I Jornada conjunta de neurologia e psiquiatria UNB Neurocirurgia...

I Jornada conjunta de neurologia e psiquiatria – UNB

Neurocirurgia Funcional para

desordens psiquiátricas neuromodulação do sistema límbico

Dr. Luiz Cláudio Modesto Pereira

Neurocirurgião funcional (NCF) : H.B.D.F. & H. S. Luzia “Fellow” em NCF pela U –Toronto “Visiting Doctor” ALU, CGH e MGH

Doutor em ciências da saúde pela UNB

Neurocirurgia Funcional para desordens psiquiátricas

ROTEIRO Conceitos básicos Histórico Patologias especificas Ultimas noticias Conclusões

Princípios da neurocirurgia funcional (NCF)

Desde o início da neurocirurgia procedimentos cirúrgicos eram realizados também para o controle de sintomas ou disfunções do SNC

Naturalmente surgiu a área de atuação voltada ao tratamento destas disfunções Inicialmente as cirurgias indicadas em

NCF eram baseadas em observações clínico-patológicas de lesão focais ou em estudos anatômicos e fisiológicos

Escalonamento terapêutico

Tratamento medicamentoso

Tratamento de reabilitação

Tratamento alternativos

Procedimentos não invasivos

Procedimentos pouco invasivos

Procedimentos invasivos modulatórios

Procedimentos lesivos

Princípios da neurocirurgia funcional

Níveis de tratamento

Exemplo D Parkinson

OFF

ON

Princípios da neurocirurgia funcional

Efeitos químicos

Exemplo D Parkinson

OFF

ON

Princípios da neurocirurgia funcional

Efeito elétrico

Princípios da neurocirurgia funcional

Compreensão da doença

Localização do alvo Ação no alvo Monitorização IntraOp

Revisão de resultados

Princípios da neurocirurgia funcional

Compreensão

Patologia e evolução

Fisiopatologia

Classificação

Localização do alvo

Ação

Monitorização

Revisão de resultados

Princípios da neurocirurgia funcional

Compreensão

Localização do alvo Precisa Baixo risco

Ação Monitorização

Revisão de resultados

Estereotaxia

Estereotaxia

Estereotaxia

Estereotaxia

Estereotaxia Mapeamento

Princípios da neurocirurgia funcional

Compreensão

Localização do alvo

Ação Precisa Controlável Efetiva

Monitorização

Revisão de resultados

Princípios da neurocirurgia funcional

Compreensão

Localização do alvo Ação

Monitorização Segura Especifica

Revisão de resultados

Princípios da neurocirurgia funcional

Compreensão

Localização do alvo Ação Monitorização

Revisão de resultados Curto e longo prazo QOL , ADLs, Neurocogn.

Neurocirurgia Funcional para desordens psiquiátricas neuromodulação do sistema límbico Histórico na perspectiva da NF Era da ablação 1910 a 1950

Noções primarias de Anatomia e fisiopatologia D. Psq. – Burckhardt, Fulton, Muniz, Scoville Mv. Na. - Bucy, Bachanan

Era da estereotaxia 1950 – 1970 Métodos de localização e lesão precisa Spiegel Wycis , Lecksell...

Era da psicofarmacologia 1970 - 1995 Dopamina Atipsicoticos

Era da neuromodulação 1973/1995 - atual DBS para dor - Tasker DBS para tremor e D Parkinson – Benabid, Losano DBS para Distonia ... D psiquiatricos - Losano, Mayberg

Era da neuroimagem e neurofisiologia 1998 - atual

Era das Ablações ... 4000 pts

S. pós leucotomia

1995

2001

2006

Esterotaxia DF

ALVOS HISTÓRICOS EM NCF

Era da estereotaxia Tractotomia subcaudata (geofrey Knight)

Cingulotomia (Foltz, White, Ballantine, Cosgrove)

Capsulotomia anterior (Leksel , Tallairach)

Amigdalotomia

Histórico da Estimulação SNC - dor

ERA DA NEUROIMAGEM PET, RM funcional, tractografia...

Histórico pessoal neurocirurgia funcional no DF

1984 Ciência básica - laboratório de neurobiologia UNB

1990 Neurocirurgia

1995 Estereotaxia e H.C. USP

1996 Cirurgia para dor e estimulação medular

1998 Cirurgia para epilepsia

1999 Treino complexo na UToronto

2000 Estimulação cerebral profunda para Parkinson

2000 Lesão de estruturas cerebrais profundas para Parkinson

2001 Cirurgia de agressividade mórbida

2002 Estimulação cerebral profunda para dor

2002 Mapeamento cerebral em craniotomia acordado

2004 Estimulação cerebral profunda para Distonia

2007 Revisao de resultados a longo prazo

2012 Estimulação cerebral profunda para D Psiq ?

1984 1990 1991 1995 1996 1998 1999 2000

Formação:

