36933876-Apostila Curso de Urinalise

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6º CONGRESSO QUALIDADE DE VIDA CONE LESTEPAULISTA

CURSO DE URINÁLISE

Dr. THIAGO COUTO SILVA

São José dos Campos, SP

2008



Urinálise

A uroscopia é a ciência da diagnose através do exame da urina. A análise de

urinas, atualmente denominada urinálise, é o mais antigo de todos os testeslaboratóriais.

Foram encontradas indicações detalhadas sobre a interpretação da urina, combase em seus aspectos e características, em placas de cerâmica dos sumérios ebabilônicos. As inscrições mais antigas são de, aproximadamente, 4.000 anos a.C.

Em busca das origens dos estudos uroscópicos, vamos encontrar em antigostextos hindus a descrição da urina do diabético, com referências ao seu adocicadosabor e à atração que exercia sobre as formigas. Hipócrates, médico grego (460-

377 a C.), foi o primeiro a afirmar que a urina se formava por filtração do sanguenos rins. Durante séculos o exame de urina limitou-se à observação pura esimples de seu aspecto e cor, o que favorecia a ação de charlatões. NaRenascença, período que se caracterizou por um retorno à pesquisa científica,Paracelsus (1493/1544) ultilizou recursos da Alquímia, atividade precursora daQuímica moderna, no estudo da urina.

Os progressos gerais em anatomia e fisiologia, ocorridos nos séculos seguintes,permitiram melhor compreensão das funções dos órgãos humanos e ainvestigação mais objetiva da composição da urina, associando suas variaçõesquímicas a quadros mórbidos específicos.

A invenção do microscópio foi um dado definitivo para a pesquisa dos fluidoshumanos. Com esse novo aparelho, os pesquisadores puderam estudar de formamais completa a urina e documentar as alterações associadas a estadosmórbidos. Iniciava-se assim a microscopia médica.

O século XIX registrou o advento da flebotomia, fato que deflagrou o início dosestudos relativos à composição do sangue e à correlação existente entre asalterações dos componentes sanguíneos e as doenças. Nesse período, o examede urina foi relegado a segundo plano.

Os testes rápidos com tiras surgiram na segunda metade do século XX. Ascontagens quantitativas do sedimento urinário, segundo Addis e outros, tornaram-se comuns. Mais recentemente, a automação, a introdução de anticorposmonoclonais e a tecnologia de PCR tornaram específicos e, ainda maisimportantes, determinados testes urinários.



Resumindo, podemos afirmar que a urinálise, o primeiro de todos os testeslaboratóriais, é atualmente o exame mais realizado, sendo um importante recursosemiótico no diagnóstico das doenças.

O exame de urina fornece uma ampla variedade de informações úteis no que

concerne as doenças envolvendo os rins e o trato urinário inferior. Pode ser utilizado para avaliação diagnóstica de distúrbios funcionais (fisiológicos) eestruturais(anatômicos) dos rins e trato urinário inferior, bem como paraacompanhamento e obtenção de informações prognósticas.

A urinálise corresponde ao exame físico, químico e microscópico da urina.

Tipos de coleta da urina:- amostra de 24 horas- amostra colhidas por catéter - punção suprapúbica- jato médio de micção espontânea

- amostras pediátricas ( uso de coletores de plástico).

Cuidados que devem ser observados na coleta do material:- o recipiente para a coleta da amostra deve ser limpo e seco;- a amostra deverá ser entregue imediatamente ao laboratório, e analisada

dentro de l hora, caso isto não seja possível, deve-se manter a amostrarefrigerada, por no máximo 24 horas;

- o recipiente contendo a amostra deverá estar corretamente identificado,contendo: nome, data e horário;

- as amostras obtidas por sonda ou punção suprapúbica, podem conter hemáceas devido ao trauma durante a coleta da amostra;

- deve-se coletar uma amostra de 20 a 100 ml;- ao coletar a amostra por jato médio, os pacientes devem ser orientados para

realizar a assepsia antes de coletar a amostra∗ , e sempre desprezar a 1°porção da urina∗∗ :

∗A assepsia em mulheres, deve ser realizada através de uma cuidadosalavagem da vulva e intróito vaginal com água e sabão, enquanto que noshomens, faz-se a assepsia da glande e meato uretral.∗∗Para coletar a amostra por jato médio de micção espontânea, deve-se deixar que, uma porção da urina seje expelida no vaso sanitário antes de coletar a

amostra, dessa forma, elimina-se a 1° porção da urina, para evitar possíveiscontaminações.

Urina Tipo I - Elementos Anormais e Sedimento.

Sumário de urina, exame de urina tipo1 e elementos anormais e sedimentos (EAS)são algumas das sinonímias empregadas na identificação desse exame.



Apesar de simples, diferentes técnicas encontram-se envolvidas na suarealização, em quatro etapas distintas:- avaliação da amostra,- análise física,- análise química,

- análise microscópica do sedimento.Avaliação da AmostraComo na maioria dos exames laboratoriais, a qualidade dos resultados dependeda coleta.A urina deverá ter sido colhida recentemente, com um volume mínimo de20 mL, sem adição de preservativos, refrigerada e nunca congelada, para garantir sua melhor preservação. Deve estar claramente identificada e colhida emrecipiente adequado.

A coleta deverá ser realizada após assepsia da área genital, desprezando-se oprimeiro jato e colhendo-se o jato intermediário. O recomendável é a coleta da

primeira micção da manhã ou uma amostra com pelo menos quatro horas deintervalo da última micção, em recipiente plástico esterilizado. Se necessário, aamostra poderá ser colhida a qualquer tempo, lembrando-se da existência,durante o dia, de variações em relação à dieta, exercício físico, concentração daurina e uso de medicamentos.

O exame do primeiro jato da urina é recomendado quando o objetivo é ainvestigação do trato urinário inferior, mais especificamente a uretra. A urina deprimeiro jato carreia células e bactérias presentes na uretra, tornando-a uma boaamostra indireta para outras avaliações, como as uretrites com pouca secreção. Adiferença de celularidade encontrada entre o primeiro e segundo jatos auxilia alocalizar a origem do processo.

