Analisis Perceptivo Del Habla Disartrica

7/30/2019 Analisis Perceptivo Del Habla Disartrica

1/31

Anlise Perceptiva daFala DisrtricaHelen J . Chenery

A anlise perceptiva da fala disrtrica tem sido por muitos anos o mtodopreferido pelos clnicos para fazer os diagnsticos diferenciais e definirprogramas de tratamento para seus pacientes disrtricos. De fato, os clni-cos no passado apoiavam-se quase que exclusivamente nos julgamentosperceptivo-auditivos de inteligibilidade da fala, preciso articulatria ouem classificaces subjetivas de dimens6es variadas da fala (Coelho et al.,1994) para sustentar seus diagnsticos da fala disrtrica e planejar a inter-venco apropriada. Entretanto, avances recentes em nossa compreensoacerca dos distrbios dos mecanismos fisiolgicos que subjacentes as de-ficiencias da fala observados na disartria trn fornecido direcionamentosimportantes para o diagnstico e a intervenco teraputica. At o momen-to, os resultados de detalhadas avaliaces perceptivas falharam em definircom exatido a contribuico individual dos componentes funcionais domecanismo da fala aos distrbios observados em urna amostra de faladisrtrica (Netsell e Daniel, 1979). Tampouco, os sintomas perceptivos defala trn sido capazes de identificar com preciso a base fisiopatolgicafundamental responsvel pela sua ocorrncia.Embora quest6es srias tenham sido levantadas na literatura depesquisa quanto a confiabilidade e a validade da anli se perceptiva naavaliaco, o diagnstico e a descrico da disartria, bem como a utilizacodas inferncias extradas da avaliaco perceptiva para orientar a interven-


2/31

~ Disartria - Urna Abordagern Fisiolgica para Avaliaco e TratarnentoREVISA O DOS PROCEDIMENTOS DA ANLISE PERCEPTIVAo uso do termo "anlise perceptiva" origina-se do verbo "perceber", quesignifica apreender pelos rgos do sentido ou pela mente, observar ediscernir. Sua aplicaco a fala disrtrica est no fato de que tudo aquiloque apreendido ou observado resultado do que aconteceu anteriormen-te - neste caso a fala alterada da pessoa representa o resultado de urnainteraco complexa de mecanismos fisiolgicos alterados. Tomando suaforma mais liberal, a anlise perceptiva poderia abranger qualquer anliseque utilize-se de quaisquer rgos do sentido para apreender, observar oudiscernir. Assim, sero revisados e discutidos neste captulo tanto os sis-temas de anlise auditiva quanto visual, sendo includo o uso de escalasde classificaco, a aplicaco de medidas de inteligibilidade, estudos detranscrico fontica e inventrios articulatrios.

Escalas de ClassficacoOs estudos perceptivos dirigidos por Darley, Aronson, Brown e colabora-dores (Darley, 1984; Darley, Aronson e Brown, 1969 a, b; 1975; Darley,Brown e Goldstein, 1972) representaram urna base crucial na avaliacoperceptiva de amos tras da fala coletadas em 212 indivduos disrtricos,incluindo pacientes com alteraces neurolgicas como paralisia pseudobul-bar, paralisia bulbar, leses cerebelares, parkinsonismo, distonia, coria eescIerose lateral amiotrfica. Um componente-chave de sua pesquisa foi aaplicaco das "Escalas de Severidade com Intervalos Aparentemente Iguais"(Darley, 1984, p. 268). A tcnica utilizava urna escala de severidade de setepontos na qual 1 representava a fala normal e 7 representava desvios defala muito severos. A escala de sete pontos de severidade foi utilizada paracIassificar urna srie de 38 dirnenses de fala. O desenvolvimento destas38 dimenses nao foi dirigido por critrios fisiolgicos nem acsticos, masfoi determinado por tres peritos para descrever adequadamente o que ob-servaram nas amos tras de fala.As 38 dimenses de fala encaixavam-se em sete categorias: pitch(sensaco psicofsica da freqncia fundamental), loudness (sensaco psico-fsica da intensidade), qualidade vocal (tanto disfunco larngea quantoressonantal), respiraco, prosdia, articulaco e duas breves dimensesrelacionadas a inteligibilidade e distorco. Quando a anlise em grupo dosdados foi realizada, cada um dos sete distrbios neurolgicos foi caracte-rizado por sua nica srie de agrupamento com nenhurna das duas altera-ces apresentando a mesma srie. A partir desses dados, Darley, Aronsone Brown (1975) inferiram como as vrias caractersticas perceptivas de faladeveriam estar relacionadas aos elementos fisiolgicos e neuromuscularesconhecidos dos sete distrbios neurolgicos. Um estudo posterior realiza-do por J oanette e Dudley (1980) tambm utilizou tcnicas da escala declassificaco perceptiva para investigar a disartria associada com a ataxiade Friedreich. Joanette e Dudley (1980) utilizaram 16 das 38 dimensesperceptivas de fala definidas por Darley, Aronson e Brown (1969 a, b) queconsideraram pertinentes com as amostras de fala da populaco que esta-va sendo estudada. Seguindo urna anlise dos componentes principais da


3/31

Anlise Perceptiva da Fala Disrtrica ~matriz de correlaco obtida da soma dos pontos para as 16 dimens5esperceptivas de fala, dois fatores foram revelados: um fator disrtrico gerale um fator secundrio ao qual se referiram Joanette e Dudley (1980) comoestenose fonatria. O fator estenose fonatria compreendia as tres dimen-ses perceptivas de aspereza, quebras de pitch e nvel de pitch, Quando osdados perceptivos foram submetidos a mais anlise, a fim de extrair gru-pos de indivduos com pontuaco semelhante sobre os dois fatores, tresgrupos foram formados. Os autores concluram que o exame cuidadoso dospadr5es perceptivos de fala em indivduos com ataxia de Friedreich pode-ria ser um auxlio para a diferenciaco de patologias neurolgicas.A anlise perceptiva das dimenses alteradas de fala foi realizadaem um estudo descrito por Ludlow e Bassich (1983); eles investigaram ascaractersticas acsticas e perceptivas de pacientes com doenca de Parkin-son e sndrome de Shy-Drager. Solicitaram a tres peritos para classificaras amostras de fala em 20 dirnenses perceptivas; 17 del as foram entoclassificadas em urna escala de sete pontos, com 1 representando ausenciade anormalidade e 7 representando disfunco completa. Os nveis do pitene loudness e a avaliaco total foram classificados numa escala de 13 pon-tos, com 7 indicando o nvel normal esperado, 1 indicando o extremo con-tinuando como muito baixo, muito leve ou muito lenta, respectivamente,e 13 indicando muito agudo, muito forte e muito rpida.Os desvios perceptivos de fala dos nveis como de pitch mais agu-do, variaco reduzida de pitch e loudness, variaco maior de ritmo e vozmuito soprosa foram aspectos observados quando os indivduos com do-enea de Parkinson foram comparados com um grupo controle. Somente urnadimenso perceptiva de fala foi considerada significativamente diferenteentre os indivduos com doenca de Parkinson e aqueles com sndrome deShy-Drager: o grupo portador da sndrome de Shy-Drager apresentou umritmo de fala mais lento do que os pacientes com doenca de Parkinson. Aanlise perceptiva mostrou algumas diferencas estatisticamente significanteentre os dois grupos neurologicamente debilitados, devido as amplas dis-perses entre os valores dos indivduos de cada grupo de pacientes. Ludlowe Bassich (1983) tambm realizaram urna anlise funcional distintiva, usan-do as dimens5es perceptivas de fala mais teis para a caracterizaco daproduco de fala alterada de um grupo de pacientes em comparaco como grupo normal, bem como identificando as dimens5es de fala mais teispara diferenciar os dois tipos de disartria. Em ambas as anlises (grupo dedoenca de Parkinson versus grupo controle e grupo de Parkinson versusgrupo de indivduos com Shy-Drager) os sintomas perceptivos classifica-ram os indivduos dentro de seu s grupos diagnsticos com 100% de pre-ciso. Ludlow e Bassich (1983') concluram que a avaliaco perceptiva capaz de diferenciar precisamente os dois tipos de disartria e a fala disrtri-ea da fala normal.Urna modificaco na escala de classificaco de sete pontos origi-nais de Darley foi utilizada por Chenery, Murdoch e colaboradores em seusestudos sobre distrbios de fala encontrado em pacientes com esclerosemltipla (FitzGerald, Murdoch e Chenery, 1987), doenca de Parkinson(Chenery, Murdoch e Ingram, 1988), com disartria atxica (Chenery, In-gram e Murdoch, 1990), com paralisia pseudobulbar (Chenery, Murdoch

J,e I,o o tO ~, .


4/31

~ Disartria - Urna Abordagern Fisiolgica para Avaliaco e Tratarnentoe Ingram, 1992) e com disartria mista (Theodoros, Murdoch e Chenery,1994). Nestes estudos, os peritos receberam urna descrico de cada urnadas 32 dimens5es de fala submetidas a classificaco e urna escala descritivacom intervalos equivalentes de 1-4, 1-5 e 1-7 a partir da qual foi cIassifi-cada cada dimenso. As dirnenses de fala que poderiam ser cIassificadaspela mesma escala como sendo ou muito agudas ou muito graves (pitch)foram classificadas sob a escala de sete pontos com o ponto mdio 4 re-presentando o normal. Das outras dimenses de fala, as que indicaram aseveridade de urna disfunco foram classificadas em escala de 4 pontos(p. ex.: vocal fry), aquelas que foram medidas de acordo com a freqnciaem que ocorreram durante toda a amostra de fala foram cIassificadas numaescala de cinco pontos (p. ex.: ataque vocal). O Apndice 2A lista as 32dimens5es de fala classificadas e as descrices que acompanham cada pontodas escalas de classificaco.

