Aula 6 - Tumores de Pulmão

Podem ser primários ou metastáticos-

Benignos ou malignos-

IMPORTANTE: A minoria das neoplasias de pulmão são benignas

Tumores Pulmonares:

Podem se manifestar como massas centrais, tosse, hemoptise e pneumonite. -

Em geral são acessíveis por broncoscopia-

NEOPLASIAS PULMONARES BENIGNAS (minorias) - menos de 5% dos tumores primários, incluindo adenomas brônquicos e hamartomas (90% de tais lesões). OU SEJA, não é o mais comum.

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Ocorre geralmente na PERIFERIA do parênquima pulmonar, com calcificações em pipoca. Quando vê essa calcificação vamos seguir esse tumor para ver se não cresce*. Geralmente, eles se comportam de maneira benigna. Crescimento é lento e assintomático, porém podem causar obstrução dos brônquios.

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*IMPORTANTE: ao menos que os achados radiográficos sejam patognomônicos de hamartoma, com calcificação em forma de pipoca, maioria dos casos as lesões devem ser ressecadas para o diagnóstico, particularmente se o paciente for fumante.

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São Raros na infância, tem maior incidência com a idade (incidência é máxima aos 60 anos), achado de aberrações cromossômicas 6p21 ou 12q14-q15 indicando origem clonal

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Hamartomas pulmonares - são lesões relativamente comuns, geralmente um achado incidental e arredondado de radiopacidade (também chamada de lesão em moeda). Pequenas áreas bem definidas (menores que 3 a 4cm), de crescimento tecidual desorganizado.

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Formação glandulares, benignas. Consistem em lesões de crescimento lento e que representam 50% das neoplasias pulmonares benignas. Ocorrem em pacientes de 15 a 60 anos, como lesões endobrônquicas e costumam ser sintomáticos (?) por vários anos. Pacientes podem ter tosse crônica, hemoptise recorrente ou obstrução com atelectasia, colapso lobar ou pneumonite e formação de abscesso.

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Considerá-los como potencialmente malignos, o que requer remoção para aliviar os sintomas e porque podem ser invasivos, recorrentes, metastizar e ocasionar síndromes paraneoplásicas. Sobrevida de 90% (se tiver linfonodos acometidos, 70%).

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Adenomas brônquicos: •

Lipomas: dá para saber que a densidade é de gordura, sendo um sinal de benignidade do pulmão..•

Típicos: não possuem mutações em p53, ou anormalidades em BCL2/BAX

Atípicos tem essas alterações (20 a 40%; 10% e 20% dos tumores)

São neoplasias epiteliais malignas de baixo grau, subclassificadas em típicos e atípicos. Raramente excedem 3 a 4cm de diâmetro;

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A maioria dos pacientes com estes tumores tem menos de 40 anos de idade (20 a 40% não é fumante).-

As manifestações clínicas decorrem de seu crescimento intraluminal, sua capacidade de sofrer metástases e -

Tumor carcinoide - representam 1 a 5% de todos os tumores de pulmão. •

Aula Professora MariangelaKahio Kuntz - Medicina 10.1Harrison e Robbins

Aula 6 - Tumores de Pulmãoquinta-feira, 5 de abril de 201208:04

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Tosse persistente

Hemoptise

Prejuízo da drenagem de passagem, com infecções secundárias, bronquiectasia, enfisema e atelectasia

As manifestações clínicas decorrem de seu crescimento intraluminal, sua capacidade de sofrer metástases e a capacidade de algumas lesões elaborarem aminas vasoativas.

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→ A maioria não tem atividade secretora e não apresenta metástases para locais distantes, porém segue um curso relativamente benigno por longos períodos, sendo passível de ressecção.

Raramente: Síndrome carcinoide: rubor cutâneo, broncoconstrição, diarreia e lesões valvares cardíacas, o que a CPPC não faz.

A grande maioria é câncer de pulmão-

85% a 95% dos cânceres que a gente vê são malignos.-

Uma formação tumoral no pulmão tem que ser no mínimo seguida porque é raridade que essa formação seja benigna!

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O câncer de pulmão é o principal diagnóstico de câncer no mundo e a causa de mortalidade mais comum no mundo todo. Teremos um aumento nas próximas décadas, devido ao hábito de fumar (mudou incidência, mortalidade e também a prevalência dos tipos histológicos de câncer).

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O câncer de pulmão ocorre mais frequentemente entre os 40 (2% nessa idade) e 70 anos, com uma incidência máxima entre os 50 e 60 anos. Mal prognóstico, sobrevida em 5 anos de 16%.

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Cânceres de pulmão se refere a tumores que surgem no epitélio respiratório (brônquios, bronquíolos e alvéolos). Mesoteliomas, linfomas e tumores de estroma (sarcoma) são diferentes de câncer de pulmão endotelial.

Carcinoma de pequenas células,□

Carcinoma escamoso ou epidermoide, □

Adenocarcinoma (como o bronquioloalveolar)□

Carcinoma de células grandes.□

4 tipos de células dão origem a até 88% das neoplasias pulmonares (OMS):

A maioria surge do acúmulo de anormalidades genéticas que transformam o epitélio brônquico benigno em um tecido neoplásico. Ao contrário de muitos outros cânceres, a lesão ambiental que causa a lesão genética é conhecida (cf abaixo).

Etiologia e patogenia:-

A evidência estatística mais convincente: 87% dos carcinomas de pulmão ocorrem em fumantes ativos ou naqueles que pararam recentemente.

