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Osteoartrose
Fernando Fonseca
Leitura complementar Artrose do joelho- gnese e soluesJ Pcora, A Henandez, G. Camanho Ed. Atheneu
Osteoarthritis of the knee surgical treatmentM Bonnin, P Chambat Ed. Springer
articular cartilage defects are a troublesome thing they dont heal (1743)
William Hunter (17181783)
Artrose ?Osteoartrose Osteoartrite Artrite degenerativa
Osteoartrose Forma mais comum de artropatia Grupo de doenas que afectam as articulaes sinoviais Diversos padres clnicos Aspectos patognicos comuns
Evoluo Crnica com progresso lenta e varivel Pode acarretar leses estruturais articulares graves
OsteoartroseArtropatia caracterizada pela destruio da cartilagem articular e alteraes reactivas das epfises sseas adjacentes
Cartilagem articular Tecido conjuntivo de estrutura simples No possui vasos(artrias, veias, linfticos)
No possui terminaes nervosas Est isolada do resto do organismo, apenas contactando com este por intermdio da membrana sinovial
Osteoartrose: Patogenia
Condrcito / condrnio Clula fundamental deste tecido O tipo de condrcitos varia de acordo com a camada de cartilagem Na camada mais profunda (9/10), os condrcitos so volumosos, arredondados, com retculo endoplasmtico abundante, aparelho de Golgi e mitocndrias condrnio (Benninghoff) o complexo constitudo pelo condrcito, cpsula e matriz adjacente
Carga e expresso gentica Estmulos fsicos , Deformao celular e da matriz Fluxo lquido sinovial Presso hidrosttica Mudana no pH intracelular ou intratecidular
Carga e expresso gentica Compresso esttica inibe sntese de colagnio, agrecanos e proteoglicanos, mas no o hialurano sintetizado na superfcie celular Compresso prolongada pode conduzir apoptose dos condrcitos e proguo de MMPs e colagenases Compresso dinmica pode estimular a sntese de macromolculas da matriz extra-celular Compresso de corte (shear) pode estimular a sntese de colagnio A expresso gentica do condrcito extremamente sensvel carga e tenso de corte, podendo conduzir a alteraes na transcrio gentica local e da matriz da cartilagem
Cartilagem e expresso gentica
Condcito com expresso de membrana reactivo ao CD56In F.Fonseca in Microambiente imunogico intra-artcular Coimbra 2002, tese doutoramento apresentada FMUC
Matriz extracelular
Factores solveis
Transcriogenes
da MEC
RNA-m
Influncias biomecnicas
Transcrio
Proteoglicanos, Enzimas Colagnio
Attur, MG; Osteoarthritis and cartilage; Vol. 10, n 1 - 2002
Etiopatogenia
EnvelhecimentoDiminuio progressiva da resistncia das fibras Fatigabilidade fcil O colagnio II mantm-se estvelem quantidade e qualidade
Regenerao cartilagem Com a cessao do desenvolvimento os condrcitos perdem a capacidade de se dividir (Hunter 1743), salvo: Quando ocorre uma leso cartilagnea que no atinge o osso subcondral adjacente Na osteoartrose
Fases de regenerao da cartilagem Necrose Inflamao (exsudato, aporte de fibroblastos) Reconstruo com matriz de fibrocartilagem Remodelao
Osteoartrose: Patogenia
Osteoartrose: Patogenia
Osteoartrose: Patogenia Agresso/reparao repetitiva da cartilagem Distrbios do metabolismo do condrcito Alterao da composio da matriz cartilagnea Degradao funcional e estrutural da cartilagem Remodelao do osso subcondral
ARTHROSE : dgradation du cartilage responsable de douleurs mcaniques ( inf. 1000 lments/mm3) et dun pincement radiologique en charge (>25%)
Gonarthrose et arthroscopie SFA 2000
Artrose primria Precoce (dismesemquimatose)Irritao recproca dos elementos da unidade articular
TardiaEnvelhecimento natural do organismo e da cartilagem
Artrose secundria
Factores gerais Factores loco-regionais
Osteoartrose: Epidemiologia
Osteoartrose: Epidemiologia
Osteoartrose: Epidemiologia
Osteoartrose: Etiologia Factores genticos (50-65%) Obesidade Factores hormonais Displasia articular Trauma articular Doena articular prvia Factores laborais
Cartilagem e exerccio Imobilizao Diminuio da sntese de GAGReversibilidade depende da durao e posio de imobilizao A passagem directa da imobilizao para a corrida, tem efeito similar ao da imobilizao prolongada
Cartilagem e exerccio Exerccio Moderado (at 4 km/dia) Aumento dos proteoglicanos no agregados 10 semanas : aumento a concentrao GAG 28%
Intenso Reduo de 6% da espessura da cartilagem Reduo de 11% de GAG Aumento da elasticidade da cartilagem
Cartilagem e exerccio
Classificao (H. Dejour) Estdio I Estdio II Estdio III Estdio IV
Estdio I Existe um atingimento da cartilagem sem repercusso no osso subcondral. Muitas vezes a radiografia de face normal. Por vezes aparece um ostefito marginal. A incidncia de perfil tambm normal. Neste estdio s se encontram alteraes na incidncia de schuss, em que se observa um estreitamento da interlinha articular. Os doentes neste estdio mantm-se estveis entre 8 a 10 anos.
