Tumores raros do ovário - Federação das sociedades ... · Os tumores do ovário podem ter origem em um de três componentes distintos: o epitélio de superfície e estroma subjacente

Os tumores do ovário podem ter origem em

um de três componentes distintos: o epitélio de

superfície e estroma subjacente que embriolo-

gicamente dão origem aos ductos mullerianos/

mesonéfricos; o estroma ovárico especializado

que inclui os cordões sexuais e precursores de

células endócrinas do ovário pós-natal; e as cé-

lulas germinativas que migram para o ovário a

partir do saco vitelino e são pluripotenciais. Há

ainda um grupo de tumores de histogénese in-

certa e os tumores secundários ou metastáticos,

dado que o ovário é um sítio comum de metas-

tização de várias outras neoplasias malignas1.

A classificação adoptada na abordagem des-

tes tumores é a formulada em 2003 pela Or-

ganização Mundial da Saúde (OMS)2.

1. TUMORES OVÁRICOS PRIMITIVOS

1.1. TUMORES DOS CORDÕES SEXUAIS

ESTROMA

Inclui um grupo de neoplasias com um vasto

espectro morfológico (Quadro 1) constituído

por células do tipo estromal ovárico e testicu-

lares. Representam 8% de todos os tumores

primitivos ováricos e são os tumores ováricos

funcionantes mais frequentemente associados

com manifestações endócrinas. Os tumores

dos cordões sexuais têm origem em células

especializadas na produção de hormonas este-

róides. Se compostos predominantemente de

células do tipo ovárico/células do tipo feminino

(células da granulosa e células da teca) são ge-

ralmente estrogénicos, se compostos de células

do tipo testicular/células do tipo masculino (cé-

lulas de Sertoli e células de Leydig) são andro-

génicos. Mas, nem sempre há uma correlação

directa entre a morfologia das células tumorais

e o tipo de hormonas por elas segregadas, ha-

vendo também tumores não funcionantes.

Recentemente tornaram-se disponíveis mar-

cadores imuno-histoquímicos que são de

grande utilidade na identificação destes tu-

mores3,4. A α-inibina é um dos marcadores

mais úteis. A calretinina é mais sensível mas

menos específica que a α-inibina, no senti-

do que frequentemente cora tumores dos

cordões sexuais/estroma que são negativos

para a α-inibina, como fibromas. O CD99, o

marcador geralmente usado para identificar

sarcoma de Ewing/tumor neuroectodérmico

primitivo (PNET) também frequentemente

mostra afinidade imuno-histoquímica para

este grupo de neoplasias. Finalmente o an-

ticorpo WT-1 (factor de transcrição expresso

no tumor de Wilms), presente em células nor-

mais da granulosa, é expresso na maior parte

dos tumores dos cordões sexuais/estroma5.

2. TUMORES DE CÉLULAS

DA GRANULOSA ESTROMA

Este grupo de tumores é constituído pela

combinação em proporções variáveis de

células da granulosa (ou a sua variante

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luteinizada), células da teca e fibroblastos.

A presença ou ausência de um componente

de células da granulosa (no mínimo de 10%)

é a base para a sua classificação no grupo

dos tecoma/fibroma ou no grupo de tumo-

res de células da granulosa.

Quadro 1. Tumores dos cordões sexuais/estroma do ovário

— Tumores de células da granulosa/estroma:

Tumor de células da granulosa:

Tumor de células da granulosa do adulto.

Tumor de células da granulosa juvenil.

Tecoma/fibroma:

Tecoma:

Tecoma típico.

Tecoma luteinizado.

Fibroma.

Fibroma celular.

Fibrossarcoma.

Tumor estromal com componente minor de elementos dos cordões sexuais.

Tumor estromal esclerosante.

Tumor estromal de células em anel de sinete.

Fibrotecomas.

— Tumor de células de Sertoli/estroma:

Tumor das células de Sertoli-Leydig:

Bem diferenciado.

Com diferenciação intermédia:

Com elementos heterólogos.

Pouco diferenciado:


Retiforme:


Tumor de células de Sertoli.

Tumor estromal de células de Leydig.

— Tumor dos cordões sexuais/estroma mistos ou de tipos celulares não classificados:

Tumor dos cordões sexuais com túbulos anulares.

Ginandroblastoma.

Tumores dos cordões sexuais não classificados.

— Tumores de células esteróides:

Luteoma estromal.

Tumores de células de Leydig:

Tumor de células do hilo.

Tumores de células não-hilares.

Sem outra especificação.

Tumores de células esteróides (sem outra especificação):

Bem diferenciados.

Malignos.

Adaptado da classificação da OMS, 2003.

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2.1. TUMORES DE CÉLULAS

DA GRANULOSA

O tumor de células da granulosa é uma ne-

oplasia ovárica que mostra diferenciação

no sentido das células da granulosa foli-

cular. É controverso se estes tumores têm

origem em células da granulosa de folícu-

los pré-existentes ou a partir do estroma

ovárico especializado. Dois tipos distintos

existem, respectivamente: a forma adulta e

a forma juvenil. A forma adulta ocorre fre-

quentemente em mulheres de meia-idade

e pós-menopáusicas e caracteristicamente

contêm microfolículos e células uniformes

com citoplasma escasso e pálido e núcleos

em fenda. Pelo contrário, o subtipo juve-

nil ocorre sobretudo em crianças e mu-

lheres novas e tipicamente mostra gran-

des folículos rudimentares, com células

com citoplasma moderado a abundante,

núcleos escuros geralmente sem fendas

longitudinais2,6.

2.1.1. TUMOR DE CÉLULAS DA GRANULOSA

DO ADULTO

Clínica

Este tumor tem uma incidência anual de 0,5

a 1,5 casos/100.000 mulheres e representa

2 a 3% dos tumores ováricos primitivos7 e

até 95% dos tumores de células da granulo-

sa. Podem ocorrer em qualquer idade, mas

mais frequentemente em mulheres peri e

pós-menopáusicas. É o tumor ovárico mais

frequentemente associado com manifesta-

ções estrogénicas (75% dos casos)6,8-10. De-

vido à produção de estrogénios, as doentes

frequentemente apresentam menometror-

ragias ou sangramento pós-menstrual, e

podem apresentar hiperplasia endometrial

concomitante (em até 50%) e mesmo ade-

nocarcinoma (em até 10%). Em doentes

pré-púberes, a manifestação mais frequen-

te é pseudoprecocidade isossexual. Outras

manifestações frequentes incluem dor ab-

dominal associada a massa pélvica. Menos

frequentemente o tumor é androgénico e

pode ser virilizante. Em 10% das doentes

o tumor manifesta-se por sintomas abdo-

minais agudos devido a rotura com hemo-

peritoneu. Na grande maioria dos casos, os

tumores de células da granulosa do adulto

são diagnosticados no estádio I.

Características patológicas

Macroscopicamente, os tumores são unila-

terais em mais de 95% dos casos, podendo

apresentar-se com rotura em 10 a 15%. O ta-

manho varia de microscópico até superior a

30 cm de maior eixo, com um tamanho médio

de 12 cm. São predominantemente sólidos

ou sólidos e quísticos com uma superfície de

corte amarela ou esbranquiçada, dependen-

do da quantidade de células com conteúdo

lipídico. A consistência pode ser amolecida

ou mais firme também dependendo da pro-

porção de células da granulosa versus células

indiferenciadas estromais, observando-se

frequentemente áreas hemorrágicas.

Microscopicamente, trata-se de proliferação

de células com características de células da

granulosa num fundo de estroma fibrote-

comatoso podendo adoptar vários padrões

característicos: padrão difuso, trabecular, mi-

crofolicular (com formação de corpos Call-

Exner, que são característicos e que se tradu-

zem por espaços microquísticos que podem

conter material do tipo lâmina basal eosino-

fílico), macrofolicular, insular, giriforme e em

«seda moiré». As células caracteristicamente

mostram escasso citoplasma e núcleo re-

dondo a oval com uma fenda longitudinal

evidenciando atipia citológica mínima e um

baixo índice mitótico (tipicamente inferior

a cinco mitoses/10 campos de grande am-

pliação). Raramente podem ser observados

núcleos bizarros, extensa luteinização e uma

diferenciação hepatóide11,12.

Os vários padrões descritos geralmente

ocorrem misturados, manifestando-se as

formas menos bem diferenciadas pelo pa-

drão em «seda moiré», giriforme e difuso

(sarcomatóide).

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Do ponto de vista histoquímico e imuno-his-

toquímico, observa-se através da coloração

pela reticulina que esta delimita grupos de

células, em contraste com o componente es-

tromal onde as células são individualmente

rodeadas por fibras de reticulina. O quadro

2 resume as principais características imuno-

histoquímicas da neoplasia.

2.1.2. TUMORES DE CÉLULAS

DA GRANULOSA JUVENIL

Clínica

Representam 5 a 15% dos tumores de célu-

las da granulosa e 10% dos tumores ováricos

em doentes com menos de 20 anos de ida-

de7. Geralmente ocorrem em mulheres com

menos de 30 anos de idade, metade dos

quais na primeira década de vida.

Estes tumores frequentemente produzem

estrogénios e se ocorrem antes da puberda-

de estão associados em 80% dos casos com

pseudoprecocidade isossexual. Se detecta-

dos após a puberdade, podem traduzir-se

por aumento do volume abdominal, dor,

massa pélvica ou irregularidades menstru-

ais. Foi referida associação com a doença de

Ollier, encondromatose e com a síndrome

de Maffucci.


Macroscopicamente, estes tumores apre-

sentam aspectos sobreponíveis à variante

adulta. Contêm no entanto células de aspec-

to menos maduro que o tumor de células da

granulosa do adulto, sendo frequentemente

confundidos com outras neoplasias, geral-

mente tumores de células germinativas ou

carcinomas indiferenciados.

Microscopicamente, observa-se uma pro-

liferação nodular ou em toalha de células

neoplásicas da granulosa identificando-se

geralmente espaços foliculares dispersos.

Variam em tamanho e forma, não atingin-

do o aspecto macrofolicular dos tumores

de células da granulosa do adulto. O lúmen

contém material basofílico ou eosinofilico,

praticamente não se identificando corpos

de Call-Exner. As células neoplásicas situ-

am-se num estroma mixóide ou edematoso

e caracterizam-se por serem maiores que as

do tumor de células da granulosa do adulto

frequentemente com citoplasma relativa-

mente abundante pálido, eosinófilo. Os nú-

cleos são redondos, ovais e hipercromáti-

cos e raramente há fendas longitudinais. Há

atipia citológica, que pode variar de ligeira

a severa e a actividade mitótica também

pode ser muito elevada, com presença de

figuras de mitose atípicas. Podem ser ob-

servadas células da teca, conjuntamente,

sendo a coloração pela reticulina útil para

as pôr em evidência. Há frequentemente

luteinização, quer de células da granulosa,

quer de células da teca, podendo uma co-

loração para gordura pôr em evidência pe-

quenos lípidos intracitoplasmáticos, obser-

vando-se também frequentemente células

hipercromáticas pleomórficas.

Do ponto de vista histoquímico e imuno-

histoquímico, apresentam características

sobreponíveis às descritas no tumor de

células da granulosa do adulto, sendo de

referir que pode haver positividade focal

para o EMA.