EXAME FÍSICO:• Volume• Cor • Aspecto• Densidade.

VOLUME:

O determinante principal do volume urinário é a ingestão hídrica. O volume varia

também com a perda de fluidos por fontes não renais ( por ex. transpiração ),variação na secreção do hormônio antidiurético, e necessidade de excretar grandes quantidades de soluto.

Procedimento:A determinação do volume se faz através de provetas graduadas rigorosamentelimpas. Na análise, o volume só tem valor clínico se o volume total de urina for colhido nas 24 horas.



Valor de referência: 600 a 2000 ml em 24 horas.

Alterações no volume urinário:Poliúria: aumento do volume urinário. Ocorre em diabetes melito, diabetes

insípidos, esclerose renal, rim amiloíde, glomerulonefrite, uso de diuréticos,cafeína ou álcool que reduzem a secreção do hormônio antidiurético.

Oligúria: diminuição do volume urinário. Ocorre em estados de desidratação doorganismo, vômitos, diarréias, transpiração, queimaduras graves, nefrose, fase deformação de edemas.

Anúria: volume inferior a 50 ml em 24 h. Ocorre em obstrução das vias excretorasurinárias, lesão renal grave ou diminuição do fluxo sanguíneo para os rins(insuficiência renal aguda).

COLORAÇÃO:

A cor da urina é devido a um pigmento denominado urocromo, que é um produtodo metabolismo endógeno, produzido em velocidade constante. A coloração indicade forma grosseira, o grau de hidratação e o grau de concentração de solutos.

Procedimento:Observar macroscopicamente a coloração da urina.

Coloração da urina normal :• Amarelo-claro

• Amarelo-citrino• Amarelo-escuro• Âmbar

Condições que alteram a coloração da urina:-Presença anormal de bilirrubina: amarelo-escuro ou âmbar (com espumaamarela)-Doenças hepáticas: amarelo-esverdeado, castanho ou esverdeado.-Urina com hemáceas: desde rosa, vermelho ( observar em urinas de mulher, sea paciente não se encontra no período menstrual).-Urina com hipúria ou quilúria: branco (está relacionado com a obstrução linfática e

ruptura dos vasos linfáticos).-Medicamentos:laranja – fanazpiridina, (pirydium), fenindiona (hedulin)Vermelha – sene e ruibarbo (laxantes a base de antraquinona), levodopa ( L-dopa) , fenolsulfonftaleína (corante para teste de função renal),Castanho – nitrofurantoína (furadantin), metronidazol (flagyl), sorbitol de ferro,furazolidona ( furaxone),Verde – metocarbamol (robaxin),



ASPECTO:

Refere-se a transparência da amostra de urina. A urina normal, recém eliminadageralmente é límpida, podendo apresentar certa opacidade devido a precipitação

de cristais , presença de filamentos de muco e células epiteliais na urina demulher.

Procedimento:Observar visualmente a amostra homogeinizada num ambiente de boa iluminação.

Aspecto da urina:• limpo• ligeiramente turvo• turvo• acentuadamente turvo

⇒ Substâncias que provocam turvação: cristais, leucócitos, hemáceas, bactérias,sêmen, linfa, lipídios, células epiteliais, muco, e contaminantes externos ( talcos,medicamentos).

DENSIDADE :

Avalia a capacidade de reabsorção renal, uma das mais importantes do

organismo. O complexo processo de reabsorção muitas vezes é a primeira funçãorenal a se tornar deficiente. O volume de urina excretada , e sua concentração desolutos variam nos rins, para a manutenção da homeostase dos fluidos corporais eeletrolíticos.. O valor da densidade medida na amostra, é influenciado pelonúmero de partículas químicas dissolvidas bem como pelo tamanho das mesmas.

PROCEDIMENTO:Existem vários métodos disponíveis para medir a densidade específica: fitas

reagente, refratômetro, e o urinomêtro(hidrômetro).O refratômetro, tem a vantagem de determinar a densidade usando um pequeno

volume da amostra ( 1 a 2 gotas ). Determina a concentração das partículasdissolvidas na amostra medindo o índice de refratividade. Este índice é umacomparação da velocidade da luz na solução. Essa velocidade depende daconcentração das partículas presentes na solução e determina o ângulo depassagem da luz através da solução.- calibrar o refratômetro com água destilada;- homogeinizar a urina, evitando formar bolhas;- carregar o refratômetro;



- fazer a leitura na escala específica.

Valor normal : 1.014 a 1.030

Alterações na densidade específica: A densidade depende do grau de hidrataçãodo paciente variando de 1.001 à 1.035. Observa-se também um aumento no valor da densidade em pacientes submetidos a pielografia intravenosa, pacientes queestejam recebendo dextrana ou outros fluidos intravenosos de elevado pesomolecular, e proteinúria e glicosúria.

EXAMES QUÍMICOS:

• pH• PROTEÍNA• GLICOSE• CETONAS• BILIRRUBINA• SANGUE• UROBILINOGÊNIO• NITRITO• LEUCÓCITOS

Reação de pH :

Os pulmões e os rins são os principais reguladores do equilíbrio ácido-básico doorganismo. A determinação do pH urinário é importante por ajudar a detectar possíveis distúrbios eletrolíticos sistêmicos de origem metabólica ou respiratória,também pode indicar algum distúrbio resultante da incapacidade renal de produzir ou reabsorver ácidos ou bases. O controle do pH é feito principalmente da dieta,embora possam ser usados alguns medicamentos.O conhecimento do pH urinário, é importante também na identificação dos cristaisobservados durante o exame microscópico do sedimento urinário, e , no

tratamento de problemas urinários que exija que a urina esteja em umdeterminado pH.

PROCEDIMENTO:A reação da urina é verificada pelas fita-reagente, que medem o pH em variaçõesde 1 unidade entre 5 e 9. Os fabricantes utilizam um sistema de indicador duplo de



vermelho de metila à azul de bromotimol que fornecem uma variação de laranja,verde e azul à medida que o pH aumenta.