Quantidade de fumo diário□

A tendência a inalar□

A duração do hábito de fumar□

Associação com:

Em comparação com não fumantes, fumantes médios de cigarros tem um risco 10x maior de desenvolver câncer de pulmão, e fumantes intensos (mais de 40 cigarros por dia por vários anos) apresentam um risco 60x maior.

Apenas 11% dos fumantes intensos desenvolvem câncer ao longo da vida. Assim fica claro que há outros fatores envolvidos.

Estima-se que a cada ano, aproximadamente 3 mil adultos não fumantes morram de câncer de pulmão como resultado de fumo passivo. Risco aumenta 1,5 para exposição passiva prolongada.

Fumo de charutos ou cachimbos aumenta o risco de forma mais modesta que o fumo de cigarros.

O uso de tabaco sem fumaça não é substituto para fumo de cigarros ou charutos, uma vez que esses produtos causam câncer oral e podem levar à dependência da nicotina

Exposição à fumaça → aparecimento de alterações epiteliais cada vez mais preocupantes que começam com metaplasia escamosa e progridem para displasia escamosa, carcinoma in situ e carcinoma invasivo.

Tabagismo-

Riscos industriais: radiação ionizante em altas doses; risco aumenta com o asbestos (amianto). Para os indivíduos que fumam aumenta 50 a 90x mais.

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Poluição do ar: mecanismo pode ser inalação e deposição brônquica de produtos de decomposição radioativos.

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Genética molecular (harrison): há de 10 a cerca de 20 mutações quando o tumor é clinicamente aparente.-

Carcinoma:•

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Uma pequena quantidade de células dentro de um tumor é responsável por seu caráter maligno (células tronco cancerígenas). Sucesso no tratamento depende da erradicação desse componente.

Ativação de oncogenes dominantes: RAS (envolvido com angiogênese e metástases);em particular KRAS no adenocarcinoma pulmonar-, tirosina quinase do EGFR -adenocarcinoma dos não fumantes e outras são encontradas em cânceres de pulmão não de pequenas células. Todos os membros da família myc são encontradas no CPPC, hiperexpressão de blc-2 e outras proteínas anti-apoptóticas, além da expressão ativada do gene da telomerase em mais de 90% dos cânceres de pulmão. Genes supressores de tumor p53 e RB.

Fatores de crescimento autócrinos

Predisposição hereditária para o câncer de pulmão. RB e p53.

Inativação de genes supressores tumorais:

Genética molecular (harrison): há de 10 a cerca de 20 mutações quando o tumor é clinicamente aparente.-

Pulmão é também um local importante de estreitamento do vaso e pode acabar impactar no capilar pulmonar e dar metástase em outros órgãos.

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Origem em brônquios ou parênquima pulmonar, pois estão relacionados ao cigarro (85 a 95% estão relacionados ao material carcinogênico do pulmão). O sítio de instabilidade celular e oncogênese vai ser na árvore brônquica.

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Em 5 a 15% dos pacientes, a identificação ocorre quando está assintomático, de forma incidental (Rx ou TC).

Geralmente ele passa 5/6 desapercebidos, e no 1/6 que começa a dar sintomas já é mais difícil tratar. -

Apenas 20% dos pacientes são operáveis-

Apenas 15% vivem por mais de 5 anos após diagnóstico-

No estágio 5 (doença metastática), a sobrevida em 5 anos é menor que 1%.-

Normalmente, quando o tumor de pulmão começa a dar sintomas ele já está bem avançado.•

No pós guerra teve-se um boom no hábito tabágico (entreguerras), 1925. -

O que se percebeu é que 20 anos depois teve-se um pico de câncer de pulmão principalmente em homem. Na década de 60 teve-se a adoção de medidas, nos homens tendo uma curva descendente (parou de crescer). Nas mulheres começa depois da 2a guerra mundial e tem-se uma curva estacionária.

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Porém, continua menor do que no homem.-

Epidemiologia do câncer de pulmão•

Plausibilidade biológica: fumo induz mutações, pois é uma mistura muito complexa com carcinogênicos, com essa mistura induz-se instabilidade celular.

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Produz mutação importante na p53 e em outros genes induzidos, como o RAS. Isso aumenta a chance de ocorrência de câncer.

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Ativação do K-ras é particularmente importante no desenvolvendo de adenocarcinmoas pulmonares.-

Quem fuma tem um risco relativo de cerca de 30x mais câncer de ter câncer de pulmão. Mesmo com a cessação tem 3x mais risco, nunca será igual ao de não tabagista.

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No tabagismo passivo, é um fator de risco (1,5x maior que não fumantes).-

Câncer e tabagismo•

Como foi visto na prática podemos separar os cânceres de pulmão em dois subgrupos: carcinoma de pequenas células e não pequenas células (CPPC e CPNPC), respectivamente Algumas lesões são comuns nos dois tipos, enquanto outras são específicas.

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Dos vários gêneses envolvidos no câncer de pulmão, C-KIT (40-70%), MYCN e MYCL (20 a 30%), p53 (90%), -

Oncogênese

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Dos vários gêneses envolvidos no câncer de pulmão, C-KIT (40-70%), MYCN e MYCL (20 a 30%), p53 (90%), 3p (100%), RB (90%) e BLC2 (75 a 90%) são os mais comumente envolvidos no carcinoma de células pequenas

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Em comparação, o EGFR (25%), KRAS (10-15%), p53 (50%) e o p16INK4a (70%) são os mais comumente afetados no carcinoma de células não pequenas.

