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ADRIANA LINDA ABDO
Efeitos do treinamento com cicloergômetro na força muscular de quadríceps
de pacientes em hemodiálise
SÃO PAULO
2016
Dissertação apresentada ao Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do Título de Mestra em Ciências da Saúde.
ADRIANA LINDA ABDO
Efeitos do treinamento com cicloergômetro na força muscular de quadríceps
de pacientes em hemodiálise
SÃO PAULO
2016
Dissertação apresentada ao Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do Título de Mestra em Ciências da Saúde. Área de concentração: Ciências da Saúde Orientadora: Profa. Dra. Yvoty Alves dos Santos Sens Coorientadora: Profa. Dra. Vera Lúcia dos Santos Alves
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo
Abdo, Adriana Linda
Efeitos do treinamento com cicloergômetro na força muscular de quadríceps de pacientes com hemodiálise./ Adriana Linda Abdo. São Paulo, 2016.
Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Ciências da Saúde.
Área de Concentração: Ciências da Saúde
Orientadora: Yvoty Alves dos Santos Sens
Coorientadora: Vera Lúcia dos Santos Alves
1. Força muscular 2. Dinamômetro de Força Muscular 3.
Insuficiência Renal Crônica 4. Exercício físico 5. Fisioterapia
BC-FCMSCSP/46-16
DEDICATÓRIA
Ao meu amado pai José, que mesmo não estando presente sei que continuará
sempre ao meu lado.
À minha amada mãe Dolir, sempre presente em todas as etapas da minha vida,
sendo fundamental em todas elas.
"Quem não sabe o que procura, não sabe interpretar o que acha."
Claude Bernard
AGRADECIMENTOS
À Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, na pessoa do Provedor
Dr. José Luiz Egydio Setúbal.
À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, na
pessoa do Diretor Prof. Dr. Valdir Golin.
À Fundação Arnaldo Vieira de Carvalho, na pessoa do Presidente Dr. José Cândido
de Freitas Júnior.
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), na
pessoa do Dr. Carlos Afonso Nobre.
À Clínica de Nefrologia do Departamento de Medicina e Unidade de Diálise da Santa
Casa de Misericórdia de São Paulo, na pessoa do Prof. Dr. Luiz Antônio Miorin.
À minha orientadora, Profa. Dra. Yvoty Alves dos Santos Sens, pela possibilidade da
realização deste trabalho.
Ao Serviço de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Metabólica, na pessoa da Profa.
Dra. Vera Lúcia dos Santos Alves, minha coorientadora, sem o qual nada disso seria
possível.
A todo o grupo de Pesquisa em Fisioterapia da Santa Casa de São Paulo, em
especial a Vivian Bertoni Xavier, pela colaboração em todas as fases do estudo.
As estatísticas Ting e Érica e todos da secretaria da Pós-graduação pela
disponibilidade e assessoria sempre que necessário.
Aos meus pacientes, que são o motivo maior da realização deste estudo.
ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
CVF capacidade vital forçada
DRC doença renal crônica
DPOC doença pulmonar obstrutiva crônica
f frequência respiratória
FC frequência cardíaca
FEF25/75% fluxo expiratório forçado entre 25 e 75%
HD hemodiálise
IC Insuficiência cardíaca
IMC índice de massa corpórea
Kt/V (K) depuração de ureia do dialisador, multiplicada pelo tempo de
tratamento (t) e dividida pelo volume de distribuição de ureia do
paciente
PA pressão arterial
PAD pressão arterial diastólica
PAS pressão arterial sistólica
Pemáx pressão expiratória máxima
PFE pico de fluxo
PFP prova de função pulmonar
Pimáx pressão inspiratória máxima
SpO2 saturação periférica de oxigênio
TC6’ teste da caminhada dos seis minutos
1RM uma repetição máxima
VEF1 volume expiratório forçado no primeiro segundo
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO 01
1.1 Revisão da literatura 04
2. OBJETIVO 09
3. CASUÍSTICA E MÉTODO 11
3.1 Dinamometria 15
3.2 Acompanhamento do Grupo Controle 17
3.3 Protocolo para o Grupo Intervenção 18
3.4 Análise estatística 19
4. RESULTADOS 20
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS 36
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 40
7. ANEXOS 43
8. APÊNDICES 47
1. INTRODUÇÃO
2
A doença renal crônica (DRC) consiste na diminuição progressiva até a
perda irreversível da função dos rins em consequência de diversos
mecanismos de injúria das estruturas renais. Em sua fase mais avançada os
pacientes têm indicação de terapia renal substitutiva (hemodiálise) ou
transplante renal(1).
A hemodiálise (HD) consiste na substituição da função dos rins, contudo,
pacientes submetidos a esse tipo de tratamento apresentam diversos sintomas
e sinais(2,3).
A DRC, especialmente na fase mais avançada afeta praticamente todos
os sistemas orgânicos entre eles o pulmonar, com a presença de pleurites,
calcificações e hipóxia, o cardiovascular com hipertensão arterial e insuficiência
cardíaca e o musculoesquelético com as miopatias e hipotrofia muscular(2,3).
Os relatos na literatura(4-8) mostram que a disfunção muscular em
pacientes com DRC sob HD está associada a alterações de múltiplos sistemas
e origina o descondicionamento e baixa tolerância ao exercício, porém os
mecanismos fisiopatológicos dessas alterações não são totalmente
compreendidos.
Há evidências, porém, que há atrofia muscular associada a miopatia
progressiva ao longo do tratamento dialítico e má nutrição nesses pacientes.
Além disso, 75% da população sob HD realiza o procedimento por um longo
período e cursa concomitantemente com alterações espirométricas de caráter
restritivo que podem intensificar os sintomas de fadiga e dispneia(6,8).
Diante desse quadro diversos estudos foram realizados com o objetivo
de estudar os benefícios dos exercícios físicos em pacientes que realizam
HD(1-6,8).
3
A maioria relata que exercícios aeróbios e de resistência melhoram a
força muscular e o condicionamento físico global após programas de
treinamento supervisionado realizado tanto no período intradialítico quanto no
período em que o paciente se encontra nos intervalos da diálise(1-6,8).
