Medicação sem danos: o terceiro desafio global da OMS

Declaração de Conflito de Interesses

Declaro não apresentar conflitos de interesse que possam ser relacionados à minha apresentação

A OMS lançou em março de 2017 o Desafio Global “Uso Seguro de “Uso Seguro de Medicamentos”Medicamentos”

Porque o novo desafio global da Organização Mundial da Saúde é Uso

Seguro de Medicamentos?

Práticas inseguras e erros de medicação = uma das maiores causas mundiais de danos evitáveis em pacientes;

Prejuízos de 42 bilhões de dólares americanos por ano;

Pacientes em países em desenvolvimento: sofrem o dobro de eventos adversos relacionados a medicamentos;

OMS: Gravidade dos Erros de Medicação IOMS: Gravidade dos Erros de Medicação I

Mário Borges

Erros de medicação ocorrem quando:

Sistemas de utilização de medicamentos inseguros ++

Fatores humanos: fadiga, fatores ambientais, condições de trabalho inadequadas, falta de pessoal

Erros de administração são mais frequente, mas existem riscos em todas as etapas do processo de utilização (prescrição, transcrição, dispensação, administração e monitorização)

OMS: Gravidade dos Erros de Medicação IIOMS: Gravidade dos Erros de Medicação II

Mário Borges

ATENÇÃO PRIMÁRIA: cada vez mais ATENÇÃO PRIMÁRIA: cada vez mais importante!importante!

ERROS DE MEDICAÇÃOERROS DE MEDICAÇÃO

Na assistência hospitalar: 30% dos eventos adversos;

Na atenção primária: 1ª causa de eventos adversos (sobretudo entre idosos)

ERROS DE MEDICAÇÃOERROS DE MEDICAÇÃO

ERROS DE MEDICAÇÃOERROS DE MEDICAÇÃOPONTOS CRÍTICOS I PONTOS CRÍTICOS I

Falta formação, informação sobre medicamentos e paciente*;

Problemas de comunicação entre a equipe;

Rótulos, embalagem e nomes parecidos dos medicamentos;

Problemas relacionados a material médico-hospitalar e

equipamentos;

COHEN, R. Medication Errors. APhA, 2ª ed. 2006COHEN, R. Medication Errors. APhA, 2ª ed. 2006

ERROS DE MEDICAÇÃOERROS DE MEDICAÇÃOPONTOS CRÍTICOS II PONTOS CRÍTICOS II

Armazenamento, preparação, dispensação e administração inseguros;

Problemas relacionados ao ambiente;

Falta de educação/treinamento, orientação e supervisão ;

Tipo de abordagem: cultura de segurança da organização;

Falta de participação do paciente e familiares/cuidadores.

COHEN, R. Medication Errors. APhA, 2ª ed. 2006COHEN, R. Medication Errors. APhA, 2ª ed. 2006

Desafio Global de Segurança do Paciente 2017Desafio Global de Segurança do Paciente 2017

Uso Seguro de MedicamentosUso Seguro de Medicamentos

Ações com foco em 4 áreas:

1.pacientes

2.profissionais de saúde

3.medicamentos como produtos

4.sistemas e práticas de medicação

Desafio Global de Segurança do Paciente Desafio Global de Segurança do Paciente Foco de Ação: PacientesFoco de Ação: Pacientes

USO SEGURO DE MEDICAMENTOSUSO SEGURO DE MEDICAMENTOS

Paciente: Paciente: cada vez mais importante!

O paciente é a última barreira contra o erro de medicação!


PRINCIPAL CAUSA DE PRINCIPAL CAUSA DE ERROS DE MEDICAÇÃOERROS DE MEDICAÇÃO

FALTA DE CONHECIMENTO SOBRE OS MEDICAMENTOS

Leape et al., JAMA, 1995; Lesar et al., JAMA, 1997; Cohen, 1999,2007; Otero, 2004


Empoderamento e educação do pacienteEmpoderamento e educação do paciente

Informações adequadas e Informações adequadas e com linguagem acessívelcom linguagem acessível

Doença Doença

MedicamentosMedicamentos

Medicamentos prioritáriosMedicamentos prioritários

ISMP ISMP

Medicamentos Potencialmente Perigosos

•Insulina

•Opioides

•Anticoagulantes

•Metotrexato

•Antineoplásicos

•Vincristina

Estabelecer prioridades para Estabelecer prioridades para acompanhamento acompanhamento

farmacoterapêutico dos pacientes!farmacoterapêutico dos pacientes!

