Traumatismo crânioencefálico em pediatria

TRAUMATISMO CRÂNIOENCEFÁLICO EM

PEDIATRIA

Acadêmico Cristiano BischoffCurso de Medicina –

UNOCHAPECÓInternato em Pediatria I

EPIDEMIOLOGIA

• Causa comum de consultas na emergência;• Nos EUA (em 1 ano em pacientes < 19 anos):

600.000 consultas

60.000 internações

6.000 mortes• 1 bilhão em custos para a saúde nos EUA no ano 2000;• Quedas são a causa mais comum em crianças entre 0-4

anos;• Acidentes automobilísticos são a principal causa na

faixa etária dos 15 aos 19 anos;

EPIDEMIOLOGIA

• As consultas na emergência são mais comuns em crianças mais jovens;

• A taxa de hospitalização e de morte é maior em crianças mais velhas;

• Os meninos são mais afetados;• Causas:

1) Quedas

2) Crianças atingidas por ou contra um objeto

3) Causas desconhecidas e/ou outras

4) Acidentes automobilísticos

5) Tentativas de agressão

Quais as peculiaridades da criança?

• Avaliação clínica prejudicada. Dificuldade em obter informações acerca do mecanismo do trauma;

• Não cooperam com o exame físico;• A anatomia em desenvolvimento resulta em lesões

diferentes em diferentes faixas etárias;• O crânio da criança é maior e mais leve (absorve mais

impacto sem fraturar!);• Pescoço mais leve que os adultos;• Cérebro menos denso (↑água) e portanto mais

suscetível a movimentos de aceleração-desaceleração.

TIPOS DE INJÚRIA

Hematoma Epidural• Resulta de sangramento entre a dura-máter e o crânio;• Classicamente por lesão na a. meníngea;• Pode ter origem venosa;• Menos comum em crianças mais novas (dura-máter

mais firmemente aderida);• Geralmente é secundário a queda ou trauma direto por

objeto;• TC geralmente mostra lesão convexa em forma de lente

que não cruza as linhas de sutura.

TIPOS DE INJÚRIA

Hematoma Epidural

TIPOS DE INJÚRIA

Hematoma subdural• Causado por lesões nas veias corticais entre a dura-

máter e a aracnoide;• O mecanismo geralmente envolve aceleração-

desaceleração brusca;• Mais comum em crianças pequenas;• Podem ocorrer sem fratura do crânio e ser bilaterais;• Na TC aparecem como forma de crescente podendo

cruzar as linhas de sutura.

TIPOS DE INJÚRIA

• Hematoma subdural

TIPOS DE INJÚRIA

Hematoma subaracnóideo• Resultam da ruptura de pequenos vasos da piá-mater• Amplamente distribuídos;• Não causam efeito de massa.

Hemorragia intraventricular• Resultam de sangramento de um hematoma

intracerebral, extensão de um hematoma subaracnóideo ou ruptura de veias subependimárias ou estruturas periventriculares;

• Geralmente secundário a outras injúrias.

TIPOS DE INJÚRIA

Contusões cerebrais• Áreas de lesões neuronais com sangramento associado;• Movimento do cérebro contra o crânio.

Hematomas intracerebrais• Resultam do rompimento de vasos

intraparenquimatosos;• Podem causar efeito de massa.

Lesão axonal difusa• Dano axonal difuso;• Desaceleração-aceleração/Forças rotacionais;• Colisões de veículos/abuso infantil.

AVALIAÇÃO INICIAL

História• Mecanismo do trauma;- Altura e superfície das quedas;- Descrição de objeto que atingiu a cabeça;- Uso de cinto de segurança, capacetes, etc.• Sintomas prévios e atuais;• Se a criança já consegue se comunicar, a história pode

ser obtida diretamente com ela;• Se acidente autobolístico:

- Velocidade do veículo, dano, estado dos outros ocupantes.

AVALIAÇÃO INICIAL

História• Perguntar se houve e a duração da perda de

consciência;• Convulsões (tempo, duração, focal?;)• Náuseas / Vômitos;• Cefaléia, distúrbios visuais;• Amnésia e confusão mental;• História médica pregressa.