Valores : 4,5 a 8,0

Interferentes: O crescimento bacteriano em uma amostra, pode tornar o pHalcalino, devido ao fato da uréia ser convertida em amônio. Deve-se ter o cuidadode não umedecer excessivamente a fita, para que o tampão ácido da proteína nãoescorra na placa do pH, tornando esse laranja.

Urinas ácidas: dietas rica em proteínas, acidose metabólica ou respiratória, algunsmedicamentos.Urinas alcalinas: dieta rica em frutas e verduras, ingestão de medicamentos comcaráter alcalino, após vômitos repetitivos, alcalose metabólica ou respiratória.

PROTEÍNA :

A urina normal contém quantidades muito pequena de proteínas, em geral, menosde 10 mg/dl ou 150 mg por 24 horas. Esta excreção consiste principalmente deproteínas séricas de baixo PM (albumina ) e proteínas produzidas no tratourogenital ( Tamm – Horsfall ).

PROCEDIMENTO:O método da fita reagente utiliza o princípio do “erro dos indicadores pelasproteínas”, dependendo do fabricante , a área para determinação de proteínas natira contém tetrabromofenol ou tetraclorofenol e um tampão ácido para manter opH em nível constante.- mergulha-se a fita na urina homogeinizada;- a leitura é feita após 60 segundos.O teste com fita reagente é sensível a albumina , e o teste de precipitação ácida ésensível a todas as proteínas indicando a presença tanto de globulinas quanto dealbumina, portanto, quando o resultado da fita for positivo, deve ser confirmadocom o método ácido sulfossalicílico( método de turvação).

RESULTADO:• Negativo

• Traços ( +1, +2, +3 )INTERFERENTES: Quando a urina é muita alcalina, anula o sistema detamponamento, produzindo uma elevação do pH e uma mudança da cor, dandoum resultado falso positivo. Resultados falso negativo ocorrem com acontaminação do recipiente da amostra com detergente.



PROTEINÚRIA: Lesão da membrana glomerular (complexos imunes, agentestóxicos), distúrbios que afetam a reabsorção tubular das proteínas filtradas,mieloma múltiplo, proteinúria ortostática, hemorragia, febre, fase aguda de váriasdoenças.⇒ Pessoas saudáveis podem apresentar proteinúria após exercício extenuante ou

em caso de desidratação. Mulheres grávidas, podem apresentar proteinúria, nosúltimos meses, podendo indicar uma pré – eclâmpsia.

PESQUISA DE PROTEÍNA PELO MÉTODO ÁCIDO SULFOSSALICÍLICO- coloque 1,0 ml de urina limpa ( sobrenadante da urina após centrifugação )- acrescente 6,0 ml de ácido sulfossalicílico a 3%- agitar suavemente e deixar em repouso por 5 minutos- quando positivo, haverá turvação do líquido diretamente proporcional a

quantidade de proteína na urina.

PESQUISA DE PROTEÍNA DE BENCE JONES: pessoas com mieloma múltiploapresentam um aumento dos níveis séricos desta proteínas. È um distúrbioproliferativo dos plasmócitos produtores de imunoglobulinas.As proteínas de Bence Jones podem ser identificadas pelo fato de se precipitaremquando a mesma é aquecida à 40 ou 60°C, dissolvendo-se quando a temperaturaatinge 100°C. O precipitado volta a ser formado com o resfriamento.

CETONÚRIA:

Engloba três produtos intermediários do metabolismo das gorduras : acetona (2%), ácido acetoacético (20%) e ácido beta-hidroxibutírico (78%). A presença decetonúria indica deficiência no tratamento com insulina no diabete melito,indicando à necessidade de regular a sua dosagem, e, provoca o desequilíbrioeletrolítico, a desidratação e se não corrigida a acidose, que pode levar ao coma.

PROCEDIMENTO:O teste com fita, utiliza a reação do nitroprussiato de sódio que irá reagir com

ácido acetoacético e a acetona em meio alcalino produzindo coloração, nãodetecta o beta-hidroxibutírico. O resultado positivo, pode ser confirmado pelo testede Imbert.- mergulhar a fita na urina homogeinizada;- ler após 60 segundos.

RESULTADO: Negativo



Positivo +1, +2, +3

INTERFERFERENTES : Podem ocorrer reações falso-positivas, após a utilizaçãode ftaleínas, fenilcetonas, conservente 8-hidroxiquinolona, ou com metabólicos de

L-dopa. Reações falso-negativos podem ocorrer, devido à drogas anti-hipertensivas. ⇒ A ação das bactérias, degrada o ácido acetoacético in vivo como in vitro. Aacetona (volátil) é perdida em temperatura ambiente, mas isso não ocorre se aamostra estiver num recipiente fechado e refrigerado. Portanto, se a amostra nãopoder ser examinada de imediato, ela deve ser resfriada.

PESQUISA DE CETONAS PELO MÉTODO DE IMBERT- 10 ml de urina;

- 12 a 15 gotas do reativo de Imbert;- agitar delicadamente;- inclinar o tubo, e deixar cair gota a gota o amoníaco pelas paredes do tubo,

cuidando para que os líquidos não se misturem;Resultado: Ao nível de contato dos dois líquidos, deverá aparecer um anel violetaque seráproporcional à quantidade de acetona existente na amostra.

CETONÚRIA: diabete melitos , perda de carboidratos por vômitos, carênciaalimentar , redução de peso.

