HEMORRAGIAS DIGESTIVAS

ABORDAGEM

1. ESTABILIZAR

2. LOCALIZAR

3. TRATAR E PREVENIR NOVOS SANGRAMENTOS

.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (80%)

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

(ângulo de Treitz)

.

COMO LOCALIZAR? Utilizar história, CNG e EDA.

HISTÓRIA Hematêmese, melenaSangue vivo, hematoquezia ou

melena

CNG Sangue, borra de café Líquido bilioso ou limpo

EDA Sangue ou nada(-)

Toque retal, colono

HDA HDB

PREVENIR NOVOS SANGRAMENTOS: Drogas, Endoscopia e Cirurgia.

HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

ÚLCERA

(sangramento é a complicação mais comum, a que mais mata)

VARIZES

LACERAÇÃO

ÚLCERA: Estabiliza

Localiza

EDA (classificação de Forrest)

Tratamento clínico-endoscópico

CLASSIFICAÇÃO DE FORREST RISCO DE RESSANGRAMENTO

FORREST I Hemorragia ativa

I A arterial

I B venoso

ALTO

90%

FORREST II Hemorragia recente

II A vaso visível não sangrante

II B coágulo aderido

II C hematina na base da úlcera

50% ALTO

30% INTERMEDIÁRIO

10% BAIXO

FORREST III úlcera com base clara,

sem sangramento < 5% BAIXO

TRATAMENTO CLÍNICO ENDOSCÓPICO:

Omeprazol EV

Hemostasia: química, térmica ou mecânicaForrest I, II-a e II-b

Forrest II-c e III Omeprazol VO (ambulatório)

E a cirurgia, quando indicar?

Falha endoscópica (2 tentativas)

Choque refratário

Hemorragia contínua (>3 U sangue/dia)

QUAL CIRURGIA?:

ÚLCERA DUODENAL: Pilorotomia

Ulcerorrafia

Vagotomia troncular

Piloroplastia (Heinecken-Mikulicz)

ÚLCERA GÁSTRICA:

ÚLCERAS TIPOS II E III (são hiperclorídricas) Vagotomia troncular mais antrectomia (BI ou BII)

ÚLCERA TIPO I (hipoclorídrica) Antrectomia

ÚLCERA TIPO IV (hipoclorídrica) Gastrectomia subtotal mais Y de Roux (Csende) ou

Antrectomia com extensão vertical para a pequena curvatura

(cirurgia de Pauchet)

VARIZES ESOFÁGICAS

Abordagem: 1-estabiliza

2-localiza

3-trata – reduzir a pressão portal com

vasoconstritor esplâncnico (terlipressina, somatostatina)

mais ligadura elástica ou esclerose

PROFILAXIA CONTRA RESSANGRMENTOS

Primária – nunca sangrou – beta bloq ou ligadura elástica

Secundária – beta bloq + ligadura elástica (se falhar: TIPS

ou cirurgia.

Mais

Profilaxia para PBE: (quinolona – Norfloxacino)

LACERAÇÕES DE MALLORY-WEISS

Sangramentos são comuns na JEG. 90% é assintomático e autolimitado.

Tratamento: suporte clínico

OUTRAS CAUSAS DE HDA

Ectasia antral vascular gástrica – GAVE (estômago em melancia)

Sangramento crônico – anemia ferropriva. Trata com sulfato ferroso

SÍNDROME DE BOERHAAVE

40% mortalidade

Vômito, dor torácica e enfisema subcutâneo= TRÍADE DE MACKLER

LESÃO DE DIEULAFOY

Artéria dilatada e tortuosa da submucosa gástrica

Tratamento endoscópico: epinefrina, ligadura, clipe ou cauterização

HEMOBILIA

TRÍADE DE SANDBLOM

(icterícia, dor no HCD e hemorragia digestiva)

FÍSTULA AORTO-ENTÉRICA

História de prótese aórtica

HEMOSSUCUS PANCREATICUS

Pancreatite + Erosão de pseudocisto na artéria esplênica

EDA: sangramento pela ampola de Vater

Arteriografia e embolização

DIEULAFOY

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

Estabiliza

EDA e exame proctológico para excluir HDA e hemorroidas

Trata e previne ressangramentos

Colonoscopia LESÃO VISÍVEL – Trata (diagnóstica e terapêutica)

LESÃO NÃO VISÍVEL - CINTILOGRAFIA (+ sensível) 0,1 ml/min

Cintilo não localiza, nem trata

ARTERIOGRAFIA (0,5 ml/min) e embolização

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA

CAUSAS: DIVERTÍCULO

DISPLASIA

ADENOCARCINOMA

Crianças e adultos jovens – Divertículo da Meckel>Dça.

inflamatória>Pólipo

Principal causa em crianças - Intussuscepção

DIVERTÍCULO DE MECKEL: Int. delgado, congênito, div. verdadeiro (tecido gástrico e pancreático)

Regra dos dois: 2% da população, 2 x + comum em mulheres, 2 palmos da válvula íleo-cecal, até 2 anos complica +

Diagnóstico: geralmente assintomático. Se sangra = ectopia gástrica e erosão.

TRATAMENTO: Sangrou – diverticulectomia + ressecção ileal adjacente.

DOENÇA DIVERTICULAR DO COLON

Projeções saculares, > assintomáticas

Altas pressões colônicas

Fatores de risco: idade, dieta pobre em fibras, constipação,

sedentarismo, AAS

“Vasa recta” – falso divertículo

DIVERTÍCULO INFLAMA À ESQUERDA E

SANGRA À DIREITA

Sangramento em divertículo colônico

COMPLICAÇÕES DOENÇA DIVERTICULAR DO COLON

Diverticulite

Sangramento

Abscesso

Fístula

Perfuração

Ver aula de Abdomen Agudo

ANGIODISPLASIA

Malformação de vasos da submucosa. Uma veia central e

ramos aracneiformes.

