Avaliação Neuropsicológica na Esquizofrenia - Estudo ...psicologiaeeducacao.ubi.pt/Files/Other/Arquivo/VOL1/PE N1e2/PE N1e2... · da gênese da Ezquizofrenia. Heinrichs (1993)

Revista Psicologia e Educação 51

Vol. 1, nºs 1 e 2, Dez. 2002

Avaliação Neuropsicológica na Esquizofrenia - Estudo ExploratórioLuis A. C. R. Maia*

Resumo: A Esquizofrenia é uma perturbação neuropsicologicamente ambígua. Em muitoscasos, um padrão de lesões localizadas envolvendo um determinado Lobo Cerebralé inferido a partir dos resultados dos testes. Todavia, quando se utilizam técnicas deimagiologia cerebral em esquizofrénicos, como a Tomografia Axial Computorizada eRessonância Magnética, estas não suportam, por vezes, as evidências esperadas. Defacto, apenas metade dos esquizofrénicos apresentam anormalidades estruturais, nestetipo de técnicas imagiológicas. Poderíamos então postular a existência de disfunçãocerebral, particularmente dos lobos pré-frontais para a melhor compreensão de sintomascomo um aparente deficit atencional, dificuldades de memória, e déficit ao nível dasfunções congitivo-operativas superioras, como sendo características da Esquizofrenia?Nesta investigação apresentam-se os resultados de um estudo descritivo (exploratório)de uma amostra de 21 sujeitos esquizofrénicos do sexo masculino, em regime de longointernamento, num estabelecimento psiquiátrico português, com o diagnóstico de“Esquizofrenia Tipo Paranóide” (DSM-IV, 1995). Utilizou-se, para a avaliação, a “Série

de dígitos” e a “Prova do Vocabulário” da WAIS, Matrizes Progressivas de Raven;o “Teste de Cópia de Figuras Complexas de André Rey”; as “Séries de Lúria”; a“Prova de Relógio” e “VSAT – Visual Search and Attention Test.Os resultados sugerem não haver deficit atencional clínicamente significativo nesta amostrade pacientes esquizofrénicos, embora sugiram uma leve afecção atencional. Confirmandoestudos recentes, parece haver uma clara afecção de algumas faculdades neuropsicológicas,como sejam a memória e as funções pré-frontais relacionadas com a capacidade deplanificação/estruturação das respostas a estímulos. A manutenção da actividade escolare o contacto com a família durante o internamento, parecem ser factores de protecçãopara a memória, encontrando-se o contacto familiar relacionado ainda com a manutençãode níveis normativos de funcionamento das funções cognitivo-operativas superiores.Palavras-chave: Esquizofrenia, neuropsicologia, funções cerebrais.

Neuropsychological Evaluation in Schizophrenia - Exploratory Study

Abstract: Schizophrenia is a neuropsychologically ambiguous disease. In many cases, apattern of localized lesions involving a given Brain Lobe, is infered starting from the resultsin the tests. However, recent studies have been demostrating that, when immagiologic technicsof structural disfunctions on the schizophrenic brain are utilized, as Computerized AxialTomography, this doesn’t support the expected evidencies. More than that, just one halfof the wholle schizophrenic pacients shows estructural abnormalities, in this cerebralvisualization technics. In this investigation, we show the results of a descriptive study yeldingan exploratory approach, with the intent of understand the results of a given sample ofschizophrenic patients, when presented to a stablished variety of neuropsychological tests,and how their performance oscillate when we consider the variables of the study.

_______________* Departamento de Psicologia e Educação da Universidade da Beira Interior.

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The sample is constituted by 21 male schizophrenic patiens, interned in a PortugueseMental Health Care Centre, with the diagnosis of “Schizophrenia – Paranoid Type”(DSM-IV, 1995). The assessment instruments were: Digits Series and Vocabulary Task,both from the WAIS, the Raven Progressive Matrices, Rey Complex Figures, the Luria

Series – Neuropsychological Screening (Minho University), Clock Task -

Neuropsychological Screening (Minho University), and the Visual Search and Attention

Test (VSAT).The results show that, in this particular sample, there is not an attentional deficit clinicallysignificant, even that the data suggests a light attentional affection. Reforcing recentstudies, it seems to exist a clear affection of some neuropsychological skills, such asmemory (that in this study seems to be the more afected skill) and the pre-frontalfunctions related with the stimulus planification/organization. The schoolar level andthe social/familiar contact during the internment, seems to be protective factors relatedto memory maintenance. There are also evidences to sustain that the social-familiarcontact, during the internment, is also an importante factor in the levels of cognitive-operative pre-frontal functions preservation.Key words: Schizophrenia, neuropsychology, cerebral functions

Ao longo do século passado, investigaçõesneuropsicológicas variadas têmdemonstrado que a afecção de áreascerebrais específicas priva o sujeito decompetências e conhecimentos previamenteadquiridos. Assim, tal como um pacienteque tenha tido uma trombose na artériacerebral posterior pode apresentar umquadro semiológico afásico visual – osobjectos são vistos mas não reconhecidos(Bauer & Rubens, 1985) – a esquizofreniapode privar os recursos da mente de umaforma particular (Cf. Cuesta, Peralta eZarzuela, 2000, para uma revisão dasprincipais manifestações neuropsicológicasna Esquizofrenia). Todavia, ascaracterísticas mais distintivas de umapsicose esquizofrénica são diferentes notipo de outcome. Segundo Heinrichs(1993), em vez de ser privado designificado, o mundo (“esquizofrênico”)torna-se rico em possiblidades semânticas.Em vez de uma incapacidade parainterpretar a experiência, a Esquizofreniamanifesta-se por “experiências ilegítimas”,na forma de alucinações, condicionando auma idiossincrasia muito marcada, einterpretações distorcidas da realidade na

forma de ilusões (e/ou delírios). Naspalavras de Joynt e Shoulton (1985), aesquizofrenia envolve adições indesejadasà vida mental “normativa” e não apenassubtracções. O desenvolvimento dasneurociências nas últimas décadas permitiufomentar a dialética entre os aspectospsicossociais e cerebrais na determinaçãoda gênese da Ezquizofrenia.Heinrichs (1993) apresenta três grandescondições para se conceptualizar aEsquizofrenia como uma “doençacerebral”: “Primeiro, a desordem deve ser

coerente como uma entidade clínica que

é distinta de outras desordens; segundo,

a Esquizofrenia deve ser correlacionada

com uma neuropatologia identificável; e,

terceiro, os sistemas cerebrais implicados

devem ter funções comportamentais que

encaixem com as características

comportamentais hoje atribuídas à

Esquizofrenia”. Nesta perspectiva, apossibilidade de compreender aEsquizofrenia do ponto de vistaetiopatogénico dependeria de umaabordagem “neurocomportamental”(Heinrichs, 1993; Cf. Heinrichs 1998, 2001para uma abordagem actualizada).


