Avaliacao Radionuclidica de Pacientes Com Linfoma

Avaliação radionuclídica Avaliação radionuclídica dos pacientes com linfomados pacientes com linfoma

Janeiro de 2006Janeiro de 2006

IntroduçãoIntrodução

Avanços em biologia e imunologia Avanços em biologia e imunologia moleculares estão convergindo com o moleculares estão convergindo com o desenvolvimento de melhores técnicas desenvolvimento de melhores técnicas diagnosticas e quimioterápicos.diagnosticas e quimioterápicos.

Isto resulta em melhores manejo e Isto resulta em melhores manejo e resultado de tratamento dos pacientes resultado de tratamento dos pacientes com linfomacom linfoma


Neste contexto os exames de Medicina Neste contexto os exames de Medicina Nuclear apresentam um importante papelNuclear apresentam um importante papel

Eles fazem esta contribuição oferecendo Eles fazem esta contribuição oferecendo um estadiamento acurado, detectando um estadiamento acurado, detectando doença residual ou recidiva após doença residual ou recidiva após tratamento, monitorando a resposta a um tratamento, monitorando a resposta a um determinado tratamento e fornecendo determinado tratamento e fornecendo informação prognósticainformação prognóstica


O citrato de Gálio-67 (Ga-67) um radio-fármaco O citrato de Gálio-67 (Ga-67) um radio-fármaco emissor gama largamente usado na avaliação emissor gama largamente usado na avaliação de pacientes com linfoma, fornece informações de pacientes com linfoma, fornece informações importantes na detecção de doença residual ou importantes na detecção de doença residual ou recidiva, resposta a terapia ou prognósticorecidiva, resposta a terapia ou prognóstico

Mais recentemente, o emissor de pósitrons F-18 Mais recentemente, o emissor de pósitrons F-18 fluorodeoxiglucose (FDG) vem ocupando lugar fluorodeoxiglucose (FDG) vem ocupando lugar importante, ao lado do gálio, na detecção de importante, ao lado do gálio, na detecção de linfomaslinfomas

Linfoma não-Hodgkin e doença Linfoma não-Hodgkin e doença de Hodgkinde Hodgkin

Em décadas recentes múltiplos esquemas Em décadas recentes múltiplos esquemas têm sido utilizados na classificação de têm sido utilizados na classificação de linfomaslinfomas

Eles se tornaram inaptos frente à melhor Eles se tornaram inaptos frente à melhor compreensão da imunologia e biologia compreensão da imunologia e biologia molecular dos linfomas e o melhor molecular dos linfomas e o melhor entendimento de várias entidades entendimento de várias entidades nosológicasnosológicas

Linfoma não-Hodgkin e doença Linfoma não-Hodgkin e doença de Hodgkinde Hodgkin

A classificação de linfomas européia-A classificação de linfomas européia-americana proposta pelo Grupo americana proposta pelo Grupo Internacional de Estudos do Linfoma Internacional de Estudos do Linfoma incorpora uma classificação atualizada incorpora uma classificação atualizada com dados imunológicos e molecularescom dados imunológicos e moleculares

Neste esquema as mais de 20 entidades Neste esquema as mais de 20 entidades histológicas foram categorizadas com histológicas foram categorizadas com indolentes, agressivas e altamente indolentes, agressivas e altamente agressivasagressivas

World Health Organization and Revised European-World Health Organization and Revised European-American Lymphoma Classification ofAmerican Lymphoma Classification of

the Non-Hodgkin's Lymphomathe Non-Hodgkin's Lymphoma

Indolent Lymphomas Indolent Lymphomas B-cell neoplasmsB-cell neoplasms Small lymphocytic lymphoma or B-cell lymphocytic Small lymphocytic lymphoma or B-cell lymphocytic

leukemialeukemia Lymphoplasmacytic lymphoma (+/-Waldström's Lymphoplasmacytic lymphoma (+/-Waldström's

macroglobulinemia)macroglobulinemia) Plasma cell myeloma or plasmacytomaPlasma cell myeloma or plasmacytoma Hairy cell leukemiaHairy cell leukemia Follicular lymphoma (grade I and II)Follicular lymphoma (grade I and II) Marginal zone B-cell lymphoma Marginal zone B-cell lymphoma Mantle cell lymphomaMantle cell lymphoma



T-cell neoplasmsT-cell neoplasmsT-cell large granular lymphocyte leukemiaT-cell large granular lymphocyte leukemiaMycosis fungoidesMycosis fungoidesT-cell prolymphocytic leukemia T-cell prolymphocytic leukemia

Natural killer cell neoplasmsNatural killer cell neoplasmsNatural killer cell large granular lymphocyte Natural killer cell large granular lymphocyte

leukemialeukemia



Aggressive LymphomasAggressive LymphomasFollicular lymphoma (grade III) Follicular lymphoma (grade III) Diffuse large B-cell lymphoma Diffuse large B-cell lymphoma Peripheral T-cell lymphomaPeripheral T-cell lymphomaAnaplastic large cell lymphoma, T/null cellAnaplastic large cell lymphoma, T/null cell

Highly Aggressive Lymphomas Highly Aggressive Lymphomas Burkitt's lymphomaBurkitt's lymphomaPrecursor B lymphoblastic leukemia or Precursor B lymphoblastic leukemia or

lymphomalymphoma

Linfoma não-Hodgkin e Doença Linfoma não-Hodgkin e Doença de Hodgkinde Hodgkin

O linfoma de Hodgkin, entretanto, não foi O linfoma de Hodgkin, entretanto, não foi enquadrado em nenhuma das categoriasenquadrado em nenhuma das categorias

Não foi alcançado um consenso quanto ao Não foi alcançado um consenso quanto ao nome da desordem: se Doença de nome da desordem: se Doença de Hodgkin ou linfoma de HodgkinHodgkin ou linfoma de Hodgkin


Embora os 4 subtipos histológicos de Embora os 4 subtipos histológicos de Doença de Hodgkin ainda seja utilizados Doença de Hodgkin ainda seja utilizados na classificação, os dados sugerem que na classificação, os dados sugerem que eles não sejam tão distintos como se eles não sejam tão distintos como se pensava anteriormente.pensava anteriormente.

O Linfoma não-Hodgkin está em 6º. lugar O Linfoma não-Hodgkin está em 6º. lugar tanto na incidência como na mortalidade tanto na incidência como na mortalidade no quadro geral das neoplasias.no quadro geral das neoplasias.


Este tipo de linfoma compreende um grupo Este tipo de linfoma compreende um grupo heterogêneo de neoplasias linfóides e é heterogêneo de neoplasias linfóides e é encontrado em todos os grupos etários encontrado em todos os grupos etários

Ele é 5 vezes mais comum que a Doença de Ele é 5 vezes mais comum que a Doença de Hodgkin. Isto faz com que ele seja o tipo mais Hodgkin. Isto faz com que ele seja o tipo mais comum de tumor do sistema imune. comum de tumor do sistema imune.

O Linfoma não-Hodgkin está mais O Linfoma não-Hodgkin está mais frequentemente associado com doença extra-frequentemente associado com doença extra-nodal ou multicêntrica com disseminação não nodal ou multicêntrica com disseminação não contígua. contígua.

É comum encontrar-se comprometimento da É comum encontrar-se comprometimento da medula óssea e de órgãos abdominais.medula óssea e de órgãos abdominais.


Diferentemente do Linfoma não-Hodgkin, a Diferentemente do Linfoma não-Hodgkin, a Doença de Hodgkin é caracterizada pelo Doença de Hodgkin é caracterizada pelo comprometimento de nódulos linfáticos e comprometimento de nódulos linfáticos e disseminação contígua, em pacientes jovens.disseminação contígua, em pacientes jovens.

O comprometimento do mediastino é comum, O comprometimento do mediastino é comum, enquanto que o comprometimento de vísceras enquanto que o comprometimento de vísceras abdominais e da medula óssea seja raro na abdominais e da medula óssea seja raro na Doença de HodgkinDoença de Hodgkin


O sistema de estadiamento de Ann Arbor, O sistema de estadiamento de Ann Arbor, desenvolvido para a Doença de Hodgkin e desenvolvido para a Doença de Hodgkin e posteriormente estendido para o Linfoma posteriormente estendido para o Linfoma não- Hodgkin, leva em consideração a não- Hodgkin, leva em consideração a extensão do envolvimento dos nódulos extensão do envolvimento dos nódulos linfáticos, a presença de doença extra-linfáticos, a presença de doença extra-nodal e a presença de doença sistêmicanodal e a presença de doença sistêmica

Ann Arbor Staging Classification for Ann Arbor Staging Classification for Hodgkin'sand non-Hodgkin's LymphomaHodgkin'sand non-Hodgkin's Lymphoma

Stage I: Involvement of single lymph node region (1) or Stage I: Involvement of single lymph node region (1) or single extralymphatic organ or site (Ie).single extralymphatic organ or site (Ie).