O diagnóstico diferencial inclui o tumor de

células da granulosa do adulto, o tecoma,

que não tem espaços foliculares e é prati-

camente desprovido de actividade mitó-

tica, em idade jovem o tumor do seio en-

dodérmico e, numa idade mais avançada,

o carcinoma de pequenas células do tipo

hipercalcémico. Este diagnóstico diferencial

é extremamente importante, uma vez que

ambas as entidades têm prognósticos com-

pletamente diferentes.

2.2. TUMORES DO GRUPO

TECOMA/FIBROMA

São os tumores dos cordões sexuais mais fre-

quentes nesta categoria (representam 70%

dos tumores dos cordões sexuais do estro-

ma), apesar de representarem menos de 10%

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dos tumores primitivos do ovário na genera-

lidade. Pela sua raridade, salientam-se neste

grupo o tumor estromal esclerosante e o tu-

mor estromal com células em anel de sinete.

2.2.1. TUMOR ESTROMAL ESCLEROSANTE

Clínica

Este tumor representa 2 a 6% dos tumores

do estroma ovárico e mais de 80% ocorrem

em mulheres jovens, na segunda ou tercei-

ra décadas13. Traduzem-se geralmente por

anomalias menstruais ou desconforto ab-

dominal, sendo as manifestações hormonais

raras. Diferem também dos fibromas e teco-

mas pelo grupo etário afectado.

Característica patológicas

Macroscopicamente, o tumor é tipicamente

unilateral e bem delimitado, de dimensões os-

cilando entre 3 e 17 cm de diâmetro. A secção

é sólida, branco-acinzentada com ocasionais

focos amarelados e pode conter áreas quísti-

cas ou edematosas. O exame histológico com

observação em pequena ampliação é típico,

revelando áreas mal definidas pseudolobula-

res densamente celulares separadas por um

estroma fibroedematoso. Os nódulos contêm

dois tipos celulares: células fusiformes que

produzem colagénio e células arredondadas

ou ovais correspondendo a células luteiniza-

das com características degenerativas. Apre-

sentam citoplasma vacuolizado e contém lípi-

dos. Observa-se ainda uma trama de vasos de

parede fina congestivos, dentro dos nódulos.

Do ponto de vista imuno-histoquímico, há

expressão de vimentina, α-inibina, calretinina

e CD34. A actina do músculo liso é geralmen-

te positiva com desmina negativa.

2.2.2. TUMOR ESTROMAL DE CÉLULAS

EM ANEL DE SINETE

Clínica

Esta neoplasia rara ocorre em adultos e é

não funcionante, tendo apenas oito casos

sido descritos na literatura1,14. O modo de

apresentação é sobreponível aos restantes

tumores do grupo tecoma/fibroma.


Macroscopicamente, estes tumores tam-

bém são indistinguíveis dos restantes tu-

mores do grupo tecoma/fibroma. Micros-

copicamente, há uma proliferação de dois

tipos celulares, o primeiro de células fusi-

formes de disposição difusa que se fundem

gradualmente com o segundo tipo celular

constituído por células do tipo em anel de

sinete, sendo contudo a coloração para as

mucinas e para lípidos negativa. É extrema-

mente importante o diagnóstico diferencial

Quadro 2. Características imuno-histoquímicas dos tumores de células da granulosa do adulto

Imunomarcação Anticorpo

Positiva

α-inibina

Calretinina

CD99

CD56

Vimentina

NegativaEMA

CK7

Positiva ou negativa

Queratinas (Cam 5.2, pancitoqueratina), CD10, proteína S-100,

WT-1 (factor de transcrição expresso no tumor de wilms),

actina do músculo liso e desmina


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com tumor de Krukenberg, que caracteristi-

camente apresenta mucinas nas células em

anel de sinete, para além de imunomarca-

ção para as citoqueratinas.


DE SERTOLI/ESTROMA

Os tumores deste grupo são extremamen-

te raros, responsáveis por menos de 1% de

todos os tumores de cordões sexuais/estro-

ma7 (0,1-0,5% de todas as neoplasias primi-

tivas ováricas). São tumores constituídos

por células de Sertoli imaturas ou maduras,

células de Leydig, fibroblastos ou células

de rete testis, na forma pura ou em combi-

nação, e com graus variáveis de diferencia-

ção. O termo androblastoma é sinónimo,

embora actualmente em desuso. A origem

das células de Sertoli nestas neoplasias

ováricas não foi ainda estabelecida de for-

ma conclusiva e há controvérsia quanto ao

componente de células de Leydig, argu-

mentando alguns autores que são células

reactivas de origem no estroma ovárico e

não um verdadeiro componente neoplási-

co15. Outros autores afirmam que as célu-

las de Leydig são componente integral do

processo neoplásico nestes tumores, (ao

contrário das células da teca nos tumores

de células da granulosa), o que justifica a

presença de células de Leydig nos focos

metastáticos16. Neste contexto, os tumores

puros de células de Leydig são, na classi-

ficação da OMS, que é a classificação aqui

adoptada, integrados no grupo dos tumo-

res de células esteróides.

Saliente-se que nos ovários os tumores mis-

tos de células de Sertoli-Leydig são muito

mais frequentes que as formas puras de tu-

mores só de células de Sertoli ou só de célu-

las de Leydig, o contrário do que acontece

no testículo.

Estes tumores ocorrem predominantemen-

te na segunda e terceira década (idade mé-

dia 25 anos), raramente antes da puberda-

de e menos de 10% após a menopausa16.

São bilaterais em menos de 2% e confina-

dos aos ovários em mais de 95% dos casos

(estádio I).

Certos subtipos desviam-se um pouco des-

te padrão; os tumores apenas constituídos

por células de Sertoli e, em menor grau os

tumores puros de células de Leydig, exibem

uma distribuição etária bimodal, com picos

de incidência na 3.a e 7.a décadas.

Em 40 a 50% dos casos, os sintomas de apre-

sentação relacionam-se com sinais clínicos

de actividade androgénica, sendo a maioria

dos restantes sintomas relativos à presença

de massa pélvica.

Do ponto de vista endócrino, os tumores de

células de Sertoli-Leydig produzem uma mis-

tura de C-19 esteróides (sobretudo de-hidro-

epiandrosterona e androsterona, com peque-

nas quantidades de testerona)17, enquanto os

tumores puros de células de Leydig tendem a

produzir apenas progesterona, sendo por isso

detectados mais precocemente16. Os tumores

puros de células de Sertoli, se bem diferencia-

dos, são geralmente estrogénicos, podendo

contudo ser endocrinologicamente inactivos

ou androgénicos.

Saliente-se que os tumores de Leydig puros

e os tumores de células de Sertoli e Leydig

pouco diferenciados também são em 50%

dos casos androgénicos podendo contudo

ser feminizantes. É assim oportuno salientar

que o diagnóstico destas neoplasias deve

ser baseado no seu aspecto morfológico e

não na natureza das manifestações hormo-

nais que lhe estão associadas.


DE SERTOLILEYDIG

Clínica

Os tumores de células de Sertoli-Leydig são

raros representando menos de 0,5% das ne-

oplasias primitivas ováricas16, sendo as for-

mas pouco e moderadamente diferenciadas

as mais comuns. Foram relatados em mulhe-

res dos dois aos 75 anos de idade com uma

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média etária de 25/35 anos1. Apesar dos

tumores de células de Sertoli-Leydig geral-

mente produzirem androgénios e masculini-

zarem as pacientes em 30 a 50% dos casos,

muitos são não funcionantes e alguns têm

mesmo efeitos estrogénicos1. Em contras-

te com os tumores adrenais virilizantes, os

níveis urinários de 17-cetoesteróides estão

geralmente normais ou apenas ligeiramente

elevados. Em 20% dos casos pode haver ní-

veis séricos elevados de α-fetoproteína, não

atingindo contudo os valores do tumor do

seio endodérmico.

Os tumores de células de Sertoli-Leydig são

classificados em cinco subtipos histológicos

devido a importantes implicações clínicas e

patológicas. Subdividem-se em formas bem

diferenciadas, com diferenciação intermédia

ou pouco diferenciadas baseadas no grau de

diferenciação tubular do componente de cé-

lulas de Sertoli (que diminui com o grau da

neoplasia) e com a quantidade de estroma

gonadal primitivo (que aumenta com o au-

mento do grau da neoplasia). As células de

Leydig também diminuem à medida que o

grau aumenta.

A presença de elementos heterólogos e um

padrão retiforme pode ser observado em

todos os tumores, à excepção da variante

bem diferenciada.

Características macroscópicas

A grande maioria dos tumores de células

de Sertoli-Leydig é unilateral com apenas

2% de bilateralidade. Em 80% são diagnos-

ticados no estádio IA1. O tamanho médio

destes tumores é de 15 cm, apesar das for-

mas pouco diferenciadas serem geralmen-

te maiores. Têm tipicamente uma superfície

de corte sólida, amarela ou amarela-acasta-

nhada com formação focal de quistos, com

excepção da forma retiforme e da forma

com elementos heterólogos que são mais

frequentemente quísticos. Também na for-

ma retiforme para além do componente

quístico ser por vezes proeminente, pode

apresentar projecções papilares ou poli-

póides para dentro dos quistos. Os tumores

pouco diferenciados contêm áreas de ne-

crose e hemorragia.

Do ponto de vista microscópico dividem-se

em cinco subgrupos:

— Tumor de células de Sertoli-Leydig bem

diferenciado (10%).

— Tumor de células de Sertoli-Leydig de di-

ferenciação intermédia.

— Tumor de células de Sertoli-Leydig pou-

co diferenciado.

— Tumor de células de Sertoli-Leydig reti-

forme (10 a 15%).

— Tumor de células de Sertoli-Leydig com

elementos heterólogos.

Há, contudo, uma considerável sobreposi-

ção entre as várias categorias à excepção

dos tumores de células de Sertoli-Leydig

bem diferenciados.

3.2. TUMORES DE CÉLULAS DE SERTOLI

Os tumores das células de Sertoli caracteri-

zam-se pela proliferação de células de Ser-

toli, geralmente com formação de túbulos

sólidos ou ocos, não estando representadas

células de Leydig.

Clínica

São neoplasias raras representando 4% dos

tumores de células de Sertoli/estroma7.

Podem ocorrer em qualquer faixa etária sen-

do mais frequentes na idade reprodutiva

(média de 30 anos). São geralmente não fun-

cionantes mas podem estar associados com

manifestações endócrinas, mais frequente-

mente estrogénicas (30%) e menos frequen-

temente mostram evidência de produção de

androgénios ou de progesterona. Também

podem estar associados com a síndrome de

Peutz-Jeghers e com produção de renina.


São neoplasias unilaterais, com tamanho

variável, sendo a média de 7 a 9 cm. São

bem circunscritos, sólidos com uma superfí-

cie externa lisa ou lobulada e mostram em


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secção uma tonalidade amarela acastanha-

da. Microscopicamente exibem uma arqui-

tectura proeminente tubular, com túbulos

ocos revestidos por células cúbicas ou colu-

nares com citoplasma pálido ou eosinofilico.