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P53 e ras → duas presentes tumorogênese.-

Hiperplasia no epitélio-

Intermediário - displasia-

Perde o arranjo do epitélio pseudo-estratificado (mas respeitando a linha basal do epitélio)-

Perde a inibição de contato, tem bastante desarranjo celular - carcinoma in situ-

Carcinoma invasivo-

Displasia escamosa e carcinoma in situ

Hiperplasia adenomatosa atípica

Hiperplasia de células neuroendócrinas pulmonares idiopáticas difusas

Lesões precursoras:-

Lesões precursoras

Proteínas que fazem isso podem ser alvo biológicos de tratamento. Proteínas tirosina-quinase. Podem segurar um pouco o crescimento do tumor.

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Vão destruindo o tecido subjacente. Vão parar na próxima circulação pulmonares que encontrarem.-

Carcinogênese

Maior fator de risco para câncer de pulmão. -

Cerca de 10 a 15% dos fumantes desenvolverão câncer de pulmão.-

Lubin - modelo. Risco não aumenta de forma linear números de cigarros dia. IMPORTANTE: Risco é maior em tabagistas e de pequeno intensidade e longa duração de exposição se comparados com grande intensidade.

Curva - carga tabágica - aumenta linearmente. Exposição em pequenas quantidade - aumenta linearmente (duração da exposição).

A maiorias dos casos de câncer de pulmão entre 50 e 70 anos.

Nos menores de 40 anos, chance é menor que 5%.

Raramente em menores de 30 anos.

Importante evitar o tabagismo passivo perto de crianças e exposição precoce

Tabagismo

Com qualquer sintomas respiratório - fazer raio X.a.Tosse que mudou de característica/outros sintomas respiratório.b.Mas se não tiver nada não podemos ficar tranquilo.c.

85 a 87% - Câncer de pulmão em tabagistas ativos ou ex-tabagistas -

3 a 5% em pacientes com tabagismo passivo.-

Tabagista acima de 40 anos (exposição de pelo menos uns 20 anos-maço)

Tumores pleural-

Inalação de amianto (5 a 10%)•

Gás Radônio (inodoro e incolor) - incolor e inodoro e presente em 1:15 casas EUA•Polução 1 a 2% dos casos•

Mortalidade do câncer de pulmão no mundo

Nas américas ainda é o câncer de próstata.-

É o 5o atrás do câncer de mama e do câncer de colo de útero.-

Primeira causa de mortalidade de câncer em homens.

Importante saber que o câncer mais frequente são as neoplasias de pele não melanoma-

No país o de próstata é bem frequente.-

O segundo mais frequente é o de traqueia e brônquios e dos pulmões.-

No Brasil

RS 50,46-

O rio grande do sul é o maior (em homens) - casos por 100 mil habitantes

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RS 50,46-

SC 31,06-

RJ 28,48-

SP 24,32-

Em mulheres - 11 por 100 mil em mulheres

15 a 21% em países desenvolvidos

5 a 10% nos países em desenvolvimento

Todos os estadios em 5 anos-

É uma das principais causas de morte evitável-

EUA - 2a causa de morte, só perdendo para Doenças cardiovasculares.-

Tabagismo muitas vezes não é considerado por alguns médicos como doença, porém SEMPRE que nós, bons médicos, tivermos que perguntar sobre o tabagismo devemos dedicar tempo para falar sobre o tabagismo também (pelo menos 3 minutos!).

Sobrevida média cumulativa total•

Falta de sintomas-

Requer de 10 a 20 anos para se desenvolver-

Quando se descobre -câncer com estadio avançado e com mal prognóstico-

Diagnóstico - EM GERAL É tardio

Importante diagnosticar mais precocemente-

Confirmar o tipo histológico, pois conforme isso responde melhor a um tipo de quimioterapia.-

Precisamos determinar se a doença esta só localizada ou disseminada, pois aí teremos que fazer um tratamento mais sistêmico

-

Ver se o indivíduo não possui comprometimento geral, pois isso influencia no operatório

Quem é o doente que tem esse tumor?-

→ Tudo isso contribui para determinar o prognóstico

Tumores de pulmão

Tumor bastante agressivo

Tem tendência a metastatizar, por isso fazemos quimioterapia após retirada

Carcinoma de pequenas células-

Tendemos a fazer cirurgia e retirar as massas

Classificação:

As principais decisões terapêuticas são tomadas com base na classificação de um tumor como sendo um carcinoma das variedades de pequenas células (CPPC) ou não de pequenas células (CPNPC) - escamocelular, adenocarcinoma, carcinoma de células grandes, carcinoma bronquíolo alveolar e versões mistas destes.

CPPC tem citoplasma escasso, núcleos pequenos e hipercromáticos com padrão de cromatina fino e nucléolos indistintos com bainhas de células difusas

□

CPNPC tem citoplasma abundante, núcleos pleomórficos com cromatina de padrão grosseiro, nucléolos proeminentes e arquitetura glandular ou escamosa (pavimentosa).

□

Produção de hormônios peptídicos específicos como o ACTH, Arginina vasopressina (AVP), fator natriurético atrial (FNA), peptídeo liberador de gastrina (PLG) e

Diferentes mutações em RB em 90% e anormalidades em p16 em 10%;

O CPPC exibe propriedades neuroendócrinas (ausentes nos CPNPC)□

Mutação em RB em apenas 20%, alterações no p16 em 50%, no KRAS em 30% e no EGFR em 10%

O CPNPC não tem propriedades neuroendócrinas□

↘ ambos tem mutação no p53 (70 no CPPC e 50% nos CPNPC)

A distinção histológica é feita da seguinte forma:

Os CPPC são muito responsivos à poliquimioterapia (70% de resposta), no entanto a maioria acaba por recidivar

Os CPNPC apresentam diminuição do tumor após radioterapia em 30 a 50% dos casos, e em 20 a 35% dos casos com a poliquimioterapia

Decisão terapêutica:

Carcinoma não pequenas células-

Maioria são tumores malignos

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a 35% dos casos com a poliquimioterapia

→ Dada sua responsividade, são tratados primariamente com quimioterapia com ou sem radio. Quimio ajuda nos sintomas e melhora muito a sobrevida.