Stage II: Involvement of two or more lymph node regions Stage II: Involvement of two or more lymph node regions on the same side of the diaphragm (II) or with on the same side of the diaphragm (II) or with involvement of limited, contiguous extralymphatic organ involvement of limited, contiguous extralymphatic organ or tissue (IIe).or tissue (IIe).

Stage III: Involvement of lymph node regions on both Stage III: Involvement of lymph node regions on both sides of the diaphragm (III), which may include the sides of the diaphragm (III), which may include the spleen (IIIs) or limited, contiguous extralymphatic organ spleen (IIIs) or limited, contiguous extralymphatic organ or site (IIIe) or both (IIIes).or site (IIIe) or both (IIIes).

Stage IV: Diffuse or disseminated involvement of one or Stage IV: Diffuse or disseminated involvement of one or more extralymphatic organs or tissues, with or without more extralymphatic organs or tissues, with or without associated lymphatic involvement.associated lymphatic involvement.


The designation “e” refers to extranodal The designation “e” refers to extranodal contiguous extension (i.e., proximal contiguous contiguous extension (i.e., proximal contiguous extranodal disease) that can be encompassed extranodal disease) that can be encompassed within an irradiation field appropriate for nodal within an irradiation field appropriate for nodal disease of the same anatomic extent.disease of the same anatomic extent.

Classification also includes designation for the Classification also includes designation for the absence (A) or presence (B) of systemic absence (A) or presence (B) of systemic symptoms: unexplained fever, night sweats, or symptoms: unexplained fever, night sweats, or weight loss greater than 10% of body weight in weight loss greater than 10% of body weight in the 6 months before diagnosis.the 6 months before diagnosis.


Clinical stage refers to the great extent of Clinical stage refers to the great extent of disease determined by diagnostic tests disease determined by diagnostic tests following a single diagnostic biopsy. If a following a single diagnostic biopsy. If a second biopsy of any kind is obtained, the second biopsy of any kind is obtained, the term pathologic stage is used.term pathologic stage is used.

TratamentoTratamento

A determinação exata da extensão da doença é A determinação exata da extensão da doença é necessária para se desenvolver o plano de necessária para se desenvolver o plano de tratamento adequado e otimizar os resultados. tratamento adequado e otimizar os resultados.

Embora o estadiamento cirúrgico com Embora o estadiamento cirúrgico com laparotomia e esplenectomia seja o método laparotomia e esplenectomia seja o método mais preciso para se determinar a presença de mais preciso para se determinar a presença de comprometimento abdominal na Doença de comprometimento abdominal na Doença de Hodgkin, ele tem sido substituído por outros Hodgkin, ele tem sido substituído por outros parâmetros que podem ser utilizados para parâmetros que podem ser utilizados para verificar o envolvimento abdominal oculto em verificar o envolvimento abdominal oculto em pacientes nos estágios I e II da doença. pacientes nos estágios I e II da doença.


O prognóstico tanto para o Linfoma não-O prognóstico tanto para o Linfoma não-Hodgkin como para a Doença de Hodgkin Hodgkin como para a Doença de Hodgkin depende do estagio e da histologia depende do estagio e da histologia tumoral. tumoral.

No Linfoma não-Hodgkin o prognóstico No Linfoma não-Hodgkin o prognóstico também é afetado por fatores pré-também é afetado por fatores pré-tratamento como a idade o volume do tratamento como a idade o volume do tumor.tumor.


Os regimes de tratamento no Linfoma Os regimes de tratamento no Linfoma não-Hodgkin são complexos e baseados não-Hodgkin são complexos e baseados na neoplasia específica, estágio, fatores na neoplasia específica, estágio, fatores prognósticos e estado fisiológico do prognósticos e estado fisiológico do paciente.paciente.

No Linfoma não-Hodgkin altamento No Linfoma não-Hodgkin altamento agressivo, um percentual de cura de 30% agressivo, um percentual de cura de 30% pode ser atingido já na quimioterapia de pode ser atingido já na quimioterapia de primeira linha.primeira linha.


A terapia de resgate inclui:A terapia de resgate inclui:Regimes de tratamento de 2ª. e 3ª. linhas Regimes de tratamento de 2ª. e 3ª. linhas TransplantesTransplantes

Nestes casos pode haver percentual de Nestes casos pode haver percentual de cura de 50%cura de 50%


No linfoma de grandes células-B difuso, No linfoma de grandes células-B difuso, uma resposta terapêutica de 85% e uma uma resposta terapêutica de 85% e uma sobrevida de 70% após 5 anos são sobrevida de 70% após 5 anos são perfeitamente atingíveis.perfeitamente atingíveis.

Os linfomas indolentes estão associados Os linfomas indolentes estão associados com um curso muito variável.com um curso muito variável.

Eles podem diminuir e desaparecer após Eles podem diminuir e desaparecer após 5 anos, sem nenhum tratamento ou sofrer 5 anos, sem nenhum tratamento ou sofrer uma rápida progressão. uma rápida progressão.


A sobrevida para os linfomas indolentes A sobrevida para os linfomas indolentes não mudou muitos nos anos recentes, não mudou muitos nos anos recentes, com uma média de 7 a 10 anos para os com uma média de 7 a 10 anos para os estágios III e IV.estágios III e IV.

Exceto para alguns pacientes com o Exceto para alguns pacientes com o estágio I, a maioria dos pacientes morre estágio I, a maioria dos pacientes morre por conta do linfoma.por conta do linfoma.


Na Doença de Hodgkin a sobrevida de é Na Doença de Hodgkin a sobrevida de é 80%. 80%.

Ela é responsável por 7% das mortes em Ela é responsável por 7% das mortes em casos de linfoma.casos de linfoma.

A grande maioria dos pacientes com esta A grande maioria dos pacientes com esta doença responde aos regimes de primeira doença responde aos regimes de primeira linha de quimioterapia.linha de quimioterapia.


Os pacientes de alto risco ou aqueles com Os pacientes de alto risco ou aqueles com doença recidivante recebem altas doses de doença recidivante recebem altas doses de quimioterápicos e às vezes transplantes de quimioterápicos e às vezes transplantes de medula ou células tronco.medula ou células tronco.

Tanto para o Linfoma não-Hodgkin e a Doença Tanto para o Linfoma não-Hodgkin e a Doença de Hodgkin a detecção precoce da falha de de Hodgkin a detecção precoce da falha de resposta à terapia resgate ou de recidiva da resposta à terapia resgate ou de recidiva da doença são de vital importância, pois é neste doença são de vital importância, pois é neste momento que a carga tumoral é mais baixa.momento que a carga tumoral é mais baixa.

Linfoma e AIDSLinfoma e AIDS

A infecção pelo HIV predispõe ao A infecção pelo HIV predispõe ao desenvolvimento de neoplasias, entre elas desenvolvimento de neoplasias, entre elas o Linfoma não-Hodgkin e Linfoma o Linfoma não-Hodgkin e Linfoma Primário do Sistema Nervoso Central.Primário do Sistema Nervoso Central.

Estas doenças são vistas na infecção Estas doenças são vistas na infecção avançada, geralmente com contagens de avançada, geralmente com contagens de CD4 abaixo de 100 células/ml.CD4 abaixo de 100 células/ml.


Foi relatado recentemente um aumento na Foi relatado recentemente um aumento na incidência de Linfoma não-Hodgkin, incidência de Linfoma não-Hodgkin, principalmente o Linfoma Primário do Sistema principalmente o Linfoma Primário do Sistema Nervoso Centrale uma redução do sarcoma de Nervoso Centrale uma redução do sarcoma de Kaposi. Kaposi.

O linfoma relacionado com a AIDS é dividido em O linfoma relacionado com a AIDS é dividido em três tipos: três tipos: 1) Linfoma não-Hodgkin, 1) Linfoma não-Hodgkin, 2) Linfoma Primário do Sistema Nervoso Central e 2) Linfoma Primário do Sistema Nervoso Central e 3) Linfomas de derrames primários em cavidades 3) Linfomas de derrames primários em cavidades

corporais.corporais.


A incidência relatada do Linfoma Primário A incidência relatada do Linfoma Primário do Sistema Nervoso Central em pacientes do Sistema Nervoso Central em pacientes aidéticos é 100 vezes maior que o da aidéticos é 100 vezes maior que o da população geral.população geral.

O Linfoma Primário do Sistema Nervoso O Linfoma Primário do Sistema Nervoso Central é responsável por 15% dos Central é responsável por 15% dos Linfomas não-Hodgkin na poulação com Linfomas não-Hodgkin na poulação com AIDS, em contrapartida com 1% da AIDS, em contrapartida com 1% da população geral.população geral.

