas precisa ser melhor avaliado.

Na maioria de todos os casos, um ou outro ovário envolvido esta oculto pela massa pélvica que é descoberta após outras metástases aparentes.

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ULTRA-SONOGRAFIA TRANSVAGINAL

SUSPEITANORMAL

Repetir(após 2 meses)

Repetiranualmente

NORMAL

SUSPEITA

Repetir 2 vezes(intervalo de 1 mês)

SUSPEITA NORMAL

Repetir exame pélvico, CA-125, Doppler colorido

LAPAROSCOPIA OU LAPAROTOMIA EXPLORADORA

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CÂNCER DE OVÁRIO

ESTÁDIO II A IVESTÁDIO I

Sem prole completa:Baixo potencial de

malignidade, IA G1, IA G2

Esforço de cirurgia básica e

citorredutora

Poliquimioterapia contendo platina

IA, G3IB e IC

Salpingo-ooforectomia

unilateral

Controle rigoroso

Prole completa ou recidiva

Cirurgia básica

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GRIFFITHS CT, SILVERSTONE A, TOBIAS J, BENJAMIN E. Oncologia Ginecológica. Ed. Artes Médicas, Printed by Grafos S.A.. , Barcelona, Spain, 1997, p.217

LUIZ BM, et al. Estudo Epidemiológico de Pacientes com Tumor de Ovário no Município de Jundiaí no Período de Junho de 2001 a Junho de 2006. Revista Brasileira de Cancerologia 2002, 55 (5): 247-253

MACÍAS MJ, et al. Carcinoma de células claras de ovário associado a endometriosis. Ginecologia y Obstetricia Clinica, 2006; 6(4): 214-220

MARTINS WP, LEITE SP, NASTRI CO. Ultrassonografia pélvica em crianças e adolescentes. Radiol Bras. 2009 Nov/Dez; 42(5): 395-401

NOVAK & BEREK. Berek & Novak’s Gynecology, Lippincott Williams & Wilkins, 14 th, Philadelphia, PA, 2007, p.2171-2330

PAULA LCP, ZEN VL, CZEPIELEWSK MA. Puberdade Precoce Associada a Tumor Misto Ovariano (células Germinativas – Estroma – Cordão Sexual): Aspectos Clínicos, Diagnósticos e Manejo de um Caso.Arq.BrasEndocrinol Metab vol 49, n° 5, Outubro, 2005

SILVA FILHO AG, TRIGINELLI AS, TRAIMAN P. Manual de cirurgia Ginecológica. Medbook – Editora Científíca, Rio de Janeiro – RJ, 2009, p363-384

REIS FJC, Rastreamento e diagnóstico das neoplasias de ovário - papel dos marcadores tumorais. RBGO, 2005 27 (4), 222-7

Chirlei A Ferreira

“Na verdade, sabe-se somente quando se sabe pouco;

Com o saber, crescem as dúvidas.”

Goethe

Muito obrigada!

Chirlei /2010

Health & Medicine

Tumores de ovário