DIVERTÍCULO – sangramento arterial

ANGIODISPLASIA – sangramento venoso

Malformação de vasos da submucosa. Uma veia central e

ramos aracneiformes.

Idosos

Doença renal terminal

Estenose aórtica (síndrome de Heyde)

Doença de Von Willebrand

ANGIODISPLASIA SANGRA MAIS À DIREITA

TRATAMENTO

Achado ocasional – não trata

HDB – eletrocoagulação, escleroterapia, ligadura elástica, laser, embolia e até ressecção.

OUTRAS CAUSAS DE SANGRAMENTO DIGESTIVO BAIXO

Câncer colorretal – idosos, emagrecimento, intermitente, baixo fluxo (10% das HDB)

Pólipos – sangramento indolor em jovens

Doenças anorretais – jovens

Colite – Doença inflamatória intestinal

Isquemia Mesentérica – Dça. Cardiovascular, estado de hipercoagulabilidade. Dor e diarreia sanguinolenta, dor e

acidose metabólica. Dissociação da dor com o exame físico. Tratamento: suporte e cirurgia.

SANGRAMENTO DIGESTIVO BAIXO de origem indefinida

Sangrament Oculto – identificado apenas pela presença de sangue oculto nas fezes ou anemia ferropriva.

Conduta: colonoscopia (afastar neoplasia) e EDA (se colono -) e avaliar delgado.

Sangramento Obscuro – foco de sangramento não identificado após exames endoscópicos. Principal causa:

angiodisplasia

Conduta: 1.repetir endoscopia e avaliar delgado (cintilo, arteriografia, enteróclise (trânsito de delgado) , cápsula

endoscópica

2. Avaliar delgado

ALGORITMO PARA ABORDAGEM DA HEMATOQUEZIA

ESTÁVEL

INSTÁVEL

COLONO

IDENTIFICOU

A FONTE

NÃO

IDENTIFICOU A

FONTE

TRATA

EDA, avalia delgado

1° passo: estabilizar antes de iniciar a investigação

HEMORRAGIAS DIGESTIVAS

QUESTÕES COMENTADAS

DE

Hospital da Polícia Militar de Minas Gerais - HPM - 2012 Endoscopia

A Hemorragia Digestiva Alta (HDA) pode ser dividida didaticamente em HDA de causa varicosa e HDA não varicosa.

Sobre a HDA não varicosa, assinale a alternativa CORRETA:

A) Mesmo com a utilização dos inibidores da bomba de prótons, a vagotomia é fundamental quando da realização do

tratamento cirúrgico das úlceras pépticas gastroduodenais hemorrágicas.

B) A doença ulcerosa péptica gastroduodenal é a quarta causa mais comum de hemorragia digestiva alta não

varicosa.

C) Os inibidores da bomba de prótons têm papel fundamental no controle inicial do episódio de sangramento agudo

devido a úlceras gastroduodenais, mas não interferem na ocorrência do ressangramento precoce.

D) A classificação de Forrest para úlceras gastroduodenais hemorrágicas tem implicações diretas na indicação do

tratamento endoscópico e também na estimativa de ressangramento.

Hospital da Polícia Militar de Minas Gerais - HPM - 2012 Endoscopia

A Hemorragia Digestiva Alta (HDA) pode ser dividida didaticamente em HDA de causa varicosa e HDA não varicosa.

Sobre a HDA não varicosa, assinale a alternativa CORRETA:

A) Mesmo com a utilização dos inibidores da bomba de prótons, a vagotomia é fundamental quando da realização do

tratamento cirúrgico das úlceras pépticas gastroduodenais hemorrágicas.

B) A doença ulcerosa péptica gastroduodenal é a quarta causa mais comum de hemorragia digestiva alta não

varicosa.

C) Os inibidores da bomba de prótons têm papel fundamental no controle inicial do episódio de sangramento agudo

devido a úlceras gastroduodenais, mas não interferem na ocorrência do ressangramento precoce.

D) A classificação de Forrest para úlceras gastroduodenais hemorrágicas tem implicações diretas na indicação do

tratamento endoscópico e também na estimativa de ressangramento.

VAGOTOMIA TRONCULAR COM ANTRECTOMIA

+ complicações

- Recidivas

- Menos utilizada atualmente

ÚLCERA DUODENAL

TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ÚLCERA GÁSTRICA

ÚLCERAS TIPOS II E III (são hiperclorídricas) Vagotomia troncular mais antrectomia

ÚLCERA TIPO I (hipoclorídrica) Antrectomia

ÚLCERA TIPO IV (hipoclorídrica) Gastrectomia subtotal mais Y de Roux ou

Antrectomia com extensão vertical para a pequena curvatura

Y DE ROUX

ÚLCERA GÁSTRICA: SEMPRE RETIRAR A ÚLCERA

TRATAMENTO CIRÚRGICO - Quando indicar cirurgia?

Hemorragia

Perfuração

Obstrução

Falha do tratamento clínico

Recidivas constantes

TRATAMENTO CLÍNICO-ENDOSCÓPICO OU CIRÚRGICO, CONFORME CLASS. DE FORREST

FORREST I, IIA e IIB – Omeprazol 80 mg EV + 8 mg/h por 72 hs + hemostasia quim, eletr ou mecânica

FORREST IIC e III – ambulatório e omeprazol VO

TRATAMENTO CIRÚRGICO SE:

1. Falha endoscópica (2 tentativas)

2. Choque refratário (> 6 U sangue, recorrente)

3. Contínuo (>3 U sangue/dia)

6 U sangue/dia