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avaliação nutricional
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ESTÁGIO SUPERVISIONADO EM NUTRIÇÃO SOCIAL
FICHA DE ACPNAHAMENTO
DATA______/_____/________
Nome:__________________________________________________________________________
Data de Nascimento: ____/____/______ Sexo:__________ Ocupação:_____________________
Diagnóstico Principal:_____________________________________________________________
Patologias Associadas:____________________________________________________________
Altura:______ M Peso Atual:_______ Kg IMC_______Kg/m² Peso Ideal:________
Diagnóstico Nutricional:_________________________________ VET:______________________
Alergias/Intolerâncias Alimentar:_____________________________________________________
ANAMNESE ALIMENTAR:
Horas: Quantidade: OBS: Horas: Quantidade: OBS: Horas: Quantidade: OBS: Horas: Quantidade: OBS: Horas: Quantidade: OBS:
Com qual frequência ingeri água diariamente?
( ) Pouca ( ) Regular ( ) Bastante.
Funcionamento Intestinal:
( ) Bom ( ) Regular ( ) Ruim.
Dorme Bem durante à noite?
( ) Sim ( ) Não
Faz uso de algum medicamento?
( ) Sim ( ) Não