A Avaliaco de Disartria de Frenchay (FDA do ingles FrenchayDysarthria Assessment; Enderby, 1983) outro exemplo de como os sin-tomas da disartria so avaliados e mensurados numa escala de classifica-co; neste exemplo, urna escala de nove pontos apresentada verticalmentecomo um grfico de barras. Como na escala de classificaco de sete pon-tos de Darley, Aronson e Brown (1975), a classificaco 1 corresponde aurna ruptura mais severa, e 9 representando funco normal. As 28 dimen-ses cIassificadas pela FDA so agrupadas sob os tpicos de refIexo, res-piraco, lbios, mandbula, palato, laringe, Ingua e inteligibilidade da fala.Entretanto, os pontos correspondentes aos nveis de deficiencia na avalia-9ao de disartria de Frenchay, incIuem descrices comportamentais maisdetalhadas do que aquel as fornecidas nas escalas de classificaco de DarIey,Aronson e Brown (1975).O Perfil de Disartria descrito por Robertson (1982) dividido emoito sesses desenvolvidas para avaliar os parrnetros de respiraco, fona-9ao, musculatura facial, diadococinesia, refIexos, articulaco, inteligibilida-de e prosdia. A escala de classificaco apresentada verticalmente comas descrices de desempenho normal, bom, suficiente,insuficiente e nulo.Estas classificaces podem ser quantificadas pela avaliaco numa escalade O para nulo, 1 para insuficiente, 2 para suficiente, 3 para boa e 4 parafunco normal. Isto significa que urna pontuaco pode ser calculada paracada sesso; por exemplo, na sesso de respiraco h cinco subtestes comum valor total de 20 pontos para um desempenho normal ao longo da ses-so. A pontuaco total alcancada no Perfil de Disartria 284. O focoperceptivo no Perfil de Disartria (Robertson, 1982) abrange tanto testes depercepco auditiva (p. ex.: pedir ao paciente para emitir um lal sustentadoou elevar o pitch na ernisso de um la/), quanto testes de percepco visual(p. ex.: avaliar a habilidade do paciente em pressionar os lbios ou retraira Ingua).Escalas para a Classfcaco de InteligibilidadeUm outro aspecto da avaliaco perceptiva que tem sido amplamente in-vestigado a avaliacao da inteligibilidade. As medidas quantitativas deinteligibilidade so clinicamente importantes porque podem monitorar


5/31

Anlise Perceptiva da Pala Disrtrica ~mudancas durante o tratamento e documentar o nvel funcional ou a ade-quaco da comunicaco. De fato, Beukelman e Yorkston (1979) observaramurna relaco ntima entre as pontuaces de inteligibilidade na transcricode palavra e de pargrafo e a transferencia de inforrnaces, um indicativodo xito na comunicaco. A fim de alcancar estes objetivos, entretanto, aaplicaco dos procedimentos de quantificaco de inteligibilidade na prti-ea clnica requer sensibilidade para sutis mudancas no desempenho, quepossam ser confiveis e viveis de serem administradas.Enquanto as mais completas avaliaces perceptivas (isto , as ava-liaces perceptivas de Darley e colaboradores e de Chenery, Murdoch ecolaboradores) fornecem urna nica medida global de inteligibilidade, estamedida representa apenas urna classificaco geral sobre todo o impacto dafala para o ouvinte, e considera quanto esforco colocado pelo ouvintepara compreender urna amostra de fala. Assim, estas medidas globais es-to baseadas na amostra total de fala, geralmente um pargrafo falado, talcomo a "Passagem do av" (Darley, Aronson e Brown, 1975). Enquantoexistem limitaces bvias na classificaco geral da inteligibilidade da lei-tura de um pargrafo longo ( provvel que a inteligibilidade da fala possavariar consideravelmente ao longo dessa amostra), igualmente problem-tico classificar a inteligibilidade utilizando urna nica lista de palavrascompreendidas (tais como as listas fornecidas para a estimativa de inteligi-bilidade de urna nica palavra disrtrica de Tikofsky e Tikofsky, 1964 eTikofsky, 1970). Yorkston e Beukelman (1978) examinaram a relaco entrea inteligibilidade medida por umnmero de palavras transcritas correta-mente e as pontuaces provenientes de urna variedade de mtodos dequantificaco, incluindo estimativas de porcentagem, procedimentos declassificaco, tarefas de mltipla escolha e tarefas de concluso de frase.As pontuaces de inteligibilidade derivadas de cada mtodo foram com-paradas ao longo de urna ampla variedade de nveis de severidade da disar-tria, e foi feita urna comparaco da confiabilidade relativa de cada mtodo.Os resultados do estudo de Yorkston e Beukelman (1978) revela-ram que a mdia obtida das classificaces realizadas por um grupo deperitos acerca das porcentagens e sobre as tcnicas de estimativa da esca-la de classificaco aproximam-se das pontuaces objetivas nos testes detranscrico. Havia, contudo, urna ampla disperso das estimativas realiza-das por peritos individualmente, que tenderiam a limitar a aplicabilidadedestas tcnicas na prtica clnica, onde o acesso a um grupo de peritosnecessrio para compensar urna possvel disperso nao seria vivel. Yorks-ton e Beukelman (1978) concluram que provavelmente nao haja urna ni-ca tcnica para medir a inteligibilidade que possa monitorar com xito econfiabilidade as mudancas ao longo de toda a gama de severidade dadisartria.Um mtodo mais vlido para avaliar a inteligibilidade da fala di-srtrica obter um nmero de medidas de inteligibilidade mais detalha-das e amplas. A Avaliaco da lnteligibilidade da Fala Disrtrica (ASSIDSdo ingles Assessment of Intelligibility of Dysarthric Speech; Yorkston eBeukelman, 1981) representa um avance na avaliaco perceptiva da faladisrtrica por fornecer medidas de inteligibilidade (tanto para palavra, quan-to de sentenca) e de classificaco da fala dos indivduos. Esta avaliacorequer que o paciente leia ou repita 50 palavras selecionadas aleatoria-


6/31

~ Disartria - Urna Abordagern Fisiolgica para Avaliaco e Tratarnentomente e 22 sentencas tambm selecionadas aleatoriamente que variem emcomprimento de 5 a 15 palavras. Vrias dimenses so calculadas pela Ava-liaco da Inteligibilidade da Fala Disrtrica (ASSIDS), incluindo: percen-tu al de inteligibilidade para palavras isoladas; percentual de inteligibilidadepara frases; velocidade total de fala; taxa de inteligibilidade da fala de pala-vras inteligveis expressas por minuto (IWPM do ingles intelligible wordsper minute); e a taxa de eficiencia na comunicaco (CER do ingles com-munication efficiency ratio), que determinada atravs da diviso da taxade inteligibilidade da fala produzida pelo paciente pela taxa mdia deinteligibilidade da fala produzida por um grupo de indivduos normais.Medidas semelhantes, tanto de palavras isoladas quanto de frases,foram registradas por Dongilli (1994), que investigou a influencia da ex-tenso da pronuncia e do contexto sernntico na inteligibilidade da fala deoito indivduos com disartria flcida primria. Os nveis de inteligibilidadeforam calculados utilizando o formato de classificaco com base na trans-crico da avaliaco de inteligibilidade da fala disrtrica (Yorkston e Beukel-man, 1981). Dongilli (1994) utilizou o Teste de Percepco de Fala sobRudo (Kalikow, Stevens e Elliott, 1977) para montar as fitas cassetes coma fala de cada indivduo disrtrico, de acordo com quatro condices demedida: (1) transcrico da palavra sem contexto sernntico; (2) transcricoda palavra com contexto semntico; (3) transcrico de frase sem o contextosernntico e (4) transcrico de frase com o contexto sernntico. Na trans-crico da palavra com contexto sernntico, por exemplo, os ouvintes rece-beram urna sugesto semntica (p. ex.: corpo humano) antes de ouvir apalavra de estmulo (p. ex.: peito). Os ouvintes foram instrudos a trans-crever a palavra nao apenas baseando-se na sugesto, mas preferencialrnen-te em urna palavra que combinasse com a sugesto. Os resultados do estudoforam interpretados por Dongilli (1994) para sugerir que a inteligibilidadeda fala dos indivduos com disartria flcida poderia ser aperfeicoada sig-nificativamente aumentando-se o conhecimento do ouvinte atravs do pro-longamento da pronncia e do contexto sernntico. Ele concluiu que os. testes de inteligibilidade da fala que levam em conta esses fatores podemfornecer urna mensuraco mais realista sobre a comunicaco funcional total.