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Segundo Leonberger (1989) a esquizofreniaé uma perturbação neurologicamenteambígua. Essa ambiguidade é claramenteconhecida por psicólogos que procuramavaliar neuropsicologicamente a populaçãoesquizofrénica em hospitais eestabelecimentos de saúde. Mesmo quandouma bateria de instrumentosneuropsicológicos é administrada –incluíndo testes de linguagem,aprendizagem e memória, capacidademotora e espacial, resolução de problemase atenção, bem como inteligência, talavaliação frequentemente indica um padrãode habilidades implicadas, consistente comuma determinda afecção cerebral. Emmuitos casos, um padrão de lesõeslocalizadas envolvendo o lobo frontal éinferido a partir dos resultados dos testes(Frith, 1987; Robbins, 1990; Mitchell,Elliot, Woodruff, 2001). Tal padrão deresultados poderia levar-nos a pensar que,na base destes padrões estruturados dosdados da avaliação neuropsicológica,estaria um comprometimento estrutural dedeterminadas áreas cerebrais, uma vez que,como já referido, apresentam um quadrosemiológico semelhante ao causado porlesões em determinadas áreas cerebrais.Todavia, estudos recentes têm demonstradoque, quando se utilizam técnicas devisualização das alterações estruturais nocérebro de esquizofrénicos como aTomografia Axial Computorizada (TAC) ea Ressonância Magnética (RM), apenasmetade dos doentes esquizofrénicosapresentam anormalidades estruturais (Raz& Raz, 1990).O que significam então os déficitscognitivos encontrados na Esquizofrenia?A análise daquilo a que Lezack (1983)chamou de “Paradigma da medida do

déficit” ajudar-nos-à, possivelmente, acompreender melhor esta questão. A lógicado paradigma sustenta que: “Se um

conjunto de funções cognitivas é avaliado

num indivíduo, digamos, inteligência,

memória, capacidade espacial, e

linguagem como um mínimo, e se a

performance é comparada com standards

normativos e com padrões e síndromes

conhecidos, qualquer déficit medido pode

ser atribuído a uma alteração cerebral

específica. Isto assume que variáveis

potencialmente criadoras de confusão

incluindo a idade, educação, e medicação

devem ser tomadas em consideração”.Apesar de, segundo o mesmo autor, esteparadigma ter possibilitado a emergênciadaquilo que hoje se conhece comoneuropsicologia clínica, a extenção destemesmo paradigma à esquizofrenia não deusentido ao tipo de resultadosneuropsicológicos encontrados nestespacientes.Assim, se o comprometimento cognitivonão reflecte forçosamente lesão oualteração estrutural na esquizofrenia, umapossibilidade seria defender que os déficitsencontrados nos testes neuropsicológicosde esquizofrénicos reflectem déficitsflutuantes e não algo de mais estável. Destaforma, noutro momento de avaliação opaciente poderia alcançar diferentesresultados significativos nos testes.Um outro argumento, que suporta oanterior, seria o de que os deficits

cognitivos reflectiriam o prolongadoprocesso de hospitalização, incluindo o usoextensivo de medicação neuroléptica. Comefetio, diversas investigações sugerem queo uso de neurolépticos sustentaria asdisfunções cognitivas encontradas napopulação esquizofrénica (e.g. Cleghorn,Kaplan, Szechtman, Szechtman, & Brown,1990). No entanto, a relação entre amedicação neuroléptica e ocompromentimento funcional em termoscognitivos não é de todo clara, e pareceprogredir em duas direcções: alguns


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aspectos das capacidades motoras evigilância podem ver-se afectadasadversamente pelos neurolépticos; outrosaspectos, como maiores níveis decapacidade de resolução de problemas eatenção podem ser optimizados oupermanecer inalteradas. Recentes revisõesdestas temáticas (Cassens, Inglis,Appelbaum, & Gutheil 1990) sugerem quenão há efeitos directos da medicação naperformance cognitiva, sendo, por vezesos déficits cognitivos mesmo evidenciadosmuito antes de o sujeito desenvolver aperturbação psicótica, ainda na infância(Goldstein, 1990; Nuechterlei & Dawson,1984).Se a performance nos testes neuro-psicológicos de esquizofrénicos não sepode reduzir aos artefactos do estado dehumor, flutuações no esforço, medicação,vida institucional, ou simtomas psicóticosinstrusivos, a hipótese da disfunçãocerebral poderia apresentar-se como umaexplicação plausível. Os neuropsicólogosclínicos estão bem conscientes de que umapequena lesão cerebral pode ter um efeitono comportamento em certos casos, e queo cérebro tem considerável potencial pararecuperar ou compensar o déficit,dependendo da natureza e localização dapatologia (Kolb & Wishau, 1990).Se considerarmos as estruturasperiventriculares implicadas porinvestigação imagiológica, especialmenteo hipocampo e o tálamo, nomeadamentea região medial, verifica-se que há um largocampo de evidências (Bekheterev, 1900;Milner, Corkin, & Teuber, 1968; Parkin,1984) de que o comprometimento destasáreas provoca um comprometimentofuncional grave ao nível da memória.Especificamente, alguns pacientes quesofrem lesões cerebrais nestas estruturasprofundas esqueçem informação nova eacontecimentos recentes. Esta amnésia

severa pode surgir fruto de uma variedadede patologias graves que afectam as regiõestemporo-mediais ou estruturas talâmicas.Doença de Alzheimer, neoplasias outromboses envolvendo lesões subcorticais,e a síndrome de Korsakoff, associada aoalcoolismo crónico, são precipitantescomuns de amnésia (Squire, 1987). Umavez que estas estruturas periventricularestêm sido apontadas como apresentando-seafectadas ou disfuncionais naEsquizofrenia, então, tais pacientesdeveriam apresentar amnésia característicada afecção dessas mesmas áreas.Na mesma linha de pensamento, autorescomo Anderson, Damásio, Jones &Tranel(1991), salientam o facto de as evidênciasneuropsicológicas implicando áreascerebrais pré-frontais não encontrarem, damesma forma, clara correlação com o queé sabido acerca do cérebro e docomportamento. A disfunção do lobofrontal leva à produção de algumassimilitudes com os sintomas negativos daEsquizofrenia. Mas apesar de sequelascomo rigidez mental ocorrerem depois deuma lesão pré-frontal, isto é também umaconsequência de lesões não frontais. Damesma forma, os sintomas negativos sãovistos em diversas condições incluindo adepressão (Sommers, 1985), enfartosunilaterais corticais (Heilman, Bowers, &Valestein, 1985) e demência (Joynt &houlson, 1985). Por isso, não podemosconsiderar estes sintomas como específicosda lesão dos lobos frontais, nem mesmoespecíficos da esquizofrenia.Outra área neuroanatómica evidenciadafrequentemente por estudos neuro-biológicos da esquizofrenia é a dasestruturas conhecidas como gângliosbasais. Os estudos que postulam umaactividade excessiva de dopamina naesquizofrenia apontam para a importânciadestas massas nucleares localizadas perto


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da base de cada hemisfério cerebral,contudo, estas estruturas estão envolvidasprincipalmente com a execução motora ea capacidade de executar tarefas, enquantoos sintomas da Esquizofrenia parecem sercognitivos por natureza (cf. Wong, Gjedde,& Wagner, 1986).Assim, podemos colocar a questão: seráque o “cérebro esquizofrénico” apresentauma organização funcional particular quenão permita a extrapolação paracomparações com sujeitos nãoesquizofrénicos? Andreasen (1989) sustentaque a patologia cerebral na esquizofreniaenvolve, provavelmente, diversas áreasfuncionais, interagindo conjuntamente,numa espécie de “sistema neural

psicótico”. Mais ainda, as afecções quepodem sustentar a esquizofrenia podem atéser mais subtis do que as que se encontramnas doenças cerebrais convencionais. Aesquizofrenia poderia ser, ainda, em parteneurodesenvolvimental em origem e nãoter o carácter agudo de certas lesões edanos cerebrais. Através do tempo, opaciente poderia ir compensando eadaptando-se à disfunção de umadeterminada área ou estrutura cerebral, peloque a Esquizofrenia seria aquiconceptualizada enquanto uma doençamental sistêmica e com múltiplosdeterminantes.A neuropsicologia tem vindo, ao longo doanos, a abandonar modelos simplistas deorganização cerebral em favor de conceitoscomo localizações dinâmicas e sistemasfuncionais na interacção cérebro-mente (cf.Lúria, 1973, para uma abordagempormenorizada acerca da relação cérebro-mente). Tendo esta conceptualizaçãopresente, importa aqui levantar uma últimaquestão: estará o Lobo Frontal - enquantosistema cerebral - particularmenteimplicado na Esquizofrenia?