BILIRRUBINA:

A bilirrubina, é um produto da decomposição da hemoglobina , formado nascélulas retículo-endoteliais do baço, fígado, medula óssea e transportado aosangue por proteínas. A bilirrubina não conjugada no sangue, não é capaz deatravessar a barreira glomerular nos rins. Quando a bilirrubina é conjugada nofígado, com o ácido glicurônico, formando o glicuronídeo de bilirrubina, ela setorna hidrossolúvel e é capaz de atravessar os glomérulos renais, na urina. A urina

do adulto contém, cerca de 0,02mg de bilirrubina por decilitro, que não é detectadapelos testes usuais. A presença de bilirrubina conjugada na urina sugereobstrução do fluxo biliar; a urina é escura e pode apresentar uma espumaamarela. A bilirrubinúria está associada com um nível sérico debilirrubina(conjugada) elevado, icterícia, e fezes acólicas(descoradas, pelaausência de pigmentos derivados da bilirrubina).



PROCEDIMENTO:O teste para bilirrubina é baseado numa reação diazotização, a reação baseia-sena conjugação da bilirrubina com o sal diazóico em meio ácido.- mergulhar a fita na urina homogeinizada;- ler após 60 segundos.

⇒ A urina deve ser fresca , pois a bilirrubina é um composto instável à luz, queprovoca sua oxidação e conversão em biliverdina, apresentando resultado falso-positivo. O glicuronídeo de bilirrubina, também hidrolisa rapidamente em contatocom a luz, produzindo bilirrubina livre, que é menos reativa nos testes dediazotização.

RESULTADO: NegativoPositivo +1, +2, +3

INTERFERENTES : destruição da bilirrubina por exposição da amostra à luz,presença de pigmentos urinários.

BILIRRUBINÚRIA: obstrução do ducto biliar, lesão hepática ( hepatite, cirrose ),câncer, doenças na vesícula biliar.

GLICOSE:

Em circunstâncias normais, quase toda a glicose filtrada pelos glomérulos éreabsorvida pelo túbulo proximal, através de transporte ativo, e por isso aurina contém quantidades mínimas de glicose. O limiar renal é de 160 a 180mg/dl.

Um paciente com diabetes mellitus apresenta uma hiperglicemia, que podeacarretar uma glicosúria quando o limiar renal para a glicose é excedido.

PROCEDIMENTO:

Teste com fitas reativas, utiliza o método da glicose oxidase, peroxidase, etampão, para produzir uma reação enzimática dupla sequencial. As fitas diferemem relação ao cromogeno utilizado. O teste de glicose oxidase é específico para



a glicose, não reage com lactose, galactose, frutose ou metabólicos redutores dedrogas.- mergulhar a fita na urina homogeinizada;- a leitura é feita após 60 segundos.⇒A reação positiva, deve ser confirmada com o método de Benedict.

RESULTADO: normal ( pode aparecer glicose em concentração de até 35mg/dlem 24 h. )

traços ( +1, +2, +3 )

INTERFERENTES: ácido ascórbico, aspirina, levodopa, e agentes de limpezafortemente oxidantes utilizados nos frascos de urina, causam leitura falso positivo,porque interferem nas reações enzimáticas. A alta densidade específica, diminui odesenvolvimento da cor na fita.

PESQUISA DE GLICOSE PELO REATIVO DE BENEDICT- colocar 5 ml do reativo de Benedict num tubo de ensaio;- juntar 8 a 10 gotas de urina;- ferver por 2 minutos.Resultado: azul ou verde sem precipitado - Negativo

verde com precipitado amarelo - Positivo +verde oliva - Positivo ++marron laranja - Positivo +++vermelho tijolo - Positivo ++++

Metodologia: A glicose e outros açucares presentes na urina são detectadas peloteste de redução de cobre(Benedict). As enzimas glicolíticas das células ebactérias interferem do resultado por reduzirem os níveis de glicose urinária, por isso é essencial a realização do exame logo após a coleta, ou deve-se manter aamostra refrigerada.

UROBILINOGÊNIO:

Pigmento biliar resultante da degradação da hemoglobina. É produzido nointestino a partir da redução da bilirrubina pela ação das bactérias intestinais. Abilirrubina livre no intestino, é reduzida em urobilinogênio e estercobilinogênio, e amaioria do pigmento é excretado nas fezes como estercobilinas. Uma pequenaquantidade de urobilinogênio, é absorvida pela circulação portal do cólon e édirigida ao fígado onde é excretado novamente, não conjugado, na bile.



Normalmente, uma pequena quantidade chega aos rins, porque enquanto ourobilinogênio circula no sangue, passa pelos rins, e é filtrado pelos glomérulos.A excreção normal de urobilinogênio é de 0,5 a 2,5 mg ou unidades/24 horas.

PROCEDIMENTO:

O teste com fita regente, utiliza um sal de diazônio estável, que produz empresença do urobilinogênio um composto azóico que varia de rosa à vermelho. Oresultado positivo deve ser confirmado pelo método de Erlich.⇒ Devido a sensibilidade da luz, as amostras devem ser analisadasimediatamente, ou, guardadas em ambiente escuro. O testes com fitas, nãoconseguem determinar a ausência de urobilinogênio, que é importante naobstrução biliar.- mergulhar a fita na amostra homogeinizada;- ler após 30 segundos.

RESULTADO: Normal

Positivo

INTERFERENTES: grande quantidade de nitrito, urina muito pigmentada,degradação do urobilinogênio por exposição à luz.

PESQUISA DE UROBILINOGÊNIO PELO MÉTODO DE ERLICH:O reagente usado é o p-dimetilaminobenzaldeído. A presença de porfobilinogênio,encontrados na urina, também produzem reação positiva.- colocar em um tubo de ensaio 5 ml de urina recentemente emitida;- juntar 1 ml de reativo de Erlich;- agitar vigorosamente;

- após 3 minutos, haverá aparecimento de coloração vermelho cereja, quandopositiva.

UROBILINOGÊNIO NA URINA: hepatopatias, distúrbios hemolíticos

NITRITO:

Útil na detecção da infecção inicial da bexiga ( cistite ), pois muitas vezes ospacientes são assintomáticos, ou tem sintomas vagos, e quando a cistite não for



tratada, pode evoluir para pielonefrite, que é uma complicação frequente dacistite, que acarreta lesão dos tecidos renais, hipertensão e até mesmosepticemia. Pode ser usado para avaliar, o sucesso da antibioticoterapia, paraacompanhar periodicamente as pessoas que tem infecção recorrentes, diabéticos,e mulheres grávidas que são considerados de alto risco para infecção urinária.