Diversos estudos descrevem os recursos para obter tal êxito. Um dos
recursos, o cicloergômetro, tem sido um equipamento de destaque por ser de
baixo custo, manejo simples e permitir o transporte com a execução de
exercício padronizado no momento intradialítico. A hipótese é de que os
pacientes que realizam a atividade com o cicloergômetro apresentam
incremento da força muscular e do condicionamento cardiovascular(9-11).
Esse tipo de treinamento com o cicloergômetro já é utilizado em
pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e insuficiência
cardíaca (IC). Os resultados obtidos mostram melhora da capacidade funcional,
alterações no perfil metabólico das fibras musculares, induzindo o crescimento
capilar com o aumento da densidade oxidativa e resistência à fadiga muscular,
o que pode promover consequentemente, o aumento da força e melhora do
quadro cardiorrespiratório(12,13).
Não foi encontrado na literatura estudos que quantifiquem este ganho de
força muscular em grandes grupos musculares, com medidas que permitam a
reprodução e sejam capazes de comprovar a efetividade dos programas de
reabilitação para o ganho da força muscular.
4
1.1 Revisão de literatura
A DRC pode ser definida como perda progressiva e irreversível das
funções do sistema renal com taxa de filtração glomerular (TFG) menor que
60mL/min/1,73 m2, por período igual ou superior a três meses(14,15).
Quando a TFG é inferior a 15mL/min/1.73m2 caracteriza-se o estágio
cinco da evolução da DRC e tipicamente a terapia de escolha é a substitutiva
com a HD sendo uma das opções de tratamento(16,17).
Segundo a Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN) em 2015 havia
cerca de 10 milhões de brasileiros com algum tipo de disfunção renal e destes,
mais de 120 mil realizavam a HD, com 33 mil novos casos a cada ano(18).
Esse problema de saúde pública é agravado pela diminuição da
habilidade física em pacientes com DRC submetidos a HD, tanto associada à
diminuição da massa muscular, quanto à presença da uremia que por si só
prejudica a função muscular(13).
Os rins têm papel fundamental para o controle hidroeletrolítico, o
equilíbrio do sistema ácido-básico e ainda, participam de controle de funções
hormonais com a regulação da pressão arterial. Assim a disfunção muscular
nesses pacientes tipicamente tem origem na doença e se agrava ao longo dos
anos de tratamento com a inatividade relacionada a essa população(14-16).
Diversos autores apontam ainda que o acúmulo de ureia e outros
elementos tóxicos intensifica a disfunção muscular nos pacientes em diálise,
além da hipoatividade gerando miopatias ou ainda a distrofia muscular(2,3,19).
Uma das formas de avaliar a disfunção musculoesquelética nos
pacientes que realizam a HD é a análise de exames como a espirometria(1,4,6),
5
o teste da caminhada dos seis minutos (TC6´)(10,11) ou ainda avaliações
específicas e menos comuns como a dinamometria(20).
A espirometria é o exame de escolha para o acompanhamento dos
volumes e capacidades pulmonares e é realizado periodicamente, o que
permite a medida da evolução do impacto da DRC sobre o sistema
pulmonar(21).
O exame avalia a capacidade vital forçada (CVF), volume expiratório
forçado no primeiro segundo (VEF1) e ainda a análise da relação entre a
VEF1/CVF, classificando os pacientes após prova broncodilatadora de acordo
com a normalidade ou anormalidade com a sub classificação de doença
obstrutiva, restritiva ou mista pulmonar(1,4).
O controle espirométrico na DRC torna-se relevante pois tipicamente a
doença cursa com edema pulmonar e derrame pleural, além da presença de
fibrose e hipertensão pulmonar(22), assim é comum o achado de obstrução na
prova de função pulmonar justificando a queixa recorrente de dispneia e fadiga
nesses pacientes. Existem ainda relatos de que mesmo os que não possuem
obstrução apresentam a queixa recorrente de dispneia sob pequenos
esforços(1,4).
Xavier et al em 2015(23) investigam um protocolo com o uso da
ventilação não invasiva na modalidade com pressão positiva contínua nas vias
aéreas (CPAP) e observam que há aumento da capacidade funcional após o
uso de 30 minutos do suporte ventilatório em 24 sessões de HD. Foi
constatada que a pressurização do sistema ventilatório dada pelo CPAP
proporcionaria melhora no edema na periferia pulmonar, permitindo o
recrutamento de maior quantidade de tecido alveolar e da relação entre a
6
ventilação e a perfusão (observada indiretamente pela medida da VEF1), e
diminuição da percepção de esforço mensurada por meio da escala de Borg
após um teste de esforço submáximo(23).
O déficit ventilatório decorrente das alterações associadas à DRC
podem ser tanto mecânicas como hemodinâmicas com o comprometimento da
capacidade pulmonar(10,16,17).
O desenvolvimento do distúrbio ventilatório restritivo pode ocorrer em
pacientes que realizam HD por um longo período e sua presença pode ser
devida a diversos fatores que geram sobrecarga de volume e ocasionam
calcificações ou fibrose do tecido parenquimatoso(7,10).
Essas modificações nos volumes e capacidade impactam negativamente
na capacidade funcional, podendo surgir a redução de mais de 60% do
consumo máximo de oxigênio (VO2máx) quando comparamos indivíduos
doentes com sadios considerando o mesmo nível de atividade física e faixa
etária(24).
Uma das formas de avaliarmos a capacidade funcional e indiretamente a
VO2máx é dada com o TC6´. O teste vem sendo utilizado com ênfase
principalmente em pneumopatas ou cardiopatas crônicos, mas é recomendado
para diversas populações, incluindo os pacientes com DRC sob HD(25,26).
Os indicadores avaliados no teste fornecem medidas importantes, sendo
preditores de capacidade funcional quando utilizado no acompanhamento da
evolução do paciente no decorrer da doença e também permitem a análise da
efetividade dos benefícios de programas de reabilitação desenvolvidos nestes
indivíduos(2,16,24).