Novas promessas de tratamentoNovas promessas de tratamento

Desenvolvimentos recentes no campo da Desenvolvimentos recentes no campo da imunologia tem aumentado o leque de imunologia tem aumentado o leque de ofertas terapêuticas para os pacientes ofertas terapêuticas para os pacientes com Linfoma não-Hodgkin.com Linfoma não-Hodgkin.

Anti-corpos marcados com nuclídeos beta Anti-corpos marcados com nuclídeos beta emissores prometem uma melhor emissores prometem uma melhor qualidade de vida e sobrevida para os qualidade de vida e sobrevida para os pacientes com linfoma.pacientes com linfoma.

Citrato de Gálio-67Citrato de Gálio-67

A cintilografia com gálio tem uma longa A cintilografia com gálio tem uma longa história como agente de imagem tumoral.história como agente de imagem tumoral.

Durante um trabalho em que ele estava Durante um trabalho em que ele estava sendo utilizado como agente para sendo utilizado como agente para cintilografia óssea em 1969, descobriu-se cintilografia óssea em 1969, descobriu-se acidentalmente a sua capacidade de acidentalmente a sua capacidade de identificar locais acometidos por linfoma.identificar locais acometidos por linfoma.


Os mecanismos de captura de gálio pelas Os mecanismos de captura de gálio pelas células tumorais ainda não totalmente células tumorais ainda não totalmente compreendido.compreendido.

O gálio é semelhante ao íon férrico e O gálio é semelhante ao íon férrico e circula ligado à transferrina.circula ligado à transferrina.

É necessário que haja um aporte É necessário que haja um aporte sangüíneo adequado para que o radio-sangüíneo adequado para que o radio-nuclídeo seja levado até ao tumor.nuclídeo seja levado até ao tumor.


O mecanismo de captura do gálio pode O mecanismo de captura do gálio pode ser explicado pelo aumento de ser explicado pelo aumento de permeabilidade devido a permeabilidade devido a neovascularização do tumor ou pela neovascularização do tumor ou pela presença de receptores associados à presença de receptores associados à transferrina dentro do tumor.transferrina dentro do tumor.

Dentro da célula o gálio se liga às Dentro da célula o gálio se liga às proteínas citoplasmáticas e proteínas citoplasmáticas e macromoléculas nas organelas.macromoléculas nas organelas.


A captura do gálio não é específica dos A captura do gálio não é específica dos linfomas.linfomas.

Outros tumores como carcinomas pulmonares, Outros tumores como carcinomas pulmonares, hepatomas e melanomas também captam este hepatomas e melanomas também captam este rádio-fármaco.rádio-fármaco.

O gálio também se localiza em locais de O gálio também se localiza em locais de infecção ou inflamação.infecção ou inflamação.

Ao se interpretar uma imagem realizada com Ao se interpretar uma imagem realizada com gálio devemos levar em consideração estes gálio devemos levar em consideração estes outros mecanismo de captura.outros mecanismo de captura.

Distribuição normalDistribuição normal

Após administração intra-venosa o gálio Após administração intra-venosa o gálio se localiza normalmente no fígado, baço, se localiza normalmente no fígado, baço, medula óssea, glândulas lacrimais, medula óssea, glândulas lacrimais, mamárias e salivares.mamárias e salivares.

Pode ocorrer captação pelo timo, Pode ocorrer captação pelo timo, principalmente se houver hiperplasia principalmente se houver hiperplasia tímica após tratamento com radio ou tímica após tratamento com radio ou quimioterapia.quimioterapia.

Distribuição normal do GálioDistribuição normal do Gálio

Captaçao do gálio no timoCaptaçao do gálio no timo


O reconhecimento das estruturas normais O reconhecimento das estruturas normais na cintilografia planar e no SPECT com na cintilografia planar e no SPECT com gálio é essencial para um diagnóstico gálio é essencial para um diagnóstico corretocorreto

A cintilografia mostra a presença do radio-A cintilografia mostra a presença do radio-traçador no colo, rins e bexiga.traçador no colo, rins e bexiga.

Os rins excretam cerca de 15% da dose Os rins excretam cerca de 15% da dose administrada.administrada.


Dois dias depois da injeção 75% da dose Dois dias depois da injeção 75% da dose administrada permanece no corpo.administrada permanece no corpo.

Atividade difusa em partes moles resulta em um Atividade difusa em partes moles resulta em um baixo índice lesão/radiação de fundo, que baixo índice lesão/radiação de fundo, que melhora nas imagens tardias.melhora nas imagens tardias.

Como o gálio é eliminado por via intestinal, a Como o gálio é eliminado por via intestinal, a presença de atividade no colon, faz com que presença de atividade no colon, faz com que seja necessário tomar-se imagens 7 a 10 dias seja necessário tomar-se imagens 7 a 10 dias após a injeção, quando a atividade em alças após a injeção, quando a atividade em alças intestinas já tenha sido eliminada.intestinas já tenha sido eliminada.

Uso de laxanteUso de laxante

Apesar de não haver consenso sobre o Apesar de não haver consenso sobre o uso de laxantes para limpeza do intestino uso de laxantes para limpeza do intestino e nenhum estudo ter mostrado melhora na e nenhum estudo ter mostrado melhora na exatidão diagnóstica, eles são utilizados exatidão diagnóstica, eles são utilizados pela maioria dos laboratórios de Medicina pela maioria dos laboratórios de Medicina Nuclear.Nuclear.

VariantesVariantes

Alguns fatores podem modificar a biodistribuição Alguns fatores podem modificar a biodistribuição do Gálio-67, como o aumento do carreador gálio do Gálio-67, como o aumento do carreador gálio ou do citrato no radio-fármaco.ou do citrato no radio-fármaco.

A administração do contraste gadolínio, utilizado A administração do contraste gadolínio, utilizado na ressonância, ou o aumento da transferrina na ressonância, ou o aumento da transferrina plasmática podem causar o aumento da plasmática podem causar o aumento da excreção renal do gálio, diminuindo assim sua excreção renal do gálio, diminuindo assim sua atividade na medula óssea, SRE e cólon. atividade na medula óssea, SRE e cólon.

VariantesVariantes

Tratamento radio ou quimioterápico Tratamento radio ou quimioterápico recente podem diminuir temporariamente recente podem diminuir temporariamente a captação do Gálio-67 pelo tumor, a captação do Gálio-67 pelo tumor, tornando a cintilografia falso-negativa.tornando a cintilografia falso-negativa.

Devido a esta possibilidade a injeção do Devido a esta possibilidade a injeção do radio-fármaco deve ser feita pelo menos radio-fármaco deve ser feita pelo menos 48 horas antes ou 2 semanas depois de 48 horas antes ou 2 semanas depois de qualquer tratamento.qualquer tratamento.

Padrões cintilográficos após Padrões cintilográficos após terapiaterapia

Certos padrões cintilográficos são Certos padrões cintilográficos são observados após terapia e eles dever ser observados após terapia e eles dever ser reconhecidos para que não se confundam reconhecidos para que não se confundam com doença residual ou recidiva.com doença residual ou recidiva.

Uma aumento da captação pelas Uma aumento da captação pelas glândulas salivares após radioterapia glândulas salivares após radioterapia geralmente indica a presença de geralmente indica a presença de sialodenite.sialodenite.


Se após o tratamento a cintilografia com gálio Se após o tratamento a cintilografia com gálio mostrar a presença de atividade mediastinal que mostrar a presença de atividade mediastinal que não existia antes do tratamento, considerar a não existia antes do tratamento, considerar a possibilidade de hiperplasia do timo.possibilidade de hiperplasia do timo.

No estudo abaixo os autores mostraram que a No estudo abaixo os autores mostraram que a captação de Gálio-67 no timo aparecia de 1 a 8 captação de Gálio-67 no timo aparecia de 1 a 8 meses e persistia de 2 a 59 meses após a meses e persistia de 2 a 59 meses após a quimioterapia. quimioterapia. Peylan-Ramu N, Haddy TB, Jones E: High frequency Peylan-Ramu N, Haddy TB, Jones E: High frequency

of benign mediastinal uptake of gallium-67 after of benign mediastinal uptake of gallium-67 after completion of chemotherapy in children with high-completion of chemotherapy in children with high-grade non-Hodgkin's lymphoma. grade non-Hodgkin's lymphoma. J Clin Oncol 7:1800, J Clin Oncol 7:1800, 19891989


Embora não tenha sido demonstrado uma Embora não tenha sido demonstrado uma explicação plausível, tem-se visto a explicação plausível, tem-se visto a presença de baixa atividade hilar bilateral presença de baixa atividade hilar bilateral em até 36% dos pacientes tratados com em até 36% dos pacientes tratados com quimioterapia.quimioterapia.

