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1. AVANÇOS NA ATENÇÃO À SAÚDE DO IDOSO FRÁGIL: Programa de Atenção ao Idoso do HC-UFMG

INTRODUÇÃO

O envelhecimento é, sem dúvida, a principal conquista da humanidade. Esse fenômeno, inicialmente observado de forma lenta e progressiva em países desenvolvidos, passa a ocorrer com enorme velocidade em países em desenvolvimento, como o Brasil, onde temos mais de 20 milhões de pessoas com 60 anos ou mais. Esta rápida transição demográfica traz grandes desafios, pois é responsável pelo surgimento de novas demandas de saúde, especialmente a “epidemia de doenças crônicas e de incapacidades funcionais”, resultando em maior e mais prolongado uso de serviços de saúde.

Políticas de saúde para a população idosa devem se basear em estratégias de promoção da saúde e prevenção de doenças, iniciadas desde a vida intra-uterina. Políticas de integração social e de conscientização da necessidade de um estilo de vida condizente com uma melhor saúde devem fazer parte de um “pacote de saúde”, que deve ser implementado em todas as faixas etárias.

A grande característica dos idosos é o alto grau de heterogeneidade, em termos etários, socioeconômicos, biológicos e espirituais. Por exemplo, esse grupo etário abrange um intervalo etário de aproximadamente 60 anos, considerando o limite máximo da vida em 120 anos. Compreende pessoas na faixa dos seus 60 anos, que pelos avanços sanitários e tecnológicos da medicina podem estar em pleno vigor físico e mental, bem como pessoas centenárias, que devem se encontrar em situações de grande vulnerabilidade. Desta forma, as diferentes trajetórias de vida tornam impossível qualquer tentativa de generalizações no segmento idoso, resultando em demandas diferenciadas e respostas específicas.

Políticas públicas, legislações, produtos e serviços voltados para o idoso estão surgindo de forma crescente, mas fragmentada, desorganizada e desarticulada. A forte incorporação tecnológica na área da saúde é insustentável, se não seguir critérios bem estabelecidos de acesso.

Outra preocupação é o desconhecimento do paradigma de saúde do idoso. O conceito de saúde continua sendo confundido como ausência de doenças e o idoso continua sendo encarado como “um adulto de cabelos brancos”. Independência e autonomia são construtos essenciais na compreensão da saúde do idoso, que ainda não foram incorporados por grande parte dos profissionais da área de saúde.

Desta forma, a transição demográfica e epidemiológica associada à forte incorporação tecnológica “desordenada” e ao desconhecimento do paradigma da saúde do idoso são responsáveis por gastos excessivos e baixa resolutividade, tanto nos sistemas de saúde públicos quanto nos privados. O principal desafio dos sistemas de saúde é responder de forma resolutiva, eficiente (provida de custos ótimos), segura para o paciente e para os profissionais da saúde, oportuna (prestada no tempo certo), equitativa (provida de forma a reduzir as desigualdades injustas), ofertada de forma humanizada e estruturada com base em evidências científicas.

SAÚDE DO IDOSO

A Portaria nº 2.528 de 19 de outubro de 2006, que institui a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa considera que “o conceito de saúde para o indivíduo idoso se traduz mais pela sua condição de autonomia e independência que pela presença ou ausência de doença orgânica”. Isto porque o conceito de saúde é extremamente variável e facilmente confundido com a ausência de doenças, particularmente no idoso. Doença (do latim dolentia, padecimento) é o termo utilizado para designar alterações ou disfunções de órgãos e/ou sistemas fisiológicos principais (sistema cardiovascular, respiratório, digestivo, etc). As doenças são comumente categorizadas entre doenças transmissíveis (tuberculose, hanseníase, etc) e doenças crônicas não transmissíveis (insuficiência cardíaca congestiva, DPOC, etc). Este conceito de doença não é capaz de englobar determinadas circunstâncias na saúde das pessoas que exigem uma resposta dos sistemas de atenção à saúde, como as condições ligadas à maternidade e ao período neonatal, condições ligadas á manutenção da saúde por ciclos de vida (puericultura, herbicultura e senicultura), dentre outras. Tais circunstâncias são denominadas de CONDIÇÃO DE SAÚDE, que podem ser categorizadas em condições agudas e condições crônicas. As condições agudas são, usualmente, de curta duração (<3 meses) e caráter autolimitado, como por exemplo, as doenças infecciosas (gripe, dengue, etc) e as causas externas (traumas).

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Característica Condição aguda Condição crônica

Início Rápido Gradual

Causa Usualmente única Usualmente múltipla

Duração Curta Indefinida (> 3 meses)

Diagnóstico e prognóstico Comumente bem definidos Comumente incertos

Objetivos das intervenções terapêuticas

Cura Prevenção, controle, reabilitação ou paliação

Natureza das intervenções Centrada no cuidado profissional

Centrada no cuidado profissional e no autocuidado apoiado

Conhecimento e ação clínica Centrado no médico Compartilhado entre os médicos, equipe interdisciplinar e o usuário

Sistemas de atenção à saúde Reativo e fragmentado Pró-ativo e integrado

Exemplos Infarto agudo do miocárdio, pneumonia, ITU, etc

Doenças crônico-degenerativas, gravidez, puericultura, senicultura,

atenção ao idoso frágil, etc

Saúde pode ser entendida como uma medida da capacidade de realização de aspirações e de

satisfação das necessidades. Está estritamente relacionada com a funcionalidade global, definida como a capacidade de gerir a própria vida ou cuidar de si mesmo. A pessoa é considerada saudável, mesmo na presença de doenças, desde que continue sendo capaz de funcionar sozinho, de forma independente e autônoma.

Bem-estar e funcionalidade são equivalentes. Traduzem o conceito de autonomia, que é a capacidade individual de decisão e comando sobre as ações, estabelecendo e seguindo as próprias regras, e de independência, que é a capacidade de realizar algo com os próprios meios. Autonomia e independência não são sinônimos, mas complementares para que o indivíduo cuide de si e de sua vida. Estas tarefas do cotidiano necessárias para que o indivíduo cuide de si e de sua própria vida são denominadas atividades de vida diária (AVD), que variam desde as mais complexas (AVD´s instrumentais), como controlar as finanças, fazer compras, preparar as refeições, sair sozinho, arrumar a casa, etc, até as tarefas mais simples, como banhar-se, vestir-se, usar o banheiro sozinho, controlar o esfíncter, transferir-se e alimentar-se sozinho (AVD´s básicas).

Por sua vez, a independência e autonomia nas atividades de vida diária são dependentes do funcionamento integrado e harmonioso das seguintes grandes funções ou dimensões:

Cognição: é a capacidade mental de compreender e resolver os problemas do cotidiano;

Humor: é a motivação necessária para os processos mentais. Inclui, também, ouras funções mentais como o nível de consciência, a senso-percepção e o pensamento;

Mobilidade: é a capacidade individual de deslocamento e de manipulação do meio onde o indivíduo está inserido. Depende da capacidade de alcance/preensão/pinça (membros superiores), postura/marcha/transferência (membros inferiores), capacidade aeróbica e continência esfincteriana;

Comunicação: é a capacidade estabelecer um relacionamento produtivo com o meio, trocar informações, manifestar desejos, idéias, sentimentos e está intimamente relacionada à habilidade de se comunicar. Depende da visão, audição e da motricidade orofacial (fala, voz, etc).

O comprometimento parcial ou total destas funções determina o aparecimento de grandes

incapacidades funcionais, como a incapacidade cognitiva, a instabilidade postural, a imobilidade, a incontinência esfincteriana e a incapacidade comunicativa. As condições crônicas de saúde ou doenças, quando não controladas adequadamente, representam as principais causas de incapacidades funcionais. Os idosos apresentam maior risco de desenvolvimento de incapacidades, pois estão submetidos a maior tempo de exposição aos fatores de risco (hipertensão arterial, diabetes mellitus, etc) e pelo declínio da capacidade homeostática inerente ao processo de envelhecimento.

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No idoso há um predomínio absoluto das condições crônicas de saúde, representadas pelas comorbidades clínicas, incapacidades (“Grandes Síndromes Geriátricas”), iatrogenia, sintomas frequentes, automedicação e a síndrome de fragilidade (“frailty”). As condições de saúde agudas são, na sua maioria, descompensações das condições crônicas.

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O conceito de assistência à saúde do idoso deve ser ampliado, tendo como ponto de partida as demandas individuais, sem perder de vista a organização do sistema de saúde necessária para maximizar a autonomia e independência dos indivíduos. A Gestão da Clínica é o conjunto de tecnologias de gestão da saúde que tem a finalidade de assegurar padrões ótimos de assistência à saúde e não restringir-se à assistências às doença. Engloba a gestão da saúde individual (microgestão da saúde), bem como a gestão dos sistemas de atenção à saúde (macrogestão da saúde). A Microgestão da Saúde tem como ponto de partida a elaboração do Plano de Cuidados Individual, que representa o conjunto dos diagnósticos biopsicosocias e funcionais do indivíduo, associados às intervenções promocionais, preventivas, curativas, paliativas e/ou reabilitadoras capazes de manter ou recuperar a sua saúde. Por sua vez, a Macrogestão da Saúde tem como foco o sistema de atenção à saúde ou rede de atenção à saúde, que deve garantir a corresponsabilidade entre os atores envolvidos no ato de cuidar. O apoio dos gestores na implementação do Plano de Cuidados, na perspectiva da Linha de Cuidados, é condição fundamental em qualquer sistema de saúde, público ou privado. A integralidade do cuidado só pode ser obtida em rede. Cabe ao gestor conectar todos os componentes da rede de atenção à saúde para garantir a integralidade do cuidado. A adoção da LC como organizadora do trabalho em saúde assegura a implementação do PC de forma segura e resolutiva. O PC e a LC são, portanto, processos complementares e indissociáveis.

Todo indivíduo deve ter seu Plano de Cuidados Individual, elaborado de forma compartilhada, onde estão definidas as intervenções a curto, médio e longo prazo, os profissionais médicos e não médicos envolvidos na implementação das intervenções e as metas a serem alcançadas, juntamente com os meios para alcançá-las. Deve-se evitar a fragmentação da assistência, seja tomada num sentido horizontal-categoria médica e outras categorias profissionais não médicas, seja no sentido vertical (estruturas ou equipamentos de saúde).

O Plano de Cuidados deve nortear todo o percurso que será trilhado pelo paciente tanto no sentido horizontal, entre a categoria médica (diversas especialidades médicas) e não médica (fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, nutrição, serviço social, enfermagem, farmácia, odontologia, etc), quanto no sentido vertical, entre os equipamentos/programas do Sistema Único de Saúde (SUS) e do Sistema Único de Assistência Social (SUAS), passando pelos sistemas logísticos (cartão de identificação dos usuários, prontuário clínico, sistema de acesso regulado e sistemas de transportes em saúde) e pelos sistemas de apoio (sistemas de informação em saúde, sistema de assistência farmacêutica e sistema de apoio diagnóstico e terapêutico) da rede de atenção à saúde. Esta perspectiva de organização da rede de atenção é denominada de Linha do Cuidado (LC) e pressupõe a integralidade do cuidado, a vinculação e a responsabilização dos profissionais da saúde, do sistema de saúde e do usuário/família na implementação dos cuidados propostos.

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A Microgestão da Saúde é o gerenciamento de todo o processo do cuidado, composto da avaliação multidimensional do idoso, definição das condições de saúde, elaboração do plano de cuidados e, finalmente, pela implementação do plano de cuidados.

A implementação do Plano de Cuidados ficará a cargo do paciente (auto-cuidado apoiado) e dos profissionais da área da saúde (atenção profissional), dependendo da complexidade do caso. O autocuidado apoiado deve enfatizar o papel central do usuário no gerenciamento de sua própria saúde (autoresponsabilidade sanitária) e o uso de estratégias de apoio para a autoavaliação do estado de saúde, a fixação de metas a serem alcançadas e o monitoramento das intervenções propostas. A atenção profissional é representada pela equipe responsável pela elaboração compartilhada do plano de cuidados e pelo monitoramento de sua implementação pelo usuário. É a gestão colaborativa do cuidado, em que os profissionais de saúde deixam de ser prescritores para se transformarem em parceiros na implementação do plano de cuidados.

Nos casos mais complexos, o envolvimento dos profissionais da área da saúde é mais pronunciado, na forma da Gestão do Caso, onde se desenvolve um processo colaborativo entre um profissional gestor de caso e uma pessoa portadora de uma condição de saúde muito complexa e sua rede de suporte. Os objetivos são o planejamento, a monitorização e a avaliação das opções de cuidados, de acordo com as necessidades da pessoa, com o objetivo de propiciar uma atenção de qualidade, humanizada e capaz de aumentar a capacidade funcional e de preservar a autonomia individual e familiar. O papel principal do gestor de caso é a advocacia da pessoa portadora de uma condição crônica muito complexa, de sua família e de sua rede de suporte social, da seguinte forma: defender seus interesses, empoderá-las para o autocuidado e para a autonomia, facilitar a comunicação com os prestadores de serviços e coordenar o cuidado em toda a rede de atenção à saúde. A gestão do caso é a melhor modalidade de gestão da saúde em 1 a 5% dos usuários, em média, e que apresentam as seguintes características: declínio funcional estabelecido ou iminente, condições crônicas muito complexas, internações freqüentes ou pós alta hospitalar, baixa adesão às intervenções prescritas, distúrbios mentais graves e alto grau de vulnerabilidade psicosociofamiliar.