Reboredo et al em 2007 avaliam a correlação da distância percorrida
7
obtida após o TC6´ e a VO2máx em pacientes com DRC sob HD e concluem que
o teste pode ser utilizado com segurança para avaliação da capacidade
funcional(24).
Assim os programas de reabilitação propostos para essa população
podem ser analisados objetivamente e demonstrar o impacto clínico na vida
dos pacientes em hemodiálise melhorando a qualidade e capacidade contrátil
da musculatura periférica, indiretamente avaliada pelo aumento da distância
percorrida no teste, após período de tratamento(23).
Diesel et al em 1990, ainda demonstram que há correlação positiva
entre os índices de força muscular e a capacidade de realizar algum tipo de
exercício(27), denotando a importância da criação de medidas mais objetivas da
força muscular periférica nessa população.
Roxo et al em 2016(28) objetivam avaliar a capacidade funcional e a força
muscular em pacientes sob HD após um programa de treinamento físico com
uso de corrente elétrica de baixa voltagem chamado de estimulação elétrica
neuromuscular (NMES). Os autores avaliam 20 pacientes submetidos ao
protocolo e observam que houve aumento da força muscular aferida pelo teste
de uma repetição máxima (1RM). Porém, este teste ainda necessita de
comprovação cientifica com a sua reprodutibilidade sendo questionada pois o
exame é dependente do avaliador(28).
A avaliação da força muscular de forma fidedigna pode fornecer critérios
de normalidade para comparação das respostas ao treinamento em pacientes
com DRC submetidos à reabilitação ou ainda permitir entendimento mais amplo
sobre a inabilidade física na HD com comparação da força entre indivíduos
doentes e sadios(29).
8
Uma das formas de padronização da avaliação da força muscular é
suportada pelo uso da dinamometria sendo que os dispositivos manuais e
isocinéticos são os mais amplamente estudados(30).
O dinamômetro manual mensura a força muscular isométrica máxima, já
o isocinético, mensura a contração muscular em que a velocidade é controlada
durante toda a amplitude de movimento(30,31).
Estudos comparando os dinamômetros isocinéticos e manuais já foram
realizados e demonstram resultados similares, apontando a confiabilidade do
método. Além disso, a dinamômetria manual utilizada para avaliar o ganho de
força em músculos lesionados demonstram a capacidade da técnica em
analisar o torque muscular dos membros inferiores, podendo ser usado em
diversas situações onde o avaliador tem o objetivo de verificar a força
muscular(32).
A confiabilidade do método depende do posicionamento do paciente,
compensações e da fixação do dinamômetro com o suporte dado por cintos
rígidos e uso de ventosas com características de resistência comprovados,
além da calibragem frequente do aparelho(31,33,34).
A dinamometria manual quando realizada com padronização pode se
transformar em uma ferramenta de avaliação da força muscular, onde fatores
como baixo custo, agilidade no manuseio, portabilidade e menor tempo de
aprendizado para aplicação do recurso fazem com que esta seja de utilização
clínica diária(20,30,33,34).
Não encontramos na literatura estudo que padronizem a técnica e
observem os efeitos de um protocolo de reabilitação realizado com o
cicloergômetro na força do quadríceps em pacientes com DRC sob HD.
2. OBJETIVO
10
Analisar os efeitos do treinamento com o cicloergômetro na força
muscular do quadríceps de pacientes com doença renal crônica em
hemodiálise.
3. CASUÍSTICA E MÉTODO
12
Foi realizado um estudo prospectivo e randomizado, com 42 pacientes
diagnosticados com DRC e submetidos a HD, de ambos os gêneros, com idade
maior ou igual a 18 anos, acompanhados pelo Unidade de Diálise da Santa
Casa de Misericórdia de São Paulo, no período de junho de 2015 a janeiro de
2016 após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da mesma instituição
com CAEE nº 41799915.5.0000.5479 (Apêndice 1) e registro no Clinical Trials
NCT nº 02834026 (Apêndice 2).
Critérios de inclusão: pacientes com idade igual ou superior a 18 anos,
realizando HD há mais de seis meses, estáveis clinicamente, sem diagnóstico
de doença pulmonar, mioarticular ou neurológica prévia ou atual e que
concordaram em participar da pesquisa assinando termo de consentimento
livre e esclarecido (Anexo 1).
Critérios de exclusão: foram excluídos pacientes que necessitaram de
alguma intervenção cirúrgica de urgência ou eletiva seis meses antes ou
durante a realização do protocolo, aqueles que apresentaram qualquer
descompensação cardíaca, tais como, arritmias descompensadas ou dor pré-
cordial, os que utilizavam oxigênio contínuo ou noturno ou ainda aqueles que
necessitavam de dispositivos de marcha ou órtese de membros inferiores.
O sigilo de alocação dos grupos desta pesquisa foi realizado por meio de
envelopes selados, lacrados e opacos, que continham a sequência de
randomização numérica dada por um software que dividiu os pacientes em dois
grupos:
- Grupo intervenção = 23 pacientes que foram submetidos ao protocolo de
treinamento com o cicloergômetro;
- Grupo controle = 23 pacientes que não realizaram o protocolo.
13
A alocação e seguimento de todos os participantes da pesquisa segue
apresentada no fluxograma conforme o modelo sugerido pelo Consolidated
Standards of Reporting Trials - CONSORT (2010)(35) (Fig. 1).
FIGURA 1. Fluxograma representando o recrutamento dos participantes da
pesquisa, distribuição amostral, divisão de grupos para tratamento e análise de
dados (Consort, 2010).
Em relação à HD todos os pacientes realizavam o mesmo protocolo por
14
um período de quatro horas, três vezes por semana, utilizando capilar com
membrana de polisulfona (Fresenius®) e solução de diálise de bicarbonato
padrão (sódio: 138,0mEq/L; potássio: 2,0mEq/L; cálcio: 2,5mEq/L; magnésio:
1,0mEq/L; cloreto: 108,5mEq/L; acetato: 3,0mEq/L; bicarbonato: 32,0mEq/L).