Também é mais ou menos comum a Também é mais ou menos comum a presença de atividade difusa em ambos presença de atividade difusa em ambos os pulmões após o tratamento os pulmões após o tratamento quimioterápico em 16% dos pacientes.quimioterápico em 16% dos pacientes.

Atividade pulmonar difusa após Atividade pulmonar difusa após quimioterapiaquimioterapia

Técnica cintilográficaTécnica cintilográfica

Após a injeção de 10 mCi (370 MBq) de Após a injeção de 10 mCi (370 MBq) de Gálio-67 a cintilografia deve ser realizada Gálio-67 a cintilografia deve ser realizada depois de 72 horas.depois de 72 horas.

As gama câmeras com capacidade multi-As gama câmeras com capacidade multi-canal permitem o uso dos quatro foto-canal permitem o uso dos quatro foto-picos do Gálio-67 (91,185, 300, and 394 picos do Gálio-67 (91,185, 300, and 394 keV), melhorando assim a qualidade da keV), melhorando assim a qualidade da imagem.imagem.

Técnica cintilográficaTécnica cintilográfica

A cintilografia de corpo inteiro e o SPECT são A cintilografia de corpo inteiro e o SPECT são considerados como rotinas de imagem.considerados como rotinas de imagem.

Devido a melhor sensibilidade, as câmeras de Devido a melhor sensibilidade, as câmeras de corpo inteiro fornecem imagens de excelente corpo inteiro fornecem imagens de excelente qualidade em um espaço de tempo bem menor qualidade em um espaço de tempo bem menor que as imagens fornecidas pelas câmeras mais que as imagens fornecidas pelas câmeras mais antigas.antigas.

Vários trabalhos têm mostrado que o SPECT Vários trabalhos têm mostrado que o SPECT apresenta melhor sensibilidade para detecção apresenta melhor sensibilidade para detecção da lesão, quando comparado com as imagens da lesão, quando comparado com as imagens planares.planares.

O uso generalizado do SPECT e O uso generalizado do SPECT e posteriormente do PET foi acompanhado posteriormente do PET foi acompanhado por uma mudança no método de revisão por uma mudança no método de revisão das imagens.das imagens.

No passado as imagens eram analisadas No passado as imagens eram analisadas no filme radiográfico.no filme radiográfico.

Atualmente as imagens são analisadas Atualmente as imagens são analisadas diretamente na tela do computador.diretamente na tela do computador.

Revisão das imagensRevisão das imagens

Revisão das imagensRevisão das imagens

A análise no monitor oferece várias A análise no monitor oferece várias vantagens: vantagens: uma maior escala de tons cinzasuma maior escala de tons cinzasmelhor contrastemelhor contrasteajuste na intensidade e contraste das ajuste na intensidade e contraste das

imagensimagensmudança da escala de cor para otimizar a mudança da escala de cor para otimizar a

interpretação do exameinterpretação do exame

Cintilografia de corpo inteiro e Cintilografia de corpo inteiro e “image spots”“image spots”

Aplicações clinicasAplicações clinicas

Embora existam dados sobre o uso do gálio na Embora existam dados sobre o uso do gálio na cintilografia de linfomas há mais de 30 anos, os cintilografia de linfomas há mais de 30 anos, os relatos mais antigos não se aplicam aos ultimos relatos mais antigos não se aplicam aos ultimos avanços na área de imagem.avanços na área de imagem.

A compilação dos dados sobre sensibilidade e A compilação dos dados sobre sensibilidade e especificidade é complicada por fatores como especificidade é complicada por fatores como diferença de equipamento e dose do Gálio-67, diferença de equipamento e dose do Gálio-67, uso do SPECT e caracteristicas do tumor.uso do SPECT e caracteristicas do tumor.


A cintilografia com o Gálio-67 tem mostrado A cintilografia com o Gálio-67 tem mostrado excelentes resultados tanto para o Linfoma nã-excelentes resultados tanto para o Linfoma nã-Hodgkin e a Doença de Hodgkin.Hodgkin e a Doença de Hodgkin.

A cintilografia com o Gálio-67 pode contribuir A cintilografia com o Gálio-67 pode contribuir para o manejo do paciente através da detecção para o manejo do paciente através da detecção de doença residual, recidiva após tratamento, de doença residual, recidiva após tratamento, monitoração da resposta à terapia e informação monitoração da resposta à terapia e informação prognostica.prognostica.


A detecção de sitios de linfoma está A detecção de sitios de linfoma está relacionada a um série de fatores, como relacionada a um série de fatores, como tamanho, tipo e localização do tumor, tamanho, tipo e localização do tumor, anatomia do paciente e a técnica de anatomia do paciente e a técnica de imagem. imagem.

Vários autores relataram uma Vários autores relataram uma sensibilidade maior que 85% quando se sensibilidade maior que 85% quando se utilizava o SPECT. utilizava o SPECT.


Os resultados variam com o tipo de tumor, Os resultados variam com o tipo de tumor, com a sensibilidade um tanto maior para a com a sensibilidade um tanto maior para a Doença de Hodgkin. Doença de Hodgkin.

A sensibilidade relatada é de 90% para a A sensibilidade relatada é de 90% para a Doença de Hodgkin e de 75% para o Doença de Hodgkin e de 75% para o Linfoma não-Hodgkin.Linfoma não-Hodgkin.

No Linfoma não-Hodgkin a avidez do gálio No Linfoma não-Hodgkin a avidez do gálio se correlaciona com a histologia e o rítmo se correlaciona com a histologia e o rítmo de proliferação.de proliferação.


O Linfoma de Burkitt e o Linfoma difuso de O Linfoma de Burkitt e o Linfoma difuso de grandes células geralmente captam o Gálio-67 grandes células geralmente captam o Gálio-67

Não tem havido concordancia na literatura Não tem havido concordancia na literatura quanto ao uso do Ga-67 no Linfoma não-quanto ao uso do Ga-67 no Linfoma não-Hodgkin de baixo grau.Hodgkin de baixo grau.

Em um estudo realizado com 36 pacientes, Em um estudo realizado com 36 pacientes, onde não foi utilizado SPECT, Waxman e cols onde não foi utilizado SPECT, Waxman e cols relataram uma avidez mais baixa do gálio relataram uma avidez mais baixa do gálio (56%), em comparação com a Doença de (56%), em comparação com a Doença de Hodgkin e os linfomas de graus mais altos.Hodgkin e os linfomas de graus mais altos.

Linfoma de BurkittLinfoma de Burkitt


Eles concluiram que o gálio não era Eles concluiram que o gálio não era confiável para a avaliação de linfomas de confiável para a avaliação de linfomas de baixo grau.baixo grau.

Em um trabalho maior em pacientes com Em um trabalho maior em pacientes com linfomas de baixo grau, desta vez com uso linfomas de baixo grau, desta vez com uso de SPECT, Ben-Haim e cols relataram de SPECT, Ben-Haim e cols relataram uma sensibilidade de 79% para a uma sensibilidade de 79% para a detecção inicial e de 89% na recidiva da detecção inicial e de 89% na recidiva da doença.doença.


Embora nem todos os linfomas mostrem Embora nem todos os linfomas mostrem avidez pelo gálio, a maioria dos tumores avidez pelo gálio, a maioria dos tumores de grau intermediário e alto mostram de grau intermediário e alto mostram captação do radio-traçador.captação do radio-traçador.

Apenas uma pequena fração dos tumores Apenas uma pequena fração dos tumores de baixo grau é ávida por gálio.de baixo grau é ávida por gálio.

Aplicações clinicasAplicações clinicas Embora nem todos os linfomas mostrem avidez pelo Embora nem todos os linfomas mostrem avidez pelo

gálio, a maioria dos tumores de grau intermediário e alto gálio, a maioria dos tumores de grau intermediário e alto mostram captação do radio-traçador.mostram captação do radio-traçador.

Apenas uma pequena fração dos tumores de baixo grau Apenas uma pequena fração dos tumores de baixo grau é ávida por gálio.é ávida por gálio.

Não há muitos dados sobre as apresentações menos Não há muitos dados sobre as apresentações menos comuns dos linfomas, como linfoma da mama, cérebro, comuns dos linfomas, como linfoma da mama, cérebro, supra-renais e o linfoma leucêmico das células T.supra-renais e o linfoma leucêmico das células T.

Uma sensibilidade de menos de 25% foi relatada para Uma sensibilidade de menos de 25% foi relatada para os linfomas de tecido linfóide associados à mucosa e os linfomas de tecido linfóide associados à mucosa e para o linfoma de pele, intestino ou testículos.para o linfoma de pele, intestino ou testículos.

EstadiamentoEstadiamento

A tomografia computadorizada é a primeira A tomografia computadorizada é a primeira modalidade de imagem para o estadiamento.modalidade de imagem para o estadiamento.

A tomografia com gálio também tem seu papel A tomografia com gálio também tem seu papel no momento do estadiamento.no momento do estadiamento.