PROCEDIMENTO:A base bioquímica do teste é a capacidade que têm certas bactérias de reduzir onitrato, constituinte normal da urina, em nitrito, que normalmente não aparece naurina. Para a determinação de nitrito, a urina deve permanecer na bexiga, por pelomenos 4 horas, para que a população vesical converta o nitrato urinário em nitrito,e o tratamento com antibiótico deve ser suspenso pelo menos 3 dias antes doteste.Para se evitar, reações falso-positivos de amostras contaminadas, a sensibilidadedo teste é padronizada para corresponder aos critérios da cultura bacteriana queexigem que uma amostra positiva de urina, contenha 100.000 organismo/ml.* Resultados positivos devem ser acompanhados de uma bacterioscopia, por coloração de Gram- emergir a fita reagente na urina homogeinizada;- ler após 60 segundos.

RESULTADO: NegativoPositivo

INTERFERENTES: leveduras e bactérias gram-positivas que não reduzem onitrato, tempo de contato entre o nitrato e as bactérias, presença de ácidoascórbico, uso de antibióticos, amostras não recentes (bactérias contaminantesproduzirão nitrito).

PRESENÇA DE NITRITO : cistite, pielonefrite, avaliação da terapia comantibióticos, seleção da amostras para culturas.

SANGUE:

O sangue pode estar na urina na forma de hemáceas íntegras (hematúria) ou dehemoglobina livre produzida por distúrbios hemolíticos ou por lise de hemáceas notrato urinário (hemoglobinúria). O exame microscópico do sedimento urinário,mostrará a presença de hemáceas íntregas, mas não de hemoglobina, portanto, aanálise química é o método mais preciso para determinar a presença de sanguena urina.PROCEDIMENTO:



As análises químicas da fita para detecção de sangue, utilizam as atividade daperoxidase da hemoglobina. Existem duas escalas cromáticas separadas parahemáceas e hemoglobina. Na presença de hemoglobina livre, aparecerá cor uniforme, em contraposição, as hemáceas íntegras, são lisadas ao entrarem emcontato com a área da tira que determina a presença ou ausência de sangue, e a

hemoglobina liberada, produz uma reação isolada, que resulta na formação depequenas manchas( traços ). A análise da fita, estabelece a diferença dehemoglobinúria e hematúria e não sua quantificação. Quando for positivo parahemáceas, sua quantificação é realizada na câmara de Newbauer.- imergir a fita na amostra homogeinizada;- ler após 60 segundos.

RESULTADO: NegativoPositivo +1, +2, +3.Positivo para hemoglobina.

INTERFERENTES: - falso negativo: ácido ascórbico, nitrito(infecção urinária), densidade específica

alta, pH ácido;- falso positivo: contaminação menstrual, mioglobinúria*, peroxidase de vegetais

e por enzimas bacterianas.*mioglobinúria(proteína muscular): produz reação positiva para sangue, comoproduz coloração vermelha na urina. Deve-se suspeitar mioglobinúria, empacientes com destruição muscular, traumas, coma prolongado, convulsões,doenças musculares atróficas e exercício físico severo.

HEMATÚRIA: cálculos renais, glomerulonefrite, tumores, traumatismos,pielonefrite, exposição a drogas.HEMOGLOBINÚRIA: lise das hemáceas no trato urinário, hemólise intravascular (transfusões, anemia hemolítica, queimaduras graves, infecções).

LEUCÓCITOS:

Indica uma possível infeção do trato urinário.

PROCEDIMENTO: O teste com fita reagente, utiliza as esterases presentes nosgranulócitos. Possui uma sensibilidade de 81% a 94%, e uma especificidade de69% a 83%.Quando a fita apresentar resultado positivo para leucócitos, a suaquantificação será realizada na câmara de Newbauer.- emergir a fita na urina homogeinizada;



- ler após 60 segundos. RESULTADO: Negativo

Positivo +1, +2, +3.

INTERFERENCIAS: amostras com densidade específica alta, onde a crenaçãodos leucócitos pode impedir a liberação de suas esterases.

PIÚRIA: Todas as doenças renais e do trato urinário. Também podem estar aumentados transitoriamente durante estados febris, e exercícios severos.

EXAME MICROSCÓPICO: Exame Qualitativo do sedimento urinário e exame

Quantitativo do sedimento urinário.O exame microscópico do sedimento urinário, tem a finalidade de detectar eidentificar os elementos insolúveis que acumulam na urina durante o processo defiltração glomerular e a passagem do líquido através dos túbulos renais e tratourinário inferior.Os elementos são : hemáceas, leucócitos, cilindros, célulasepiteliais, bactérias, leveduras, parasitas, muco, espermatozoíde, cristais eartefatos.

METODOLOGIA:-

as amostras examinadas, deve, ser recentes ou corretamentes conservadas;- após o exame físico-químico, medir 10,0ml de urina homogeneizada em um

tubo cônico;- centrifugar a urina a 1.500 rpm por 5 minutos;- retirar 9 ml do sobrenadante e reservar,( para as provas complementares);- após deixar l ml, agitar o sedimento vigorosamente.

EXAME QUALITATIVO:

Após homogeinizar o sedimento, colocar uma gota (50µ l) do sedimento nalâmina de microscopia, e cobrir com uma lamínula. Examinar ao microscópico,pelo menos 10 campos verificando se a distribuição dos elementos está uniforme.O resultado será dado em elementos figurados, por campo microscópico,estabelecendo uma média. Deve-se contar em aumento de 40x.