A avaliação e reavaliação de todos os pacientes seguiram ficha padrão
(Anexo 2), havendo a coleta de dados demográficos na avaliação, tais como,
idade (anos), altura (m) e peso (kg), com a altura e peso sendo utilizados para
cálculo do índice de massa corporal (IMC, kg/m2), valores de hemoglobina
(g/dL), albumina sérica (g/dL), creatinina (mg/dL), ureia (mg/dL), Kt/V e o tempo
(anos) que estes pacientes estavam sob tratamento hemodialítico.
O Kt/V é usado para quantificar a adequação do tratamento
hemodialítico. É mensurado utilizando fórmulas onde o (K) é a depuração de
ureia do dialisador multiplicada pelo tempo de tratamento (t) e dividido pelo
volume de distribuição de ureia do paciente (V)(36).
Toda avaliação foi realizada antes do início da sessão de HD, nunca
sendo feita na primeira sessão semanal de diálise para que não houvesse mais
de dois dias interdialíticos.
A altura e o peso foram colhidos por meio de medida realizada em uma
balança mecânica com régua antropométrica da marca Welmy®. Todos, no
momento das avaliações, estavam sem sapatos, trajando roupas leves,
posicionados com os dois pés sobre a balança, distribuindo seu peso
igualmente sobre as duas pernas e com o olhar no horizonte.
Os exames laboratoriais, como o hemoglobina, albumina, creatinina e
ureia, foram anotados a partir do prontuário dos pacientes, assim como o valor
de Kt/V.
15
Quanto à avaliação do lado dominante, era solicitado que o paciente
estivesse de pé, com apoio bipodal e que ele mostrasse ao examinador qual
era a perna que ele chutaria uma bola. O lado utilizado para o gesto era o
anotado como dominante na ficha de avaliação.
Todos os pacientes foram avaliados e reavaliados com a dinamometria
por um mesmo examinador e este era cego quanto ao objetivo da pesquisa,
mas seguia a padronização do teste e possuía experiência para a execução da
técnica descrita a seguir:
3.1 Dinamometria
A avaliação da força muscular foi realizada em uma sala de avaliação
clínica. Foi utilizado um dinamômetro manual, uma maca para exame, um
cinto de fixação e uma ventosa dupla de sucção.
O dinamômetro manual (MICROFET 2, Draper® - USA) foi fixado ao
membro testado por meio de um cinto rígido preso por uma ventosa no chão
de acordo com o grupo muscular avaliado (quadríceps) (Fig. 2).
16
FIGURA 2. Figura ilustrativa do posicionamento do dinamômetro e dos
pacientes para os testes de extensão de quadríceps realizado com a
dinamometria na avaliação e reavaliação de todos os pacientes incluídos no
estudo.
Fonte: Arquivo da Fisioterapia Cardiorrespiratória - Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo. Após a fixação do dinamômetro, o avaliador explicava o procedimento e
orientava a sua execução demonstrando ao paciente o gesto a ser realizado.
O posicionamento do paciente e do dinamômetro utilizado nesta
pesquisa foi descrito por Thorborg et al em 2010(20) (Tab. 1).
17
TABELA 1. Local para posicionamento do dinamômetro de acordo com
superfície anatômica em cada paciente testado no grupo intervenção e
controle na avaliação e reavaliação.
Movimento solicitado Posicionamento do dinamômetro
Extensão em posição sentada Cinco cm acima da articulaçao do tornozelo
Legenda: cm = centímetros
3.2 Acompanhamento do Grupo Controle
O grupo controle (n= 20) foi avaliado seguindo a ficha padrão (Anexo 2)
e permaneceu com as orientações de rotina da equipe da Unidade de Diálise
até a reavaliação que ocorreu após dois meses.
No serviço de Diálise os pacientes recebem orientação de médicos e
enfermeiros quanto à alimentação, cuidados com a fístula, higiene pessoal e
medidas de prevenção de infecções, sendo encorajados desde o princípio do
acompanhamento no serviço a manter uma rotina de atividades diárias dentro
da normalidade. Ou seja, os pacientes podem trabalhar, estudar e realizar
atividades rotineiras de vida diária com essas indicações podendo mudar a
cada avaliação que acontece em todos os dias que o paciente comparece à
diálise.
Os pacientes ainda são orientados a caminhar observando a falta de ar
e cansaço, não havendo, porém, um manual fixo de orientações quanto à
rotina de atividades físicas.
18
3.3 Protocolo para o Grupo de Intervenção
O protocolo de exercício físico foi executado em 22 pacientes, com
todas as sessões sendo inciadas após uma hora do início da HD com os
pacientes apresentando estabilidade clínica.
As sessões de treinamento eram realizadas durante a HD e duravam
50 minutos sendo realizadas três vezes por semana, durante oito semanas
consecutivas, totalizando 24 sessões.
Antes de iniciarem o protocolo de exercício físico foram mensurados
pressão arterial (PA, mmHg), frequência cardíaca (FC, bpm), frequência
respiratória (f, rpm) e saturação periférica de oxigênio (SpO2, %).
Os pacientes eram monitorizados com o oxímetro de pulso e
frequencímetro (POLAR®, modelo RS800) que permitia ao examinador o
acompanhamento da estabilidade da FC dentro da faixa de treinamento que
era estabelecida na avaliação e mantida ao longo de todas as sessões.
Quanto às sessões, os pacientes eram submetidos a aquecimento por
dez minutos com exercícios de alongamento de membros superiores e
inferiores e exercicios metabólicos por meio de plantiflexão e dorsiflexão de
tornozelos, iniciando a sequência do exercício aeróbio(22).
O exercício aeróbio foi realizado durante 30 minutos, utilizando-se um
cicloergômetro portátil, sem carga e manual, sendo acompanhados sempre
com a monitoração da FC e SpO2.
O cicloergômetro da marca ACTE® (Mini Bike com monitor de LCD) foi
posicionado no chão em frente à cadeira do paciente (que permanecia
sentado) e executava a pedalada com uma flexão de joelho e quadril no
19
máximo de 90º.
