ANAMNESE - AFASIA INFANTILAfasia( Teste de Reabiliração das Afasias, Rio de Janeiro, Regina Jakubovicz)

I) IDENTIFICAÇÃO:

Nome: _______________________________________________________ Sexo:___________________________Data de nascimento: ____ / ____ / ____ Idade: _________________________Endereço:_____________________________________________________________________________________Escolaridade:__________________________________________________________________________________Informante: ______________________________ Queixa Principal: ______________________________________Médico Responsável: ___________________________________________________________________________Outros Profissionais:____________________________________________________________________________1) PAIS :

Nome do Pai:__________________________________________________________________________________Data de Nascimento: ____ / ____ / ____ Idade: _______________________________________Instrução:_________________________________ Profissão: ___________________________________________Nome do Mãe: _________________________________________________________________________________Data de Nascimento: ____ / ____ / ____ Idade: ______________________________________Instrução:_________________________________ Profissão: ___________________________________________

2) IRMÃOS: Quantos? _____________________________________________________________________________________Nome: ________________________________________________ Sexo:__________________________________Idade: _______________________________________________________________________________________

II) HISTÓRICO DA GRAVIDEZ:Idade do pai:____________________________Idade da mãe:__________________________________________Tratamento pré-natal:___________________________________________________________________________Exames:______________________________________________________________________________________Fator Rh: Pai:____________________________Mãe:__________________________________________________Doenças durante a gravidez:______________________________________________________________________Duração da gravidez:__________________________Duração do parto:___________________________________Estado de saúde logo depois da gravidez:___________________________________________________________

III) HISTÓRICO DO NASCIMENTO:A criança nasceu a termo?_____________________________Quantos meses?_____________________________Chorou logo?________________________________________Peso ao nascer:______________________________Teve convulsões?____________________________________Mamou logo no seio?__________________________Teve de ir para incubadora?____________________________Quanto tempo?______________________________Teve alguma doença seria ao nascer?____________________Qual o apgar?_______________________________

IV) HISTÓRICO DO DESENVOLVIMENTO MOTOR:Sustentou a cabeça com ____________________________(2 a 3 meses)Engatinhou com ___________________________________(5 a 6 meses)Sentou sozinha sem ajuda___________________________(7 a 8 meses)Tentou ficar em pé_________________________________(9 a 12 meses)Andou sem ajuda__________________________________(12 a 13 meses)Controlou os esfíncteres_____________________________(2 a 3 anos)

V) HISTÓRICO DO DESENVOLVIMENTO DA LINGUAGEM:Balbucio:_________________________________________(3-4m)Com que idade falou as primeiras palavras_______________(9m-1a)Falou logo uma ou duas palavras e depois custou muito a falar outras?____________________________________Aumentou seu vocabulário dia –a –dia?_____________________________________________________________Com que idade fez frases do tipo “quer água”?______________(1.3-1.8a)Com que idade fez uma frase curta, mas completa?__________(2-3a)Notou se por um tempo a criança parou de entender o que se falava? ___________________________________Que idade tinha então?_________________________________________________________________________Quando foram notadas modificações na fala da criança?_______________________________________________Acha a criança indiferente às modificações que acontecem na sua fala atualmente?_________________________Que esforços foram utilizados para mudar a criança a falar e a entender melhor?___________________________Acha a criança preocupada com seu problema de comunicação?_________________________________________Como reage se não a entendem?__________________________________________________________________

Como reage se não consegue expressar seus desejos?_________________________________________________Qual a reação dos pais quanto a esse problema?______________________________________________________

VI)HISTÓRICO DO DESENVOLVIMENTO SOCIAL:Sabe vestir-se sozinha?__________________________________________________________________________Sabe dar um laço no sapato?_____________________________________________________________________Sabe tomar banho sozinha?______________________________________________________________________Gosta de ver gravuras?_________________________De escutar histórias?________________________________Sabe desenhar?___________________________Pintar?_______________________________________________Conhece as formas simples(quadrado, triângulo)?_____________________________________________________Brinca com outras crianças?______________________________________________________________________Sabe dividir os brinquedos?_______________________________________________________________________Brinca de maneira imaginativa(dar banho na boneca)?_________________________________________________Fala sozinha quando brinca?______________________________________________________________________

VII)HISTÓRICO PSICOLÓGICO:Costuma ter crises de raiva e choro?_______________________________________________________________Aceita bem o contato físico?______________________________________________________________________É afetiva com objetos e com pessoas?______________________________________________________________É muito medrosa?______________________________________________________________________________Costuma ter medo de:___________________________________________________________________________Acostuma-se rápido a mudanças de situações?_______________________________________________________Considera a criança hiperativa?____________________________________________________________________Considera a criança muito retraída?________________________________________________________________Tem algum “tique nervoso”?______________________________________________________________________Costuma:Balançar o corpo constatentemente?_______________________________________________________________Puxar os cabelos?_______________________________________________________________________________Bater com a cabeça?____________________________________________________________________________Ficar muito tempo calada sem atividade nenhuma?____________________________________________________

VII) HISTÓRICO EDUCACIONAL:É alfabetizada?_________________________________________________________________________________Que notas costuma tirar?________________________________________________________________________Gosta de ir à escola?____________________________________________________________________________Tem muitas amigas na escola?____________________________________________________________________O que acham os professores da criança?____________________________________________________________Que matéria gosta mais de estudar?________________________________________________________________Faz novos amigos com facilidade?__________________________________________________________________Foge agora dos amigos?_________________________________________________________________________

IX) HISTÓRICA MÉDICA: Listar as doenças, operações, hospitalizações:Doenças:______________Idade_____________Duração____________Severidade___________Seqüelas:______________________________________________________________________Doenças:______________Idade_____________Duração____________Severidade___________Seqüelas:______________________________________________________________________Doenças:______________Idade_____________Duração____________Severidade___________Seqüelas:______________________________________________________________________

X) EXAMES E TESTES A SEREM FEITOS PARA O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: (OPÇÕES DOS TESTES MAIS CONHECIDOS ENTRE PARÊNTESES)Exame orofacial:________________________________________________________________________________O teste fonético(Realfa de Regina Elly Alves de Faria)Exame neurológico (Evolutivo de Lefevre,Reflexos)____________________________________________________Escala de Gessell_______________________________________________________________________________Exame perceptual (Bender, Blocos lógicos, Frostig)____________________________________________________Exame psicomotor(Pic Vayer, Ozerevisky)___________________________________________________________Prova de discriminação auditiva (Weepmam Test. Teste de discriminação de Boston)_________________________Avaliação do vocabulário (Peabody Vocabulary Test Realfa)_____________________________________________Avaliação de linguagem (Itpa, Tipiti)________________________________________________________________Avaliação de compreensão( Token Test, Seguir ordens simples)__________________________________________Audiometria tonal, Discriminação e Impedanciometria__________________________________________________