ANAMNESE – ENTREVISTA INICIAL

Definição• Quando para o estabelecimento de um diagnóstico, inicia-

se a investigação com a obtenção de uma história clínica do paciente, a mais completa possível

• Esclarecimento dos sintomas atuais com sua descrição objetiva e detalhada,

• As circunstâncias em que surgiram (sintomas), se houve ou não algum estressor que desencadeou ou agravou o quadro,

• O grau de interferência na vida social, nas atividades profissionais diárias, nas relações interpessoais e a intensidade do sofrimento psíquico;

• Breve histórico do desenvolvimento pessoal e de como ocorreu a ultrapassagem das diferentes etapas evolutivas.

• ANAMNESE

Trabalha-se com a suposição de que o paciente conhece sua vida e está capacitado para fornecer dados sobre a mesma

História Clínica

• Caracterizar a emergência de sintomas ou de mudanças comportamentais, numa determinada época, e a sua evolução até o momento atual, que habitualmente é entendido como a ocasião em que o exame foi solicitado;

• Influência do modelo médico

Anamnese

• Reconstituição global da vida do paciente , como um marco referencial no qual o “problema atual” ganha vida;

• A história pessoal deve ser enfocada conforme:

• o objetivo do exame;• A idade do paciente;

Roteiro

• Contexto familiar:

• Descrever o contexto familiar, por ocasião da concepção, especificando o status marital, as condições socioculturais, o clima das relações afetivas do casal ou da família, planejamento familiar, bem como as reações frente a gravidez.

História pré-natal e perinatal• É importante como decorreu a gestação do ponto físico e

psicológico;• Aspectos nutricionais, doenças, acidentes (etc).• Aspectos significativos na vida do casal, principalmente

em relação com a mãe (ansiedade, temores e fantasias);• Parto (natural ou não);• Condições da criança ao nascer;• Reações dos pais perante a criança (aparência, sexo);• Experiências iniciais (sucção, sono, relação mãe-bebê)• Reações dos pais frente as mudanças que a vinda do

bebê trouxe;

A primeira infância (até os 3 anos)• Relação materno infantil;• Ansiedade de separação;• Os cuidados nas creches (se frequentou alguma);• O quanto o ambiente foi estimulante para a criança –

frustrações, ansiedades e afetos;• As relações afetivas com os irmãos e a competição pelo

afeto do pai;• As principais brincadeiras e suas representações;• O controle dos esfíncteres;• Sintomas: Chupar dedo, roer unhas, explosão de raiva.

Infância Intermediária (3 a 11 anos)

• Relações escolares e separação dos pais – socialização da criança;

• Desempenho Escolar;• Histórias de pesadelos, fobias, urinar na cama, provocação de incêndios, crueldade com animais – reconhecimento de primeiros sinais de distúrbios psicológicos;

Pré-puberdade, puberdade e adolescência

• Facilidade ou não de manter relações sociais;• Grau de intimidade nas amizades;• Participação em grupos;• Participação nas normas ou contradições;• Conflitos (pais, professores e figuras de autoridade);• História acadêmica e interesses no futuro;• Área sexual – interesse e iniciação;• Problemas específicos: repercussões de ordem emocional, física ou social;

Idade Adulta

• A história e a situação ocupacional – continuidade com a adolescência (planos iniciais);

• As relações sociais - qualidade e escolhas;• A área sexual – experiências e dificuldades;• A história conjugal – o inicio e a evolução da vida conjugal – interesses e reclamações;

• As atitudes frente as mudanças ocorrida na vida.

Fontes subsidiarias

• Nem sempre o paciente dispõe de todos os dados;

• Entrevista com familiar ou pessoa de seu convívio;

• Fontes de outros profissionais;• Criança e adolescente – fontes secundárias são essenciais;