Geralmente apresentam gotículas lipídicas

no citoplasma que por vezes são confluentes

dando um aspecto vacuolizado no citoplas-

ma. Este aspecto ocasionalmente é domi-

nante. A variante oxifílica nalguns casos foi

descrita em associação com a síndrome de

Peutz-Jeghers. A atipia citológica geralmen-

te é ligeira e há raras figuras de mitose.

4. TUMORES DOS CORDÕES SEXUAIS/

ESTROMA MISTOS OU DE TIPOS

CELULARES NÃO CLASSIFICADOS

São tumores que não são possíveis de classi-

ficar dentro dos tumores da granulosa/estro-

ma ou nos tumores de células de Sertoli/es-

troma ou ainda na categoria de tumores de

células esteróides. Salientam-se os descritos

em seguida.

4.1. TUMOR DOS CORDÕES SEXUAIS

COM TÚBULOS ANULARES

Clínica

A separação do tumor dos cordões sexuais

com túbulos anulares dos outros tumores

dos cordões sexuais não classificados justifi-

ca-se numa base clínica e morfológica. Este

tumor pode ocorrer em dois contextos.

No contexto da síndrome de Peutz-Jeghers

(polipose intestinal hamartomatosa e man-

chas melanocíticas na mucosa oral, lábios e

dedos) ocorrem em cerca de 1/3 dos casos

de tumor dos cordões sexuais com túbulos

anulares e afectam praticamente todas as

mulheres com esta síndrome. Neste contex-

to, os tumores ocorrem em qualquer idade

com uma média de 27 anos, estando asso-

ciados com irregularidades menstruais em

40% dos casos. São tipicamente bilaterais,

multifocais, calcificados e muito pequenos,

frequentemente microscópicos, sendo pro-

vavelmente de origem hamartomatosa em

vez de neoplásica16. Todos estes tumores

associados com síndrome de Peutz-Jeghers

têm sido clinicamente benignos.

Fora do contexto da síndrome de Peutz-Je-

ghers, os tumores são quase sempre gran-

des e unilaterais, devendo ser considerados

como verdadeiras neoplasias, com pelo me-

nos 20% tendo apresentado um comporta-

mento maligno. A idade média de apresen-

tação nestes pacientes é de 34 anos, dos

quais mais de metade apresentam irregula-

ridades menstruais, sangramento pós-me-

nopausa ou pseudopuberdade isossexual

sugerindo hiperestrogenismo.


Macroscopicamente, os casos que ocorrem

na síndrome de Peutz-Jeghers são multifo-

cais, bilaterais e quase sempre pequenos,

encontrados incidentalmente nos ovários.

Geralmente têm uma superfície de corte

amarelada com calcificação focal. Nas pa-

cientes sem esta síndrome, os tumores são

unilaterais, únicos e grandes podendo atin-

gir 20 cm de diâmetro. Geralmente são mul-

tinodulares, firmes amarelos ou acastanha-

dos, ocasionalmente com áreas quísticas ou

de hemorragia e necrose.

Do ponto vista microscópico em ambos os

contextos a neoplasia exibe um padrão típi-

co, constituído por túbulos em anel, simples

ou complexos, rodeando um material do

tipo membrana basal hialinizada de confi-

guração redonda ovalada. A actividade mi-

tótica está ausente ou é rara à excepção dos

tumores que têm um comportamento ma-

ligno que podem ter pleomorfismo nuclear

e até 10 mitoses por 10 campos. Estes tumo-

res tipicamente não estão associados com a

síndrome de Peutz-Jeghers e geralmente es-

tão associados com focos típicos de outros

tumores de células da granulosa.

Estes tumores devem ser claramente dis-

tinguidos do tumor de células da granulo-

sa com padrão microfolicular, dos tumores

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bem diferenciados de células de Sertoli e

do gonadoblastoma.

4.2. GINANDROBLASTOMA

É um tumor misto apresentando um compo-

nente de células de Sertoli bem diferenciado

e um componente de células da granulosa,

representando o componente minoritário

pelo menos 10% da lesão2.

Clínica

É uma neoplasia extremamente rara, exces-

sivamente diagnosticada no passado, e de

que actualmente poucos casos aceitáveis são

referenciados16. A maior parte dos casos tem

manifestações virilizantes e foram descritos

em mulheres com uma idade média de 31

anos (faixa etária dos 15 aos 65 anos), apesar

de raras doentes serem pós-menopáusicas.


Quase todos os tumores são unilaterais, no

estádio I, com tamanho geralmente peque-

no (2 a 6 cm de diâmetro). A superfície de

secção é predominantemente sólida, com

raros quistos.

Do ponto de vista microscópico o compo-

nente feminino (células do tipo ovárico) tra-

duz-se pela formação de células da granu-

losa maduras frequentemente com corpos

de Call-Exner, sendo raro o componente da

granulosa do tipo juvenil. O componente

masculino ou testicular traduz-se por túbu-

los de células revestidos por células de Ser-

toli observando-se também ocasionalmente

células de Leydig. Raramente foram descritos

elementos heterólogos e um componente de

células de Sertoli-Leydig pouco diferenciado.

4.3. TUMORES DOS CORDÕES

SEXUAIS/ESTROMA NÃO CLASSIFICADOS

São neoplasias ováricas associadas a caracte-

rísticas clínicas ou histológicas que sugerem

uma origem nos cordões sexuais/estroma go-

nadal, mas que no entanto não se conseguem

completamente enquadrar nos tipos tumo-

rais previamente descritos pouco diferencia-

dos Assim, esta categoria deve restringir-se

àqueles tumores muito raros pouco diferen-

ciados geralmente com um padrão difuso ou

de células fusiformes com ocasionais estrutu-

ras tubulares ou cordonais que é impossível

categorizar mais pormenorizadamente16.

Os tumores estromais bem diferenciados

(fibromas) com um componente minoritário

dos cordões sexuais representam outra cate-

goria rara de tumores que até recentemente

era colocada neste grupo mas que actual-

mente foi bem individualizado na classifica-

ção da OMS.

5. TUMORES DE CÉLULAS ESTERÓIDES

Grupo de tumores do ovário constituído por

células com características morfológicas que

indicam secreção de hormonas esteróides.

Estas características manifestam-se por um

abundante citoplasma eosinofílico ou va-

cuolizado que é frequentemente positivo

para as colorações da gordura. As células

que normalmente segregam hormonas este-

róides podem ser células luteínicas (da teca

ou do estroma), células de Leydig (do hilo)

ou células da cortical supra-renal. Todos os

tumores de células esteróides são imunorre-

activos para α-inibina.

São neoplasias raras, constituindo aproxi-

madamente 0,1% de todos os tumores ová-

ricos18. No entanto, podem ter repercussão

clínica acentuada uma vez que estão fre-

quentemente associados com hiperestro-

genismo ou masculinização. São um grupo

heterogéneo, considerando-se três grupos.

5.1. LUTEOMA DO ESTROMA

Tumor de células esteróides geralmente de

pequenas dimensões unilateral e benigno

que se localiza no estroma ovário presumi-

velmente tendo aí a sua origem18,19. Corres-

ponde a 20% de todos os tumores de células


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esteróides e 80% ocorrem na mulher pós-

menopáusica. É bem circunscrito, sólido,

amarelo acastanhado geralmente com me-

nos de 3 cm de diâmetro, constituído por

células luteinizadas com relativamente es-

casso componente lipídico e abundante

pigmento de lipofuscina. Os núcleos carac-

teristicamente contêm nucléolos proemi-

nentes, as figuras de mitose são raras e as

células dispõem-se num padrão difuso, em

ninhos ou cordões. Não se identificam cris-

tais de Reinke. Ao contrário de todos os ou-

tros tipos de células esteróides, o luteoma

do estroma está frequentemente associado

com hiperestrogenismo (60%) apesar de al-

guns terem sido documentados como an-

drogénicos (22%)18.

5.2. TUMORES DE CÉLULAS DE LEYDIG

São neoplasias raras de células esteróides

constituídas por células de Leydig, o que

pressupõe a identificação dos característicos

cristais de Reinke. A grande maioria locali-

za-se no hilo, sendo designados tumores de

células de Leydig do hilo; menos frequente-

mente estes tumores podem desenvolver-se

no estroma ovárico, e são descritos como

do tipo não-hilar. Correspondem a 15% dos

tumores de células esteróides, ocorrem ge-

ralmente em mulheres pós-menopáusicas

e mais frequentemente apresentam mani-

festações androgénicas devido a níveis ele-

vados de testosterona, enquanto os efeitos

estrogénicos são raros. Macroscopicamente

os tumores são pequenos, geralmente me-

nores que 5 cm, e aparecem como nódulos

bem delimitados, de tonalidade castanha

amarelada. São constituídos por células re-

dondas ou poligonais num padrão difuso

ou lobular, frequentemente com pseudo-

septos fibrosos. As células mostram núcleos

redondos com pequenos nucléolos, sendo

as pseudo-inclusões nucleares frequentes

assim como pigmento de lipofuscina e os

cristais de Reinke já referidos, necessários

para o diagnóstico. Apresentam raras figu-

ras de mitose, podendo no entanto ocorrer

marcado pleomorfismo nuclear, sem que

isso implique malignidade.

5.3. TUMORES DE CÉLULAS ESTERÓIDES

SEM OUTRA ESPECIFICAÇÃO

São tumores de células esteróides que não

podem objectivamente ser classificados em

qualquer uma das categorias atrás mencio-

nadas. É um grupo heterogéneo que prova-

velmente inclui alguns luteomas do estroma

ou tumores de células de Leydig que não

puderam ser correctamente caracterizados

(Fig. 1). Representam 60% dos tumores de

células esteróides, dos quais cerca de 1/3

têm comportamento maligno. Estes tumo-

res podem aparecer em qualquer idade,

ocorrendo frequentemente numa idade

mais jovem (média 43 anos) que os ou-

tros tumores de células esteróides18. Estão

associados com hirsutismo ou virilização

em aproximadamente 50% dos casos mas

podem ser estrogénicos em 10%, havendo

também descrições associadas com a sín-

drome de Cushing.

Os critérios associados a um comportamento

maligno não estão bem definidos, sendo os

tumores malignos geralmente maiores que

7 cm, contêm áreas de hemorragia ou necro-

se e apresentam atipia moderada a marcada

com índice mitótico superior a duas mitoses

por 10/CGA (Fig. 2).


GERMINATIVAS

Este grupo de neoplasias (Quadro 3) con-

siste em tumores com origem em células

germinativas primordiais que migraram do

saco vitelino para a crista gonadal primitiva

e ficaram incorporadas nos cordões sexuais

primários. A variabilidade destes tumores re-

flecte a capacidade das células germinativas

em sofrer padrões divergentes de diferencia-

ção em vários estádios de desenvolvimento.

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Pensa-se actualmente que as células do dis-

germinoma são pluripotenciais, podendo

ser a célula precursora de outros tumores

germinativos20.

Representam 30% dos tumores primitivos do

ovário, dos quais 95% correspondem a terato-

mas quísticos maduros. Os tumores de células

germinativas malignos representam 3 a 4%

de todas as neoplasias ováricas nos países oci-

dentais, ao contrário do que acontece na po-

pulação oriental e africana, onde estes tumo-

res podem atingir uma incidência de 20%21.

