3.0. Stress,Fadiga Adrenal e Sindrome de Bournout (Este)

7/23/2019 3.0. Stress,Fadiga Adrenal e Sindrome de Bournout (Este)

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Dra. Clarice LuzEspecialista em Imunologia Biofísica Análises Clinicas

Pós Graduada em Ciências Nucleares

McS - PhD Gerontologia e Geriatria Biomédica

Prof.

Gerenciamento do Stress ISMA BR / UTAH USA



O cortisol

é considerado como o maior responsável naconexão estresse-doença, apesar de ele ter uma função

importante na nossa luta contra as ameaças

Uma das maiores descobertas de Selye foi que ohormônio do estresse, o Cortisol, tinha um efeito a longo

prazo sobre o coração de ratos.

Uso do termo “stress” foi usado para definir as tensõesexperimentadas pelos organismos vivos em sua luta para

se adaptar aos ambientes em constante mudança.

“STR SS”

Conceitos



Estado gerado pela percepção de estímulos que provocam

excitação emocional e, ao perturbarem a homeostase,

levam o organismo a disparar um processo de adaptação

para retornar a homeostase

Conjunto de reações do organismo à agressões de ordem

física, psíquica, infecciosa, e outras, capazes de perturbar

a homeostase.

“STR SS”

Conceitos

Seyle

1936



NATUREZA

EMOCIONAL AMBIENTAL BIOLOGICAFISICA

FATOR ESTRESSOR

É um ACONTECIMENTO, SITUAÇÃO,PESSOA OUOBJETO capaz de proporcionar tensão emocional

suficiente capaz de disparar a

reação fisiológicade stress.



SITUAÇÕES MAIS ESTRESSANTES VALOR

Morte do cônjuge 100

Divórcio 73

Prisão 63

Separação Conjugal 63

Morte de ente querido 60

Acidente/ doença ou incapacidade 53Casamento 50

Desemprego 47

Reconciliação Conjugal 45

Reforma 45

Aposentadoria 45

Gravidez 40

Disfunções sexuais 39



Eventos AmbientaisFrio,Calor,Vulcões,Terremotos

CONFLITOS COM O TRABALHOExcesso de Trabalho / Falta de Tempo

Colegas/ Chefias/ Trabalho não gratificante

PERDA DE ENTE QUERID

DEPRESSÃO

FONTES DESTRESS



O Fenômeno do Calcanhar de Aquiles

Dor nas costas

O indivíduo sofre o colapso

em seu ponto mais fraco.



TIPOS DE ESTRESSE

Estresse Agudo

Estresse Crônico Estresse Pós Traumático Síndrome de Burnout



Estresse Agudo

Situação Eventual



Estresse Crônico

Situação Continuada



Estresse Pós Traumático

Abuso infantil Negligencia e maus tratos

Violência domesticaGuerras; catástrofes



Pressão no trabalho Excesso de trabalho

Assédio sexual Trabalho escravo / Mas condições de trabalho



Stress - Esgotamento pessoal que interfere na

vida do indivíduo, mas não necessariamente narelação com o trabalho.

Burnout - Síndrome que envolve atitudes econdutas negativas com os colegas, clientes, a

organização e o trabalho (tarefa).





McEwen, B. S. Physiol. Rev. 87: 873-904 2007;

