Protocolo de Manejo das Hemorragias Puerperais - Maternidade Odete Valadares

Caroline Reis Gonçalves

Sérgio Monteiro Delfino

Luciana Carvalho Martins

Patrícia P. Rodrigues Magalhães

Gabriel Costa Osanan

Maternidade Odete Valadares

Protocolode manejo das

HemorragiasPuerperais

Dezembro– 2015

Belo Horizonte, MG

Brasil

Marcos Aurélio MouraEmanuele Vitória Fernandes

Tiago Damasceno Santos

Cláudio FiúzaSileno Narkevicius de LimaWaldemir Aparecido Leandro

Marcos Roberto Xavier

Samuel Vieira Albino

de rejeitos de minério de ferro62 milhões de metros cúbicos

Distrito de Regência - Linhares, ES

Uma tragédia anunciada...

... que poderia ter sido evitada

Óbitos

Maternos

Obstétricos

Comitê de prevenção de óbito

– SMSA – BH, 2014

Causas Números

Sindrome

Hemorrágica

6 (43 %)

Síndrome

hipertensiva

2 (14 %)

TEP 2 (14 %)

Outros 4 (28 % )

Total 14 (100%)

Belo Horizonte, 2014

Objetivos do

Milênio

Reduzir até 2015

em 3/4 a

mortalidade

materna.

• 35 óbitos

maternos a cada 100 mil

nascimentos

44 óbitos a cada 100.000 nascidos vivosBelo Horizonte, 2014

ACOG

(2013)

RANZOG

(2014)

Dahlke JD, Mendez-Figueroa H, Maggio L, et al. Prevention and management of postpartum

hemorrhage: a comparison of 4 national guidelines.Am J Obstet Gynecol 2015;212

RCOG

(2011)

SOGC

(2009)

Conceito

Organização da equipe - triagem

Boas práticas de assistência ao parto

Manejo: Estágios I, II e III

Considerações finais

Maternidade Odete Valadares

Protocolode manejo das

Hemorragias

Puerperais

Conceito

Perda sanguínea cumulativa ≥500ml (PN)

≥1000ml (PC) após o parto

Qualquer perda de sangue

capaz de causar instabilidade

hemodinâmica

National Partnership for Maternal Safety: Consensus Bundle on Obstetric Hemorrhage Elliott K. Main,. Jul2015 • soc for obst Anesthesia and Perinatology Voll 121 • N 1 /// Evaluation and management of postpartum hemorrhage: consensus from an international expert panel. AU Abdul-Kadir R Transfusion. 2014;54(7):1756.

ou /24h

Conhecer e

Reconhecer!

Quantos passes o time de branco faz?

“Com diagnóstico, recursos e

manejo no momento certo, HPP

pode ser a mais prevenível causa

de mortalidade materna”Michael A Belfort

Michael A Belfort. Overview of postpartum hemorrhage. 2015, http://www.uptodate.com/contents/overview-of-postpartum-hemorrhage

“Não reconhecimento e Atraso”

Identificação

e prevenção

Cadeia assistencial

Prontidão

AprendizadoResposta

rápida

Classificação de Risco para Hemorragia

Baixo risco Médio Risco Alto risco

Ausência de cicatriz uterinaParto cesariana anterior ou

cirurgia uterinaPlacenta prévia ou de inserção baixa

Gravidez única

Distensão uterina

(gemelar, polidrâmnio, macrossomia,

grandes miomas)

Suspeita de acretismo placentário

≤ 3 partos vaginais prévios > 3 partos vaginais Descolamento prematuro de placenta

Ausência de distúrbio de

coagulaçãoCorioamnionite

Hematócrito < 30 + outros fatores de risco

Plaquetas < 100000

Coagulopatias

Sem história de Hemorragia

puerperal

Com história de Hemorragia

puerperal

Sangramento ativo de grande volume

Obesidade materna (IMC > 35) Múltiplos fatores de risco = Alto Risco

Classificação de Risco para Hemorragia

Conduta

Baixo risco Médio Risco Alto risco

- Etiqueta identificadora Etiqueta identificadora

- Tipagem sanguíneaTipagem sanguínea e prova

cruzada

- -Reserva de sangue

(2 bolsas de CH)