Os tumores malignos de células germinativas

ocorrem geralmente em mulheres com me-

nos de 30 anos e são responsáveis por 2/3 dos

cancros do ovário nas primeiras duas décadas.

São geralmente grandes com tamanho médio

de 16 cm e a bilateralidade é rara à excepção

dos disgerminomas. Traduzem-se geralmen-

te por sintomas como aumento do volume

abdominal e dor pélvica estando geralmente

os níveis séricos de βHCG (sub-unidade beta

da gonadotropina coriónica humana) e α-fe-

toproteína alterados, sendo estes marcadores

úteis para o diagnóstico e na monitorização

da terapêutica.

Figura 1. Tumor de células esteróides sem outra especificação (NOS) benigno. A e B: tumor bem delimitado, localizado

na região hilar, envolvido pela cortical. C e D: constituído por células esteróides monótonas, sem atipia ou mitoses.

A B

C D

Figura 2. Tumor de células esteróides maligno, com

áreas de hemorragia e necrose.


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Aproximadamente 10% dos tumores mos-

tram mais que um tipo celular, sendo a

combinação mais frequente o disgermino-

ma com o tumor do seio endodérmico21.

É importante identificar os vários compo-

nentes da neoplasia, uma vez que a sua pre-

sença mesmo em quantidades pequenas,

pode afectar significativamente o prognós-

tico e a terapêutica.

O disgerminoma é responsável por cerca

de 45% dos tumores malignos de células

germinativas, o tumor do seio endodérmi-

co por 20%, o carcinoma embrionário por

2% e o coriocarcinoma por 1%. Os tumores

mistos de células germinativas rondam os

6%. Os teratomas imaturos e neoplasias

malignas com origem em quistos dermói-

des são responsáveis pelos restantes 15 a

20% das neoplasias germinativas malig-

nas22 (Quadro 4).

6.1. DISGERMINOMA

Clínica

É o tumor de células germinativas maligno

mais frequente do ovário, sendo responsá-

vel por quase metade destes tumores e por

1% de todos os tumores ováricos malignos21.

Em aproximadamente 15% observa-se um

segundo componente maligno germinativo,

mais frequentemente tumor do seio endo-

dérmico. Cerca de 80% dos disgerminomas

ocorrem na segunda e terceira décadas, com

uma média de 22 anos. Correspondem a 20

a 30% dos cancros do ovário diagnosticados

durante a gravidez. Em doentes pré-menarca

que se apresentem com uma massa pélvica, o

cariótipo deve ser determinado uma vez que

5% dos disgerminomas têm origem em go-

nadoblastomas em pacientes fenotipicamen-

te mulheres com gónadas anormais. Assim,

Quadro 3. Tumores de células germinativas do ovário

Classificação dos tumores de células germinativas do ovário

— Disgerminoma.

— Tumor do seio endodérmico.

— Carcinoma embrionário.

— Poliembrioma.

— Coriocarcinoma.

— Teratoma:

Quístico maduro (quisto dermóide):

Secundariamente com tumor maligno.

Sólido maduro.

Fetiforme (homunculus).

Imaturo.

Monodérmico:

Struma ovarii.

Carcinóides.

Tumores neuroectodérmicos.

Tumores sebáceos.

Outros.

— Tumores mistos de células germinativas.


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o exame macroscópico dos disgerminomas

deve incluir a radiografia da peça operatória

como um auxiliar na localização de calcifica-

ção focal e portanto para detectar um disger-

minoma com origem num gonadoblastoma.

As doentes geralmente apresentam sinais

e sintomas decorrentes de uma massa pél-

vica ou abdominal de crescimento rápido,

podendo também apresentar manifesta-

ções hormonais, geralmente estrogénicas.

Raramente também podem ocorrer mani-

festações androgénicas. Quase todos os

pacientes com disgerminoma têm níveis

séricos elevados de LDH (lactato desidroge-

nase) e, nalguns casos βHCG também ele-

vada que pode pôr problemas de diagnos-

tico diferencial com doença do trofoblasto.

Foram relatados níveis séricos elevados de

fosfatase alcalina placentar, CA125 e α-ini-

bina. O doseamento de α-fetoproteína está

geralmente dentro dos limites normais e,

quando elevado, deve sugerir um compo-

nente de tumor do seio endodérmico.

Os disgerminomas são tumores de cresci-

mento rápido mas as metástases só ocor-

rem tardiamente no decorrer da doença.

Geralmente estão confinados aos ovários

(Fédération Internationale de Gynécologie et

d’Obstrétrique [FIGO] estádio I) em 2/3 dos

casos, dos quais 15% são bilaterais. Este va-

lor inclui uma percentagem de 6% nos quais

o envolvimento do ovário contralateral é

apenas microscópico, salientando a impor-

tância da biopsia do ovário contralateral

em pacientes para os quais se planeia uma

cirurgia conservadora. A disseminação linfá-

tica afecta primeiro a cadeia ilíaca comum e

o grupo inferior dos gânglios para-aórticos e

apenas subsequentemente os gânglios me-

diastínicos e supraclaviculares. As metásta-

ses por via sanguínea para órgãos à distância

ocorrem tipicamente numa fase tardia, para

o fígado, pulmões, rins, e ossos.


Os disgerminomas são caracteristicamente

sólidos e bem capsulados, com diâmetro

médio de 15 cm. Ao corte são lobulados,

moles/carnudos e de tonalidade branco-

acinzentada ou ligeiramente acastanhada.

Microscopicamente têm características so-

breponíveis ao tumor homólogo testicular

(seminoma). São constituídos por uma po-

pulação relativamente monótonas de cé-

lulas germinativas primordiais, poligonais

com abundante citoplasma que varia de

claro a eosinofilico contendo glicogénio.

Os núcleos são volumosos centrais arre-

dondados por vezes de aspecto vesiculoso

ou contendo um ou mais pequenos nuclé-

olos. As figuras de mitose são geralmente

numerosas. As células tumorais são geral-

mente separadas por finos septos fibrosos

que podem apresentar-se edematosos

e infiltrados por linfócitos T. Em 5% dos

germinomas há células gigantes do sinci-

ciotrofoblasto, não traduzindo um compo-

nente de coriocarcinoma, e não afectando

o prognóstico. Não há critérios histológicos

bem definidos para graduar a agressividade

da neoplasia, embora uma celularidade mui-

to aumentada, invasão tumoral vascular,

Quadro 4. Frequência de tumores malignos de células germinativas do ovário

Disgerminoma 45-50%

Tumor do seio endodérmico 20%

Carcinoma embrionário 2%

Coriocarcinoma 1%

Teratoma imaturo (incl. malignização de teratomas quísticos maduros) 20%

Mistos 6%


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escasso componente linfocitário peritumo-

ral, marcado pleomorfismo nuclear e um

índice mitótico superior a três mitoses/10

CGA tenham sido características descri-

tas em «disgerminoma anaplásicos» e co-

notadas com uma maior agressividade20.

Do ponto de vista imuno-histoquímico,

estas células caracteristicamente são imu-

norreactivas para vimentina e fosfatase

alcalina placentar (PLAP) e nalguns casos

também apresentam imunomarcação para

NSE (enolase neuro-específica), CK, desmi-

na GFAP (proteína glial fibrilar acídica) e α-

inibina. Em 92 a 100% há expressão para o

produto do gene c-kit (CD117). Esta expres-

são está relacionada com a mutação deste

gene identificada em 65% dos disgermino-

mas e que é diferente quanto à localização,

tipo e frequência das mutações deste gene

identificadas no seminoma23. Observa-se

ainda consistentemente negatividade para

o antigénio epitelial de membrana (EMA) e

antigénio carcino-embrionário (CEA).

6.2. TUMOR DO SEIO ENDODÉRMICO

Clínica

É a segunda neoplasia maligna de células

germinativas mais frequente em crianças e

mulheres jovens a seguir ao disgerminoma,

representando cerca de 20% das neoplasias

malignas das células germinativas21. A idade

média é de 19 anos, sendo contudo tão fre-

quente como o disgerminoma nas primeiras

duas décadas. Os sintomas de apresentação

são geralmente aumento do volume abdo-

minal e dor de curta duração (uma semana

ou menos em metade dos casos). Rotura do

tumor, antes ou durante a intervenção, ocor-

re em 1/3 dos casos.

Os níveis séricos de α-fetoproteína tipi-

camente estão elevados, superiores a 20

ng/ml, podendo atingir facilmente valores

de 1.000 ng/ml. Na medida que a α-feto-

proteína tem uma semivida biológica de

cerca de cinco dias, a determinação dos

níveis séricos no período pós-operatório

imediato ainda pode ser útil para estabele-

cer valores de base. Na ausência de doença

residual, os níveis séricos de α-fetoproteína

no pós-operatório caem para o normal em

quatro a seis semanas. Um aumento destes

níveis séricos é indicativo de recorrência,

mesmo antes de haver evidência clínica.

O CA 125 e o CEA também estão elevados20.

Os tumores do seio endodérmico são morfo-

logicamente heterogéneos, podendo dife-

renciar-se em várias estruturas endodérmi-

cas, variando desde estruturas com origem

no intestino primitivo, até aos seus deriva-

dos de origem extra-embrionária ou em-

brionária do tipo somático (como sejam in-

testino e fígado). Por isso mesmo, o termo

«tumor primitivo endodérmico» seria talvez

mais apropriado ao definir as possíveis linhas

de diferenciação quer epitelial quer mesen-

quimatosa que ocorrem nesta neoplasia.


Estes tumores são quase invariavelmente

unilaterais e grandes (média de 15 cm) com

uma superfície externa lisa. São sólidos ao

corte, carnudos acinzentados ou acasta-

nhados com extensas áreas hemorrágicas e

áreas quísticas. Se houver calcificações asso-

ciadas devem levantar a suspeição de outro

componente de tumor germinativo, tipica-

mente um teratoma quístico maduro, que

está presente em 15% dos casos.

Do ponto de vista microscópico, estes tumo-

res mostram uma mistura de diferentes pa-

drões, dos quais os mais frequentes são o re-

ticular, o pseudopapilar, o festonado (com os

característicos corpos de Schiller-Duval). Ou-

tros padrões incluem o polivesicular (que se

pensa representa estruturalmente a transição

do saco vitelino primário para o saco vitelino

secundário, de menores dimensões). Outros

padrões menos frequentes, mas claramente

distintos, são o padrão hepatóide e glandu-

lar, ambos indicadores de uma diferenciação

embrionária, somática. A diferenciação he-

patóide está presente em 40%, e pode mi-

metizar a variante fibrolamelar do carcinoma

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hepatocelular e a variante glandular pode

traduzir-se por glândulas do tipo intestinal ou

endometrióide. A presença de glóbulos hia-

linos PAS-diastase (ácido periódico de Schiff

após digestão pela diastase) resistentes, de

localização quer intracitoplasmática quer ex-

tracitoplasmática e de agregados de material

do tipo membrana basal, conhecidos com pa-

drão parietal de tumor do seio endodérmico,

são bons indicadores histológicos para esta

neoplasia. Os corpos de Schiller-Duval, tidos

como patognomónicos, estão apenas pre-

sentes em 13 a 20% dos casos.