Estudos de Transcrco Fontica e Inventrios ArticulatriosAnlises perceptivas mais detalhadas da fala disrtrica trn utilizado a trans-crico fontica de estmulos de fala selecionados, para fornecer informa-ces detalhadas sobre o padro das deficiencias articulatrias nas vriasdisartrias. Por exemplo, Johns e DarIey (1970) solicitaram aos indivduosque produzissem urna srie de monosslabos e palavras sem sentido, sobum nmero de estmulos e de condices de resposta. Eles tambm emiti-ram vrios polisslabos. Aps a transcrico fontica, os erros produzidospor esses indivduos foram caracterizados como ornisses, substituices,distorces, acrscimos, repetices e prolongamentos. A principal descobertaem relacao a disartria foi que os erro s foram marcadamente consistentes,por exemplo, nos testes de leitura e repetico.Outros pesquisadores tambm utilizaram inventrios articulatriosdetalhados para caracterizar as habilidades articulatrias dos indivduos


7/31

Anlise Perceptiva da Fala Disrtrica ~disrtricos. Logemann e Fisher (1981) e Logemann el al. (1978) utiliza-ram o Teste de Competencia Articulatria de Fisher-Logernann (Fisher eLogemann, 1971) para identificar a presenca ou a ausencia de erros dearticulaco em urna grande amostra de indivduos disrtricos parkinsonia-nos e conduzir urna anlise do erro articulatrio. Como Johns e Darley(1970), eles registraram um padro consistente dos erros na fala de indi-vduos disrtricos.

DIMENSES DE FALA CLASSIFICADAS PELAANLISE PERCEPTIVAAs anlises perceptivas trn enfocado diferentes dimens6es de fala com asquais possa ser caracterizada a alteraco de fala produzida por indivduoscom disartria. Em sua primeira anlise perceptiva, Darley, Aronson e Brown(1975) classificaram 38 dimens6es estabelecidas por peritos para refletiras dimens6es aberrantes que foram percebidas nas amostras dos indivduosdisrtricos, Nos estudos de anlise perceptiva conduzidos no Departameritode Fonoaudiologia da Universidade de Queensland, solicitamos aos peritospara classificar as amos tras de falas disrtricas em 32 dimens6es (Apndice2A). Quais dessas dimens6es constituem, ento, urna avaliaco perceptivaglobal da disartria? Mais freqentemente, as dirnenses classificadas po-dem ser agrupadas em cinco categorias principais que representam o mo-delo do ponto da posico para produco de fala proposto por Netsell eDaniel (1979): respiraco, fonaco, ressonncia, articulaco e prosdia.

Dmenses de Fala Relacionadas a RespracoDesvios em vrias dimens6es perceptivas de fala podem ser utilizadas co-mo indicadores da adequaco do suporte respiratrio para a fala em umdeterminado paciente. Estas dimens6es de fala esto relacionadas ao su-porte respiratrio para fala, intensidade, a construco de frases e ao pa-dro respiratrio.

Suporte Respiratrio para a FalaVrios investigadores incluem urna escala de classificaco especfica paraque o clnico possa fazer um julgamento quanto a adequaco do suporterespiratrio para a fala. Nesta dimenso, o clnico observa se h suportesuficiente e controle de fluxo de ar expiratrio para a construco corretade frases e manutenco de piten e controle de intensidade para a fala enea-deada. Alm disso, variveis relacionadas diretamente com as deficienciasrespiratrias esto includas, por exemplo: inspiraco/expraco toreada: a fala interrompida por suspi-ros, inspiraco audvel/expiraco toreada? Inspraco audvel: h evidencia de inspiraco audvel ou deestridor na inspiraco?


8/31

oisartria - Urna Abordagern Fisiolgica para Avaliaco e Tratarnento grunhido expiratrio: o examinador pode detectar um grunhi-do audvel ao final da expiraco? o paciente apresenta movimentos compensatrios que possam in-dicar funco respiratria alterada, como, por exemplo, elevacoexcessiva dos ombros durante a inspiraco?

LoudnessUrn nvel adequado de loudness est intimamente relacionado ao nvel depresso area subgltica que est sendo gerado e, portanto, a adequacodo suporte respiratrio (Yorkston, Beukelman e Bell, 1988), mas pode tarn-bm ser influenciado por outros fatores, tais como, disfunco larngea efatores psicolgicos (tal como baixa da auto-estima). Na avaliaco dasdimens6es de fala associadas a loudness, o clnico leva em consideracovrios fatores, tais como: nvel de loudness: a loudness de fala adequada e apropriadapara a situaco? varaco de loudness (monoloudness): o paciente capaz de au-mentar o nvel de loudness quando exigido no contexto do dis-curso, por exemplo, na leitura de sentencas carregadas do .pontode vista pragmtico? manutenco de loudness: a loudness diminui ao longo de umnico grupo respiratrio ou ao longo da fala encadeada?

varaco anormal de loudness: o indivduo produz variacesdescontroladas de loudness que nao sejam consistentes com o sig-nificado a ser transmitido na leitura?

Estruturaciio de Frases e Padriio RespiratrioA presenca de frases curtas ou de pausas para respirar em pontos inapro-priados da frase tambm indicativo de suporte respiratrio inadequadopara a fala. Os indivduos planejam a quantidade de volume de ar a serinspirado pelos pulmes, de acordo com o comprimento da frase a serproferida (Yorkston, Beukelman e Bell, 1988). Normalmente, os indivdu-os normais inspiram nveis maiores de volume pulmonar (aproximadamente60% do nvel de volume pulmonar) para pronncias mais longas (20-23palavras) e expiram aproximadamente 35% do nvel do volume pulmoarantes de inspirar novamente. Para pronncias mais curtas (quatro palavras)um indivduo inspira apenas 55% do nvel do volume pulmonar. Na avalia-~ao perceptiva do padro respiratrio, os clnicos precisam perguntar:

O paciente capaz de realizar urna fase inspiratria rpida se-guida de urna fase expiratria prolongada e coordenada? O paciente faz pausa durante a fala sem a necessidade de inspi-rar, ou toda pausa durante a ernisso contm urna inalaco? Ocorre algum escape de ar antes que o paciente comece a falarna expiraco, ou o incio da ernisso simultneo a expiraco?


9/31

Anlise Perceptiva da Fala Disrtrica ~ O paciente parece ficar sem ar ao final da frase, tal vez sinaliza-do por um aumento da velocidade de fala acompanhado por volu-me reduzido? Questes relativas ao paciente inspirar um volume apropriado de

ar dos pulrnes, ou at que ponto no ciclo respiratrio o pacienteinicia urna ernisso seriam difceis de ser julgadas perceptivamen-te, ainda assim Yorkston, Beukelman e Bell (1988) incluem-nascomo indicadores perceptivos iniciais.Finalmente, o clnico necessita examinar a elaboraco de frases eos padres do ciclo respiratrio produzido pelo paciente durante a fala equestionar: Quantas palavras ou slabas o paciente capaz de produzir comurna nica inspiraco? Quanto tempo (em segundos) dura o ciclo respiratrio (indicara mdia do ciclo respiratrio e os limites mnimos e mximos). O paciente coincide a inspiraco com pontos pragmticos lgi-cos do discurso?Vrias dimenses perceptivas de fala que apontam para um supor-te respiratrio alterado para a fala (p. ex.: nvel de intensidade reduzido)esto tambm listadas em outras seces (p. ex.: fonaco) como indicativosde alteraces no processo da fala. Isto denota urna limitaco importanteda avaliaco perceptiva. Nao existe urna correspondencia individual entre

a ocorrncia de determinado desvio na dirnenso de fala e urna deficien-cia em um processo particular de produco da fala. A ocorrncia de quais-quer desvios perceptivos de fala deve refletir o comprometimento em vriosprocessos de produco da fala. Na melhor das hipteses, um clnico habi-lidoso procura inferir qual alteraco fisiopatolgica poderia ser a base paraos sintomas perceptivos apresentados.

Dmenses de Fala Relacionadas a FonacoA anlise perceptiva da fonaco deveria descrever e, at certo ponto, quanti-ficar, os vrios aspectos relacionados com vozes normais e patolgicas demodo seguro e vlido (Dejonkere et al., 1993). O clnico conduzido avrias alteraces nas dimenses de fala, com as quais ele infere sobre ofuncionamento da vlvula larngea: nvel de pitch: o pitch apresentado pelo paciente est num nveladequado para sua idade e sexo? varaco de pitch: o paciente capaz de variar a modulaco e aentonaco para ajustar-se ao significado e ao contexto? A pre-

senca de monotonia indicaria habilidade insuficiente nesta rea. manutenco de pitch: a produco fonatria do paciente suavee constante ou hesitante e trmula?H urna variedade de outras dimenses de anormalidade vocal quetambm esto classificadas, incluindo aspereza, fcnacao tensa-estrangu-lada, respiraco intermitente, rouquido, vocal fry e voz molhada, quebra


10/31

~ Disartria - Urna Abordagern Fisiolgica para Avaliaco e Tratarnentode pitch e flutuaces excessivas de pitch. O Apndice 2A sugerido aoleitor para descrices detalhadas destas dimenses fonatrias. Conformemencionado anteriormente, os julgamentos perceptivos fonatrios devemfornecer descrices confiveis e vlidas referentes aos vrios aspectos re-lacionados a vozes normais e alteradas. O consenso geral na literatura,entretanto, afirma que as anlises perceptivas da voz so particularmenteproblemticas. A questo , primeiramente, o desenvolvimento de descri-


11/31

Anlise Perceptiva da FaJa Disrtrica ~1989; Bzoch, 1989). Alguns pesquisadores trn chegado ao ponto de su-gerir que a nasalidade deveria somente ser avaliada em condices de au-sencia de distrbios articulatrios e de fonaco clara, j que estes fatorespodem confundir os julgamentos perceptivos (Bzoch, 1989).