É necessário que haja comprovação que o É necessário que haja comprovação que o tumor tenha realmente avidez pelo gálio antes tumor tenha realmente avidez pelo gálio antes do tratamento, de modo que haja um do tratamento, de modo que haja um acompanhamento cintilográfico significativo acompanhamento cintilográfico significativo após o tratamento.após o tratamento.


Isto permite que o paciente sirva como seu Isto permite que o paciente sirva como seu próprio controle nos exames seriados.próprio controle nos exames seriados.

A cintilografia com gálio não é útil quando o A cintilografia com gálio não é útil quando o tumor não apresenta avidez pelo gálio.tumor não apresenta avidez pelo gálio.

A falha em se estabelecer esta avidez antes do A falha em se estabelecer esta avidez antes do tratamento pode levar a desinformação e um tratamento pode levar a desinformação e um manejo errôneo do paciente, pois cintilografia manejo errôneo do paciente, pois cintilografia falso-negativa pode ser interpretada como falso-negativa pode ser interpretada como indicativo de ausência de doença.indicativo de ausência de doença.


A cintilografia com gálio complementa a A cintilografia com gálio complementa a tomografia computadorizada e pode influenciar tomografia computadorizada e pode influenciar e alterar o estadiamento do paciente.e alterar o estadiamento do paciente.

Jochelson e cols avaliaram a utilidade da Jochelson e cols avaliaram a utilidade da cintilografia no planejamento de portais de cintilografia no planejamento de portais de radioterapia em pacientes com Doença de radioterapia em pacientes com Doença de Hodgkin que tinham sido avaliados com Hodgkin que tinham sido avaliados com radiografias de tórax, tomografia radiografias de tórax, tomografia computadorizada e cintilografia com Ga-67computadorizada e cintilografia com Ga-67


A cintilografia por si só alterou o plano de A cintilografia por si só alterou o plano de tratamento em 12% dos pacientes e tratamento em 12% dos pacientes e mostrou ser um exame complementar mostrou ser um exame complementar valioso para o planejamento radioterápico.valioso para o planejamento radioterápico.

Como a cintilografia com Ga-67 fornece Como a cintilografia com Ga-67 fornece uma visão do corpo inteiro, ela tem o uma visão do corpo inteiro, ela tem o potencial de identificar a doença no potencial de identificar a doença no estágio com um único exame.estágio com um único exame.

Massa Residual e Avaliação de Recidiva de Massa Residual e Avaliação de Recidiva de DoençaDoença

O follow-up do paciente inclui exame O follow-up do paciente inclui exame fisico, exames de laboratório e avaliação fisico, exames de laboratório e avaliação radiológica.radiológica.

Os sítios do tumor são identificados na Os sítios do tumor são identificados na cintilografia de estadiamento e cintilografia de estadiamento e subsequentemente monitorados.subsequentemente monitorados.

A cintilografia oferece vantagens na A cintilografia oferece vantagens na detecção de recidiva assintomática.detecção de recidiva assintomática.


Ela é util na avaliação de massas residuais que Ela é util na avaliação de massas residuais que persistem após a terapia.persistem após a terapia.

Uma captação persistente ou recorrente em um Uma captação persistente ou recorrente em um local de doença prévia indica uma grande local de doença prévia indica uma grande possibilidade de tumor possibilidade de tumor

Quando uma massa residual está presente, é Quando uma massa residual está presente, é necessário que haja uma maior carga tumoral necessário que haja uma maior carga tumoral para a detecção de recidiva local, quando para a detecção de recidiva local, quando técnicas anatômicas de imagem como o CT são técnicas anatômicas de imagem como o CT são utilizadas.utilizadas.

Criança de 12 anos com Doença de Hodgkin. Criança de 12 anos com Doença de Hodgkin. Exames pré e pós quimioterapiaExames pré e pós quimioterapia

Atentar para massa residual na região supra-clavicular esquerda


Um número significativo de pacientes com Um número significativo de pacientes com Doença de Hodgkin e Linfoma não- Hodgkin que Doença de Hodgkin e Linfoma não- Hodgkin que tenham respondido bem à terapia quase sempre tenham respondido bem à terapia quase sempre apresentam massa residual no local original do apresentam massa residual no local original do tumor, especialmente os pacientes com Doença tumor, especialmente os pacientes com Doença de Hodgkin que apresentem tumor mediastinal de Hodgkin que apresentem tumor mediastinal volumoso e pacientes com Linfoma não- volumoso e pacientes com Linfoma não- Hodgkin que tenham massa abdominal.Hodgkin que tenham massa abdominal.


Anormalidades persistentes são identificadas ao Anormalidades persistentes são identificadas ao exame fisico, raios X do torax ou CT, que não exame fisico, raios X do torax ou CT, que não conseguem distinguir com certeza linfoma conseguem distinguir com certeza linfoma residual ou massa fibrotica. residual ou massa fibrotica.

Embora os equipamentos de CT e ressonancia Embora os equipamentos de CT e ressonancia tenham capacidade limitada para reconhecer o tenham capacidade limitada para reconhecer o tumor ativo de uma massa fibrótica, a tumor ativo de uma massa fibrótica, a cintilografia com gálio tem sido usada com cintilografia com gálio tem sido usada com sucesso para documentar um tumor persistente sucesso para documentar um tumor persistente na presença de massa residual após terapia.na presença de massa residual após terapia.


Em um estudo clinico de pacientes em remissão Em um estudo clinico de pacientes em remissão clinica com massa residual após terapia, Israel clinica com massa residual após terapia, Israel e cols encontraram especificidade para e cols encontraram especificidade para identificação de tumor com cintilografia com identificação de tumor com cintilografia com gálio, CT e raios X de torax de 95%, 57% e55%, gálio, CT e raios X de torax de 95%, 57% e55%, respectivamente.respectivamente.

Outros estudos mostraram uma sensibilidade de Outros estudos mostraram uma sensibilidade de 76% a 100% e uma especificidade de 75% to 76% a 100% e uma especificidade de 75% to 96% para o galio.96% para o galio.


Gasparini e cols compararam a cintilografia com Gasparini e cols compararam a cintilografia com o Ga-67 e a ressonancia em pacientes com o Ga-67 e a ressonancia em pacientes com Doença de Hodgkin e encontraram uma Doença de Hodgkin e encontraram uma especificidade de 100% e 81% respectivamente.especificidade de 100% e 81% respectivamente.

Em um trabalho que não incluia a cintilografia Em um trabalho que não incluia a cintilografia com o Ga-67, Weeks e cols examinaram a com o Ga-67, Weeks e cols examinaram a sensibilidade do exame clinico, exames de sensibilidade do exame clinico, exames de laboratorio , raios X de torax e tomografia, na laboratorio , raios X de torax e tomografia, na detecção de recidiva em pacientes em remissão detecção de recidiva em pacientes em remissão com linfoma de células grandes.com linfoma de células grandes.


Eles verificaram que o follow-up de rotina Eles verificaram que o follow-up de rotina mostrava uma baixa eficácia para a detecção de mostrava uma baixa eficácia para a detecção de recidiva e que o principal meio de se detectar recidiva e que o principal meio de se detectar uma recidiva era quando o próprio paciente uma recidiva era quando o próprio paciente relatava uma massa palpável em uma consulta relatava uma massa palpável em uma consulta fora do tempo de follow-up.fora do tempo de follow-up.

No momento da recidiva, aproximadamente No momento da recidiva, aproximadamente 75% dos pacientes demonstra 75% dos pacientes demonstra comprometimento de sítios prévios da doença comprometimento de sítios prévios da doença

Doença de Hodgkin recorrente em Doença de Hodgkin recorrente em coluna torácicacoluna torácica


Weeks e outros, entretanto, relataram que Weeks e outros, entretanto, relataram que aproximadamente 25% dos pacientes aproximadamente 25% dos pacientes apresentavam recidiva somente em outro local.apresentavam recidiva somente em outro local.

Para a detecção de recidiva em outros locais, a Para a detecção de recidiva em outros locais, a cintigrafia com gálio tem uma vantagem sobre a cintigrafia com gálio tem uma vantagem sobre a tomografia computadorizada, pois ela não se tomografia computadorizada, pois ela não se limita às áreas de doença prévia, pois faz uma limita às áreas de doença prévia, pois faz uma varredura de todo o corpo do paciente.varredura de todo o corpo do paciente.


A cintigrafia com gálio pode demonstrar o local A cintigrafia com gálio pode demonstrar o local de recidiva e às vezes isto se constitui da única de recidiva e às vezes isto se constitui da única evidencia de doença.evidencia de doença.

Setoain e cols relataram sensibilidades para Setoain e cols relataram sensibilidades para detecção de recidiva da doença de 88% e 59% detecção de recidiva da doença de 88% e 59% e especificidade de 100% e 72%, para a e especificidade de 100% e 72%, para a cintigrafia com Ga-67 e a tomografia cintigrafia com Ga-67 e a tomografia computadorizada, respectivamente.computadorizada, respectivamente.