Como vimos, o sistema de atenção à saúde do idoso deve estar preparado para permitir a implementação do Plano de Cuidados, na perspectiva da Linha de Cuidados. Inicialmente, a população idosa deve ser segmentada e estratificada conforme o risco condições de saúde e registrada em sistemas de informações potentes. A estrutura operacional da rede deve ser capaz de permitir o funcionamento integrado dos equipamentos de saúde, representados pelos sistemas de apoio potentes (sistemas de informação em saúde, sistema de assistência farmacêutica e sistema de apoio diagnóstico e terapêutico), onde se prestam serviços comuns a todos os pontos de atenção à saúde, e pelos sistemas logísticos (cartão de identificação dos usuários, prontuário clínico, sistema de acesso regulado e sistemas de transportes em saúde), que são soluções em saúde, fortemente ancoradas nas tecnologias de informação,

6 capazes de organizar os fluxos e contrafluxos de informações, produtos e pessoas na rede. Por sua vez, os equipamentos de saúde devem melhorar a qualidade da atenção, a qualidade de vida das pessoas usuárias, os resultados sanitários do sistema de atenção à saúde, a eficiência na utilização dos recursos e equidade em saúde. Não deve haver uma hierarquia entre os diferentes pontos de atenção à saúde, mas sim uma concepção poliárquica, onde o sistema organiza-se sob a forma de uma rede horizontal, com distintas densidades tecnológicas, mas sem grau de importância entre eles. A atenção primária à saúde é o centro de comunicação entre os diversos pontos da rede e deve estar preparada para oferecer acessibilidade (uso oportuno dos serviços a cada novo problema), longitudinalidade (aporte regular de cuidados pela equipe de saúde ao longo do tempo), integralidade (intervenções promocionais, preventivas, curativas, paliativas e reabilitadoras), coordenação (garantia da continuidade da atenção), focalização na família e a orientação comunitária, integrando programas intersetoriais de enfrentamento dos determinantes sociais da saúde. Os pontos de atenção à saúde secundários e terciários apresentam maior densidade tecnológica, mas não são considerados mais complexos, na medida em que a atenção primária tem um papel de coordenação e de gestão da clínica (ordenação do cuidado). Desta forma, não há relação de subordinação entre os pontos da rede, já que todos são importantes para se atingirem os objetivos comuns das redes de atenção à saúde.

Os centros ambulatoriais de atenção secundária ou centros de especialidades atuam normalmente de

forma fragmentada e isolada, sem uma comunicação ordenada com os demais componentes da rede e sem a coordenação da atenção primária. Neste novo modelo, os CENTROS DE REFERÊNCIA EM SAÚDE DO IDOSO devem atuar como pontos de atenção secundária de uma rede de atenção à saúde integrada. A relação de parceria entre os especialistas e os médicos da atenção primária (sistema de referência e contrareferência) deve assentar-se numa comunicação fluida, onde o médico da atenção primária deve consultar o especialista em algumas situações mais específicas, como dificuldade de fazer um diagnóstico, metas de tratamento não atingidas e tratamento muito especializado. O médico da atenção primária deve definir claramente a razão pela qual está solicitando a consulta; fazer as perguntas que gostaria de ver respondidas pelo especialista; listar os procedimentos que está fazendo, principalmente os medicamentos; relacionar os resultados que tem obtido; e dizer o que espera que o especialista faça. Por sua vez, no relatório de contrareferência, o especialista deve definir o Plano de Cuidados, enfatizando o que fez para a pessoa e que resultados obteve; responder às questões colocadas na referência; fazer recomendações para o tratamento e para o seguimento da pessoa na atenção primária e estabelecer quanto e em que circunstâncias a pessoa dever voltar a ele. Desta forma, os especialistas cumprem o papel de

7 interconsultores e de suporte para as ações da atenção primária à saúde. Alguns casos, identificados nas diretrizes clínicas – em geral casos de maiores risco – podem ficar sob os cuidados definitivos pela atenção secundária, com apoio da atenção primária.

CENTRO DE ESPECIALIDADES MÉDICAS

CENTRO DE REFERÊNCIA EM SAÚDE DO IDOSO

Planejamento baseado na oferta de serviços

Planejamento baseado nas necessidades de saúde da população Evita-se a indução da demanda pela oferta de serviços e não pelas necessidades do usuário. Planilhas de programação conforme diretrizes clínicas.

Unidade isolada sem comunicação fluida com a rede. Histórias pessoais e familiares são retomadas a cada consulta, exames são resolicitados a cada atendimento

Ponto de atenção com comunicação em rede com os outros níveis de atenção, evitando-se retrabalhos e redundâncias. Esta integração se faz através de sistemas logístico potentes como o cartão de identificação dos usuários, prontuário clínico eletrônico, sistema de acesso regulado e sistema de transporte em saúde.

Sistema aberto Sistema fechado. Não há possibilidade de acesso direto das pessoas usuárias.

Autogoverno Governo pela atenção primária à saúde. A única via de chegada é através de um sistema de referência e contrareferência.

Acesso regulado pelos gestores da saúde, via central de regulação

Acesso regulado pelas equipes de atenção primária à saúde, que acessam diretamente a central de regulação.

Atenção focada no profissional médico especialista

Atenção focada na ação coordenada de uma equipe multiprofissional, com forte integração com a atenção primária. Evita-se a captação do paciente pelo especialista, de forma definitiva, o que gera uma demanda incontrolável e bloqueia o acesso a novos pacientes. O trabalho multiprofissonal é mais do que a soma das contribuições de diferentes profissões.

Decisões clínicas não articuladas em diretrizes clínicas

Decisões clínicas articuladas em linhas-guia e em protocolos clínicos, construídos com base em evidências, adaptadas à realidade vigente. Assim, ficam claros os papéis da atenção primária e dos demais níveis de atenção neste sistema de referência e contrareferência.

Prontuários clínicos individuais, não integrados em rede

Prontuários clínicos eletrônicos integrados na rede.

Não utilização das ferramentas das gestão da clínica

Utilização rotineira das ferramentas das gestão da clínica, baseada em diretrizes clínicas onde a estratificação de riscos para cada condição está bem estabelecida.

Função meramente assistencial Função assistencial, supervisional, educacional e de pesquisa

Pagamento por procedimento Pagamento por orçamento global. Desta forma os prestadores aplicam mais esforços nas ações de promoção e prevenção e de contenção do risco evolutivo das condições de saúde de menor custo.

8 PROGRAMA DE ATENÇÃO À SAÚDE DO IDOSO DO HC-UFMG

O Hospital das Clínicas da UFMG, através do Núcleo de Geriatria e Gerontologia da UFMG, está

estruturando o Programa de Atenção à Saúde do Idoso desde 1996, que tem como premissas a integralidade do cuidado e a integração com a Secretaria Municipal de Saúde/PBH e Secretaria Estadual de Saúde/MG. O Instituto Jenny de Andrade Faria é a sede do programa e possui uma área construída de 2.000m

2, com 27 consultórios adaptados e informatizados, ginásio de reabilitação de fisioterapia com

piscina para hidroterapia, mini-casa para treino de atividades de vida diária domiciliares, sala de reabilitação cognitiva, sala para densitometria óssea, auditório com sistema de resfriamento e multimídia e capacidade para 60 lugares, além de diversas salas de aula para dinâmica de grupo e capacitação. Tem a capacidade de atendimento de 1.000 primeiras consultas/mês, 600 consultas subsequentes/mês e 600 consultas/sessões de reabilitação/mês, totalizando 2.200 procedimentos na forma de consultas por mês. São realizadas cerca de 400 densitometrias ósseas por mês. As especialidades médicas disponíveis são geriatria, psicogeriatria, clínica médica, reumatologia, otorrinolaringologia, oftalmologia, patologia clínica, medicina paliativa e acupuntura e as especialidades não médicas são enfermagem, fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, serviço social, farmácia, nutrição, neuropsicologia, odontologia e musicoterapia. Em setembro de 2010, o Instituto Jenny de Andrade Faria assumiu a implementação do Programa Mais Vida em Belo Horizonte, tornando-se o Centro Mais Vida da Macroregião Central I. O programa é um projeto prioritário do Governo de Minas Gerais que tem como finalidade melhorar a qualidade de vida da pessoa idosa. Para tanto, busca oferecer um padrão de excelência nas ações de saúde, de modo que a população tenha longevidade com independência e autonomia.

O Programa de Atenção à Saúde do Idoso do HC-UFMG (Figura 1) é constituído por três grandes

modalidades de atendimento ao idoso: a Geriatria Mais Vida, a Geriatria Referência e a Geriatria Mutirão. Todas as ações são direcionadas para a atenção primária e os fluxos são regulados pelo SISREG (Central de Marcação de Consultas da SMSA/PBH).

Figura 1 Programa de Atenção à Saúde do Idoso do HC-UFMG

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A Geriatria Mais Vida é a modalidade de atendimento ao idoso responsável pela avaliação

multidimensional do idoso frágil para a definição das condições de saúde e elaboração do Plano de Cuidados. A consulta inicial de todo idoso é feita através do Programa Mais Vida, cujo objetivo é a avaliação multidimensional do idoso, definição das condições de saúde e elaboração do plano de cuidados. A marcação de primeiras consultas é feita pela atenção primária, utilizando o SISREG ou Central de Marcação de Consultas (CMC) da SMSA-PBH, utilizando-se os critérios definidos para o idoso frágil (Quadro 01).

Quadro 1 Critérios para definição do Idoso Frágil

Idosos frágeis de baixa complexidade são reencaminhados para atenção primária, que será responsável pela sua implementação do Plano de Cuidados, com apoio matricial feito pela equipe Mais Vida. Por sua vez, os idosos frágeis de alta complexidade podem ser encaminhados para a Geriatria de Referência do HC-UFMG, para continuidade do tratamento, conforme os critérios abaixo relacionados.

A Geriatria Mutirão é a modalidade de atendimento cujo objetivo é a capacitação dos profissionais

da atenção primária e de indução da demanda. O Curso-Mutirão de Demência e o de Osteoporose, Quedas e Fratura tem como foco o diagnóstico precoce da de Alzheimer e da osteoporose, respectivamente. O Mutirão de Saúde do Idoso é uma iniciativa do Instituto Jenny de Andrade Faria (IJAF), em parceria com a SMSA/PBH, representada pelos centros de saúde, com o objetivo de educação e promoção da saúde do idoso, associado ao reconhecimento do idoso frágil.

I. Idoso com 80 anos ou mais; II. Idoso com 60 anos ou mais que apresente no mínimo uma das características abaixo:

• Polipatologia (cinco diagnósticos ou mais); • Polifarmácia (cinco medicamentos ou mais ao dia); • Imobilidade parcial ou total; • Incontinência urinária ou fecal; • Instabilidade postural (quedas de repetição); • Incapacidade cognitiva; • História de internações freqüentes e/ou pós alta hospitalar; • Dependência nas atividades básicas de vida diária; • Insuficiência familiar: alta vulnerabilidade social.

Critério de Encaminhamento para Geriatria de Referência IDOSO FRÁGIL DE ALTA COMPLEXIDADE

I. Idoso com 80 anos ou mais; II. Idoso com 60 anos ou mais que apresente no mínimo uma das características abaixo:

• Polipatologia (5 – cinco – diagnósticos ou mais); • Polifarmácia (5 – cinco – medicamentos ou mais ao dia); • Imobilidade parcial ou total; • Incontinência urinária ou fecal; • Instabilidade postural (quedas de repetição); • Incapacidade cognitiva; • História de internações freqüentes e/ou pós alta hospitalar; • Dependência nas atividades básicas de vida diária; • Insuficiência familiar: alta vulnerabilidade social.

III. Dúvida diagnóstica ou terapêutica ou IV. Alto grau de complexidade clínica ou V. Necessidade de reabilitação interdisciplinar, com mais de uma especialidade

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Os centros de saúde de Belo Horizonte foram distribuídos pelas equipes Mais Vida (médico e enfermeiro), conforme a regional e a população de idosos. Esta metodologia permite maior vinculação das equipes de saúde da família às equipes Mais Vida e à co-responsabilização do cuidado e ao apoio matricial (sistema de referência e contra-referência com matriciamento).

O plano de cuidados é elaborado após todas as avaliações interdisciplinares e realização dos exames complementares. A equipe responsável pelo atendimento se reúne e define os diagnósticos das condições de saúde encontradas, crônicas e/ou agudas, incluindo as incapacidades funcionais e sugere as intervenções preventivas, curativas, paliativas e reabilitadoras indicadas no caso.

Cada setor do trabalho interdisciplinar apresenta critérios de encaminhamento definidos conforme o

modelo da abordagem multidimensional adotada no serviço.

O processo de reabilitação é entendido com o conjunto de procedimentos aplicados aos portadores

de incapacidades (deficiências, limitação de atividades ou restrição da participação), com o objetivo de manter ou restaurar a funcionalidade (funções do corpo, atividades e participação), maximizando sua independência e autonomia. As ações reabilitadoras são direcionadas ao indivíduo e aos fatores contextuais envolvidos no comprometimento funcional, representados pelos fatores ambientais (ambiente físico, social e de atitudes nas quais o indivíduo vive e conduz a sua vida) e pelos fatores pessoais (estilo de vida de um indivíduo). Desta forma, a REABILITAÇÃO ABRANGENTE atua nas seguintes dimensões da funcionalidade: mobilidade, comunicação, nutrição e saúde bucal (reabilitação física); cognição, humor, estado mental, sono e lazer (reabilitação cognitivo-comportamental); suporte social e familiar (reabilitação sócio-familiar) e no ambiente físico onde o indivíduo está inserido (reabilitação ambiental). Esta multiplicidade de ações exige a participação integrada da medicina, enfermagem, fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, psicologia, serviço social, nutrição, farmácia e odontologia, dentre outras, dependendo de cada caso. Pressupõe a identificação de objetivos e a organização de ações praticadas dentro de um cronograma viável para as necessidades do paciente e a realidade do serviço.