Desde o início histórico da descrição daEsquizofrenia diversos autores defendemque a perturbação pode ser causadaespecificamente por alterações nos lobosfrontais (e.g. Brodal, 1992). Esta assunçãobaseia-se, em certa forma, em similitudessemiológicas entre esquizofrenia e casosde lesão frontal. Contudo, não é claro,ainda hoje, se os sintomas da esquizofreniasão causados por alterações cerebraisorgânicas.Um deficit impressionante que se verificaapós a lesão bilateral do cortex pré-frontalé a falta do que se chama resposta

retardada (Brodal, 1992): um macaco vêque uma porção de comida é posta em umade duas caçarolas. Depois, a visão dascaçarolas é impedida por mais de 10minutos antes de se permitir ao macacoque escolha uma das duas. Ao contráriode macacos “normais”, os macacos aosquais foi infligida a lesão não se recordamde qual caçarola contém a comida,sugerindo assim a implicação das partesdorsolaterais do córtex pré-frontal,enquanto necessárias para a habilidade de“formar e reter uma concepcção interior

da existência de um objecto no tempo e

no espaço, mesmo quando o objecto não

é mais visto” (Brodal, 1992). Piaget &Inhelder (1966) estudaram este fenómenoem humanos, em que se verifica que nosprimeiros anos de vida do sujeito, tudo oque não é visto ou sentido pela criança,é “não-existente”, para a mesma criança(cf. conservação do objecto – noções deconservação).Um sintoma caraterístico em humanos comlesões pré-frontais é a incapacidade dealterar a resposta quando o estímulo sealtera – continuam a dar a mesma resposta,mesmo que já não seja adequada. Estefenómeno é chamado de perserveração. OTeste Wisconsin Sort Card Test (Heaton,


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1993) é muitas vezes utilizado paraidentificar este tipo de déficit. A pessoaé convidada a escolher cartões de acordocom uma certa regra, como côr, número,forma, etc. A regra correcta a ser apontadaé identificada pelo aplicador do teste nasprimeiras tentativas de escolher o cartãocorrecto. As pessoas sem comprometimentofuncional destas áreas compreendemfacilmente que as regras foram mudadasa certa altura e alteram as suas respostasde forma adequada. Pessoas comcompromentimento destas áreas continuama escolher os cartões com base na regraapresentada inicialmente, indepen-dentemente de serem alertadas peloexaminador de que estão a cometer errossucessivos (ver também Green, 1994,Principles of Biopsycholgy, para umaanálise mais apurada).Alterações emocionais e da personalidadeapós lesões pré-frontais são difíceis deavaliar, e a personalidade pré-mórbida dealguns pacientes parece ter aqui um papelcentral (Brodal, 1992). Todavia, taispacientes apresentam uma certa tendênciapara serem emocionalmente menosreactivos aos eventos da vida. Têm aindadificuldade de extrair aspectos salientes desituações complexas, o que faz com queas suas repostas sejam impreditíveis emuitas vezes inadequadas. Por exemplo,num teste desenhado para tais sintomas(Brodal, 1992), utilizando desenhos desituações complexas, com um conteúdodramático, como um Homem que caiu numlago gelado e está em perigo de se afogar,os pacientes com lesões pré-frontaisnormalmente prendem-se apenas aospormenores, dizendo por exemplo, “Umavez que há um sinal a dizer, ‘Cuidado:Perigo!!!’, deve haver um cabo de altavoltagem por aqui”. Este tipo de reduçãoresulta da incapacidade de avaliar as

consequências dos actos, e insight pobreacerca das circunstâncias das outraspessoas. Isto leva a adaptação social pobre,tendo como resultado final um isolamentosocial de grave incidência no indivíduo(Brodal, 1992; vêr também Damásio, 1994,e Gameiro, 1989).A tradicional classificação dicotómica daesquizofrenia em duas dimensões distintas,sintomas positivos e sintomas negativos (CfBerrios, 1985, 1991, para umenquadramento histórico destaterminologia), talvez não esgote apossibilidade de compreensão destapatologia, tendo em conta o conhecimentoque neste momento se tem sobre a suaetiopatogenia (Gur, 1991). Gur (1991)sustenta que o quadro fenomenológico daesquizofrenia assenta em três dimensões,em vez da classificação tradicionalsintomas-positivos / sintomas-negativos.Segundo a autora, o comprometimentoatencional, comportamento bizarro edesordem ao nível estrito do pensamento,não se podem enquadrar nos sintomasnegativos nem nos sintomas positivos, masemergiriam como um terceiro factor quese revela de crucial importância nacompreensão da perturação. Nesta linha,Levine e colaboradores (in Gur, 1991)defenderam que o comportamento bizarrona esquizofrenia e a perda de associaçãode conhecimento mostrava uma pobrecorrelação com escalas de sintomaspositivos desenvolvidas para o efeito.Utilizando uma análise de componentesprincipais, Bilder, Lipschutz-Broch, Reiter,Geisler, Mayerhoff, e Lieberman (1991)encontraram três factores sindromáticos:um factor sindromático negativo(embotamento emocional, anedonia, eapatia-avolição), um factor sindromáticopositivo (alucinações e delírios-ilusões), eum terceiro factor que mostrava altos níves


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de sintomas como comprometimentoatencional, alogia, comportamento bizarroe problemas de pensamento. Este facto foisignificativamente correlacionado comdéficits neuropiscológicos que implicavamcompromisso neurodesenvolvimentalprecoce. Liddle (1987) também utilizouanálise de componentes principais eencontrou três factores, que eram em tudoidênticos aos de Bilder. Por sua vez, Arndt,Alliger e Andreasen (1991) demonstrarama independência estatística docomportamento bizarro e problemas depensamento relativamente aos sintomaspositivos e negativos da esquizofrenia(sugere-se a consulta de Cuesta, Peralta eSerrano, 2000, para uma abordagem actualacerca das novas perspectivas napsicoterapia das perturbaçõesesquizofrénicas). Assim, existe agora umgrande número de estudos que sugerem queo comprometimento atencional,comportamento bizarro e problemas depensamento caem fora da dicotomiapositiva-negativa na conceptualização daesquizofrenia.

Ojectivos do estudo

Com este estudo procurámos identificar umpadrão específico de alteraçõesneuropsicológicas em doentes comesquizofrenia, nomeadamente compro-metimento funcional dos lobos frontais (doponto de vista neuropsicológico), e reforçarresultados encontrados em alguns estudosreferidos na literatura que sugerem aexistência de um padrão claramentediscriminado de alterações tipicamenteneuropsicológicas em pacientesesquizofrénicos. Pretendeu-se aindaanalisar: 1) a relação entre o contacto comfamiliares e amigos, por parte do doenteem regime de longo internamento, e o seu

índice de realização nos vários testes; 2)a relação entre o nível de escolaridadeobtida antes do internamento, e o seu índicede realização nos vários testes; 3) a relaçãoentre a ocupação laboral, por parte dodoente em regime de internamento, e o seuíndice de realização nos vários testes; 4)a relação entre a ocupação educativa/académica, por parte do doente em regimede internamento, e o seu índice derealização nos vários testes.

