4to Parcial de Citologia

8/17/2019 4to Parcial de Citologia

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Clases 1: Anormalidades en células epiteliales: células escamosas

atípicas.

Se categoriza en anormalidades en células epiteliales.

Terminología (siglas):

Células escamosas atípicas (ASC).

Células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASC-US).

Células escamosas atípicas que no excluyen una lesión intraepitelial de alto grado (ACS-H).

Lesión intraepitelial escamosa (SIL/LIS).

Lesión intraepitelial escamosa de bajo grado (LIEBG/LSIL).

Lesión intaepitelial escamosa de alto grado (LIEAG/HSIL).

Virus Papiloma Humano (VPH/HPV).

Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC/CIN).

Cáncer Invasor/Carcinoma Invasor/Carcinoma Epidermoide/Carcinoma escamoso.

Carcinoma In Situ (CIS).

Adenocarcinoma Invasor (Endocervical/Endometrial).

Adenocarcinoma In Situ (AIS).

Anormalidades en células epiteliales:

Células escamosas

-

Células escamosas atípicas.-

Lesión intraepitelial.

-

Carcinoma invasor.

Clasificación de las células escamosas atípicas (ASC):

Células escamosas atípicas de significado a determinar (ASC-US).

Células escamosas atípicas que no descarta lesión intraepitelial escamosa de alto grado

(ASC-H).

Significado de las células escamosas con atipias del cuello uterino:

La biopsia de pacientes con diagnostico de células escamosas atípicas podría resultar desde un

tejido benigno hasta una lesión intraepitelial escamosa (LIE) y ocasionalmente cáncer.


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Células escamosas atípicas:

Representa la anormalidad citológica reportada con mayor frecuencia (≤ 5% de todos los

frotis). Es decir de 100 laminas que se leen solo el ≤5% debería ser células escamosas

atípicas

Su significado clínico debe ser investigado, ya que no representa una entidad biológicacomo tal. Es decir no existe un tratamiento específico.

No son altamente reproducibles, por lo que deben aplicarse criterios citológicos estrictos.

Definición de las células escamosas atípicas (ASC): Cambios citológicos sugestivos de una lesión

intraepitelial, que son cualitativa o cuantitativamente insuficientes para realizar una

interpretación definitiva.

Definición de ASC-US: Cambios citológicos sugestivos de una lesión intaepitelial escamosa de bajo

grado, pero faltan los criterios para una interpretación definitiva.

Definición de ASC-H: Cambios citológicos que son sugestivos de una lesión intraepitelial de altogrado, pero faltan los criterios para una interpretación definitiva.

Frecuencia de células escamosas atípicas: Depende de la población estudiada (edad y ubicación

geográfica), los factores de riesgo a desarrollar neoplasia, condiciones socioeconómicas, entre

otros. No deben superar en 5% del total de las muestras tanto para las ASC-US como para las ASC-

H.

Control de calidad: se deben separar ASC-US (cerca del 90%); y ASC-H (< 5%).

Proporción: Atipias/LIE 2:1 ó 3:1. Rango de valor de referencia de Atipias/LIE=1,4-2.

Criterios citológicos de las ACS-US: en células escamosas maduras y de metaplasicas maduras:

Citoplasma poligonal y abundante.

Agrandamiento nuclear (2,5 a 3 veces el tamaño del núcleo de una célula intermedia).

Variación en la forma y tamaño nuclear (Bi/Multinucleacion).

Queratinización citoplasmática (hiper y paraqueratosis).

La cromatina puede estar normal o ligeramente irregular.

La membrana nuclear usualmente es lisa y continua.

Hipercromasia discreta.

Fondo de frotis sin inflamación. Discreto aumento en la relación núcleo-citoplasma.

Importancia de las ASC-US: las pacientes con ASC-US muestran cambios citológicos sugestivos de

una Lesión Intraepitelial Escamosa de bajo grado. Alrededor del 50% de las ASC-US son infecciones

por Virus Papiloma Humano y rara vez cáncer.


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Criterios citológicos de las ASC-H: en células profundas y metaplasicas inmaduras:

Alteración en la relación núcleo-citoplasma.

Aumento del tamaño nuclear (1,5 a 2 veces a un núcleo normal).

Variación discreta en la forma y el tamaño nuclear.

Hipercromasia. Cromatinas irregulares.

Membrana nuclear irregular.

Fondo de frotis limpio de inflamación.

Escasas células maduras de tipo metaplasico.

Importancia de las ASC-H: el desarrollo de la subcategoria ASC-H se baso en su alto valor

predictivo positivo para detectar NIC grados 2 y 3 ó LIEBG en biopsias. Las pacientes con ASC-H

requieren de una estricta vigilancia.

Recomendaciones de las ASC-US:

Control citológico (3 a 6 meses).

Determinación y tipificación de VPH.

Colposcopia.

Recomendaciones para las ASC-H:

Colposcopia.

Estudio histológico.

Conclusiones:

Las atipias en células escamosas son sugestivas pero no concluyentes de LIE, por lo que

representan la zona gris en la citología.

El diagnostico de ASC no se realiza por una célula aislada, sino que se creó para calificar la

muestra en su totalidad.

Es importante en lo posible realizar u diagnostico certero evitando el abuso de la categoría

ASC.

Las pacientes con citologías atípicas requieren de vigilancia para descartar una lesión

clínicamente significativa.

Clase 2: lesiones precursoras del carcinoma invasor: Lesión

Intraepitelial escamosa.

Definición de lesiones precursoras del cáncer invasor del cuello uterino: lesiones que tiene la

capacidad para progresar potencialmente a cáncer invasor si no se tratan.