Estdio II Nesta fase j existe desgaste do osso subcondral, em espelho ou no, ainda moderado (entre 1 e 2 mm). Na radiografia de face existe um estreitamento parcial da interlinha, que completo na incidncia de schuss. Na incidncia de face tambm j usual o estreitamento ou mesmo desaparecimento da interlinha, habitualmente na zona central do prato tibial. Existe, em princpio, integridade do LCA. Esta fase dura em mdia cerca de 8 nos (3 a 13 anos)
Estdio III Neste estdio h um desgaste do osso subcondral que pode ir at 5 mm. Na radiografia de face a interlinha pode j no ser visvel, se efectuada em apoio monopodlico. A incidncia de schuss j no tem importncia, devendo ser substituda por radiografias em varo/valgo forado para avaliar da redutibilidade. O LCA ainda est ntegro na maioria dos casos. Esta fase tem uma durao de cerca de 2 a 3 anos
Estdio IV Nesta fase a radiografia j apresenta um desgaste superior a 5 mm (10mm 2mm). O LCA est roto (sobretudo se se tratar de AFTM). As radiografias em varo/valgo forado mostram que a reduo da deformidade impossvel ou incompleta.
EvoluoTempo (anos) Estdio I 8 10 Estdio II 3 13 Estdio III 2 3 Estdio IV 13 26
Osteoartrose: Clnica Sintomas Dor articular mecnica Rigidez articular aps inactividade Limitao da mobilidade articular Limitao funcional e incapacidade
Osteoartrose causas de dor Ativao qumica de nociceptores da m sinovial e tecidos peri-articulares Inflamao sinovial e das bolsas sinoviais causada pela fagocitose de fragmento cartilagneos soltos Ostefitos Aumento presso osso sub-condral Tenso nas estrutura de insero peri-articulares Compresso nervosa secundria distenso inflamatria das estruturas peri-articulares Isquemia secundria distenso inflamatria das estruturas articulares e per-articulares Neo-angiognese Componente psicolgico (secundrio presena de doena crnica)
Osteoartrose: Dor
Osteoartrose: Dor Considerar possvel patologia periarticular como causa associada / alternativa da dor: Grande trocanterite Tendinopatia da Pata de Ganso Tenossinovite de De Quervain
Osteoartrose Diagnstico clnico Dor articular mecnica crnica Rigidez matinal < 15 min. Rigidez ps-inactividade (gelling) Tumefaco articular ssea Sem queixas sistmicas associadas
Osteoartrose: Clnica Sinais Dor palpao da entrelinha articular Tumefaco articular dura (ssea) Crepitao mobilizao articular Derrame articular no inflamatrio Mobilizao articular dolorosa e limitada Instabilidade articular
Osteoartrose: Patogenia
Osteoartrose
Osteoartrose Exames laboratoriais Sem alteraes associadas OA No causa elevao da VS e PCR Excluso de outras situaes
Estratgia diagnstica da Osteoartrose Exames Imagiolgicos Radiografias simples (Face, Perfil, Axial das rtulas a 30) Se necessrias para confirmar o diagnstico clnico Alteraes tpicas de OA Avaliao de indicao cirrgica Alteraes radiolgicas de Osteoartrose sem manifestaes clnicas so muito frequentes!