Dimenses de Fala Relacionadas a ArtculacoA articulaco dos sons da fala envolve a interaco complexa entre umnmero variado de sistemas incluindo lbios, lngua, mandbula e palatomole. Os julgamentos perceptivos necessariamente apenas mostram urnaconcluso desta interaco complexa, ou seja, os sons produzidos. Comotais, osjulgamentos perceptivos de articulaco so medidas globais deadequaco. Eles incluern: precso consonantal: a produco consonantal do paciente apre-senta falta de preciso articulatria de forma que haja evidenciade inteligibilidade, ensurdecimento inadequado, distorces oufalta de nitidez? extensa o do fonema: os fonemas produzidos pelo paciente soprolongados ou apresentam extenso adequada para a articula-ao normal? precso de vogais: h urna distorco perceptvel na producode vogais pelo paciente?

nterrupco articulatria irregular: h quebras intermitentese nao-sistemticas na preciso articulatria?Os sintomas perceptivos relacionados a articulaco, entretanto, trnforca analtica limitada para determinar quais aspectos do padro motorde fala so afetados em um paciente com disartria (Ludlow e Bassich,1983). O termo "consoantes imprecisas", por exemplo, nao oferece ao cl-nico muita orientaco quanto a natureza precisa da fisiologia alterada quepossa fundamentar esse des vio na dirnenso perceptiva de fala. Pode serque a articulacao da fala do paciente seja difcil de ser compreendida em

razo da colocaco lingual imprecisa ou dos tempos incorretos de incio .da sonorizaco para a produco de consoantes surdas.

Dmenses de Fala Relacionadas a ProsdiaA prosdia assume urna importancia crucial na avaliaco perceptiva dadisartria, j que ela representa urna interaco complexa de vrios proces-sos de produco da fala, p. ex.: respiraco, fonaco e articulaco. A prosdiainclui padr6es de entonaco e velocidade, de forma que a avaliaco de v-rias dimens6es prosdicas normais e anormais conduzida em urna avalia-ao perceptiva detalhada. Elas incluem: pitch: avaliaco do nvel do pitch, variaco do pitch (monopitch),estabilidade do pitch e flutuaco excessiva do pitch;

loudness: inclui a avaliaco do nvel de loudness, variaco deloudness (monoloudness), manutenco da loudness e variacoexcessiva de loudness;


12/31

~ Disartria - Urna Abordagern Fisiolgica para Avaliaco e Tratarnento intervalos prolongados; velocidade: inclui velocidade total, manutenco de velocidadee flutuaces de velocidade total; padro geral de nfase: a fala apresenta nfase apropriada parao contexto (em relaco ao exame atento da fala)? comprimento frasal: as frases possuem comprimento apropria-do e so supridas com urna proporco adequada de fluxo de ar?As avaliaces perceptivas da prosdia tambm apresentaram cor-relaco varivel com os resultados de urna avaliaco acstica detalhada.Lethlean, Chenery e Murdoch (1990), por exemplo, descobriram em suainvestigacao com dois pacientes portadores da doenca de Parkinson que aanlise instrumental de deficiencias prosdicas geralmente falha ao con-cordar com julgamentos perceptivos. Os clnicos que realizaram as classifi-caces perceptivas tiveram dificuldades em julgar a classificaco da fala eem determinar a presenca e a severidade da restrico na variaco do pitchna doenca de Parkinson. Mais urna vez pensou-se que a presenca de outradimenso de fala alterada contribuiria para o erro na percepcao de um se-gundo sintoma de fala; neste caso, a percepco de imprecisao articulatriapode ter contribudo para o erro na percepco da mudanca de ritmo ou en-to de velocidade acelerada.

o PAPEL DA ANLISE PERCEPTIVA NO DIAGNSTICODIFERENCIAL DA DISARTRIA

possvel que um clnico envolvido na prtica clnica contempornea ten-taria, de modo diferenciado, diagnosticar o subtipo especfico de disartriaunicamente por meio de medices perceptivas. Embora o acesso aos dad?sneurorradiolgicos e as descobertas obtidas a partir do exame neurolgicodetalhado fornecam inforrnaces importantes a respeito da etiologia e dolocal da leso de determinado paciente, a situaco ainda pode necessitarda presenca de um clnico para oferecer um diagnstico temporrio sem obenefcio destes dados adicionais. Zyski e Weisiger (1987) Iancarn consi-dervel dvida sobre a utilidade das avaliaces perceptivas no processo dediagnstico diferencial e de planejamento do tratamento. Estes pesquisa-dores descobriram que os terapeutas nao conseguiam identificar os dife-rentes tipos de disartria em um nvel clinicamente aceitvel, indicandodessa forma que o uso somente da anlise perceptiva para identificar osdiferentes tipos de disartria e para determinar os aspectos especficos dodistrbio motor de fala inadequado. De forma semelhante, Kearns eSimmons (1988) descobriram que fonoaudilogos experientes tiveramdificuldade quando foram solicitados a analisar, perceptivamente, os des-vios caractersticos da disartria associados a ataxia de Friedreich. Mais urnavez, a validade de se usar os resultados obtidos unicamente da avaliacoperceptiva para diagnosticar e tratar os pacientes disrtricos foi posta emquesto.

A Tabela 2.1 resume as ocorrncias mais freqentes ou as dimen-ses da fala mais alteradas particularmente nos subgrupos da disartria.


13/31

Anlise Perceptiva da Fala Dis rtri ca ~Tabela 2.1 - Resumo das ocorrncias mais freqentes/dirnenses de faJa mais alteradas nosvrios subgrupos da disartria.~iJI.~produ~~o d i tala"Inteligibilidade- - - - - - - - - - ~- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -Respiraco

Fonaco

InteligibilidadeSuporte respiratrioparaafalaInspiraco audvelRespiraco forcadaGrunhidoRouquidoSoprosidade intermitenteSoprosidade (contnua)',.Tensa-estrangulada

> Asper6za( .Voz "molhada"..Vocalfry

oO*O e0* ...*:.....O e:{ **...0* e.*

0* e*OO e*0* e*OO e0* *

Ressonncia . NasalidadeNasalidade mistaArticulacot,

Padro de nfase geralManutenco da velocidadeVelocidade totalJatos curtos de falaIntervalosFlutuaces da velocidadeElaboraco frasal Com:>rimsnto de.fraseLoudnesSManuten


14/31

@] Disartria - Urna Abordagern Fisiolgica para Avaliaco e Tratarnentodas em um paciente disrtrico possivelmente nao ir oferecer muito emtermos de diagnstico diferencial. O outro ponto a se destacar com rela-co a Tabela 2.1 a paridade entre os resultados dos estudos perceptivosanuncia dos,Obviamente, o fator principal relacionado a validade das tcnicasde anlise perceptiva est ligado a possibilidade de diferenciar os princi-pais subgrupos de disartria e, em caso afirmativo, at que nvel possvelesta diferenciaco. Urna listagem superficial das dimens6es com maiordes vio nos quatro subgrupos de disartria apresenta sobreposicao conside-rvel. As anlises da eficcia de diagnstico de Darley, Aronson e Brown,1975, baseou-se nas descobertas deles, onde grupos com certos desvios nasdimens6es da fala foram detectados e relatados com caractersticas fisio-lgicas e neuromusculares, conhecidas dos vrios distrbios neurolgicosda fala. Enderby (1983) realizou urna anlise mais di reta da eficcia dasmedices perceptivas e descritivas de fala alterada para fazer o diagnsti-co diferencial da disartria, quando executou urna anlise da funco discrimi-nante a partir dos resultados obtidos pela avali aco da disartria Frenchay. de urna amostragem de 85 pacientes com disartria. Ela descobriu que aavaliacao da disartria Frenchay havia previsto, com 90% de preciso, a clas-sificaco do diagnstico correto do paciente.Nesta seco, sero revelados os resultados obtidos a partir de urnaanlise da funcao discriminante semelhante aquel e anunciado por Enderby,mas utilizando-se apenas as classificaces de fala perceptiva. No entanto,como passo inicial lgico, as mdias obtidas de tres grupos de indivduoscom disartria - hipocintica, atxica e espstica - foram analisadas pormeio do emprego de tcnicas de anlise de vari ncia monofatoriais paradeterminar quais medidas perceptivas diferenciam-se significativamenteentre os tres grupos. Os indivduos com deficiencias neurolgicas selecio-nados para in clu so nesta anlise formara m subgrupos que foram publica-dos anteriormente por Chenery et al. (1988, 1990, 1992). A Tabela 2:2apresenta as mdias, os desvios-padr6es e os valores de F obtidos comoresultado da anlise estatstica (eg. anova). Um nv el p mais conservadorde ,00,1 foi escolhido para indicar a significncia em relaco a probabili-dade maior de se cometer erros do tipo 1 quando realiza-se um grandegrupo de testes-t.Como pode ser observado na Tabela 2.2, sete caractersticas percep-tivas das 32 classificadas diferenciaram-se significativamente entre os tresgrupos. Estas caractersticas eram: velocidade total, manutencao da velo-cidade, nasalidade, aspereza, fo naco tensa-estrangulada, vocal fry e ex-tenso do fonema. Contrastes post hoc com um nvel p de 0,05 foramrealizados e os resultados so apresentados na Tabela 2.3.Urna anlise gradual da funco discriminante foi realizada com oemprego de 5 caractersticas significativas nas anlises de vari ncia mono-fatoriais em um nvel p de 0,01: velocidade total, manutenco da veloci-dade, fonaco tensa-estrangulada, vocal fry e extenso do fonema. A funcodiscriminada apresentou um valor de l.3740 (significncia =0,0000), de-monstrando que havia forca discriminatria considervel nas dimens6es defala utilizadas. As cinco dimens6es de fala discriminaram, com hito, 88,89%dos casos (Tabela 2.4), semelhante ao resultado de classificaco reveladopor Enderby (1983).