Em um estudo de pacientes com Doença de Em um estudo de pacientes com Doença de Hodgkin ou Linfoma não-Hodgkin, Front e cols Hodgkin ou Linfoma não-Hodgkin, Front e cols relataram uma sensibilidade para a cintigrafia relataram uma sensibilidade para a cintigrafia com gálio de 95% no momento da recidiva.com gálio de 95% no momento da recidiva.

Eles observaram que este exame demonstrava Eles observaram que este exame demonstrava uma recorrência com uma média de 6.8 meses uma recorrência com uma média de 6.8 meses antes do aparecimento de sinais ou sintomas antes do aparecimento de sinais ou sintomas clinicos, ou de anormalidade na tomografia clinicos, ou de anormalidade na tomografia computadorizada e raios X de tórax.computadorizada e raios X de tórax.


Por outro lado, o achado de novas anormalidades na Por outro lado, o achado de novas anormalidades na tomografia computadorizada em face de uma cintigrafia tomografia computadorizada em face de uma cintigrafia com gálio negativa, levanta a possibilidade de outro com gálio negativa, levanta a possibilidade de outro diagnostico.diagnostico.

Cooper e cols descreveram dois pacientes já tratados, Cooper e cols descreveram dois pacientes já tratados, com achados de imagem discordantes, em quem foram com achados de imagem discordantes, em quem foram encontrados novas lesões pulmonares na tomografia e a encontrados novas lesões pulmonares na tomografia e a cintigrafia se mostrava negativa.cintigrafia se mostrava negativa.

A cintigrafia com galio indicou corretamente a ausência A cintigrafia com galio indicou corretamente a ausência de recorrência e os achados pulmonares foram de recorrência e os achados pulmonares foram finalmente atribuidos a toxicidade pela bleomicina.finalmente atribuidos a toxicidade pela bleomicina.

Monitorando a resposta ao tratamento e Monitorando a resposta ao tratamento e informação prognosticainformação prognostica

Como é possível alcançar-se remissão Como é possível alcançar-se remissão completa, uma determinação exata da completa, uma determinação exata da eficácia terapêutica é necessária.eficácia terapêutica é necessária.

A resolução da captação do gálio após a A resolução da captação do gálio após a radio ou quimioterapia é um preditor da radio ou quimioterapia é um preditor da resposta ao tratamento.resposta ao tratamento.


Como uma captação persistente do gálio indica a Como uma captação persistente do gálio indica a presença de tumor remanescente, vários autores presença de tumor remanescente, vários autores sugeriram que a cintigrafia com gálio pode ser usada sugeriram que a cintigrafia com gálio pode ser usada para identificar pacientes que necessitam terapia para identificar pacientes que necessitam terapia adicional ou alternativa, quando a captação do gálio adicional ou alternativa, quando a captação do gálio persiste após a terapia convencional.persiste após a terapia convencional.

A cintigrafia com gálio pode também fornecer A cintigrafia com gálio pode também fornecer informação prognostica útil.informação prognostica útil.

A cintigrafia seriada pode ser uma ferramenta de manejo A cintigrafia seriada pode ser uma ferramenta de manejo importante por causa de sua capacidade de predizer importante por causa de sua capacidade de predizer uma sobrevida sem doença ou sobrevida total.uma sobrevida sem doença ou sobrevida total.


O comprometimento hepático foi relatado O comprometimento hepático foi relatado em mais de 15% de pacientes com em mais de 15% de pacientes com Doença de Hodgkin ou Linfoma não-Doença de Hodgkin ou Linfoma não-Hodgkin.Hodgkin.

A avaliação do figado com a cintigrafia A avaliação do figado com a cintigrafia com Ga-67 tem sido considerada limitada com Ga-67 tem sido considerada limitada devido a presença da captação hepática devido a presença da captação hepática normal. normal.

Comprometimento hepático em Comprometimento hepático em Linfoma não-HodgkinLinfoma não-Hodgkin


Ben-Haim e cols, entretanto, verificaram que o Ben-Haim e cols, entretanto, verificaram que o galio era util na avaliação dos efeitos da terapia galio era util na avaliação dos efeitos da terapia quando havia comprometimento hepático focal.quando havia comprometimento hepático focal.

Kaplan e cols fizeram um relato de pacientes Kaplan e cols fizeram um relato de pacientes com linfoma de células grandes difuso que com linfoma de células grandes difuso que foram submetidgs à quimioterapia e à foram submetidgs à quimioterapia e à cintilografia seriada com Ga-67.cintilografia seriada com Ga-67.

A captação persistente de gálio na metade do A captação persistente de gálio na metade do tratamento, indicava um resultado pobre com tratamento, indicava um resultado pobre com uma mortalidade de 59% para o grupo gálio uma mortalidade de 59% para o grupo gálio positivo e de 25% para grupo gálio negativo, positivo e de 25% para grupo gálio negativo, durante um seguimento medio de 28 meses.durante um seguimento medio de 28 meses.


Em um trabalho com 57 pacientes que aprentavam Em um trabalho com 57 pacientes que aprentavam linfoma de células grandes ou imunoblastico, Kirn e linfoma de células grandes ou imunoblastico, Kirn e cols verificaram que a persistencia da captação do galio cols verificaram que a persistencia da captação do galio apos a quimioterapia era indicativa de recidiva ou apos a quimioterapia era indicativa de recidiva ou sobrevida diminuida.sobrevida diminuida.

Em um estudo prospectivo de pacientes recem Em um estudo prospectivo de pacientes recem diagnosticados com Linfoma nao-Hodgkin volumuso ou diagnosticados com Linfoma nao-Hodgkin volumuso ou de estágio avançado e que foram tratados com de estágio avançado e que foram tratados com quimioterapia em altas doses, Janicek e cols avaliaram o quimioterapia em altas doses, Janicek e cols avaliaram o valor preditivo do re-estadiamento com a cintigrafia com valor preditivo do re-estadiamento com a cintigrafia com galio e a tomografia computadorizada.galio e a tomografia computadorizada.


Os indices de resposta e massa residual Os indices de resposta e massa residual documentados pela tomografia não documentados pela tomografia não puderam distinguir entre os pacientes que puderam distinguir entre os pacientes que responderam completamente e responderam completamente e permaneceram livres da doenca (CR-permaneceram livres da doenca (CR-Cont), os que responderam Cont), os que responderam completamente e apresentaram recidiva completamente e apresentaram recidiva posterior (CR-Rel), e os responderam posterior (CR-Rel), e os responderam parcialmente e apresentaram progressao parcialmente e apresentaram progressao da doenca (PR-Prog).da doenca (PR-Prog).


Por outro lado, a cintigrafia com galio para Por outro lado, a cintigrafia com galio para re-estadiamento precoce (pos-ciclo 2) re-estadiamento precoce (pos-ciclo 2) definiu de maneira detalhada 3 categorias definiu de maneira detalhada 3 categorias de pacientes: (1) CR-Cont (90% Ga-de pacientes: (1) CR-Cont (90% Ga-negativo); (2) CR-Rel (25% Ga-negativo) e negativo); (2) CR-Rel (25% Ga-negativo) e (3) PR-Prog (0% Ga-negativo). (3) PR-Prog (0% Ga-negativo).


Apos um intervalo de 31 meses, 94% dos Apos um intervalo de 31 meses, 94% dos pacientes que apresentaram cintigrafia de pacientes que apresentaram cintigrafia de re-estadiamento precoce negativa, re-estadiamento precoce negativa, permaneceram livres da progressao da permaneceram livres da progressao da doenca (FFP), enquanto que apenas 18% doenca (FFP), enquanto que apenas 18% dos pacientes que apresentaram dos pacientes que apresentaram cintigrafia de re-estadiamento precoce cintigrafia de re-estadiamento precoce positiva, permaneceram FFP. positiva, permaneceram FFP.


A cintigrafia no re-estadiamento precoce A cintigrafia no re-estadiamento precoce mostrou ser um melhor preditor para FFP do mostrou ser um melhor preditor para FFP do que a cintigrafia de re-estadiamento final, que a cintigrafia de re-estadiamento final, porque os pacientes que necessitavam de porque os pacientes que necessitavam de quatro ciclos de terapia para se tornar Ga-quatro ciclos de terapia para se tornar Ga-negativos tinham mais probabilidade de negativos tinham mais probabilidade de apresentar recidiva.apresentar recidiva.

Os autores propuseram que os pacientes cujos Os autores propuseram que os pacientes cujos tumores permanecessem Ga-negativos na tumores permanecessem Ga-negativos na metade do tratamento deveriam ser candidatos metade do tratamento deveriam ser candidatos a tratamento alternativo.a tratamento alternativo.