A intensidade do movimento foi determinada pela frequência cardíaca
máxima (FCmáx) que deveria permanecer durante os 30 minutos de treino
aeróbio entre 50% a 70% da FCmáx. A FCmáx foi calculada pela fórmula de
Karvonen et al(37)(FCmáx = 220 – idade (anos).
O desaquecimento foi composto de dez minutos com a diminuição
gradativa da rotação do cicloergômetro, até que a FC e a PA se normalizassem
retornando a parâmetros próximos aos observados na avaliação inicial da
sessão(22).
Todos os pacientes (grupo controle e intervenção) foram reavaliados
após dois meses da avaliação inicial. Os pacientes do grupo intervenção
foram avaliados dois dias antes do início da aplicação do protocolo e dois dias
após o término do período de tratamento.
3.4 Análise estatística
Para análise estatística do conjunto de dados foi utilizado o programa
Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 13.1.
As variáveis qualitativas foram avaliadas com o teste de Qui-quadrado.
Para as quantitativas foi utilizado o t-test nas medidas paramétricas intra grupo
e o teste de Mann-Whitney para as não paramétricas, assim para a análise
entre grupos. O nível de significância utilizado foi de 0,05.
4. RESULTADOS
21
Efeitos do treinamento com cicloergômetro na força muscular do
quadríceps nos pacientes em hemodiálise
Adriana Linda Abdo1, Yvoty Alves dos Santos Sens2, Luiz Antonio Miorin3,
Vivian Bertoni Xavier4, Antonio Olival5, Vera Lúcia dos Santos Alves6
1Fisioterapeuta, Professora Convidada da Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de São Paulo.
2Médico, PhD. Professora Adjunta da Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo.
3Médico, PhD. Professor Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Santa
Casa de São Paulo.
4Fisioterapeuta, Msc. Professora Convidada da Faculdade de Ciências Médicas
da Santa Casa de São Paulo.
5Fisioterapeuta, Professor Convidado da Faculdade de Ciências Médicas da
Santa Casa de São Paulo.
6Fisioterapeuta, PhD. Professora Adjunta da Faculdade de Ciências Médicas
da Santa Casa de São Paulo e da Universidade de Mogi das Cruzes. Chefe do
Serviço de Fisioterapia Cardiorrespiratória e Metabólica da Santa Casa de São
Paulo.
Autor correspondente:
Vera Lúcia dos Santos Alves
Email: [email protected]
Av. Dr. Arnaldo, 2088
Sumare – SP, 01255-000
22
Fone/Fax: +55 11 3872-1966
Fone: +55 11 3801-4401
Resumo
Introdução: A força muscular pode ser avaliada pelo dinamômetro, porém não
localizamos na literatura o estudo dessa técnica em quadríceps de pacientes
com doença renal crônica sob hemodiálise. Objetivo: Analisar os efeitos do
treinamento com o cicloergômetro na força muscular do quadríceps de
pacientes com doença renal crônica em hemodiálise. Casuística e método:
Este estudo foi prospectivo e randomizado com inclusão de 46 pacientes
acompanhados pela unidade de diálise de um hospital universitário, acima de
18 anos, de ambos os gêneros que realizavam hemodiálise a mais de seis
meses e assinassem o termo de consentimento livre e esclarecido. Os
pacientes foram alocados em dois grupos: intervenção (n= 22) e controle (n=
20). Todos foram avaliados quanto a dados demográficos e a força muscular
de quadríceps dada pela padronização da técnica, com o uso de cinto rígido e
ventosas. O grupo controle foi reavaliado após dois meses da avaliação inicial,
já o intervenção realizou dois meses de treinamento intradialítico de um
protocolo fisioterápico com o cicloergômetro. Resultados: Houve aumento
significante da força muscular de quadríceps em membro inferior direito e
esquerdo no grupo intervenção quando comparado ao controle. Conclusão:
Houve melhora da força muscular após o treinamento realizado com o
cicloergômetro na força muscular do quadríceps de pacientes com doença
renal crônica em hemodiálise.
Palavras-chave: Força Muscular (Muscle Strength), Dinamômetro de Força
23
Muscular (Muscle Strength Dynamometer), Insuficiência Renal Crônica (Renal
Insufficiency, Chronic), Exercício físico (Exercise), Fisioterapia (Physical
therapy modalities).
Introdução
A incapacidade funcional é caracteristica em pacientes com doença
renal crônica (DRC) sendo prevalente naqueles que necessitam de algum tipo
de terapia substitutiva como a hemodiálise (HD)(1). Diversos estudos(2-5)
evidenciam menor capacidade nas atividades de vida diária e performance em
testes de esforço máximo ou submáximo nessa população.
A explicação fisiopatológica para esse quadro é a evolução da síndrome
urêmica que ocasiona alterações de diversos sistemas incluindo o
cardiorrespiratório e muscular(2,5). Assim, a queixa de cansaço, fadiga
generalizada e dispneia deve ser observada com indicação desses pacientes a
reabilitação(5,6).
A literatura aponta programas de reabilitação no período pré, intra ou
pós diálitico, porém a adesão e efetividade dos protocolos quanto ao impacto
na qualidade de vida, capacidade funcional e recuperação da força muscular
ainda são vagos quanto a sua reprodutibilidade(5-8).
Essa controvérsia deriva de uma série de testes de avaliação de força
muscular periférica, não havendo porém a técnica que seja “padrão-ouro”(8).
Sendo assim o estudo e desenvolvimento da análise da força muscular dada
pela dinamometria, pode apontar melhor relação entre efetividade e
reprodutibilidade em pacientes com DRC sob HD.
Analisar os efeitos do treinamento com o cicloergômetro na força
muscular do quadríceps de pacientes com doença renal crônica em
24
hemodiálise
Casuística e Método
Sujeitos
Foram avaliados 46 pacientes sob tratamento hemodialítico do setor de
Diálise de um hospital público e universitário da cidade de São Paulo de
junho/2015 a janeiro/2016 após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa
com CAEE nº 41799915.5.0000.5479 e registro no Clinical Trials NCT nº
02834026 (Apêndices)..
