Doença inflamatória intestinal

DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL

(DII) Estima-se que mais de 1 milhão de

Americanos têm colite ulcerativa ou doença de Crohn, as duas formas mais comuns de doença inflamatória intestinal.

Essas condições, que podem ser muito dolorosas e debilitantes, são causadas por um processo inflamatório crônica do trato digestivo.

ETIOLOGIANinguém conhece exatamente o

que causa a Doença inflamatória intestinal (DII), entretanto o sistema imunológico, fatores genéticos e comportamentais podem estar envolvidos.

Meio Ambiente. Porque DII ocorre mais frequentemente entre pessoas que vivem em cidades e regiões industrializadas, é possível que fatores ambientais, incluindo dieta rica em gordura ou alimentos refinados possam ser responsabilizados

Hereditariedade. Quinze a vinte por cento das pessoas com colite ulcerativa ou doença de Crohn tem um dos pais, um dos irmãos ou um dos filhos com o mesmo problema. Os pesquisadores já encontraram um gene que pode ser responsável pela suscetibilidade à DII.

Sistema imunológico. bactéria ou vírus

desconhecido. O trato digestivo começaria a ficar inflamado quando o sistema imunológico do corpo inicia a batalha contra os microorganismos invasores. Também seria possível que a inflamação se originasse do próprio dano causado pelo vírus ou pela bactéria.

DOENÇAS INFLAMATÓRIAS INTESTINAIS

Doença de Crohn (DC) pode ocorrer em qualquer parte do trato digestivo, frequentemente atacando todas as camadas (trans mural) dos tecidos afetados.

Colite ulcerativa inespecifica (CUI), comumente ataca somente a mucosa do cólon e do reto.

PREVALÊNCIA - DII Trinta por cento das pessoas com esta

doença estão entre a idade de 10 e 19 anos e a maioria está entre 15 e 35 anos. A média de idade para diagnóstico é de 27 anos.

Igual número de homens e mulheres. Raça branca tem um risco maior de

desenvolver a doença. Os judeus e descendentes de europeus possuem um risco cinco vezes maior do que os outros brancos de desenvolver a doença.

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SINTOMATOLOGIA - DII

Diarréia crônica Dor abdominal e cólica Sangue nas fezes Fadiga Anorexia Perda de peso Febre

EXAMES COMPLEMENTARESDII

Exame proctológico Exames laboratoriais Colonoscopia Histológico RX – enema opaco TC Abdome Ultrasom endoscópico Ultra som endoretal

CÂNCER E DIICâncer de colon em pacientes

portadores de CUI. Duração da doença (quanto maior

tempo da doença, maior o risco)Faixa etária – 4 décadaSintomatologia semelhante

DIAGNOSTICO DIFERENCIALRetocolite esquistossomóticaAmebíaseColite pseudo-granulomatosa TuberculoseColite eosinofilicaDST Shiguelose

DOENÇA DE CROHN A descrição original da doença de Crohn,

efetuada por Crohn Henzberg e Oppenheimer em 1932, localizava o distúrbio em segmentos do íleo, sendo inicialmente denominada ileíte terminal. Posteriormente, Crohn e Oppenheimer descreveram 52 casos de granulomas intestinais, dos quais 13 pacientes tinham acometimento ileal, recebendo então a denominação de ILEÍTE REGIONAL, atualmente reconhecida como Doença de Crohn (DC).   

DOENÇA DE CROHN

Enterite regional ou colite granulomatosa

Inflamação focal, assimétrica, transmural, recorrente, ocasionalmente granulomatosa

Pode afetar todo trato gastro-intestinal (íleo terminal e cólon)

Complicações sistêmicas e extra-intestinais

PATOLOGIA - DC

Exclusiva em delgado Íleo-colite Apenas no cólon Restrita a área anorretal

O cólon é comprometido em 50% dos casos e o reto é relativamente poupado

Doença colônica isolada – mais freq cólon distal

PATOLOGIA - DC Processo inflamatório transmural → fístulas,

abscessos, aderências

Úlceras aftóides, puntiformes ou lineares

Áreas lesadas entremeadas por mucosa normal → pedras de calçamento (cobblestone)

Mesentério espessado, fibrótico

Granuloma de células gigantes em 25 a 80%

GRANULOMA NÃO CASEOSOGRANULOMA NÃO CASEOSO

Úlceras orais, cálculo biliar, osteoporose, fístula para parede

abdominal

Suboclusão intestinal na DCSuboclusão intestinal na DC

Inflamação do cólon esquerdo poupando reto

Fatores de exacerbaçãoDC

Infecções (respiratórias ou intestinais)

Tabagismo

AINES

Estresse

Identificar margem ileal livre de doença – margem mesentérica afiladaIdentificar margem ileal livre de doença – margem mesentérica afilada

DOENÇA DE CROHN A DC se caracteriza por episódios de exacerbação e

remissão, com quadro clínico variável de acordo com a localização e extensão da doença.