Manejo ativo do

3º estágio

Manejo ativo do

3º estágio

Manejo ativo do

3º estágio

Boas práticas de assistência ao partoBaseado em Evidências Científicas

Evitar uso excessivo e desnecessário de ocitócitos

Evitar episiotomia de rotina

Encorajar acompanhante a observar sinais de alerta e comunicar –(sangramento, dor, desconforto respiratório)

Manejo Ativo do 3º Estágio

Ocitocina

• PN: 10 UI IM

• PC: 3+3+3UI ou 20UI em 500ml de SF a 125ml/h em BIC

Clampeamentodo cordão

1-3 minutos

Tração controlada do

cordão

Massagem uterina

• 15”/15”

Oxytocin protocols for cesarean delivery. International anesthesiology clinics vol 52. n 2, 48-65, 2014.

Avaliação constante

dos DV

Quantificar perda

sanguínea

Como medir

a perda

sanguínea?

Como medir a perda sanguínea?

Sangramento habitual:

Parto vaginal 400 - 500 ml

Cesariana 800 - 1000 ml

Estimativa da perda sanguínea:

Compressa suja de sangue: 75ml

Cama com “poça” de sangue:

sobre o lençol: 1000ml

Sangue fluindo para o chão: 2500ml

Taxa de PERDA SANGUÍNEA de 250 ml/min (Hemorragia maciça)

Como

medir a

perda

sanguínea?

Calcular perda

sanguínea acumulada a

cada 5-15 minutos

California Department of Pubic Health, 2014; supported by Title V funds. Developed in partnership with California Maternal Quality Care Collaborative Task Force.

No momento da hemorragia...

Medidas iniciaisMonitoramento

Comunicação/ Mobilização

Ressuscitação

Investigação

Interrupção

Profissional da

enfermagem

Enfermeiro /

Obstetra /

Anestesista

ACOG PRACTICE BULLETIN CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN–GYNECOLOGISTS VOL. 108, NO. 4, OCTOBER 2006 OBSTETRICS & GYNECOLOGY

0

20

40

60

80

100

0 10 20 30 40 50 60 90

% s

ob

revid

a

Minutos

Hora dourada

Lalonde A, Daviss BA, Acosta A, Herschderfer K. Postpartum hemorrhage today: ICM/FIGO initiative 2004-2006. Int J Gynaecol Obstet. 2006 Sep;94(3):243-53. Epub 2006 Jul 12.

A sobrevida está associada com a gravidade e duração do choque hemorrágico

Obstetra Anestesiologista

30 minutos

Diagnostico 4Ts

Massagem uterina

Drogas

Monitorização

Laboratorio Drogas

Balão hidrostático

Traje antichoqueSuturas hemostáticas

Monitorização invasiva

Transfusão

Vasopressores

Histerectomía

Controle de danos

PolitransfusãoFatores de coagulaçao

A hora dourada da reanimação

Equipe

enfermagem

Comunicação

Acesso venoso

Monitorização

Drogas

Material para sutura

TransfusãoAdm Medicamentos

Material para

cirurgia

30 minutos

Monitorização

PulsoPAS

(mmHg)

Grau de

choque

10-15%

500-1000mlNormal Normal 60-90 >90 Compensado

Usualmente

não

necessária

16-25%

1000-1500ml

Normal e/ou

agitadaPalidez, frieza 91-100 80-90 Leve Possível

26-35%

1500-2000mlAgitada

Palidez,

frieza,

sudorese101-120 70-79 Moderado

Usualmente

exigida

>35%

>2000ml

Letárgica ou

inconsciente

Palidez,

frieza,

sudorese

Perfusão

capilar > 3

segundos

>120 <70 SeveroProvavelment

e Transfusão

maciça

TransfusãoNível de

consciênciaPerfusão

(%) perda e

volume em ml

para mulher

entre 50-70Kg

Índice de choque

Referência = 0.5-0.7

Resultado > 0.9 indica estado de choque que

necessita de ressuscitação urgentemente

Frequência cardíaca

Pressão Sistólica

120 = 2

60

Avaliação constante

dos DV

Quantificar perda

sanguínea

Identificar e Classificar

1º Estágio

2º Estágio

3º Estágio

Perda > 1000ml ou

FC≥110bpm ou

PA ≤ 85/45mmHg

ir para

Estágio 1

Estágio I

• Perda sanguínea cumulativa ≥ 500ml (PN)

≥1000ml (PC) após o parto

• ou FC ≥110bpm

• ou PA ≤ 85/45mmHg

• ou SpO2 < 95%

• ou sangramento aumentado no período

de recuperação.