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Fisioterapia Terapia Ocupacional

Fonoaudiologia Neuropsicologia

COGNIÇÃO

HUMOR

MOBILIDADE Alcance/Preensão Pinça

Marcha/Postura

Capacidade aeróbica

Continência esfincteriana

COMUNICAÇÃO Visão

Audição

Fala/Voz Motricidade orofacial

Serviço Social

Idosos com insuficiência familiar: idoso sem vínculo familiar e/ou conflitos familiares grave

Idosos em situação de violação de seus direitos e violência: abandono, negligência, maus-tratos, abuso financeiro, abuso psicológico e abuso sexual;

Falta de aposentadoria ou benefício de prestação continuada;

Situações de risco social: presença de isolamento social e/ou ausência de suporte social formal ou informal;

Sobrecarga do cuidador

Assistência

Farmacêutica

Polifarmácia excessiva caracterizada por utilização de 10 ou mais medicamentos

Polifarmácia (utilização de 05(cinco) ou mais medicamentos) associada a pelo menos um dos critérios descritos abaixo:

Suspeita de adesão inadequada ao tratamento;

Suspeita de automedicação

Suspeita de interações de relevância clínica

Dificuldades para a compreensão do tratamento

Esquemas posológicos complexos e uso de dispositivos especiais

Necessidade de ajuste da dose com alterações nas formas farmacêuticas

Relato de reações adversas a medicamentos;

Seguimento farmacoterapêutico e monitoramento clínico de drogas específicas

Nutrição

Desnutrição:

Índice de Massa Corporal abaixo de 22Kg/m2 - exceto pacientes sabidamente portadores de

magreza constitucional na idade adulta;

Perda de peso significativa objetiva (Classificação da velocidade de perda de peso-VPP) e/ou subjetiva (perda de peso maior que 3kg nos últimos 3 meses ou necessidade de ajustes nas roupas ou cinto)

Estados Patológicos:

Diabetes Mellitus descompensada mesmo com adequada adesão ao tratamento farmacológico, e associação a episódios hipoglicêmicos recorrentes

Hipertensão arterial de difícil controle mesmo com adequada adesão ao tratamento medicamentoso e necessidade freqüente de ajuste das doses

Dislipidemia de difícil controle ou associada à desnutrição

Disfagias após avaliação fonoaudióloga para determinação da consistência da dieta

Estados catabólicos - Aumento das demandas nutricionais Ex.: Úlceras de Pressão extensas / Neoplasias consumptivas / Fraturas de fêmur e/ou quadril recentes

Insuficiência renal crônica associada à desnutrição

Obesidade Moderada a Grave: IMC ≥ 35 Kg/m2

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No período de 1996 a 2011 foram realizadas 50.439 consultas, das quais 14.164 foram primeiras consultas. De janeiro a novembro de 2011, foram avaliados 6.862 idosos. Realizou-se 4.750 consultas subsequentes (Geriatria de Referência), 1.370 consultas de enfermagem, 684 consultas de fisioterapia, 949 consultas de fonoaudiologia, 194 consultas de terapia ocupacional, 738 avaliações neuropsicológicas, 84 consultas de nutrição, 267 consultas do serviço social e 142 consultas de farmácia. Foram realizadas 1.879 densitometrias ósseas, 1.070 eletrocardiogramas, 898 tomografias computadorizadas de crânio e 58.872 exames laboratoriais.

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2. AÇÕES COMPLEMENTARES DESENVOLVIDAS PELO PROGRAMA DE ATENÇÃO AO IDOSO DO HC-UFMG

O Programa de Atenção à Saúde do Idoso do HC-UFMG oferece várias outras ações complementares em parceria com a SMSA-PBH. Várias destas ações foram selecionadas para estarem entre as 100 melhores experiências de trabalhos desenvolvidos no âmbito da Secretaria Municipal de Saúde e serão publicadas pela revista Pensar, Ano X edição n. 28.

2.1 PROGRAMA MAIS VIDA EM CASA

Flávia Lanna de Moraes1 2

, Carmen C. Gomes da Silveira1, Maria C. Alves

1, Edgar Nunes de Moraes

2

1. Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte/Regional Nordeste 2. Instituto Jenny de Andrade Faria. Hospital das Clínicas/UFMG. Núcleo de

Geriatria e Gerontologia da UFMG. Centro Mais Vida da Macroregião Central I

O envelhecimento populacional no Brasil ocorre rapidamente e as políticas públicas devem estar preparadas para as novas demandas do idoso. Estima-se que 5 a 10% dos idosos apresentam alto grau de dependência, necessitando de cuidados diferenciados. São idosos com condições crônicas extremamente complexas, progressivas, baixo potencial de reversibilidade e alto risco para hospitalização e/ou “upalização” recorrentes. Em levantamento realizado no final de 2008, pelos Centros de Saúde (CS) de Belo Horizonte, mais de 8000 pessoas encontravam-se acamadas e/ou restritas aos domicílios. O Hospital das Clínicas da UFMG, através do Núcleo de Geriatria e Gerontologia da UFMG, está estruturando o Programa de Atenção à Saúde do Idoso desde 1996, que tem como premissas a integralidade do cuidado e a integração com a Secretaria Municipal de Saúde/PBH e Secretaria Estadual de Saúde/MG. O programa é constituído por três grandes modalidades de atendimento ao idoso: a Geriatria Mais Vida, a Geriatria Referência e a Geriatria Mutirão. A Geriatria Mais Vida é a modalidade de atendimento ao idoso responsável pela avaliação multidimensional do idoso frágil, para a definição das condições de saúde e elaboração do Plano de Cuidados. Idosos com restrição da mobilidade têm acesso limitado às Unidades Básicas de Saúde e ao Centro Mais Vida, necessitando de uma modalidade de atendimento diferenciada. Objetivos: Avaliação domiciliar dos idosos restritos ao leito ou ao lar e elaboração de plano de cuidados. Métodos: O programa é desenvolvido na regional Nordeste, como piloto. Os critérios de inclusão são: pacientes com 60 anos ou mais, restritos ao leito ou ao lar, com ausência de instabilidade clínica e disponibilidade de acompanhamento pela UBS. Os critérios de prioridade são: alta hospitalar ou do Programa de Atenção Domiciliar recente, internações de repetição, imobilidade recente (< 6 meses), presença de demência avançada com disfagia, ou uso de sonda nasoentérica ou gastrostomia. Os idosos são atendidos no domicílio por equipe interdisciplinar composta por médicos geriatras, enfermeiro e demais profissionais do Programa Mais Vida, conforme a necessidade (fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, nutrição, psicologia, farmácia e serviço social). Consiste em 04 atendimentos domiciliares: consulta médica, consulta de enfermagem e coleta de material para exames complementares e consulta pela equipe interdisciplinar (conforme necessidade). Inicialmente, é feita a sensibilização das equipes de saúde da família sobre o projeto, com envolvimento de uma equipe facilitadora (a ser escolhida pelo gerente), que fica responsável por orientar os demais profissionais da UBS sobre o proposta do Mais Vida em Casa, critérios de inclusão e seleção dos pacientes. Cabe ao gerente da UBS a seleção, junto com as equipes, dos pacientes a serem avaliados pelo programa e organização de uma agenda, de acordo com a prioridade. Deve, ainda, cobrar dos profissionais das equipes que estejam com tudo organizado para o atendimento no dia programado para a visita, como avisar os pacientes/familiares, deixar os agentes comunitários de saúde (ACSs), que acompanharão as visitas, disponíveis, já com o prontuário de cada paciente separado. Deve ser organizado um momento para a entrega dos planos de cuidados (cerca de 10 a 20 minutos). O fechamento do caso ocorre em reunião com a UBS, para elaboração compartilhada do plano de cuidados e discussão das dúvidas. O matriciamento é feito continuamente, dando suporte às decisões a serem tomadas pela atenção primária. Após três a seis meses, a equipe do MVC reavalia o paciente. O Programa Mais Vida em Casa segue os mesmos preceitos do atendimento realizado no Centro Mais Vida de Belo Horizonte (Instituto Jenny de Andrade Faria), tendo como produto final a elaboração do Plano de Cuidados. Além disso, o programa não se sobrepõe ao Programa de Atenção Domiciliar (PAD), cujo foco é a “desupalização” dos pacientes, independente da faixa etária, e tem como critério de inclusão a presença de instabilidade clínica. Principais resultados alcançados: O programa começou em 01 de fevereiro de 2011 e, até 30/11/2011, foram avaliados 229 idosos, demandando 589 atendimentos por geriatras e gerontólogos. Os pacientes apresentam média de idade de 80,9 anos. Cerca de 80% dos idosos apresentavam dependência nas atividades de vida diária básicas, dos quais 30,6% apresentavam

14 dependência completa. Foi necessário realizar extração de fecaloma em 23,8% dos pacientes e lavagem de ouvido em 11,3%. Polifarmácia (5 ou mais medicamentos ao dia) foi encontrada em 51,4% dos pacientes, um consumo médio de 4,9 (DP: ±2,91) medicamentos/dia. Conclusão/recomendações: O Programa Mais Vida em Casa está realizando atendimento a uma população idosa frágil, altamente dependente e com várias comorbidades associadas. Estes pacientes apresentam dificuldades de serem atendidos pela atenção primária e pelos centros de referência à saúde do idoso devido à dificuldade de deslocamento. O programa propõe a gestão colaborativa do cuidado, de forma a “aumentar o grau de co-responsabilidade dos diferentes atores que constituem a rede SUS, na produção de saúde”, seguindo a recomendação da Política Nacional de Humanização de SUS.

2.2 PROGRAMA DE APOIO MATRICIAL EM SAÚDE DO IDOSO DO HC-UFMG Edgar Nunes de Moraes

1, Maria A. C. Bicalho

1, Susana M. Santos

2, Flávia Lanna de Moraes

1 2, Raquel S.

Azevedo1

1. Instituto Jenny de Andrade Faria. Hospital das Clínicas/UFMG. Núcleo de Geriatria e Gerontologia da UFMG.

Centro Mais Vida da Macroregião Central I 2. Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte

O Hospital das Clínicas da UFMG, através do Núcleo de Geriatria e Gerontologia da UFMG, está estruturando o Programa de Atenção à Saúde do Idoso desde 1996, que tem como premissas a integralidade do cuidado e a integração com a Secretaria Municipal de Saúde/PBH e Secretaria Estadual de Saúde/MG. O programa é constituído por três grandes modalidades de atendimento ao idoso: a Geriatria Mais Vida, a Geriatria Referência e a Geriatria Mutirão. A Geriatria Mais Vida é a modalidade de atendimento ao idoso responsável pela avaliação multidimensional do idoso frágil para a definição das condições de saúde e elaboração do Plano de Cuidados. Idosos frágeis de baixa complexidade são reencaminhados para atenção primária, que será responsável pela implementação do Plano de Cuidados, com apoio matricial feito pela equipe Mais Vida. Objetivos: Monitorar a implementação do plano de cuidados do idoso contra-referenciado para a atenção primária. Capacitar a atenção primária no atendimento ao idoso frágil. Aumentar a integração entre a atenção primária e secundária. Métodos: Os nove distritos sanitários de Belo Horizonte foram distribuídos pelas 12 equipes Mais Vida, garantindo a vinculação entre as equipes de saúde da família e as equipes Mais Vida. Esta distribuição visa o “aumento do grau de co-responsabilidade dos diferentes atores que constituem a rede SUS, na produção de saúde”, seguindo a recomendação da Política Nacional de Humanização de SUS. A metodologia utilizada no matriciamento baseia-se na realização de reuniões ampliadas no centro de saúde, com a participação de representes das equipes de saúde da família, NASF, gerência do centro de saúde e do distrito, referência técnica do idoso e da equipe Mais Vida. As reuniões são trimestrais e devem seguir um roteiro pré-estabelecido para otimizar o encontro. A primeira reunião tem como finalidade a apresentação do Programa Mais Vida, os critérios de encaminhamento e a forma de marcação da consulta na Central de Marcação de Consultas da SMSA-PBH. Em seguida, o centro de saúde apresenta o levantamento demográfico e epidemiológico da sua área de abrangência, com ênfase na população idosa, número de idosos restritos ao leito ou ao lar (dados da campanha de vacinação de idosos), taxa de cobertura pelo PSF, número de idosos encaminhados ao Centro Mais Vida, além das principais demandas e necessidades na atenção à saúde do idoso. A reunião prossegue com a discussão dos planos de cuidados reencaminhados ao centro de saúde (contra-referência) e avaliação do Programa Mais Vida através do preenchimento de questionário específico. A reunião termina com o planejamento de ações locais voltadas para melhoria da saúde do idoso adscrito ao centro de saúde. É feita a pactuação do cronograma das próximas visitas, dando continuidade às discussões dos planos de cuidados, dúvidas gerais e planejamento de ações locais voltadas para o idoso. Dependendo do grau de organização do centro de saúde, pretende-se possibilitar o primeiro atendimento do idoso frágil no próprio centro de saúde, evitando-se o deslocamento o paciente para o Centro Mais Vida. O atendimento é feito pela equipe de saúde da família, com a supervisão da equipe Mais Vida (geriatra e enfermeiro). Os exames complementares de alta complexidade são feitos no Centro Mais Vida (densitometria óssea e tomografia computadorizada do crânio), assim como outras avaliações específicas do idoso pela equipe interdisciplinar, com a participação do NASF. A intenção é deslocar progressivamente o atendimento especializado para os centros de saúde de Belo Horizonte, possibilitando a educação permanente para os profissionais da atenção primária e reduzindo a taxa de absenteísmo no atendimento realizado no Centro Mais Vida. Principais resultados alcançados: Inicialmente foram selecionados os centros de saúde de cada equipe Mais Vida, conforme o seu grau de envolvimento com o programa, avaliado pelo número de encaminhamentos. No 1º ano do Programa Mais Vida, os encaminhamentos por regional seguiram a seguinte distribuição em ordem decrescente: Nordeste (1.321 idosos), Leste (1.040 idosos), Noroeste (952 idosos), Barreiro (871 idosos), Oeste (850 idosos), Venda Nova (739 idosos), Pampulha (403 idosos),

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Norte (366 idosos) e Centro Sul (320 idosos). Foram selecionados os seguintes centros de saúde por regional para este programa de matriciamento: Nordeste (CS Padre Fernando, São Marcos, Gentil Gomes e Ozanam ), Leste (CS Mariano de Abreu, São Geraldo, Granja de Freitas), Noroeste (CS Pindorama, Glória, Ermelinda e São Cristovão), Barreiro (CS Milionários, Vale do Jatobá e Urucuia), Oeste (CS Vila Leonina, Ventosa e Noraldino de Lima), Venda Nova (CS Minas Caixa, Sta Mônica e Jardim Leblon), Pampulha (CS Santa Rosa, Santa Amélia e Itamarati), Norte (CS Guarani, MG20 e Floramar/PBH) e Centro Sul (CS Padre Tarcísio, NS Aparecida e Oswaldo Cruz). O médico e o enfermeiro Mais Vida são liberados semanalmente para o apoio matricial em centros de saúde da sua regional. As consultas marcadas no centro de saúde são contabilizadas como consultas Mais Vida e todos os casos discutidos ou avaliados geram plano de cuidados. Conclusão/recomendações: O apoio matricial busca o “fortalecimento do trabalho em equipe multiprofissional, estimulando a transdisciplinaridade e a grupalidade”, além da “troca de saberes”. A ampliação e o remodelamento do programa serão condicionados aos resultados obtidos.

