Teórico prático l 2013

Disciplina de reumatologia

Paciente do sexo feminino, 49 anos, 63 kg, 1,65 m, com queixa de dor lombar e abdominal há cinco anos, com piora há dois anos. Há nove meses havia sido submetida à cirurgia para tratamento de hérnia de disco lombar, com melhora discreta do quadro álgico

Caso clínico l

Na consulta inicial, queixava-se de dor lombar, com irradiação para a região inguinal esquerda, contínua, com intensidade da dor avaliada pela escala analógica visual (EAV) igual a 8. Em uso de fórmula por via oral, contendo fluoxetina, meloxicam e amitriptilina há aproximadamente um ano

Caso clínico l

Ao exame apresentava dor à palpação do músculo psoas e dor à rotação com flexão da coluna lombar; palpação de discos intervertebrais e facetas articulares, normais. Exame neurológico sem alterações.

Caso clínico l

Manobra do Psoas

Psoas – pede-se ao paciente que se deite sobre o lado não afetado e estenda sua outra perna contra a resistência da mão do examinador. Quando positivo (dor durante a manobra), sugere processo inflamatório adjacente ao músculo psoas.

A hipótese diagnóstica elaborada foi de síndrome dolorosa miofascial do psoas. Para confirmação diagnóstica foi indicada infiltração anestésica do músculo guiada por radioscopia.O procedimento foi realizado em centro cirúrgico, sob sedação com midazolam e fentanil, com técnica asséptica, guiada por radioscopia

Caso clínico l

Feito botão anestésico com lidocaína a 2% sem adrenalina, punção única com agulha 22G, ao nível do espaço entre a terceira e a quarta vértebras lombares. A medicação utilizada consistiu de ropivacaína a 0,2% (6 mL) e depomedrol (80 mg).

Caso clínico l

O procedimento transcorreu sem intercorrências. Imediatamente a paciente apresentou alivio completo da dor, recebendo alta hospitalar em duas horas. O diagnóstico de síndrome de dor miofascial do músculo psoas foi confirmado.

Caso clínico l

O.M.L. 43ª,sexo feminino,refere dor intensa em região periescapular esquerda com irradiação da dor pelo membro superior. Ao exame apresenta dor importante à palpação de uma área não superior a 5 mm de diâmetro no músculo supra espinhal. O local apresenta contratura muscular.A palpação provoca uma reação do paciente, de retirada, chamada de sinal do pulo (jump sign).A ultrassonografia do ombro sugere alterações do manguito rotador.

lCaso clínico ll

Trigger-pointTrigger-point

K.L.P. 53 anos, masculino, refere intensa dor no processo xifóide do esterno, a dor à digitopressão do apêndice xifóide reproduz a dor, a qual é intermitente e costuma piorar com a alimentação volumosa, com levantamento de excesso de peso, com inclinação, curvatura ou movimento de rotação da coluna dorso-lombar.

Caso clínico lll

Conceito,manifestações clínicas,tratamento

A síndrome miofascial é uma síndrome dolorosa regional caracterizada por dor muscular e tendínea,originada em um “ponto gatilho” (trigger-point) sendo a causa mais frequente de lombalgias, cefaleias tensionais e dor orofacial.

Os pontos-gatilho são centrais e fundamentais para o diagnóstico da síndrome miofascial.Diversas interpretações e definições destes pontos-gatilhos tem dado origem a dificuldades diagnósticas, de tal forma que existe hoje um consenso das características que eles devem possuir:

Conceito

1-Dor importante à palpação de uma área não superior a 5 mm de diâmetro no músculo

2-O ponto palpável está em área de contratura muscular

3-O ponto-gatilho provoca uma contração ou fasciculação a distância quando palpado

4-A palpação altera a sensibilidade na zona de dor referida, seja por aumento ou diminuição da mesma.

5- A palpação provoca uma reação do paciente, quase que esterotipada,de retirada, defesa ou reconhecimento da dor, chamada de sinal do pulo (jump sign)

Características dos trigger-points

Melhora com agulhamento do ponto-gatilho

Sintomas associados

Otológicos

Parestesias

Alterações funcionais gastrintestinais

Fatores contributórios

Dor a palpação

Mudança na intensidade da dor localmente ou à distância na palpação

Dor na zona referida

Dor surda constante

Irradiação igual no mesmo paciente e interpacientes

Dermografismo

Síndrome Miofascial-características

1-Músculos da região cervical posterior2-Músculos esterno-cleido-mastoideo e escaleno3-Trapézio4-Infraespinhoso5-Supraespinhoso6-Elevador da escápula,rombóide e musculatura paravertebral dorsal7-Musculatura paravertebral lombar e quadrado lombar

8-Músculos glúteos,tensor da fáscia lata e piriforme9-Retofemoral e vasto medial10-Músculos extensores e flexores do ante-braço11-Músculos peitorais (maior e menor)12-Músculos do pé (interósseos)13- Músculos da panturrilha

Tratamento1-Acupuntura

2-Massagem

3-Agentes tópicos

4-Agulhamento dos pontos-gatilho

5-Tratamento medicamentoso->antidepressivos, Anti-inflamatórios e analgésicos, relaxantes musculares e anticonvulsivantes.