Variáveis

Variáveis sócio-demográficas: idade,sexo, estado civil, habilitações literáriasantes do último internamento, presença defilhos, e profissão antes do últimointernamento.Contacto sócio-familiar: padrão de visitasrecebidas nos últimos 3 anos deinternamento; padrão de idas a casa/exterior, para passeios, almoços, fins-de-semana, etc.; saídas de 1 a 3 dias, saídasde 5 a 10 dias, e saídas de 15 a 20 dias.Manutenção da vida activa: ocupaçãolaboral a tempo inteiro na instituição deinternamento (oficinas, vacaria, etc.),ocupação de apoio a tarefas dos auxiliaresde acção médica (limpar refeitórios, ajudaràs refeições, lavar loiça, etc.), ocupaçãoterapêutica (ergoterapia), e ocupaçãoacadémica (frequência nas aulas do ensinorecorrente na própria instituição).Padrão de funcionamento neuro-psicológico: resultado nos testesneuropsicológicos: memória imediata deevocação; memória verbal; funções deorganização visuo-espacial na coordenaçãodas operações cognitivas superiores;actividade perceptiva e memória visual;atenção; heminegligência; perseverações;lentificação de raciocínio.


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Metodologia

Estudo descritivo que teve como objectivoinvestigar as características de uma amostrade sujeitos esquizofrénicos, com afinalidade de averiguar possíveis alteraçõestipicamente neuropsicológicas como déficitde atenção, déficit na capacidade deestruturação das operações cognitivassuperiores (determinar um objectivo,planear, monitorizar, avaliar, etc) ememória.

Amostra

Considerou-se a população de pacientesinternados numa instituição de

internamento psiquiátrico, provenientemaioritariamente da área geográfica à qualpertence a instituição, tendo sido avaliados21 sujeitos.Todos os sujeitos tinham sido classificadospelo referido médico assistente com odiagnóstico de Esquizofrenia, tipoparanóide, com idades compreendidas entreos 35 e 50 anos de idade, sexo masculino,e com uma história de internamento nãosuperior a 15 anos.As principais características da amostra sãoapresentadas nos quadros I e II.A distribuição etária da amostra situa-seentre os 34 anos de idade (idade mínima)e 50 anos de idade (idade máxima), sendoa maior incidência na faixa etária dos 34aos 40 anos de idade (52.4%). A maioria

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leváiraV N %

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04-4354-1405-64

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5412

8.327.665.9

dos sujeitos é solteiro (61.9 %), sendo 3sujeitos casados (14.3%), 1 divorciado(4.8%) e 1 viúvo (4.8%). A maioria dossujeitos não tem filho (66.7%); 5 sujeitosrelatam ter (23.8%) e 2 sujeitos (9.5%) nãofacultaram tal informação, nem foi possívelaveriguar, mesmo pela consulta dorespectivo ficheiro clínico (Quadro I).Esta amostra apresenta níveis de instruçãoacadémica bastante reduzida (Quadro II),em que 42.9% (9) concluiu apenas o 4ºano de escolaridade. Encontramos 2sujeitos (9.5%) com o 6º ano de

escolaridade e, ainda relativamente aoensino básico, 3 sujeitos (14.3%)concluíram o 9º ano de escolaridade. Dosquatro sujeitos com frequência de ensinosecundário apenas 1 (4.8%) o teráconcluído. Dois sujeitos (9.6%) apresentamfrequência de Ensino Superior (semconclusão), e 1 sujeito (4.8%) nãoapresenta qualquer frequência académica.No que respeita à profissão exercida antesdo último internamento, 47.6% dos sujeitos(10) apresentava uma vida profissionalactiva. Quanto aos restantes sujeitos (n=11;


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52.4%) não existe registo de qualquer profissão exercida (Quadro II).

IIORDAUQ

leváiraV N %

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5.95.95.98.48.48.48.44.25

Instrumentos

Série de dígitos da WAIS – Weschler Adult

Intelegence Scale – (Montenegro & Vaz,1983): a memória imediata (de evocação),é medida pela quantidade de dígitos queo sujeito consegue evocar correctamente,e na ordem de apresentação, quer nosentido evocado, quer na ordem inversada mesma evocação;Prova de vocabulário da WAIS - Weschler

Adult Intelegence Scale - (Montenegro &Vaz, 1983): a memória verbal é medidaatravés da quantidade de definiçõescorrectas que o sujeito consegue evocar(“recordar”) para os termos apresentados;Matrizes Progressivas de Raven – (Raven,Raven & Court, 1991): funções visuo-espaciais na cordenação das operaçõescognitivas superiores. Corresponde àcapacidade do sujeito de identificar a regrade estruturação sequencial de umdeterminado conjunto de estímulos;Teste de Cópias de Figuras Complexas de

André Rey - (Adaptação Portuguesa,CEGOC – tec, Nº 1, 1988): a actividadeperceptiva (na cópia) é avaliada pelacapacidade que o sujeito tem de organizar

a reprodução de um conjunto complexo deestímulos tendo como suporte avisualização do seu modelo; a memóriavisual (reprodução por memória) é avaliadaatravés da sua capacidade de reproduzir“de memória” o mesmo modelo, agora sema sua apresentação;Séries de Lúria – Screening

Neuropsicológico (Laboratório deNeuropsicologia da Universidade doMinho): avalia as funções operativas detopo, ao nível da organização dos estímulos(determinar um objectivo, planear,monitorizar, avaliar, etc.); avalia déficesatencionais; lentificação (que pode estarrelacionada com farmacoterapia, padrãoobsessivo de perfeccionismo, etc.), bemcomo ainda, preserverações;Prova de Relógio - Screening

Neuropsicológico (Laboratório deNeuropsicologia da Universidade do Minho):avalia as funções operativas de topo, ao nívelda organização dos estímulos (determinar umobjectivo, planear, monitorizar, avaliar, etc.);preserverações, bem como heminegligênciaespacial visuo-perceptiva;VSAT – Visual Search and Attention Test

(Trenerry et al., 1989): este teste pretende


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avaliar o nível atencional dos sujeitosquando colocados sob condições derealização.

Procedimento

Promoveu-se à recolha de dados atrávésda administração dos instrumentosreferidos anteriormente: entrevista semi-estruturada e realização de cada um dostestes de avaliação, efectuadas entreNovembro de 1998 e Abril de 1999.Os sujeitos da amostra foram seleccionadosa partir do registo hospitalar dos pacientesinternados no estabelecimento psiquiátricoem causa, com o diagnóstico de“Esquizofrenia, tipo paranóide”.O contacto com os participantes do estudofoi realizado através do Psicólogo daInstituição que contactou pessoalmente cadaum dos sujeitos e os acompanhou até ao setting

de avaliação. Foi explicado a cada sujeito osobjectivos do estudo, bem como o seu papelno mesmo. Foi assegurada confidencialidadee anonimato, sendo a participação no mesmoestudo, de carácter voluntário.

Como principais requisitos paraparticiparem no estudo, os sujeitosdeveriam não estar numa fase dedescompensação aguda da doença (e.g.:processo delirante ou alucinógeno) eestarem física e psicológicamente capazesde se deslocarem ao setting de avaliação.

