Apresentações: Varfarina: Marevan ou Coumadin® (Varfarina sódica cristalina): Caixas com 10 e 30 comprimidos com 1,0; 2,5 ou 5mg.

Doses recomendadas Dose inicial: Deve ser iniciada concomitante à heparinização plena, pois seu efeito antitrombótico pode ocorrer em até 96 horas. Iniciar com 5 mg, dose única, idealmente às 18 horas, para que o controle do RNI seja feito com o sangue colhido pela manhã, em jejum e após aproximadamente 12 a 14 horas da última dose. Deve ocorrer um período de superposição com a heparina de no mínimo 4 dias. Aumentar ou diminuir a dose de acordo com o RNI. Manutenção: O controle deve ser feito pelo RNI: Manter o RNI entre 2 e 3 : -Profilaxia de TVP em cirurgia de alto risco; -Tratamento da TVP e TEP; -Prevenção de embolia sistêmica (valva cardíaca biológica, doença valvar cardíaca, FA, IAM, miocardiopatia). Manter o RNI entre 2,5 e 3,5: -Valva cardíaca metálica. Diminuem o efeito da varfarina: colestiramina, fenobarbital, fenitoína, carbamazepina, rifampicina, griseofulvina, etilismo sem cirrose, tabagismo, azatioprina, dicloxacilina, dietas ricas em Vit K. Aumentam o efeito da varfarina: amiodarona, dissulfiram, álcool (ingestão aguda), fluconazol, cimetidina, omeprazol, fenilbutazona, sulfas, propafenona, quinolonas, tamoxifen, disopiramina, AINH, antibióticos, dietas pobres em vit K, síndromes de má absorção de gorduras, colestases, febre, hipertiroidismo, insuficiência hepática. Obs: A heparina poderá ser suspensa após 2 medidas diárias do RNI entre 2 e 3. A seguir, medir o RNI a cada 3 dias, aumentando o intervalo entre as medidas, após atingir dose individual estável (a cada 15 ou 21 dias). A freqüência da medida do RNI dependerá da necessidade de maior controle por qualquer intercorrência.

Reversão da anticoagulação: -RNI entre 3 e 5, sem sangramento, sem necessidade de reversão aguda em função de cirurgia: suspender a varfarina, repetir a RNI a cada 48 h, retornar com a metade da dose quando a RNI atingir a faixa terapêutica. -RNI entre 5 e 9, sem sangramento, ou necessidade de reversão rápida para cirurgia: suspender a varfarina. Vitamina K - 1 a 2,5 mg, VO. Repetir a RNI em 24 h. Se esta permanecer acima de 6, fazer 1 a 2 mg VO de Vit K. Repetir esse procedimento até que a RNI fique menor que 5, passando a seguir às orientações da situação acima. -RNI entre 3 e 9, sem sangramento, com necessidade de reversão rápida para cirurgia: Suspender a varfarina. Vitamina K - 4 mg, VO, com expectativa de redução da RNI em 24 h. -RNI acima de 9, sem sangramento: Suspender a varfarina. Vitamina K - 5 a 10 mg, VO. Repetir a RNI a cada 6 h e repetir a Vit K até que se atinjam as condições acima. -RNI acima de 20, ou presença de sangramento: Suspender a varfarina. Vitamina K - 10mg IV (infusão em 10 minutos), associada a 2 unidades de plasma fresco congelado. Repetir a RNI a cada 6 horas e, se necessário, a Vit K e o plasma a cada 12 h. -Sangramento com risco de vida (ex: acidente vascular cerebral hemorrágico, hemorragia digestiva): Suspender a varfarina. Vitamina K - 10mg IV (infuso em 10 minutos), associada a 10 unidades de crioprecipitado. Repetir a RNI a cada 6 h e, se necessário, a Vit K e o crioprecipitado.

Heparinização com doses baseadas no peso do paciente:

• Dose inicial de 80 u/kg, endovenosa, • Infusão venosa contínua de 18 u/kg/hora, • Dose ajustada segundo resultado de TTPA colhido a cada 6 horas:

o TTPA <1,2 – novo bolus de 80 u/kg IV, aumento da infusão contínua em 4 u/kg/h o TTPA entre 1,2 e 1,5 – novo bolus de 40 u/kg IV, aumento da infusão contínua em 2 u/kg/h o TTPA entre 1,5 e 2,3 – manter a infusão sem alterações

o TTPA entre 2,4 e 3,0 – redução da infusão contínua em 2 u/kg/h o TTPA acima de 3,0 – interrupção da infusão contínua por 1 hora, seguida de redução da infusão

contínua de 3 u/kg/h • Após dois resultados de TTPA na faixa terapêutica, o exame passa a ser realizado a cada 24 horas. Se o

TTPA sair da faixa terapêutica, retorna-se para o esquema acima

Heparinização com doses empíricas:

• Dose inicial de 5000 u endovenosa, • Infusão contínua de 1250 u/h, • Dose ajustada segundo resultado do TTPA colhido a cada 6 horas:

o TTPA <1,2 – novo bolus de 5000 u IV, aumento da infusão contínua em 250 u/h o TTPA entre 1,2 e 1,5 – aumento da infusão contínua em 250 u/h o TTPA entre 1,5 e 2,3 – manter a infusão sem alterações o TTPA entre 2,4 e 3,0 – redução da infusão contínua em 250 u/h o TTPA acima de 3,0 – interrupção da infusão contínua por 1 hora seguida de redução da infusão

contínua de 250 u/h • Após dois resultados de TTPA na faixa terapêutica, o exame passa a ser realizado a cada 24 horas. Se o

TTPA sair da faixa terapêutica, retorna-se para o esquema acima.

A heparina deve ser mantida por um mínimo de 5 dias e não deve ser suspensa até que se atinjam níveis adequados de anticoagulação oral.

Reversão da anticoagulação de pacientes em uso de heparina não fracionada Sangramentos leves e superficiais não requerem tratamentos especiais, apenas a suspensão da heparina. Nos sangramentos mais graves, a reversão da heparinização é feita com sulfato de protamina. Cada 1mg de protamina reverte 100 u de heparina (a dose usual é de 50 mg de protamina em infusão venosa de 10 minutos).