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ANEMIA DA DOENÇA CRÔNICA
Sandra Regina Loggetto
Congresso Brasileiro de Hematologia e HemoterapiaHemo 2006 – Recife-PE
Definição
ADC ou anemia da inflamação crônica
Adquirida
Doenças inflamatórias como infecções, artrite, doença inflamatória intestinal e câncer
Principal causa de anemia em hospitalizados e doentes crônicos
Roy CN – Pediatr Res 53:507-512,2003
Doenças associadas a ADC
Infecção aguda e crônicaViral, bacteriana, parasitária, fúngica
CâncerHematológico e sólido
AutoimuneARJ, LES, vasculites, sarcoidose, doença
inflamatória intestinalTransplantes
Rejeição crônica em órgãosDoença renal crônica
Cash JM - Am J Med 87:638-644,1989.Hobisch-Hagen P - Crit Care Med 29:743-747, 2001
Weiss, G – NEJM, 2005;352:1011-1023
Imune
Citocinas e células SRE alteram:Hemostasia do ferroProliferação progenitores eritróidesProdução da eritropoitinaMeia vida GV
Weiss, G – NEJM, 2005;352:1011-1023
Fisiopatologia
Fisiopatologia
Invasão microorganismosCrescimento células neoplásicas
Alterações autoimune
Ativação células T (CD3+) e monócitos
Ativar mecanismo imune
Produção de citocinasCélulas T monócitos ou macrófagos
INF gama TNFalfa IL1 IL6 IL10 Wei
ss, G
–N
EJM
, 200
5;35
2:10
11-1
023
Fisiopatologia
INF gama (células T) e lipopolissacárides
Estimulam a expressão + hepcidinaproteína transportadora de Fe para dentro do inibem a saída macrófago (DMT1) do Fe do
macrófagoAumenta a captação de ferro ferroso (Fe+2)
Weiss, G – NEJM, 2005;352:1011-1023
Fisiopatologia
INF gama (células T) e lipopolissacárides
Inibem a expressão da ferroportina (tira o ferro da membrana do GV)
Mantem o Fe no GV
Diminui Fe circulante
Weiss, G – NEJM, 2005;352:1011-1023
FisiopatologiaFisiopatologia
IL6 (monócitos/macrófagos) e lipopolissacárides
Estimulam a expressão hepática da hepcidina(proteína de fase aguda)
Inibe a absorção duodenal de ferro
Weiss, G – NEJM, 2005;352:1011-1023
Fisiopatologia
IL10 (monócitos/macrófagos) = citocina anti-inflamatória
Aumenta a expressão do receptor da transferrina na membrana do macrófago
Aumenta a ligação do complexo ferro-transferrinano macrófago
Weiss, G – NEJM, 2005;352:1011-1023
Fisiopatologia
TNFalfa (monócitos/macrófagos)
Lesão membrana do GV
Estimula a fagocitose pelo macrófago
fagocita GV lesados para reciclar o ferro
Diminui sobrevida GV
Weiss, G – NEJM, 2005;352:1011-1023
Cartwright, GE – Semin Hematol, 1966,3:351-375Roy CN – Pediatr Res 53:507-512,2003
Fisiopatologia
TNF alfa, IL1, IL6, IL10 (monócitos/macrófagos)
Estimulam o estoque de ferritinae
Retém Fe no macrófago
Weiss, G – NEJM, 2005;352:1011-1023
Fisiopatologia
TNF alfa (monócitos/macrófagos) e INFgama (céls T)
Inibem a produção de eritropoitina + IL1e
Retém Fe no macrófago inibem diferenciação e proliferação dosprecursores dos GV
Weiss, G – NEJM, 2005;352:1011-1023
Fisiopatologia
Resumo
Diminuição do Fe circulanteDiminuição biodisponibilidade do Fe
Diminuição da atividade da eritropoitina
Inibem a eritropoiese
anemia
Patogêneseimplicações no tratamento
Alteração do fluxo normal do ferro entre os tecidos
• Tentativas de se elevar o ferro sérico não resultam em melhora da eritropoiese
• Fe VO: sem resposta
• Fe EV: padrão resposta inferior quando comparado anemia ferropriva
Cartwright, GE – Semin Hematol, 1966,3:351-375
Resposta pobre dos precursores eritróides a eritropoitina
Alteração da disponibilidade do ferro+
Hb não se forma sem ferro, mesmo na presença de eritropoitina
⇓Tratamento com eritropoitina tem resposta variável,
que pode melhorar com associação com ferro
Means JR, RT – Baillieres Best Pract Res Clin Haematol,2000,13:151-162
Patogêneseimplicações no tratamento
Diminuição da sobrevida dos GV circulantes
Se GV de indivíduos normais forem dados a pacientes com ADC
⇓estes GV são eliminados da circulação mais
rapidamente⇓
Interferir nas transfusões
Patogêneseimplicações no tratamento
Cartwright, GE – Semin Hematol, 1966,3:351-375Roy CN – Pediatr Res 53:507-512,2003
Laboratório
Normocrômica normocíticaHb 8,0-9,5 g/dlReticulocitopenia – pela diminuição da produção de GV
Pode microcítica se deficiência de ferro associadaDiminuição do ferro séricoDiminuição da capacidade total de ligação do ferro
Weiss G., Hematology 2000; 42-45Denz H, Fuchs D, Wachter H. Blood 1992; 79:2797.