2.3 KIT FACILITADOR DA MEDICAÇÃO

Raquel Souza Azevedo1, Soraya Costa

1, Danielle Campos

1, Lucina Cristina Matos da Cunha

1, Emerson

Roberto Oliveira1, Flávia Lanna de Moraes

1 2, Edgar Nunes de Moraes

1

1. Instituto Jenny de Andrade Faria. Hospital das Clínicas/UFMG. Núcleo de Geriatria e Gerontologia da UFMG.

Centro Mais Vida da Macroregião Central I 2. Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte

Introdução: O Brasil vivencia um envelhecimento rápido da sua população, observado pela redução das taxas de fecundidade e de mortalidade. Paralelamente ao envelhecimento populacional e ao aumento da expectativa de vida dos brasileiros, surgem as doenças crônico-degenerativas, que se caracterizam pela sua longa evolução clínica e irreversibilidade. Tais doenças interferem diretamente na qualidade de vida da população idosa, aumentando o risco de incapacidades e comorbidades resultando na polifarmácia e no grupo etário mais medicalizado da sociedade. A complexidade do regime terapêutico prescrito, os eventos adversos, a incapacidade cognitiva, a dificuldade no acesso aos medicamentos, o analfabetismo, a ausência de um cuidador responsável pela administração dos medicamentos e o fato de viverem sozinhos, podem ser fatores que contribuem para a má adesão e falência terapêutica. Isto remete à necessidade de ações efetivas que facilitam o entendimento e adesão ao tratamento medicamentoso, a fim de minimizar erros e a ocorrência de reações adversas. Dessa forma a utilização de um dispositivo para melhorar a organização dos medicamentos pode contribuir para a segurança e favorecer a adesão ao tratamento. Objetivo: desenvolver um dispositivo que facilite a organização dos medicamentos, receitas, relatórios, exames complementares e Planos de Cuidados de idosos atendidos no Instituto Jenny de Andrade Faria – SMSA / SES / HC. Métodos: Inicialmente foi realizada uma revisão da literatura para identificar as principais necessidades e dificuldades associadas ao uso dos medicamentos nos idosos e as alternativas existentes para contorná-las. Como critérios de inclusão foram selecionados estudos publicados em inglês e português no período entre 2007 e 2011, considerando idoso todo indivíduo com idade igual ou superior a 60 anos. Estudos que abordaram a adesão a outras intervenções que não a medicamentosa foram excluídos. A pesquisa foi realizada nos bancos de dados Cochrane, Medline, Pubmed e LILACS. As seguintes palavras-chave foram utilizadas: medicamento, idoso, polifarmácia. Foi também realizada uma pesquisa de mercado no comércio nacional sobre a existência de dispositivos que facilitassem a aderência ao tratamento medicamentoso adaptado às especificidades do idoso. Posteriormente foram realizadas várias reuniões com a equipe interdisciplinar composta por geriatra, enfermeiro, farmacêutico, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta para discussão dos resultados encontrados na pesquisa bibliográfica e elaboração de um dispositivo facilitador adaptado às particularidades do idoso. Principais resultados alcançados: Na literatura são descritos vários tipos de intervenções e as causas para a não adesão especialmente em pacientes jovens. Estudos que avaliam estratégias para melhorar a adesão ao tratamento medicamentoso em idosos são restritos e devem avaliar especificamente o contexto e os fatores relacionados ao não cumprimento da prescrição médica nesta população. Alguns estudos descrevem o déficit visual, a baixa escolaridade, a dificuldade de compreensão dos horários de administração dos medicamentos, da acessibilidade e do armazenamento como principais problemas enfrentados pelo idoso na adesão ao tratamento medicamentoso. Outros estudos identificaram a necessidade de determinar estratégias para abordar de maneira eficaz um indivíduo a fim de garantir que esse compreenda e coopere com o tratamento. Tais estudos apontam três grandes categorias de intervenções focadas na proposta de diminuir os erros de medicação e melhorar a adesão medicamentosa: educacional, comportamental e afetiva. A categoria educacional engloba estratégias voltadas para a transmissão de informações, tanto escritas como verbais, materiais audiovisuais, contato

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pessoal ou à distância, individual ou em grupo. A categoria comportamental visa alterar condutas por modelagem ou reforço de padrões de comportamento específicos. A categoria afetiva envolve o apelo aos sentimentos e emoções do indivíduo, o apoio da família, aconselhamento e suporte domiciliar. Considerando a utilização dessas categorias para melhorar a adesão ao tratamento medicamentoso, optou-se pela a utilização de categorias combinadas o que promove melhor efeito e facilita o entendimento do idoso, do familiar e o trabalho dos profissionais. Isso remete à necessidade de atenção individualizada a essa população, com vistas a identificar possíveis fatores para a não adesão ao tratamento, bem como incrementar medidas efetivas para melhorar a segurança no uso dos medicamentos. Com base nesses resultados, optou-se, portanto por elaborar um dispositivo de intervenção para redução dos erros de medicação freqüentes e para facilitar o acesso dos profissionais de saúde às principais informações referentes à saúde do idoso. Tal dispositivo pretende garantir a rápida visualização dos medicamentos, a segurança no armazenamento desses, permitir que seja adequado à realidade do idoso, o envolvimento dos familiares/cuidadores e a presença dos profissionais de saúde no apoio durante todo o tratamento. O Kit Facilitador de Medicamentos foi confeccionado com tecido impermeável, contendo compartimentos internos para armazenamento das diversas formas farmacêuticas, identificados por cores diferenciadas e figuras relacionadas ao horário da administração dos medicamentos. A escolha das cores baseou-se no contraste de cores utilizadas na presença de visão subnormal. O tamanho dos compartimentos, bem como a vedação com material adesivo e o uso de extensores foram considerados para facilitar o movimento de pinça. Na área externa da pasta, foi utilizado um material de superfície translúcida para a confecção de espaços destinados ao armazenamento das prescrições, resultados de exames, planos de cuidados e a Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa (MS). Conclusão: O Kit Facilitador de Medicamentos é uma proposta de intervenção para redução dos riscos dos erros de medicação freqüentes no idoso e para melhorar o acesso dos profissionais de saúde às principais informações referentes à saúde do idoso. Ressalta-se, portanto, que a utilização do dispositivo organizador deve ser complementar às outras abordagens e que é fundamental considerar as particularidades na orientação ao paciente e familiar/cuidador por equipe interdisciplinar, realizar o seguimento do tratamento medicamentoso com identificação precoce dos efeitos adversos, promover melhorias no acesso aos medicamentos e realizar adequações terapêuticas sempre que necessário.

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2.4 MUTIRÃO DE SAÚDE DO IDOSO Flávia Lanna de Moraes

1 2, Edgar Nunes de Moraes

2, Maria Aparecida Camargos Bicalho

2, Marolina

Barroso1, Mônica Guimarães Carolino

1, Vanessa Vilela

3, Adriana Moreira Serafim

4,Susana Mara dos

Santos5

1. Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte/Regional Nordeste

2. Instituto Jenny de Andrade Faria. Hospital das Clínicas/UFMG. Núcleo de Geriatria e Gerontologia da UFMG. Centro Mais Vida da Macroregião Central I

3. Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte/Regional Centro Sul 4. Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte/Regional Venda Nova

5. Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte/GEAS/Coordenação do Idoso

O Mutirão de Saúde do Idoso é um evento de promoção e educação em saúde, orientações gerais, estratificação de risco e capacitação em serviço dos profissionais do centro de saúde. É realizado nos centros de saúde de Belo Horizonte, conforme a disponibilidade local. A população idosa adscrita é convidada a comparecer ao centro de saúde, onde são oferecidas várias atividades de educação em saúde e de lazer. O evento é realizado aos sábados, no horário de 8 às 17h. O protagonismo da equipe do centro de saúde e da gerência local é fundamental para a realização do evento, na medida em que busca-se a maior vinculação do idoso ao centro de saúde. A equipe interdisciplinar do Instituto Jenny de Andrade Faria, composta por médicos geriatras, enfermeiros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, nutricionistas, farmacêuticos, assistentes sociais, etc, assumem a co-responsabilidade no planejamento e viabilização da atividade. O instrumento de educação em saúde é o preenchimento da Caderneta de Saúde do Idoso, iniciativa do Ministério da Saúde. Os idosos percorrem um circuito composto por dez estações, no mínimo (Quadro 01). Em cada uma delas são apresentadas várias questões sobre os cuidados com a saúde: identificação do idoso e cuidador, checagem da imunização, medida do peso, altura, pressão arterial e glicemia capilar, identificação dos problemas de saúde e funcionalidade, avaliação do risco de quedas, avaliação do uso correto de medicamentos, saúde bucal, direitos dos idosos e triagem geriátrica. Os idosos recebem um checklist que é preenchido ao longo do circuito pelos responsáveis por cada estação para a checagem de todas as atividades realizadas. Cada estação utiliza de metodologias diferentes de educação em saúde e a apresentação das informações é feita de forma coletiva, em pequenos grupos de 6 a 8 idosos. A estação de problemas de saúde/funcionalidade, uso de medicamentos e saúde bucal são feitas de forma individual.

Quadro 01 Estações de saúde

No final das atividades propostas é feita a triagem geriátrica, que tem a função de detectar o idoso com suspeita de fragilidade, para encaminhamento ao Centro Mais Vida do HC-UFMG (Quadro 2). A marcação da consulta é feito no dia do mutirão, utilizando-se o Sistema de Regulação para marcação de consultas ambulatoriais (SISREG). A consulta na modalidade Geriatria Mais Vida é então realizada no Instituto Jenny de Andrade Faria e o tempo médio de espera é de duas semanas. Desta forma, é garantida a continuidade da avaliação especializada naqueles idosos de maior risco de perda funcional.

ESTAÇÃO TEMA CADERNETA DE SAÚDE DO IDOSO

Estação 01

Identificação Checagem da Imunização

Itens 2, 3, 4, 5 e Vacinas

Estação 02 Peso, altura e medida da pressão arterial Item 13 e 14

Estação 03 Glicemia e orientações nutricionais Item 15

Estação 04

Problemas de Saúde Funcionalidade

Itens 6, 7, 9.1

Estação 05

Avaliação do risco de quedas Oficina de Quedas

Ítem 9.2

Estação 06

Avaliação do uso de medicamentos Oficina de Medicamentos

Ítem 8

Estação 07 Oficina de Tonturas

Estação 08

Triagem Geriátrica: definição de fragilidade para encaminhamento para Centro Mais Vida

Estação 09 Saúde Bucal

Estação 10 Oficina de Direitos do Idoso

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Quadro 2 Situações de risco para encaminhamento para o Centro Mais Vida

Além das estações de saúde, o idoso participa de um ciclo de palestras e discussões (“bate papo”) sobre temas diversos, como os dez principais mitos sobre o envelhecimento (Quadro 3), cuidados com tontura no idoso, higiene do sono, osteoporose e de oficinas de Liang Gong. Durante todo o mutirão é oferecido água mineral aos idosos, destacando a importância da hidratação oral frequente.

Quadro 3 Os dez principais mitos sobre o envelhecimento

SITUAÇÃO DE RISCO SIM NÃO

Idade ≥ 80 anos

Polipatologia (≥ 5 doenças)

Polifarmácia de risco para reação adversa (≥ 5 medicamentos por dia)

Subnutrição ou emagrecimento recente

Internação recente

Vulnerabilidade psico-sócio-familiar

Declínio funcional em AVD´s instrumentais

Declínio funcional no auto-cuidado (AVD´s básicas)

Suspeita de incapacidade cognitiva

Suspeita de depressão

Suspeita de instabilidade postural/Imobilidade

Suspeita de incontinência esfincteriana

Suspeita de incapacidade comunicativa

O PACIENTE DEVERÁ SER ENCAMINHADO PARA CONSULTA DE GERIATRIA MAIS VIDA?

Orientações Finais

Vitaminas ou hormônios podem retardar o envelhecimento

A chegada da velhice não leva a necessidade da utilização de suplementos vitamínicos. Vitaminas ou hormônios são medicamentos que podem prejudicar a saúde do idoso, se forem usadas de forma inadequada.

“Todos os idosos são iguais” O envelhecimento é uma conquista individual e as diferenças se tornam mais significativas. Portanto, não podemos estabelecer regras para todos os idosos, pois cada idoso “é de um jeito”.

“O idoso vai perdendo a capacidade de fazer as coisas sozinho. A dependência é normal da idade”

A idade avançada por si só não explica a perda da independência e da autonomia. O declínio funcional deve ser avaliado rigorosamente, pois “não é normal da idade”

“Mamãe está ficando mais repetitiva, fazendo as mesmas perguntas várias vezes, contando os

mesmos casos e não consegue mais lembrar-se de acontecimentos do cotidiano”

Este comportamento “não é normal da idade” e é altamente sugestivo de doença de Alzheimer. A doença de Alzheimer, principal causa de demência, tem tratamento eficaz quando iniciado logo após os primeiros sintomas de esquecimento.