doi:10.1152/physrev.00041.2006

Papel Central da Alostase no cérebro e

no comportamento

Fisiologia da Resposta ao Estressores

Physiological Rewiews



O “preço” que o organismo paga por ser

forçado a adaptar-se a situações físicas epsicossociais adversas

CARGA ALOSTÁTICA

ALOSTASIA

Processo adaptativo pelo qual a

estabilidade é mantida em um

ambiente em constante mudança

ADAPTAÇÃO

RESPOSTA

PSICOLOGICAMediadores da Alostasia

DIFERENÇAS

INDIVIDUAIS

GenéticaExperiências de Vida

ESTRESSORES INTERNOS / EXTERNOS

MAIORES EVENTOS DE VIDA

RESPOSTAS

COMPORTAMENTAIS

Luta ou FugaComportamento pessoal

–

Dieta,Tabagismo;Etilismo;Atividade Física

Percepção

do Stress

Neurotransmissores/Hormônios adrenais / Citocinas



EMOÇÕES COMPORTAMENTO

CORPO

MENTE

Perda de apetitePropensão a acidentes

Desinteresse SexualAlcoolismo

TabagismoInquietudeInsônia

Perda de ConfiançaAnsiedadeIrritabilidadeDepressãoApatia

AlienaçãoMedo

Preocupações excessivas

Confusão mentalDificuldade de raciocínio

PesadelosIndecisão

NegatividadeDecisões apressadas

Dores de Cabeça

InfecçõesTensão MuscularCansaçoIrritações na peleFalta de ar

CARGA

ALOSTÁTICA



Constitui um conjunto de reações não

específicas desencadeadas quando o

organismo é exposto a um estímulo

ameaçador à manutenção da homeostase.

Selye (1959)

A SAG está dividida em 3 fases:

1. Fase de Alerta

2. Fase de Resistência

3. Fase de Exaustão



1 - Fase de Alarme

Nesta fase, que corresponde ao Estresse Agudo, a medula da supra renal secretahormônios na corrente sanguínea, Adrenalina e Noradrenalina, em consequênciada ativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA), liberando ACTH.

2 - Fase de Resistência

corresponde ao Estresse Crônico e o principal gerador de respostas é a glândulaadrenal, que secreta permanentemente os glicocorticoides, em particular ocortisol.Caso o agente estressor permaneça, a fase também permanece, embora

modificada, e o mecanismo de defesa pode falhar levando o indivíduo a entrar

numa terceira fase.

3 - Fase de Exaustão

Praticamente há um retorno à fase de alarme e as reações disseminam-senovamente, sendo que seu caráter inicial protetor pode ir além dasnecessidades causando efeitos indesejáveis, como doenças e até a morte.

A Síndrome da Adaptação Geral inicialmente foi dividida

em 3 fases:



RESISTÊNCIA

EXAUSTÃO

ALARME

ESTÁGIOS

E S T Í M U L O

E S

T R E S S O R

Adrenalina

Ativação Eixo

HPA

Glicocorticoides

Glicocorticoides

Queda da

Imunidade



Síndrome da Adaptação Geral - SGA

Pico Máximo

RecuperaçãoAdaptação

O Equilíbrio é restabelecido em minutos ou horas

Adaptação ao Estresse

0

10

20

30

40

50

Basal 10 15 60

Evento

Ocorre quando o indivíduo depara-se com uma situação muito intensa ou extrema

C o r t i s o l S a l i v a r

n m o l / L

minutos



Síndrome da Adaptação Geral - SGA

FADIGA

ADRENAL





Adrenalina

Cortisol

Cortisol

Cortisol

Cortisol

FADIGA ADRENAL



AGUDO E ADAPTAÇÃO CRÔNICO I EXAUSTÃO

Adrenalina

Cortisol

Cortisol

Cortisol

CRÔNICOII e III

Cortisol

REAÇÃO ADAPTATIVA INICIAL REAÇÃO AO ESTRESSE CRÔNICO EXAUSTÃO

Segundos Minutos/ Horas DiasSemanas/ Meses

Meses / Anos

FADIGA ADRENAL



SEGUNDOS

MINUTOS /HORASDIAS SEMANAS MESES

Resposta de“Luta ou Fuga”

Mobilização deEnergiaMelhora odesempenhoAumento do tônus-Cardiovascular- Cardiopulmonar

DIMINUI:Atividade dosistema ImuneDo sistema

ReprodutorDo Sistemadigestivo

FadigaInsôniaHipersoniaHipertensãoSurgimento deinfecçõesoportunistasPerda dacapacidade desentir prazer

Aumenta apredisposiçãoparadependência

(álcool,cigarros,drogas ,medicamentos)DepressãoAnsiedade

Aumento dosproblemascognitivosProblemas de

memória eaprendizagemDisfunção erétilDescalcificaçãoóssea

REAÇÃO ADAPTATIVA INICIAL REAÇÃO AO ESTRESSE CRÔNICO EXAUSTÃO

MESES/ANOS

OsteoporoseObesidadeFibromialgiaDoenças auto-imuneEnvelhecimentoprecoceDiabetesDepressão