Na apresentação, em geral os CPPC já se disseminaram, de modo que é pouco provável que a cirurgia seja curativa.

1-

CPNPC clinicamente localizados à época da apresentação pode ser curado com cirurgia ou radioterapia. Quimioterapia ajuda na paliação dos sintomas e uma modesta melhora na sobrevida.

2-

IMPORTANTE: Os adenocarcinomas pulmonares (em geral, com aspectos bronquioloalveolares) podem responder à terapia centrada no receptor de fator de crescimento epidérmico.

IMPORTANTE: embora seja importante identificar se um tumor é CPPC ou CPNPC (prognóstico e terapia), é menos importante identificar os subtipos histológicos de CPNPC. Estágio por estágio, a histologia do CPNPC não é um fator importante para prognóstico.

IMPORTANTE: Pacientes com carcinoma espinocelular podem não ser candidatos à terapia angiogênica, devido a um risco maior de sangramento.

→ Nesses, a forma mais comum em não fumantes, mulheres e pacientes com menos de 45 anos de idade é o adenocarcinoma*.*devemos, porém, também considerar outros locais como sítios primários

→ Os cânceres epidermoides e das células pequenas manifestam-se em geral como massas centrais com crescimento endobrônquico→ Os adenocarcinomas e cânceres de células grandes manifestam-se como nódulos ou massas periféricas, frequentemente com acometimento pleural (10 a 20% dos casos).

Todos os tipos histológicos de câncer de pulmão devem-se ao tabagismo. Porém, indivíduos que nunca fumaram também podem ter câncer.

Pequenas células - CPPC ou SCLCNão pequenas células - CPNPC ou NSCLC

Importante: adenocarcinoma tem um comportamento mais periférico

Importante: 90 a 95% CP são carcinomas broncogênicos

T: tumor, tamanho, invasibilidade

L: linfonodos, estações de metástase mais

M: metástase à distância

TNM: -

Carcinoma Escamoso (50%)-

Adenocarcinoma (37%)-

Pequenas células (10%)-

Grandes células (4%)-

Classificação histológica no Brasil (RS):

Pequeno células e epidermoide

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Comportamento mais central - brônquios de maior calibre, invadem gânglios mais frequentemente-

Pequeno células e epidermoide

Os carcinomas de pulmão surgem mais frequentemente no hilo pulmonar ou ao seu redor.-

Cerca de 3/4 das lesões originam-se nos bronquíolos até a 3a ordem.-

Outros surgem na periferia do pulmão a partir das células septais alveolares ou dos bronquíolos terminais. A maioria desses é adenocarcinoma.

-

As lesões pré-neoplásicas e que normalmente acompanham o carcinoma de células escamosas invasivo são bem características.

-

Os carcinomas de células escamosas frequentemente são precedidos durante anos por metaplasia/displasia do epitélio brônquico, que então se transforma em um carcinoma in situ, uma fase que pode durar anos. Podem ser identificadas células atípicas em esfregaço do escarro ou em líquido de lavagem brônquica, embora a lesão seja assintomática e não detectável em radiografias.

-

Eventualmente, o tumor em crescimento atinge um estágio sintomático, quando uma massa tumoral bem definida começa a obstruir a luz do brônquio principal, frequentemente gerando atelectasia distal e infecção.

-

A partir daí pode seguir vários caminhos, continuando a crescer para locais diferentes (alvéolo, parênquima, Carina/mediastino).

-

Na maioria dos casos, a disseminação para os nodos traqueais, brônquicos e mediastinais é encontrada. -

O fígado (30 a 50%)

O cérebro (20%)

Os ossos (20%)

São os locais mais comuns

A disseminação à distância do carcinoma ocorre pelas vias linfáticas e hematogênicas. Esses tumores se disseminam precocemente pelo corpo, com exceção do carcinoma de células escamosas, que sofre metástase para fora do tórax de forma tardia.

-

Adenocarcinoma:Tumor epitelial maligno, com diferenciação glandular ou produção de mucina pelas células tumorais.-

Possui diversos padrões, sendo o tipo mais comum de câncer de pulmão em mulheres e não fumantes-

Lesões mais periféricas e menores.-

A maioria é positiva para fator de transcrição de tireoide-1 e aproximadamente 80% contêm mucina-

Cresce mais lentamente que o carcinoma de células escamosas, porém tendem a apresentar metástases amplas e precoces.

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Mutações e amplificações do gene do receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR) ocorrem em pacientes com adenocarcinoma (se tem essa mutação, melhor sobrevida com tratamento de inibidor de EGFR).

-

Pode ser acinar, subtipos papilar, bronquioloalveolar, sólido, misto-

O carcinoma bronquioloalveolar é um subtipo de adenocarcinoma, e ocorre no parênquima pulmonar, nas regiões bronquíolo alveolares terminais. Representa de 1 a 9% de todos os cânceres de pulmão.

Macroscopicamente, o tumor ocorre nas porções periféricas do pulmão, seja como nódulo único, ou mais frequentemente, como vários nódulos difusos, que podem formar uma consolidação semelhante à pneumonia quando se juntam.

Mucinosos: pode lembrar pneumonia lobar; menor probabilidade de cura por cirurgia.□

Não-mucinosos: nódulo pulmonar periférico: rara disseminação e passíveis de ressecção com excelente sobrevida.