“Papai toma muitos remédios, o que é normal para a idade dele”

Os remédios devem ser usados com bastante cautela e somente quando prescritos por médicos. O idoso é mais vulnerável aos efeitos colaterais dos medicamentos.

“É normal o idoso cair” As quedas podem ser sintoma de várias doenças e devem ser rigorosamente investigadas. Não é normal a pessoa idosa cair.

“Às vezes, mamãe perde um pouco de urina” O envelhecimento não explica a perda involuntária de urina ou de fezes. Caso o idoso não consiga mais controlar a urina ou as fezes, deve ser orientado a consultar com seu médico.

“O que eu posso fazer para envelhecer com saúde?”

O envelhecimento não acontece da mesma forma para todo mundo. Depende da herança genética e dos hábitos de vida desenvolvidos ao longo dos anos. Para envelhecer com saúde é preciso ter uma dieta equilibrada, praticar atividade física regularmente, não fumar, beber com moderação e cuidar da sua saúde mental

“É normal o idoso perder o interesse pelo sexo” O envelhecimento dos órgãos genitais não é acompanhado da redução do prazer sexual, podendo este, ao contrário, até melhorar, no sentido de maior satisfação.

“Todo idoso volta a ser criança novamente”

A infância é o período de preparação para a vida, onde a criança inicia sua descoberta sobre o sentido da vida. Na velhice, o indivíduo tem a oportunidade de compreender o sentido da vida, conquistando a liberdade plena, a paz e a harmonia, ou seja, a sabedoria.

19 Além das atividades mencionadas, outras atividades foram oferecidas dependendo da disponibilidade e criatividade das equipes dos centros de saúde, como: oficina de artesanato, oficina de beleza, promovidas pelo SESC-MG, oficina de escalda-pés, bingos, ginástica coletiva, oficina de dança, oficina de musicoterapia, apresentação de grupos teatrais da terceira idade (Meninas de Sinhá, Sra. Lenir e esposo). Algumas parcerias foram importantes para o sucesso dos eventos, como o NASF/PBH, Liga Acadêmica de Geriatria e Gerontologia da UFMG (LAGG), alunos do curso de musicoterapia da UFMG, SESC-MG, PUC/MG, Programa “Dedo de Prosa”, COPASA (doação de água mineral), dentre outros. Resultados Foram realizados quatro Mutirões de Saúde do Idoso em Belo Horizonte, em 2010 e 2011, nas regionais Venda Nova (Centro de Saúde Minas Caixa), Nordeste (Centro de Saúde Padre Fernando Melo e Cidade Ozanan) e Centro-Sul (Centro de Saúde Padre Tarcísio). Foram avaliados mais de 1.000 idosos, com uma média de 300 idosos por mutirão. Destes, cerca de 30% foram considerados idosos frágeis e encaminhados para o Centro Mais Vida. Todas as consultas para o Centro Mais Vida/Instituto Jenny de Andrade Faria foram marcada no próprio centro de saúde, durante o mutirão, via SISREG. O preenchimento da Caderneta de Saúde da Pessoa Idosa foi realizado em 100% dos usuários, com todos os dados necessários para a estratificação de risco do idoso. As equipes de saúde dos centros de saúde e a gerência relataram os seguintes resultados do evento:

Maior adesão dos usuários ao centro de saúde;

Redução na procura por consultas no centro de saúde;

Encaminhamento mais rápido para o Centro Mais Vida;

Maior vinculação dos idosos ao centro de saúde;

Maior aderência ao plano de cuidados;

Melhor conhecimento das equipes de saúde sobre a saúde do idoso;

Grande satisfação dos trabalhadores do centro de saúde. A equipe interprofissional do Instituto Jenny de Andrade Faria/Núcleo de Geriatria e Gerontologia da UFMG e a coordenação apontaram os seguintes aspectos do evento:

Maior interação entre o Centro de Referência e a Atenção Primária, encurtando a distância entre os centros de saúde e o Hospital das Clínicas da UFMG;

Melhor conhecimento sobre as particularidades do atendimento realizado nos centros de saúde de Belo Horizonte;

Maior vinculação entre as equipes de saúde da família e a equipe Mais Vida;

Maior demanda de consultas para o Centro Mais Vida.

2.5 CURSO-MUTIRÃO DE DEMÊNCIAS

O envelhecimento cerebral está associado a aumento do risco de distúrbios da memória. Estima-se que 5% da população idosa seja portadora de algum tipo de demência, particularmente a doença de Alzheimer. Isto equivale a cerca de 13 mil idosos em Belo Horizonte e 100 mil idosos em Minas Gerais. Supõe-se que menos de 10% dos pacientes portadores de doença de Alzheimer estejam sendo tratados adequadamente. Infelizmente, o diagnóstico de demência é feito tardiamente, retardando ou, até mesmo, impedindo os efeitos benéficos do tratamento específico. Grande parte deste atraso no diagnóstico deve-se ao desconhecimento dos sinais de alerta sugestivos de demência, que devem ser valorizados pelos familiares e pelos profissionais da área de saúde. Deve-se ter muito cuidado ao afirma-se que “a presença de esquecimento suficientemente grave para comprometer a vida da pessoa é normal da idade”. Além disso, existem demências potencialmente curáveis e, mesmo a doença de Alzheimer, tem tratamento considerado eficaz, quando iniciado logo após os primeiros sintomas de esquecimento. O Curso-Mutirão de Demências é uma iniciativa do Instituto Jenny de Andrade Faria e tem, basicamente, três públicos alvos;

Médicos e demais profissionais da área de saúde do SUS;

Pacientes com queixa de esquecimento;

Familiares de portadores da doença de Alzheimer. Os principais objetivos são:

Alertar a comunidade para a importância do diagnóstico precoce dos distúrbios da memória;

Capacitar os médicos da rede básica de saúde no atendimento adequado de pacientes com queixa de esquecimento;

20 Demonstrar a abordagem diagnóstica da incapacidade cognitiva e direcionar o raciocínio clínico

sindrômico;

Estabelecer a referência e contra-referência entre a atenção básica, secundária e terciária, na rede pública de saúde;

Capacitar os médicos para o preenchimento correto do novo Protocolo para Diagnóstico e Tratamento da Doença de Alzheimer.

A metodologia utilizada é baseada na técnica de capacitação em serviço para treinamento de habilidades. O curso é tem carga horária de 14h, distribuídas entre a aula expositiva (4h) e o treinamento em serviço (10h). A aula discute a ”abordagem do idoso com esquecimento na atenção primária: quando suspeitar de demência de Alzheimer?” e apresenta todos os principais instrumentos de avaliação da cognição utilizados na prática clínica. Em seguida, o profissional é inserido no atendimento de idosos com queixa de esquecimento. O profissional participa de, no mínimo, de dois turnos de atendimento, conforme sua disponibilidade. Os períodos de atendimento supervisionado são: 4ª feira, 5ª feira e 6ª feira, manhã (7h às 13h) ou tarde (13h às 19h). Cada consultório recebe cerca de três profissionais em treinamento e tutor do grupo, especialista na área (geriatra, neurologista e/ou psiquiatra) que participa diretamente do atendimento e da discussão dos casos. Os tutores são médicos do serviço com amplo conhecimento da abordagem diagnóstica do esquecimento. Os idosos com queixa de esquecimento ou com suspeita de doença de Alzheimer são convidados a comparecerem ao IJAF, onde são submetidos à triagem cognitiva sistematizada. São atendidos cerca de 50 idosos por turno, através de distribuição de senhas. Os idosos são orientados a vir acompanhados por familiares para confirmar as informações colhidas com o paciente. O mutirão tem duração de três dias, manhã e tarde. Desta forma, são atendidos cerca de 300 idosos por mutirão. São organizadas diversas atividades educativas, como oficinas de memória, mini-palestras, cartilhas, etc, voltadas para comunidade leiga, pacientes e familiares de portadores de síndromes demenciais ou distúrbios de memória. São discutidos os principais aspectos referentes ao tema, como o funcionamento da memória, aprendizagem, demências, prevenção da doença de Alzheimer, importância dos grupos de apoio a familiares portadores de demência. Todas as atividades são organizadas por profissionais com larga experiência no assunto. O evento teve seu início de 2006. Já foram realizadas 10 edições, com atendimento de mais de 3.000 idosos neste período. Destes, cerca de 40% apresentava declínio cognitivo significativo e suspeita de demência e/ou depressão. Todos os idosos atendidos receberam um relatório de contra-referência para atenção primária, orientando a necessidade de encaminhamento para o Centro Mais Vida para melhor definição diagnóstica e terapêutica. Por sua vez, os idosos com queixa de esquecimento e triagem cognitiva normal receberam esclarecimentos sobre a queixa e foram orientados quanto a benignidade do sintoma. Desta forma, o mutirão tem também caráter assistencial, direcionando os casos que merecem propedêutica e tranquilizando os idosos com a cognição normal. O curso-mutirão tem caráter assistencial, direcionando os casos que merecem propedêutica e tranquilizando os idosos com a cognição normal. É, também, um bom programa de capacitação em serviço, capaz de melhorar a abordagem do idoso com esquecimento e encaminhá-lo para a atenção secundária quando houver indicação.

21

2.6 CURSO-MUTIRÃO DE OSTEOPOROSE, QUEDAS E FRATURAS O envelhecimento está associado a aumento do risco de osteoporose, quedas e fraturas por fragilidade. A fratura osteoporótica é uma das principais causas de instabilidade postural e imobilidade no idoso, limitando sua qualidade e expectativa de vida. A taxa de internação por fratura de fêmur é o principal indicador de saúde utilizado no idoso. A osteoporose é um determinante importante do risco de fratura de fêmur e o seu diagnóstico é negligenciado pelo sistema de saúde, tanto pela falta de conhecimento pelos profissionais de saúde quanto pela dificuldade na realização da densitometria óssea, única forma de definição do diagnóstico. Sem o diagnóstico densitométrico torna-se inviável a disponibilização do tratamento da osteoporose, capaz de reduzir em até 50% o risco de fratura de fragilidade. O curso é direcionado para Médicos, acadêmicos e demais profissionais da área de saúde. Objetivos:

Capacitar os médicos, acadêmicos e demais profissionais da área de sáude para o diagnóstico e tratamento da osteoporose.

Apresentar a importância do diagnóstico densitométrico da osteoporose.

Discutir os fatores associados a quedas no idoso.

Discutir o tratamento da osteoporose no idoso

Metodologia: O curso tem 15h, divididas em 5h de aula teórica e 10h de atendimento de idosos com quedas e/ou osteoporose. Os temas abordados na aula teórica são:

Avaliação Multidimensional do Idoso

Quedas no idoso

Diagnóstico da osteoporose

Fraturas por fragilidades: podemos preveni-las?

Tratamento da osteoporose As aulas práticas consistem na avaliação clínica do idoso frágil durante uma consulta geriátrica (Geriatria Mais Vida) e o acompanhamento da realização de densitometrias ósseas realizadas ao longo do curso.

22 3. MODELO DE PLANO DE CUIDADOS

Universidade Federal de Minas Gerais Hospital das Clínicas da UFMG

Núcleo de Geriatria e Gerontologia da UFMG Instituto Jenny de Andrade Faria de Atenção à Saúde do Idoso

CENTRO MAIS VIDA MACRORREGIÃO CENTRO I - BELO HORIZONTE

PLANO DE CUIDADOS DO IDOSO

Nome: Sexo: Prontuário do HC/UFMG: Nome da mãe: Idade: Data de Nascimento Escolaridade: Cuidador/Informante: Centro de Saúde/Regional: Médico solicitante: Data da consulta

3. DIAGNÓSTICO FUNCIONAL GLOBAL

DIAGNÓSTICO FUNCIONAL GLOBAL

FUNÇÕES

COMPROMETIMENTO FUNCIONAL

NÃO SIM

ATIVIDADES DE VIDA DIÁRIA

AUTO-CUIDADO Semi-dependência Dependência incompleta Dependência completa

AVDS INSTRUMENTAIS Dependência parcial Dependência completa

COGNIÇÃO

Transtorno Cognitivo Leve Incapacidade Cognitiva

Demência Depressão Delirium Doença Mental

HUMOR

MOBILIDADE

Alcance / Preensão / Pinça

Postura/ Marcha/ Transferência

Instabilidade Postural TUG:

Imobilidade Parcial Completa

Capacidade Aeróbica

Continência Urinária Transitória Permanente Urgência Esforço Transbordamento Mista Funcional

Continência Fecal

COMUNICAÇÃO

Visão

Audição

Fala / Voz / Motricidade orofacial

Outras Funções

Orgânicas:

Saúde Bucal

Estado Nutricional

Sono

Interação Social

Lazer

Suporte Familiar

Suporte Social

Segurança Ambiental

TUG: Timed up and go test

4. DIAGNÓSTICO DAS CONDIÇÕES DE SAÚDE

ESTIMATIVAS DE RISCO

Função renal estimada (Cockcroft-Gault) IMC

Circunferência da panturrilha

Risco de Framingham em 10 anos Risco de Doença Arterial Coronariana Risco de AVC

23

SUGESTÃO DE INTERVENÇÕES

1. PROPEDÊUTICA COMPLEMENTAR

2. INTERVENÇÕES PREVENTIVAS

ESTRATÉGIAS DE PROMOÇÃO DA SÁUDE E PREVENÇÃO DE DOENÇAS SIM NÃO INTERVALO/Observações

DOENÇA

CARDIOVASCULAR

Categoria de risco

cardiovascular

(Risco de Framingham)

IAM: ____ /10 anos

AVC: ____/10 anos

Há indicação de anti-

agregante plaquetário?

Há indicação de

estatina?

Ultrasom abdominal para diagnóstico de aneurisma de

aorta abdominal?