Hemorragia pós parto

California Department of Pubic Health, 2014; supported by Title V funds. Developed in partnership with California Maternal Quality Care Collaborative Task Force.

• 02 acessos: Jelco 16 ou 18

• Hemograma, coagulograma, tipagem sanguínea

• O2 em MAF 10-15l/min

• Massagem uterina

• Ocitocina 20 UI (4 amp) + SF 0,9% 500ml em

BIC 125ml/h (manter ou iniciar)

• Metilergotamina 0,2ml IM por até 5 doses /// Misoprostol 800 mcg VR

• Sonda de Foley

MOBILIZE

Obstetra

Enfermeiro

Anestesista

IDENTIFIQUE A

CAUSA

• TÔNUS

• TRAUMA

• TECIDO

• TROMBINA

Estágio I• Manter paciente aquecida

• Reserva de 2 CH

Ativar

protocolo de

hemorragia

AJA

Abrir Kit de Hemorragia, se disponível

ITENS

PROTOCOLO\CHECK LIST

SORO FISIOLÓGICO 0,9%

RINGER LACTATO

EQUIPO DE SORO

OCITÓCITO (5UI/1 ml)

METILERGOMETRINA (0,2mg\ml)

MISOPROSTOL 200mcg/cp.

JELCO 16 ou 14

JELCO 18

MÁSCARA FACIAL OXIGÊNIO

SONDA VESICAL DE DEMORA

DRENO DE PORTOVAC

TERMÔMETRO

BALÃO DE TAMPONAMENTO INTRAUTERINO

(Balão de Bakri ou material para confecção

artesanal)

TUBOS DE COLETA DE SANGUE

FACILITADORES (Pedidos de exame

prontos)

Kit d

e H

em

orr

ag

ia

4 TCausa específica Frequência

relativa

Tônus Atonia uterina 70%

Trauma Lacerações, hematomas, inversão e

ruptura uterina

19%

Tecido Retenção de tecido placentário,

coágulos, acretismo placentário

10%

Trombina Coagulopatias, Embolia de liquido

amniótico

1%

Postpartum Hemorrhage: Prevention and Treatment. Keith Louis. Journal of Obstetrics and Gynecology, 2008

PENSAR NAS CAUSAS DA HEMORRAGIA

Curetagem?

Tecido

Retenção de tecido

placentário, coágulos,

acretismo placentário10%

Ressuscitação Circulatória

Cristaloide (SF 0,9% ou Ringer Lactato)

aquecido (38-39ºC)

Infusão excessiva está associada a coagulopatia

Manobras: Manobra de Hamilton

Sonda de Foley• Esvaziamento vesical

• Monitorar diurese

Manter massagem por

até 20 min se necessário

Manobras: Manobra de Johnson

Sibai, BM. Condutas em emergências obstétricas. Elsevier, 2013.

Reposicionamento manual uterino

Avaliação constante

dos DV

Quantificar perda

sanguínea

Sangramento contínuo

Ou

Instabilidade dos sinais vitais

Ou

Perda 1000 a 1500ml de sangue

ir para

Estágio 2

Estágio II

• Sangramento contínuo

Ou

• Instabilidade dos sinais vitais

Ou

• Perda 1000 a 1500ml de sangue

Hemorragia pós parto

California Department of Pubic Health, 2014; supported by Title V funds. Developed in partnership with California Maternal Quality Care Collaborative Task Force.

Estágio II

AJA

• Transfundir 2 Unidades de CH (do

tipo O negativo)

• Considerar descongelamento de

PFC

• Solicitar Coagulograma

• Manter paciente aquecida

MOBILIZE PENSE

2º Obstetra

2ª Enfermeira –contato com

banco de sangue

ATIVAR O

CÓDIGO

VERMELHO

Preparar-se para

realização de

procedimentos

baseados na etiologia

Balão, B-Lynch,

suturas, traje anti-

choque

Avaliar necessidade

de equipe cirúrgica

complementar

Balões intrauterinos

Esvaziamento vesical

Antissepsia

Introdução do cateter intrauterino

inflar o balão com fluido até o

sangramento cessar ( 250-500mL).