VALORES NORMAIS: 0 a 2 hemáceas por campo0 a 5 leucócitos por campo



0 a 5 células epiteliais por camporelata o número de cilindros observado por campo

EXAME QUANTITATIVO:

Após homogeinizar o sedimento, preenche-se a câmara de Neubauer, com aobjetiva de 10x, percorre-se a câmara em toda sua extensão, para verificar se adistribuição dos elementos está uniforme, e após faz a contagem em aumento de40x.RESULTADO:- para obtenção do número de células epiteliais por ml de urina, conta-se os 4

quadrantes laterais da câmara de Neubauer, multiplica-se o número de célulascontadas por 250.

- para obtenção do número de leucócitos por ml de urina, conta-se os 4

quadrantes laterais da câmara de Neubauer, multiplica-se o número de célulascontadas por 250.- A contagem de hemáceas, é realizada no retículo central da câmara de

Neubauer, multiplica-se o número de células por 1000.

VALORES NORMAIS: até 10.000 células/ ml de urinaaté 7.000 leucócitos/ ml de urinaaté 5.000 hemáceas/ ml de urina

Componentes do sedimento urinário:

HEMÁCEAS:

Aparecem como discos incolores tendo cerca de 7um de diâmetro. Na urinaconcentrada, as células encolhem e aparecem como discos crenados( célulaspequenas com bordas onduladas), enquanto na urina alcalina, elas incham e selisam rapidamente, liberando sua hemoglobina, permanecendo só a membrana,essas células são denominadas células fantasmas. Em certas ocasiões, ashemáceas, podem ser confundidas com gotículas de óleo ou células

leveduriformes, entretanto, as gotículas de óleo apresentam grande variação detamanho e são altamente refringentes, e as células de leveduras apresentambrotamento.

Significado clínico:. Seu aparecimento tem relação com lesões na membranaglomerular, ou nos vasos do sistema urogenital. Uma grande quantidade dehemáceas costuma decorrer de glomerulonefrite, mas também é observada em



casos de infecção aguda, reações tóxicas e imunológicas, neoplasias e distúrbioscirculatórios que rompem a integridade dos capilares renais . Hemáceas detamanho variáveis, com protusões celulares fragmentadas, são chamadasdismórficas, e estão associadas principalmente à hemorragia glomerular, cálculosrenais, infecções e exercícios físico intenso.

A hematúria microscópica pode ser caracterizada ao constatar-se, sob aumentode 400X, a presenca de cinco ou mais hemácias no sedimento urinário, obtidoapós preparo da urina sob condições padronizadas. Estudos realizados por diversos autores mostram que as causas etiológicas da hematúria são detectadasem apenas 60 ou 70% dos casos.

A hematúria pode se manifestar em decorrência de disfunções hematológicas ourenais. Entre as hematológicas, temos a ação de anticoagulantes, ascoagulopatias e a anemia falciforme, entre outras. As disfunções renais podem ser classificadas em:

1-Glomerulares: glomerulonefrites agudas; glomerulonefrite proliferativa focal,glomerulonefrite rapidamente progressiva, glomerulonefrite membranosa; nefritelúpica; hematúria familiar benigna, etc..

2- Não glomerulares: nefroesclerose secundária à hipertensão, infarto renal,trombose da veia renal, tuberculose, pielonefrite, doença policística, nefriteintersticial, necrose papilar, necrose cortical, trauma, etc..

3- Pós renal: cálculos, periureterites secundárias a patologias extra-renais,tumores do sistema urinário inferior, cistites, prostatites, epididimites, hiperplasiaprostática, obstrução, endometriose, etc..

4- Falsas hemorragias: ingestão de alimentos que dão cor vermelha à urina,hemoglobinúria, drogas, etc..

Hemácias dismórficas

De acordo com pesquisas divulgadas por Fasset, Horgam e Mathew (Lancet, june26,1982, pg. 1432-34), dois grupos de hemácias podem ser encontrados nosedimento urinário observado sob microscopia de contraste de fase. O primeirogrupo é constituído por hemácias que, morfologicamente, encontram-se dentrodos parâmetros da normalidade. No segundo grupo, encontramos hemáciaspleomórficas alteradas, distorcidas e com diâmetros variáveis, que recebem adenominação de dismórficas.

Em um estudo, foi comprovado que 85% das hemácias dismórficas eram deorigem glomerular. 15% apresentavam-se mistas, constituídas de hemáciasnormais e dismórficas, sendo que apenas 4% das hemácias dismórficas nãotinham origem glomerular. Esse é um meio semiótico simples, que permite



caracterizar a origem das hematúrias, definindo se são ou não de origemglomerular. Procedimento que irá facilitar, sobremodo, o diagnostico deglomerulonefrites.

CÉLULAS EPITELIAIS:

São vistos três tipos de células epiteliais na urina, classificados quanto ao seulocal de origem no sistema genitourinário.

- células escamosas : revestimento interno da vagina e porções inferiores dauretra masculina e feminina. Quando aparece em grande quantidade,

representa contaminação vaginal.- células epiteliais transicionais ou caudadas: originam-se do revestimento da

pelve renal, da bexiga e da porção superior da uretra. São menores, esféricas,caudadas ou poliédricas, com núcleo central. Quando presente em grandenúmero, e com morfologia alterada, deve-se suspeitar de carcinoma renal.

- células dos túbulos renais: são redondas, possuem um núcleo redondo eexcêntrico. Aparecem em doenças que causam lesão tubular: pielonefrite,reações tóxicas, infecções virais, rejeição de transplantes, efeitos secundáriosda glomerulonefrite.

⇒ Quando ocorre passagem de lipídeos pela membrana glomerular, comoocorre na síndrome nefrótica, as células do túbulo renal absorvem lipídeo,ficam altamente refringentes, e são denominadas de corpos adiposos.

LEUCÓCITOS:

Aparecem como esferas granulosas, com cerca de 12um de diâmetro, possuemgrânulos citoplasmáticos e núcleos lobulados. São rapidamente lisados na urina

hipotônica (diluída), ou alcalina, aproximadamente 50% são perdidos após 2 a 3horas na urina em repouso e em temperatura ambiente, portanto, a realização deum exame imediato após a coleta é fundamental. Denomina-se leucócito, aosglóbulos brancos que conservam suas características morfológicas intactas,reservando o termo piócitos aos elementos degenerados que abundem asinfecções purulentas.



