EDEMA AGUDO DE PULMÃOEDEMA AGUDO DE PULMÃO

                          

ConceitoConceito

Síndrome clínica/ emergência médica.Síndrome clínica/ emergência médica. Acúmulo anormal de fluidos no Acúmulo anormal de fluidos no

compartimento extra vascular/alvéolo.compartimento extra vascular/alvéolo. hipoxemia.hipoxemia. aumento do trabalho respiratório,aumento do trabalho respiratório, diminuição da complacência pulmonar diminuição da complacência pulmonar

e alteração da relação ventilação- e alteração da relação ventilação- perfusão.perfusão.

ConceitoConceito

Ocorre quando o movimento de Ocorre quando o movimento de líquido do sangue ao interstício e líquido do sangue ao interstício e alvéolos excede o seu retorno e alvéolos excede o seu retorno e drenagem pelos linfáticos.drenagem pelos linfáticos.

Estudo israelense em relacao Estudo israelense em relacao etiologia, mostrou q 85% doenca etiologia, mostrou q 85% doenca isquemica coracao, 70% apresentava isquemica coracao, 70% apresentava previamente HAS, 53% valvopatas e previamente HAS, 53% valvopatas e 52% diabetico.52% diabetico.

IntroducaoIntroducao

Os fatores descompesadores mais Os fatores descompesadores mais comuns foram;comuns foram;

1. Emergencia Hipertensiva.1. Emergencia Hipertensiva.

2. FA Aguda.2. FA Aguda.

3. Equivalente isquemico cardiaco.3. Equivalente isquemico cardiaco.

4. IAM.4. IAM.

Barreira existente Cap-Barreira existente Cap-pulmonar/Membrana Alveolo-pulmonar/Membrana Alveolo-

capilarcapilar

1.1. Projeções citoplasmáticas de celulas Projeções citoplasmáticas de celulas endotéliais capilar - formam um tubo endotéliais capilar - formam um tubo contínuo altamente permeável a contínuo altamente permeável a água e eletrólitoságua e eletrólitos

2.2. Espaço intersticial - contém tecido Espaço intersticial - contém tecido conjuntivo, fibroblastos, macrófagos, conjuntivo, fibroblastos, macrófagos, entre os bronquíolos terminais, entre os bronquíolos terminais, capilares arteriais e venosos e capilares arteriais e venosos e linfáticoslinfáticos

3. 3. Membrana alveolar – Revestida da Membrana alveolar – Revestida da parede alveolar por célulasparede alveolar por células escamosas escamosas pneumócitos tipo I - normalmente permite pneumócitos tipo I - normalmente permite pequena troca de fluidos.pequena troca de fluidos.

Membrana Alveolo-capilarMembrana Alveolo-capilar

Lado estreito - a distância entre o Lado estreito - a distância entre o espaço alveolar e o sangue é de 1espaço alveolar e o sangue é de 1..

Lado largo - septo interalveolar - Lado largo - septo interalveolar - contém abundante tecido conjuntivo e contém abundante tecido conjuntivo e células.células.

Linfáticos - normalmente drenam 20 Linfáticos - normalmente drenam 20 ml/h, mas podem chegar a 200 ml/h em ml/h, mas podem chegar a 200 ml/h em adultos.adultos.

A passagem de líquido se dá segundo a A passagem de líquido se dá segundo a equação de Starling.equação de Starling.

Equação de StarlingEquação de Starling

Q = K(Pc-Pt) - Q = K(Pc-Pt) - ((c-c-t)t) Q - Taxa de filtração na membrana capilarQ - Taxa de filtração na membrana capilar K - Coeficiente de filtraçãoK - Coeficiente de filtração Pc - Pressão hidrostática capilar (8-12 torr)Pc - Pressão hidrostática capilar (8-12 torr) Pt - Pressão hidrostática intersticial (10-17 Pt - Pressão hidrostática intersticial (10-17

torr)torr) - - Coeficiente de reflexão das proteínas (0-1)Coeficiente de reflexão das proteínas (0-1)

c - c - Pressão oncótica capilar (25 torr)Pressão oncótica capilar (25 torr)

t - t - Pressão oncótica intersticial (12-20 torr)Pressão oncótica intersticial (12-20 torr)

Distribuição de Fluido Distribuição de Fluido PulmonarPulmonar

Do ápice à base, a pressão de Do ápice à base, a pressão de perfusão aumenta 1 cmH2O por perfusão aumenta 1 cmH2O por centímetro de altura e a pressão centímetro de altura e a pressão pleural aumenta 0,25 cmH20 por pleural aumenta 0,25 cmH20 por centímetro.centímetro.