Do ponto de vista imuno-histoquímico, estes

tumores são tipicamente imunorreactivos

para α-fetoproteína, e frequentemente para a

-1 antitripsina, observando-se positividade

para citoqueratinas e CD34. O CEA é positi-

vo apenas na variante glandular e hepatóide

sendo os anticorpos EMA e CK7 negativos.

6.3. CARCINOMA EMBRIONÁRIO

O carcinoma embrionário é o menos dife-

renciado de todas as neoplasias de células

germinativas ováricas, e tem capacidade plu-

ripotencial, tal como o disgerminoma. É assim

capaz de diferenciação ao longo de várias vias,

incluindo a via de estruturas somáticas ou no

sentido de componentes extra-embrionários,

como o seio endodérmico ou coriocarcinoma.

No entanto os tumores que exibem uma dife-

renciação óbvia em qualquer uma destas di-

recções são melhor classificados como tumo-

res malignos mistos de células germinativas.

Assim sendo, os carcinomas embrionários pu-

ros do ovário são extremamente raros, consti-

tuindo 2 a 3% de todas as neoplasias malignas

de células germinativas. O carcinoma embrio-

nário ocasionalmente pode ocorrer no con-

texto de um gonadoblastoma pré-existente.

Clínica

A maioria das pacientes tem entre quatro

a 28 anos de idade, com uma média de 12

anos, das quais pelo menos metade são pré-

púberes21. A maioria apresenta sintomas e

sinais decorrentes de massa abdominal ou

pélvica e, ao contrário dos tumores do seio

endodérmico e disgerminomas, em 2/3 há

manifestações hormonais, estando os ní-

veis séricos de βHCG geralmente elevados,

devido à produção de βHCG pela neoplasia.

As manifestações endócrinas traduzem-se

geralmente por pseudoprecocidade isosse-

xual, sangramento irregular, amenorreia ou

hirsutismo. A α-fetoproteína sérica também

está ligeiramente elevada nalguns pacien-

tes, sem que isso signifique um componente

de tumor do seio endodérmico.


Estes tumores são tipicamente unilaterais e

grandes com tamanho médio de 17 cm, sóli-

dos amolecidos, com áreas de hemorragia e

necrose e um componente quístico minori-

tário. Do ponto de vista microscópico é uma

neoplasia constituída por células muito ple-

omórficas de tamanho médio a grande com

uma disposição em toalha, ninhos ou, em

tumores mais diferenciado, formando estru-

turas nitidamente epiteliais, glandulares ou

papilares. Há uma intensa actividade mitó-

tica, extensa necrose e há frequentemente

células do sinciciotrofoblasto.

É importante o diagnóstico diferencial com

o disgerminoma anaplásico, tendo esta dife-

renciação importante implicação prognósti-

ca e terapêutica. Por vezes, do ponto de vista

patológico, também se pode pôr o proble-

ma do diagnóstico diferencial com carcino-

mas indiferenciados com origem no epitélio

de superfície, mas a faixa etária afectada é

completamente distinta.

6.4. CORIOCARCINOMA

A maioria dos coriocarcinomas que envolvem

o ovário representa metástases de tumores

uterinos. O coriocarcinoma ovárico primitivo

é extremamente raro e pode desenvolver-se

no contexto de uma gravidez ectópica ovári-

ca (então é do tipo gestacional, que é o mais

frequente) ou como uma forma de neoplasia


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de células germinativas (coriocarcinoma não

gestacional). Este pode acontecer na forma

pura ou, mais frequentemente, como um

componente de um tumor misto de células

germinativas. Em mulheres em idade repro-

dutiva, a distinção entre a forma gestacional

e não gestacional do coriocarcinoma puro

não pode ser feita com certeza absoluta ba-

seando-se apenas em critérios histológicos.

São necessárias análises do ADN para excluir

a presença de um componente paterno,

para confirmar que se trata de um coriocar-

cinoma não gestacional21,24.

É um tumor maligno com diferenciação tro-

foblástica, constituído por células do cito-

trofoblasto, sinciciotrofoblasto e trofoblasto

extraviloso. A presença isolada de células do

sinciciotrofoblasto não é suficiente para o

diagnóstico de coriocarcinoma. Aliás, a sua

presença isolada em tumores malignos de

células germinativas doutros tipos (ex.: dis-

germinoma, carcinoma embrionário e po-

liembriomas) ou mesmo em outros tumores

não germinativos, não altera quer o diagnós-

tico, quer o prognóstico ou o tratamento.

Clínica

Estes tumores tipicamente ocorrem em mu-

lheres abaixo dos 20 anos de idade poden-

do este perfil etário estar falseado devido,

na maioria dos casos descritos na literatura,

a discriminação entre coriocarcinoma ges-

tacional e não gestacional em mulheres

numa idade reprodutiva não ter sido efec-

tuada de forma correcta, ou seja, baseada

em análises de ADN20.

É um tumor raro na forma pura, constituindo

menos de 1% dos tumores de células germi-

nativas malignas do ovário.

As manifestações clínicas são sobrepo-

níveis às dos outros tumores de células

germinativas malignos, havendo também

manifestações hormonais causadas pela

produção de βHCG. Há frequentemente

sangramento extenso quer nos focos me-

tastáticos quer no próprio tumor, podendo

resultar em hemoperitoneu.


São tumores grandes, friáveis e hemorrági-

cos. Do ponto de vista histológico caracteri-

zam-se pela presença em íntima associação

de células do citotrofoblasto e do sincicio-

trofoblasto, havendo extensas áreas de ne-

crose e hemorragia, e, tipicamente, grande

variabilidade de área para área, quer quan-

to a arquitectura, quer quanto à celularida-

de. Do ponto de vista imuno-histoquímico,

observa-se positividade para as citoquera-

tinas em todos os três tipos do trofoblasto,

com positividade para a βHCG e α-inibina

no sinciciotrofoblasto.

6.5. TERATOMAS

Os teratomas são tumores de células ger-

minativas constituídos por uma mistura de

tecidos derivados de dois ou três folhetos

embrionários (ectoderme, mesoderme ou

endoderme). A grande maioria dos tera-

tomas são benignos e quísticos, contendo

elementos maduros e são designados tera-

tomas quísticos maduros ou quistos dermói-

des. A presença de tecido imaturo obriga a

um diagnóstico de teratoma imaturo que

é potencialmente maligno. No entanto os

quistos dermóides quísticos que contêm

apenas pequenos focos de tecido imaturo

têm um comportamento benigno22. Rara-

mente, os teratomas podem ser predomi-

nante ou exclusivamente constituídos por

tecidos endodérmicos ou ectodérmicos – te-

ratomas monodérmicos.

6.5.1. TERATOMAS IMATUROS

Clínica

São o terceiro tumor maligno de células

germinativas do ovário em frequência, re-

presentando 20% destes tumores e 1%

dos cancros do ovário em geral. Apenas

3% dos teratomas ováricos são imaturos25.

Ocorrem predominantemente nas primei-

ras duas décadas de vida com um pico de

incidência dos 14 aos 19 anos. Raramente

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podem ocorrer acima dos 40 anos de idade.

As pacientes queixam-se de uma massa ab-

dominal palpável dolorosa, podendo haver

na história clínica antecedentes de quistos

dermóides removidos meses ou anos antes,

tipicamente múltiplos e com rotura. Níveis

séricos de α-fetoproteína elevados são en-

contrados em até 60% das pacientes com

teratomas imaturos, mas geralmente em

níveis muito inferiores aos observados em

outros tumores germinativos. Nalguns tera-

tomas imaturos com α-fetoproteína eleva-

da, foi feita a pesquisa exaustiva de outro

componente germinativo, não tendo sido

encontrado20. Outros marcadores tumorais

usados no seguimento destas neoplasias

incluem a βHCG, CA 19.9, CA 125 e CEA.

Estes tumores crescem rapidamente e a

disseminação extra-ovárica está presente

aquando da laparotomia inicial em cerca de

1/3 dos casos. Como resultado de rotura ou

de penetração capsular, há disseminação tu-

moral na cavidade peritoneal.

Depósitos metastáticos peritoneais de te-

cido teratomatoso maduro, por vezes cha-

mados «implantes», são frequentemente

compostos exclusivamente ou quase ex-

clusivamente de tecido glial maduro –

«gliomatose peritoneal». Este fenómeno

ocorre em cerca de 10% dos pacientes com

teratomas imaturos e é biologicamente

benigno se os implantes também forem

histologicamente maduros. Estes elemen-

tos teratomatosos maduros gliais também

podem ocorrer fora do peritoneu, no

omento ou nos gânglios linfáticos. Não são

específicos do teratoma imaturo, ocorren-

do aliás mais frequentemente no contexto

de um teratoma sólido maduro20.


Os teratomas imaturos são quase sempre

unilaterais mas um segundo teratoma quís-

tico maduro está presente em 5 a 10% dos

casos no ovário contralateral20. São tumores

geralmente grandes (tamanho médio de 18

cm), capsulados, e apresentam rotura em

50% dos casos. São em secção predominan-

temente sólidos, com aspecto variegado,

podendo ter áreas quísticas, de hemorragia

e de necrose.

Os focos de gliomatose peritoneal con-

sistem em múltiplos pequenos nódulos

peritoneais superficiais, branco-acinzen-

tados, semelhantes aos que ocorrem na

tuberculose miliar. Geralmente estão lo-

calizados no peritoneu pélvico e podem

estar limitados à imediata vizinhança do

tumor ovárico, parecendo por vezes re-

lacionados com o ponto de rotura do tu-

mor. Está também referido envolvimento

do peritoneu pélvico e abdominal difuso,

em placa. Os nódulos variam em tamanho

entre 0,1 e 1,1 cm com uma média de 0,3

cm. Em contraste com estes depósitos ma-

duros, os focos metastáticos teratomatoso

imaturos tendem a ser em menor número,

em maior tamanho e tendem a associar-se

com aderências.

Do ponto de vista microscópico todos os

três folhetos germinativos são geralmente

evidentes e a maioria dos tumores contém

uma mistura de elementos maduros e ima-

turos. Há habitualmente um claro predomí-

nio de elementos derivados da ectoderme e

mesoderme e é nestes últimos que a imatu-

ridade é mais evidente. O elemento imaturo

mais frequentemente encontrado é neuroe-

pitélio, sendo também frequentes o epitélio

imaturo e a cartilagem.

O sistema de graduação dos teratomas ima-

turos baseia-se na quantidade de neuroe-

pitélio imaturo encontrado no tumor. Este

classifica-se assim em grau I, II e III, sendo

esta classificação puramente histológica,

representando o grau III aquele em que há

maior componente de tecido imaturo. Foi

também recentemente proposto um siste-

ma de graduação com apenas dois graus

(baixo grau e alto grau) também baseado na

proporção de neuroepitélio26.

Os teratomas imaturos são um compo-

nente frequente de tumores mistos de

células germinativas, e como tal devem


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ser exaustivamente estudados. Deve ser

feito o diagnóstico diferencial com carci-

nossarcomas que frequentemente exibem

uma grande variedade de tipos de tecidos,

mas que ocorrem predominantemente em

mulheres pós-menopáusicas, enquanto os

teratomas imaturos quase nunca foram

relatados nesta faixa etária. Também a va-

riante monodérmica do teratoma imaturo

(tumor neuroectodérmico maligno) deve

claramente ser identificado.