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Evolución natural del cáncer cervical invasor: en el embarazo ocurre el fenómeno metaplasico, las

cuales son muy susceptible de ser atacada por cualquier organismo como el VPH, el cual al entrar

en el cuello uterino produce cambio a nivel de las células metaplasicas, si el virus persiste ya que

puede ser transitorio, al persistir e interviene en el proceso de división celular y puede ocurrir un

cáncer invasor del cuello uterino.

Terminología: en 1932 Broders introduce el término carcinoma in situ. Luego Papanicolau en 1945

propuso el término displasia para señalar a las lesiones menores que aparecen antes que se

desarrollara el carcinoma in situ. Para ese momento existía 2 clasificaciones displasia y carcinoma

in situ. Luego en el año 1961 cuando se realiza el 1 congreso internacional de citología y se

confirmo que esos eran los términos que se debían utilizar.

En el año 1969 Richard propone el término neoplasia intraepitelial cervical, para designar las

lesiones precursoras del cáncer cervical invasor. Y en el año 88 se llegar al acuerdo de cambiar el

nombre de neoplasia por lesión intraepitelial escamosa.

Terminología y clasificación:

Displasia Neoplasia intraepitelial

cervical

Lesión intraepitelial escamosa

Leve NIC1 Bajo grado

Moderada NIC2 Alto grado

severa NIC3 Alto grado

Clasificación de la Lesión Intraepitelial Escamosa

1.

Lesión Intraepitelial Escamosa de de bajo grado (LIEBG): engloba los cambios celularesasociados a la infección por Virus Papiloma Humano así como también la displasia

leve/NIC1.

2.

Lesión Intraepitelial Escamosa de alto grado (LIEAG): término que incluye la displasia

moderada, displasia severa y carcinoma in situ/NIC2/NIC3).

Definición de LIE: espectro de anormalidades epiteliales cervicales no invasoras que engloba

desde la infección por VPH hasta la Neoplasia Intraepitelial Cervical grado 3 o Carcinoma In Situ

(NIC3/CIS).

*La Lesión Intraepitelial Cervical de Bajo Grado generalmente es una infección transitoria por VPH,

la mayoría de las veces regresa o persiste.

*La Lesión de Alto grado está más a menudo asociada con persistencia viral y con un mayor riesgo

de progresión.

Evolución: para que una LIEBG se transforme a Carcinoma invasor puede pasar (10 a 15 años).

Esto permite en la mayoría de los casos identificar mediante la citología exfoliativa, las lesiones

precursoras antes de que se produzca la invasión.


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Edad: la edad media de detección de las lesiones intraepiteliales se incrementa a medida que la

lesión es más severa, situándose en general entre los 30-40 años.

Parece ser que la edad media de estas lesiones está disminuyendo de forma gradual debido a:

Cambios en la conducta sexual.

Aumento en la utilización de las pruebas de detección precoz.

Métodos de diagnostico: citología, colposcopia, histopatología, estudios moleculares.

Lesiones precursoras del carcinoma cervical (Histopatología):

Clase 3: Virus Papiloma Humano (VPH).

Taxonomía del VPH:

Familia: Papalomaviridae.

Genero alfa (afectan a las mucosas).

Especie:

-

7: VPH 18-45.

-

9: VPH 16, 31-52.

-

10: VPH 16-11.

Características del virus: el VPH es un virus de ADN pequeño, no encapsulado formado por: un

genoma de doble cadena de DAN; y la capside viral (es icosaedrica y está organizada en 72

capsomeros).

Estructura básica del genoma: está compuesto por una doble cadena de ADN circular con 8.000

pares de bases y se puede dividir en 3 regiones:

La región temprana (E=early): codifican las proteínas implicadas en la regulación y

replicación viral.

La región tardía (L=late): codifican proteínas de la capside viral.


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La región reguladora (URR o LCR) no codificada: contiene el punto de origen de la

replicación del genoma y contrala la expresión de los genes tempranos E6 y E7.

Funciones principales de las proteínas codificadas por los genes de VPH:

Gen Función

E1 Inician la replicación del ADN.

E2 Regulan la transcripción y replicación del ADN.

E4 Codifican la proteína citoplasmática.

E5 Proteína transformante que interactúa con factores de crecimiento.

E6 Proteína transformante que se une a p53 e índice su degradación.

E7 Proteína transformante que se une a pRB y libera el factor de transcripción.

L1 Codifican las proteínas de la capside.

L2 Codifican las proteínas de la capside.

*Hasta el momento se han secuenciado más de 200 tipos y subtipos de VPH. 40 tipos se han

aislado del sistema reproductor femenino y entre 15 y 20 en carcinomas.

Clasificación del VPH sobre la base de su potencial oncogénico:

VPH de bajo riesgo oncogénico (VPH-BR): 6, 11. 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81. Porque

rara vez se asocian con cáncer. Causan por lo general verrugas genitales levantadas,

rugosas, fácilmente visibles.

VPH de alto riesgo oncogénico (VPH-AR): 16, 18. 31,33, 35, 39, 45. 51, 52, 56, 58, 59, 68,

73, 82. Son carcinogénicos en humanos y son los principales agentes etiológicos de

Carcinoma de cuello uterino. Causan formaciones que son generalmente planas y casi

invisibles.

Prevalencia del VPH: varía entre los diferentes tipos:

Los tipos 16 y 18 del VPH son los tipos oncogénicos más frecuentes y en conjunto se

detectan hasta en el 70% de los canceres de cérvix en todo el mundo.

Los tipos 6 y 11 del VPH son tipos de bajo riesgo y se detectan en el 90% de las verrugas

anogenitales.