Edema pulmonar ocorre qd PCP se Edema pulmonar ocorre qd PCP se eleva a valorem que excedem a eleva a valorem que excedem a pressão oncótica colóide osmótica.pressão oncótica colóide osmótica.

CAPILAR PULMONAR/ALVE’OLO.

Mecanismos de Edema Mecanismos de Edema PulmonarPulmonar

Desequilíbrio da forças de StarlingDesequilíbrio da forças de Starling: :

Aumento da pressão hidrostática Aumento da pressão hidrostática capilar capilar

A) Cardiogenico;

ICC

IAM

ESTENOSE MITRAL

HAS

Mecanismos de Edema Mecanismos de Edema PulmonarPulmonar

Desequilíbrio da forças de StarlingDesequilíbrio da forças de Starling: :

Aumento da pressão hidrostática Aumento da pressão hidrostática capilar capilar

B) Nao Cardiogenico;

FIBROSE PULMONAR

ESTENOSE CONGENITAOU ADQUIRIDA VEIAS P

• Diminuição da pressão oncótica do Diminuição da pressão oncótica do plasma ou coloideosmotica;plasma ou coloideosmotica;

HIPOALBUMINEMIAHEPATOPATIAS

• Alteracao da drenagem linfatica

GRANDES ALTITUDES

NEUROGENICO

NEFROPATIAS

• Aumento da pressão negativa Aumento da pressão negativa intersticialintersticial

TROMBOEMBOLISMO PULMONARECLAMPSIA

• Alteração da permeabilidade alvéolo-capilar Alteração da permeabilidade alvéolo-capilar

CID UREMIA

SD DESCONFORTO RESP AGUDO

Estágios do Edema PulmonarEstágios do Edema Pulmonar

Estágio 1Estágio 1 - Distensão e recrutamento de - Distensão e recrutamento de pequenos vasos pulmonarespequenos vasos pulmonares

Aumentam trocas gasosas e difusão de Aumentam trocas gasosas e difusão de CO2CO2

Ocorre apenas dispnéia aos esforçosOcorre apenas dispnéia aos esforços O exame físico revela discretos O exame físico revela discretos

estertores inspiratórios por abertura das estertores inspiratórios por abertura das vias aéreas colabadas.vias aéreas colabadas.

Raio-x - redistribuição da circulaçãoRaio-x - redistribuição da circulação

Estágios do Edema PulmonarEstágios do Edema Pulmonar

Estágio 2Estágio 2 - Edema intersticial - Edema intersticial Ocorre compressão das vias aéreas Ocorre compressão das vias aéreas

menores menores Pode haver broncoespasmo reflexoPode haver broncoespasmo reflexo Alteração da ventilação/perfusão leva a Alteração da ventilação/perfusão leva a

hipoxemia proporcional à pressão hipoxemia proporcional à pressão capilarcapilar

Taquipnéia por estimulação dos Taquipnéia por estimulação dos receptores J e de estiramento do receptores J e de estiramento do interstíciointerstício

Raio-X mostra borramento para-hilar e Raio-X mostra borramento para-hilar e linhas de Kerleylinhas de Kerley

Estágios do Edema PulmonarEstágios do Edema Pulmonar

Estágio 3Estágio 3 -Inundação alveolar/edema -Inundação alveolar/edema alveolaralveolar