Front e cols compararam o valor preditivo da Front e cols compararam o valor preditivo da tomografia com a cintigrafia com gálio após tomografia com a cintigrafia com gálio após tratamento de Doença de Hodgkin e Linfoma tratamento de Doença de Hodgkin e Linfoma não-Hodgkin.não-Hodgkin.

Eles mostraram que o valor preditivo negativo Eles mostraram que o valor preditivo negativo tanto da tomografia computadorizada como da tanto da tomografia computadorizada como da cintigrafia com gálio era maior que 80% nos cintigrafia com gálio era maior que 80% nos casos de Doença de Hodgkin e Linfoma não-casos de Doença de Hodgkin e Linfoma não-Hodgkin.Hodgkin.


Os valores preditivos positivos do Ga-67 Os valores preditivos positivos do Ga-67 para Doença de Hodgkin e Linfoma para Doença de Hodgkin e Linfoma nãoHodgkin foram de 80% e 73%, nãoHodgkin foram de 80% e 73%, respectivamente, enquanto que estes respectivamente, enquanto que estes mesmos valores para a tomografia foram mesmos valores para a tomografia foram de 29% e 35%.de 29% e 35%.

Os valores da tomografia refletem a sua Os valores da tomografia refletem a sua incapacidade de distinguir entre fibrose e incapacidade de distinguir entre fibrose e linfoma residual.linfoma residual.


Eles também verificaram que tanto para a Eles também verificaram que tanto para a Doença de Hodgkin e o Linfoma Doença de Hodgkin e o Linfoma nãoHodgkin, havia uma diferença nãoHodgkin, havia uma diferença significativa na sobrevida livre de doença significativa na sobrevida livre de doença para os pacientes com estudos Ga-para os pacientes com estudos Ga-positivo e Ga-negativo, enquanto que esta positivo e Ga-negativo, enquanto que esta diferença não foi significativa na diferença não foi significativa na tomografia computadorizada.tomografia computadorizada.


Em um trabalho com 33 pacientes com Em um trabalho com 33 pacientes com Doença de Hodgkin, King e cols Doença de Hodgkin, King e cols encontraram valores preditivos positivo e encontraram valores preditivos positivo e negativo maior que 90% para o Ga-67.negativo maior que 90% para o Ga-67.

Eles encontraram sobrevida Eles encontraram sobrevida significativamente diferente entre os significativamente diferente entre os exames de re-estadiamento, sendo que os exames de re-estadiamento, sendo que os exames com galio superavam a exames com galio superavam a tomografia tomografia


Voss e cols estudaram 143 pacientes que Voss e cols estudaram 143 pacientes que estavam sendo submetidos a altas doses de estavam sendo submetidos a altas doses de quimioterapia e transplante de medula, para o quimioterapia e transplante de medula, para o tratamento de Linfoma não-Hodgkin agressivo tratamento de Linfoma não-Hodgkin agressivo difuso e relataram que o SPECT com Ga-67 difuso e relataram que o SPECT com Ga-67 realizado 100 dias após o transplante mostrou-realizado 100 dias após o transplante mostrou-se altamente preditivo do resultado eventual. se altamente preditivo do resultado eventual.

Para os pacientes com Ga-positivo no dia 100, o Para os pacientes com Ga-positivo no dia 100, o FFP de 1 ano era de 15% e o FFP de 3 anos FFP de 1 ano era de 15% e o FFP de 3 anos era de 47% para aqueles com cintigrafia era de 47% para aqueles com cintigrafia negativa.negativa.


A tomografia computadorizada não ofereceu A tomografia computadorizada não ofereceu informação prognostica semelhante a esta.informação prognostica semelhante a esta.

Hagemeister e cols mostraram que a cintigrafia Hagemeister e cols mostraram que a cintigrafia com Ga-67 após 3 ciclos de quimioterapia em com Ga-67 após 3 ciclos de quimioterapia em pacientes com Doença de Hodgkin nos estagios pacientes com Doença de Hodgkin nos estagios de I a III predizia a resposta ao tratamento (ver de I a III predizia a resposta ao tratamento (ver próximo slide)próximo slide)

Houve progressão da doença em 3% dos Houve progressão da doença em 3% dos pacientes com cintigrafia negativa em pacientes com cintigrafia negativa em comparação com 30% de pacientes com comparação com 30% de pacientes com captação fraca mas persistente.captação fraca mas persistente.


Em um trabalho com pacientes com Em um trabalho com pacientes com Doença de Hodgkin, Salloum e cols Doença de Hodgkin, Salloum e cols mostraram que o valor preditivo negativo mostraram que o valor preditivo negativo da cintigrafia com gálio para ablação do da cintigrafia com gálio para ablação do tumor era de 84%.tumor era de 84%.

Quando analizado por estágios, o valor Quando analizado por estágios, o valor preditivo negativo foi de 93% para os preditivo negativo foi de 93% para os estágios I e II e 65% para os estágios III e estágios I e II e 65% para os estágios III e IV.IV.


Estas achados fortalecem o ponto de que o Estas achados fortalecem o ponto de que o poder preditivo de um teste está relacionado à poder preditivo de um teste está relacionado à prevalência ou possibilidade pré-teste da prevalência ou possibilidade pré-teste da doença na população em estudo.doença na população em estudo.

Em um trabalho com pacientes não tratados Em um trabalho com pacientes não tratados com Linfoma não-Hodgkin de baixo grau, com Linfoma não-Hodgkin de baixo grau, Gallamini e cols avaliaram a contribuição da Gallamini e cols avaliaram a contribuição da cintigrafia de base com Ga-67 e elaboraram um cintigrafia de base com Ga-67 e elaboraram um método de escore arbitrário para definir o método de escore arbitrário para definir o prognóstico no momento do diagnóstico, usando prognóstico no momento do diagnóstico, usando a sobrevida do paciente como ponto final.a sobrevida do paciente como ponto final.


Os autores utilizaram um escore de intensidade Os autores utilizaram um escore de intensidade determinado visualmente para os sítios de determinado visualmente para os sítios de captação tumoral e um cutoff arbitrário de 3 captação tumoral e um cutoff arbitrário de 3 (escore de imagem alto), e puderam determinar (escore de imagem alto), e puderam determinar assim os pacientes com diagnóstico mais assim os pacientes com diagnóstico mais sombrio.sombrio.

O meio tempo de sobrevida foi de 28 meses O meio tempo de sobrevida foi de 28 meses para os pacientes com escore alto e 74 meses para os pacientes com escore alto e 74 meses para os pacientes com escore baixo, durante um para os pacientes com escore baixo, durante um follow-up médio de 47 meses.follow-up médio de 47 meses.


A cintilografia com gálio pode demonstrar lesões A cintilografia com gálio pode demonstrar lesões ósseas linfomatosas.ósseas linfomatosas.

Em um trabalho realizado com crianças, Em um trabalho realizado com crianças, Mouratidis e cols mostraram que a cintigrafia Mouratidis e cols mostraram que a cintigrafia óssea mostrava os mesmos locais de óssea mostrava os mesmos locais de comprometimento ósseo vistos com o gálio.comprometimento ósseo vistos com o gálio.

A cintilografia com gálio identificou, entretanto, A cintilografia com gálio identificou, entretanto, locais adicionais extra ósseos, levando os locais adicionais extra ósseos, levando os autores a concluir que a cintilografia óssea era autores a concluir que a cintilografia óssea era desnecessária no estágio inicial, a não ser que desnecessária no estágio inicial, a não ser que houvesse sintomas ósseos específicos.houvesse sintomas ósseos específicos.


A cintilografia com gálio também é útil na A cintilografia com gálio também é útil na monitoração da resposta ao tratamento de monitoração da resposta ao tratamento de lesões ósseas, sendo mais confiável, lesões ósseas, sendo mais confiável, neste aspecto, que a cintigrafia óssea.neste aspecto, que a cintigrafia óssea.

OUTROS RADIO-FÁRMACOS OUTROS RADIO-FÁRMACOS GAMA-EMISSORESGAMA-EMISSORES

Outros radio-fármacos têm sido utilizados Outros radio-fármacos têm sido utilizados na avaliação de pacientes com linfoma:na avaliação de pacientes com linfoma:Tálio-201 , Tálio-201 , Tc-99m sestamibi (MIBI), Tc-99m sestamibi (MIBI), Tc-99m tetrofosmin (Tfos)Tc-99m tetrofosmin (Tfos)


Estes fármacos são utilizados como agentes na Estes fármacos são utilizados como agentes na cintilografia do miocárdio e já foi demonstrado em vários cintilografia do miocárdio e já foi demonstrado em vários trabalhos sua capacidade de se concentrar nos trabalhos sua capacidade de se concentrar nos linfomas.linfomas.