Mecanismo de acción del VPH: el VPH altera la actividad normal de la célula huésped, lo que

puede provocar la trasformación oncogénica de las células del cuello uterino.

El virus afecta las células germinales o de reserva de las capas profundas del epitelio

escamoso (estas células no son permisivas para la replicación viral).

Como las células se dividen, ellas transmiten el virus a las células hijas, las cuales se

transforman y proliferan.

Como la célula infectada se diferencia y queratiniza, se hace permisiva para replicación

viral, se expresan las proteínas tempranas E6 y E7 las cuales se unen a la p53 y a pRB


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(retinoblastoma) inactivándolas, causan la proliferación celular descontrolada e índice la

transformación maligna de las células.

Tres posibles secuelas de la infección:

El genoma del VPH se establece en forma episomal, permanece latente sin producir

cambios clínicos o morfológicos en el epitelio.

Se pueden establecer la infección activa con replicación vegetativa del VPH induciendo la

proliferación del epitelio escamoso, se producen los tumores benignos o verrugas y en las

células cambios morfológicos (coilocitos y disqueratocitos).

En determinadas situaciones fisiológicas de permisividad inmunológica el genoma del VPH

se integra a la célula interrumpiendo el control de las oncoproteínas e induce la

transformación maligna de las células.

Tipos de infección por VPH:

Tipo de infección DiagnósticoInfección latente Técnicas moleculares (Determinación de DAN viral).

Infección clínica Clínico (a simple vista).

Infección sub-clínica Microscópico (citología, colposcopia, biopsia).

Patogénesis del VPH: el signo clínico más común que produce el VPH es la verruga, la cual puede

crecer en diferentes partes del cuerpo humano (manos, pies o genitales).

Sitios más frecuentes de infección genital: aquellos susceptibles a microtrauma durantes las

relaciones sexuales:

Hombre: frenillo, glande, prepucio, escroto, meato urinario.

Mujer: labios, clítoris, área periuretral, perineo, vagina, cuello uterino (lesiones planas o

acuminadas).

Ambos sexos: canal anal, rectal; uretra. Condilomatosis anogenital.

Síntomas: prurito, aumento del flujo vaginal. Con frecuencia es asintomático. Síntomas solo en el

1 a 3 %de los pacientes.

*Es importante resaltar que la mayoría de las infecciones del virus del papiloma humano

desaparecen por si solas y no causan formaciones anormales.

Epidemiologia:

Es la infección de transmisión sexual más frecuente.

Es responsable de un 5,2% de todos los tumores humanos. 2,2% en países desarrollados y

7,7% en países en desarrollo.

70-80 de los hombres y mujeres han estado expuestos al virus en un momento de sus

vidas.


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La prevalencia del VPH en la mujer es inferior al 10% en países desarrollados y ligeramente

superior al 15% en países en vías de desarrollo. Aumenta con un mayor número de parejas

sexuales.

Aproximadamente el 70% de las mujeres sexualmente activas se infectan con VPH

durantes sus vidas.

Factores de riesgo a padecer la infección por VPH:

Mujeres sexualmente activas.

Inicio de actividad sexual a una edad temprana, especialmente a los 16 años o menos.

Edad.

Promiscuidad: 17-21% de las mujeres con una pareja sexual. 69-83% de las mujeres con 5

o más parejas sexuales.

La promiscuidad sexual del hombre también constituye un factor de riesgo dado que en

sus múltiples contactos sexuales se contamina con VPH que transmite después a su pareja.

En prostitutas la frecuencia de infección por virus de alto riesgo (VPH-16, 18, 31 y 58) eshasta 14 veces más frecuente que en la población general.

Embarazo, inmunosupresión, cigarrillo (cofactor).

Edad: más frecuente en adultos jóvenes sexualmente activos. Pico de incidencia en los grupos de

edad con mayor actividad sexual (20 a 25 años).

Transmisión: por contacto sexual, vía parenteral, instrumental.

Periodo de incubación: las lesiones pueden parecer varias semanas después del contacto sexual

con la persona infectada o es posible que se lleve meses o años en parecer; o tal vez no aparezcan

nunca.

Vinculación del VPH al cáncer cervical:

El ADN viral se detecta en:

-

El 99,97% de los carcinomas cervicales.

-

El 70-90% en LIE de alto grado (HSIL).

-

El 20-50% en LIE de bajo grado (LSIL).

-

El 50% en las ASC y AGUS.

ADN viral integrado al ADN celular en las lesiones malignas.

VPH de alto riesgo (16, 18, 31…) asociados al cáncer cervical.

*La carcinogénesis del VPH de alto riesgo está sustentada en evidencias experimentales que

indican que proteínas de esos virus interfieren en el control de la proliferación celular.

La mayoría de los VPH no progresan a cáncer y la transformación maligna ocurre solamente

después de un periodo largo de latencia. El VPH es necesario pero no suficiente, para el desarrollo


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del cáncer se necesitan cofactores (tabaco, el uso prolongado de anticonceptivos orales y una alta

paridad).

El 90% de las infecciones por VPH son benignas, sub-clínicas y tienen un carácter

transitorio (regresan espontáneamente), persisten durante 8-12 meses sin riesgo de

transformación neoplásica. La infección cervical persistente es producida por tipos virales de alto riesgo y es el más

importante factor para progresión a una lesión de alto grado.

*Persistencia: detección del virus en dos o más ocasiones durante un periodo de uno a dos años.

Métodos para el diagnostico de infección por VPH:

Clínica.

Colposcopia.

Citologia

Histopatología.

Inmunohistoquimica.

Microscopia electrónica.

Estudios moleculares.