Hipoxemia severa e hipocapniaHipoxemia severa e hipocapnia Em casos severos pode haver Em casos severos pode haver

hipercapniahipercapnia Secreção rósea espumosaSecreção rósea espumosa Estertores crepitantes em “maré Estertores crepitantes em “maré

montante”montante” Raio-X mostra edema alveolar em “asa Raio-X mostra edema alveolar em “asa

de borboleta”de borboleta”

Estágio 3Estágio 3 Edema alveolar a pressão capilar Edema alveolar a pressão capilar

ultrapassa 25 mmhg ocorre ultrapassa 25 mmhg ocorre extravasamento de liquido para alvéolo extravasamento de liquido para alvéolo na região peri-hiliar = raio x padrão asa na região peri-hiliar = raio x padrão asa de borboleta.de borboleta.

A normalização completa do padrão A normalização completa do padrão radiológico podem demorar de 12 a 24 radiológico podem demorar de 12 a 24 hshs

Estágios do Edema PulmonarEstágios do Edema Pulmonar

RX DO TÓRAXRX DO TÓRAX

Diferença radiológica entre edema cardiogenico não cardiogenico

Área cardíaca---------------Aumentada xx Normal.

Distribuição fluxo pulm.---Invertida xx Normal.

Distribuição de edema.----Central xx Periférico.

Derrame pleural. -----------Freqüente xx Raro.

Broncograma Aéreo--------Ausente xx Presente.

Diagnóstico do EAP Diagnóstico do EAP

Síndrome clínica de instalação Síndrome clínica de instalação catastróficacatastrófica

Dispnéia intensa e progressiva com Dispnéia intensa e progressiva com agitaçãoagitação

Insuficiência ventilatória pela inundação Insuficiência ventilatória pela inundação dos alvéolos, com dos alvéolos, com expectoração rósea expectoração rósea

Auscultam-se crepitantes profusamenteAuscultam-se crepitantes profusamente Dor precordial sugere infarto do Dor precordial sugere infarto do

miocárdiomiocárdio Hipertensão arterial ou choqueHipertensão arterial ou choque

cardiogênicocardiogênico

EXAMES COMPLEMENTARESEXAMES COMPLEMENTARES

ECGECG GASOMETRIA ARTERIALGASOMETRIA ARTERIAL RX TÓRAXRX TÓRAX ECOCARDIOGRAMAECOCARDIOGRAMA HEMOGRAMA, ELETRÓLITOS,ENZIMAS HEMOGRAMA, ELETRÓLITOS,ENZIMAS

CARDÍACAS, UREÍA E CREATININACARDÍACAS, UREÍA E CREATININA FUNÇÃO HEPÁTICAFUNÇÃO HEPÁTICA BNPBNP

MonitorizarãoMonitorizarão hemodinâmicahemodinâmica nãonão invasivainvasiva

PVC e PCP normais sugerem um PVC e PCP normais sugerem um quadro não cardiogenicoquadro não cardiogenico

PCP aumentada sugerem a favor PCP aumentada sugerem a favor de quadro cardiogenico.de quadro cardiogenico.

Tratamento Pré-hospitalarTratamento Pré-hospitalar

Ativar Sistema de EmergênciaAtivar Sistema de Emergência O2 a 100% sob máscaraO2 a 100% sob máscara Monitorização + oximetriaMonitorização + oximetria Via venosaVia venosa EletrocardiogramaEletrocardiograma Nitroglicerina SL ou Spray + Nitroglicerina SL ou Spray +

furosemida (se não houver furosemida (se não houver hipotensão arterial)hipotensão arterial)

Tratamento no Serviço de Tratamento no Serviço de EmergênciaEmergência

O2 100% + monitor + oximetria + O2 100% + monitor + oximetria + via venosavia venosa

Cabeceira elevada + MMII em decliveCabeceira elevada + MMII em declive Nitratos e diuréticosNitratos e diuréticos Tratar a causa basica. (HAS - Tratar a causa basica. (HAS - PAD)PAD) Corrigir fatores contribuintesCorrigir fatores contribuintes Restrição de fluidos e de sódioRestrição de fluidos e de sódio Dosar BNPDosar BNP