□

Lesões fazem crescimento ao longo das estruturas preexistente, sem destruição da arquitetura alveolar.

Intimamente correlacionado com história de tabagismo. Mais comum em homens.

Histologicamente, é caracterizado pela presença de queratinização e/ou pontes intercelulares.

Maior frequência de mutações em p53 entre todos os tipos histológicos de carcinomas de pulmão

Perda de expressão proteica do gene RB1 (15%)

O inibidor de quinase dependente de ciclina p16 (INK4a) é inativado e seu produto proteico perdido em 65% dos tumores.

Superexpressão de EGFR, porém raramente mutação.

Carcinoma de células escamosas:

Células epiteliais são relativamente pequenas, com citoplasma escasso, bordas celulares pouco definidas, cromatina nuclear finamente granular (padrão sal e pimenta) e nucleolos ausentes ou pouco evidentes. Basofílicas e áreas de necrose.

As células crescem em grupos que não exibem organização glandular nem escamosa. Necrose é comum e frequentemente extensa. Todos os carcinomas apresentam alto grau.

2/3 apresentam grânulos neuroendócrinos

Carcinoma de células pequenas

Morfologia:

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2/3 apresentam grânulos neuroendócrinos

P53 e RB1 frequentemente apresentam mutações (50 a 80%; 80 a 100% dos casos)

Tumor epitelial não diferenciado que não possui as características citológicas do carcinoma de pequenas células, nem diferenciação glandular ou escamosa.

Núcleos grandes, nucléolos proeminentes e quantidade moderada de citoplasma. Provavelmente são adenocarcinomas/células escamosas indiferenciados.

Carcinoma de células grandes

Mistura dos acima

Carcinoma combinado (10% CP)

Principais queixas na apresentação: tosse (75%), perda de peso (40%), dor torácica (40%) e dispneia-

Achado radiológico (vai fazer raio X e acha um nódulo)-

Sintomas locais (dor torácica, dispneia..) - presentes em 1/3-

Sintomas constitucionais (febre, perda de peso)-

Sintomas relacionados a metástases -

Síndromes paraneoplásicas-

TABAGISTA

ACIMA DE 40 ANOS

Suspeitar sempre, especialmente se:

Quadro Clínico

Nódulo pulmonar solitário-

Maior diâmetro menor que 3 cm-

Necessidade de diferenciar entre Tb, histoplasma, fungos e vírus, varicela, sarampo

No nosso meio é menos frequente ser um câncer (60% É benigno, câncer primário 30% e metástase 10%)

1 em cada 500 tem isso

É comum ter no nosso meio, algumas infecções respiratórias acabam formando granuloma calcificado na sua resolução

-

Verificamos se é maligno ou não

Retirar lesões lesões malignas - T1N0M- com grande probabilidade de cura

No Brasil temos Tuberculose e Histoplasmose

Faz tomo, vemos o padrão de calcificação

Se não decidimos, faz de novo a cada 3 meses

Se cresceu - a grande chance é que não seja cicatriz e sim um tumor → cirurgia para remover e curamos o paciente

Acompanhar as lesões benignas

Nódulo total ou quase totalmente calcificadoi.Calcificação central em anel em alvo ou pipoca (hamartoma)ii.Presença de densidades de gordura no nódulo TCiii.

TC a cada 3 meses no 1o ano e cada 6 meses no 2o ano□

Comparação com exames radiológicos é fundamental□

A estabilidade 2 anos critério para benignidadeiv.

Critérios de benignidade para o NPS

NPS entre 0,8 a 3cm - sem calcificação ou gordura

Temos a opção também de estudar o metabolismo daquela lesão - Protocolo de Swensen CT

Achados radiológico

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NPS entre 0,8 a 3cm - sem calcificação ou gordura

Se o nódulo captar - se aumenta acima de 20 UH (quando que fica branco na tomografia → grande especificidade e sensibilidade para malignidade).

Realce menor que 10 UH: valor preditivo negativo para malignidade de 100%, com sensibilidade de 100% e especificidade de 50%.

Glicose marcada com antimatéria - reação que libera energia□

Falsos negativos: temos grande prevalência de Tb e com metabolismo ativo.□

Depois da retirada de nódulo - acompanha, mas não há necessidade de ficar fazendo tomo (a não ser que tenha alteração de sintomas)

Podemos fazer por PET-CT (tomografia com pósitron que é antimatéria)

NPS é uma lesão esférica ou oval, única, de menos de 3cm

Não associada a linfonodomegalia mediastinal, pneumonia ou atelectasia

Devemos fazer Tomo, mesmo se for nódulo.

Se for uma massa, não um NPS (estrutura com mais de 3cm) → maior chance de ter câncer

Definição:-

Concêntrica

Centrais

Calcificações que falam a favor de benignidade

Em pipoca (harmartoma?)

Calcificação homogênea

Algumas formas de calcificação ajudam a falar se o nódulo é benigno ou malignos-

Linfangite perilesional (inflama o linfático próximo a célula tumoral)

Calcificação heterogênea ou com espículas que parecem uma coroa radiada - que tem um nódulo que se irradia com essas imagens temos que pensar que seja um tumor maligno

-

Sintomas inespecíficos (1/3)-

Anorexia, perda de peso, fadiga - câncer de pulmão? -

Citocinas que fazem queda de estado geral - pior prognóstico

Pacientes sintomáticos (1/3)

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Citocinas que fazem queda de estado geral - pior prognóstico

Sintomas específico local de metástase (1/3)Dor no esqueleto axial-

Tosse (8-75%)

Dor torácica

Perda de Peso (0-68%)

Hemoptise (6-35%)

Dispneia (3-60%)

Dor no peito (20-49%)

,

Sintomas relacionados ao tumor primário (1/3)

CP que são centrais (em relação às vias aéreas) podem causar pneumonia obstrutiva e aumento dos linfonodos o que pode causar tosse

-

Se ele conta que tinha pigarro pequeno e agora tem muito. Carcinoma bronquiolo-alveolar pode dar isso!!