IMUNIZAÇÃO

Anti-influenza

Anti-pneumocócica

Dupla Tipo Adulto

Anti-amaralínica

RASTREAMENTO

DE CÃNCER

Cólon-retal

PSOF (3 amostras independentes)

Colonoscopia

Outros:

Mama (mamografia)

Colo de útero (Papanicolau)

Próstata (PSA)

OSTEOPOROSE /

FRATURA DE

FRAGILIDADE

Há indicação para solicitação de densitometria óssea?

Há indicação de quimioprevenção com suplementação de

cálcio e vitamina D3?

Há indicação para tratamento farmacológico da

osteoporose?

ACONSELHAMENTO

(Mudança de estilo de

vida)

ATIVIDADE FÍSICA

Há indicação para atividade física regular?

Tipo de Exercício: □ Aeróbico □ Resistido □

Flexibilidade

Orientações para prevenção de QUEDAS

Aconselhamento para prevenção ou tratamento

do TABAGISMO

Aconselhamento para prevenção ou tratamento

do ALCOOLISMO

Orientações nutricionais básicas para prevenção

de OBESIDADE e do uso excessivo de gordura

saturada em indivíduos com DISLIPIDEMIA ou

doença cardiovascular

24

3. AÇÕES CURATIVAS E/OU PALIATIVAS 3.1 Metas terapêuticas: 3.2 Justificativa para as mudanças: 3.3 Tratamento farmacológico proposto:

3.4 Tratamento não-farmacológico proposto:

Medicamento / Nome comercial Horário de administração

Via de uso Dose / Quantidade Orientações

25

4. AÇÕES REABILITADORAS

5. IMPLEMENTAÇÃO DO PLANO DE CUIDADOS

Observações: EQUIPE MAIS VIDA RESPONSÁVEL PELO MONITORAMENTO DO CASO Médico: Enfermeiro: Contato: HOSPITAL DAS CLÍNICAS DA UFMG INSTITUTO JENNY DE ANDRADE FARIA: Av. Àlvaro Celso, 117 – Santa Efigênia Fone: 3409-9038 / 3226-2386 E-mail: maisvida@pbh.gov.br Site: www.hc.ufmg.br/geriatria

O paciente necessita de reabilitação nas seguintes áreas:

Sim Não O paciente deverá ser

encaminhado para:

Sim Não

REABILITAÇÃO

FÍSICA

Mobilidade

Alcance/Preensão/Pinça Fisioterapia

Postura/Marcha/Transferência Terapia ocupacional

Capacidade aeróbica Fonoaudiologia

Continência esfincteriana Psicologia

Comunicação

Visão Enfermagem

Audição Serviço social

Fala/Voz/Motricidade orofacial Odontologia

Nutrição Farmácia

Saúde bucal Nutrição

REABILITAÇÃO

COGNITIVA-

COMPORTAMENTAL

Cognição Outros

Humor/Estado Mental Observações:

Sono

Lazer

REABILITAÇÃO

SÓCIO-FAMILIAR

Suporte Familiar

Suporte Social

REABILITAÇÃO AMBIENTAL

O paciente deverá ser encaminhado para a GERIATRIA DE REFERÊNCIA? SIM NÃO

O paciente deverá ser encaminhado para outras ESPECIALIDADES MÉDICAS? SIM NÃO

Especificar:

A implementação do Plano de Cuidados deverá ser feita em:

Saúde (SUS)

Sim Não Assistência Social (SUAS)

Sim Não

Centro de Saúde (Atenção Primária) CRAS (Centro de Referência de Assistência Social)

NASF CREAS (Centro de Referência Especializados de Assistência Social)

Saúde bucal Grupo de Convivência

Atenção Domiciliar Centro Dia

Centro de Reabilitação Serviço Regional de Atenção Básica à Família

Pronto Atendimento Casa-Lar

Hospital-Dia República de Idosos

Hospice Programa Cuidador de Idosos

Hospital Instituição de Longa Permanência para Idosos

CTI Outras:

Outras:

Horário de atendimento no Centro Mais Vida

2ª feira 3ª feira 4ª feira 5ª feira 6ª feira

26

4. INTEGRAÇÃO DO PROGRAMA DE ATENÇÃO AO IDOSO DO HC-UFMG (CENTRO MAIS VIDA) E ATENÇÃO PRIMÁRIA: EXPERIÊNCIA E RESULTADOS

4.1 PERFIL DEMOGRÁFICO DA POPULAÇÃO IDOSA DE BELO HORIZONTE A promoção do envelhecimento saudável e o atendimento aos idosos, especialmente os frágeis ou em situação de fragilidade são grandes desafios para a Saúde Pública. Felizmente em 2006, com o Pacto pela Vida e de Gestão, a atenção à saúde do idoso foi considerada uma das prioridades pelos gestores do SUS. Conhecendo o perfil demográfico e epidemiológico desse segmento da população, optamos por otimizar o fluxo de atendimento na Rede SUS-BH, contemplando o idoso independente, o frágil, o desospitalizado, e aquele que reside em Instituição de Longa Permanência(ILPI). Reconhecemos a importância do trabalho das Equipes de Saúde da Família (ESF), sem as quais se inviabilizaria o atendimento a estes usuários, tornando-se imprescindível a sensibilização e a capacitação dos profissionais das equipes para a atenção ao idoso, e o planejamento de ações conjuntas com as Unidades Básicas de Saúde(UBS). Alertando e instrumentalizando todas as equipes para a identificação dos idosos frágeis ou em processo de fragilização, atendidos nos domicílios e nas UBS, o que poderá resultar em intervenções mais precoces de promoção, prevenção e atenção à saúde. Belo Horizonte já vive a transição demográfica, possui hoje uma população idosa de aproximadamente 285.000 pessoas, sendo que, cerca de 25% desta, é considerada clinicamente frágil, muitos deles residindo em áreas de elevado índice de vulnerabilidade social. Os Distritos Sanitários com maior número de idosos, são: Centro-Sul, Leste, Nordeste e Noroeste. O distrito Barreiro merece especial atenção, por possuir várias ILPI’s filantrópicas, abrigando grande número de idosos em condição de extrema fragilidade. Aproximadamente 75% das pessoas idosas de Belo Horizonte são independentes para as atividades de vida diária (AVD’s), 16% são dependentes para alguma AVD, 3,3% dessa população são pessoas totalmente dependentes. Cerca 5 a 15% dos idosos são portadoras de quadro demencial, destes 13% a 28% serão portadores de demências reversíveis, demonstrando a importância da avaliação clínica, do diagnóstico correto e da intervenção precoce. Com o início do Programa de Saúde da Família, e principalmente através da busca ativa dos Agentes Comunitários de Saúde (ACS), foram identificados 5.000 idosos acamados em 2004. Muitos deles se encontravam em situação de abandono, não recebiam nenhum tipo de assistência médica ou social e o cuidado domiciliar era muito precário. Em levantamento realizado no final de 2008, pelos centros de saúde, mais de 8000 pessoas encontravam-se acamadas e/ou restritas aos domicílios. Aproximadamente 1800 pessoas idosas residem nas ILPI’s, correspondendo a menos de 1% da população idosa da cidade. Em 2009, 1007 idosos residiam nas ILPI’s filantrópicas, sendo que, 45% deles eram dependentes para as AVD’s básicas, vários eram portadoras de doenças mentais (psicopatias e síndrome demencial).

27 4.2 FICHA DE ENCAMINHAMENTO AO CENTRO MAIS VIDA

FICHA DE ENCAMINHAMENTO AO CENTRO MAIS VIDA IDENTIFICAÇÃO DO IDOSO Nome Idade DN Nome da mãe Endereço: Bairro: Telefone: Responsável ou cuidador: IDENTIFICAÇÃO DA UNIDADE BÁSICA DE SAÚDE Centro de Saúde: Cobertura pelo PSF : ___SIM ___NÃO ESF: Médico responsável: Enfermeiro responsável: INDICAÇÃO PARA ENCAMINHAMENTO PARA CENTRO MAIS VIDA

SIM NÃO

Idoso com 80 anos ou mais;

Idoso com 60 anos ou mais que apresente no mínimo uma das características abaixo:

Polipatologia (5 – cinco – diagnósticos ou mais);

Polifarmácia (5 – cinco – medicamentos ou mais ao dia);

Dependência nas atividades básicas de vida diária;

Incapacidade cognitiva: suspeita de demência

Instabilidade postural (quedas de repetição)

Imobilidade parcial ou total

Incontinência urinária ou fecal

História de internações freqüentes e/ou pós alta hospitalar

Insuficiência familiar: alta vulnerabilidade social

AVALIAÇÃO DO IDOSO NA ATENÇÃO PRIMÁRIA (Unidade Básica de Saúde)

FUNÇÃO

SEMI-DEPENDENTE Necessita às vezes de ajuda para a função

considerada, ou faz uso de bengala ou andador,etc.

DEPENDENTE Não é capaz de realizar a função, necessitando

sempre de ajuda.

BANHAR-SE

VESTIR-SE

USAR O BANHEIRO

TRANSFERIR-SE (Locomove-se da cama para a cadeira e vice –versa)

CONTINÊNCIA URINÁRIA OU FECAL

ALIMENTAR- SE

OBSERVAR SE O IDOSO NECESSITA DE CUIDADOS ESPECIAIS

Gastrostomia (sonda no estômago)

Sonda Nasoentérica (sonda nariz)

Dieta Industrializada (adquirida no comércio)

Dieta Artesanal(preparada em casa)

Oxigênio Domiciliar

Usa Fraldas

□ Sim □ Não

□ Sim □ Não

□ Sim □ Não

□ Sim □ Não

□ Sim □ Não

□ Sim □ Não

28 ASSISTÊNCIA À SAÚDE

Vai ao CS Visita do PSF Visita do PAD Desospitalizado Tem Plano de Saúde

□ Sim □ Não □ Sim □ Não □ Sim □ Não □ Sim □ Não □ Sim □ Não

SITUAÇÃO VACINAL

□ INFLUENZA Ultimo ano _______ □ PNEUMOCOCO Ultimo ano _______

□ H1N1 □ FEBRE AMARELA Ultimo ano _______

□ DUPLA ADULTO Ultimo ano _______ □ OUTRAS QUAIS :_____________________________________

COMORBIDADES

□ DM □ HAS □ CATARATA □ DEPRESSÃO □ DEMENCIA

□ ICO □ ICC □ GLAUCOMA □ DPOC/ASMA □ D. PARKINSON

□ INSF. VASC. PERIFERICA □ OUTRAS QUAIS :_____________________________________

SAÚDE BUCAL

LESÃO SUSPEITA DE MUCOSA ORAL

PRÓTESE BEM ADAPTADA

NECESSIDADE DE PRÓTESE

PROBLEMAS DE GENGIVA

SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO SIM NÃO

S I S I S I S I

PROBLEMA DE SAÚDE PRINCIPAL OU DÚVIDA DIAGNÓSTICA: MEDICAÇÃO EM USO REGULAR:

Medicamento Dose/Posologia

FAMÍLIA

Mora com família/ tem cuidador

Mora com família/ não tem cuidador

Mora só e tem casa própria.

Mora só/ não tem casa própria

População de rua

□ Sim □ Não □ Sim □ Não □ Sim □ Não □ Sim □ Não □ Sim □ Não

ATIVIDADE FÍSICA/ LAZER/ CONVÍVIO SOCIAL

Programa Vida Ativa

Academia da Cidade

Lian Gong Grupos do CS Grupos de Convivência

Não participa

□ Sim □ Não □ Sim □ Não □ Sim □ Não □ Sim □ Não □ Sim □ Não □ Sim □ Não

Obs: anexar exames complementares recentes ou dos últimos 6 meses.

29 4.3 DISTRIBUIÇÃO DAS EQUIPES DE MATRICIAMENTO EM BELO HORIZONTE E DO ATENDIMENTO MAIS VIDA POR REGIONAL DE BELO HORIZONTE – 2010/2011

DISTRITO

EQUIPE MAIS

VIDA

RESPONSÁVEL

DISTRITO

EQUIPE MAIS VIDA

RESPONSÁVEL

DISTRITO

EQUIPE MAIS VIDA

RESPONSÁVEL

NORTE

Pop. Idoso: 13.104 Pop. ≥ 80a: 1.371

Médico: Júlio C.

Menezes

Enfermeira: Melissa G.

Santos

BARREIRO

Pop. Idoso: 16.601

Pop. ≥ 80a: 1.612

Médica: Ana Paula

Abranches

Enfermeira: Danielle C.

Campos

VENDA NOVA

Pop. Idoso: 15.776

Pop. ≥ 80a: 1.653

Médico: Rodrigo R.

Santos

Enfermeira: Melissa G.

Santos

CENTRO-SUL

Pop. Idoso: 36.246

Pop. ≥ 80a: 6.010

Médica: Dinah Belém

Enfermeira: Maristela

Kux

PAMPULHA

Pop. Idoso: 11.557

Pop. ≥ 80a: 1.267

Médico: Mário Oscar

Enfermeira: Dagmar D.

Queiroz

OESTE

Pop. Idoso:

23.716 Pop. ≥ 80a: 3.041

Médica: Juliana Alves

Enfermeiro: Danielle C. Campos

NOROESTE

Pop. Idoso: 36.094

Pop. ≥ 80a: 4.712

Médica: Paula Alves

Enfermeira: Dagmar

D. Queiroz

NORDESTE

Pop. Idoso: 23.333 Pop. ≥ 80a: 2.927

Médico: Daniel Dornelas

Enfermeiro: Raquel S.

Azevedo

LESTE

Pop. Idoso:

27.327 Pop. ≥ 80a: 3.879

Médica: Bárbara C. Oliveira

Enfermeira: Maristela Kux

Médica: Ana Lúcia

Frota

Enfermeira: Dagmar

D. Queiroz

Médico: Marco Túlio G. Cintra / Maria Aparecida

C. Bicalho

Enfermeiro: Raquel S.