TRATAMENTOTRATAMENTO

MEDIDAS GERAIS:MEDIDAS GERAIS: MANTER O PACIENTE SENTADO:MANTER O PACIENTE SENTADO: Reduzir a pré-cargaReduzir a pré-carga Diminuir o retorno venosoDiminuir o retorno venoso Favorecimento da musculatura Favorecimento da musculatura

RespiratóriaRespiratória

OXIGENIOTERAPIAOXIGENIOTERAPIA

SEMPRE INICIAR ATRAVÉS DOS SEMPRE INICIAR ATRAVÉS DOS SISTEMAS DE MÁSCARA, COM SISTEMAS DE MÁSCARA, COM FLUXOS MAIS ALTOS, COM O FLUXOS MAIS ALTOS, COM O OBJETIVO DE MANTER A OBJETIVO DE MANTER A SATURAÇÃO DE O2 >95%SATURAÇÃO DE O2 >95%

EFEITOS; PRESSAO ARTERIAL EFEITOS; PRESSAO ARTERIAL PULMONARPULMONAR

DEBITO CARDIACODEBITO CARDIACO

VENTILAÇÃ MECANICA NÃO INVASIVA COM PRESSÃO POSITIVA CPAP; Administração de oxigênio

úmido por mascara facial. Pré e pos carga. Melhora trocas gasosas; Aumenta a pressão alveolar. - Recrutamento alveolar não

ventilados. Trabalho respiratório.

VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA COM PRESSÃO INVASIVA COM PRESSÃO POSITIVAPOSITIVAObservar as contra-indicações:Observar as contra-indicações: Instabilidade hemodinâmica, uso Instabilidade hemodinâmica, uso

de vasopressores, arritmias;de vasopressores, arritmias; Trauma facialTrauma facial Risco de aspiração de secreçõesRisco de aspiração de secreções Inabilidade de cooperarInabilidade de cooperar Rebaixamento do sensórioRebaixamento do sensório Sangramento gastrointestinalSangramento gastrointestinal

VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA QUANDO UTILIZAR ?

Em casos graves; Quando no VNI não se obtém

níveis satisfatório de oxigenação. Presença de sinais de retenção de

CO2.

Dosagem de BNP no EAPDosagem de BNP no EAP

Resultado disponível em 15 minutosResultado disponível em 15 minutos Sensibilidade = 90% e Especificidade = 76%Sensibilidade = 90% e Especificidade = 76% VPP = 79% e VPN = 89%VPP = 79% e VPN = 89% Reduz tempo de internação de 12 para 3 diasReduz tempo de internação de 12 para 3 dias Reduz o custo de internação em 15%Reduz o custo de internação em 15% BNP < 100 pg/ml – Improvável que seja I.C.BNP < 100 pg/ml – Improvável que seja I.C. BNP 100 – 500 pg/ml – Pode ser I.C.BNP 100 – 500 pg/ml – Pode ser I.C. Outras causas: TEP, HAP 1ª, IRC, cirrose, TRHOutras causas: TEP, HAP 1ª, IRC, cirrose, TRH BNP > 500 pg/ml – Deve ser I.C.BNP > 500 pg/ml – Deve ser I.C. Grossman, S – Grossman, S –

emedicine.com/emerg/topic108.htmemedicine.com/emerg/topic108.htm

Edema agudo ou Asma ?Edema agudo ou Asma ?

“Shotgun Therapy”“Shotgun Therapy”

Diurético + Beta-agonistaDiurético + Beta-agonista

Tratamento FarmacológicoTratamento Farmacológico

FurosemidaFurosemida – 40-80 mg IV + 80-120 – 40-80 mg IV + 80-120 mg IV 1 hora após a dose inicial.mg IV 1 hora após a dose inicial.