IMPORTANTE: DPOC que demora a melhorar sua exacerbação - suspeitar de CP (dispneia geralmente associada à tosse aumento do volume de expectoração)

Pegam rapidamente região do hilo, tem pleura e que doi. Dor torácica tosse hemoptoicas com esses tumores centrais

-

Sintomas por disseminação (linfática → mais localizada; vasos sanguíneos → virtualmente qualquer órgão, sendo mais comum fígado, ossos e cérebro e supra-renais)

-

Há nos pulmões centrais quando eles atelectasiam. Pode dar falta de ar.Outra causa é o tumor periférico que dá o adenocarcinoma - cai na cavidade pleural, inflama-a e faz grande derrame pleural. Com esse derrame pleural volumoso vai ter muita falta de ar.

Sempre suspeitar se tem sibilos localizados (sibilância unilateral)

Em geral, após constatado câncer, a efusão pleural será maligna independente da citologia positiva, particularmente se for exsudativas, sanguinolentas e não tiverem outra etiologia provável (não soube onde colocar essa parte!!!)

□

Derramepleural volumoso pode ser a causa da dispneia

Linfangite carcinomatosa - por envolvimento de linfócitos =- linfócitos faz espessamento há dificuldade na troca gasosa.

Dispneia

Mediastinal (mediastino tem dor) ou disseminação para pleura, que pleura mediastinal tem dor

Hilar tambémQuando muito forte, persistente e localizada, em geral ela se relaciona com invasão tumoral da pleura, ou da caixa torácica, ou ainda a metástase para o arco costal.

Dor de plexo braquial

Dor contínua, em peso.

Dor ventilatório dependente.

Metástase com destruição de vértebra - Dor importante que não melhora

Dor

Muita dor e parece que uma dor que é do sistema locomotor. Dificuldade em mobilizar membro superior.

Síndrome de Pancoast - tumor do sulco posterior - costela já invadida com tumor pegando a parte mole (extensão do ápice, com acometimento do 8o nervo cervical e dos primeiro e segundo torácicos, com dor no ombro que tipicamente se irradia na distribuição ulnar do braço, em geral com destruição radiológica da 1a e 2a costela)

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Muita dor e parece que uma dor que é do sistema locomotor. Dificuldade em mobilizar membro superior.

e 2a costela)

Ptose□

Anisocoria (Miose)□

Enoftalmia□

Anidrose (perda ipsilateral da sudorese)□

É comum haver associação das duassíndromes acima descritas!

Comprometimento do gânglio estrelado (estrutura do simpático que vai para a face)

Síndrome Tobis-Claude-bernard- Hornet

Compressão da VCS pelo tumor ou linfonodos.

Edema de face, edema do braço.

Obstruiu a cava, temos que radiar rapidamente isso, pois a cava é tributária da jugular, vamos ter hipertensão intracraniana e podemos ter acometimento de um hemisfério cerebral e isso pode ser fatal

Circulação colateral bem importante.

Pode ter também edema/cianose de face, pescoço, região superior do tronco e MMSS

Síndrome da veia cava superior

Paralisia pleuxo braquial baixo (C5-C7)

Atrofia do braço, hipotrofia do membro superior ipsililateral

Alteraçao da pele

Síndrome de Déjérine-Klümpke

Disseminação intratorácica (sinais e sintomas da disseminação intratorácica, da extensão tumoral ou disseminação linfática, do envolvimento pleural, pericárdico, parede torácica, vasos sanguíneos, nervos, estruturas viscerais - esôfago)

Sintomas da metástase-


Extra-torácicas (metástases à distância ocorrem em 1/3 dos pacientes com CP)

Cerebral□

Hepática□

Óssea□

Supra renal□

Os principais

Ósseas: Logo dão dor, pois tem crescimento dentro de uma estrutura limitada. Dor localizada no osso, tem que fazer raio-x do local, ver se a estrutura está sendo destruída.

Mapeia e as áreas de hipercaptação são áreas de mapeamento ósseo.Fosfatase alcalina elevada isoladamente pode ser também de lesão óssea.

Fígado com grande área mais hipodensa.□

Sempre que tivermos gama Gt elevada está indicada a realização de ultrassom□

Pedir avaliação de abdome alto quando TC de tórax □

Metástase hepática - também são frequente.

Mau prognóstico quando presentes□

IMPORTANTE: Testes laboratoriais alteram-se tardiamente.□

Raramente - insuficiência supra qrenal□

Fraqueza, hipotensão, hipercalemia□

Adreminasi com mais de 3 cm devem ser exploradas com pulsão aspirativa com agulha fina□

Metasuprarrenais

Meta cerebrais

Se tivermos sintomas cerebrais devemos pesquisar (paresia, parestesia, alteração e campo visual, dop r de cabeça)

□

Tomografar para ver essas metáßtase□

Ocorrem em 10% CP à apresentação

Hemoptise

Derrame pleuralVolumoso

Sero-hemáticos ou hemáticos

Não desloca mediastino (pois são volumosos deveriam, pio em algo que oclui/linfonodos e tem atelectasia junto. Isso não faz comq eu desloque_). Frequente atelectasia ipsilateral.