schuss
Diagnstico diferencial Hrnia discal L3-L4 Rotura meniscal Osteonecrose Coxartrose Artrite sptica Tendinopatia
Critrios de referenciao Medicina Familiar Efectua o diagnstico e orientao teraputica da grande maioria dos doentes
Medicina Fsica e de Reabilitao O doente sintomtico com osteoartrose em qualquer fase (inicial a avanada) pode beneficiar muito
Critrios de referenciao Ortopedia O doente com osteoartrose grave, com sintomas intensos e/ou limitao funcional importante que no foram controlados com teraputica mdica adequada deve ser referenciado para avaliao cirrgica
Reumatologia Dificuldades diagnsticas Osteoartrose sintomtica grave com contraindicao cirurgia
Objectivos da teraputica da Osteoartrose Educao do doente O doente, familiares e responsveis pelos cuidados do doente devem ser educados acerca do problema e do que devem fazer para ajudar a control-lo Desfazer conceitos errados acerca da artrose e contrariar atitudes negativas
Objectivos da teraputica da Osteoartrose Aliviar os sintomas Controlo da dor, rigidez articular e outros
Minimizar a limitao funcional Tcnicas de reabilitao apropriadas
Limitar a progresso da osteoartrose Eliminar factores agravantes Adoptar teraputicas redutoras da progresso
Estratgia teraputica da Osteoartrose
Educao do doente Desfazer preconceitos negativos Inevitabilidade no h nada a fazer Inactividade - Para no piorar, no me mexo
Explicao simples acerca da natureza da OA Explicao simples acerca do tratamento Responsabilizao do doente no tratamento Medidas de proteco articular Actividade e exerccios Dieta Auxiliares de marcha e calado
Educao do doente Desfazer preconceitos negativosInevitabilidade no h nada a fazer Inactividade - Para no piorar, no me mexo
Explicao simples acerca da natureza da OA Explicao simples sobre o tratamento Responsabilizao do doente no tratamento Medidas de proteco articular Actividade e exerccios Dieta Auxiliares de marcha e calado
Suplementos nutritivos na OA Comprimidos de barbatana de tubaro Atrasam a evoluo da AO Podem regenerar a cartilagem Etc, etc, etc
Teraputica Fsica Medidas autnomas Programa de exerccios autnomos especficos Exerccio aerbico de baixo impacto e marcha
Hidroterapia Alvio sintomtico Promover relaxamento muscular
Agentes fsicos Alvio sintomtico
Teraputica Fsica Fisioterapia Exerccios isomtricos para reforo muscular Melhoria da mobilidade articular Optimizao da biomecnica articular
Ortteses e auxiliares de marcha Correco de anomalias biomecnicas Alvio sintomtico
Exerccio fsico Reduo da dor Melhoria da funo Eficcia desconhecida no controlo da progresso da doena Exerccios fsico melhor que placebo (Deyle Ann Int Medicine 2000) Controla a depresso e ansiedade (Minor 1989) IT e quadricipital com fora diminuda na AO (Tan 1995)Focar no quadricipital, IT, mdio nadegueiro
Cartilagem e exerccio
Teraputica farmacolgica
Teraputica Farmacolgica Teraputica sistmica Analgsicos 1 - Analgsicos simples 2 - AINE 3 - Analgsicos opiceos
Outros frmacos Sulfato de Glucosamina
Teraputica Farmacolgica Analgsicos simples Frmacos: Paracetamol (1000 mg at 4 i.d.) Hidroxicodena Dextropropoxifeno Associaes
Teraputica sistmica de 1 escolha Posologia: em SOS / contnua Eficcia similar aos AINE? Melhor perfil de segurana
Teraputica Farmacolgica AINE Eficcia superior aos analgsicos simples? Alvio da dor e rigidez Maior risco de efeitos adversos que analgsicos simples Posologia: toma contnua Se possvel, por perodos limitados
Condroproteco
Condroprotecosignifica
Prescrio de frmacos capazes de: aumentar a sntese pelos condrcitos dos componentes da matriz cartilagnea (colagnio e glicoseaminoglicanos) estimular a sntese de hialurano pelos sinovicitos inibir a aco das enzimas proteolticas eliminar os detritos cartilagneos e outros depositados na membrana sinovial.
Condroproteco
Teraputica Farmacolgica Sulfato de Glucosamina Indicao: Gonartrose Alvio sintomtico da Gonartrose Atrasa progresso da Gonartrose? Posologia 1500 mg p.os i.d. Teraputica contnua crnica (> 3 anos)
Teraputica Farmacolgica
Teraputica local Tpica AINE Vrios AINEs disponveis Creme, gel, loo 2-4 i.d. Alvio sintomtico com eficcia similar entre si Boa segurana
Teraputica Farmacolgica Teraputica local Injectvel Infiltrao intra-articular com corticosteride Alvio sintomtico? Indicaes eventuais: Rizartrose sintomtica grave Agudizao inflamatria de gonartrose
Corticide IA Pode ser til em doentes com derrame ou sinais inflamatrios locais Utilizar se existe inflamao persistente que no responde a outras teraputicas Utilizar parcimoniosamenteNo deve ser efectuado mais de 3 - vezes