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Tânia AnacletoTânia Anacleto

Desafio Global de Segurança do Paciente Desafio Global de Segurança do Paciente Foco de Ação: Profissionais de SaúdeFoco de Ação: Profissionais de Saúde

INFORMAÇÃO SOBRE MEDICAMENTOSINFORMAÇÃO SOBRE MEDICAMENTOS

COMPARTILHAR CONHECIMENTOSCOMPARTILHAR CONHECIMENTOS

CAPACITAR CAPACITAR

TREINARTREINAR

ATUALIZARATUALIZAR

CUIDAR COM SEGURANÇA!CUIDAR COM SEGURANÇA!

Desafio Global de Segurança do Paciente Desafio Global de Segurança do Paciente Foco de Ação: medicamentos como produtosFoco de Ação: medicamentos como produtos

Mário Borges

Rotulagem, embalagem e nomenclatura de medicamentosRotulagem, embalagem e nomenclatura de medicamentos

Embalagens Similares

ERROS DE MEDICAÇÃO: PONTOS CRÍTICOSERROS DE MEDICAÇÃO: PONTOS CRÍTICOS

Embalagens Similares

ERROS DE MEDICAÇÃO: PONTOS CRÍTICOSERROS DE MEDICAÇÃO: PONTOS CRÍTICOS

NOMES DE MEDICAMENTOS SEMELHANTESNOMES DE MEDICAMENTOS SEMELHANTES

Caso Hospital João XXIII Caso Hospital João XXIII

Paciente entra na emergência com fratura exposta de fêmur




Médico prescreve Keflin® (Cefalotina)





Técnico de Enfermagem vai à farmácia e solicita o Keflin®






É dispensado o Quelicin® (suxametônio)






É dispensado o Quelicin® (suxametônio)

Administrado o suxametônio: paciente morre na maca no maior pronto-socorro de Minas Gerais

Prevenção de Erros de Medicação

O QUE É MAIS EFETIVO NA PREVENÇÃO DE EVENTOS O QUE É MAIS EFETIVO NA PREVENÇÃO DE EVENTOS ADVERSOS RELACIONADOS A MEDICAMENTOS?ADVERSOS RELACIONADOS A MEDICAMENTOS?

Tânia AnacletoTânia Anacleto

DIAGNÓSTICO?

Ranking: Estratégias para Redução de ErrosRanking: Estratégias para Redução de Erros

1. Funções obrigatórias

2. Barreiras e “redes de segurança”

3. Automatização + informatização

4. Redundâncias

5. Reparação de erros

6. Padronização e protocolos

7. Fatores que direcionam a performance

(ex.: checklists, lembretes)

8. Regras e políticas

9. Educação

10. Informação

11. Não cometer erros/ ter cautela

↑ confiabilidadedo sistema

↑ confiabilidadehumana

ISMP 2006. SELECTING THE BEST ERROR-PREVENTION "TOOLS" FOR THE JOBISMP 2010. ROOT CAUSE ANALYSIS WORKBOOK FOR COMMUNITY/AMBULATORY PHARMACY


Só consegue fazer registro do paciente no hospital... Só consegue fazer registro do paciente no hospital... ...se preencher campo de alergias!...se preencher campo de alergias!

Só consigo digitar a prescrição...Só consigo digitar a prescrição......se o peso do paciente for digitado! ...se o peso do paciente for digitado!

RANKING: força das estratégias para redução de errosRANKING: força das estratégias para redução de erros

Mário Borges


Se o paciente é alérgico a dipirona Se o paciente é alérgico a dipirona ...não é possível prescrever dipirona ou associação que tenha ...não é possível prescrever dipirona ou associação que tenha dipironadipirona

Se o paciente tem insuficiencia renal...Se o paciente tem insuficiencia renal......se o medicamento prescrito precisa de correção o sistema ...se o medicamento prescrito precisa de correção o sistema mostra! mostra!

Mário Borges

RANKING: força das estratégias para redução de errosRANKING: força das estratégias para redução de erros


1. Funções obrigatórias2. Barreiras e “redes de segurança”

Precreveu a velocidade dePrecreveu a velocidade deinfusão incorreta...infusão incorreta...

Mas a bomba de infusão Mas a bomba de infusão inteligente sinaliza! inteligente sinaliza!