Signos clásicos:

Coilocitos: célula escamosa generalmente del tipo intermedio, que presenta una gran

cavidad o halo perinuclear alrededor del núcleo, dándole un aspecto de vacío y con bordes

bien delimitados. El citoplasma puede ser cianofilo o eosinofilo. El núcleo anormal, en

ocasiones es ligeramente hipercromico y algunas veces se puede observar binucleación.

Disqueratocitos: agrupaciones celulares queratinizadas (citoplasma se colores de naranja),

dispuestas en placas tridimensionales. El núcleo anormal generalmente presenta

megalocariosis discreta, con hipercromacia ligera o irregular.

Signos no clásicos:

-

Bi o multinucleación.

-

Megalocariosis.

-

Megalocitosis.

-

Células de paraqueratosis.-

Células de hiperqueratosis.

-

Geometrismo nuclear.

-

Gránulos de queratohialina.

Diagnóstico Inmunohistoquimico de la infección por VPH: (Detección de antígeno de la capside

viral).


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Diagnóstico por microscopia electrónica de la infección por VPH:

Diagnostico molecular de la infección por VPH en muestras de tejidos:

Métodos moleculares sin preservación morfológica del tejido:

-

Hibridación: sourther blot, Dot/Slot, captura de híbridos.

-

Amplificación: Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR).

Metodos moleculares con preservación morfológica del tejido:

-

Hibridación in situ: detecta secuencias de ADN viral. Sirve para identificar el virus y

su tipaje.

-

Reacción en Cadena de la Polimerasa in situ.

*PCR: para amplificación de fragmentos genómicos. Detecta el virus cuando existe un escaso

número de copias.

Tratamiento:

La infección por VPH como tal, no tiene cura.

Las lesiones si son curables, por lo que deben eliminarse.

Tratar a los compañeros sexuales si se descubre que tienen lesiones.

Prevención:

La prevención primaria se centra en educar a las personas sobre su riesgo personal y como

protegerse de las enfermedades.

La prevención segundaria se orienta en reducir la duración de la enfermedad promoviendo

la detección y el tratamiento precoz.

La vacuna contra el VPH promete un avance importante en la prevención del cáncer.

-

Gardasil: tetravalente (6, 11, 16 y 18).

-

Cervarix: bivalente (protege contra los tipos 16 y 18).

La posibilidad de disponer de una vacuna efectiva es real pero todavía no es accesible.

La vacuna trabaja cuando se administra antes del contacto con los tipos 6, 11, 16 y 18 de

VPH pues es una vacuna preventiva y no curativa. Es por eso que la población ideal para la

administración de esta vacuna es la población joven adolescente pues a mayor edad

mayor posibilidad de haber tenido contacto con alguna de las cepas virales.

Estrategias de prevención:

Acudir al médico por lo menos una vez al año, para estudio ginecológico.

Realizarse la citología una vez al año desde el inicio de la actividad sexual o al cumplir 198

años.

Evitar tener relaciones sexuales con diferentes parejas.

Educación higiénica adecuada.

Acudir al centro de salud más cercano para recibir información.


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Evitar el consumo de cigarrillos.

Conclusiones:

El mayor significado de la infección por VPH es el riesgo de malignidad.

La mayoría de las infecciones por VPH desaparecen por si solas y no causan formaciones

anormales.

El VPH es la causa necesaria, pero no suficiente, para el desarrollo del cáncer cervical, se

requieren cofactores.

La infección por VPH es la ITS mas prevalente en personas sexualmente activas.

La mayor parte de la infecciones por VPH desaparecen de forma espontanea y sin

consecuencias.

La presencia de VPH, aunque sea de alto riesgo oncogénico, no supone un necesariamente

un proceso de transformación neoplásica. Deben tener lugar una serie de eventos

biológicos asociados, como la persistencia de la infección, para que se desarrollen lesiones

intraepiteliales de alto grado y cáncer cervical. Otros cofactores, tabaco o uso prolongado de contraceptivos orales, interaccionan con el

VPH y modulan el riesgo de progresión.

El tabaco multiplica aproximadamente por 2 al riesgo de progresión neoplásica en la mujer

infectada por VPH.

Recordar la importancia de la prueba anual citológica (Papanicolaou).

Clase 4: citología e histología de las Lesiones Intraepiteliales

Escamosas del cuello uterino.

Lesión Intraepitelial Escamosa (LIE/SIL): son las lesiones premalignas o precursoras del cáncer

invasor de cuello uterino.

Espectro de anormalidades epiteliales escamosas no invasoras, que engloba desde los aspectos

citopáticos ocasionado por el Virus Papiloma Humano (VPH) hasta las alteraciones celulares

compatibles con carcinoma in situ, este último considerado el precursor obligatorio del cáncer

invasor.

Antes de que se presente una lesión invasora debe haber sucedido un estado in situ de neoplasia,

que se conoce como carcinoma in situ.

Si la membrana basal no ha sido atravesada por células malignas es decir que esta intacta, la lesión

se considera intraepitelial, y esta es una de las diferencias con el carcinoma invasor.


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Lesión Intraepitelial Escamosa (sistema bethesda 2001):

1.

Lesión Intraepitelial Escamosa de Bajo Grado (LIEBG/LSIL): infección por VPH; Neoplasia

Intraepitelial Cervical 1 (NIC1) (termino histológico).

2.

Lesión Intraepitelial Escamosa de Alto Grado (LIEAG/HSIL): Neoplasia Intraepitelial

Cervical 2 (NIC2), Neoplasia Intraepitelial Cervical 3 (NIC3), Carcinoma In Situ.

El carcinoma in situ, es el precursor obligatorio del cáncer invasor del cuello uterino, es decir una

vez que una paciente tiene un carcinoma in situ y no es tratada a tiempo esa lesión evolucionara a

una lesión invasora.

