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Fissura Anal José Américo Bacchi Hora
Introdução
10% das consultas proctológicas
Cusa comum de dor e sangramenro anal
Predominância em jovens
Etiologia
Associação com constipação,
hipotireoidismo e obesidade.
Fisiopatologia parcialmente
reconhecida
Traumatismo anal
Constipação ou diarreia
Isquemia da mucosa
Hipertonia esfincteriana
Outras – diarréia, DII, RT, Estenose anal, infecções granulomatosas, DST, etc
Quadro clínico
Foto: Nature
Dor anal à
defecação
Persistência variável
Sangramento
Prurido eventual
Fissura Anal
Qullici - Atlas de Proctologia - do diagnóstico ao tratamento, 2000
Classificação
Aguda
6 a 8 semanas
Crônica
Tríade clássica da fissura anal
Classificação
“Plicoma
sentinela,
fissura anal e
papila
hipertrófica”
Fissura Anal - Diagnóstico
Clínico
Inspeção anal – exame proctológico sob narcose?
Localização
Posterior
Anterior
Outras
Atípicas e múltilplas, fissura indolor – outro diagnóstico
Fissura Anal - Diagnóstico
Exames complementares
Manometria anorretal
Anátomo-patológico
Microbiológico
Fissura Anal - Tratamento
Clínico
Cirúrgico
Fissura Anal
Tratamento Clínico
Medidas higieno-dietéticas
(50-60%)
Banhos de assento com água morna
Correção da constipação
Escala Bristol de Forma Fecal
Arq Gastroenterol. Vol
49. Suplemento. 2012
Fissura Anal
Tratamento Clínico
Anestésicos tópicos
Drogas miorrelaxantes
Nitratos, bloqueadores dos canais de
cálcio
Aplicação de toxina botulínica
Fissura Anal
Tratamento Clínico
Drogas miorrelaxantes tópicas
Nitratos, bloqueadores dos canais de
cálcio
65-95% cura; 75% assintomáticos
(Thornton MJ, Kennedy ML, King DW. Manometric effect of topical glyceryl trinitrate and
its impact on chronic anal fissure healing. Dis Colon Rectum 2005; 48(6):1207-12.)
Fissura Anal
Tratamento Clínico
Drogas miorrelaxantes tópicas
Efeitos colaterais:
Cefaléia
Hipotensão Postural
Flushing
Fissura Anal
Tratamento Clínico
Drogas miorrelaxantes orais
(maior aderência ao tto?)
Betanecol
Indoramim
Sildenafil
Câmara hiperbárica
Fissura Anal
Tratamento Clínico
Aplicação de toxina botulínica
“Esfincterotomia química”
60-95% de cura
Controvérsias técnicas
Fissura Anal
Tratamento Cirúrgico
Dilatação anal
Fissuretomia (satisfação)
Esfincterotomia interna
Retalhos
Fissura Anal
Tratamento Cirúrgico
Dilatação anal
Decamier 1929
Fissura Anal
Tratamento Cirúrgico
Esfincterotomia
interna
Fissura Anal
Tratamento Cirúrgico
Esfincterotomia interna
Cicatrização rápida 75-95%
Incontinência de até 10%
“Tratamento cirúrgico padrão a ser
comparado em estudos prospectivos,
a esficterotomia lateral aberta ou
fechada “
(Nelson Richard L. Operative procedures for fissure in ano (Cochrane Review). In: The
Cochrane Library, Issue 4, 2008.)
Fissura Anal
Tratamento Cirúrgico
Esfincterotomia lateral
interna
Técnica Fechada
(Notaras)
Fissura Anal
Tratamento
Cirúrgico
Esfincterotomia lateral
interna
Técnica Aberta (Parks)
Fissura Anal
Tratamento Cirúrgico
Retalho de Avanço
Pctes sem
hipertonia
Idosos
Diabéticos
Multíparas
Fissura recorrente
Estenose anal
SII
Ayantunde AA, Debrah SA. Current concepts in anal fissures. World J Surg. 2006 Dec;30(12):2246-60.
Fissura Anal
Tratamento Cirúrgico
Retalho de
Avanço
(V-Y)
Fissura Anal
Tratamento Cirúrgico
Retalho de Avanço
(V-Y)
AUTOR N TTO SUCESSO
Richard e cols 82 Esfincterotomia lateral
Gliceril trinitrato 0,25% 90%
30%
Evans e cols 60 Esfincterotomia lateral
Gliceril trinitrato 0,2% 97%
61%
Libetiny e cols 70 Esfincterotomia lateral
Gliceril trinitrato 0,2% 97%
46%
Mentes e cols Esfincterotomia lateral
Toxina botulínica 20-30 U 94%
75%
Fissura Anal Crônica
Tto clínico vs cirúrgico
Anal stretch and posterior midline internal
sphincterotomy should probably be abandoned in the
treatment of chronic anal fissure in adults.
For those patients requiring surgery for anal fissure,
open and closed partial lateral internal
sphincterotomy appear to be equally efficacious.
the overall risk of incontinence is about 10%.
DISEASES OF THE COLON & RECTUM VOLUME 53: 8 (2010)
Conclusão
Intervenções mais radicais com melhor
índice de cura, mas maiores riscos.
Tendência a tratamento progressivo.
Esfincterotomia lateral permanece
como padrão-ouro.