Introduzir tampão vaginal

Fixar a sonda na face interna da

perna da paciente;

DOUMOUCHTSIS, S.K, et al. Management of postpartum hemorrhage by uterine balloon tamponade: prospective evaluation of effectiveness. Acta Obstet Gynecol 2008

Aplicação de pressão hidrostática contra a parede uterina,

resultando em redução do sangramento capilar e venoso do

endométrio, dos remanescentes placentários e do miométrio.

BAKRI - BT-CATH - BALÃO ARTESANAL - Belfort-Dildy - FOLEY

Recomendações

ATB? SIM: Cefazolina 2g EV 8/8h

Manter uterotônicos(ocitocina, ergometrina, misoprostol)

Analgesia adequada

Se controle com o balão, seu período de permanência será de até 24 horas.

Balão artesanal (Alves)

MONTEIRO, Cecília De Souza, BRITO, Érica Moreira; ALVES, Álvaro Luiz Lage. Uso Do Balão Intra-uterino Artesanal Na Hemorragia Pós-parto: Relato De Caso , 2015.

Balão intrauterino de dupla via (sistema de infusão + sistema de drenagem), preparado com

duas sondas nasogástricas número 20, três preservativos masculinos e 1 coletor urinário

Retirada do balão

GRADUAL A cada 50 - 100 ml removido do balão, deve-se avaliar se haverá novo sangramento.

SE NOVO SANGRA-MENTO

encher o balão novamente e se preparar para laparotomia.

NÃO INSERIR NOVO BALÃO

>>>> Histerectomia

Suturas compressivas

Simples

Eficaz

Hemostasia

satisfatória imediata

Preservação uterinaSutura de B-Lynch

Mecanismo básico: compressão mecânica no

seio vascular uterino

Sutura de ChoSutura de Hayman

Alves ALL, Silva LB, Melo VH . Uso de suturas uterinas compressivas na hemorragia pós-parto. FEMINA, Nov/Dez 2014 vol 42 nº 6

B-Lynch

Útero transfixado em 6 pontos

Tração nas extremidades dos fios

Sutura finalizada com nó duplo seguido

de dois nós simples e histerorrafia.

Promove o dobramento das paredes

uterinas anterior e posterior em direção

ao segmento uterino.

B-LYNCH, C, et al. The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum

haemorrhage:an alternative to hysterectomy. Five cases reported. Br J Obstet Gynaecol 1997.

Sibai, BM. Condutas em emergências obstétricas. Elsevier, 2013.

Ligaduras vasculares

Artérias uterinas

Abertura peritônio lateral

para identificar pedículos

80-96% sucesso

Artérias hipogástricas

Exige experiência do

cirurgião

Pelvic arterial ligations for severe post-partum hemorrhage. Indications and

techniques . O. Morel, Journal of Visceral Surgery (2011) 148, e95—e102

Sibai, BM. Condutas em emergências obstétricas. Elsevier, 2013.

Aplica

contrapressão

circunferencial

Diminui a perda

sanguínea

Reverte o choque

derivando o sangue a

órgãos vitais por aumento

de precarga

Traje anti-choque

Avaliação constante

dos DV

Quantificar perda

sanguínea

Permanência do

sangramento

OuPerda >1500ml de sangue

Ou

2 CH transfundidos

OuDados vitais instáveis

Ou

Suspeita de CIVD

ir para

Estágio 3

Estágio III

• Perda >1500ml de sangue

• Ou

> 2 CH transfundidos

• Ou

• Dados vitais instáveis

• Ou

• Suspeita de CIVD

Hemorragia pós parto

California Department of Pubic Health, 2014; supported by Title V funds. Developed in partnership with California Maternal Quality Care Collaborative Task Force.

Estágio III

AJA

• Anunciar DV e perda sanguínea

• Manter paciente aquecida

• Monitorização invasiva

• Aminas vasoativas

• Transfusão Maciça

MOBILIZE

Cirurgião

Banco de

sangue

PENSE

• Preparar-se

para

realização de

procedimentos

baseados na

etiologia

• (Balão, B-Lynch,

suturas,histerecto

mia, damagecontrol)

• Revisão laboratorial

• gasometria arterial, lactato,

hemograma, coagulograma, fç

hepática e renal. íons

Como

avaliar a

coagula-

ção ?