15/31

Anlise Perceptiva da Fala Dsrtrica I 67 J tentador pensar que urna dimenso de fala tal vez tenha contribu-do mais para o diagnstico diferencial do que outra. Isto nao foi confirmadoquando urna anlise gradual da funco discriminante foi realizada, na qualcada dimenso de fala foi inserida na equaco isoladamente. A velocidade

total discriminou com 44,4% de preciso a manutenco da velocidade e afonaco tensa-estrangulada com 50% de preciso, o vocalfry com 61,11 %e a extenso do fonema com 47,22% de preciso.

Tabela 2.2 - Mdias, desvios padr6es e valores de F obtidos quando as dimenses perceptivasda fala foram comparadas entre os grupos de disartria atxica, hipocintica e esps ca.

Respiraco I1teligibidadetcital .Suporte respiratriopar~~ fala ../ ,< Inspira


16/31

~ Disartria - Urna Abordagern Fisiolgica para Avaliaco e TratarnentoTabela 2.3 - Resultados dos contrastes post hoc entre disartria atxica,hipocintica e esp stica.

Atxica versus Atxica versus Hipocintica versushipocintica espstica espsticaVelocidade totalManutenco da velocidadeNasaJidadeVocalfryExtenso de fonernaAsperezaFonaco tensa-estrangulada

** ********* *** = Si gnificncia corn p


17/31

Anlise Perceptiva da Fala Disrtrica ~Urna das principais descobertas de Darley, Aronson e Brown (1975)em suas primeiras anlises perceptivas foi que certas dimens6es de fala comdesvios ocorriam em grupos de pacientes com disartria e que tais gruposaparentemente tinham urna base lgica na fisiologia. Foram identificadosoito grupos, compostos de tres ou mais dimens6es com desvios: impreci-

so articulatria, excesso prosdico, insuficiencia prosdica, incompeten-cia articulatria ressonantal, estenose fonatria, incompetencia fonatria,e insuficiencia fonatria-prosdica. As tentativas de Darley, Aronson eBrown (1975) de relacionar os grupos de dimens6es de fala com desviosas funces fisiolgicas inicialmente alteradas em cada subgrupo de disar-trias so um conceito importante, embora nao existam registros que tenhamconstatado tais descobertas. De fato, Orlikoff (1992) props que a identi-fica co de caractersticas perceptivas anormais feitas ao longo da anliseperceptiva definem meramente a presenca de alteracoes e documentam asalteraces de forma geral de fala. Nao define, no entanto, a natureza fisiopa-tolgica subjacente a disfunco. Dadas as advertencias do incio destecaptulo a respeito de um nico sintoma perceptivo ter seus distrbiosfisiopatolgicos baseados em um crto nmero de subsistemas (p. ex.: la-ringe, 'velofaringe) alterados, existe a tendencia de concordamos com oscomentrios de Orlikoff.Para investigar o grau de eficcia da avaliaco das dimens6es per-ceptivas de fala, classificadas pela ocorrncia simultnea em tres gruposdistintos de disartria - a atxica, a hipocintica e a espstica, realizamosuma anlise de dimens6es de fala semelhante a de Darley, Aronson e Brown(1975). Para cada grupo disrtrico, selecionamos 19 das dimens6es de falade ocorrncia mais freqentes e montamos urna matriz de correlacao. Osresultados da matriz de correlaco foram ento usados como dados paraurna anlise de agrupamento, por meio do uso de acoplamento mdio (No-rusis, 1990). Os resultados da anlise de agrupamento para o grupo comdisartria atxica so apresentados na Figura 2.1.O grupo 1 consiste de tres dimens6es: intervalos prolongados, rno-nointensidade e entonacao excessiva e igual. Estas so as mesmas tresdimens6es agrupadas por Darley, Aronson e Brown (1975) - junto comprolongamento de fonemas e velocidade lenta - em um grupo por eles no~meado de "excesso prosdico". Forrnou-se um segundo grupo de naturezapredominantemente articulatria. As dimens6es quecompern este gruposo impreciso consonantal, fonemas prolongados, frases curtas e mono-tonia. Algumas caractersticas deste grupo so semelhantes as do gruporotulado como "ineficcia articulatria" por Darley, Aronson e Brown (1975).Diferente de Darley et al. e de Joanette e Dudley (1980) os presentes da-dos nao formaram um grupo de dirnenses fonatrias (designado por Darleyet al. como sendo "insuficiencia fonatrio-prosdica" e por Joanette eDudJey (1980) como "grupo de estenose-fonatria composto pelas dirnen-ses de aspereza, quebra de pitch e nvel de pitch").

A Figura 2.2 apresenta o dendrograma atravs do acoplamento m-dio da matriz de correlacao produzida no grupo de disartria hipocintica.Um agrupamento que compreende flutuacoes na velocidade, jatosde fala, variaco anormal de intensidade, aumento na velocidade ao finalde um segmento e rpida velocidade da fala pode, razoavelmente, serconsiderado como de natureza prosdica. Um segundo agrupamento corn-


18/31

[ 2 D Disartria - Urna Abordagern Fisiolgica para Avaliaco e TratarnentoCaso

Legenda SegInt 15VI 19EG 33PC 10CF 16VP 3EF 11SRFlNA 9VAl 18PV 12FV 17lA 2NP 5vr 14FT-E 6EP 7PP 8A 4

OAsscclaco do agrupamento da distancia reescalada

5 10 15 20 25

b --I

I. . . . J -

Figura 2.1 - Dendrograrna do grupo disrtrico atxico utilizando acoplarnento rndio (entre grupos).Int - Intervalos; VI - Variaco de intensidade; EG - Entonaco geral; PC - Preciso consonantal; CF - Compri-mento frasal; VP - Variaco de pitch; EF - Extenso do fonema; SRF - Suporte respiratrio para a fala; NA -Nasalidade; VAl - Variaco anormal de intensidade; PV - Preciso voclica; FV - Flutuaces da velocidade; lA -Inspiraco audvel; NP - Nvel de pitch; VT - Velocidade total; FT-E - Fonaco tensa-estrangulada; EP - Estabi-lidade de pitch; PP - Pausas de pitch; A - Aspereza.

Associaco do agrupamento da distancia reescaladaCaso O 5 10 15 20 25Legenda Seg

FR 19AV 20VAl 18VT 7MV 8RI 14RO 15EP 3CF 6FT-E 13SRF 10PC 17VP 2MI 5ET 9A 12VI 4VF 16NP 1NA 11

Figura 2.2 - Dendrograrna do grupo disrtrico hipocintico utilizando acoplarnento rndio (entre grupos).FR - Flutuaces de ritmo; AV - Ataque vocal; VAl - Variaco anormal de intensidade; VT - Velocidade total; MV- Manutenco de velocidade: RI - Respiraco intermitente; RO - Rouquido; EP - Estabilidade de pitch; CF -Comprimento frasal; FT-E - Fonaco tensa-estrangulada; SRF - Suporte respiratrio para a fala; PC - Precisoconsonantal; VP - Variaco de pitch; MI - Manutenco de intensidade; ET - Entonaco total; A - Aspereza; VI -Variaco de intensidade; VF - Vocal fry; NP - Nvel de pitch; NA - Nasalidade.


19/31

Anlise Perceptiva da Fala Disrtrica [ 2 ! JAssocaco do agrupamento da distancia reescalada

Caso O 5 10 15 20 25Legenda Seg

RI 12PV 16RO 13SRF 8PC 15CF 5VI 4VP 2NA 9A 10FT-E 11FV 17AV 18NP 1EP 3VF 14VT 6MV 7

Figura 2.3 - Dendrograma do grupo disrtrico espstico utilizando acoplamento mdio (entre grupos).RI - Respiraco intermitente; PV - Preciso voclica; RO - Rouquido; SRF - Suporte respiratrio para a fala;PC - Preciso consonantal; CF - Comprimento frasal: VI - Variaco de intensidade; VP - Variaco de pitch; NA- Nasalidade; A - Aspereza; FT-E - Fonaco tensa-estrangulada; FV - Flutuaces da velocidade; AV - Ataquevocal; NP - Nvel de pitch; EP - Estabilidade de pitch; VF - Vocal fry; VT - Velocidade total; MV - Manutencode velocidade.

posto de quadros de monotonia do pitch, impreciso consonantal, suporterespiratrio reduzido para a fala, fonaco tensa-estrangulada, frases curtas,estabilidade de pitch, rouquido e respiraco intermitente, tambm seme-lhante ao grupo de "insuficiencia prosdica" de Darley, Aronson e Brown(1975), nas tres dirnenses compartilhadas - monotonia de pitch; impreci-so consonantal e frases curtas. Os agrupamentos gerados pelos dados apre-sentados neste captulo, no entanto, parecem ser baseados em alteracesnas funces respiratria e fonatria, embora sejam apenas conjecturas.O dendrograma final (Figura 2.3) apresenta os resultados da anli-se de agrupamento do grupo de disartria espstica.A partir desses dados, parecem surgir dois grupos. O primeiro composto pelas dimenses de fala de respiraco intermitente, precisan voc-lica e rouquido. Este grupo contm caractersticas tanto articulatriasquanto fonatrias e aparentemente nao tem relacao alguma com o de Dar-ley, Aronson e Brown. Um segundo grupo, composto de suporte respiratrioinsuficiente para a fala, impreciso consonantal, diminuico no comprimen-to de frase, monointensidade e monotonia, possivelmente baseia-se emfunco respiratria e/ou larngea debilitada. Este agrupa mento recebe, por

Darley, Aronson e Brown (1975), o nome de "insuficiencia prosdica" e composto por monotonia, monointensidade e entonaco (nfase) reduzi-das. Aparentemente existe pouca correlaco entre os dois estudos sobre ogrupo de disartria espstica.A anlise de agrupamento foi realizada a fim de investigar a relacaoentre os agrupamentos de desvios de fala com ocorrncias concomitantes,bem como as possveis bases fisiopatolgicas. Nenhuma relaco clara sur-


20/31

~ Dsartria - Urna Abordagern Fisiolgica para Avaliaco e Tratarnentogiu como resultado dessas anlises, j que as dimens6es perceptvas de falapoderiam razoavelmente decorrer de distrbios em mais de um processode produco de fala alterada. Alm disso, h, aparentemente, pouca corre-laco entre os resultados anunciados por Darley, Aronson e Brown (1975)e as descobertas do presente estudo. Esses resultados ilustram a naturezacontenciosa de se propor bases fisiopatolgicas para agrupamentos comocorrncias concomitantes. Obviamente, prefere-se uma avaliaco fisiol-gica detalhada para se obter, com seguranca, bases subjacentes dos desviosperceptivos de fala em disartria documentados.