ResultadosAlterações ao nível da atenção nospacientes esquizofrénicos da amostra

A análise realizada a este nível tem comoprincipal objectivo verificar se existecompromentimento significativo da atençãonos pacientes desta amostra, e se os níveisde afecção variam quando relacionadoscom o nível de contacto do paciente coma família/amigos, nível de escolaridadeobtido antes do último internamento,actividade laboral a tempo inteiro na Casade Saúde e ocupação escolar na Casa deSaúde.O quadro III mostra-nos a frequências dosresultados dos sujeitos no Visual Searchand Attention Test (VSAT).

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leváiraV aicnêuqerF )%(

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74.0967.467.4

A análise do quadro III permite-nos verificarque todos os sujeitos da amostra seencontram abaixo do percentil 6, quandocomparados com resultados normativos parasujeitos da mesma faixa etária, da populaçãonormal. É de salientar que 90.47% daamostra (19) situa-se no percentil 1.

Não se verifica relação negativa entre osníveis de atenção (VSAT) e o contacto

social total dos pacientes (Total) – (r= .22;p = .33). Mais ainda, esta relação, nãosendo estatísticamente significativa, nãosegue tendência negativa; verificando-seque, nesta amostra, os sujeitos que têmíndices de desempenho mais baixo naprova de atenção, são aqueles com maiorcontacto com a família. Quanto ao déficitde atenção medido pela realização dasSéries de Lúria, não se verifica qualquer


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relação estatística significativa com ocontacto social (U = 49.5; p = .85). Nãose verifica relação entre os níves de atençãomedidos pelo VSAT e o nível de escolaridadeobtido no exterior, antes do últimointernamento (c2 = 4.99; gl = 3; p = .17).Não existe uma relação significativa entreo nível de escolaridade no estabelecimento

hospitalar (frequência, ou não, do ensinorecorrente na própria instituição) e os níveisde atenção mensuráveis pelo VSAT (U =28.5; p = .20).O Quadro IV mostra-nos as diferenças nodesempenho do Visual Search andAttention Test em função da lentificaçãona prova de lúria.

VIORDAUQairúledavorpanoãçacifitneladoãçnufmeTASVanohnepmesdonsaçnerefiD

yentihW-nnaMedesilánA

leváiraV aicnêuqerF TASVsoidéMsotsoP TASVanaideM

airúL-oãçacifitneL

miSoãNlatoT

38112

33.382.21

6396

A análise do Quadro IV permite-nosverificar uma clara diferença entre osbaixos resultados no VSAT e a lentificaçãona Lúria. Assim, os sujeitos que apresentamlentificação na realização das Séries deLúria são também aqueles que apresentamresultados mais baixos no VSAT (U = 4.00;p = .021). Quando comparados os temposde realização no VSAT com a lentificaçãona Lúria, não existe significância estatísticapara demonstrar que os mais lentos noVSAT seriam também os mais lentos nasSéries de Lúria (U = 18.50; p = .39).

Quando comparados os resultados dalentificação na Lúria com os Dígitos, nãoexiste significância estatística parademonstrar que os mais lentos nas Sériesde Lúria obtenham piores resultados nosdígitos (U = 26.00; p = .91).

O Quadro V mostra-nos as diferenças notempo de desempenho na prova Complexade Rey em função da lentificação na provade Lúria, bem como as diferenças nodesempenho na prova Complexa de Rey emfunção da lentificação na prova de Lúria.

VORDAUQyeRedaxelpmoCavorpadoãçazilaeraneohnepmesededopmetononsaçnerefiD

airúledavorpanoãçacifitneladoãçnufmeyentihW-nnaMedesilánA

leváiraV aicnêuqerF vaRopmeTsoidéMsotsoP vaRanopmetodanaideM


miSoãNlatoT

38112

00.333.21

05.5

leváiraV aicnêuqerF vaR.laeRsoidéMsotsoP vaRan.laeRanaideM


miSoãNlatoT

38112

00.333.21

05.1

A análise do Quadro V mostra-nos que ossujeitos que se apresentam como menoslentificados nas Séries de Lúria, são

também os que dispendem mais tempo narealização da Rey-Cópia (U = 3.00; p =.02). Verifica-se ainda que os sujeitos que


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se apresentam como menos lentificados nasSéries de Lúria, são também os que obtémmelhores resultados na realização da Rey-Cópia (U = 3.00; p = .02).

O Quadro VI mostra-nos as diferenças nostempos de desempenho nas Matrizes

Progressivas de Raven em função dalentificação na prova de Lúria, bem comoas diferenças no desempenho nas MatrizesProgressivas de Raven em função dalentificação na prova de Lúria.

IVORDAUQnevaradsavissergorpsezirtaMsanohnepmesededopmetonsaçnerefiD

airúledavorpanoãçacifitneladoãçnufmeyentihW-nnaMedesilánA

leváiraV aicnêuqerFopmeTsoidéMsotsoP

nevaRvaRopmetanaideM


miSoãNlatoT

38112

71.874.11

00.5100.91

leváiraV aicnêuqerF nevaR.laeRsoidéMsotsoP nevaR.laeRanaideM


miSoãNlatoT

38112

33.911.21

85.71

A análise do Quadro VI mostra-nos queos sujeitos que se apresentam como menoslentificados nas Séries de Lúria, sãotambém os que dispendem mais tempo narealização das Matrizes Progressivas deRaven (U = 7.00; p = .04), obtendotambém os melhores resultados (U = 7.00;p = .04).

Não há correlações significativas entre onúmero total de internamentos e a duraçãodo último internamento e qualquer provarelacionada com esta faculdade. Não foipossível estudar a relação entre osdesempenhos ao nível da atenção, dacapacidade de estruturação/planificação eda memória e a entre a actividade laboralna instituição uma vez que nenhum sujeitoda amostra apresentava uma actividadelaboral a tempo inteiro na Casa de Saúde.O mesmo serve para a variável “ocupaçãode apoio a tarefas dos auxiliares de acçãomédica”, uma vez que não há dadosespecíficos sobre a mesma.

Alterações ao nível da estruturação dasoperações cognitivas de topo nospacientes esquizofrénicos da amostra

A análise realizada a este nível tinha comoprincipal objectivo verificar se existecomprometimento significativo dacapacidade de estruturação das operaçõescognitivas superioras nos pacientes destaamostra, e se os níves de afecção variamquando relacionados com o nível decontacto do paciente com a família/amigos,nível de escolaridade obtido antes doúltimo internamento; actividade laboral atempo inteiro na Casa de Saúde e ocupaçãoescolar na Casa de Saúde.Quando analisamos os resultados destespacientes na prova do Relógio, quanto àplanificação/estruturação dos estímulos,verifica-se essencialmente não haverdiferenças estatísticamente significativasem cada umas das três condições possíveis(“bom/normal” – n=8, 38 %;“medianamente desorganizado” – n=4, 19%; e “claramente desestruturado” – n=9,


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42.9%), pelo que não se verifica, pelosresultados desta prova, que esta dificuldadeseja específica desta amostra (c2 = 1.33;gl = 2; p = .51). O desempenho na figurade Rey, apresenta que 42,9% dos sujeitosalcançam um resultado inferior ao percentil10; 14.3% situam-se no percentil 30; 5sujeitos (23,8%) não conseguiram realizara prova, por clara dificuldades em organizarum plano por onde começar o mesmo

desenho. Apenas 3 sujeitos (14.3%)alcançam resultados ditos superiores: 1sujeito classifica-se no percentil 80 enquanto2 classificam-se no percentil 90.