Teste de Weiner

fibrinogênio < 150 mg/dl

sangue em um tubo de

ensaio sem

anticoagulante e

aguardar entre 7-10’

Hemotransfusão

PFC 10 mg/dl fibrinogênio

2 a 3% fatores coagulação

Indicação: RNI > 1,5 ou

TP > 1,5 X o valor normal

Crioprecipitado Se fibrinogênio < 100 mg/ dl

Concentrado de hemácias

3% hematócrito 1,5g/dl de Hb

Plaquetas 5.000 a 10.000 contagem

plaquetas

6 CONCENTRADO HEMÁCIAS 4 PFC 1 PLAQUETA

4 CONC HEMÁCIAS 4 PFC 1 PLAQUETA

Protocolo

de

transfusão

maciça

Lyndon A, Lagrew D, Shields L, Melsop K, Bingham B, Main E (Eds). Improving Health Care Response to Obstetric Hemorrhage.

(California Maternal Quality Care Collaborative Toolkit to Transform Maternity Care) Developed under contract #08-85012 with the

California Department of Public Health; Maternal, Child and Adolescent Health Division; July 2010.

O neg O neg

PROTOCOLO DE TRANSFUSÃO MACIÇA

CH CH CH CH CH CH

PFC PFC PFC PFC

PLQ

CRIO

O neg O neg

Alta relação PFC:CHPreconizamos

crioprecipitado e

plaquetas

precocemente

Histerectomia

Histerectomia (subtotal)

se falha das técnicas

conservadoras.

Dreno sentinela - Porto-

Vac por 24 horas

(pacientes hipotensas ou

utilizando drogas

vasoativas)

hemoperitônio => relaparotomia

Damage Control

Compressão da Aorta

Força de 45 kg

Hemostasia temporária: 90 minutos

(profissional ausente)

Empacotamento pélvico com compressas sob pressão

Reabordagem em segundo tempo

Sangramento pós-histerectomia, Coagulopatia, Instabilidade

hemodinâmica

laparostomia com bolsa de Bogotá para o controle hemorrágico.

Ácido tranexâmico

Considerar o uso de Ácido Tranexâmico em associação a outras

terapias, sobretudo nos casos em que a causa esteja relacionada

a trauma.

Dose: 1 g EV em 10 min, seguida de 1g EV por 8 horas.

Inibe a ativação do plasminogênio, e em

altas concentrações, inibe a plasmina.

Acretismo Placentário

Cesariana entre 34-36 S se

acretismo grave (Increta ou

Percreta)

Equipe cirúrgica com

experiência oncológica,

urológica e/ou em trauma

Procedimento Cirúrgico do Triplo P

Cedido por prof. Álvaro Lages

Cedido por prof. Álvaro Lages

Florida Perinatal Quality Collaborative (2015) Florida Obstetric Hemorrhage Initiative Toolkit: A

Quality Improvement Initiative for Obstetric Hemorrhage Management.

Estágio Perda sanguínea Sinais vitais Intervenção Cenário clínico

Estágio 0 < 500ml (PN)

< 1000ml (PC)

Estáveis Ocitocina

profilática

Normal

Estágio I > 500ml (PN)

> 1000ml (PC)

> 15% mudança

na FC ou FC

≥110bpm ou PA

< 85/45 mmHg

ou SO2< 95%

Várias medidas

adicionais, como

outros

uterotônicos

Sangramento

aumentado

Estágio II 500 – 1500

ml(PN)

1000 – 1500 ml

(PC)

Instabilidade dos

dados vitais

contínua

Considerar

hemotransfusão

Sangramento

contínuo

Estágio III > 1500ml Instáveis > 2 CH

transfundidos

Suspeita de CIVD

Estágios de Manejo da Hemorragia

Mensagem Final

Equipe coesa e treinada

Vigilância, Comunicação e Debriefing

Rápida tomada de decisão - Hora dourada

4 T

Mensagem Final

Manejo ativo 3º estágio ► Ocitocina ► Uterotônicos ►

Ressuscitação ► Tamponamento ► Suturas hemostáticas

► transfusão maciça ► Histerectomia ► Controle de

danos ► CTI

carolinereisg@gmail.com

Uma tragédia...... que pode ser evitada!

carolinereisg@gmail.com