Azevedo

Médico: Ronaldo A. Gabriel

Enfermeira: Maristela Kux

30 DISTRIBUIÇÃO DO ATENDIMENTO MAIS VIDA POR REGIONAL DE BELO HORIZONTE – 2010/2011

1. BELO HORIZONTE GERAL

DISTRITO

Agendamento em

Geriatria 2010/2011

Idosos Frágeis: 20% da

pop.idosa total

% da meta

por regional

NORDESTE 1.321 4.666 28%

LESTE 1.040 5.465 19%

NOROESTE 952 6.184 15%

BARREIRO 871 3.320 26%

OESTE 850 5.188 16%

VENDA NOVA 739 3.155 23%

PAMPULHA 403 3.220 13%

NORTE 366 2.620 14%

CENTRO SUL 320 7.249 4%

TOTAL 6.862 41.067

17%

31

2. DISTRITO BARREIRO

CENTRO DE SAUDE TOTAL

CS Bairro das Indústrias 58

CS Barreiro 45

CS Barreiro de Cima 42

CS Bonsucesso 24

CS Independência 28

CS Itaipu 24

CS Lindéia 14

CS Mangueiras 12

CS Milionários 251

CS Miramar (Eduardo Mauro de Araújo) 18

CS Urucuia 75

CS Vale do Jatobá 78

CS Pilar/Olhos d’Água 4

CS Regina 32

CS Santa Cecília 5

CS Teixeira dias/Diamante 56

CS Vila CEMIG 9

CS Vila Pinho 28

CS Tirol 26

CS Túnel de Ibirité 42

TOTAL 871

32

3. DISTRITO CENTRO SUL

CENTRO DE SAUDE TOTAL

CS Carlos Chagas 35

CS Cafezal 17

CS Padre Tarcísio (N.S. Conceição) 55

CS Santa Lúcia 22

CS Santa Rita de Cássia 3

CS N.S. Fátima 27

CS São Miguel Arcanjo 19

CS Menino Jesus 5

CS Conjunto Santa Maria 21

CS Tia Amância 28

CS N.S. Aparecida 44

CS Oswaldo Cruz 44

TOTAL 320

33

4. DISTRITO LESTE

CENTRO DE SAUDE TOTAL

CS Alto Vera Cruz 53

CS Boa Vista 26

CS Granja de Freitas 114

CS Horto 100

CS Mariano de Abreu 150

CS Novo Horizonte 24

CS Paraíso 81

CS Pompéia 109

CS Sagrada Família 79

CS Santa Inês 23

CS São Geraldo 115

CS São José Operário 42

CS Taquaril 49

CS Vera Cruz 75

TOTAL 1040

34

5. DISTRITO NORDESTE

CENTRO DE SAUDE Total

CS Alcides Lins 77

CS Cachoeirinha 50

CS Capitão Eduardo 9

CS Cidade Ozanan 40

CS Conj. Paulo VI 22

CS Efigenia Murta (Conj.Ribeiro) 5

CS Dom Joaquim 74

CS Gentil Gomes 97

CS Goiania 55

CS Marcelo Pontel 41

CS Maria Goreti 92

CS Nazaré 61

CS Olavo Albino 28

CS Marivanda Baleeiro 33

CS Ribeiro de Abreu 15

CS Padre Fernando 289

CS São Gabriel 40

CS São Marcos 113

CS São Paulo 81

CS Vila Maria 41

CS Vilas Reunidas 58

TOTAL 1321

35

6. DISTRITO NOROESTE

CENTRO DE SAUDE Total

CS Bom Jesus 42

CS California 41

CS Carlos Prates 56

CS Dom Bosco 0

CS Dom Cabral 85

CS Ermelinda 87

CS Gloria 103

CS Jardim Filadelfia 13

CS Jardim Montanhes 54

CS João Pinheiro 63

CS Padre Eustaquio 19

CS Pedreira prado Lopes 55

CS Pindorama 104

CS Santos Anjos 70

CS São Cristovão 87

TOTAL 949

36

7. DISTRITO NORTE

CENTRO DE SAUDE TOTAL

CS Aarão Reis 15

CS Campo Alegre 18

CS Conj. Felicidade 19

CS Etelvina Carneiro 14

CS FelicidadeII 9

CS Floramar/PBH 31

CS Jardim Guanabara 15

CS Guarani 38

CS Heliopólis 26

CS Jaqueline 15

CS Jaqueline II 24

CS Lajedo 17

CS MG 20 34

CS Novo Aarão Reis 4

CS Primeiro de Maio 16

CS Providência 21

CS São Bernardo 11

CS São Tomaz 15

CS Tupi 24

TOTAL 366

37

8. DISTRITO OESTE

CENTRO DE SAUDE TOTAL

CS Betânia 14

CS Cabana 46

CS Cícero Ildefonso 59

CS Conjunto Betânia 29

CS Havaí 28

CS João XXIII 6

CS Noraldino de Lima 95

CS Palmeiras 46

CS Prof. Amílcar Vianna Martins 52

CS Salgado Filho 31

CS Santa Maria 87

CS São Jorge 63

CS Ventosa 109

CS Vila Imperial 28

CS Vila Leonina 127

CS Vista Alegre 14

CS Waldomiro Lobo 16

TOTAL 850

38

9. DISTRITO PAMPULHA

CENTRO DE SAUDE TOTAL

CS Confisco 23

CS Dom Orione 12

CS Itamarati 36

CS Jd. Alvorada 29

CS Ouro Preto 14

CS Padre Maia 21

CS Santa Amélia 61

CS Santa Rosa 107

CS Santa erezinha 30

CS São Francisco 11

CS São José 27

CS Serrano 32

TOTAL 403

39

10. DISTRITO VENDA NOVA

CENTRO DE SAUDE TOTAL

CS Andradas 39

CS Céu azul 18

CS Copacabana 29

CS Jardim comerciários 9

CS Jardim Europa 13

CS Jardim Leblon 76

CS Lagoa 37

CS Mantiqueira 17

CS Minas caixa 175

CS Nova York 33

CS Piratininga 24

CS Sta. Monica 132

CS Sto. Antonio 71

CS Serra Verde 10

CS Venda Nova 21

CS Visc. Rio Branco 35

TOTAL 739

40

4.4 AVALIAÇÃO DO PROGRAMA MAIS VIDA FEITA PELOS CENTROS DE SAÚDE DE BELO HORIZONTE POR AMOSTRAGEM

AVALIAÇÃO 1: Distrito Pampulha 1. Que avaliação a unidade tem do programa e se teve algum impacto O programa é de extrema importância e apresentou impactos positivos no acesso da população ao especialista, na segurança emocional dos familiares, na segurança técnica do generalista durante a condução dos casos e na qualidade de vida do paciente e familiares. 2. Como a unidade recebeu (atendeu as expectativas) a CONTRA REFERENCIA A contra-referência foi recebida com grande surpresa, uma vez que isso não é rotina dos serviços da atenção secundária. A qualidade das informações contidas no plano de cuidados e acerca do tratamento medicamentoso proposto são bastante esclarecedoras e completas. 3. Qual a avaliação desta Contra referencia para a APS (as sugestões são possíveis de realizar) A grande maioria das modificações terapêuticas sugeridas são integralmente implantadas, de acordo com a avaliação do próprio paciente, dos familiares e da equipe. Algumas das sugestões, inclusive de mudança do esquema terapêutico, não puderam ser implantadas devido ao alto custo das medicações sugeridas que não aquelas recebidas pelo SUS. 4. Qual a mudança na unidade diante do atendimento ao Idoso pós-avaliação no Centro mais vida A principal mudança percebida refere-se à maior segurança do médico generalista na abordagem de casos conjuntamente com a equipe de referência da geriatria quando indicada ou mesmo do acompanhamento do idoso sem indicação de geriatria de referência, pois o paciente já foi extensamente avaliado pelo CMV. 5. Dentre os Idosos atendidos é possível relatar um caso interessante? Tivemos vários 6. Unidades que realizaram mutirão qual a avaliação desta atividade e qual o resultado após o evento Em mutirões realizados anteriormente, estendemos nossas ações para o encaminhamento de casos identificados pelas equipes e outros profissionais que atuam na unidade, visto que o encaminhamento do idoso com esquecimento não precisa ser feito pelo médico. O mutirão é uma forma eficaz de ampliação do acesso para a população. Lidamos apenas com a dificuldade de convencer a família a levá-lo uma vez que enfrentam condições econômicas desfavoráveis que possibilitem o transporte do idoso até o local de atendimento. 7. Quais as dificuldades encontradas Na implantação de alguns cuidados sugeridos visto que estão diretamente relacionados às condições sócio-econômicas da família. Tivemos a ocorrência de pacientes que estiveram no CMV em que não houve contra-referência. AVALIAÇÃO 02: Distrito Pampulha A avaliação que os profissionais do fazem é de que o programa tem proporcionado melhorias no atendimento ao idoso através do seu atendimento integral e do acompanhamento multiprofissional. A contra-referência, que nos é enviada, é um instrumento importante de comunicação e acompanhamento e que atende as expectativas. As sugestões que nos são dadas na contra-referência são realizadas, em sua maioria, pela equipe e seus apoios na unidade. Após o programa nos ser ofertado, o atendimento ao idoso passou a ser mais organizado e uma atenção maior a esta parcela da população foi dada. As equipes tem se organizado para sistematizar os atendimentos, os encaminhamentos e as contra-referências. A dificuldade que nos é relatada é a de marcação do retorno, que poderia ser realizada no local de atendimento ao paciente. A equipe encontra-se satisfeita por poder oferecer o Programa Mais Vida à sua população e participar desta avaliação, construindo um atendimento integral e mais humanizado.

41 AVALIAÇÃO 03: Distrito Venda Nova O Programa com certeza teve um impacto positivo, principalmente pelo acesso a uma abordagem mais ampla do idoso, com grande abertura na avaliação diagnóstica global dessa faixa etária. Além de viabilizar o processo de fluxos, qualificando o atendimento e agregando a equipe interdisciplinar. A Contra referência é realmente um "Colirio para os olhos" (fala de um dos nossos generalistas): bem elaborada, ampla e com informações claras e objetivas. Faz toda diferença na coordenação do cuidado por meio da APS. Com este processo temos mais segurança na abordagem, principalmente com relação as demências. A família do usuário tambem sente um maior envolvimento dos profissionais no atendimento ao idoso (mais pessoas cuidando). Ainda são poucos os casos referenciados. Todos com boas e importantes orientações e sugestões de conduta. No nosso caso não realizamos ainda mutirões. AVALIAÇÃO 04: Distrito Venda Nova 1- O programa MAIS VIDA vem contribuindo para propiciar uma avaliação ampla do idoso utilizando instrumentos importante de avaliação dos problemas mais importante que causam aos idosos e ocasionado melhorias no esquema terapêutico dos pacientes.

2- A contra referencia trazida pelo próprio paciente ou entregue a ESF pela gerência do Cs. É sempre bem completa, com informações precisas sobre o seguimento do paciente, superando as expectativas.

3- A maioria das sugestões é possível ser seguida. Mas a maior dificuldade é a mudança de medicamentos que não estão disponível na rede.

4- Maior atenção e responsabilização aos pacientes frágeis é o acompanhamento de problemas que anteriormente não foram identificados pela ESF.

5- EQ. Vermelha- Não houve destaque

EQ. Verde- Não houve destaque

EQ. Lilás- Não houve destaque

EQ. Amarela- Não houve destaque

EQ- Azul- Não houve destaque

6- O mutirão foi muito importante para motivar os Cuidados interdisciplinares ( por todos os profissionais de saúde que trabalham no CS) aos idosos e para divulgar a necessidade da coordenação desses cuidados aos profissionais e também ao pacientes e familiares.

7- Transporte aos pacientes frágeis .

Disponibilidade de opção de medicamentos mais adequados aos idosos.

Adesão ás atividades promocionais e cuidados familiares.

42 AVALIAÇÃO 05: Distrito Norte Que avaliação a unidade tem do programa e se teve algum impacto. O programa facilitou o acesso a geriatria e o melhor acompanhamento desses pacientes; o fato de ter uma avaliação global inicial por um geriatra e este avaliar a necessidade de continuar acompanhamento prioriza os paciente que realmente necessitam desse cuidado.

Como a unidade recebeu (atendeu as expectativas) a CONTRA REFERENCIA. A contra referencia é fundamental para a ESF se inteirar do que foi feito no centro mais vida e do que o especialista indica para cada paciente. A maneira que é feita atualmente pelo programa (com o modelo padronizado do plano de cuidados) é muito adequada.

Qual a avaliação desta Contra referencia para a APS(as sugestões são possiveis de realizar As sugestões do plano de cuidados apesar de bem indicadas muitas vezes estão fora da realidade da unidade básica de saúde, como por exemplo a solicitação de exames de alto custo como tomografia computadorizada, entre outros.

Qual a mudança na unidade diante do atendimento ao Idoso pós avaliação no Centro mais vida Após o atendimento no Centro Mais Vida e recebimento do plano de cuidados o idoso passa a ser mais bem avaliado no seu contexto global pela ESF. É feita a tentativa de se seguir as indicações feitas pelo programa.

Dentre os Idosos atendidos é possível relatar um caso interessante. Desconheço um caso que seja diferente merecendo ser relatado.

AVALIAÇÃO 06: Distrito Venda Nova Que avaliação a unidade tem do programa e se se teve algum impacto? Achamos que o programa teve um impacto positivo nas equipes, na medida em que nos auxilia no manejo de condições crônicas e na abordagem do idoso frágil. Como a unidade recebeu (atendeu as expectativas) a CONTRA REFERENCIA? Superou as expectativas, apesar de em alguns casos não termos recebido a contra referência. Qual a avaliação desta Contra referencia para a APS (as sugestões são possiveis de realizar)? São sugestões adequadas para o PSF. Qual a mudança na unidade diante do atendimento ao Idoso pós avaliação no Centro mais vida? Maior respaldo em nossas condutas. Dentre os Idosos atendidos é possível relatar um caso interessante? Sim. Pcte SVL. As unidades que realizaram mutirão qual a avaliação desta atividade e qual o resultado após o evento? Não se aplica. Quais as dificuldades encontradas? As dificuldades geralmente estão relacionadas aos idosos com insuficiência familiar. Dificuldade de chegar ao local onde será atendido devido a localização e distância, nos casos de idosos que nem sempre tem acompanhante.