Histopatología de la Lesión Intraepitelial Escamosa de Bajo Grado (LIEBG/LSIL): las alteraciones

de la arquitectura epitelial están presentes solo en las capas más bajas del epitelio (NIC1),

existiendo una buena maduración del mismo hacia la superficie. Incluye los cambios celulares

asociados al VPH y también la displasia leve/neoplasia intraepitelial cervical 1 (NIC1).

Histopatología de la Lesión Intraepitelial Escamosa de Alto Grado (LIEAG/HSIL): las alteracionesen la arquitectura epitelial afectan dos tercios (displacia moderada /NIC2) o hasta todo el espesor

del epitelio (displasia severa/NIC3/Carcinoma in situ). Las células que se descaman de la superficie

de estas lesiones tienden a ser inmaduras, de tipo basal o metaplasicas, y con marcadas

alteraciones morfológicas.

Citomorfología de las lesiones premalignas del cuello uterino:

*Representación de las principales anormalidades celulares nucleares en el espectro de lesiones

benignas, premalignas y malignas del cuello uterino.

Lesiones premalignas del cuello uterino:

Discariosis: núcleo anormal, con características de malignidad.

Celula discariótica: célula con núcleo anormal, que valorada en conjunto no es una célula

maligna. Son llamadas también células displásicas.

Diferencias morfológicas entre células discarióticas y células malignas:

Cuando evaluamos las muestras citológicas debemos considerar:

Cantidad de células afectadas.

Las alteraciones nucleares presentes. Grado de hipercromacia.

Relación núcleo-citoplasma.

La intensidad de estas alteraciones varía de acuerdo a la severidad de la lesión.


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Células discarióticas: megalocariosis (3-5 veces) “diferencia con las atipias”, membrana nuclear

irregular, bi-multinicleación. Cromatina granular gruesa de distribución irregular con

hipercromacia. Citoplasma poligonal (maduras) o citoplasma pleomorfico (inmaduras o de tipo

metaplasica), cianofilo, eosinofilo o queratinizado. Se conserva la relación núcleo-citoplasma o

puede estar ligeramente incrementado.

“las células metaplasicas no se queratinizan, ya que tienen tejido glandular, las que se queratinizan

son las que vienen del tejido escamoso”

Clasificación de las células discarióticas:

Células escamosas:

-

Superficiales dicarióticas:

-

Intermedias discarióticas:

-

Basales discarióticas/Malignas: “la diferencia entre una basal discariotica (mas

citoplasma) y una basal maligna (menos citoplasma) es el citoplasma” “la

diferencias entre las células discarioticas maduras e inmadura es la cantidad de

citoplasma, la forma y el color, la superficiales rosadas, las intermedias azules y las

profundas pueden ser azules y queratinizadas y todas tienen nucleos anormales,

lo que nos permiten decir sin son maduras e inmaduras es el citoplasma”

Células metaplasicas discarióticas

Citopatología de la Lesión Intraepitelial Escamosa de Bajo Grado (LIEBG/LSIL): las alteraciones

afectan a células de tipo intermedio o superficial:

Células aisladas o agrupadas, con citoplasma poligonal bien definido, cianofilo, eosinofilo u

orangiofílico. Núcleos agrandados (> 3 veces el núcleo normal). Bi/Multinucleacion.Membrana nuclear irregular y cromatina gruesa mal distribuida, con grados variables de

hipercromasia. La relación nucleo-citoplasma se encuentra conservada o está ligeramente

incrementada. Vacuolas grandes incoloras alrededor de núcleos atípicos: coilocitos.

Agrupaciones tridimensionales queratinizadas con núcleos hipercrómicos: disqueratocitos.

Anormalidades en Células Epiteliales Escamosas Lesión Intraepitelial Escamosa Lesión

Intraepitelial Escamosa de Bajo Grado (coilocitos y/o disqueratocitos, células escamosas e

intermedias discarioticas).

Citopatología de la Lesión Intraepitelial Escamosa de Alto Grado (LIEAG/HSIL): alteraciones

celulares que incluyen la neoplasia intraepitelial cervical grado 2 (NIC2) y la neoplasia intraepitelial

cervical grado 3 (NIC3)-carcinoma in situ. Las alteraciones afectan a las células escamosas

profundas o a las metaplasicas inmaduras:

Células pequeñas, con escaso citoplasma, casi siempre cianofilo pero también puede verse

densamente queratinizado (células profundas) que descaman aisladas, agrupadas o en

placas sincitiales. Con franca megalocariosis, cromatina irregular (granular gruesa, mal


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distribuida), hipercromasia marcada, membrana nuclear de contorno irregular. Perdida

evidente de la relación núcleo-citoplasma. Ausencia de diátesis tumoral.

Anormalidades en Células Epiteliales Escamosas Lesión Intraepitelial Escamosa Lesion

Intraepitelial Escamosa de Alto Grado (células metaplasicas discarióticas, células basales

discarióticas y/o malignas).

Citomorfología de las Lesiones Intraepiteliales de cuello uterino (resumen):

Lesión Intaepitelial Escamosa de Bajo Grado:

-

Coilocitos.

-

Células superficiales e intermedias Discarióticas.

Lesión Intraepitelial Escamosa de Alto Grado:

-

Células metaplasicas discarióticas.

-

Células basales discarióticas o malignas.

Citohistología de las Lesiones Intraepiteliales Escamosas del cuello uterino (resumen):

Lesión Intaepitelial Escamosa de Bajo Grado:

-

VPH.

-

NIC 1.

Lesión Intraepitelial Escamosa de Alto Grado:

-

NIC 2.