Neurofisiologia intra-operatória 1996 1998 1999 2000 2007

EQUIPES multiprofissionais

2000

2004 2007

Circuitos envolvidos

Circuito límbico Gânglios da base Emoções Efetor e motor

Estratificação e modulação do circuito dos GB

Motor e oculomotor

Pre-frontal

Orbito-frontal

Cingulado

Circuito límbico

Circuito límbico

Neurocirurgia Funcional para desordens psiquiátricas neuromodulação do sistema límbico

Mecanismos de ação da estimulação do SNC

Circuito especifico – inibição x ativação

Oscilação de circuitos - pêndulos

Fibras de passagem

Celular... Sináptico... Genético...

CURTO E LONGO PRAZO

DLPT (NE)

Efeito de freqüências diferentes

Mecanismo de ação da neuroestimulação

O princípio : baseado na despolarização dos

neurônios locais e das vias mais próximas,

induzindo respectivamente excitação ou inibição local,

além da possibilidade de difusão a áreas mais distantes por mecanismos antidrômicos e ortodrômicos.

+

-

Neurocirurgia Funcional para desordens psiquiátricas neuromodulação do sistema límbico

Patologias mais estudadas

TOC – aprovado FDA

Depressão refrataria – fase 2 e 3

• Tourret – fase 2 e 3 • Agressividade ref. • Anorexia

• Dependência química

• ...

Córtex

Prefrontal

Sistema

Límbico

Núcleos da

Rafe

(5-HT)

Loco

Coeruleo

(Nadr)

Sistema

rostrocaudal

(Nadr/ 5HT)

DLPT (NE)

RVM

(5-HT)

Neurocirurgia Funcional para desordens psiquiátricas neuromodulação do sistema límbico

Definição de boa indicação

Diagnóstico preciso

Avaliação multiprofissional

Refratariedade de TTO

Riscos da condição

Aceitação e compreensão

Córtex

Prefrontal

Sistema

Límbico

Núcleos da

Rafe

(5-HT)

Loco

Coeruleo

(Nadr)

Sistema

rostrocaudal

(Nadr/ 5HT)

DLPT (NE)

RVM

(5-HT)

Neurocirurgia Funcional para desordens psiquiátricas neuromodulação do sistema límbico

TOC

Definição

Compulsões – comportamento repetitivo em resposta a obsessões

Avaliação por escalas YBOCS, GAF...

4ª doença psiquiátrica mais comum nos EUA

10ª causa de disabilidade no mundo

Tratamento

Famacoterapia: SSRI, SNRI ,TCA

Psicoterapia...

Capsulotomia: aprovado FDA

DBS

DBS da Cápsula anterior

Neurocirurgia Funcional para desordens psiquiátricas neuromodulação do sistema límbico

OCD

Neurocirurgia Funcional para desordens psiquiátricas neuromodulação do sistema límbico

Resultados: Pré Pós

Voltar p escola 0/9 6/9

Viver independente 0/9 7/9

Interação e habilidade social melhorou em todos pacientes

Neurocirurgia Funcional para desordens psiquiátricas neuromodulação do sistema límbico

Depressão

Definições:

Baixa auto-estima, baixa do humor, baixo interesse/prazer

Doençaa mental mais comum

1ª causa de disabilidade < 50 anos

Mecanismos

Alt circuito dorsal : apatia sintomas psicomotores

Alt circuito ventral : sono, apetite e libido

Alt rostral – ar24 : que modula entre a dorsal e ventral

TTO

Psicoterapia

Famacoterapia

ECT

DBS

Neurocirurgia Funcional para desordens psiquiátricas neuromodulação do sistema límbico

DBS for Tourette’s (Visser-Vandewalle, J. Neurosurg 99: 2003)

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# Tics Per

Minute

#1 #2 #3

Pre DBS

wk Post 1

Long-term

Neurocirurgia Funcional para desordens psiquiátricas neuromodulação do sistema límbico

amigdala

Reverberação no TD? adicão?

Neurocirurgia Funcional para desordens psiquiátricas neuromodulação do sistema límbico

CONSIDERAÇÔES

Existe uma área mais especifica para cada distúrbio ou sintoma?

Sim – D. Parkinson, tremor

Não – depressão, anorexia...

Existem áreas comuns a múltiplos sintomas:

Não - áreas somatosensoriais

Sim - áreas limbicas e autonomicas...

Coherence and Sincrony

Neurocirurgia Funcional para desordens psiquiátricas neuromodulação do sistema límbico

Cirurgia lesiva no DF

Exames e métodos modernos auxiliaram a NF :

• Compreensão melhor de mecanismos

• Seleção mais correta de candidatos

• Atuação mais segura com estimulação

A terapia por NF para doenças

psiquiátricas é promissora

Conclusões