Podem estar presentes na urina devido a uma lesão glomerular ou capilar, mastambém são capazes de migrar de forma amebóide através dos tecidos, indo paralocais de inflamação ou infecção.

Piúria: infecções bacterianas (pielonefrite, cistite, prostatite, e uretrite), litíase,

glomerulonefrite, lúpus eritrematoso sistêmico, tumores.

CILINDROS:

Os cilindros são formados no interior da luz do túbulo contornado distal e ductocoletor, suas formas são representativas da luz do túbulo, consistindo de ladosparalelos e extremidades arredondadas, o tamanho, depende da área de suaformação. O principal componente é a proteína de Tamm-Horsfall, umaglicoproteína excretada pela porção grossa ascendente da alça de Henle e pelotúbulo distal.Nas doenças renais, eles estão presentes em grande quantidade e sob váriasformas, a quantidade aumentada de cilindros, indica que a doença renal édisseminada e que vários néfrons encontram-se envolvidos. Também podemestar presente em indivíduos normais, após um exercício físico severo.Os cilindros são classificados de acordo com sua matriz, tipo de inclusão e tipocelular presente no seu interior.

MATRIZ

Cilindro Hialino: são transparentes à microscopia, constituídos quase inteiramentepor proteína de Tamm-Horsfall . São encontrados na doença renal etransitoriamente após exercício severo, insuficiência cardíaca congestiva, estadosfebris e uso de diuréticos.Cilindro Céreo: representam um estágio avançado do cilindro hialino, é altamenterefringente. São frequentementes observados em pacientes com insuficiênciarenal crônica (estase do fluxo urinário ), durante a rejeição aguda ou crônica deum aloenxerto renal.

INCLUSÕES



Cilindros Granulosos: o aparecimento de cilindros granulosos grosseiros e finos érepresentativo da desintegração dos cilindros celulares ou leucocitários quepermanecem nos túbulos como resultado de estase urinária. Também pode ser deorigem bacteriana, de cristais (uratos) ou agregados protéicos.Os cilindros granulosos são observados em estase do fluxo urinário, infecção do

trato urinário, estresse, e exercício severo.Cilindros Adiposos : é produzido pela decomposição dos cilindros de célulasepiteliais quecontém corpos adiposos ovais. As células do epitélio tubular renal absorvemlipídeos que entram nos túbulos através dos glomérulos. Estes são altamenterefringentes e contém gotículas de gordura amarelo-castanhas. Os cilindrosadiposos são observados na síndrome nefrótica.

CELULARES:

Cilindros Hemáticos: contém hemáceas emaranhadas ou ligadas à matriz dasproteínas de Tamm-Horsfall, sua coloração é vermelho-laranja, porém quando ocilindro envelhece começa a lise celular, liberando hemoglobina, apresentandocoloração marron- amarelada. A presença de cilindros hemáticos, indicasangramento proveniente do interior dos nefróns, glomerulonefrite aguda,nefropatia pela Ig A, e infarto renal.Cilindro Leucocitário: os leucócitos penetram na luz tubular a partir do interstício,entre ascélulas epiteliais tubulares. Os cilindros são refringentes, aparecem grânulos, e,

se não iniciou sua desintegração, serão observados núcleos multilobolados.A presença de cilindros leucocitários significa inflamação ou infecção dentrodo néfron, porém podem estar presentes em razão do efeito quimiotático docomplemento, aparecendo na glomerulonefrite e síndrome nefrótica.Cilindro de Células Epiteliais: na formação do cilindro, a proteína de Tamm-Hosfall, se agrega às fibrilas protéicas das células tubulares. Quando ocorre lesãotubular, as células são facilmente removidas do túbulo durante a dissolução docilindro, pois as células estão intimamente aderidas a proteína de Tamm-Hosfall.Os cilindros de células epiteliais são muitas vezes observados em conjunto comcilindros de hemáceas e leucócitos, pois, tanto a glomerulonefrite quanto apielonefrite, produzem lesão tubular. Aparecem também em doenças virais,exposição à várias drogas, intoxicação por metal pesado, e rejeição aguda dealoenxerto.Cilindro Celular Misto: quando dois tipos celulares distintos estão representadosna matrizprotéica do cilindro, o híbrido resultante é chamado cilindro misto.Cilindro Largo: são aqueles que possuem um diâmetro duas a seis vezes maior que os cilindros normais. Qualquer tipo de cilindro pode ser largo. Eles indicamuma dilatação tubular ou extrema estase do fluxo urinário no ducto coletor distal.



São encontrado na urina de pacientes com insuficiência renal crônica, e seuachado representa um mau prognóstico.

BACTÉRIAS:

A presença de bactérias pode ou não ser significativa, dependendo do método decoleta urinária e quanto tempo se passou entre a coleta e a realização do exame.Bactérias com forma de bastonetes são as mais comuns observadas, em virtudedos microrganismos entéricos serem os mais frequentementes encontrados nasinfecções do trato urinário. Se a infecções estiver presente, muitos leucócitos sãovisualizados no sedimento.Resultado: deve ser confirmado através de bacterioscopia, pela coloração deGram.