-

NIC3/CIS.

Recomendaciones: ante una citología compatible con Lesión Intraepitelial Escamosa se

recomienda:

Confirmación histopatológica de la lesión.

Seguimiento clínico-cito-histopatológico de las alteraciones celulares.

Tipificación del VPH.

Tratamiento adecuado y oportuno.

Citología control anual y según criterio clínico.

Conclusiones:

El cáncer cervical esta precedido por un espectro de lesiones premalignas llamadas:

Lesiones Intraepiteliales Escamosas, que incluyen la infección por el VPH y las neoplásiasintraepiteliales cervicales.

El sistema bethesda utiliza una forma binomial para clasificar estas lesiones: de bajo grado

(LIEBG) y de de alto grado (LIEAG).

Todas las lesiones intraepiteliales deben considerarse lesiones significativas y deben

vigilarse y/o tratarse oportunamente.


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El diagnostico precoz de estas lesiones intraepiteliales disminuiría la mortalidad por cáncer

invasor.

Clase 5: Cáncer de cuello uterino.

¿Qué es cáncer?: es un desorden genético que se manifiesta por la proliferación descontrolada decélulas anormales. Ojooo 17-11-10 comienzo.

Diagnóstico: a través de la triada diagnostica; citología, colposcopia (lugol) y biopsia.

Epidemiologia del cáncer de cuello uterino:

Frecuencia: el cáncer de cuello uterino es uno de los más frecuentes en la mujer, ocupa en

algunos países no desarrollados el 2do y 3er lugar de los cánceres ginecológicos. De cada

1000 mujeres entre 7 y 9 tendrán cáncer cervical.

Principales causas de muerte en Venezuela:

1.

Cáncer (C00-C97) 1247 28,15%.

a.

Tumores malignos de los órganos genitales femeninos (C51-C58) 478 18,73%.

b.

Tumor maligno de la mama (C50) 255 5,76%.

2.

Accidentes de todo tipo (V01-X59) (2) 519 11,69%.

a.

Accidentes de tráfico de vehículos de motor (V01-V89) (2) 428 9,64%.

b.

Otros accidentes (V90-X59) (2) 91 2,05%.

3.

Enfermedades del corazón (I05-I09, I11, I13, I21-I51) 366 8,26%.

a.

Infarto agudo al miocardio (I21) 228 5,15%.

b.

Enfermedad cardiaca hipertensiva (I11) 30 0,68%.

c.

Insuficiencia cardiaca (I50) 27 0,61%.

4.

Suicidios y homicidios (X60-Y09) (2) 266 5,99%.

a.

Homicidios (X85-Y09) (2) 219 4,93%.

b.

Suicidios (X60-X84) (2) 47 1,06%.

*Anuario de mortalidad 2006. Dirección de epidemiologia. Dirección de información y estadísticas

de salud. Septiembre 2007.

Edad: es más frecuente entre 45 y 65 años, con una media de 53 años. Pero se han visto

un aumento en el número de casos en mujeres más jóvenes.

Factores de riesgo:

-

Características de la conducta sexual:

Inicio precoz de las relaciones sexuales.

Numero de compañeros sexuales.

Promiscuidad sexual de la pareja.

Antecedentes de enfermedades de transmisión sexual.


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Uso de anticonceptivos orales.

-

Nivel socioeconómico cultural:

Pobreza.

Matrimonio precoz.

Parto adolescente.

-

Antecedentes de VPH de alto riesgo.

-

Ausencia de control ginecológico.

-

Hábitos de fumar.

-

Inmunosupresión.

-

Déficit vitamínico.

Signos y síntomas: generalmente asintomático.

-

Hemorragias intermenstruales.

-

Hemorragias postcoitales.

-

Menstruación más abundante.

-

Flujo fétido.

-

Cistitis recurrente.

-

Frecuencia y urgencia miccional.

-

Dolor de espalda y en la parte inferior del abdomen.

Origen del cáncer cervical: zona de transición o de mataplasia escamosa.

Carcinoma escamoso o epidermoide. Cuando se origina del en el epitelio estratificado

plano no queratinizado. Epitelio exocérvix donde descaman células maduras e inmaduras

Adenocarcinoma. Cuando se origina en el epitelio monoestratificado cilíndrico. Epitelio

endocervix “glandular” donde descaman células endocervicales.

Características de malignidad celular:

Nucleares: tamaño nuclear desproporcionado, cambios nuclear, membrana irregular,

cromatina irregular, hipercromasia.

Citoplasmáticos: escaso, cianofilo, eosinofilo o queratinizado, forma variada (redondeada,

ovalada, fusiforme o bizarro).

Tipos de células malignas:

1.

Diferenciadas:

a.

Basales: Redondas u ovaladas, escaso citoplasma, cianofilo, y núcleo con

características de malignidad.

b.

Fusiformes o caudadas: citoplasma alargado de cualquier color y el núcleo

presenta todas las características de malignidad, la membrana del núcleo se

fusiona con la membrana citoplasmática

c.

Queratinizadas: núcleo con características de malignidad y su citoplasma es de

color naranja.


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2.

Indiferenciadas: citoplasma muy escaso y no se puede precisar el origen de la célula. Se

puede observar nucleos sueltos con características de malignidad.

Lesiones precursoras del cáncer invasor:

Diátesis tumoral: es un precipitado granular, cianofilo o eosinofilo, compuesto por restos de

células, eritrocitos parcialmente destruidos, fibrina y PMN.

Citología del Carcinoma escamoso o epidermoide: células malignas dispuestas en agregados

celulares tridimensionales.

Núcleo: central, agrandado, pleomorfico e hipercromico.

Cromatina granular gruesa.