O quadro VII apresenta as diferenças nodesempenho na Prova do Relógio, quantoà capacidade de estruturação/planificaçãodos estímulos visuo-perceptivos em funçãodo total de contacto social.

IIVORDAUQsovitpecrep-ousivsolumítsesodoãçacifinalp/oãçaruturtseededadicapacansaçnerefiD

sillaW-laksurKedesilánA

leváiraV aicnêuqerF laicosotcatnocoidéMotsoP anaideM

oãçazinagro/otnemaenalp-oigóleR

lamroN/moBodazinagrosedetnemanaideM

odazinagrosedetnemaralClatoT

84912

91.1188.8165.7

125701

A análise do quadro VIII permite-nosverificar que os sujeitos que obtémresultados medianos na estruturação/planificação dos estímulos são aqueles quemantêm maior contacto social com afamília e amigos (mediana = 75 dias). Nosextremos temos que os sujeitos comresultados normais apresentam um contactosocial bastante mais baixo (mediana = 21dias), sendo este ainda mais reduzido(mediana= 10 dias) nos sujeitos comresultados claramente desestruturados(N=9). As diferenças encontradas sãoestatísticamente significativas (c2 = 8.504;gl = 2; p = .014).Não se verifica relação estatisticasmentesignificativa entre a estruturação/

planificação, medida pela prova da FiguraComplexa de Rey-Cópia e o total decontacto social (r = .27; p = .22).Quanto à estruturação/planificação medidapela Figura de Rey-Cópia e a escolaridadeexterior, não se verificam diferençasestatísticamente significativas (c2 = 4.32;gl = 3; p = .22).No que respeita à relação entre estruturação/planificação mensurável pela prova doRelógio e o nível de escolaridade interna,não se verificam diferenças estatísticamentesignificativas (U = 39; p = .638).

O Quadro VIII apresenta-nos a correlaçãoentre os desempenhos e tempos gastos nasprovas de Raven e Rey.

IIIVORDAUQnamraepSedoãçalerroCedesilánA

leváiraVnevaRoãçazilaeR

nevaRopmeT

aipóC-yeRoãçazilaeR

aipóC-yeRopmet

nevaRoãçazilaeR

nevaRopmeTaipóC-yeRoãçazilaeRaipóC-yeR

opmeT

000.1

*615,

*396,

033,

*615,

000.1

543,

312,

*396,

543,

000.1

**846,

033,

312,

**846,

000.1

.50.edlevínoaacitacifingiséoãçalerroC*.10.edlevínoaacitacifingiséoãçalerroC**


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A análise do Quadro VIII mostra-nos queos sujeitos que dispendem mais tempo nasMatrizes Progressivas de Raven sãotambém os que apresentam melhoresresultados nessa prova e na Rey-Cópia. Ossujeitos que gastam mais tempo na Rey-Cópia são também aqueles que alcançammelhores resultados na mesma prova.Quando analisamos os dados da prova dedígitos, no seu global, ou cada uma dassuas modalidades, “Farward” ou“Backward” não se encontram correlaçõescom os resultados da VSATNão há correlações significativas entre onúmero total de internamentos, e a duraçãodo último internamento e qualquer provarelacionada com esta faculdade.

Alterações ao nível da memória nospacientes esquizofrénicos da amostra

A análise realizada a este nível tinha comoprincipal objectivo verificar se existecomprometimento significativo da memória

nos pacientes desta amostra, e se os nívesde afecção variam quando relacionadoscom o nível de contacto do paciente coma família/amigos, nível de escolaridadeobtido antes do último internamento;actividade laboral a tempo inteiro na Casade Saúde e ocupação escolar na Casa deSaúde.No que respeita aos resultados na provade “memória de dígitos” verifica-se quecerca de metade dos sujeitos (47.6%, n=10)apresenta resultados claramente abaixo damédia. Dos sujeitos da amostra, 38 % (8)encontra-se dentro de resultados normaise 14.8% (3) alcança resultados acima damédia.Os resultados na prova de Vocabulário,apresentam 57.1% do sujeitos (12) comresultados claramente abaixo da média ,encontrando-se a restante amostra (42.9%;n = 9) dentro da média.O quadro IX apresenta-nos as correlaçõesentre os dados da prova de vocabulário edas séries de dígitos; bem com ainda da sériede dígitos com o contacto total sócio/familiar.

XIORDAUQrailimafoicósotcatnocedlatoT/oirálubacoV/sotigídedeiréSertneoãçalerroC

namraepSedesilánAρρρρρ sotigíD

)railimaf/oicósotcatnoc(latoToirálubacoV

**026.**236.

10.0edlevínoaavitacifingséoãçalerrocA**

Da análise do Quadro IX encontra-se umaforte correlação positiva (r = ,632; p =.01) entre os resultados da Prova deVocabulário (memória verbal) e Dígitos(memória imediata de evocação). O mesmose verifica quando se considera odesempenho nas série de dígitos e ocontacto sócio/familiar (r = .620; p = .01).Na prova de memória de Rey, verifica-seque 5 sujeitos (23.8%) não a realizaram.Dos restantes (71.2%), apenas 2 sujeitosapresentam resultados nos percentis 50 e70. Todos os outros sujeitos pontuam igual

ou abaixo do percentil 10 (62% da amostratotal).A prova de Rey-memória não se encontrarelacionada estatísticamente quer com os“dígitos” quer com a prova devocabulário.

O quadro X mostra-nos as diferenças nosresultados dos sujeitos na prova dememória da Figura Complexa de Rey,quando se leva em consideração o nívelde escolaridade anterior ao últimointernamento.


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A análise do Quadro X permite-nosverificar que os sujeitos com maiores níveisde escolaridade apresentam melhores níveisde realização na prova de memória daFigura Complexa de Ray (c2 = 9.279; gl= 3; p = .026). Não há correlaçõessignificativas entre o número total deinternamentos, e a duração do últimointernamento e qualquer prova relacionadacom esta faculdade.

Discussão dos resultados

Dado o carácter exploratório deste estudo,não era intenção generalizar os resultadosdesta amostra específica para a populaçãototal de esquizofrénicos, mas sim avaliarcomo estes sujeitos se comportam face àadministração dos intrumentos utilizadose como se distribuem os resultados dosmesmos, dado que existe algumacontrovérsia acerca da utilização de testesneuropsicológicos na esquizofrenia. Deacordo com Brinks & Gold (1998) issodeve-se em parte a factores como aestrutura, a sensibilidade e a especificidadedas baterias utilizadas, bem como o factode haver, por vezes, uma grandevariabilidade nas populações normativasconsideradas. Por este motivo, nãoescolhemos uma bateria de avaliaçãoneuropsicológica única, mas sim umconjunto de testes de várias baterias queacreditamos serem suficientementerobustas para medir as dimensõesespecíficas.