STRESS



CITOCINAS

(TNF-

, IL-1, IL-6)

Sistema Imune

STRESS



AUMENTO DA ATIVIDADE DIMINUIÇÃO DA ATIVIDADE

• Síndrome de Cushing

• Estresse• Depressão melancólica crônica

• Anorexia nervosa

• Transtorno obsessivo-compulsivo• Transtorno do Pânico• Exercícios excessivos

• Alcoolismo ativo• Abstinência ao Álcool/ Drogas• Diabetes• Síndrome Metabólica• TEPT (pós traumático) em crianças• Hipertireoidismo• Gravidez

• Insuficiência adrenal• Depressão sazonal / atípicas• Síndrome da fadiga crônica• Fibromialgia

• Tensão pré-menstrual

• Síndrome do climatério

• Abstinência da nicotina• Após cessação da terapia glicocorticoide• Tratamento da Síndrome de Cushing• Estresse crônico• Período pós-parto

• TEPT (pós traumático) em Adultos• Hipotireoidismo• Artrite Reumatoide• Asma, Eczema

Condições relacionadas à Disfunção Eixo HPA



Peso 1.5 -2.54 g /cada

Comprimento : 3-5 cm

Glândulas Supra-Renais

RIM

ADRENAIS




Glândulas Supra Renais



CÁPSULA

AÇÃO

SN SIMPÁTICO

AÇÃO

EIXO HPA


Glândulas Supra Renais



CÁPSULA

Adrenalina

(80 )

Noradrenalina

(20 )

10

75

10


ESTEROIDOGÊNESE ADRENAL



CÁPSULA

PROGESTERONA

R

S

N

PREGNENOLONA

17 OH

PREGNENOLONA

17 OH

PROGESTERONA

LDL

ESTEROIDOGÊNESE ADRENAL

17 hidroxilase

17, 20 liase






CÉLULA ADRENAL

COLESTEROL

CORTISOL

PREGNENOLONA 11-Desoxicortisol

MITOCÔNDRIA

PREGNENOLONA

PROGESTERONA 17-OH-PROGESTERONA 11-Desoxicortisol

RETÍCULO ENDOPLASMÁTICO

CORTISOL

Localização Intracelular das Reações

Ésteres doColesterol(vacúolos)

LDL

LDL

COLESTEROL

Acetil CoA



Vias de Síntese dos Esteróides Adrenais

Colesterol

Pregnenolona 17 OH Pregnenolona DHEA

Progesterona 17 OH Progesterona Androstenediona Testosterona

Deoxicorticosterona

Corticosterona

11- Deoxicortisol

Cortisol

Estrona Estradiol

17 hidroxilase 17, 20 liase

Aldosterona

Glomerulosa

Fasciculada Reticular

ACTH



CORTISOLALDOSTERONA CORTISONA

TESTOSTERONA

DHT

ESTRONA ESTRADIOL

ANDROSTENEDIONA

ANDROSTENEDIOLX

X

DHEAPREGNENOLONA

PROGESTERONA

17 hidroxilase

17 hidroxilase

STRESS



Quando o corpo está sob estresse crônico, a pregnenolona,

o precursor de todos os outros hormônios esteroides, é

desviado para produzir cortisol

.(conhecido roubo do cortisol).

Isso ocorre em detrimento de todos os outros hormônios

esteroides (tais como DHEA e seus metabólitos, incluindo

progesterona, testosterona e os estrógenos)

A pregnenolona desviada para cortisol, diminui a produção

do DHEA , indicando o inicio dos esgotamento

O resultado é uma elevada relação entre DHEA e o Cortisol.

Relação ideal 1: 5







Padrão diário da secreção de Cortisol

Ritmo Circadiano

Secreção de cortisol é de natureza pulsátil e padrão diurno.

O perfil diário dos níveis salivares é caracterizado por 15 picos.