As lesões podem aparecer da cavidade oral ao ânus, com preferência ao intestino delgado e grosso.

O acometimento exclusivo do intestino delgado ocorre em 27% dos casos, do grosso em 40% e simultâneo em 30% dos casos.

Associam-se em mais de 50% dos casos a manifestações extra-intestinais, que podem atingir qualquer órgão.

É mais freqüente em adultos jovens, incidindo em igual freqüência em ambos os sexos.  

TRATAMENTO CLINICO DC

1. Aminosalicilatos (5-ASA) 2. Sulfasalazina (5-ASA + SULFAPIRIDINA)3. Corticosteroides4. Imunosupressores: Azathioprine (Imuran®), 6-MP

(Purinethol®), ...5. Antibióticos: metronidazole, ampicillin, ciprofloxacin, ...

TRATAMENTO CLÍNICO - DC Ac Monoclonais: Infliximab (Remicad):

Ac anti-TNFα

TNFα- induz citocinas pró-inflamatórias (IL1 e IL6)- aumento da migração de linfócitos por maior permeabilidade- ativa eosinófilos e neutrófilos

Dose de 5mg/kg em 2h (repetir com 2, 4 e 6 sem)Dose de 5mg/kg em 2h (repetir com 2, 4 e 6 sem) Melhor resposta em 8 semMelhor resposta em 8 sem Indicação:Indicação:

- Doença grave em pacientes dependentes de - Doença grave em pacientes dependentes de corticóidescorticóides- fístulas perianais múltiplas- fístulas perianais múltiplas

TRATAMENTO CIRÚRGICO – D.CROHN

regras cirúrgicas Tratar exclusivamente as complicações

que motivaram a cirúrgica.Não extirpar segmentos intestinais só

por estarem acometidos.Ao abordar as complicações não

estender a ressecção cirúrgica.

TRATAMENTO CIRÚRGICO D. CROHN

Considerações para a indicação cirúrgica Se todos os recursos clínicos foram

bem aplicadosEstado nutricional do paciente Infecção associadaComo, quando e por quanto tempo foi

utilizado a corticoterapiaCirurgias anteriores Riscos associados

RECORRÊNCIA PÓS CIRÚRGICA D. CROHN

Após completa ressecção do segmento intestinal:

• 20% - segunda cirurgia em 5 anos • 50% - segunda cirurgia em 10 anos • 75% - segunda cirurgia em 15 anos

DOENÇA DE CROHN Os doentes com colite exclusiva extensa e

incontinência anal podem se beneficiar da indicação da proctocolectomia total com ileostomia definitiva, uma vez que apresentam baixo índice de recorrência pós-operatória.A indicação deve ser precoce, nos casos de incontinência anal, uma vez que o retardo da indicação cirúrgica nestes doentes faz com que sejam submetidos a múltiplos tratamentos cirúrgicos, expondo-os a morbilidade dos procedimentos e resultando em sofrimento adicional.Em doentes com entero-colite, a conduta deve ser conservadora, uma vez que os índices de recorrência neste grupo são elevados.

COLITE ULCERATIVAmanifestação

Crônica ativa (benigna ou grave)

Fulminante

ETIOPATOGÊNESE - CUI

Fumo- RCU é 2 a 6x mais freqüente em não fumantes- 75% desenvolvem a doença após pararem de fumar- os fumantes intermitentes e doentes apresentam reativação quando não estão fumando

MANIFESTAÇÕES SISTÊMICASCUI

Osteoarticulares (artrites,..)Cutâneas (eritema nodoso,piodermite

grangrenosa,...)Oculares (uveites,...)HepáticasColangite esclerosante (80% dos

pacientes são portadores de CUI)

QUADRO CLÍNICO - CUI

Envolvimento hepático de 15 a 50%

Colangite esclerosante em 1 a 5%- astenia, prurido, icterícia, dor abdominal e febre- ↑ dos marcadores de colestase

TRATAMENTO CIRÚRGICO - CUI

Cirurgia de urgênciaCirurgia eletiva (extensas com

gravidade, neoplasia)Técnica operatória: colectomia total,

proctolectomia com ileostomia definitiva, proctocolectomia com ileo-ânus anastomose com reservatorio ileal.

O tratamento clínico não cura a doença, sendo ineficaz na maioria dos casos de retocolite universal. As indicações para tratamento cirúrgico são a intratabilidade clínica, retardo do crescimento, manifestações extra-intestinais e associação com câncer.

A intratabilidade clínica é a indicação mais freqüente, o que verificamos em nossa casuística, representando 92,96 % das indicações eletivas.