Apesar de não haver diferençasestatísticamente significativas parademonstrar que, quanto à realização daprova do relógio, os sujeitos da amostratenderiam a situar-se predominantementeem cada uma das condições possíveis,verifica-se que a maioria dos sujeitos (42.9%; N = 9) apresenta resultados “claramentedesorganizados” e 19 % (N = 4) apresenta-se “medianamente desorganizado”. Apenas38 % dos sujeitos apresentam resultadostidos como “normais”. A conjugação destesdados com o desempenho dos sujeitos naprova de Rey, em que 80.9 % dos sujeitosalcançaram resultados iguais ou inferioresao percentil 30 (de notar que 42.9% dototal situa-se abaixo do percentil 10); bemcomo 19.1% não realizaram a prova,alegando incapacidade de organizar osestímulos; e ainda os resultados dasMarizes Progressivas de Raven (100 % dossujeitos abaixo do percentil 25) permite-nos aceitar que, nesta amostra de pacientes,as capacidades de organização/planificaçãodos estímulos (actividade pré-frontal),encontram-se claramente afectadas.Neste estudo procurámos compreender sea disfuncionalidade “déficit na capacidadede estruturação das operações cognitivasde topo” se apresentava com umaincidência tanto maior quanto menor fosseo contacto com a família. Quanto aosresultados, estes apresentam-se de difícilcompreensão: de facto, existem diferençasestatisticamente significativas entre aestruturação/planificação mensurável pelaProva do Relógio, e a quantidade de

XORDAUQroiretxeedadiralocseedlevínodoãçnufme,yaRedairómemansaçnerefiD

sillaw-laksurKedesilánA

leváiraV aicnêuqerF yeRsoidéMsotsoP anaideM

roiretxeedadiralocsE

essalcª4éta/locsemeSonaº9aessalcª5oirádnucesonisnEoirátisrevinuonisnE

11631

54.705.5100.2100.02

00.510.3100.02


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contacto sócio-familiar. Podemos aceitar ahipótese de que, sendo a variável “totalde contacto social” uma variávelimportante e determinante nos resultadosobtidos ao nível da planificação/estruturação das funções operativas detopo, esta relação não seja de todo linear,ou seja, não se pode dizer que quanto maiorfor o contacto social, melhor serão osresultados dos sujeitos na referida prova.Todavia, podemos afirmar que, a níveismais baixos de contacto social (10 diasnos últimos 3 anos) correspondem níveismais desestruturados da referida faculdadede planeamento/estruturação cognitiva; e,se considerarmos os dois outros grupos deresultados conjuntamente, verificamos queos sujeitos que apresentam níveis decontacto social que vai de 21 a 75 diasnos últimos três anos, são aqueles queapresentam resultados medianos ou bons/normais nesta “faculdade”.Todas as outras variáveis consideradasnesta análise: contacto social (comparadocom a Rey-cópia), escolaridade exterior

(Relógio e Rey-cópia) e escolaridade

interna (Relógio e Rey-cópia), nãodemonstram diferenças significativas, peloque, nesta amostra, não é de prever quesejam determinantes para a maiorcapacidade de estruturação funcional aonível do planeamento/organização dasfunções pré-frontais.

Neste estudo averiguamos também se sepoderia identificar déficit de atençãoclinicamente significativo nos pacientesesquizofrénicos da amostra. Uma primeiraanálise poderia levar-nos a aceitar estahipótese. De facto, no VSAT, 100 % dossujeitos encontram-se abaixo do percentil6; mais específicamente, 90.47 %encontram-se no percentil 1. Todavia,poderá ou não existir outro factor, que nãoo déficit atencional, por detrás de resultados

tão baixos com uma tão alta incidêncianesta amostra?Em pacientes esquizofrénicos, no querespeita a baixas performances em provasque requerem actividade “psico-motora”,os efeitos colaterias da medicação(essencialmente neurolépticos, Mata,Pérez-Nievas, Beperet e Grupo Psicost,2000) têm sido apresentados comoeventuais causas para esse mesmo baixorendimento (Palmer, Heaton, Jest, 1999).Há indícios de que os neurolépticosprovoquem uma acentuada lentificaçãomotora, tendo como base a afecção dasáreas cerebrais na tomada de iniciativa(Casey, 1995). Da mesma forma,anormalidades motoras são frequentes naEsquizofrenia e podem ser sustentadas pelaafecção do corpo estriado (Sullivan, Fama,Shear, Cahn-Weiner, Stein, Zipursky &Pfefferbaun, 2001). Assim, na antecipaçãoda necessidade de contornar estes efeitosdos neurolépticos como explicação paraeventuais resultados, procurámos utilizarinstrumentos de avaliação em que pelomenos um deles não medisse a atenção apartir de uma prova onde fosse necessáriaa realização motora de uma dada tarefa,procurando assim neutralizar o efeito dalentificação motora no resultado dos testes.Desta feita, para além do VSAT, provaespecífica de medição da atenção e dasséries de Lúria, ambas requerendorealização gráfica, utilizaram-se também asséries de dígitos, cuja evocação das sériesem ordem inversa implica não só amemória imediata de evocação comotambém a manutenção da referida série nocampo da atenção, assegurando a ausênciada componente de realização gráfica.Assim, interessaria comparar a realizaçãona “ordem inversa” dos dígitos com oVSAT, e ainda com a Lúria-atenção. Umavez que não há dados normativos,considera-se unicamente a ordem inversa


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das “séries de dígitos”, com implicação daatenção, importando então procurarcorrelação entre este sub-teste e arealização no VSAT e na Lúria-atenção.Das referidas análises estatísticas, não seevidenciam quaisquer resultadosestatísticamente significativos que nosmostrem que os sujeitos que têm resultadosmais baixos no VSAT sejam também osque apresentam “afecção de atenção” nosDígitos (U= 37.00; p = .28); o que seriaum forte argumento a favor do papelexplicativo do “déficit atencional” face aosbaixos resultados no VSAT (uma vez queos dígitos não envolvem a realizaçãográfica, não sendo, por isso, passíveis desofrer um processo de lentificação, daforma como aqui nos temos vindo areferir). Da mesma forma não se encontrasignificância estatística entre os resultadosdos “Dígitos-ordem inversa” e a “Lúria-atenção” (U= 38.00; p = .297) de tal formaque pudessemos dizer que os sujeitos comafecção atencional na “Lúria”, fossemtambém os que tivessem piores resutadosnos “Dígitos-ordem inversa”.Segundo o manual interpretativo do VSAT(Trenerry et al., 1989), se o baixorendimento se verificar em sujeitos que dãopoucos erros ou nenhuns, como é o casodos sujeitos desta amostra (o que faz comque preencham poucas linhas no teste), émais provável que o mesmo se deva alentificação e não a défcit de atenção, umavez que nesta última afecção encontra-seum padrão de realização diferente doencontrado nesta amostra: ou seja, ossujeitos com déficit atencional tendem apreencher muitas linhas com muitos erros,provocados claramente pelo déficitatencional.O facto de haver uma forte correlação entreos tempos de realização da FiguraCompleta de Ray e das MatrizesProgressivas de Raven, com os resultados

encontrados nas mesmas, reflectemjustamente esta lentificação, ou seja, ossujeitos que demoram mais são os que têmmelhores resultados, o que pressupõemque, se tal como no VSAT, houvesse tempolimite para estas provas, os resultadosseriam claramente inferiores, pela limitaçãodo tempo (seria interessante atribuir umtempo limite de realização, semelhante aonormalmente utilizado pela população ditanormal: nota T para tempo = 10).Fazendo, contudo, uma análise maisqualitativa dos resultados, verifica-se queo desempenho dos sujeitos nas Séries deLúria e nas Séries de Dígitos apresentamresultados que sugerem um ligeirocomprometimento atencional. De facto, nasséries de dígitos em ordem inversa, apenas5 sujeitos (23.8 %) conseguem ter notasconsideradas médias que, embora nãosejam notas estandardizadas, correspondema acertar metade dos dígitos na série em9 dígitos possíveis. Também na série deLúria, o “erro atencional” não se refereà realização gráfica propriamente dita, masao facto de o sujeito não manter no campoatencional a regra que dita que, a seguira dois estímulos com determinadascaracterísticas, deve desenhar um outroestímulo diferente com determinadascaracterísticas, voltando a desenhar osoutros dois estímulos anteriores. Estessujeitos alteram os estímulos, todavia nãorespeitam a regra da quantidade (2+1+2+1,etc.).No entanto, parece-nos mais coerenterejeitar a hipótese de se encontrar umdéficit atencional clinicamente significativonesta amostra de pacientes esquizofréncios,na medida em que os baixos resultadosindicados pelo VSAT podem ser melhorexplicados pela lentificação na execuçãográfica, sendo esta, muito provavelmenteresultado da medicação neuroléptica.Todavia, no seu conjunto, os dados do