Nucléolo grande y prominente.

Diátesis tumoral presente.

Pleomorfismo celular (células bizarras, caudadas/huso).

Citoplasma queratinizado.

Ocasionales células de hiperqueratosis y paraqueratosis pleomórficas.

Núcleo

Citología del carcinoma invasor

En ocasiones, presencia de perlas corneas e imágenes de canibalismo celular.

Fondo sucio, con la presencia de la denominada diátesis tumoral.

*El cáncer de cuello uterino es 100% curable si es detectado a tiempo.

Es necesario educar a la población para que se hagan un control citológico periódico para evitar lamortalidad por cáncer cervical.

Clase 6: anormalidades en células glandulares.

Clasificación de anormalidades en celulas Glandulares:

-

Células glandulares atípicas:

Endocervicales.

Endometriales.

Glandulares.

-

Células glandulares a favor neoplasia:

Endocervicales.

Glandulares.

-

Adenocarcinoma endocervical in situ.

-

Adenocarcinoma invasor.


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Células glandulares atípicas:

1.

Células endocervicales con atipias de significado indeterminado (AGC-NOS): alteraciones

en células endocervicales que no son suficientes para un diagnóstico de adenocarcinoma

in situ o invasor pero superan lo esperado para cambios reactivos o reparativos. Cuando

se dice “significado indeterminado”, esto quiere decir que hay cambios o alteraciones queno se sabe quien las está produciendo, puede ser un proceso benigno, premaligno o

maligno.

Criterios morfológicos (AGC-NOS): Algunos grupos de células dispuestas en placas o sabanas

relativamente parecidas a las normales, cada grupo puede tener entre 8 y 10 células. Con

superposición nuclear, núcleos unos sobre otros.

Núcleo de 3 a 5 veces el tamaño del de una célula endocervical normal, anisocariosis

discreta, hipercromasia discreta o leve, nucléolos pequeños, las figuras de mitosis son

raras (se observan más en los carcinomas). Cromatina ligeramente irregular.

Citoplasma abundante con bordes celulares bien definidos, es decir, se pueden

individualizar las células, cosa que no se pude hacer cuando hay neoplasia. Y la relación

núcleo-citoplasma esta ligeramente incrementada.

Ausencia de inflamación.

*Evaluar, analizar desde el punto de vista citológico las células glandulares es muy complicado, ya

que son células muy frágiles y se alteran muy fácilmente.

2. Células endometriales con atipias de significado indeterminado:

*La diferencia básica entre las células endocervicales y las células endometriales prácticamente es

la cantidad de citoplasma. Las células endocervicales vienen de un epitelio columnar; mientras que

las células endometriales vienen de un epitelio monoestratificado cúbico. Es decir, son más

pequeñas las de origen endometrial, son más apiladas, tienen mayor poder de cohesividad.

Criterios morfológicos de células endometriales con atipias de significado indeterminado:

Algunas células atípicas de origen endometrial dispuestas en pequeños grupos de 5 a 10

células.

Anisocariosis discreta.

Hipercromasia leve.

Escaso citoplasma. Ocasionalmente vacuolado, en caso de que exista alguna lesiónimportante en el endometrio.

Perdida de la polaridad, son células que pierden fácilmente su organización o arquitectura.

Es decir, los núcleos en un grupo de células normales se observan orientados en una

misma dirección, cuando hay perdida de la polaridad es que un núcleo mira para un lado y

otro para otro.

Bordes celulares bien definidos.


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En caso de sospecha de patología endometrial es recomendable evaluar una muestra citológica

directa de endometrio. Las células viajan del endometrio hasta que llegan al cuello uterino y en

ese viaje, ellas perfectamente pueden alterarse y seria una alteración mecánica, no tendría nada

que ver con lesión ni nada por el estilo.

*Cuando no podemos determinar el origen epitelial endocervical o endometrial, de las célulasatípicas, utilizamos la sub-categoría “células glandulares atípicas”.

3. Células endocervicales con atipias a favor neoplasia: alteraciones celulares

endocervicales que, cualitativa o cuantitativamente, no son suficientes para un

diagnóstico definitivo de adenocarcinoma in situ (lesiones premalignas) o invasor (lesiones

que comprometen la vida de la paciente). Es decir, este es el paso previo a lo que podría

ser una neoplasia in situ o una neoplasia invasora. Se dice que es a favor neoplasia porque

los cambios son más marcados, pero no son suficientes todavía para decir que hay una

lesión neoplásica in situ o invasora.

Esta categoría equivaldría a atipias en células escamosas inmaduras que no excluyen una lesión

intraepitelial escamosa de alto grado (ASC-H) si pensáramos en células escamosas. Entonces si se

comparan las anormalidades en células escamosas y en células glandulares se va a ver una

equivalencia.

Criterios morfológicos de las células endocervicales con atipias a favor neoplasia:

Grupo de células atípicas dispuestas en placas o sabanas irregulares (desordenadas).

Núcleos ovalados o alargados (pleomorfismo nuclear), cromatina granular distribuida de

manera irregular con hipercromasia.

Citoplasma escaso y mal definido a pesar de que son endocervicales. Relación núcleo-citoplasma incrementada, porque los aumentos nucleares ya son más

evidentes.

Perdida de la polaridad y de la cohesividad (grupos flojos), es decir, perdida de su

comunicación intercelular.

Mitosis ocasionales (división celular), las células se están dividiendo más de lo normal.

Fondo de frotis sin inflamación.

Células glandulares atípicas: el hallazgo de células glandulares atípicas es clínicamente

importante, debido a que el porcentaje de casos asociados a lesión intraepitelial de alto grado

(HSIL), es mayor que él visto en las células escamosas atípicas y lesiones intraepiteliales escamosas

de bajo grado (LSIL).