MEDIDAS DE CONFIABILIDADE E VALIDADE NAANLISE PERCEPTIVAUma avaliaco, de qualquer tipo, requer o cumprimento de princpios s-lidos que sejam subjacentes ao modelo da avaliaco. Tpicamente, a esta-bilidade psicomtrica de uma avaliaco de ve ser seriamente consideradaem algum ponto no decurso de seu desenvolvimento.

Confiabilidade um termo utilizado para descrever o grau de concordanciaentre os profissionais enquanto julgam, por exemplo, escalas de classifica-co. Medidas de confiabilidade tanto interobservador quanto intra-obser-vador so tpicamente feitas durante o processo de avaliaco da psicometriade avaliaces perceptivas.

ValidadeA validade da avaliaco perceptiva da fala se refere a dernonstraco de quea avaliaco se prope a medir. Muitas vezes, apenas a validade tem sidoregistrada em relaco a avaliaco da fala perceptiva, p. ex.: se de fato asmedices perceptivas so aptas a prever precisamente a que grupo umdeterminado paciente pertence. Resultados variados trn sido registradosneste estudo, com Enderby (1983) e os resultados dos dados presentespublicando uma classificaco precisa de pacientes disrtricos de acordocom seus respectivos grupos diagnosticados, baseados em dimens6es per-ceptivas da fala entre 88% e 90%. Zyski e Weisiger (1987), no entanto,anunciaram nveis inaceitveis de concordancia existentes em diagnsti-cos diferenciais utilizando dimens6es perceptivas da fala.

Outras medices de validade - contedo e validade de construco -nao esto diretamente publicadas em relaco a avaliaco perceptiva de fala.No entanto, a validade construtiva poderia ser interpretada como sendo in-satisfatria, quando os resultados dos estudos comparativos das avaliacesperceptivas e instrumentais so revisados. H inmeros exemplos de cor-relaco insatisfatria entre avaliaces perceptivas e fisiolgicas (Hoodin e Gil-bert, 1989; Theodoros et al., 1993; Theodoros, Murdoch e Thompson, 1995).

Confiabilidade


21/31

Anlise Perceptiva da Fala Disrtrica [ 2 DA confiabilidade intra-observador compara as anlises feitas pelosmesmos profissionais e examina a consistencia entre tais avaliaces, A con-fiabilidade interobservador mede at que ponto os resultados de testes, con-feridos por dois ou mais fonoaudilogos concordam em um teste no qual

todas as avaliaces foram feitas independentemente. No contexto de escalasde classificaco de intervalos iguais, a confiabilidade reflete a similaridadena maneira pela qual os profissionais analisam e ordenam os respectivosvalores da escala, em vez de simplesmente utilizar os mesmos valores (que urna medida de concordancia). A confiabilidade interobservador, tambmconhecida como estatstica de correlaco de Pearson, permite somente quea diferenca entre observadores seja a fonte de variaco (Sheard, Adams eDavis,1991). Sheard et al., juntamente com outros pesquisadores, advo-gam o uso de correlaces intraclasse (SIC) como medida mais generaliza-da de confiabilidade interobservador urna vez que analisadores levam emconsideraco a raza o de variaco associada com os alvos classificados maisa somatria da variaco e da discrepancia do erro (Berk, 1979; Lahey,Downey e Saal, 1983). Sheard, Adams e Davis (1991) acertadamente des-tacam que "confiabilidade" foi atribuda a urna definico muito.genricaquando utilizada no contexto de classificaces perceptivas. Eles acreditamno uso de termos mais especficos, tais como "medidas de confiabilidadeinterobservador", "concordancia de intrajulgamento" (ou consistencia) e"concordancia interjulgamento".

ConcordanciaA concordancia intra-observador mede a porcentagem de comparacesgraduais entre ouvintes, que pode ser igual ou diferente por menos de 1ponto na escala, e a concordancia entre julgadores mede a porcentagemde comparaces gradativas entre ouvidores, cujo diferencial muito pr-ximo (Sheard, Adams e Davis, 1991). Percentuais de concordancia de clas-sificaces variam consideravelmente entre os estudos, a medida que algunspesquisadores encontram altos valores de concordancia em relaco a inteli-gibilidade e naturalidade e de vrias dimens6es de fala (p. ex.: geralmente> 80% 1%; Chenery et al., 1988, 1990, 1992) enquanto outros publi-cam concordancia insatisfatria (Zyski e Weisiger, 1987). Esta variaco nosnveis de concordancia publicados tal vez reflita a extenso para que a pre-senca de ambos, de dimens6es de fala tanto normais quanto alteradas, se-jam classificadas. Quando se classifica um grande nmero de dimensesnormais, os nveis de concordancia podem ser aumentados se comparadosa classificaces de dimenses com desvios mais expressivos (Kearns eSimmons, 1988).

VANTAGENS E LIMITA


22/31

~ Disartria - Urna Abordagern Fisiolgica para Avaliaco e Tratarnentoda fala disrtrica. Encontra-se prontamente disponvel, requerendo apenasum custo acessvel. Alm disto, os clnicos, caso recebam qualquer ensina-mento sobre disartria, aprendem por meio de testes a identificar os sinto-mas perceptivos (Rosenbek e LaPointe, 1978).Um dos pontos fortes comprovados na avaliaco perceptiva da fala o fato de que os clnicos podem identificar o tipo de disartria observadoem pacientes com o uso de alteraces perceptivas da fala como referencia(Darley, 1984). Enderby (1983) registrou uma boa habilidade de discrirni-naco (90% de preciso) das dimens6es perceptivas classificadas junto aAvaliaco da Disartria de Frenchay quando diferenciou os subgrupos dadisartria, e os resultados da anlise da funco discriminante conformepublicado no presente captulo (88,9% de preciso) confirmam a utilidadedas dimens6es da fala perceptiva no diagnstico diferencial. Quando ape-nas dois grupos de disrtricos foram investigados, Ludlow e Bassich (1983)registrararn uma preciso de 100% quando as dimens6es perceptivas fo-ram utilizadas para diferenciar pacientes com doenca de Parkinson daque-les com a sndrome de Shy-Drager por meio do uso da anlise da funcodiscriminatria. De fato, Joanette e Dudley (1980) descobriram que umexame cuidadoso da fala perceptiva em pacientes com disartria atxica foide grande auxlio para a diferenciaco de patologias neurolgicas. Deseo-briram que as dimens6es perceptivas claramente definem dois subgruposdistintos de indivduos que provavelmente representaram duas evolucesdistintas da mesma patologia subjacente na ataxia de Friedreich.A avaliaco perceptiva de inteligibilidade com o uso de um certonmero de medices detalhadas e abrangentes tem grande importanciaclnica porque capaz de monitorar mudancas durante o tratamento edocumentar o nvel funcional ou de adequaco na cornunicaco. As medi-das de inteligibilidade atualmente disponveis na prtica clnica alcancamtais objetivos em razo de serem sensveis a mudancas sutis no desernpe-nho, confiveis, e viveis para administrar.

LmitacesH, no entanto, um certo nmero de inadequaces inerentes a avaliacoperceptiva que devem ser compensadas pelos clnicos na consideraco daconfiabilidade da avaliaco perceptiva. Tais limitaces nao se prop6em adesestimular os clnicos a usarem uma avaliacao perceptiva da fala disrtri-ea. importante, contudo, que os clnicos tomem consciencia das limita-ces e restrices da anlise perceptiva.Primeiramente, julgamentos perceptivos precisos e confiveis sofreqentemente de difcil realizaco, j que estao sujeitos a influencia deurna srie de fatores, inclusive a habilidade e experiencia do clnico e asensibilidade da avaliaco. Esta lirnitaco ressalta a observaco feita porRosenbek e LaPointe (1978) em que um avaliador deve ter vasta experi-encia em audico antes de realizar classificaces perceptivas.Em segundo lugar, as avaliaces perceptivas so de difcil padro-nizacao em relaco tanto ao paciente que est sendo avaliado quanto aoambiente no qual so gravadas as amostras de fala. A variabilidade de umpaciente ao longo do tempo e conforme a mudanca de lugar impede a