Preparaes microcristrais (triacinolona) tm efeitos mais prolongados Preparaes solveis (betametasona) produzem menos sinovites Eficcia a curto prazo
Viscosuplementao
Viscosuplementaosignifica
Complementar as propriedades viscosas e elsticas do lquido sinovial patolgico. Reduzir a dor
ViscosuplementaoIt is increasingly evident, from preclinical and clinical studies, that the greater the elastoviscosity (molecular weight) of the viscosupplementation product, the greater the effectiveness of the treatment.Advances in Osteoarthritis 1999
Mecanismo de actuao Reduo da dor Reduo da actividade das aferncias nociceptivas 1-2
Controlo da inflamao Diminuio da angiognese e mediadores inflamatrios locais
Condroproteco ? Estimulao da produo de AH pelos sinovicitos 3 Reduo in vitro da actividade das MMP 4 Preservao in vitro da integridade dos condrcitos em cultura celular e modelos animais sujeitos a traumatismos (Nuber, 2006). 5-7
OpesPreparao Artz Hyalgan Ostenil Orthovisc Synvisc Lquido sinovial normal Peso Molecular 600 000 - 800 000 500 000 - 730 000 1-2 milho 1-2 milho Mdia de 6 milhes Mdia 4-5 milhes
Recomendaes
Pseudo-artrite Tumefao e rubor do joelho Registado at momento com Hylan G-F 20 Dor transitria e tumefao minor pode ocorrer aps qualquer injeco IA Raro (1 em 500 1000 casos)
Tratamento: Aspirao, infiltrao com corticide Mudar de AH
Regras de ouro Seleco dos doentes Pouco eficaz em casos muito avanados
Puno i.a. correcta Para-patelar medial melhor
Moderar as expectativas do doente
CirurgiaArtroscopia - desbridamento
Desbridamento articular Remoo de fragmentos livres de cartilagem e meniscos, acompanhada ou no da exrese de ostefitos Lavagem articular Remoo de citocinas existentes
Desbridamento articular Indicaes Retalho condral Corpo livre Retalho meniscal Ostefitos Chanfradura 3 tubrculo de Parson
Desbridamento articular Indicaes Retalho condral Corpo livre Retalho meniscal Ostefitos Chanfradura 3 tubrculo de Parson
Desbridamento articular Vantagens Bons resultados a curto prazo Efeito placebo ?
Desvantagens No est definitivamente provada a regenerao da superfcie articular
Furagens
FuragensInvaso osso sub- condral Rotura vascular Criao de cogulo
Invaso por cl. mesenquimatosas Fibrocartilagem Diferenciao condrocitria
Furagens Furagem simples Abraso Com escopro
Microfracturas
Furagens
Microfracturas
OsteotomiaObjectivos PrimriosFrenar a progresso do processo degenerativo artrsico
SecundriosEliminar a dor Corrigir a deformidade Melhorar a mobilidade
OsteotomiaINDICAO IDEAL :
Indivduos relativamente jovens (< 55 anos) Indivduos pouco obesos Varo ou valgo de origem constitucional Artroses nos estdios I ( Reversveis )
Integridade do compartimento contralateral Ausncia de laxidezes cpsuloligamentares Rtula centrada, assintomtica ou discretamente dolorosa
Osteotomia tibial alta
Isolada Associada Descompresso da zona de necrose Descompresso + colocao de enxertoF. Fonseca, Junho 1991
F. Fonseca, Junho 1991
OSTEOTOMIA - 13 ANOSC.N.S. , 61 anos Fem. Ps operatrio 3 meses 13 anos aps operao
PONTUAO IKS: JOELHO 50; FUNO - 50
Osteotomia de adio
Artroplastias
Prtese unicondiliana
Prtese total
Prtese unicondiliana
IndicaesDegenerao apenas de um compartimento do joelho Lado oposto normal Idade 40 No desportistas Peso normal para a idade Degenerao patelo-femoral moderada (possivel confirmao por artrscopia ) LCA / LCP intactos Varos / valgo no muito acentuados Joelho em flexo 15
Contra-indicaes Obesidade Deformidade varo / valgo 15 e joelho em flexo 15 Degenerao bi ou tri compartimental Vida muito activa Osso severamente poroso Artrite inflamatria
M.J.J.P. Gnero feminino 65 anos Osteonecrose cndilo medialF. Fonseca, Jan. 1992
F. Fonseca, Jan. 1992
A.G. Gnero feminino 58 anos Artrose femoro-tibial medialF. Fonseca, Jan. 1992
F. Fonseca, Jan. 1992
Artroplastia patelo-femoral Indicaes Artrose patelo-femoral Displasia trclea Idade superior a 60 anos
Contra-indicaes Deformidade em varo/valgo Dor anterior do joelho
Artroplastia total joelho
IndicaesArtrose tricompartimental
Artrite reumatide Artrose ps-traumtica Falncia osteoteomia Falncia artroplastia parcial
Artroplastia total joelho Contra-indicaes AbsolutasInfeco articular activa Artropatia nervosa
RelativasIndivduos jovens (durabilidade da prtese ) Indivduos realizando actividade fsica pesada Mau estado geral
M.R.J.P. Gnero feminino 65 anos Gonartrose em varo Tipo mecnico
TRATAMENTOREABILITAO
Fisioterapia
No cirrgica
Ps-cirrgica
tnus e fora muscular Previne a formao de cogulos sanguneos