Tratamento de varizes com Laser endovenoso Daniel Mendes Pinto Angiologia e Cirurgia Vascular...

Tratamento de varizes com Laser endovenoso

Daniel Mendes PintoAngiologia e Cirurgia Vascular

Reunião clínica – Hospital Mater Dei - junho-2013

Veias varicosasPrevalência de 20% em homens e até 35% em mulheres

Bonn Vein Study. Phlebologie 2003.Edinburgh Vein Study. J Epidemiol Community Health 1999.

Ligadura e retirada da safena (HLS – high ligation and stripping) é o tratamento padrão tradicional

Pan Y, Phlebology 2013.

Taxa de recorrência é alta, 30 a 40% em 5 anos

Jones L. Eur J Vasc Endovasc Surg 1996.Van Rij AM. J Vasc Surg 2004.

Cirurgia clássica

Jeanneret C. Vasa 2011

LASER(Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation)

• Bonné 1999 (Rev Patol Vasc 1999)

• Navarro 2011 (Dermat Surg 2001)o Laser 810 nm

Ondas de luz são emitidas e direcionadas para o tecido, onde exercem seu efeito

Laser endovenosoObjetivo

o Obliterar irreversivelmente o segmento venoso com refluxo

Vários comprimentos de onda:o 810 nm, 940 nm, 980 nm, 1.064 nm, o 1320 nm, 1470 nm, 1500 nm

Característica da radiação LaserLaser Luz normal

Monocromática

Direcional e Coerente

Interação Laser-Tecido

• Quando o Laser atinge o tecido alvo, o feixe de luz pode sofrer:o reflexãoo dispersãoo refraçãoo absorção pelo cromóforo

• Absorção é o evento que permite à luz causar o efeito terapêutico (ou lesivo)

Interação Laser-TecidoReflexão

Interação Laser-TecidoDispersão

Interação Laser-TecidoRefração

Interação Laser-Tecido

Vários elementos que absorvem luz: CROMÓFOROS(hemoglobina, melanina, proteínas, água)

• O fóton de luz é absorvido pelo cromóforo, resultando na sua excitação molecular

Fototermólise seletiva

Fototermólise seletiva

Parâmetros para uso do Laser

• Potência (Watts – W)

• Tempo (segundos)

• Energia (Joules – J): potência x tempo

• Fluência: Energia/áres (J/cm2)

• LEED (Linear Endoluminal Energy Density): o Energia / extensão do segmento venoso tratado (J/cm)

Cirurgia venosa com Laser São necessários três componentes:

Gerador emissor de

Laser

Fibra ótica Ultrassom vascular

Como programar o quantidade de energia dispendida?

• Variável determinante: LEED (J/cm)o LEED baixo: poucas complicações, pouca eficáciao LEED alto: maior chance de ruptura da veiao LEED muito alto: queimaduras, trombose venosa

• Comprimentos de onda maiores, a quantidade de energia necessária para ocluir a veia é menoro para 980 nm: LEED > 60 J/cmo para 1470 nm: LEED 20 – 40 J/cm

keokimed.com

Segmento venoso de 40 cm, v. safena magna:

• 7 – 10W potência• Controle do fechamento venoso por ultrassom• LEED ideal: 20 a 40 J/cm (para Laser 1470 nm)

Infiltração tumescente

Papel do sangue intraluminal

• maior volume de sangue vai absorver grande quantidade de fótons de luz liberados

• reduz a ação na parede da veia

Endovenous Laser Ablations: A Review of Mechanisms of Action. Vuylsteke ME. Ann Vasc Surg 2012;26:424-433.

Como o coeficiente de extinção ótica é semelhante para o

sangue e para a parede da veia, é essencial que a veia seja

esvaziada do sangue intraluminal

Como o coeficiente de extinção ótica é maior para o 1470, é

necessária muito menos energia para o mesmo efeito

Ação do laser endovenoso

• Formação de bolhas

• Aquecimento por contato direto

• Aquecimento da água intracelularo sangueo parede da veia

Contato direto da fibra

Fibra reta (bare tip)• distribuição irregular de

energia• maior risco de perfuração

Fibra radial (360o)• distribuição uniforme de

energia• menor risco de perfuração

Ação do Laser endovenoso

• Carbonização: t > 300oC

• Age com potente cromóforo

Alterações histológicas

Schmedt. Eur J Vasc Endovas Surg 2006

Alterações histológicas

Radiofrequência

• lesão de toda camada endotelial

• edema circular na túnica médica

• pouca lesão na adventícia

Schmedt. Eur J Vasc Endovas Surg 2006

Alterações histológicas

Schmedt. Eur J Vasc Endovas Surg 2006

Laser 940 nm, fibra reta• desintegração da camada endotelial • carbonização no ponto de contato direto da fibra• áreas de perfuração