6-Reabilitação

7-Suporte psicológico

Um caso de dores difusas

M.T.S, 23 anos, sexo feminino refere que há 4 anos iniciou quadro de dor musculoesquelética difusa em praticamente todo o corpo, que piora com temperaturas baixas, esforço físico e tensão emocional, acompanhada desde o início de fadiga esquecimentos e distúrbios do sono. Este, não reparador.

Relato do caso

Diagnóstico?

É uma síndrome clínica de evolução crônica caracterizada por:

DOR músculo-esquelética DIFUSA acompanhada de FADIGA , DISTÚRBIOS DO SONO e a presença de DISTÚRBIOS PSICOLÓGICOS (ansiedade, depressão, além de numerosas queixas somáticas)atribuída à amplificação da percepção da dor por sensibilização central.

Há outros sintomas associados:• Intestino irritável

• Alterações do humor

• Pernas inquietas

• Cefaléia

O que é a Fibromialgia?

Fibromialgia Conceito de Dor Difusa

O Papel da Sensibilização Central

Qual a etiologia da fibromialgia?

Fisiopatologia da fibromialgia

Fisiopatologia da Fibromialgia:

Sensibilização do SNC

Normal Fibromialgia

redução do fluxo sanguíneo no tálamo e núcleo caudado

Muitos estudos tem demonstrado que pacientes com FIBROMIALGIA não detectam estímulos elétricos, de pressão ou térmicos abaixo dos níveis normais, mas o ponto em que estes estímulos passam a causar dor é muito baixo. (Arroyo & Cohen, 1993; Lautenbacher et al., 1994)

Observação

Epidemiologia

Quadro clínico da Fibromialgia

Fibromialgia e Comorbidades

Dor lombar crônica: 67% (12–33%)

Síndrome do intestino irritável: 59% (15–20%)

Distúrbio do humor: 29% (10–15%)

Distúrbio de ATM: 24% (3.7–12%)

Cefaléia tensional crônica: 23% (2–3%)

Síndrome da fadiga crônica: 18% (1%)

Comorbidades...

Fibromialgia - Diagnóstico Diferencial

Como diagnosticar?

Critérios do American College of Rheumatology (ACR)

Fibromialgia: prognóstico

Tratamento

Anticonvulsivantes

Antidepressivos

Analgésicos

Opióides fracos

Outros

Educação

Exercício aeróbico

Terapia cognitiva

Educação do paciente

Alongamento e fortalecimento muscular

Hidroterapia

Tratamento da Fibromialgia

Atividade FísicaModula a dor

Aumenta serotonina,GH IGF1

Regulação sist.nervoso autonômico

Hipotálamo-hipófise-adrenal

Tratamento

Explicar a fisiopatologia.

Explicar o papel dos aspectos emocionais.

Reassegurar a benignidade.

Explicar os fatores perpetuantes

Ser otimista.

Educação

Terapia cognitivo-comportamental

Terapia individualizada

Predisposição a efeitos colaterais

Mais de uma medicação é a regra

Foco do Tratamento Farmacológico:MELHORAR QUALIDADE DO SONO

CONTROLE DA DOR E DOS SINTOMAS

EQUILÍBRIO EMOCIONAL

MELHORA DA QUALIDADE DE VIDA

Princípios gerais do tratamento farmacológico

Antidepressivos tricíclicos: diminuem a recaptação de serotonina e noradrenalina. Pode também inibir os receptores NMDA (n-metil-d-aspartato).

amitriptilina12,5-25mg

ciclobenzaprina5-10mg.

Neuromoduladores:

gabapentina 600mg

Pregabalina 150mg

FIBROMIALGIA: TRATAMENTO

Inibidores seletivos da recaptação da serotonina. Ex: fluoxetina 20-40mg. Utilizar principalmente quando houver depressão concomitante.

Inibidores seletivos da recaptação da serotonina, norepinefrina. Ex: duloxetina 30-60mg.

Antiparkinsoniano, pramipexol Síndrome das pernas inquietas

FIBROMIALGIA: TRATAMENTO

Cuidado com este perfil de paciente….

Cuidado para não ser um médico assim…