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Auditoria de antimicrobianos:
o que realmente funciona?
Adelino Melo Freire Jr
CRMMG 38211
@adelinomelo
Conflitos de Interesse
De acordo com a Resolução 1931/2009 do Conselho Federal de
Medicina e com a RDC 96 / 2008 da ANVISA, declaro:
● Apoio da MSD para participação de eventos relacionados ao
temas como observador e palestrante e com consultores que
visitaram nosso serviço em fases iniciais de diagnóstico e
implementaçao do projeto.
● Não possuo ações de qualquer companhia farmacêutica.
Tópicos
Antibióticos e Resistência Bacteriana
Conceituação de Stewardship
Existem evidências de que funciona?
O que dizem as Diretrizes?
Projeto Stewardship Brasil
Como estamos fazendo?
Conclusão
Resistência aos antibióticos
www.who.int/drugresistance
Resistência aos antimicrobianos
Infection Control and Hospital Epidemiology, vol. 18, no. 4, 1997, pp. 275–291.
Auditoria de antimicrobianos
Auditoria de antimicrobianos
Resistência a antibióticos
Resistência aos antimicrobianos
Escassez de novos medicamentos
Publicações sobre Stewardship
Citações Pubmed termos “antimicrobial stewardship”
ou “antibiotic stewardship” de 1996 a 2016
Antimicrobial Stewardshipou
Uso Racional de ATBsou
Gerenciamento/Auditoria de Antimicrobianos
12
“O antibiótico certo para o paciente certo, no
tempo certo, com a dose certa e na via certa,
causando o menor prejuízo para o paciente e
outros futuros pacientes”.Nathwani et al., 2012
Auditoria de antimicrobianos
"Gerenciamento de antimicrobianos é um
conjunto coerente de ações que promovam
uso de forma sustentável, garantindo terapia
efetiva para todos que necessitam dela.”
What is antimicrobial stewardship? Clinical Microbiology and Infection 23 (2017)
Pilares:
1. Antibiótico empírico direcionado por protocolos,
2. Adequação de doses e intervalos com PK/PD,
3. Adequação após resultados microbiológicos
(descalonamento),
4. Switch EV – VO,
5. Duração mínima necessária,
6. Profilaxia cirúrgica.
Auditoria de antimicrobianos
Prescritor PacientePrescrição
ATB
Auditoria de antimicrobianos
What is antimicrobial stewardship? Clinical Microbiology and Infection 23 (2017)
Auditoria de antimicrobianos
17
Exposição Persistente
Resistência
Auditoria de antimicrobianos
18
Tamma PD, Avdic E, Li DX, Dzintars K, Cosgrove SE. Association of Adverse Events With Antibiotic Use in Hospitalized Patients. JAMA Intern Med. 2017; 177(9):1308–1315.
Debra A. Goff, Thomas M. File, The risk of prescribing antibiotics “just-in-case” there is infection, Seminars in Colon and Rectal Surgery, Volume 29, Issue 1, 2018, 44-48,
Auditoria de antimicrobianos
19
Auditoria de antimicrobianos
Objetivos: Melhorar os desfechos para o paciente,
Aumentar a segurança do paciente,
Minimizar o desenvolvimento da resistência,
Reduzir custo (sem reduzir qualidade assistencial).
Auditoria de antimicrobianos
Temos evidências?
Melhorar os desfechos para o paciente
• Objetivo principal: avaliar
mortalidade em 30 dias.
• Coorte retrospectiva
• Controle: 300 pcts
• Intervençao: 191 pcts
Auditoria de antimicrobianos
• Risco relativo:↓ 28% (RR = 0.72, 95% CI 0.54–0.94)
• Risco absoluto: ↓ 10.7% (2.41–19.14)
• NNT:9.28 (5.22–41.54)
Auditoria de antimicrobianos
Aumentar a segurança do paciente (minimizar efeitos adversos)
Impact of a Reduction in the Use of High-Risk Antibiotics on the Course of an Epidemic of Clostridium difficile-Associated Disease
Caused by the Hypervirulent NAP1/027 Strain. Clin Infect Dis. 2007;45(Supplement_2):S112-S121
Auditoria de antimicrobianos
Minimizar o desenvolvimento da resistência,
www.thelancet.com/infection Published online June 16, 2017 doi:10.1016/S1473-3099(17)30325-0
Auditoria de antimicrobianos
Minimizar o desenvolvimento da resistência,
• 32 estudos
• BGN MDR: ↓ 51%
• MRSA: ↓ 37%
• Cdiff: ↓ 32%
Auditoria de antimicrobianos
Reduzir custo (sem reduzir qualidade assistencial).
aac.asm.org Antimicrobial Agents and Chemotherapy August 2016 Volume 60 Number 8
Auditoria de antimicrobianos
Reduzir custo (sem reduzir qualidade assistencial).