As menores intensidades secretoras ocorrem durante as horas da noite e

logo depois do adormecer (meia-noite), enquanto que as maiores

intensidades secretoras ocorrem pouco antes de acordar de manhã (8



Padrão Secreção de Cortisol ao Despertar



A secreção de ACTH apresenta o mesmo padrão diário do Cortisol.É padrão de secreção do ACTH que regula o padrão diário da secreçãodos hormônios adrenocorticais (Cortisol – DHEA).











1882 indivíduos



Circulação dos HormôniosAdrenais

Cortisol• 90

ligados a proteínas

• 10 forma livre (biologicamente ativa)

– Transcortina - CBG ( Globulina Carreadora do Cortisol) e Albumina

• Meia-vida longa : 70 a 120 minutos

DHEA - Dehidroepiandrotenediona• 95 a 98% ligado a Albumina

• 2 a 5% na forma Livre

• Meia-vida

: 30 minutos (±)



Determina a forma livre , biologicamente ativa e imunorreativa dos

hormônios ( 2 a 10%)

São resistentes ao calor e, portanto, estáveis à temperatura ambiente

por mais de 72 horas e refrigeradas por até 7 dias.

Sensibilidade analítica na ordem de nanomoles (nmol/L) ou picomolespor litro (pmol/L)

Aprovado amplamente pela comunidade científica por refletir de forma

precisa os níveis hormonais presentes no interior das células, onde

ocorre a ação dos hormônios.

Exames na Saliva



Coleta da Saliva

Necessário a coleta de pelo menos 3 a 4 tempos ao longo do dia

(Manhã,Tarde e Noite)

Os melhores horários de coleta:

Manhã : Entre 8 e 9 horas ( pico secretório)

Ideal coletar30 minutos após o despertar

, principalmente em indivíduosvespertinos que acordam mais tarde

Tarde : Entre 16 e 16 horas ( onde se espera a queda de ≃ 50% dosníveis basais

Noite : Entre 22 e 23 horas ( nadir noturno)

Madrugada

: Não há sentido (relevância clinica) avaliar níveis de cortisol

quando o individuo desperta no meio da noite.



DIAGNÓSTICO

DO STRESS E DA FADIGA ADRENAL



Zona 1

- Resposta ao Estresse AgudoZona 2 - Resposta Adaptativa ao Estresse – com divergência daresposta do ACTHZona 3 - Má Adaptação ao Stress – Fase 1

Zona 4 - Má Adaptação ao Stress - Fase 2Zona 5 - Sem adaptação ao StressZona 6 - Níveis inapropriados de DHEA – Estímulo independentedo ACTH

Zona 7- Exaustão Adrenal

ZONA DE REFERÊNCIA- Indica que os níveis de Cortisol (Total) e DHEA estão dentro dos limitesesperados para faixa etária, mas não significa que há equilíbrio entre estes doishormônios.

DIFERENTES RESPOSTAS DO STRESS

(7 FASES)