Caso tenha IRC oligo-anurico dose de Caso tenha IRC oligo-anurico dose de 100 a 200 mg aplicar lentamente. Se 100 a 200 mg aplicar lentamente. Se nao houver resposta 20 a 30 min nao houver resposta 20 a 30 min dobro da dose inicial. R.Adobro da dose inicial. R.A

Nitroprussiato de sódioNitroprussiato de sódio – 10-15 mcg/m – 10-15 mcg/m até 30-50 mcg/m com PAS > 90 até 30-50 mcg/m com PAS > 90 mmHgmmHg

Pre e pos carga.Pre e pos carga.

SEDAÇÃO = VIGILANCIA SEDAÇÃO = VIGILANCIA RESPIRATORIA RIGOROSARESPIRATORIA RIGOROSA MORFINA- (ampolas de 2mg e 10mg)MORFINA- (ampolas de 2mg e 10mg) Dose de 2mg a cada dois minutos , até Dose de 2mg a cada dois minutos , até

reduzir a ansiedade gerada pela reduzir a ansiedade gerada pela dispnéia,os reflexos pulmonares e a pré-dispnéia,os reflexos pulmonares e a pré-carga.carga.

Observar; NARCOSE POR RETENCAO DE Observar; NARCOSE POR RETENCAO DE CO2,(DPOC E ACIDOSE MIXTA), hipo- CO2,(DPOC E ACIDOSE MIXTA), hipo- ventilação e aumento da pCO2, que ventilação e aumento da pCO2, que pode levar á necessidade de entubação pode levar á necessidade de entubação orotraqueal.orotraqueal.

Naloxane-0,4mg, a cada 3 minutos (uma Naloxane-0,4mg, a cada 3 minutos (uma ampola diluída em 10ml de SF, ampola diluída em 10ml de SF, administrar 1ml/3min)administrar 1ml/3min)

TratamentoTratamento FarmacológicoFarmacológico

Inotrópicos positivosInotrópicos positivos Dopamina 5 mcg/Kg/min -Dopamina 5 mcg/Kg/min - até 20 até 20 mcg/kg/m mcg/kg/m

Dobutamina 2,5 mcg/Kg/min ( Dobutamina 2,5 mcg/Kg/min ( até 10- até 10-40 mcg/Kg/min )40 mcg/Kg/min )

Peptídeo natriuréticoPeptídeo natriurético – Nesiritide – Nesiritide PCP + vasodilatação arterial e venosa PCP + vasodilatação arterial e venosa 2 mcg/Kg IV em 1 minuto 2 mcg/Kg IV em 1 minuto 0,1mcg/Kg/min 0,1mcg/Kg/min

LevosimendanaLevosimendana – Papel não estabelecido – Papel não estabelecido

Nitratos:podem ser iniciados por via sublingual, ou endovenosa, se PAS>95mmHg, na dose de 0,3 a 0,5μg/Kg/min(aumentar a dose a cada 5 min) ou PMA < 70MMHG.

Nitroprussiato de sódio:iniciar com 0,1 a 0,2μg/Kg/min e aumentar a cada três minutos

Dobutamina:efeito inotrópico positivo e vasodilatador menos intenso-observar taquicardia

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO:

Qual a Melhor Dose?Qual a Melhor Dose?

Nitratos – Dose baixa – Nitratos – Dose baixa – venodilatação venodilatação pré-carga Dose alta – pré-carga Dose alta – Dilatação_arterial Dilatação_arterial pós-carga pós-carga isquemia isquemia

Melhora desempenho sistolico do Melhora desempenho sistolico do VE.VE.

(recomendacao A)(recomendacao A)

Efficacy and safety of non-invasive ventilation in the treatment of acute cardiogenic pulmonary edema – a systematic review and meta-analysis

João C Winck1      , Luís F Azevedo2 ,3      , Altamiro Costa-Pereira2 ,3      , Massimo Antonelli4  and Jeremy C Wyatt5      1Department of Pulmonology, Faculty of Medicine, University of Porto, Portugal2Department of Biostatistics and Medical Informatics, Faculty of Medicine, University of Porto, Portugal3Centre for Research in Health Technologies and Information Systems – CINTESIS (Centro de Investigação em Tecnologias e Sistemas de Informação em Saúde), Faculty of Medicine, University of Porto, Portugal4Unita Operativa di Rianimazione e Terapia Intensiva, Instituto di Anestesia e Rianimazione, Policlinico Universitario A Gemelli, Universita Cattolica del Sacro Cuore, Rome, Italy5Health Informatics Centre, University of Dundee, Dundee, Scotland, UK