23/31

Anlise Perceptiva da Fala Disrtrica ~manutencao de uma adequada confiabilidade intra e interdeterminados devalores (Ludlow e Bassich, 1983). Alm do mais, os sintomas podem seapresentar em certas condices e nao em outras. Esta variabilidade vistatambm nos prprios pacientes, de tal forma que as caractersticas da pes-soa que est sendo avaliada (p. ex.: idade, histrico mdico pr-mrbido ehistrico social), bem como seus problemas neurolgicos podem influen-ciar a fala (Rosenbek e LaPointe, 1978).Um tema de maior expresso que tem se desenvolvido no contextodeste captulo (em particular na seco 2.2) o que se refere a certos sin-tomas da fala que podem influenciar a percepco de outros (Rosenbek eLaPointe, 1978). Esta confuso foi bem anunciada em relaco a percep-co de alteraces na ressonncia (p. ex.: Brancewicz e Reich, 1989; Hoodine Gilbert, 1989), distrbio articulatrio (p. ex.: Ludlow e Bassich, 1983;Rosenbek e LaPointe, 1978) alm de distrbios na prosdia (p. ex.: Le-thlean, Chenery e Murdoch, 1990)Provavelmente, a preocupaco principal em relaco a avaliacesperceptivas, particularmente quando se referem ao planejamento do trata-mento, a de que estas sejam insuficientes para determinar quais aspec-tos do sistema motor da fala foram afetados (Ludlow e Bassich, 1983;Rosenbek e LaPointe, 1978). possvel que um nmero de diferentes de-ficiencias fisiolgicas possa formar a base Gc caractersticas perceptivasidentificadas e que diferentes padres de interaco com o complexo geralde sintomas do paciente resultem em um desvio parecido (p. ex.: conso-antes distorcidas podem ser conseqncia de uma reduzida sustentacorespiratria para fala, do funcionamento velofarngeo inadequado ou defrac a musculatura lingual). Quando decises vitais so necessrias em re-laco ao planejamento teraputico otimizado, uma dependencia excessivana anlise perceptiva s conduz a um certo nmero de direcionamentosteraputicos questionveis.

CONCLUSOESEste captulo forneceu uma viso panormica das mais expressivas avalia-ces perceptivas registradas na literatura e por outras 'disponveis atualmen-te para aplicaces clnicas padres, A avaliaco perceptiva provavelmentecontinuar sendo, para o clnico, a primeira linha de questionamento notratamento de um paciente com distrbio da fala. Alm disto, o treinamentoperceptivo estruturado, combinado com avaliaces perceptivas sensveis eabrangentes, possibilitar que algumas das Iimitaces bem documentadasda avaliaco perceptiva sejam minimizadas. Os demais captulos des te li-vro destacaro o emprego de investigaces fisiolgicas do aparato de pro-dueo da fala como acessrio a avaliaco perceptiva.


24/31

[ 2 D Disartria - Urna Abordagern Fisiolgica para Avaliaco e TratarnentoAPENDICE 2A

Dimenses Perceptivas da FalaCaractersticas Prosdicas

Pitch Nvel de pitch: O tom adequado para o sexo e a idade dopaciente.1. O pitch inadequadamente grave em grau elevado.2. O pitch inadequadamente grave em grau moderado.3. A presenca de pitch inadequadamente grave levementeperce ptvelo

4. O pitch se encontra dentro de limites normais para a idade esexo do paciente.5. A presenca de pitch inadequadamente agudo levementeperceptvel.6. O pitch inadequadamente agudo e em grau moderado.7. O pitch inadequadamente agudo e em grau elevado. Variaco de pitch: Esta escala mede at que ponto a voz ca-paz de usar adequadamente a inflexo e a entonaco para seadequar ao significado e contexto. A presenca de monotonia in-dicaria pequena habilidade nesta rea.1. Variaco normal de pitch.2. H urna leve falta de variaco de pitch.3. H urna falta moderada de variaco de pitch.4. H urna severa falta de variaco de pitch. Constancia de pitch: A produco vocal leve e constante, emvez de t rmula e hesitante.1. Normal, ou seja, sem tremor.2. H leve tremor.3. Tremor moderado.4. Tremor severo.

Loudness Nvel de loudnessi O volume adequado e apropriado para aocasio.

1. A voz tem volume extremamente baixo, ou seja, praticamen-te inaudvel.2. A voz tem volume moderadamente baixo, ou seja, muito

suave.3. A voz tem volume levemente baixo, ou seja, suave.4. A voz tem volume suficiente para a ocasio.5. A voz levemente excedente para a ocasio.6. A voz moderadamente excedente para a ocasio.7. A voz extremamente elevada para a ocasio.


25/31

Anlise Perceptiva da Fala Disrtrica [ 2 2 J Varaco de loudness: A voz apresenta variaco suficiente naintensidade requerida para o contexto.1. Variaco normal de loudness.2. H urna leve falta de variaco normal de loudness.

3. H urna falta moderada de variaco normal de loudness.4. H urna severa perda da variaco normal de loudness, isto ,monoloudness. Manutenco de loudness: A voz mantm volume suficiente aolongo de urna frase ou oraco.1. Normal - sem reduco.2. Leve reduco de loudness ao longo da frase ou oraco.3. Reduco moderada de loudness ao longo da frase ou oraco.4. Reduco severa ou abrupta de loudness ao longo da frase ouoraco.

Construciio da frase Extenso de frase: As frases contrn extenso adequada e soservidas de fluxo de ar adequado.l. Construco normal de frases.2. H leve interrupco na construco normal da frase, isto , leveencurtamento das frases.

3. H moderada interrupco na construco normal da frase, isto, o encurtamento de frases abrupto para o fluxo normal dafala, e o locutor parece ficar sem al'.4. H urna severa interrupco na construco normal de frases du-rante a fala, isto , urna pausa aps cada duas ou tres pala-vras, dando a impresso que o locutor apresenta respiracoentrecortada.

Velocidade Velocidade total: A velocidade da fala dequada para o con-texto e apresenta velocidade suficiente para permitir um enten-dimento claro da fala, bem como urna audico fcil.l. A velocidade excessivamente lenta.2. A velocidade moderadamente lenta.3. A velocidade levemente lenta.4. A velocidade adequada para a situaco.5. A velocidade levemente rpida.

6. A velocidade moderadamente rpida.7. A velocidade excessivamente rpida para a situaco. Manutenco de velocidade: A velocidade se mantm constantedentro de certos segmentos de fala encadeada (frases, sentencas,etc.). Nao h aumento ou diminuico inadequados na velocida-de ao se aproximar do final do segmento.1. Reduco severa na velocidade ao final de um segmento defala, isto , a fala se torna excessivamente vagarosa.


26/31

~ Disartria - Urna Abordagern Fisiolgica para Avaliaco e Tratarnento2. Dirninuico moderada na velocidade ao final de um segmen-to, p. ex., a fala se torna vagarosa.3. Leve reduco na velocidade da fala ao final de um segmento,isto , levemente perceptvel.4. A velocidade prrnanece constante ao longo do segmento da fala.5. Leve aumento na velocidade da fala ao final de um segmen-to, isto , fala levemente mais rpida.6. Aumento moderado na velocidade da fala ao final de um seg-mento, isto , a fala se torna mais rpida.7. Severo aumento na velocidade da fala ao final de um segmen-to, isto , a fala se torna excessivamente rpida.

nfase Padro geral de nfase: A fala demonstra a entonaco ou nfa-se adequada para o contexto.1. Padro normal de nfase.2. H um leve excesso de nfase em partes normalmente naotnicas da fala, p. ex. palavras monossilbicas e slabas naotnicas.3. Excesso moderado de nfase em partes da fala nao nor-malmente tnicas, p. ex. palavras monossilbicas e slabas naotnicas.

4. Severo excesso e nfase igual em todas as slabas em toda apalavra, isto , fala montona.

Caractersticas Respiratrias Suporte respiratrio para a fala: H fomecimento suficiente econtrole do fluxo expiratrio para a construco da fala e manu-tencao do pitch e controle de volume para a fala.1. Controle suficiente do flego para a fala.2. Leve insuficiencia, p. ex. arfar em busca de ar ao final de fra-ses ou queda no volume.3. Insuficiencia moderada, p. ex. a construco da fala interrom-pida por falta de ar, e a fala sofre perda de volume e falta decontrole do pitch.4. Severa insuficiencia, p. ex. severa interrupco da construconormal da frase, perda de volume e falta de controle do pitch,e o locutor pode necessitar arfar em busca de aro

Velofarngeo - nasalidadeCaractersticas da Qualidade Vocal

Hipernasaldade: Quantidade excessiva e indesejvel de ressonncia per-cebida na cavidade nasal durante a fonaco. Em casos amenos, somente

J


27/31

Anlise Perceptiva da Fala Disrtrica ~vogais so afetadas, mas nos casos mais severos, a hipernasalidade estpresente em todas as vogais e consoantes.Hiponasalidade: Falta de ressonncia nasal, resultante da obstrucototal ou parcial do trato nasal. Ocorreprincipalmente nos fonemas 1m!, In/,e Inh/. Nasalidade:1. A voz excessivamente hiponasal, isto , os fonemas nasaisso totalmente carentes de nasalidade.2. A voz moderadamente hiponasal, isto , os fonemas nasaisso no-nasais.3. Leve presenca dehiponasalidade.4. A voz possui ressonncia nasal normal.5. Leve presenca de hipernasalidade, isto , as vogais possuemqualidade levemente hipernasal.6. A voz moderadamente hipernasal, isto , as vogais possu-em qualidade levemente hipernasal.7. A voz severamente hipernasal, isto , todas as vogais e con-sonantes so afetadas. Nasalidade mista: A voz possui ressonncia nasal anormal, masexibe caractersticas de hipernasalidade e hiponasalidade.1. Ressonncia nasal normal/ausencia de nasalidade mista.2. Leve presenca de nasalidade mista no ato da fala.3. H um grau moderado de nasalidade mista.