Los estudios de seguimiento de pacientes con células glandulares atípicas en los frotis

cervicovaginales, han demostrado que entre el 20% y el 50% presentan anormalidades histológicas

significativas:

-

Neoplasia Intraepitelial Cervical (25%).


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-

Adenocarcinoma in situ.

-

Adenocarcinoma invasor (< 10%).

Cuando estas atipias se observan en pacientes jóvenes que no tienen edad para tener un

adenocarcinoma, casi siempre las células glandulares atípicas son representación más bien de una

lesión de origen escamoso en vez de glandular.

Frecuencia de atipias en células glandulares:

-

0,18%-0,74% (Kaferle y Maoulin, 2001).

-

0,80%-1,60% (Soofer y Sidawy, 2000).

-

0,30%-0,80% (Velvovich y cols., 1998).

-

1,56% (Omaña y cols, 2002).

La frecuencia de las células glandulares atípicas en relación a toda la población citológica de un

laboratorio es


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Reacción de Arias-Stella: son cambios sobre todo en el núcleo de las células endocervicales

de las mujeres embarazadas.

Endocervicitis: es un proceso inflamatorio que puede alterar las células glandulares.

Pólipos y Endometriosis: son proliferaciones en el epitelio glandular cuyo origen todavía se

está estudiando. Son procesos que pueden alterar las células. Sin embargo todos son de

carácter benigno.

Efectos mecánicos:

-

Efectos de radiación.

-

Muestras directas del segmento inferior urinario.

-

Usuarias del DIU.

-

Frotis postcono: el cono es el tratamiento quirúrgico que se utiliza cuando la

paciente tiene un carcinoma in situ en el cuello uterino.

-

Secado al aire.

-

Artefactos de cepillado (muestra vigorosa).

Recomendaciones células glandulares atipicas:

Repetir el frotis cervical 3 a 6 meses después.

Curetaje endocervical (tomar muestra solo de endocérvix).

Colposcopia.

Biopsia (endocervical/endometrial < 40 años).

Tipificación del VPH, ya que muchas atipias son inducidas por este virus.

¡Debido a la alta incidencia de lesiones cervicales asociadas, las pacientes con células glandulares

atípicas requieren de un seguimiento clínico cuidadoso!

Aunque una gran parte de células Glandulares Atípicas corresponden a procesos

reactivos/benignos, este grupo de pacientes tienen un mayor riesgo a patología clínicamente

significativa, en comparación con la población general.

4. Adenocarcinoma in situ: es considerado el precursor del adenocarcinoma cervical invasor.

Se ha demostrado la presencia de VPH 16/18 en la mayoría de las neoplasias

endocervicales (Castellsagué et al, 2006). El sistema bethesda 2001 contempla, por

separado, los criterios morfológicos para la interpretación citológica de Adenocarcinoma

In Situ.

Criterios morfológicos:

Las células se disponen en placas irregulares, desordenadas con bordes celulares en

aspecto de “plumaje”, núcleos pleomórficos, hipercrómicos, con pérdida de la polaridad y

perdida de la cohesividad ligeramente. Cromatina ligeramente irregular.

Ausencia de macronucléolos, ocasionalmente pueden verse micronucléolos.


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Seudoestratificación.

¡Ausencia de diátesis tumoral!

Se dice que es in situ probablemente porque no vemos diátesis tumoral. Cuando hay diátesis

tumoral en el tejido, se dice que la lesión se ha hecho invasora.

5.

Adenocarcinoma endocervical invasor: la edad de prevalencia es > a los 50 años (muy

raro en mujeres < de 40años). Sobre el 60% de los casos ocurren entre la 4ta y 5ta década

de la vida. Entre los factores de riesgo resaltan la infección por VPH oncogénico (VPH

16/18), el uso prolongado de anticonceptivos orales y otros factores que se encuentran

actualmente en estudio.

*Del 10 al 20% de todos los canceres de cuello uterino son del tipo histológico adenocarcinoma

(endocervical), es decir, que la mayor proporción de canceres de cuello uterino son de origen

escamoso.

Criterios morfológicos Adenocarcinoma endocervical invasor:

Hipercelularidad.

Células aisladas muy atípicas, con ausente o escaso citoplasma, o en grupos dispuestas en

roseta o en placas irregulares.

Anisocariosis marcada y pleomorfismo.

Superposición nuclear.

Perdida de la polaridad y de la cohesividad.

Células aisladas, con escaso citoplasma o ausente y núcleos irregulares, hipercrómicos.

Cromatina granular gruesa/hipercromasia.

Presencia de macronucléolos únicos o múltiples. Diátesis tumoral.

Consideraciones finales:

La sensibilidad citológica para el diagnóstico de patología cervical glandular se encuentra

limitada, debido a problemas de muestreo y/o de interpretación.

Las lesiones glandulares muestran diferentes variedades morfológicas, que al seguimiento

generalmente están asociadas a lesiones intaepiteliales escamosas de alto grado y a

infección por VPH. Con frecuencia, las características citoplasmáticas y la disposición

celular permiten diferenciar el origen epitelial de la neoplasia.

Las verdades lesiones glandulares se desarrollan en pacientes peri o postmenopáusicas

La interpretación de células glandulares/endocervicales atípicas a favor neoplasia se hará

en los casos problemáticos y dudosos, donde los criterios de adenocarcinoma no están

claros y además son insuficientes.

La interpretación citológica de Adenocarcinoma In Situ podría ser muy difícil y solo debe

hacerse en casos donde existan suficientes e indudables criterios morfológicos.

Documents

4to Parcial de Citologia