6.5.2. TERATOMAS MONODÉRMICOS

São formas raras de teratomas quísticos ma-

duros compostos exclusivamente de tecidos

derivados de um único folheto germinativo.

A forma mais frequente de teratoma mono-

dérmico é aquela em que se forma exclusi-

vamente tecido tiroideu e representa 2,7%

de todos os teratomas ováricos25. O termo

«struma ovarii» é apenas aplicado aos tera-

tomas compostos predominante ou exclusi-

vamente de tecido tiroideu. Pode traduzir-se

por tecido tiroideu normal ou apresentar

todas as patologias também observadas a

nível da tiróide.

O segundo teratoma monodérmico em

frequência é o carcinóide ovárico que se

caracteriza pela presença de um tumor car-

cinóide geralmente com características so-

breponíveis às descritos no tubo gastroin-

testinal. Pode ocorrer na forma pura (15%),

ou mais geralmente em combinação com

outros elementos teratomatosos (85%), tais

como quisto dermóide ou «struma ovarii»,

neste último caso constituindo a entida-

de conhecida como «strumal carcinoid»22.

Pode cursar com síndrome carcinóide, que

tipicamente desaparece após remoção do

tumor.

Como exemplo de outros teratomas mo-

nodérmicos salientam-se os tumores de

origem neuroectodérmica. São raros, e a

maioria está associada a outros elementos

teratomatosos, havendo contudo alguns

casos descritos de formas puras que repro-

duzem os tumores que ocorrem no sistema

nervoso central. Há formas bem diferencia-

das, como ependimomas, tumores pouco

diferenciados como o PNET e o meduloepi-

telioma e formas anaplásicas como o glio-

blastoma multiforme.

6.5.3. TUMORES MALIGNOS MISTOS

DE CÉLULAS GERMINATIVAS

São tumores constituídos por dois ou mais

elementos celulares germinativos neoplási-

cos, já descritos neste capítulo. Correspon-

dem a menos de 10% de todos os tumores

de células germinativas malignas do ovário.

O disgerminoma é o componente maligno

mais frequente, seguido do tumor do seio

endodérmico e do teratoma imaturo. O car-

cinoma embrionário e o coriocarcinoma são

relativamente menos frequentes (ocorrem

em 20% dos casos).

Os teratomas quísticos maduros com trans-

formação maligna secundária (mais fre-

quentemente carcinoma espinhocelular)

estão excluídos desta categoria, assim como

o gonadoblastoma e outros tumores mis-

tos de células germinativas e dos cordões

sexuais/estroma.

7. TUMORES MISTOS DE CÉLULAS

GERMINATIVAS E DOS CORDÕES

SEXUAIS/ESTROMA

São tumores constituídos por células ger-

minativas e elementos estromais, dos

quais o representante mais frequente é o

gonadoblastoma.

Clínica

É um tumor raro, que ocorre quase exclusi-

vamente em gónadas disgenéticas, em pa-

cientes jovens, frequentemente antes dos

20 anos. As pacientes são geralmente feno-

tipicamente mulheres virilizadas mas quase

todas são genotipicamente do sexo masculi-

no, isto é, têm um cromossoma Y22.

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O gonadoblastoma é mais frequentemente

observado na gónada direita e é bilateral

em 38% dos casos. Os gonadoblastomas

puros são tipicamente pequenos, inferio-

res a 8 cm, podendo estar completamente

calcificados. Quando há um componente

de tumor de células germinativas maligno

associado, apresentam maiores dimen-

sões. Em 20% dos casos têm origem em

gónadas em fita.

Microscopicamente é composto por ninhos

de células germinativas primordiais inti-

mamente misturadas com elementos dos

cordões sexuais semelhantes a células de

Sertoli imaturas e células da granulosa. Estas

rodeiam espaços arredondados preenchidos

com material eosinófilo do tipo da membra-

na basal. Células de Leydig ou células luteí-

nicas estão presentes no estroma na maior

parte dos casos e são responsáveis pelas ma-

nifestações endócrinas.

O desenvolvimento, neste contexto, de um

tumor maligno de células germinativas

acontece em cerca de 50% dos casos, mais

frequentemente sob a forma de disgermi-

noma e, menos frequentemente de tumor

do seio endodérmico, carcinoma embrio-

nário, coriocarcinoma ou teratoma imaturo.

O risco de malignização é de cerca de 28%

aos 20 anos para as doentes com disge-

nesia gonadal pura e 19% na mesma fai-

xa etária para as doentes com disgenesia

gonadal mista22.O gonadoblastoma puro

é benigno.

8. OUTROS TUMORES PRIMITIVOS

A enorme variedade de tipos diferentes de

tumores primitivos que podem ocorrer no

ovário reflecte a origem diversificada ou

mesmo desconhecida de muitos destes tu-

mores, tornando uma classificação baseada

na sua histogénese impraticável.

No quadro 5, referem-se os tumores mais

frequentes dentro desta categoria, dos quais

salientamos o carcinoma de células peque-

nas do tipo hipercalcémico e do tipo pulmo-

nar, e o carcinoma hepatóide.

8.1. CARCINOMA DE CÉLULAS

PEQUENAS DO TIPO HIPERCALCÉMICO

Clínica

Este tumor ocorre em mulheres entre os dois

e os 46 anos com uma média de 24 anos e

está associado com hipercalcemia em 2/3

dos casos. Esta regride espontaneamente

após o tumor ser excisado. Manifestam-se

ainda por distensão abdominal ou dor e,

em 50% dos casos, o tumor é diagnosticado

num estádio avançado, com disseminação

extra-ovárica aquando da laparotomia27.


Macroscopicamente o tumor é geralmente

grande (15 a 20 cm) e predominantemente

sólido, de tonalidade creme, podendo ter ne-

crose, hemorragia e degenerescência quística

(Fig. 3). Histologicamente há dois padrões, o

mais frequente corresponde a proliferação

mitoticamente muito activa, de células pe-

quenas compactadas, em toalha, asseme-

lhando-se a um linfoma ou a um tumor de

células da granulosa juvenil, ou a um PNET.

Há estruturas do tipo folicular revestidas por

células tumorais em 80% dos casos, contendo

nos pseudolumina material fluido eosinofílico

acelular. O segundo tipo histológico é consti-

tuído por células de maiores dimensões com

características epitelióides ou rabdóides e

citoplasma mais abundante eosinofílico, fre-

quentemente observando-se nucléolos pro-

eminentes. Estes tumores são tipicamente

citoqueratina positivos (citoqueratinas 8 e 18)

e EMA positivos, com co-expressão de vimen-

tina, mas negativos para α-inibina.

8.2. CARCINOMA DE PEQUENAS CÉLULAS

DO TIPO PULMONAR

Estes tumores extremamente malignos são

histologicamente similares aos carcinomas


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de pequenas células do pulmão, pondo o

problema do diagnóstico diferencial com

metastização de tumor primitivo pulmo-

nar. Os doentes são geralmente mais ve-

lhos do que aqueles com carcinoma de

células pequenas do tipo hipercalcémico e

a maioria apresenta-se num estádio avan-

çado da doença.

Apesar da histogénese destes tumores não

ser clara, a coexistência de alguns com car-

cinomas endometrióides ou com tumores

de Brenner sugere uma origem no epitélio

de superfície.

8.3. CARCINOMA NEUROENDÓCRINO

DE GRANDES CÉLULAS = CARCINOMA

INDIFERENCIADO DE NÃOPEQUENAS

CÉLULAS DO TIPO NEUROENDÓCRINO

Apenas duas séries de carcinomas neuro-

endócrinos de não-pequenas células foram

publicadas28,29. Os pacientes situam-se numa

idade etária reprodutora ou para além desta,

com uma média de 56 anos. O modo de apre-

sentação é de uma massa pélvica na maioria

dos casos. Nas séries publicadas há associa-

ção com tumores do epitélio de superfície

Quadro 5. Classificação de outros tumores primitivos do ovário

— Carcinoma de células pequenas do tipo hipercalcémico.

— Carcinoma de células pequenas do tipo pulmonar.

— Carcinoma neuroendócrino de grandes células.

— Carcinoma hepatóide.

— Mesotelioma primitivo do ovário.

— Tumor de Wilms.

— Coriocarcinoma gestacional.

— Mola hidatiforme.

— Carcinoma adenóide quístico.

— Tumor de células basais.

— Tumor wolffiano do ovário.

— Paraganglioma.

— Mixoma.

— Tumores dos tecidos moles não específicos do ovário.

— Outros.


A B

Figura 3. Tumor de células pequenas do tipo hipercalcémico. A: tumor com área central quística e hemorrágica.

B: aspecto microscópico.

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(em sete casos tumores mucinosos e num

caso tumor endometrióide), quer benignos,

quer malignos. O componente neuroendó-

crino consiste em células de tamanho médio

a grande com núcleos com nucléolos proe-

minentes e frequentes mitoses. O diagnósti-

co é confirmado através da imunomarcação

para marcadores neuroendócrinos.

8.4. CARCINOMA HEPATÓIDE

É uma neoplasia primitiva ovárica que histo-

logicamente se assemelha ao carcinoma he-

patocelular e como tal é positiva do ponto

de vista imuno-histoquímico para a α-feto-

proteína e α-1 antitripsina. A maior parte das

mulheres são pós-menopáusicas e o tumor

é geralmente diagnosticado num estádio

avançado. Coexiste geralmente elevação sé-

rica da α-fetoproteína e também do CA 125.

O carcinoma hepatóide deve ser distingui-

do do carcinoma hepatocelular metastá-

tico para o ovário (que é uma raridade), e

de outros tumores constituídos por células

com um citoplasma abundante eosinofíli-

co, particularmente a variante hepatóide

do tumor do seio endodérmico, o tumor de

células esteróides e os carcinomas com cé-

lulas oxifílicas.

9. LESÕES PSEUDOTUMORAIS

São lesões não-neoplásicas que podem mi-

metizar uma neoplasia ovárica quer do pon-

to de vista clínico quer do ponto macroscópi-

co, quer ainda do ponto de vista histológico

(Quadro 6).

9.1. EDEMA MACIÇO DO OVÁRIO

É uma lesão pseudotumoral que se traduz

por aumento do volume de um ou ambos os

ovários devido a edema. Pensa-se resultar de

torção parcial ou intermitente, comprome-

tendo a drenagem venosa e linfática, sem

causar necrose isquémica30.

Clínica

Ocorre em mulheres na segunda e terceira

décadas, com uma média de 21 anos30. Ra-

ramente pode acontecer em doentes pré-

púberes. Os sintomas de apresentação são

geralmente dor abdominal aguda ou massa

anexial e, menos frequentemente, distúrbios

menstruais. Por vezes apresentam-se com

hirsutismo ou virilização, acompanhados de

níveis séricos elevados de testosterona ou

outros androgénios.


O ovário está aumentado de volume podendo

atingir 35 cm de diâmetro (média de 11 cm)31

com uma superfície externa esbranquiçada

e opaca. A superfície de secção tipicamente

exsuda líquido aquoso. Histologicamente

observa-se edema difuso da porção medular

e do córtex interno, estando relativamente

poupado o córtex superficial e a albugínea,

por vezes de aspecto espessado/fibrótico.