Foram incluídos pacientes com idade ≥ 18 anos, realizando HD há mais
de seis meses, estáveis clinicamente, sem doença pulmonar, mioarticular ou
neurológica prévia ou atual e que concordaram em participar assinando termo
de consentimento livre e esclarecido.
Foram excluídos os que necessitaram de intervenção cirúrgica seis
meses antes ou durante a realização do protocolo, os que apresentaram
qualquer descompensação cardíaca, utilizassem oxigênio contínuo, noturno ou
dispositivo de marcha e órtese de membros inferiores.
Todos os pacientes realizavam o mesmo protocolo de HD por quatro
horas, três vezes por semana, utilizando membrana de polisulfona (Fresenius®)
e solução de bicarbonato padrão (sódio: 138,0mEq/L; potássio: 2,0mEq/L;
cálcio: 2,5mEq/L; magnésio: 1,0mEq/L; cloreto: 108,5mEq/L; acetato:
3,0mEq/L; bicarbonato: 32,0mEq/L).
Todos foram avaliados por um mesmo examinador, cego quanto aos
objetivos da pesquisa, com a coleta de dados como IMC, idade, gênero, tempo
de HD, etiologia da doença e lado dominante para membro inferior.
25
Exames laboratoriais como creatinina (mg/dL) e ureia (mg/dL), foram
anotados a partir do prontuário dos pacientes, assim como o valor de Kt/V.
Após a avaliação os pacientes foram alocados no grupo intervenção (n=
23) ou controle (n= 23) com o sigilo realizado por meio de envelopes selados,
lacrados e opacos, que continham a sequência de randomização numérica
dada pelo software java.util.
Dinamometria
A avaliação e reavaliação da força muscular do quadríceps de todos os
pacientes dos dois grupos foi realizada por meio do dinamômetro manual
(MICROFET 2, Draper® - USA) fixado ao membro testado por cinto rígido preso
por ventosa em um ponto fixo com o paciente sentado. Todas as medidas
foram realizadas do lado direito e esquerdo, sendo realizada a extensão de
joelho testado conforme descrito por Thorborg et al em 2010(8).
Protocolo de treinamento
Os pacientes do grupo controle foram avaliados e reavaliados com um
intervalo de dois meses e seguiram a rotina da unidade de Diálise que incluía a
orientação quanto a cuidados com a fístula, alimentação e manutenção de
atividades de atividade diária.
O grupo intervenção realizou 24 sessões de treinamento, três vezes por
semana, durante oito semanas consecutivas no período intradialítico.
O treinamento era iniciado após uma hora do início da HD e monitorado
com um frequencímetro sendo constituído por 10 minutos de aquecimento com
exercícios ativos de membros inferiores e superiores na posição sentada, 30
minutos de atividade em cicloergômetro (ACTE®, Mini Bike) posicionado a
frente da cadeira do paciente e 10 minutos de desaquecimento com diminuição
26
gradativa da rotação do ergômetro até que a FC e a pressão arterial (PA,
mmHg) retornassem a parâmetros próximos aos iniciais(5).
O movimento realizado no ergômetro tinha a intensidade necessária
para manutenção da frequência cardíaca (FC, bpm) entre 50% a 70% da
frequência cardíaca máxima (FCmáx). Essa foi calculada pela fórmula de
Karvonen et al(9) = (FCmáx = 220 – idade (anos)) na avaliação e mantida ao
longo de todo o protocolo.
Análise estatística
Para análise estatística do conjunto de dados foi utilizado o programa
Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 13.1. As variáveis
qualitativas foram avaliadas com o teste de Qui-quadrado. Para as
quantitativas foi utilizado o t-test nas medidas paramétricas intra grupo e o teste
de Mann-Whitney para as não paramétricas, assim como para as comparações
entre grupos (intervenção e controle). O nível de significância utilizado foi de
0,05.
Resultados
A amostra deste estudo foi composta por 46 pacientes randomizados em
grupo intervenção (n= 23) e controle (n= 23).
A alocação e seguimento de todos os participantes da pesquisa seguiu o
fluxograma sugerido como modelo pelo Consolidated Standards of Reporting
Trials - CONSORT (2010)(10) (Fig. 1).
27
FIGURA 1. Fluxograma representando o recrutamento dos participantes da
pesquisa, distribuição amostral, divisão de grupos para tratamento e análise de
dados.
28
Quanto à idade, IMC, tempo de HD, Kt/V, creatinina e ureia os dois
grupos apresentaram homogeneidade para comparação na avaliação
(Tabela1).
TABELA 1. Comparação das variávies antropométricas e laboratoriais na
avaliação dos pacientes do grupo intervenção (I) e controle (II).
Quanto à distribuição de gênero haviam 12 mulheres no grupo
intervenção e 11 no controle com p de 0,976 para comparação entre os grupos.
Para o lado dominante dos membros inferiores houve predominância do lado
direito com 16 pacientes no grupo intervenção e 14 no controle com p= 0,845
para comparação de homogeneidade entre os grupos.
A nefropatia hipertensiva foi responsável por 54,6% das causas
Variáveis Grupos N Mediana Minimo Máximo p
Idade (anos) I 22 40,50 28,00 62,00 0,488
II 20 40,00 30,00 61,00
IMC (kg/m2) I 22 22,80 18,42 28,44 0,061
II 20 22,28 19,20 25,72
Tempo de HD (anos) I 22 5,00 2,00 17,00 0,279
II 20 6,00 3,00 16,00
Kt/V I 22 1,42 0,98 1,91 0,405
II 20 1,21 0,98 1,83
Creatinina (mg/dL) I 22 9,98 6,20 18,20 0,659
II 20 10,61 6,10 18,20
Ureia (mg/dL) I 22 146,05 61,00 243,00 0,724
II 20 150,30 93,00 215,00
29
etiológicas para a DRC no grupo intervenção, já no controle alcançou
prevalência de 55%.
A média de força do quadríceps na avaliação dos grupos intervenção e
controle foi de respectivamente de 22,63kg(DP1,04) e 23,37kg(DP1,66) com p
de 0,970 para homogeneidade entre grupos. No momento da reavaliação a
força de quadríceps alcançou valores respectivamente de 24,26kg(DP5,18) e
23,32kg(DP7,35) com p de 0,000 demonstrando o incremento de força no
grupo intervenção.