LEVEDURAS:

Célula de leveduras, Candida albicans, pode ser observada na urina de pacientescom diabetes melito, e mulheres com candidíase vaginal. Resultado é expressoobjetiva de 40 x.Resultado: 1 a 2 por campo ( + )

3 a 5 por campo ( ++)> 5 por campo (+++)

PARASITAS:

Parasitas e ovos de parasitas, podem ser observados como resultado decontaminação fecal ou vaginal. O parasita encontrado com mais freqüência éTrichomonas vaginalis, encontrado devido a contaminação vaginal. Esteorganismo é flagelado, sendo facilmente identificado por seu movimento rápido,porém quando imóvel, pode ser confundido com leucócito. Resultado é expressoobjetiva de 40 x.Resultado: 1 a 2 por campo ( + )

3 a 5 por campo ( ++)> 5 por campo (+++)



FILAMENTOS DE MUCO:

O muco é um material protéico ( mucina ou fibrina), produzido por glândulas ecélulas epiteliais do trato urogenital. Na microscopia, aparecem estruturasfilamentosas com baixo índice de refração, exigindo observação em luz de baixaintensidade. Não é considerado clinicamente significativo.Resultado: a quantificação de muco, é dada em cruzes

CRISTAIS:

É comum encontrar cristais na urina. Deve-se proceder à identificação para ter certeza de que não representam anormalidades. São formados pela precipitaçãodos sais de urina submetidos a alterações de pH, temperatura, ou concentraçãoque afeta a solubilidade. Um pré-requisito para a identificação de cristais, é oconhecimento do pH urinário.

Cristais encontrados na urina em pH ácido:- Uratos amorfos: aparecem como pequenos grânulos amarelo-castanhado.- Uratos cristalinos: pequenas esferas marrons ou agulhas incolores.- Ácido úrico: possuem quatro lados, são achatados, amarelos ou vermelhos-

acastanhados. Pode-se apresentar com outra forma, mas não são incolores- Oxalato de cálcio: são octaedros incolores que lembram envelope.

Cristais encontrados na urina em pH alcalino:- Fosfato amorfo: grânulos amorfos incolores que aparecem aglomerados.- Fosfatos cristalinos (triplo): apresentam variação de tamanho, aparecem como

prismas incolores com extremidade oblíquas, formas planas(samambaia), ouflocos incolores.

- Carbonato de cálcio: pequenos grânulos ou esferas incolores.

Cristais encontrados na urina anormal : Deve-se verificar o tratamentomedicamentoso que o paciente está fazendo, quando cristais incomuns sãoencontrados.- Cistina: são lâminas hexagonais incolores e refringentes, encontrados em pH

ácido.



- Tirosina: agulhas finas arranjadas em grumos ou feixes, especialmente apósrefrigeração.

- Leucina: são raros, são esferas amarelas com aspecto oleoso e com estriasradiais e concêntrica.

- Contraste radiográfico: observados em pH ácido, aparecem como lâminas

achatadas incolores ou retângulos finos. Sua presença deve estar correlacionada com densidade específica alta.

ARTEFATOS:

Podem ser observados contaminantes de todos os tipos, principalmente emamostras colhidas em condições impróprias, ou em recipientes sujos. Pode-seobservar: gotículas de óleo, grânulos de amido, grãos de pólen, pêlos ou outrasfibras.O que mais causa dúvida, são as gotículas de óleo e os grânulos de amido, por separecerem com hemáceas, contudo, são mais refringentes, e com adição deácido acético diluído, as hemáceas se dissolvem, deixando as gotículas de óleointactas.



EXAME MICROSCÓPICO

Exame Qualitativo do sedimento urinário e exame Quantitativo do sedimentourinário.

Exame Quantitativo

- As amostras examinadas, deve, ser recentes ou corretamentes conservadas;-

Homogeneizar a urina, por inversão- Em um tubo cônico medir 10 ml;- Passar a fita reagente, mergulhando dentro do tubo cônico- Com um papel absorvente enxugar o excesso e ler o rresultado.- Centrifugar a urina a 1.500 rpm por 5 minutos;- Retirar 9 ml do sobrenadante- Após deixar 1ml, agitar o sedimento vigorosamente.- Posicionar a lamínula sobre a câmara- Retirar uma alíquota de 0,5 ml com a pipeta.- Preencher o reticulo de neubauer.- Focalizar de modo a visualizar os quadrantes e fazer as contagens.



A câmara de Neubauer possui o desenho de uma grade, a qual é visualizada

apenas ao microscópio. Esquematicamente,esta grade é composta por 4quadrantes localizados um em cada extremidade. No esquema aqui representado,os quadrantes estão nos círculos grandes. Cada quadrante possui 16 quadradosmenores.Cada quadrante possui área de 0,1 mm2. Ao adaptar uma lamínula devidro à câmara de Neubauer, obtém-se altura de 0,1mm. A capacidade de volumeé, portanto:

• Cada Quadrante tem área: 1mm x 1mm = 1mm²• Altura entre câmara e Lamínula: 0,1 mm• Volume de cada Quadrante.A x h = 1mm² x 0,1m = 0,1mm³

Ex: Se contarmos 20 leucócitos em 4 quadrantes, teremos o seguinte resultado.

20 leucócitos0,4mm³

Devemos liberar em 1mm³ (se multiplicarmos 0,4 x 2,5 = 1mm³).Cada quadrante tem capacidade de 0,1 mm³ portanto 4 quadrantes somam 0,4mm³ para chegarmos em 1mm³ mutiplicamos por 2,5.



0,4 x 2,5 = 1mm³

20 leucócitos x 2,5 20 leucócitos x 2,50,4mm³ x 2,5 1mm³

Se liberarmos a urina em mm³, bastaria contar o elementos e x 2,5, mas liberamosem ml.Sabemos que 1cm³ = 1ml.

nm dm cm mm

÷ 10

Para transformar

20 leucócitos x 2,5 20 leucócitos x 2,5 x 1000 20 leucócitos x 2,5001/100ml 1ml ml

Para preparar a urina pegamos 10ml e deixamos 1ml, ou seja, concentramos 10vezes a urina, para corrigirmos essa concentração e ter um resultado equivalenteao da urina não concentrada o fator tem que diminuir 10 vezes, ou seja, divididopor 10.

20 leucócitos x 2,500 20 leucócitos x 25010 ml

4 quadrantes x 250 4 quadrantes x 25002 quadrantes x 500 2 quadrantes x 50001 quadrante x 1000 1 quadrante x 10000

mm em cm ÷ 10mm² em cm² ÷ 100mm³ em cm³ ÷ 1000

Se centrifugar 10mle deixar 1ml Se usar urina pura



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36933876-Apostila Curso de Urinalise