Quadro 6. Classificação das lesões pseudotumorais do ovário

— Luteoma da gravidez.

— Hipertecose estromal.

— Hiperplasia estromal.

— Fibromatose.

— Edema maciço do ovário.

— Outros.



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Podem observar-se células isoladas ou pe-

quenos grupos de células estromais luteiniza-

das por entre estruturas ováricas preservadas,

que se pensa serem a fonte de produção ex-

cessiva de hormonas esteróides nos pacien-

tes que se apresentam com virilização. Estes

focos de luteinização estão geralmente confi-

nados às áreas edematosas mas podem tam-

bém ser encontrados no ovário contralateral,

edematoso ou não edematoso. Pensa-se que

estas alterações estão em relação com o tem-

po de duração dos sintomas.

10. NEOPLASIAS OVÁRICAS LINFÓIDES

E HEMATOPOIÉTICAS

10.1. LINFOMAS

Os linfomas primários do ovário são extre-

mamente raros, constituindo 0,1 a 0,2% de

todos os linfomas. Uma excepção ocorre em

áreas onde o linfoma de Burkitt é endémico

onde é responsável por mais de metade dos

tumores ováricos em pacientes jovens. O en-

volvimento do ovário por linfomas malignos

pode ocorrer sob três formas32.

Uma forma é o envolvimento incidental do

ovário no contexto de um linfoma genera-

lizado. É a forma mais comum, e ocorre em

cerca de 20% dos pacientes com linfoma

disseminado.

A outra forma pode ser a apresentação de

um linfoma disseminado até então desco-

nhecido. Acontece em 0,3% dos pacientes

com linfoma. A maioria destes pacientes

também tem envolvimento ganglionar

oculto e doença generalizada cuja tradu-

ção clínica ocorre geralmente num curto

espaço de tempo após a descoberta da

massa ovárica.

A terceira forma é a do linfoma ovárico,

como um linfoma primitivo extraganglionar.

Este diagnóstico é actualmente questiona-

do, sugerindo-se que todos os linfomas apa-

rentemente primários do ovário devem ser

tratados como uma manifestação local de

doença sistémica.

Clínica

A faixa etária afectada tem a ver com o tipo

histológico do linfoma, e não com o órgão

em causa. Os linfomas que mais frequente-

mente envolvem o ovário são, nos países

ocidentais, o linfoma B difuso de grandes

células, (mais frequentemente na faixa etá-

ria dos 35-45 anos), e o linfoma folicular (que

acontece numa idade mais tardia). O linfo-

ma de Burkitt endémico tipicamente afecta

crianças dos cinco aos 10 anos, podendo

também afectar adultos. A variante esporá-

dica ocorre geralmente em adultos jovens,

ocasionalmente no decurso de gravidez.

Aspectos patológicos

O envolvimento linfomatoso ovárico é bilate-

ral em 50% dos casos, independentemente do

estádio. O linfoma de Burkitt é quase sempre

bilateral. Os ovários podem estar grandemen-

te aumentados, atingindo 15 cm de diâmetro.

Se o envolvimento é incidental no contexto

de um linfoma disseminado, podem ter o ta-

manho normal ou mostrarem apenas ligeiro

aumento do volume. Os ovários geralmente

não apresentam aderências e mostram uma

superfície nodular ou bosselada, tendo em

secção um aspecto lardáceo característico.

10.2. LEUCEMIAS

A infiltração leucémica do ovário é mais

frequente do que a infiltração linfomatosa,

e é mais frequente em crianças do que em

adultos. Em autópsia, 2/3 dos doentes com

leucemia apresentavam infiltração ovárica,

apesar de clinicamente o aumento do volu-

me ovárico ser raro32. A leucemia a nível do

ovário também pode ser uma manifestação

primária da doença ou manifestar-se como

envolvimento secundário disseminado.

11. TUMORES OVÁRICOS METASTÁTICOS

Os ovários são frequentemente sede de ne-

oplasia metastática. As metástases para os

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ovários podem ser síncronas ou metacrónicas

com o tumor primitivo. No caso de a apresen-

tação ser desfasada no tempo, quando o local

primitivo da neoplasia ainda não foi identifica-

do e o tumor ovárico é a primeira manifesta-

ção da doença, o diagnóstico de doença me-

tastática é difícil, colocando grandes desafios,

quer do ponto de vista clínico, quer do ponto

de vista patológico. Isto porque as metástases

ováricas podem apresentar as mesmas carac-

terísticas macroscópicas e microscópicas que

os tumores ováricos primitivos, tornando o

seu reconhecimento extremamente difícil.

Acresce que uma pequena percentagem de

mulheres com neoplasia ovárica metastática

pode apresentar alterações menstruais, me-

trorragias ou virilização, devido à presença de

células estromais luteinizadas induzidas pela

neoplasia33. Este aspecto pode erradamente

sugerir um diagnóstico de tumor dos cordões

sexuais/estroma.

As vias de disseminação para o ovário da

neoplasia primitiva incluem: a via linfática,

a via hematogénica, a via transcelómica, a

via transluminal que se pensa ser a que mais

frequentemente ocorre nos carcinomas do

endométrio e da trompa e por infiltração di-

recta, em contiguidade.

Clínica

As metástases ováricas são geralmente uma

manifestação de doença neoplásica disse-

minada, ocorrendo alguns anos após o diag-

nóstico da neoplasia primitiva. No entanto,

a metastização para o ovário pode preceder

a descoberta do tumor primitivo, e, nesses

casos, uma idade de aparecimento mais

precoce que a da faixa etária normalmente

associada às neoplasias primitivas do ová-

rio pode alertar para o facto de se tratar de

neoplasia metastática, nomeadamente de

origem gástrica ou mamária, visto que estes

tumores ocorrem mais frequentemente em

mulheres mais jovens.

Cerca de 90% das metástases ováricas têm

origem no aparelho gastrointestinal e

aparelho genital feminino, seguindo-se-

-lhes em frequência as metástases com ori-

gem mamária33.

Em séries de autópsia de mulheres falecidas

por cancro da mama, em 40% foram obser-

vadas metástases ováricas de carcinoma da

mama. O envolvimento ovárico em pacien-

tes que sofreram ooforectomia terapêutica

por disseminação da doença é de 30%, e in-

ferior a 10% quando a ooforectomia é «pro-

filáctica»34. As metástases correspondem a

carcinomas ductais em 75% dos casos e a

carcinomas lobulares em 25%, reflectindo

uma proporção mais elevada de metastiza-

ção ovárica nos carcinomas lobulares.

As metástases ováricas de tumores primi-

tivos do tubo gastrointestinal são das mais

frequentes, tendo sido identificadas na au-

tópsia em 15 a 50% das mulheres com carci-

noma gástrico, e em 15 a 30% das mulheres

com carcinoma colorrectal. No entanto, em

séries clínicas, as metástases ováricas só são

diagnosticas em 3 a 8% dos casos34.

A metástase do carcinoma colorrectal (mais

frequentemente com origem no cólon sigmói-

de e recto) é aquela que mais frequentemente

mimetiza uma neoplasia primitiva ovárica, so-

bretudo quando a este nível apresenta carac-

terísticas do tipo mucinoso ou endometrióide.

A parecença destes tumores do ponto de vista

clínico, macro e microscópico, com tumores

primitivos ováricos ainda é agravada pelo fac-

to de ocasionalmente ocorrer associada a uma

pseudo-síndrome de Meigs e a níveis séricos

elevados de CA 125 (o que acontece em cerca

de 1/3 dos casos de carcinomas colorrectais

metastáticos para o ovário).

Também frequentemente carcinomas com

origem uterina metastizam para os ovários

e, sendo de tipo histológico semelhante, é

necessário averiguar se se trata de tumores

primários síncronos ou efectivamente de le-

sões metastáticas.


As características que favorecem metastiza-

ção são a bilateralidade (75% de todos os ca-

sos são bilaterais), o que raramente acontece


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com tumores primitivos ováricos mucinosos

ou endometrióides, com os quais se podem

confundir histologicamente. Também favo-

rece o diagnóstico de doença metastática

a presença de múltiplos nódulos tumorais,

quer na superfície do ovário quer ocupando

todo o órgão, e um tamanho inferior a 10

cm, embora este possa ser muito variável.

Recentemente foi proposto um algoritmo

para diferenciar, em exame extemporâneo,

tumor primitivo de tumor metastático en-

volvendo os ovários, que se tem provado útil

nos casos mais difíceis que correspondem a

tumores mucinosos e adenocarcinomas de

baixo grau, nomeadamente do tipo endo-

metrióide. Com este algoritmo tem-se atin-

gindo uma taxa de acuidade de 81 a 90%.

Neste algoritmo, os carcinomas são conside-

rados como metastáticos quando são bilate-

rais, e quando, sendo unilaterais têm menos

de 10 cm de diâmetro e pelo contrário, como

primários quando são unilaterais e com um

tamanho superior a 10 cm35-37.

As características microscópicas que tam-

bém favorecem a natureza metastática

incluem um padrão de crescimento multi-

nodular, presença neoplásica a nível da se-

rosa, envolvimento de linfáticos ou de vasos

sanguíneos, particularmente a nível do hilo,

um padrão de crescimento infiltrativo por

entre estruturas foliculares preservadas, in-

filtração sob a forma de células isoladas ou

com formas em anel de sinete e um padrão

variável de nódulo para nódulo (Quadro 7).

As metástases com diferenciação mucinosa

frequentemente mostram um espectro mor-

fológico, variando desde lesões de aspecto

benigno do tipo do cistadenoma até lesões

do tipo borderline e de carcinoma franco.

12. TRATAMENTO DOS TUMORES

DE CÉLULAS GERMINATIVAS

Os tumores de células germinativas do ová-

rio são menos frequentes que as neoplasias

epiteliais malignas. Afectam, contudo, com

maior frequência as jovens com potencial

para procriarem pelo que devem se alvo de

tratamento ainda mais especializado. Esta

aproximação terapêutica, multidisciplinar,

deve ser ainda mais atenta pois além de

atingirem maioritariamente jovens com pico

de incidência na segunda e terceira década

de vida tendem a um aumento de incidência

em algumas áreas geográficas, mas mantêm

a uma possibilidade curativa elevada.

Em contraste com os tumores epiteliais os tu-

mores de células germinativas apresentam-se

em dois terços dos casos no estádio I, sendo

raros os tumores diagnosticados no estádio

IV e cerca de um terço restante no estádio III.

Os marcadores HCG (gonadotrofina cori-

ónica) e AFP (α-fetoproteína) são preciosos

no diagnóstico discriminativo e sobretudo

na avaliação da eficácia terapêutica e con-

trolo clínico.

Como já dissemos e, em contraste com os

tumores epiteliais, 60 a 70% dos tumores

de células germinativas diagnosticam-se no

estádio I, estando no estádio III a quase tota-

lidade dos restantes.

Quadro 7. Possíveis indicadores de metastização para o ovário

— Bilateralidade (sobretudo nos tipos histológicos mucinoso e endometrióide).