A Fig. 2 apresenta a evolução da força muscular de quadríceps do lado
dominante entre os momentos de avaliação e reavaliação considerando os
valores em porcentagem nos grupos intervenção e controle.
FIGURA 2. Evolução dos grupos intervenção (n=22) e controle (n=20) após o
treinamento realizado no grupo intervenção e período de acompanhamento do
grupo controle.
30
Na comparação dos dois grupos levando-se em consideração a soma
dos valores de força de quadríceps alcançados nos dois lados (direito e
esquerdo) foi encontrado novamente a significância estatistica para o grupo
que fez a intervenção de acordo com tabela 2.
TABELA 2. Comparação da soma dos valores encontrados (nº de articulações)
nos dois lados (direito e esquerdo) nos grupos intervenção (I) e controle (II).
Variável Grupos nº de
articulações
mediana mínimo maximo p
Força (kg) I 44 1,62 -0,40 3,80 0,001
II 40 -0,20 -0,80 1,10
Discussão
A avaliação objetiva da força muscular de quadríceps em pacientes com
DRC submetidos a HD pode ampliar as formas de avaliação dos protocolos de
reabilitação utilizados nessa população. Nesta amostra foi observado que após
dois meses de treinamento intradiálitico com o cicloergômetro os pacientes
apresentaram aumento significante da força muscular tanto em membro inferior
direito quanto esquerdo.
O perfil inicial da amostra incluiu pacientes em média na quarta década
de vida e de ambos os gêneros(2,5). Essas observações ampliam o potencial
desse estudo, já que sabemos que esses pacientes poderiam estar em plena
fase produtiva, tanto pessoal quanto profissional e têm uma limitação funcional
que os impede mesmo com o tratamento de HD.
Não avaliamos a qualidade de vida ou a capacidade funcional do grupo
de pacientes pesquisados, porém observamos que a inatividade que
31
inicialmente acomete a habilidade funcional se torna um ciclo vicioso, onde a
limitação cria o ambiente adequado para o aumento da inatividade(1-6,11,12).
Nesta pesquisa foi observado que houve uma distribuição equiparada de
indíviduos do gênero feminino e masculino entre os grupos, demonstrando o
aumento da incidência da DRC em mulheres, assim como em outros ensaios
epidemiológicos e de revisão sistemática sobre essa população(2,5,13).
Nesta amostra foram incluídos pacientes com diversas etiologias para a
DRC. Essa caracteristica corrobora com dados nacionais(14) que evidenciam a
diversidade de fatores causais e ainda a alta prevalência da hipertensão como
causa inicial para a DRC e posterior terapia substitutiva dada pela HD.
Observamos ainda no perfil inicial a gravidade da alteração metabólica
de nosso grupo de pacientes, assim como dessa população em geral(12,15,16)
devida aos altos indices de creatinina e uréia desses doentes(1,2).
Na evolução de nossa linha de pesquisa em pacientes com DRC sob HD
observamos que a reabilitação tem impacto positivo em diversos protocolos,
tais como, os realizados com uso de pressão positiva intermitente(13) ou ainda
os com eletroestimulação neuromuscular(15), encontravamos porém a limitação
dos achados quanto ao ganho da força muscular pois há uma grande
diversidade de formas de avaliação e pouco reprodutibilidade com as técnicas
até então propostas(8).
A avaliação dada pela dinamometria tem evoluído ao longo dos anos e
hoje com o advento de formas de fixar o equipamento de medida(8), como em
nosso estudo, com o uso de cinto rígido e ventosa, retiramos o vies da
presença do examinador(17) que anteriormente segurava em suas mãos o
dinamômetro e precisava resistir contra o movimento do paciente. Essa
32
caracteristica fazia com que o teste fosse considerado subjetivo, pois a
diferença de força entre os avaliadores(8) dificultava a efetividade da medida da
força dada pelo recurso.
Com a padronização da técnica de avaliação foi observado nesse estudo
que pacientes com DRC sob HD após realizarem um protocolo de reabilitação
aeróbia com o uso do cicloergômetro apresentaram maiores valores de força
muscular de quadríceps tando no membro inferior dominante quanto no contra-
lateral.
Foi creditado o incremento da força muscular ao movimento gerado pelo
exercício aeróbio alcançado com o uso do ergômetro de forma sistematizada. É
sabido o potencial da atividade aeróbia em pacientes com diversas doenças
crônicas, incluindo a DRC(18-21).
O ganho de força pode ser um efeito colateral a atividade aeróbia(19,21),
já que não houve em nosso protocolo a utilização de nenhum exercício com
carga, porém o movimento de pedalar gerado pela movimentação do
ergômetro, pode alterar o metabolismo das fibras musculares dos músculos
exigidos para manutenção do movimento(19-21), gerando indiretamente o ganho
da resistência e força muscular observado no quadríceps de nossa população.
Este estudo limitou-se a análise da força somente de quadríceps
portanto é desconhecido o efeito do treinamento em outros grupos musculares
de membros inferiores, o potencial deste tipo de reabilitação com o
cicloergômetro na capacidade funcional ou ainda o impato desse na qualidade
de vida ou laboral na amostra analisada.
Também não avaliamos o impacto da intensidade proposta neste
protocolo, já que foi mantido uma faixa de treinamento baseada na frequência
33
máxima(10). Existe a hipótese de que com intensidade maior e a prescrição
dessa intensidade dada pela avaliação de testes de esforço máximo ou
submáximo(2,5) poderemos encontrar respostas diferentes em futuros trabalhos
de nosso grupo de pesquisa.
Salientamos porém que mesmo com uma faixa de treinamento
conservadora e um período de somente dois meses de protocolo não
observamos eventos adversos durante as sessões e observamos o impacto
positivo deste protocolo na força muscular de pacientes com DRC sob
tratamento hemodiálitico.
Conclusão
Houve melhora da força muscular após o treinamento realizado com o
cicloergômetro na força muscular do quadríceps de pacientes com doença
renal crônica em hemodiálise.