Alto

B a i x o

N o

r m a l

A l t o

ZONA DE

REFERENCIA

Níveis de Cortisol (24 horas) – Normal

Níveis de DHEA – Normal

Não significa que há equilíbrio entre os dois hormônios

Baixo Normal



A l t o

N

o r m a l B a i x o AltoNormalBaixo

Resposta ao

Stress Agudo

STRESS

1



A l t o

N o r m a l B a i x o AltoNormalBaixo

12

Resposta

Adaptativa

ao Stress



A l t o


123

Má Adaptaçãoao Stress –

Fase 1



A l t o


123

4

MáAdaptaçãoao Stress –

Fase 2



A l t o

N o r m a l B a i x o Alto

NormalBaixo

123

4

5

Sem

adaptação ao

Stress



A l t o


NormalBaixo

123

4

5

6

Raros Casos

Fisiológicos

Suplementação com

DHEA



A l t o


Baixo

123

4

7

Exaustão Adrenal

5Normal

6



Baixo Normal Alto

B a i x o

N o

r m a l

A l t o

Resposta ao

Stress Agudo

Resposta

Adaptativa

ao Stress

Má Adaptaçãoao Stress –

Fase 1

MáAdaptaçãoao Stress –

Fase 2

Exaustão Adrenal

Paciente FemininoSTRESS AGUDO



Paciente Feminino39 anos

STRESS AGUDO

CORTISOL - DHEA

DHEA X 1O

Paciente MasculinoSTRESS AGUDO



64 anosSTRESS AGUDO

CORTISOL - DHEA

AVALIAÇÃO NIVEIS DE CORTISOL



0,30 0,65 0,69

1 : 5 1 : 6

ADULTO IDOSO

AVALIAÇÃO NIVEIS DE CORTISOL

ADULTO

IDOSO

IDOSOADULTO

0,52 1,20

R ã DHEA / CORTISOL



0,30 0,65 0,69

1 : 5 1 : 6

ADULTO IDOSO

ADULTO

ADULTO

IDOSO

IDOSO

Razão DHEA / CORTISOL

0,52 1,20

CORTISOL - DHEACORTISOL - DHEA




0,30 0,65 0,69

1 : 5 1 : 6

ADULTO IDOSO

ADULTO

ADULTO

IDOSO

IDOSO


0,52 1,20

CORTISOL - DHEA CORTISOL - DHEA



NíveisÓtimos

0,70 – 1,20

STRESS CRÔNICO FASE I



Paciente Masculino 35 anos

CORTISOL - DHEA

STRESS CRÔNICO FASE II



Paciente Feminino 28 anos

CORTISOL - DHEA

STRESS CRÔNICO FASE III



Paciente Masculino 72 anos

CORTISOL - DHEA

EXAUSTÃO ADRENAL




CORTISOL - DHEA

EXAUSTÃO ADRENAL




CORTISOL - DHEA



> 8,0

< 0,50

< 0,30

≤

≤

≤

10

RELAÇÃO DHEA / CORTISOL



RELAÇÃO DHEA / CORTISOL

O que significa dizer relação

DHEA / Cortisol 1 : 3 ?

Níveis diminuídos de Cortisol em relação ao DHEA

Causas:

•Estresse Crônico ou prolongado (cortisol baixo)

•Falha nos mecanismos de feedback negativo

• Aumento do número de receptores para glicocorticoides

• Danos na produção ou liberação de Cortisol ( Zona Fasciculada)

(diminuição da funcionalidade celular)

Consequências:

• Aumento da ação androgênica sobre os tecidos

• Aumento do Anabolismo e redução do catabolismo

Preditivo de doenças inflamatórias

Para cada 1 mol DHEA são necessários 5 mol de CortisolIDEAL 1 : 5

O que significa dizer relação



DHEA / Cortisol 1 : 6 ?

Níveis aumentados de Cortisol em relação ao DHEA

Causas:

•Estresse Agudo / Estresse em Fase Adaptativa

• Produção do Cortisol – independente do ACTH

•Danos na produção ou liberação de DHEA ( Zona Reticulada)

Consequências:

• Hipercortisolismo clinico ou subclinico

• Danos cerebrais, principalmente na região do Hipocampo ( Rico de

receptores de GR)• Aumento do Catabolismo

RELAÇÃO DHEA : CORTISOL



RatioDHEA/CORTISOL

Adrenais

Função EndócrinaHormônios dos Ovários e

TestículosFunção Tireoidiana

Produção de Insulina

Metabolismo dasProteínas e Gorduras

(Obesidade - Dislipidemias)

Capacidade deDesintoxicação

Quelação de Metais Pesados

Regulação do SistemaImune

Liberação de Citocinaspró e anti-inflamatórias

HomeostaseNíveis de Glicose

Anabolismo/ Catabolismo

Metabolismo ÓsseoIntegridade Músculo-Esqueletal

Turnover ósseo

Regulação SistemaNervosoQualidade do Sono

Alterações do HumorFormação de MemóriaCognição e Aprendizado

Stress Alteração do Ritmo Circadiano

Nível do Desgaste FísicoFadiga Crônica

Depressão –

Ansiedade

Adrenais

RatioDHEA/CORTISOL





OBRIGADO

http://pt.wikipedia.org/wiki/Ficheiro:Cortisol2.svg

http://pt.wikipedia.org/wiki/Ficheiro:Cortisol2.svg

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