— Tumores pequenos, superficiais e multinodulares.

— Invasão linfovascular.

— Reacção desmoplásica peritumoral.

— Disseminação extra-ovárica extensa.

— História clínica compatível.

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Contribui para o diagnóstico e sobretudo

prognóstico mais favorável a apresentação

quase sempre unilateral (excepção para os

disgerminomas).

A ascite é menos frequente que nos tumo-

res epiteliais mas a metastização peritoneal é

frequente assim com a infiltração ganglionar.

Têm ainda uma maior tendência para a disse-

minação por via hemática com possibilidade

de localização secundária no fígado e pulmão.

12.1. PRINCÍPIOS DO TRATAMENTO

CIRÚRGICO

A abordagem cirúrgica é diferente da dos tu-

mores epiteliais por ser condicionada pela ne-

cessidade da preservação da fertilidade. Ape-

sar da conservação do ovário contralateral e

do útero ser a regra, a atitude cirúrgica persis-

te ditada pelos achados laparoscópicos.

Mesmo nos disgerminomas, onde a bilate-

ralidade é comum a ovariectomia bilateral

deve ser evitada pois na maioria dos casos

a quistectomia/tumorectomia possibilita

a manutenção de tecido ovárico viável no

pressuposto que a quimioterapia citostática

é curativa, podendo a anexectomia restante

ser efectuada de forma diferida após conclu-

ído o desejo reprodutor ou em caso de este-

rilidade inultrapassável.

A abordagem técnica obedece aos mesmos

parâmetros que nos tumores epiteliais, com

laparotomia ampla, inspecção completa de

toda a cavidade peritoneal, colheita de líqui-

do ascítico ou de lavagem peritoneal para

estudo citológico.

Nos casos mais comuns em que o tumor se

confina à pélvis, estádios precoces, estão

indicadas a biopsias do peritoneu parietal e

visceral (goteiras parieto-cólicas, mesenté-

rio, cúpulas diafragmáticas, sigmóide, fun-

do-de-saco de Douglas e peritoneu vesical).

Os gânglios pélvicos e para-aórticos estão

mais frequentemente envolvidos do que

nos tumores epiteliais pelo que há indicação

para biopsia electiva das adenopatias ou, na

ausência destas, para linfadenectomias.

12.2. DISGERMINOMAS

São maioritariamente diagnosticados no está-

dio I apesar de poderem envolver os dois ová-

rios e infiltrarem os gânglios retroperitoneais.

Tradicionalmente são sensíveis à radiotera-

pia, outrora usada, particularmente nos tu-

mores localizados à escavação pélvica, mas

relegada pela sensibilidade já confirmada à

quimioterapia citostática com associações

fundamentadas nos derivados da platina.

Os ensaios do Gynecological Oncological

Group (GOG) iniciados há mais de 20 anos

com a associação cisplatina + vimbastina +

bleomicina (PVB)38, mostraram resultados

superiores no que concerne a sobrevivência

e morbilidade. Posteriormente a associação

bleomicina + etoposido + cisplatina (BEP)

demonstrou menor toxicidade. Este esque-

ma de quimioterapia preconizado para os

tumores de células germinativas foi compa-

rado (Quadro 8) com a associação vincristina

+ actinomicina D + ciclofosfamida (VAC)39 e é

hoje o tratamento standard para os tumores

no estádio I e III completamente ressecados

pertencentes aos tipos histológicos: terato-

ma imaturo de grau II e III completamente

ressecados, tumores do seio endodérmico,

tumores de células mistas, carcinomas em-

brionários e coriocarcinomas não gestacio-

nais, aguardando-se conclusões definitivas

para os outros tipos histológicos.


GERMINATIVAS NÃO DISGERMINOMAS

O tratamento consiste na generalidade, igual-

mente, na cirurgia seguida da quimioterapia.

12.4. TERATOMAS IMATUROS

Os teratomas imaturos, segundo mais fre-

quente dos tumores de células germinati-

vas malignos, ocorre frequentemente na

segunda e terceira décadas de vida: contêm

elementos embrionários e ocasionalmente

elementos mistos.


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O mais importante factor de prognóstico e

indicador de terapêutica é o grau da lesão:

nas doentes no estádio IA com grau I a ci-

rurgia conservadora da fertilidade assegu-

ra uma sobrevivência superior a 90% e a

quimioterapia adjuvante pode ser dispen-

sada em favor da observação clínica; nas

outras situações de grau I e II mesmo que

em estádios iniciais a quimioterapia adju-

vante é imperativa.

As localizações mais frequentes de dissemi-

nação são o peritoneu e os gânglios retro-

peritoneais, sendo a metastização visceral

(pulmão, fígado e cérebro) pouco frequente.

Antes do desenvolvimento da quimiotera-

pia o prognóstico das doentes com tumo-

res avançados era mau. A terapêutica com

quimioterapia citostática utilizando a asso-

ciação PVB conseguiu uma sobrevivência

superior a 70% num grupo heterogéneo no

ensaio prospectivo do GOG.

Apesar de não haver ainda uma compara-

ção prospectiva entre as associações PVB e

BEP a segunda associação tem sido prefe-

rida pela menor toxicidade e por, em ana-

logia, ter apresentado melhores resultados

nos ensaios realizados nos tumores testicu-

lares avançados.

No ensaio terapêutico do GOG para os car-

cinomas de células germinativas do ovário

avaliaram-se de forma prospectiva as asso-

ciações VAC e BEP40 .Verificou-se superiori-

dade da segunda associação apesar de nos

tumores avançados ainda não haver resulta-

dos claros.

12.5. TUMORES DO SEIO ENDODÉRMICO

São o terceiro grupo mais frequente. Produ-

zem AFP (α-fetoproteína), factor prognóstico

importante e preditivo sensível do controlo

da doença.

É um tumor quase exclusivamente unilate-

ral onde a atitude cirúrgica é a ovariectomia

unilateral. Contudo o estadiamento é indi-

cado e a quimioterapia baseada, mais uma

vez, em associações contendo derivados da

platina, melhora a taxa de sobrevivência.

12.6. CARCINOMA EMBRIONÁRIO

E CORIOCARCINOMA NÃO GESTACIONAL

São muito raros e ambos libertam -HCG e o

carcinoma embrionário também liberta AFP.

A falta de dados prognósticos depende da

raridade destes tumores mas também a ci-

rurgia unilateral com cirurgia de citorredu-

ção e estadiamento são a regra assim como

a quimioterapia adjuvante com a associação

mais consensual BEP.

Quadro 8. Esquemas empregues no ensaio do GOG, comparando BEP versus VAC

nos disgerminomas do ovário39

BEP Cisplatina: 20 mg/m2 dias 1 a 5

Etoposido (VP-16): 100 mg/m2 dias 1 a 5

Bleomicina: 20 U/semanal

Ciclos de 21 dias

VAC

Vincristina: 2 mg dia 1 e 14 repete até nove vezes

Actinomicina D: 350 ug/m2 dias 1 a 5

Cisplatina: 20 mg/m2 dias 1 a 5

Ciclos de 21 dias

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12.7. TUMORES MISTOS DE CÉLULAS

GERMINATIVAS

Contêm dois ou mais elementos e devem

ser tratados da forma já indicada para os ou-

tros tipos histológicos, sendo o prognóstico

dependente do elemento mais agressivo. A

quimioterapia preconizada é ainda a asso-

ciação BEP e o componente histológico mais

frequente é o de elementos do seio endo-

dérmico e disgerminoma.

13. TRATAMENTO DOS TUMORES

DOS CORDÕES SEXUAIS/ESTROMA

OVÁRICO

Representam 5% dos cancros dos ovários e

em geral diagnosticam-se no estádio I e por

vezes associados a efeitos hormonais.


DA GRANULOSA

Os mais comuns são os tumores da granu-

losa que se associam a hiperplasia e carci-

noma endometrial. Os tumores de Serto-

li-Leydig estão também frequentemente

correlacionados com maior incidência de

carcinoma endometrial. Especula-se sobre

o papel da hiperestimulação iatrogénica

dos tratamentos da esterilidade ou funcio-

nal hipofisária como factor desencadeante

ou simplesmente amplificador da formação

destes tumores.

A abordagem cirúrgica destes tumores é

a mesma que para os tumores epiteliais,

baseada no estádio do tumor e na idade

da doente.

Em geral as doentes antes da menarca ou no

período reprodutor apresentam tumor no

estádio I na maioria das séries e a salpingo-

ooforectomia unilateral é a conduta usual.

A quimioterapia na doente jovem não tem

utilidade ainda demonstrada embora nas

doentes que já procriaram, a cirurgia com-

pleta, de acordo com a conduta indicada

para os carcinomas epiteliais é a mais indi-

cada. É de esperar uma maior taxa de recor-

rências nas doentes com mais de 40 anos,

motivo pelo qual se preconiza a quimiote-

rapia adjuvante sem ter a certeza de uma

menor taxa de recidiva.

As doentes com doença avançada (estádio

II a IV) têm indicação para quimioterapia in-

cluindo um derivado da platina: a associação

inicialmente utilizada foi o PVB41, com eleva-

da toxicidade. Boa resposta foi obtida com

a associação cisplatina + doxorrubicina +

ciclofosfamida.

Mais recentemente volta a ser a associação

BEP generalizada ao tratamento dos tumo-

res dos cordões sexuais em geral, embora se

registe ainda a falta de resultados prospec-

tivos, pelo que não é seguro afirmar qual a

associação mais eficaz.

No consenso possível recomenda-se para as

mulheres com menos de 40 anos e estádio

I apenas a cirurgia (sobrevivência de 85, 90

e 100% a cinco anos), e a cirurgia seguida

quimioterapia com a associação de carbo-

platina + etoposido acima dos 40 anos. Para

as mulheres com mais de 40 anos e doença

avançada (estádio II a IV) recomenda-se a

associação doxorrubicina + cisplatina + eto-

posido, embora sem estudos determinantes

que possam ser consensuais.

Outros factores prognósticos, além do está-

dio do tumor e idade da doente são espe-

culativos: a inibina sérica não mostrou sen-

sibilidade nem especificidade42; melhores

resultados foram conseguidos com o Mulle-

rian Iinhibin Substance (MIS)43. A citometria

de fluxo e análise da fase S apresentam-se

promissoras como factores preditivos, dis-

criminando os tumores aneuploides como

prováveis candidatos à terapêutica adjuvan-

te versus controlo.


DE SERTOLILEYDIG

São menos frequentes que os de células

da granulosa mas são os segundos mais


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frequentes dos tumores dos cordões se-

xuais/estroma. A sua terapêutica cirúrgi-

ca e adjuvante é a mesma, assim como o

estadiamento.

Algumas formas raras: tumores tubulares

com síndrome de Peutz-Jeghers são trata-

dos apenas com cirurgia tal como os teco-

mas que raramente são malignos.

Em resumo os tumores malignos, avançados

e recorrentes têm a mesma abordagem cirúr-

gica e adjuvante dos tumores da granulosa.

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440 Capítulo 25

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441Tumores raros do ovário

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Tumores raros do ovário - Federação das sociedades ... · Os tumores do ovário podem ter origem em um de três componentes distintos: o epitélio de superfície e estroma subjacente