Critical Care 2006, 10:R69     doi:10.1186/cc4905

The electronic version of this article is the complete one and can be found online at: http://ccforum.com/content/10/2/R69

Winck, J.C. et al. - Critical Care 2006, 10:R69, 28 Apr 2006

VNI no EAP CardiogênicoVNI no EAP Cardiogênico

Metanálise de 790 estudos até maio de 2005 Metanálise de 790 estudos até maio de 2005 Selecionados 17 estudos randomizados com Selecionados 17 estudos randomizados com

EAP cardiogênico, totalizando 938 pacientesEAP cardiogênico, totalizando 938 pacientes 7 estudos – Tratamento clínico x CPAP7 estudos – Tratamento clínico x CPAP 3 estudos – Tratamento clínico x NIPPV3 estudos – Tratamento clínico x NIPPV 4 estudos – CPAP x NIPPV4 estudos – CPAP x NIPPV 4 estudos – Tto clínico x CPAP x NIPPV4 estudos – Tto clínico x CPAP x NIPPV CPAP – Ventilação com pressão positiva contínua TC – Tratamento ClínicoCPAP – Ventilação com pressão positiva contínua TC – Tratamento Clínico NIPPV – Ventilação com pressão positiva não invasivaNIPPV – Ventilação com pressão positiva não invasiva

ResultadosResultados

CPAP x TCCPAP x TC – – Intubação Intubação 22% 22% (p=0,0004) (p=0,0004)

Mortalidade Mortalidade 13% 13% (p=0,0003)(p=0,0003)

Risco de infarto Risco de infarto 1% (NS)1% (NS) NIPPV x TCNIPPV x TC – – Intubação Intubação 18% (p=0,01) 18% (p=0,01) Mortalidade Mortalidade 7% (NS) 7% (NS) Risco de infarto Risco de infarto 1% (NS)1% (NS) CPAP x NIPPVCPAP x NIPPV – Intubação – Intubação 3% (NS)3% (NS) Mortalidade Mortalidade 2% (NS)2% (NS) Risco de infarto Risco de infarto 5% (NS)5% (NS)

ConclusõesConclusões

CPAP tem menor custo e é mais fácil CPAP tem menor custo e é mais fácil de usarde usar

CPAP reduz significativamente a CPAP reduz significativamente a mortalidademortalidade

CPAP e NIPPV reduzem necessidade de CPAP e NIPPV reduzem necessidade de intubação orotraquealintubação orotraqueal

CPAP e NIPPV não aumentam o CPAP e NIPPV não aumentam o risco de infarto do miocárdiorisco de infarto do miocárdio Em pacientes hipercápnicos não Em pacientes hipercápnicos não há diferenças entre CPAP e NIPPVhá diferenças entre CPAP e NIPPV

VNI no EAP CardiogênicoVNI no EAP Cardiogênico

Estudo prospectivo com 1069 pacientes Estudo prospectivo com 1069 pacientes randomizados, média etária de 78 anosrandomizados, média etária de 78 anos

Tto padrão com O2 x CPAP x NIPPVTto padrão com O2 x CPAP x NIPPV Sem diferenças significativas em 7 dias:Sem diferenças significativas em 7 dias:a) Mortalidadea) Mortalidadeb) Morte ou intubaçãob) Morte ou intubaçãoc) Tempo de internação hospitalarc) Tempo de internação hospitalard) Tto com O2 suspenso mais vezes pela d) Tto com O2 suspenso mais vezes pela

piora gasométrica ou angústia piora gasométrica ou angústia respiratóriarespiratória

Gray, A. et al. – NEJM 2008 Jul 10 ; Gray, A. et al. – NEJM 2008 Jul 10 ;

359:142359:142..

OBRIGADOOBRIGADO