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estudo deixam antever um certocomprometimento atencional, estando estesresultados em consonância com Convit et

al., 2001, que demonstra afecção dos lobospré-frontais em pacientes esquizofrénicos,em estudo de imagiologia cerebral, emboraos resultados estatísticos não nos permitamsustentar a hipótese formulada no sentidode “déficit de atenção” enquanto categoriade diagnóstico a la DSM-IV.

A análise dos dados deste estudo permite-nos ainda verificar que, nesta amostraespecífica de esquizofrénicos, há uma claraafecção das faculdades mnésicas. Assim,em cada uma das três provas em que amemória é directamente medida, a maioriados sujeitos apresenta resultadosclaramente abaixo da média para apopulação normal. Todavia, os baixíssimosresultados na reprodução por memória daFigura Complexa de Rey, têm, em parte,de ser compreendidos como precipitadospela grande quantidade de sujeitos que, jáno momento de cópia (codificação anormaldos estímulos) tiveram uma performancemuito comprometida, influenciando assima reprodução por memória. O facto de seencontrar uma forte correlação positivaentre os resultados da Prova de Vocabulário(memória verbal) e Dígitos (memóriaimediata de evocação) vem reforçar ocarácter de comprometimento das funçõesmnésicas. Estes resultados estão emconsonância com um importante e recenteestudo de Aleman A, Hijman R, Haan F& Kahn RS (1999), que realizaram umameta-análise de 70 estudos quedemonstram existir déficit de memória,quer seja de longo ou de curto prazo empacientes esquizofréncios. Segundo osautores este prejuízo da memória seriamesmo independente da idade, medicação,duração da doença, status social dopaciente, severidade da patologia ou

presença de sintomas positivos (Cf. aindaElvevbag, Weinberg e Goldberg, 2001;Hill, Ragland, Gur & Gur, 2001; Shun,Leung e Ingvar, 2001).A este respeito, a atribuição dos déficesencontrados aos efeitos colaterais directosdos neurolépticos deve ser avaliada deforma cuidadosa, uma vez que resultadosde inúmeras investigações (Clegghor,Kaplan, Szechtman, Schzetman & Brown,1990; Cassens, Inglis, Appelbaum, &Gutheil, 1990) sugerem que os efeitos damedicação neuroléptica progridem em duasdirecções: alguns aspectos das capacidadesmotoras (o que explicaria a lentificaçãoverificada na realização das provas queenvolvem a execução gráfica) e vigilânciapodem ver-se afectadas adversamente, masoutros aspectos, como a resolução deproblemas e a atenção podem seroptimizados ou permancer inalterados.Assim, aceita-se a hipótese que prevê aafecção da memória nesta amostra depacientes esquizofrénicos. Quandorelacionados os dados dos diferentes testesde memória utilizados verificamos que, porexemplo, o tempo total de contacto sóciofamiliar nos últimos 3 anos está claramentecorrelacionado com os resultados na “Sériede dígitos”. Da mesma forma, o nível deescolaridade anterior ao últimointernamento parece ser tambémdeterminante nos resultados obtidos natarefa da memória da figura complexa deRey, em que a maiores índices deescolaridade correspondem resultados maiselevados na memória de Ray.Assim, o nível de actividade escolar e ocontacto com a família/sociedade duranteo internamento, parecem ser, nesta amostraespecífica de pacientes esquizofrénicos,factores de protecção para afecção/destreino desta faculdade. Paralelamente,sendo a memória uma faculdade muitosensível ao efeito do treino, o facto de os


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sujeitos com mais altos níveis de escolaridadeserem aqueles que apresentam melhoresdesempenhos mnésicos, pode demonstrar aimportância de se desenvolverem programasde ocupação e manutenção de uma vida omais activa possível, mesmo que em situaçãode longo internamento.

Conclusão

A realização deste estudo permitiu estudaralgumas das questões relacionadas com asmanifestações neuropsicológicas naesquizofrenia quando relacionadas com odespoletar, curso e qualidade dasinteracções/experiências de vida dospacientes esquizofrénicos.De toda a análise realizada não parecehaver déficit atencional clinicamentesignificativo na amostra do estudo, emboraos resultados sugiram uma leve afecçãoatencional, o que de acordo com estudosrecentes (Aleman et al., 1999), pareceindicar a existência de uma clara afecçãode algumas faculdades neuropsicológicas,como sejam a memória (que aqui aparececomo a faculdade mais afectada) e asfunções pré-frontais relacionadas com acapacidade de planificação/estruturação dosestímulos (Cf. Conceito de hipofrontalidade– Ingvar e Franzen, 1974).O nível de actividade escolar e o contactocom a família durante o internamento,aparecem como factores de afecção/destreino ou fortalecimento da memóriasendo que, a manutenção do contactosócio-familiar parece também serimportante para as funções de planificação/organização ao nível das funções congitivo-operativas de topo. Assim, sendo amemória uma faculdade muito sensível aotreino, o desenvolvimento de programas deocupação efectiva e aplicados de formaracionalizada e direccionada (através deErgoterapia, manutenção de escolaridade

durante o longo internamento, programade ocupação de tempos livres, etc.) pareceser um factor de protecção contra oprocesso “normal” de diminuição destasfaculdades no processo de longointernamento (Cf. Abaurrea, 2000). Destafeita, dever-se-iam desenvolver esforçospara atrasar o processo de“Institucionalização” (Rosenham, 1985) apartir do qual o doente de longointernamento se vai, progressivamente“deteriorando”.Outra das grandes conclusões que se poderetirar deste estudo é que talvez não seja aquantidade de internamentos ou duração dosmesmos que dita uma maior ou menordeterioração do estado geral dos sujeitos,nomeadamente quanto às variáveisneuropsicológicas em causa, mas sim aqualidade do internamento que determina aaceleração, refreamento ou mesmo inversãodeste mesmo processo de deterioração a queGoffman (In Watslawick, 1979) classificoude “processo de mortificação”.

Agradecimentos

Gostaria de agradecer ao Prof. DoutorCarlos Fernandes da Silva (Universidadedo Minho), pelo precioso apoio em todasas fases deste estudo (planeamento, análiseestatística e interpretação).Os meus agradecimentos vão também paraa Direcção da Casa de Saúde S. João deDeus, em Barcelos, na pessoa do seudirector (Dr. João Carvalho) e do psicólogoda referida instituição (Dr. Ricardo).

ReferênciasBibliográficasAbaurrea, P., Astrain, M.V., Elgorriaga, G.,

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Avaliação Neuropsicológica na Esquizofrenia - Estudo ...psicologiaeeducacao.ubi.pt/Files/Other/Arquivo/VOL1/PE N1e2/PE N1e2... · da gênese da Ezquizofrenia. Heinrichs (1993)