AVALIAÇÃO INICIAL

Exame físico• Avaliação rápida da via aérea, respiração, circulação e

estado neurológico;• Sinais vitais anormais (bradicardia, taquicardia,

hipotensão ou hipóxia) devem ser notados;• Exame da cabeça deve visualizar inchaço no escalpo,

hematomas, abrasões, deformações, fraturas, fontanelas, hemotímpano, sinal de Battle ou do guaxinim;

• Simetria de pupilas, tamanho e responsividade;• Realizar exame fundoscópio em busca de hemorragia e

papiledema.

AVALIAÇÃO INICIAL

Sinal de Battle Sinal do Guaxinim Papiledema

AVALIAÇÃO INICIAL

Exame físico• Inspeção e palpação da coluna cervical; • Exame neurológico:- Estado de consciência- Nervos cranianos - Sensório - Funções cerebelares

ESCALA DE COMA DE GLASGOW PEDIÁTRICA (< 3 anos)Abertura dos Olhos Resposta Verbal Resposta Motora

4 – Espontânea 5 – Sorri, vira-se para os sons, segue os objetos, interage

6 – Movimentação espontânea

3 – À voz 4 – Chora mas é consolável 5 – Localiza a dor (retirada ao toque)

2 – À dor 3 – Choro Inconstante, irritável

4 – Retirada ao estímulo doloroso

1 - Nenhuma 2 – Choro persistente, não consolável, agitada, má interação

3 – Flexão ao estímulo doloroso (postura decorticada)

1 – Sem resposta 2 – Extensão ao estímulo doloroso (postura descerebrada)

1 - Ausente

TCE severo: 3- 8 Moderado 9-12 Leve: 13-15

EXAMES DE IMAGEM

Usar TC com cautela!!

MAS PORQUÊ?

• O risco para o desenvolvimento de câncer em toda a vida para uma única TC é estimado em 1:1500 para uma criança de 1 ano e 1:5000 para uma criança com 10 anos (BRENNER et. al, 2001);

• Estudos tem comprovado um aumento do risco para tumores cerebrais e leucemia (HALL, 2007);

• Crianças geralmente requerem sedação. ↑ Comprometimento de via aérea ou hemodinâmico.

EXAMES DE IMAGEM

Quando então devemos fazer uma TC??

CHALICE (Children’s Head Injury Algorithm for the Prediction of Important Clinical Events) publicado em 2006 pela UK Emergency Medicine Research Group• Perda de Consciência maior que 5 minutos• Amnésia por mais de 5 minutos• Sonolência anormal• Três ou mais episódios de êmese• Suspeita de trauma não acidental• Convulsão em um paciente sem epilepsia• Mecanismo do trauma com acidente automobilístico de alta velocidade,

queda de mais de 3 metros, trauma por objeto de alta velocidade• ECG < 14 (ou <15 em paciente com menos de 1 ano)• Lesão penetrante• Abaulamento de fontanela• Sinais de fratura de base de crânio• Exame neurológico anormal• Inchaço do couro cabeludo ou laceração maior que 5cm em <1 ano

E A RESSONÂNCIA MAGNÉTICA?• Usualmente impraticável no pronto socorro como estudo

inicial devido a disponibilidade, tempo para execução, necessidade de sedação e dificuldade de monitorização de paciente instável

E O RAIO X?

• Tem caído em desuso porque não fornece informações acerca de lesões intracranianas

E O US?• Pode ser útil no diagnóstico de fraturas de crânio. É

rápido, não invasivo e não requer sedação, no entanto, não pode ser usado para diagnosticar lesões intracranianas em pacientes sem as fontanelas abertas.

MANEJO

Airway/Breathing• Hipóxia é uma causa comum de lesão cerebral

secundária e deve ser prontamente reconhecida e tratada!

• Precauções acerca da medula espinhal devem ser tomadas quando a via aérea é liberada e durante a intubação;

• Rápida sequência de intubação deve ser efetuada.

A-B

MANEJO

Airway/Breathing• Drogas na intubação:- Atropina estudos mostram que ela pode não ser útil;- Uso de lidocaína controverso;- Etomidato reduz a pressão intracraniana sem reduzir a

PA, o que melhora a perfusão cerebral;- Ketamina reduz a pressão intracraniana e pode ser útil

no OS;- Tiopental Não deve-se usar em pacientes hipotensos;- Succinilcolina Pode ser usado como agente paralítico.