Contralateralmetne

Frequente

Acompetimento pleural 8 a 15% dos pacientes mais cuomum em tumores perifé®icos

Adeno carcinoma

Volumosos > 500

Dispneia e dor to®áciaca

Cerca de 70% dos derrames pleurais extensos são neoplásicos.

DP neoplásicos Hemorrásgios ou sero hemorrágicos (presença de mais de 100 mil hemácias)Dá reÇAÕ inflamatória. - exsudato - nõa é só por causa do c^nacer (geralmente é causa pressórica, por proteína baixa, desequilíro de pressão/ou causa inflamatória - infecção ou célula tumoral). Altera


proteína baixa, desequilíro de pressão/ou causa inflamatória - infecção ou célula tumoral). Altera permeabilidade, proteína alta no líäuido.

Mais DHL que é uma enziam intracelular, falando que tem mais lesão celular. Lembrar: proteínas + DHL => neo?

Mandar líquido para citologia.

Tuberculose é o grande diferencial, na citologia oncótica vemos se é ou não tumor e fechamos diagnóstico.

Toracocentese com citologia oncótica é o método de escolha e define etiologia em 85% dos casos.

MUDEI A ORDEM, ESTÃO LÁ EM CIMA OS CÂNCERES MALIGNOS

Síndromes clínicas -efeitos sistêmicos

Fabricam substâncias neuroendócrinas/geram reação autoimunes.

Doenças podem ocorrer porque são com câncer de pulmão

Mais comum mesmo é febre, com queda do estado geral, pirógeno endógeno

Sinal de mal prognóstico (febre pode ser devido a síndrome para neoplásica)

Dermatopolimiosite (fraqueza muscular, alterações de pele). Doença reumatolóica com manifesação

Síndrome miastênica

Mais comuns: Sindromes endocrinológicas, reumatolóicas e neurológicasNão é tão comum: síndrome de Cushing

Comum: osteoartropia hipertrófica: hipertrofia da última falange, unha em vibro de relógio. Espessamento do periósteo. 2a mais comum

Síndromes paraneoplásicas-

40% todos os casos

Comum ter periférico, forma que da mais derrame pleural

Se tiver nódulo pulmar solitário mas pode se desenbvolver centralmente.

Como é perifé®ico não dá pra fazer biópsia por broncoscpia. Pun~çoes transtoráácica

CP é mais comum em mulheres

Microscopia característicta; formação glanfdular, geralmente com produçõa de mucina.

Adenocarcinoma

Produção de mucina, formam glandulas, com um estroma que parece glandular, formando nucleos que parecem de cáéøulas, produçõa central.

Quando está muito (avançado), pesquisa citoqueratinas pra ver de onde está).

Hisotlogia -

Maior correlaçõa com tabagismo

Cerca de 30% dos CP

Maioria no hilo ou próximo a ele (central)

Geralmetne sintomas clínicos locais: tosse e hemotpise

Maior probabilidade de diagnóstico: citologia do escarro e por broncoscopia

Pode cavitar (10a 20%). Crescimetno rápido e não forma tanto vaso, fazendo uma necrose central,

Espinocelular ou epidermoide


Pode cavitar (10a 20%). Crescimetno rápido e não forma tanto vaso, fazendo uma necrose central, com nível hidroaéreo, que tem coleção líquida de necrose celular. Suspeita pq a parede está irregularmente disposta (abscesso tem uma parede mais lisa).

Forma umas pérolas córneas no meio, com pseudoestratificação. No topo forma queratina. Pesquisada em imunohistoquímica.

Se eles são muito diferenciado, fazemos com marcadores imunohisotquímicos.

O pulmão normal contém células neuroendócrinas no interior do epitélio, como células isoladas ou agrupamentos neuroepiteliais.

-

tumores benignos, ninhos pequenos, hiperplásicos e inconsequentes de células endócrinas observadas em áreas de cicatrização ou inflamação crônica

Tumores carcinoides

O altamente agressivo carcinoma de pequenas células

Carcinoma neuroendócrino de grandes células

As neoplasias de células neuroendócrinas no pulmão incluem: -

Proliferação e tumores Neuroendócrinos --

Típicos: não possuem mutações em p53, ou anormalidades em BCL2/BAX

Atípicos tem essas alterações (20 a 40%; 10% e 20% dos tumores)

São neoplasias epiteliais malignas de baixo grau, subclassificadas em típicos e atípicos. Raramente excedem 3 a 4cm de diâmetro;

-

A maioria dos pacientes com estes tumores tem menos de 40 anos de idade (20 a 40% não é fumante).

-

Tosse persistente

Hemoptise

Prejuízo da drenagem de passagem, com infecções secundárias, bronquiectasia, enfisema e atelectasia

As manifestações clínicas decorrem de seu crescimento intraluminal, sua capacidade de sofrer metástases e a capacidade de algumas lesões elaborarem aminas vasoativas.

-

→ A maioria não tem atividade secretora e não apresenta metástases para locais distantes, porém segue um curso relativamente benigno por longos períodos, sendo passível de ressecção.

Tumor Sobrevida em 5 anos Sobrevida em 10 anos

Carcinoide de células típicas 87% 87%

Carcinoide de celulas atípicas 56% 35%

Outros tumores neuroendócrinos

Carcinoma de células grandes 27% 9%

Carcinoma de células pequenas 9% 5%

São tumores neuroendócrinos e às vezes produzem substâncias que causam vasodilatação. Na figura uma tumoração que cresce e vai atelectesiar o pulmão. Pode ter infecções obstrutivas. Mesmo sendo benigno o tumor pode determinar complicações que causam problemas (como pneumonias de repetição)

-

Tumor carcinoide - representam 1 a 5% de todos os tumores de pulmão. -

Grandes células - indiferenciadoParece células germinativas, células claras, células fusiformes, nucléolos grandes.Podem ser indiferenciados das duas anteriores

Não forma formaçõa lgandular com estroma e orngaização de glândula, não forma estratificação com produçõa de queratina.