• 26 estudos
• Consumo ATB:
↓ 19.1%
• Consumo AntiFung:
↓ 39,1%
• LoS:
↓ 8,9%
• Custo ATB:
↓ 33,9%
• Mortalidade e Infecções:
sem diferença
Auditoria de antimicrobianos
Objetivos: Melhorar os desfechos para o paciente,
Aumentar a segurança do paciente,
Minimizar o desenvolvimento da resistência,
Reduzir custo (sem reduzir qualidade assistencial).
Temos evidências?
Parece que sim
Auditoria de antimicrobianos
29Guideline for Implementing an Antibiotic Stewardship Program • CID 2016:62 (15 May)
Auditoria de antimicrobianos
30Guideline for Implementing an Antibiotic Stewardship Program • CID 2016:62 (15 May)
Auditoria de antimicrobianos
31
Guideline for Implementing an Antibiotic Stewardship Program • CID 2016:62 (15 May)
Auditoria de antimicrobianos
32
Guideline for Implementing an Antibiotic Stewardship Program • CID 2016:62 (15 May)
1. Intervenções
○ 8 perguntas
1. Otimização de Administração
○ 4 perguntas
1. Microbiologia e Diagnóstico Laboratorial
○ 6 perguntas
4. Medição e Análise
○ 3 perguntas
5. Populações Especiais
○ 5 perguntas
Auditoria de antimicrobianos
33
Guideline for Implementing an Antibiotic Stewardship Program • CID 2016:62 (15 May)
Intervenções
○ 8 perguntas:
■ 2 recomendações fortes com qualidade evidência moderada:● Auditoria (pré-autorização x prospectiva+feedback);
● Limitar drogas relacionadas Clostridium;
■ 1 recomendação fraca com qualidade evidência moderada;
■ 5 recomendações fracas com qualidade de evidência baixa;
Auditoria de antimicrobianos
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Guideline for Implementing an Antibiotic Stewardship Program • CID 2016:62 (15 May)
Otimização de Administração
○ 4 perguntas:
■ 3 recomendações fortes com qualidade evidência moderada:● Monitoramento sérico de drogas;
● Switch EV-VO;
● Encurtar tempo de tratamento
■ 3 recomendações fracas com qualidade evidência baixa.
Auditoria de antimicrobianos
35
Guideline for Implementing an Antibiotic Stewardship Program • CID 2016:62 (15 May)
Microbiologia e Diagnóstico Laboratorial
○ 6 perguntas:
■ 2 recomendações fracas com qualidade evidência moderada;
■ 4 recomendações fracas com qualidade evidência baixa.
Auditoria de antimicrobianos
36
Guideline for Implementing an Antibiotic Stewardship Program • CID 2016:62 (15 May)
Medição e Análise
○ 3 perguntas:
■ 1 recomendação fraca com qualidade evidência baixa;
■ 2 recomedações de boas práticas
Auditoria de antimicrobianos
37
Guideline for Implementing an Antibiotic Stewardship Program • CID 2016:62 (15 May)
Populações especiais
○ 5 perguntas:
■ 2 recomendações fracas com qualidade evidência baixa;
■ 3 recomedações de boas práticas
Auditoria de antimicrobianos
Auditoria de antimicrobianos
39
Auditoria
ATB
Time ideal
Farmácia Clinica
Infecto-logista
Micro-
biologistaSCIH
TI
Outros atores:
• Diretoria
• Enfermagem
• Qualidade
Auditoria de antimicrobianos
40
Auditoria de antimicrobianos
● 954 (55%) Hospitais Brasileiros responderam questionário;
● 453 (47,5%) responderam ter programa implementado;
● 501 (52,5%) sem programa implementado○ 256 falta equipe
Auditoria de antimicrobianos
Auditoria de antimicrobianos
Auditoria de antimicrobianos
Auditoria de antimicrobianos
Drogas:
● Pacientes em uso de antimicrobianos,
antifúngicos, antivirais.