A-B

MANEJO

Circulação• Após o estabelecimento da via aérea, adequado aporte

de volume deve ser fornecido;• Hipotensão sistêmica contribui para lesões cerebrais

secundárias;• Ressuscitação inicial geralmente começa com soluções

isotônicas (SF 0,9% ou Ringer Lactato);• Derivados do sangue podem ser necessários;• Terapia hiperosmolar tem sido utilizada para reduzir a

PIC.

C

MANEJO

Circulação• Os agentes mais usados são o manitol e a salina

hipertônica (cloreto de sódio 3%, 7.5% ou 23.4%);• Atuais guidelines recomendam o uso de salina ao invés

do manitol;• Através de um acesso venoso, cloreto de sódio 3% pode

ser infundido na dose de 6ml/kg ao longo de 15 minutos ou em bomba de infusão na dose de 0,1-1 ml/kg/h para manter a PIC <20 mmHg;

• O manitol é usado na dose de 0,5 a 1,0 mg/kg.

C

MANEJO

Terapia anticonvulsivante profilática • Cerca de 10% das crianças com TCE vão apresentar

convulsões;• Ocorrem geralmente após 7 dias do trauma;• Fatores de risco incluem: idade <2a e ECG <8;• Embora não exista consenso para as crianças, terapia

profilática com fenitoína pode ser adotada em traumas graves.

MANEJO

Antieméticos• Pacientes com lesões intracranianas conhecidas

geralmente recebem antieméticos;• Essa prática pode não ser adequada, pois tais

medicamentos podem mascarar lesões graves em pacientes que ainda não foram submetidos a TC;

• Um estudo retrospectivo (STURM, 2013) mostrou uma redução de visitas ao PS dentro de 72h em pacientes que sofreram TCE com tomografias normais que receberam ondansetrona no 1º atendimento.

MANEJO

Outros cuidados• Elevação da cabeceira a 30° para melhorar a drenagem

venosa;• Apesar dos corticosteroides serem benéficos para

reduzir o edema em crianças com tumores, no trauma grave eles não reduzem a PIC e não são recomendados;

• Hiperventilação para manter a PaCO2 < 30 reduz a pressão intracraniana por redução do fluxo sanguíneo, mas pode induzir isquemia e não é recomendada.

MANEJO

Alta/Observação• Pacientes que requerem intervenção neurocirúrgica

devem ser internados;• Crianças com outras lesões cranianas que requerem

intervenção, abuso/maus-tratos ou vômito incoercíveis também devem ser internadas;

• Traumas leves (ECG 14/15) com TC normal podem ser liberados, pois o risco de piora é mínimo;

• Crianças que não realizaram TC mas permanecem assintomáticas após período de observação podem também serem liberadas.

MANEJO

Alta/Observação• Sempre observar a criança por período de 24h, pedir

para retornar se:- Vômitos persistentes- Piora da cefaleia- Piora dos sintomas neurológico

PREVENÇÃO

CONCUSSÃO

CONCUSSÃO

• Considerada um TCE leve;

Definição

“Síndrome clínica induzida por forças biomecânicas que alteram a função cerebral, tipicamente afetando a memória e a orientação e que podem envolver a perda de

consciência”• Nenhuma anormalidade é vista nos exames de imagem;• Cerca de 3.8 milhões de concussões secundárias a

atividades de recreação ou a esporte ocorrem anualmente nos EUA.

PATOFISIOLOGIA

SINAIS E SINTOMAS

MANEJO

1) Repouso

2) Sintomáticos

3) Orientações para os familiares

• A maioria das crianças terá resolução espontânea do quadro dentro de 7 a 10 dias

Referências

• Wing R, James C. Pediatric head injury and concussion. Emerg Med Clin North Am. 2013 Aug;31(3):653-75. doi: 10.1016/j.emc.2013.05.007. Epub 2013 Jul 4. Review. PubMed PMID: 23915598.

• LOHR JUNIOR, Alfredo. Conduta frente à criança com trauma craniano. J. Pediatr. (Rio J.) [online]. 2002, vol.78, suppl.1 [cited 2014-04-24], pp. S40-S47 .

• CARVALHO, Luís Fernando Andrade de et al. Traumatismo cranioencefálico grave em crianças e adolescentes. Rev. bras. ter. intensiva [online]. 2007, vol.19, n.1 [cited  2014-04-24], pp. 98-106