É comum precisar fazer imunohistoquímica

Pequenas cleulas (aveia cell - OAT cell)

Células pequenas, coradas pela hematocinina-

Parece linfócito com citoplasma um pouco maior, invadindo parede do brônquio destruindo toda a luz.

-

Características de ser mais maligno de todos,, de mesmo sendo pequeno


luz.

Raio - X não deve ser utilizado como rastreamento

Adeno - derrame pleuralPequeno celulas -masssa mais central e muito ganglioGrandes células - maioria dos casos perifé®ico com linfoadenomegalia mediastinal grosdsdeira. Pequneas celulas - sistemico, não pequenas cleulas - mais cirurigcao

Estadiamento dos pacientes com câncer de pulmão

T1 Tumor < 3cm sem envolvimento pleural ou do brônquio tronco principal fonte T1a - < 2cm T1b - 2 a 3cm

T2 Tumor 3-7 cm (T2a 3-5cm; T2b - 5-7cm) OUEnvolvimento do brônquio tronco principal fonte a 2cm da carina OUEnvolvimento visceral pleural OUAtelectasia lobar

T3 Tumor > 7cm OUCom envolvimento da parede torácica (incluindo tumores do sulco superior), diafragma, pleura mediastinal, pericárdio, brônquio tronco principal a 2cm da carina OUAtelectasia de todo o pulmão OUNódulo(s) tumoral (ais) separados do mesmo lobo

T4 Tumor (de qualquer tamanho) com invasão do mediastino, coração, grandes vasos, traqueia, esôfago, corpo vertebral ou carina ou nódulos tumorais

Estadiamento TNM e tratamento


vasos, traqueia, esôfago, corpo vertebral ou carina ou nódulos tumorais separados em um lobo diferente ipsilateral

N0 Nenhuma metástase para linfonodos regionais

N1 Envolvimento de linfonodo hilar ou peribrônquico ipsilateral (até o hilo)

N2 Metástase para linfonodos mediastinais ou subcarinais ipsilaterais

N3 Metástase para linfonodos mediastinais ou hilares contralaterais, linfonodos escalenos ipsilaterais ou contralaterais ou supraclaviculares → Sobrevida em 5 anos de 6%

M0 Sem metástases à distância

M1 Metástases à distância M1a - nódulo tumoral no lobo contralateral ou nódulos pleurais ou derrame pleural maligno M1b - metástase à distância

Estadio precoce tem sobrevida muito diferente do mais adiantado. Tem maior sobrevida e maior chance de cura.

T1 (nódulos até 3 centímetros de diâmetro) - menores de 2cm tem uma mortalidade menor do que os de 2 a 3cm). 77 e 71% respectivamente.

T2 (até 5 e de 5 a 7cm).. 58% e 49%. Quanto maior o tamanho do tumor, menor a sobrevida

Estágio 1a T1 N0 M0

Estágio 1b T2 N0 M0

Estágio IIa T1 N1 M0

Estágio IIb T2 N1 M0

T3 N0 N0

Estágio IIIa T3 N1 M0

T1-T2-T3 N2 M0

Estágio IIIb T3 N2 M0

T4 Qualquer N M0

Qualquer T N3 M0

Estágio IV Qualquer T Qualquer N M1

Estadiamento

Tumor ou tumor com ganglios intrapulmonares ou até o meio - ressecção do pulmão inteiro e ficar livre do tumor. Possibilidade de cirurgia e de cura.

Estadios precoces - 1

Tumor é ressecável mas nem sempre o paciente pode ser operável. Ressecabilidade mas não operabilidade → químio.

-

Broncograma aéreo (infiltrado pneumônico, pneumonia que não cura)..-

→ Estadio 1 e 2 Tratamento é cirúrgico;Estadio 3Tumor 3a - tumor muito grande ou invade uma estrutura ou ressecção de parede torácia, ou uma parte da pleura. Doente está vem e é jovem

Do 3b em diante não tem opção cirúrgica

Qualquer T com N3, não consegue ressecar o tumor.

Qualquer T que não tenha nódulo mas que invada estruturas como aorta, artéria pulmonar -, não tem condições de ressecar

IMPORTANTE:

Estadio 4 - doença disseminada

Quimioterapia, doença cerebral ou óssea - radio para melhorar os sintomas

Tratamento sistêmico.


Estadiamento novo (2010).

Tabagismo de 30 anos-maço atual ou ex-tabagistas

Assintomáticos

Randomizados para fazer Rx ou tomo de tórax helicoidal

Estrudo não teve sucesso em diminuir no 1o e 2o anos

Em 5 anos houve redução de 20.3% na mortaldiade (difenreça significantes -recomendação de o estudo). Mortes por cancer de pulmão no braço CT e Rx do tórax

1a vez que se mostra na reduçõa da mortalidade com rastreamento de forma fadnomizada (2011)

Perspectivas

Tumor tem a ver com proteínas e podemos dosar e se tivemrs mutaçõe podemos fazer anticorpos monoclonais contr aissoTemos alguns alvos que podemos desenolver anticorpo monoclonal

EGFR - induz genese de proteínasAgir no sinalizador de angiogênese que é a driga BevacizumabFator de crescimento antiendotelial

Drogas em estudos

Rastreamento do câncer de pulmão


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Aula 6 - Tumores de Pulmão