Parâmetros:
● Indicação de ATB
● Adequação protocolo
● Dose
● Ajuste para função renal
● Tempo tratamento
● Adequação resultado
microbiológico
Médico Infectologista
Setores:
● Pacientes de dois setores (3A e 4C)
● Transplante órgãos sólidos e
Oncologia;
● CTI Geral 10 leitos.
45
Auditoria de antimicrobianos
Período
MAR/19 a AGO/19
Número
IntervençõesAceitação Economia
Média/mês 12 61% R$ 4.205,04
Total 6 meses 132 - R$ 25.230,24*
Médico Infectologista
* apenas custos com antibióticos
Auditoria de antimicrobianos
Médico Infectologista (6 meses - 2018 x 2019)
Fonte: JANUS (25/02/18 – 25/08/18 e 25/02/19 – 25/08/19)
Auditoria de antimicrobianos
Médico Infectologista (6 meses - 2018 x 2019)
Fonte: JANUS (25/02/18 – 25/08/18 e 25/02/19 – 25/08/19)
48
Auditoria de antimicrobianos
Drogas - 19 antimicrobianos:
● Piperacilina/Tazobactam
● Carbapenêmicos
● Polimixina B
● Tigeciclina
● Linezolida
● Vancomicina
● Teicoplanina
● Daptomicina
● Cefalosporinas 3ª e 4ª gerações
● Quinolonas
● Aminoglicosídeos
● Antifúngicos (Anfotericinas lipídicas,
Voriconazol, Anidulafungina)
Parâmetros:
● Adequação protocolo
● Dose
● Ajuste para função renal
● Tempo tratamento
● Adequação resultado
microbiológico
Farmácia Clínica
49
Auditoria de antimicrobianos
Período
OUT/18 a SET/19
Pacientes
acompanhados
Número
IntervençõesAceitação Economia
Média/mês 256 37 65% R$ 33.660,35
Total 12 meses 3077 443 - R$ 370.263,86
Farmácia Clínica
Fonte: JANUS
Auditoria de antimicrobianos
Fonte: JANUS
Resultado Geral
24 meses - 2018 (10/2017 a 09/2018) x 2019 (10/2018 a 09/2019)
Auditoria de antimicrobianosResultado Geral
24 meses - 2018 (10/2017 a 09/2018) x 2019 (10/2018 a 09/2019)
Fonte: JANUS
Total de
prescrições:
4,45%
Auditoria de antimicrobianosResultado Geral
24 meses - 2018 (10/2017 a 09/2018) x 2019 (10/2018 a 09/2019)
Fonte: JANUS
Tempo Total (dias)
0,57%
Auditoria de antimicrobianosResultado Geral
24 meses - 2018 (10/2017 a 09/2018) x 2019 (10/2018 a 09/2019)
Fonte: JANUS
Tempo Médio (dias)
10,14%
Auditoria de antimicrobianosResultado Geral
24 meses - 2018 (10/2017 a 09/2018) x 2019 (10/2018 a 09/2019)
Fonte: JANUS
(DDD/Pac.Dia)*1000
36,46%
Papel da Farmacêutico em
Programas de Stewardship
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• Farmacêuticos são membros centrais da equipe;
• Auditoria prospectiva com intervenção e
feedback:• Preserva autonomia do prescritor;
• Educação e desenvolvimento dos prescritores;
• Identificar necessidade de infectologista na
assistência;
• Desenvolvimento e rastreamento de métricas;
• Definição de políticas e protocolos assistenciais;
• Papel do farmacêutico em relação à terapia com
ATBs expandiu-se e é vital durante todo o
percurso assistencial, incluindo pacientes
internados, ambulatoriais e longa permanência;
• Desafios:
• Capacitação técnica;
• Tempo necessário para auditoria;
• Limitação de pessoal;
• Trabalho interdisciplinar.Med Clin N Am 102 (2018)
Take Home Messages
1. Programas de Gerenciamento de Uso de Antimicrobianos (Stewardship)
são importantes ferramentas na busca de sustentabilidade para os
antimicrobianos
2. Ainda estamos aprendendo a fazer gerenciamento e quais intervenções são
realmente efetivas.
3. O papel do farmacêutico clínico para o desenvolvimento destes programas
é crucial.
4. Demonstrar os impactos clínicos e econômicos das intervenções é
possível e deve ser objetivo dos programas, favorecendo um ciclo virtuoso
com o objetivo de preservar nosso limitado arsenal de antimicrobianos.
Take Home Messages