43 AVALIAÇÃO 07: Distrito Barreiro A qualidade da assistência oferecida pelo Centro Mais Vida, bem como a forma como o serviço está organizado, tem se consolidado como exemplo na questão da integralidade da assistência ao idoso. É o único serviço onde a contrareferência de fato funciona. Temos recebido as guias por email e seguimos o fluxo de acordo com o recomendado, ou seja, se for para a Geriatria Referência, o marcador do SISREG faz o agendamento. Em seguida o contato com o paciente. Caso o paciente tenha indicação de ser acompanhado pela equipe da família, o plano de cuidado é repassado para as equipes. O plano de cuidados por sua vez é preenchido com riqueza de detalhes que favorece o trabalho de generalista e clinico. Criamos uma pasta no sistema, onde arquivamos todas as guias de contra-referência enviadas pelo Centro Mais Vida, o que nos auxilia no controle desses usuários. Nós, funcionários do Centro de Saúde Regina gostaríamos de parabenizar a todos os profissionais envolvidos nesse programa e dizer que a contribuição que estão dando é fundamental para a melhoria da qualidade da assistência aos nossos idosos. PARABÉNS 28/12/2011 AVALIAÇÃO 08: Distrito Nordeste AVALIAÇÃO A avaliação da equipe e dos pacientes é excelente. O profissional da unidade de saúde se sente seguro para conduzir os casos, a partir da contra referência enviada pelo Centro Mais Vida, especialmente pela avaliação óssea dos pacientes. Os pacientes ficaram de fato maravilhados com o atendimento recebido. Percebemos que a demanda destes usuários diminuiu, pois os mesmos se sentiram valorizados com o atendimento recebido e ainda com o “atestado de saúde” que ganharam. Eles ficaram mais tranqüilos e por isso passaram a vir menos à unidade de saúde. Outra percepção da equipe do Centro de Saúde é a melhora da força muscular dos pacientes que iniciaram tratamento para osteoporose. Por fim, os nossos trabalhadores e usuários agradecem ao Centro Mais Vida pela oportunidade pela integração, parceria. O benefício é para todos nos que lutamos pela qualidade dos serviços do SUS para o nosso idoso. Att. AVALIAÇÃO 09: Distrito Nordeste O centro de saúde avaliou como de grande importância a implantação do Programa Mais Vida, com impacto positivo. As contra-referências foram bem vindas, sendo que um aspecto positivo do Mais Vida em Casa, é que as contrareferências são mais rápidas. Os plano de cuidados são implantados na íntegra em alguns casos e em outros, a estrutura familiar, e a realidade local, não permitem que tudo seja implantado da forma que foi proposto. Alguns profissionais ainda não aderiram ao programa, tendo dificuldade em compreender as propostas do plano de cuidados e teremos que investir mais nestes profissionais para o próximo ano. O mutirão foi um acontecimento importante para a comunidade, que avaliou positivamente o trabalho. A Equipe considerou que foi um sucesso.

44 AVALIAÇÃO 10 Regional Leste

O programa mais vida teve algum impacto na assitência ao idoso?

SIM. É UM APOIO IMPORTANTE E SIGNIFICATIVO AO ACOMPANHAMENTO REALIZADO PELAS ESF.

As contra referências atenderam as expectativas das unidades?

SIM. APÓS A AVALIAÇÃO A EQUIPE TEVE COMO PERCEBER MELHOR O SEUS USUÁRIOS IDOSOS E AGIR COM MAIS SEGURANÇA NESSE ACOMPANHAMENTO.

Qual a avaliação da contra referência para a APS? As condutas e propostas enviadas são possíveis de serem realizadas?

AVALIAMOS COMO BOM. AS CONDUTAS E PROPOSTAS SÃO POSSÍVEIS. A DIFICULDADE ESTÁ NO ACOMPANHAMENTO DESSE IDOSO QUE MORA EM ÁREA DESCOBERTA DE ESF.

Houve mudança no atendimento ao idoso na unidade pós avaliação no Centro Mais Vida?

SIM. AS ESF FICARAM MAIS SEGURAS EM SUAS CONDUTAS COM OS IDOSOS.

Cite dificuldades encontradas e propostas para melhoria na assistência ao idoso.

FAMILIARES POUCO COMPROMETIDOS NO CUIDADO AO IDOSO; DIFICULDADE DE ACOMPANHAR OS IDOSOS MORADORES EM ÁREA DE BAIXO RISCO, SEM COBERTURA DE ESF; IDOSOS ACAMADOS SEM POSSIBILIDADE DE SEREM ATENDIDOS PELO PROGRAMA

AVALIAÇÃO 11 Regional Leste

O programa mais vida teve algum impacto na assitência ao idoso?

SIM

As contra referências atenderam as expectativas das unidades?

PARCIALMENTE

Qual a avaliação da contra referência para a APS? As condutas e propostas enviadas são possíveis de serem realizadas?

RECEBEMOS AS CONTRA AVALIAÇÕES E FAZEMOS OS ENCAMINHAMENTOS PROPOSTOS, BEM COMO OS TRATAMENTOS PROPOSTOS.

Houve mudança no atendimento ao idoso na unidade pós avaliação no Centro Mais Vida?

HÁ UMA COMPLEMENTAÇÃO AS ATIVIDADES JÁ REALIZADAS NA UNIDADE.

Dentre os idosos atendidos é possível relatar um caso interessante?

NÃO

Para as unidades que realizaram mutirão avaliar o impacto e resultado desta ação na assistência ao idoso.

MELHORIA NA ASSISTENCIA EM GERAL.

Cite dificuldades encontradas e propostas para melhoria na assistência ao idoso.

AS DIFICULDADES MAIORES SÃO ENCONTRADAS EM RELAÇÃO A IDOSOS QUE NÃO POSSUI UM CUIDADOR OU ALGUÉM DA FAMÍLIA QUE POSSA ACOMPANHAR

45 AVALIAÇÃO 12 Regional Leste

O programa mais vida teve algum impacto na assitência ao idoso?

O PROGRMA MAIS VIDA PROPORCIONOU MAIOR SEGURANÇA A TODOS OS PROFISSIONAIS EM RELAÇÃO AO ATENDIMENTO AO IDOSO. PERCEBE-SE UM RESPAUDO EM SUAS INTERVENÇOES,

As contra referências atenderam as expectativas das unidades?

SIM

Qual a avaliação da contra referência para a APS? As condutas e propostas enviadas são possíveis de serem realizadas?

AS CONTRA REFERENCIAS SÃO COMPLETAS E MUITO UTILIZADAS POR TODA A EQUIPE E TAMBEM PELA FAMILIA DO USUÁRIO. PERCEBE-SE QUE AS CONDUTAS E PROPOSTAS SÃO POSSIVEIS DE SEREM REALIZADAS

Houve mudança no atendimento ao idoso na unidade pós avaliação no Centro Mais Vida?

SIM. APÓS O MAIS VIDA A EQUIPE CONSEGUIR FAZER UM PLANEJAMENTO DE SUA ASSISTENCIA DE FORMA PLANEJADA , SISTEMATICA E EM EQUIPE

Dentre os idosos atendidos é possível relatar um caso interessante?

Para as unidades que realizaram mutirão avaliar o impacto e resultado desta ação na assistência ao idoso.

NÃO REALIZAMOS

Cite dificuldades encontradas e propostas para melhoria na assistência ao idoso.

PEGAR A DENSIOMETRIA OSSEA NO CENTRO MAIS VIDA PARA A FAMILIA

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5. VISITA GUIADA AO INSTITUTO JENNY DE ANDRADE FARIA/SMSA-PBH

ATIVIDADE/ESPECIALIDADE

Checklist Visto do profissional

Inicial Final

SIM NÃO SIM NÃO

PESO, ESTATUTA E CIRCUNFERÊNCIA DA PANTURRILHA

EXAMES

COMPLEMENTARES

Laboratório Central

Eletrocardiograma

Densitometria óssea

TC crânio

FISIOTERAPIA

Comprometimento da mobilidade:

Presença de limitação para as funções de alcance, preensão e pinça;

Presença de limitação da postura, marcha e/ou transferência

Redução da capacidade aeróbica;

Incontinência esfincteriana: urinária e/ou fecal

Indicação de dispositivo de auxílio à marcha

TERAPIA OCUPACIONAL

Perda de AVD por:

Incapacidade cognitiva

Alteração da mobilidade:

Incapacidade comunicativa: Deficiência visual

Pacientes com demanda de adaptação ambiental.

Presença de restrição no lazer, trabalho/atividades produtivas;

Necessidade de orientações para a reorganização da rotina e adaptação do ambiente;

Sobrecarga do cuidador

FONOAUDIOLOGIA

Presença de incapacidade comunicativa:

Alteração da audição: hipoacusias em geral

Alteração na fala, voz ou motricidade orofacial

Presença de incapacidade cognitiva com suspeita de DFT

Presença de instabilidade postural associada à VPPB ou outras vestibulopatias

SERVIÇO SOCIAL

Idosos com insuficiência familiar: idoso sem vínculo familiar e/ou conflitos familiares

Idosos em situação de violação de seus direitos e violência: abandono, negligência, maus-

tratos, abuso financeiro, abuso psicológico e abuso sexual;

Falta de aposentadoria ou benefício de prestação continuada;

Situações de risco social: presença de isolamento social e/ou ausência de suporte social formal ou informal;

Sobrecarga do cuidador

ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA

Polifarmácia excessiva caracterizada por utilização de 10 ou mais medicamentos;

Polifarmácia (utilização de 05(cinco) ou mais medicamentos) associada a:

Suspeita de adesão inadequada ao tratamento;

Suspeita de automedicação

Suspeita de interações de relevância clínica

Dificuldades para a compreensão do tratamento

Esquemas posológicos complexos e uso de dispositivos especiais

Necessidade de ajuste da dose com alterações nas formas farmacêuticas

Relato de reações adversas a medicamentos;

Seguimento farmacoterapêutico e monitoramento clínico de drogas específicas

NUTRIÇÃO

Desnutrição

Diabetes Mellitus descompensada

Hipertensão arterial de difícil controle

Dislipidemia de difícil controle ou associada à desnutrição

Disfagias para determinação da consistência da dieta

Estados Catabólicos: úlcera de pressão, neoplasia e fratura fêmur recente

Insuficiência renal crônica associada à desnutrição

Obesidade Moderada a Grave: IMC ≥ 35 Kg/m2

NEUROPSICOLOGIA

Pacientes com déficit cognitivo para distinção de:

Envelhecimento normal e Comprometimento Cognitivo Leve (CCL);

CCL e Doença de Alzheimer

Rastreamento para comprometimento vascular;

Rastreamento para pseudodemência;

Rastreamento para demências não – Alzheimer.

PREENCHIMENTO E ENTREGA DO QUESTIONÁRIVO DE SATISFAÇÃO

47

6. Síntese e Perspectivas: Dr. Renato Tasca (OPAS/OMS Brasil)

6.1 Pontos debate

a) Repensar conceito ‘Idoso’ – etapa ciclo de vida (idade marcador) x conceito; b) Conflito idoso doente – trabalhar na perspectiva do envelhecimento saudável, de uma condição

normal ciclo de vida; c) APS como centro da atenção à saúde do idoso – como a APS se organiza para atenção ao

envelhecimento saudável e como a APS garante o vínculo na assistência; d) Rede – como organizar a atenção ao idoso, com forte regulação da APS, garantindo a

continuidade do cuidado nos outros pontos de atenção; e) Idoso é usuário sócio-sanitário, precisa investir na integração com assistência social, permitindo

o suporte necessário para promover a autonomia e independência; f) Trabalhar com inovação no modelo de atenção, adotando e investindo na implementação de

ferramentas como autocuidado, plano de cuidado, interdisciplinaridade, mudança no modelo tradicional de referência e contra-referência.

6.2 Proposta de Encaminhamento

Trabalhar este tema (envelhecimento saudável) por meio da metodologia que a OPAS vem trabalhando – Laboratórios de Inovação - investindo nas áreas de:

Produção de evidência da mudança do modelo de atenção ao idoso - práticas, instrumentos, ferramentas que envolvem a reorientação da APS, a gestão da clínica, as mudanças das práticas tradicionais de referência e contra-referência, a abordagem interdisciplinar e intersetorial;

Sistematização e divulgação – podendo ser utilizadas as linhas de produção da OPAS – Série NavegadorSUS, Série Inovação na Gestão (impressas ou online) e utilizando o ambiente web do Portal para Gestores em Redes e APS (http://new.paho.org/bra/apsredes/) para divulgação de estudos, relatos, vídeos, documentários ou outras mídias;

Comunidade de prática – constituir uma rede para intercâmbio de informações e conhecimentos relativo ao tema envelhecimento saudável, envolvendo outros municípios, estados e países.

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7. Referências bibliográficas

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. HumanizaSUS: Política Nacional de Humanização. Brasília: Ministério da Saúde, 2004;

Brasil. Ministério da Saúde. Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa. Portaria MS/GM nº 2.528 de 19 de outubro de 2006;

Brasil. Ministério da Saúde. Estatuto do Idoso. Lei n° 10.741, de 1º de outubro de 2003;

Brasil. Ministério da Saúde. Pacto pela Saúde 2006. Portaria MS/GM nº 399, de 22 de fevereiro de 2006;

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Política nacional de promoção da saúde / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. – Brasília: Ministério da Saúde, 2006;

Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. HumanizaSUS: Política Nacional de Humanização. Brasília: Ministério da Saúde, 2004;

Mendes, Eugênio Vilaça. As redes de atenção à saúde. Belo Horizonte, ESP-MG, 2009;

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Crônicas Não Transmissíveis (DNCT) no Brasil, 2011;

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Moraes E.N. Avaliação Multidimensional do Idoso: a consulta do idoso e os instrumentos de rastreio. Folium, 3ª ed, 2010;

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