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5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
37
A DRC possuí caráter evolutivo e afeta o sistema musculoesquelético,
seja pela alteração do equílibrio metabólico sistêmico, seja pelo processo de
inatividade associado a pacientes com doenças crônicas(1-5).
Com a evolução da DRC a tendência é que o paciente permaneça por
longo período com indicação da terapia substitutiva que pode ser dada pela
HD(6,9). Isso acarreta tipicamente na evolução do processo degenerativo de
diversos sistemas orgânicos, incluindo o cardiorrespiratório e o muscular(1,2,38).
No tempo em que o paciente permanece sob a HD, muitas vezes
aguardando o transplante renal, a perda da força muscular pode impedi-lo de
executar atividades de vida diária e profissional(10,17,27). Sendo assim, o
acompanhamento dessa população e indicação para a reabilitação(4,19,22) passa
a ser um item que não pode ser ignorado pela equipe que assiste esses
pacientes.
Em nossa linha de pesquisa com doentes renais crônicos sob tratamento
em HD, já observamos que protocolos de reabilitação fisioterápica pode ter
impacto positivo na capacidade funcional e espirometria de pacientes que
realizam atividade física no período intradiálitico avaliada respectivamente pelo
teste da caminhada dos seis minutos e por espirometria(23,28).
Apesar de não termos dados que comprovem a manutenção desses
achados a longo prazo, observamos que os pacientes ganham força muscular
após a execução de em média dois meses de fisioterapia(23,28).
Isso porque quando avaliamos em nosso grupo a força muscular pela
técnica de uma repetição máxima observamos incremento de força pós-período
de treinamento(28) porém essa técnica é questionada na literatura e encontra
limitação quanto a sua reprodutibilidade(20).
38
Assim buscamos a evolução de nossa avaliação e passamos a utilizar o
teste de avaliação de força dado pelo dinamômetro com a padronização de
pontos fixos de posicionamento do paciente, do dinamômetro e dos cintos que
fixam esse equipamento ao paciente no momento do teste, seguindo uma
técnica já evidenciada pela literaura(20).
Obtivemos assim uma evidência mais acurada do incremento de força
de quadríceps após o programa de reabilitação proposto neste estudo.
Essa evolução da técnica poderá nos auxiliar no desenvolvimento de
nossa linha de pesquisa e posssibilitará que mostremos com mais
fidedignidade a resposta de nossos pacientes aos protocolos propostos durante
o tratamento hemodiálitico investigando inclusive diferenças entre gêneros,
individualizando assim os protocolos.
Realizamos a análise de subgrupo nesse estudo considerando a divisão
entre o gênero feminino e masculino já que há diferenças de constituição de
fibra muscular quando estratificamos os pacientes(8,12,27). Em nossa amostra
porém, não houve diferença quando comparamos o ganho de força após a
intervenção entre homens e mulheres.
O teste de força também poderá ser utilizado no acompanhamento a
longo prazo dos efeitos dos programas, já que com uma técnica padrão,
podemos avaliar todos os pacientes periodicamente incluindo esse teste na
rotina de avaliações de nossos pacientes.
6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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7. ANEXOS
44
Anexo 1. Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
1. Título do projeto: Efeitos do treinamento com cicloergômetro na força
muscular do quadríceps nos pacientes em hemodiálise.
2. Essas informações estão sendo fornecidas para sua participação voluntária
neste estudo, que visa analisar sua capacidade respiratória e sua força nas
pernas.
3. Você realizará o exame de dinamometria, onde fará força nas pernas contra
um aparelho para medirmos a sua força.
4. Após os exames, você realizará, durante dois meses, nas suas sessões no
setor de hemodiálise três vezes/semana por 50 minutos, exercícios com um
aparelho que parece uma bicicleta.
5. Ao término dos dois meses todos os exames iniciais serão repetidos.
6. Em qualquer etapa do estudo, você terá acesso aos profissionais
responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas. O
principal investigador é a fisioterapeuta Adriana Linda Abdo, que pode ser
encontrada no endereço: Av. Dr. Arnaldo, 2088, São Paulo, tel. (11) 3872-1966.
Se você ou seu responsável tiver alguma dúvida sobre a ética da pesquisa,
entre em contato com o Comitê de Ética e Pesquisa (CEP) – R. Santa Isabel,
305, tel. (11) 21767000, ramal: 8061.
7. É garantida a liberdade da retirada de consentimento e a qualquer momento
deixar de participar do estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade de seu
tratamento na Instituição.
8. As informações obtidas serão analisadas em conjunto com outros pacientes,
não sendo divulgada a identificação de nenhum paciente.
9. Você e/ou seu responsável será mantido atualizado sobre os resultados
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parciais da pesquisa.
10. Não há despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo.
Também não há compensação financeira relacionada à sua participação.
Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li
ou que foram lidas para mim, e explicadas verbalmente, descrevendo o estudo
“Efeitos do treinamento com cicloergômetro na força muscular de quadríceps
de pacientes em hemodiálise”.
Eu discuti com a fisioterapeuta Adriana Linda Abdo, sobre a minha decisão em
participar neste estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do
estudo, os procedimentos a serem realizados, as garantias de
confidencialidade e de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento
hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente em participar deste
estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou
durante o mesmo, sem penalidades, prejuízo ou perda de qualquer benefício
que possa ter adquirido, ou no meu atendimento neste Serviço.
_______________________________ Data_____/_____/_____
Assinatura do paciente
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Anexo 2. Ficha de avaliação para coleta de dados
Nome: Data da avaliação:
Data de nascimento: Gênero:
Altura: Peso:
Diagnóstico:
Etiologia da DRC:
Tempo em hemodiálise:
Kt/V: Creatinina: Uréia:
Lado dominante:
Dados da dinamometria
Primeiro teste Segundo teste
Direita/Esquerda Direita/Esquerda
Avaliação
Reavaliação
8. APÊNDICES
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Apêndice 1. Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa
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50
51
Apêndice 2. Registro no Clinical Trials