1. Funções obrigatórias2. Barreiras e “redes de segurança”3. Automatização + informatização

Dose unitáriaDose unitária Código de Barras por unidadeCódigo de Barras por unidade

Questões importantes no Brasil

Mário Borges

TECNOLOGIAS QUE PREVINEM ERROS DE MEDICAÇÃOTECNOLOGIAS QUE PREVINEM ERROS DE MEDICAÇÃO

Implantar o Protocolo de Segurança na prescrição, uso e administração de

medicamentos

PREVENÇÃO DE ERROS DE MEDICAÇÃO PREVENÇÃO DE ERROS DE MEDICAÇÃO Medidas GeraisMedidas Gerais

Protocolos de Segurança na Prescrição, Uso e Administração de Medicamentos – MS 2013

Desafio Global de Segurança do Paciente Desafio Global de Segurança do Paciente Foco de Ação: Foco de Ação:

sistemas e práticas de medicação sistemas e práticas de medicação

Boas práticas

- Prescrição;

- Dispensação;

- Administração;

- Monitoramento.

• Informatizar: prescrição eletrônica - cuidado monitorar erros

• Acesso a informação sobre paciente e medicamentos: Portal

Capes, Aplicativos celular e Prontuário Adequado

• Código de barras

• Revisar as prescrições na farmácia e na enfermagem

• Educação permanente sobre uso seguro de medicamentos

PREVENÇÃO DE ERROS DE MEDICAÇÃO - Medidas GeraisPREVENÇÃO DE ERROS DE MEDICAÇÃO - Medidas Gerais


Remoção de eletrólitos concentrados especialmente cloreto

de potássio dos estoques

Redução de mortes por injeção inadvertida de 12, em 1997, para

1 em 1998 e 1999.


Medicamentos Potencialmente Perigosos Medicamentos Potencialmente Perigosos (MPP) – Por quê? * 50%(MPP) – Por quê? * 50%

* Winterstein et al., 2002 – 50% dos danos graves evitáveis

Lista Completa MPP: ISMP Brasil:http://www.ismp-brasil.org/

PREVENÇÃO DE ERROS DE MEDICAÇÃO PREVENÇÃO DE ERROS DE MEDICAÇÃO Trabalhamos com Medidas com Evidência Científica?Trabalhamos com Medidas com Evidência Científica?

Institute of Medicine: Medication Errors, 2007.

PREVENÇÃO DE ERROS DE MEDICAÇÃO PREVENÇÃO DE ERROS DE MEDICAÇÃO Medidas com Evidência CientíficaMedidas com Evidência Científica

SHEKELLE, et al. Making heath care safer. Agency for Health Research and Quality, 2013. www.ahrq.gov/research/findings/evidence-based -reports/ptsafetyuptp.html

PREVENÇÃO DE ERROS DE MEDICAÇÃO PREVENÇÃO DE ERROS DE MEDICAÇÃO Medidas com Evidência CientíficaMedidas com Evidência Científica

SHEKELLE, et al. Making heath care safer. Agency for Health Research and Quality, 2013. www.ahrq.gov/research/findings/evidence-based -reports/ptsafetyuptp.html

EFEDRINA EPINEFRINA

DOPAMINA DOBUTAMINA

CLORPROMIDA CLORPROMAZINA

Lista de nomes/embalagens parecidos

VimBLAStina VimCRISTINA

Mariana GonzagaMariana Gonzaga

www.boletimismpbrasil.org

Mário Borges

USO SEGURO DE MEDICAMENTOS: o que temos de novo?USO SEGURO DE MEDICAMENTOS: o que temos de novo?

Segurança do uso de medicamentos relacionados a nomes, embalagens e rótulosnomes, embalagens e rótulos

Mário Borges

Mário Borges

NOMES, EMBALAGENS E RÓTULOSNOMES, EMBALAGENS E RÓTULOS

Mário Borges

NOMES, EMBALAGENS E RÓTULOSNOMES, EMBALAGENS E RÓTULOS

O ISMP BRASILO ISMP BRASIL

Orgulho em Promover Orgulho em Promover a Segurança do Pacientea Segurança do Paciente

ISMP Brasil – Belo Horizonte 2006ISMP Brasil – Belo Horizonte 2006

O ISMP NO MUNDOO ISMP NO MUNDO

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Medicação sem danos: o terceiro desafio global da OMS