4. H uma presenca severa de nasalidade mista.Larngeo

Anormalidades relacionadas a hiperfunctio da laringe. Aspereza: Sinnimo de esforco vocal excessivo, caracterizadopela retraco da lngua e constrico dos constritores farngeos,que as vezes acompanhado por nasalidade. A voz pode serdescrita como sendo estridente, metlica ou spera. Existe mui-

tas vezes a iniciaco abrupta da voz caracterizada por um con-tundente ataque vocal.1. Ausencia.2. Leve presen~a.3. Grau moderado de aspereza presente.4. Severa aspereza - interfere na inteligibilidade da fala. Tensa-estrangulada: A fonaco parece forcada como se a voz es-tivesse sendo espremida atravs da glote.1. Ausente.2. Leve presenca de fonaco tensa-estrangulada.3. Grau moderado de fonaco tensa-estrangulada.4. Severo quadro de fonaco tensa-estrangulada compromete ainteligibilidade da fala.Anormalidades relacionadas a incoordenaciio da laringe. Soprosidade intermitente: A fala interrompida por perodos s-bitos de fala soprosa.


28/31

~ Disartria - Urna Abordagern Fisiolgica para Avaliaco e Tratarnento1. Ausente.2. Leve soprosidade intermitente.3. Nota-se presenca moderada de soprosidade intermitente na fala.4. A fala severamente interrompida por soprosidade intermitente

- compromete a inteligibilidade da fala.Anormalidades relacionadas a hipofunciio da laringe.

Rouquidiio: Produzida pela interferencia exercida sobre a adueodas pregas vocais. Caracterizada por um escape de ar durante afonaco, freqentemente acompanhada de contundente ataquevocal, produzindo voz de piten grave e com falta de ressonnciasuficiente.1. Ausencia de rouquido.2. Leve presenca de rouquido.3. Presenca de rouquido em grau moderado.4. Severa rouquido ~ compromete a inteligibilidade da fala. Vocal fry: Descontrole da vibraco das pregas vocais, que geral-mente ocorre na parte inferior da faixa do pitch. A fonaco tempitch grave e soa crepitante.1. Ausente.2. Leve presenca de vocal fry.3. Presenca de vocal fry em grau moderado.4. Severo grau de vocal fry - compromete a inteligibilidade da fala. Voz "molhada", com som lquido, como quando existe acmulode fluidos ao redor das pregas vocais.1. Ausente.2. Leve presenca de acmulo de fluidos.3. Presenca de umidade em intensidade moderada.4. Severa umidade - compromete a inteligibilidade da fala.

Caracters ticas Artic ulatrias Precso das consoantes: As consoantes so formadas com pre-ciso e sem distorces, substituices ou omisses.1. Produco normal, precisa de consoantes.2. Ligeira impreciso na formaco de consoantes.3. Produco imprecisa em grau moderado.4. Severa irnpreciso de consoantes - compromete a inteligibilida-de da fala, j que as consoantes so de difcil reconhecimento. Extenso dos fonemas: Os fonemas trn duraco adequada aarticulaco normal, e nao so prolongados.1. Os fonemas tm duraco normal.2. H um ligeiro prolongamento dos fonemas.3. Os fonemas se prolongam em intensidade moderada.4. H um severo prolongamento dos fonemas - compromete ainteligibilidade da fala, j que os fonemas tornam-se difceisde serem reconhecidos.


29/31

-Anlise Perceptiva da Fala Disrtrica ~

Precso das vogais: A qualidade das vogais aceitvel e semdistorco em sua duraco.1. A produco das vogais encontra-se dentro dos limites normais.2. A distorco das vogais, de grau leve.3. A distorco das vogais apresenta-se em grau moderado.4. H urna severa distorco nos sons voclicos, o que compro-mete a inteligibilidade da fala, j que seu reconhecimentopassa a ser difcil.Inteligibilidade

Inteligibilidade geral: Esta classificaco est relacionada aoimpacto geral da fala sobre o ouvinte e considera a quantidadede esforco feito pelo ouvinte para compreender a fala.1. A inteligibilidade est dentro de parrnetros normais.2. H leve reduco de inteligibilidade da fala - preciso esfor-


30/31

~ Disartria - Urna Abordagern Fisiolgica para Avaliaco e Tratarnento1. Ausente.2. Rara (aproximadamente 25% das vezes).3. Ocasional (aproximadamente 40-50% das vezes).4. Usual (aproximadamente 75% das vezes).5. Freqente (quase sempre).

Velocidade Flutuaces na velocidade: H urna variaco inadequada da ve-locidade, que alterna entre lenta e rpida.1. Ausente.2. Rara (aproximadamente 25% das vezes).3. Ocasional (aproximadamente 40-50% das vezes).4. Usual (aproximadamente 75% das vezes).5. Freqente (quase sempre). Intervalos prolongados: H um prolongamento nos intervalosentre as palavras e/ou slabas.1. Ausente.2. Rara (aproximadamente 25% das vezes).3. Ocasional (aproximadamente 40-50% das vezes).4. Usual (aproximadamente 75% das vezes).5. Freqente (quase sempre). Jatos de fala: A fala aparenta ser formada por curtas explosesde fala rpida seguida de pausa.1. Ausente.2. Rara (aproximadamente 25% das vezes).3. Ocasional (aproximadamente 40-50% das vezes).4. Usual (aproximadamente 75% das vezes).5. Freqente (quase sempre).

Anormalidades da respiraciio Insptraco/expraco forcada: A fala interrompida por sus-piros repentinos de inspiraco e expiraco toreados,1. Ausente.2. Rara (aproximadamente 25% das vezes).3. Ocasional (aproximadamente 40-50% das vezes).4. Usual (aproximadamente 75% das vezes).5. Freqente (quase sempre). Inspraco audvel: Inspiraco com rudo audvel.1. Ausente.

2. Rara (aproximadamente 25% das vezes).3. Ocasional (aproximadamente 40-50% das vezes).4. Usual (aproximadamente 75% das vezes).5. Freqente (quase sempre). Grunhido ao final da expraco:1. Ausente.


31/31

Anlise Perceptiva da Fala Disrtrica [}D2. Raro (aproximadamente 25% das vezes).3. Ocasional (aproximadamente 40-50% das vezes).4. Usual (aproximadamente 75% das vezes).5. Freqente (quase sempre).

REFERENCIASAbbs. J. H. and De Paul, R. (1989) Assessment of dysarthria: the critical prerequi-site to treatment, in Disorders of Communication: The Science of lnterv

ention, (ed. M. M. Leahy), Taylor & Francis, London, pp. 206-227.Bassich, C. J. and Ludlow, C. C. (1986) The use of perceptual methods by newclinicians for assessing voice quality. Journal of Speech and Hearing Dis-orders, 51, 125-l33. Berk, R. A. (1979) Generalizability of behaviouralobservations: a clarification of interobserver agreement and interobserverreliability. American Journal of Mental Deficiency, 83, 460-172.Beukelman, D. R. and Yorkston, K. M. (1979) The relationship between informa-tion transfer and speech intelligibility of dy sarthric speakers. Journal ofCommunication Disorders, 12, 189-196.Brancewicz, T. M and Reich, A. R. (1989) Speech rate reduction and 'nasality' innormal speakers. Journal of Speech and Hearing Research, 32, 837-848.Bzoch, K. R. (1989) Measurement and assessment of categorical aspects of cleftpalate language, voice, and speech disorders, in Communicative DisordersRelated to Cleft Lip and Palate, (ed. K. R. Bzoch), Col!ege-Hil! Press.Boston, MA, pp. 137-173. Chener, H. J., lngram, J. C. and Murdoch, B.E. (1990) Perceptual analysis of the speech in ataxic dysarthria. Austra-lian Journal of Human Communication Disorders, 18(1), 19-28.Chenery, H. J ., Murdoch, B. E. and Ingrarn, 1. C. (1988) Studies in Parkinson'sdisease: l. Perceptual speech analyses. Australian Journal of Human Com-munication Disorders, 16(2). 17-29.Chenery, H. J., Murdoch, B. E. and Ingram. J. C. L. (1992) The perceptual speechcharacteristics of persons with pseudobulbar palsy. Australian Journal ofHuman Communication Disorders, 20(2), 21-30.Coelho, C. A., Gracco, V. L., Fourakis. M. et al. (1994) Application of instrumen-tal techniques in the assessment of dy sarthria: a case study, in MotorSpeech Disorders, Advances in Assessment and Treatment, (eds J. A. Til!,K. M. Yorkston and D. R. Beukeltman), Paul H. Brookes, Baltimore, MD,pp. 103-118.Darley, F. L. (1984) Perceptual analysis of the dysarthrias. Seminars in Speech andLanguage, 5, 267-278.Darley, F. L., Aronson, A. E. and Brown, J. R. (1969a). Clusters of deviant speechdimensions in the dysarthrias. Journal of Speech and Hearing Research,12, 462-496.Darley, F. L., Aronson, A. E. and Brown, 1. R. (1969b). Differential diagnosticpatterns of dysarthria. Journal of Speech and Hearing Research, 12,246-369.Darley. F. L., Aronson, A. E. and Brown, J. R. (1975) Motor Speech Disorders, W.B. Saunders, Philadelphia, PA.Darley, F. L., Brown, J. R, and Goldstein, N. P. (1972) Dysarthria in multiple scle-rosis. Journal of Speech and Hearing Research, 15, 229-245.

Documents

Analisis Perceptivo Del Habla Disartrica