Alterações histológicas

Laser 1470 nm, 7º dpo

Arquivo próprio

Laser 980 nm, 7º dpo• tecido inflamatório ao redor

da veia tratada• área de desnaturação celular

Vuylsteke. Phlebology 2009

Alterações histológicasLaser 980 nm,

3 semanas

- Migração de fibroblastos para área de necrose da parede venosa

- Transformação fibrosa

Vantages EVLT• Pode ser usado para:

o VSMo VSP ascendenteo Veias safenas acessóriaso Veia Giacominio Perfuranteso Varizes calibrosas maiores

• Quantidade de energia pode ser variada• Técnica mais estudada com maior número de

publicações

van de Bos. Phlebolymphology 2012; 19(4): 163

Desvantagens EVLT• Dificuldades técnicas em veias tortuosas

• Dificuldades na punção(variante: dissecção orientada por US)

• Controle das variáveis do Laser

• ComplicaçõesVan den Bos. Phlebolymphology 2012; 19(4): 163

Complicações EVLT• Equimoses no segmento venoso tratado: 4 – 45%• Enduração: 0 - 20%• Queimaduras de pele: < 1%• Parestesias: 0 – 22%• Tromboflebite superficial: 0 – 25%• Trombose venosa profunda: 0 – 6%• Lesão neuronal permanente: < 1%

Van den Bos. Endovenous Therapies of lower extremity varicosities: a meta-analysis.J Vasc Surg 2009;49:230-239

Qual a evidência científica para uso do Laser em varizes?

J Vasc Surg 2011;53:2S – 58S

Guidelines SVS e American Venous ForumJ Vasc Surg 2011;53: 2S – 58S

Guidelines SVS e American Venous ForumJ Vasc Surg 2011;53: 2S – 58S

Orientação Grau de recomendação

Nível de evidência

Para tratamento da insuficiência de veias safenas, sugerimos a ligadura e retirada até o nível do joelho (high ligation and inversion stripping)

2 B

Ablações endovenosas (Laser ou RF) são seguras e efetivas, recomendamos para insuficiência de safenas

1 B

Baseada na redução da convalescência, menor dor e menor morbidade, recomendamos ablação endovenosa das safenas sobre cirurgia

1 B

Para tratamento da insuficiência de safenas, recomendamos ablação endovenosa (Laser ou RF) sobre ablação com espuma

1 B

Pan Y et al. Phlebology apr-2013 (epub)Comparison of endovenous laser ablation and high ligation and stripping: a meta-analysis

• 13 estudos prospectivos• 2245 membros

o 1128 – Laser • 7 estudos com Laser 810 nm• 5 estudos com Laser 980 nm• 1 estudo com Laser 980 e 1470 nm

o 1117 – Cirugia

Pan Y et al. Phlebology 2013 (epub)Comparison of endovenous laser ablation and high ligation and stripping: a meta-analysis

Favours HLSFavours EVLA

Pan Y et al. Phlebology 2013 (epub)Comparison of endovenous laser ablation and high ligation and stripping: a meta-analysis

Recorrência clínica em 1 ano

Pan Y et al. Phlebology 2013 (epub)Comparison of endovenous laser ablation and high ligation and stripping: a meta-analysis

Recorrência clínica em 2 anos

Pan Y et al. Phlebology 2013 (epub)Comparison of endovenous laser ablation and high ligation and stripping: a meta-analysis

Complicações

Rasmussen et al. Br J Surg 2011;98(8): 1079-87 Randomized clinical trial comparing EVLA, RF, foam and surgical stripping for great saphenous varicose veins

Laser 980 nm

RF Espuma Cirurgia p

Refluxo em safenas com 1 ano 5,8% 4,8% 16,3% 4,8% < 0,001

Embolia pulmonar 0 0 1 0 NS

Trombose venosa profunda 0 0 0 1 NS

Escore de dor p.o. 2,58 1,21 1,60 2,25 < 0,001

Dias de ausência ao trabalho 3,6 2,9 2,9 4,3 < 0,001

• 500 pacientes• 580 membros

Millennium Research GroupMarket Growth (U.S. Procedures). Varicose Veins. www.mrg.net

Cirurgia % RF % LASER % Total

1999 155.000 ? 1.000 0,06% 156.000

2000 ? ? ? ?

2001 ? ? ? ?

2002 152.520 93% 9.840 6% 1.640 1% 164.000

2003 150.000 81% 12.000 6% 25.000 13% 187.000

2004 148.000 60% 42.000 16% 55.000 22% 245.000

2005 140.000 43% 60.000 18% 120.000 37% 320.000

2006 110.000 29% 80.000 21% 180.000 49% 370.000

2007 70.000 16% 95.000 22% 260.000 61% 425.000

2008 25.000 5% 130.000 26% 340.000 68% 495.000

Cirurgias para veias varicosas

Cirurgias para veias varicosas, EUAMillennium Research Group. www.mrg.net

Conclusão• Ablação endovenosa com Laser é a cirurgia mais realizada e

estudada no mundo para varizes relacionadas a veias safenas

• Oferece resultados semelhantes à cirurgia convencional no longo prazo, com menor morbidade no curto prazo

• Lasers de comprimento de onda no pico da absorção da água são usados com menos energia e, portanto, menos complicações

Obrigado!

Aula disponível em:www.vascularbh.com.br