Weiss, G – NEJM, 2005;352:1011-1023
Laboratório
Ferritina normal ou aumentada
Ferro medular normal ou aumentadoferro armazenado mas não utilizado para
produção de precursores eritróides
Não se tem exame definitivo para diferenciar ADC e anemia ferroprivareceptor de transferrina solúvel = índice útil
log ferritina Weiss G., Hematology 2000; 42-45
Denz H, Fuchs D, Wachter H. Blood 1992; 79:2797Roy CN – Pediatr Res 53:507-512,2003
Laboratório
Receptor de transferrina solúvel
• Está expresso nos eritroblastos
• Anemia ferropriva ⇒ aumento da produção de precursores eritróides na MO ⇒aumentam eritroblastos ⇒ aumenta receptor
• ADC: normal
ADC x Ferropriva
⇑nl⇑Níveis de citocina
Alto: >2Alto: > 2 Baixo: < 1Relação receptor transferrinasolúvel / logferritina
nl / ⇑⇑nlReceptor da transferrinasolúvel
⇓ / nl⇓nl / ⇑Ferritina
⇓⇓⇓Sat transferrina
⇓⇑⇓ / nlTransferrina
⇓⇓⇓Ferro
AmbasFerroprivaADCVariável
Eritropoitina
Útil se Hb < 10 g/dl
Se Hb > 10 g/dl – níveis EPO normais
Miller, CB – NEJM, 1990;322:1689-1692
Laboratório
Racional
pode ser necessário em 20-30% casos (adultos)
anemia pode comprometer função cardíaca para manter oxigenação
anemia pode comprometer outras doençaspneumopatia, renal, câncer
Nissenson,AR – Arch Inter Med,2003;163:1820
Tratamento
Doença de base
Transfusão
Ferro
EPO
Tratamento
Transfusão
Anemias graves
Sangramentos
Neoplasias: nível de anemia compromete a qualidade de vida e coloca em risco a sobrevida do paciente
Tratamento
Ferro
VO: pouca absorção pela diminuição de sua absorção intestinal
tem função no metabolismo energético celularNutriente para microorganismos e neoplasias –evitar
ARJ e IRenal: pode dar pois o Fe inibe a formação de TNFalfa, diminuindo a atividade anti-inflamatória
Doença inflamatória intestinal: Fe EV tem boa resposta
Tratamento
Eritropoitina
neoplasias, I renal, HIV (+ mielossupressão)
Quando anemia compromete a qualidade de vida
100 U/Kg SC 3x/semana 8-12 semanas
Sem resposta adequada: 150 U/Kg até 300 U/Kg
Fe VO mesmo se estoques normaisAlteração na mobilização do ferro
Tratamento
Eritropoitina
eventos adversos
IRC: Convulsão, hipertensão arterial
Tratamento
Conclusões
O conhecimento da fisiopatologia permite melhores estratégias terapêuticas
Tratamento doença de baseEritropoitinaFerroTransfusões
Conclusões
Futuro
quelante de ferro para estimular a produção de eritropoitina
antagonistas da hepcidina para superar a retenção do ferro pelo SRE
hormônios e citocinas para estimular a eritropoiese sob condições inflamatórias
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