O acúmulo de MIBI ou Tfos é inversamente proporcional O acúmulo de MIBI ou Tfos é inversamente proporcional ao nível da expressão de glicoproteína P celular.ao nível da expressão de glicoproteína P celular.

A glicoproteína P celular funciona como um efluxo A glicoproteína P celular funciona como um efluxo celular para muitos agentes citotóxicos, entre eles a celular para muitos agentes citotóxicos, entre eles a daunorubicina, doxorubicina, taxol e vinblastina.daunorubicina, doxorubicina, taxol e vinblastina.

A não captação do MIBI tem sido correlacionada com A não captação do MIBI tem sido correlacionada com resistência às drogas quimioterápicas e representa um resistência às drogas quimioterápicas e representa um pobre prognóstico.pobre prognóstico.


Kapucu e cols verificaram que os pacientes que Kapucu e cols verificaram que os pacientes que apresentavam uma cintigrafia MIBI positive antes da apresentavam uma cintigrafia MIBI positive antes da quimioterapia tinham uma boa resposta ao tratamento, quimioterapia tinham uma boa resposta ao tratamento, enquanto que os pacientes que apresentavam uma enquanto que os pacientes que apresentavam uma cintigrafia negativa tinham uma resposta parcial ou cintigrafia negativa tinham uma resposta parcial ou negativa ao tratamento.negativa ao tratamento.

Em um pequeno estudo: (Em um pequeno estudo: (Dimitrakopoulou-Strauss A, Dimitrakopoulou-Strauss A, Strauss LS, Goldschmidt H, et al: Evaluation of tumour Strauss LS, Goldschmidt H, et al: Evaluation of tumour metabolism and multidrug resistance in patients metabolism and multidrug resistance in patients withtreated malignant lymphomas. withtreated malignant lymphomas. Eur J Nucl Med Eur J Nucl Med 22:434, 1995)22:434, 1995), os autores mostram uma boa correlaação , os autores mostram uma boa correlaação entre a quantidade de MIBI captada antes da terapia e a entre a quantidade de MIBI captada antes da terapia e a diminuição do FDG após o tratamento.diminuição do FDG após o tratamento.


As excreções hepática, renal e biliar-intestinal, As excreções hepática, renal e biliar-intestinal, podem limitar a avaliação das regiões podem limitar a avaliação das regiões abdominal, retroperitoneal e pélvica.abdominal, retroperitoneal e pélvica.

Como os receptores da somatostatina estão Como os receptores da somatostatina estão expressados de uma maneira intensa nas expressados de uma maneira intensa nas células linfomatosas, a cintilografia com células linfomatosas, a cintilografia com octeotrídeo – I 111 tem sido utilizada na octeotrídeo – I 111 tem sido utilizada na avaliação de Doença de Hodgkin e Linfoma não-avaliação de Doença de Hodgkin e Linfoma não-Hodgkin.Hodgkin.

Contudo, o número de pacientes estudados Contudo, o número de pacientes estudados ainda é muito pequeno e os resultados não são ainda é muito pequeno e os resultados não são uniformes.uniformes.


O uso clínico dos marcadores cardíacos e O uso clínico dos marcadores cardíacos e dos receptores da somatostatina nos dos receptores da somatostatina nos pacientes com linfoma, ainda não se pacientes com linfoma, ainda não se encontra firmemente estabelecido e seu encontra firmemente estabelecido e seu papel ainda necessita da revalidação de papel ainda necessita da revalidação de estudos clínicos posteriores.estudos clínicos posteriores.

2-FLUORINO-18 FLUORO-2-2-FLUORINO-18 FLUORO-2-DEOXI-D-GLUCOSEDEOXI-D-GLUCOSE

A maior vantagem dos radionuclídeos emissores A maior vantagem dos radionuclídeos emissores de positrons é que eles permites a marcação de de positrons é que eles permites a marcação de radio-fármacos que mimificam com bastante radio-fármacos que mimificam com bastante aproximação as moléculas biológicas.aproximação as moléculas biológicas.

Substâncias como o FDG e outros (carbono 11-Substâncias como o FDG e outros (carbono 11-methionina e timidina) que requerem um methionina e timidina) que requerem um ciclotron no local (meia-vida do FDG: 110 ciclotron no local (meia-vida do FDG: 110 minutos) ou próximo ao laboratório de Medicina minutos) ou próximo ao laboratório de Medicina Nuclear, têm sido investigadas para a avaliação Nuclear, têm sido investigadas para a avaliação de linfomas.de linfomas.


A maioria dos trabalhos de pesquisa usa o A maioria dos trabalhos de pesquisa usa o FDG e os dados clínicos sobre o seu uso FDG e os dados clínicos sobre o seu uso nos linfomas está aumentando nos linfomas está aumentando constantemente.constantemente.

Como outros radio-fármacos, a captura do Como outros radio-fármacos, a captura do FDG pela célula requer que haja um fluxo FDG pela célula requer que haja um fluxo sangüíneo adequado.sangüíneo adequado.


O FDG substitui a glicose na via glicolítica.O FDG substitui a glicose na via glicolítica.Após a primeira reação (formação de FDG Após a primeira reação (formação de FDG

6-fosfatase), o FDG não mais segue a via 6-fosfatase), o FDG não mais segue a via glicolítica e fica dentro da célula.glicolítica e fica dentro da célula.

O FDG se acumula em todos os tecidos O FDG se acumula em todos os tecidos que usam a glicose para produção de que usam a glicose para produção de energia e sua captação não é específica energia e sua captação não é específica de tecidos tumorais.de tecidos tumorais.


O acúmulo aumentado de FDG é visto em O acúmulo aumentado de FDG é visto em tecidos com metabolismo de glicose tecidos com metabolismo de glicose relativamente aumentado, como o cérebro, relativamente aumentado, como o cérebro, fígado, músculo esquelético e às vezes o fígado, músculo esquelético e às vezes o coração.coração.

Embora o miocárdio use primariamente ácidos Embora o miocárdio use primariamente ácidos graxos livres, depois de uma sobrecarga de graxos livres, depois de uma sobrecarga de glicose, como uma refeição, ele usa glicose, como uma refeição, ele usa preferencialmente glicose.preferencialmente glicose.

Em jejum, a captação miocárdica é altamente Em jejum, a captação miocárdica é altamente variável.variável.


Em geral as células malignas apresentam um Em geral as células malignas apresentam um ritmo glicolítico alto, o que resulta em um ritmo glicolítico alto, o que resulta em um aumento das proteínas transportadoras de aumento das proteínas transportadoras de glicose e das enzimas intra-celulares.glicose e das enzimas intra-celulares.

O FDG aumentado dentro das células malignas O FDG aumentado dentro das células malignas leva a um índice alto tumor/tecido de fundo na leva a um índice alto tumor/tecido de fundo na maioria das lesões, contribuindo para altas maioria das lesões, contribuindo para altas sensibilidade e especificidade do FDG-PET.sensibilidade e especificidade do FDG-PET.

As lesões pequenas ou com baixa perfusão As lesões pequenas ou com baixa perfusão podem não ser visibilizadas.podem não ser visibilizadas.


A identificação apropriada da captação anormal A identificação apropriada da captação anormal de FDG pode ser feita visualmente.de FDG pode ser feita visualmente.

Métodos quantitativos verdadeiros são Métodos quantitativos verdadeiros são reservados para estudos de pesquisa.reservados para estudos de pesquisa.

Um método semi-quantitativo comumente Um método semi-quantitativo comumente utilizado implica a determinação de valores de utilizado implica a determinação de valores de captação padronizados (SUV) em uma região captação padronizados (SUV) em uma região de interesse durante um tempo determinado:de interesse durante um tempo determinado:

SUVSUV


Concentração aumentada do FDG é vista nos Concentração aumentada do FDG é vista nos rins e bexiga, porque diferentemente da glicose rins e bexiga, porque diferentemente da glicose o FDG não é reabsorvido pelos túbulos após a o FDG não é reabsorvido pelos túbulos após a filtração glomerular.filtração glomerular.

Como a glicose endógena compete com o FDG Como a glicose endógena compete com o FDG pelas vias metabólicas, o paciente deve estar pelas vias metabólicas, o paciente deve estar em jejum para o exame, a fim de diminuir os em jejum para o exame, a fim de diminuir os níveis de glicose (preferencialmente para menos níveis de glicose (preferencialmente para menos de 120mg/dl).de 120mg/dl).


Níveis alto de glicose, como é visto nos Níveis alto de glicose, como é visto nos diabéticos, têm o potencial de interferir diabéticos, têm o potencial de interferir com a captação do FDG.com a captação do FDG.

Alguns laboratórios advogam a Alguns laboratórios advogam a determinação da glicemia com glicofita no determinação da glicemia com glicofita no momento do exame.momento do exame.

O exercício aumenta a captação de FDG O exercício aumenta a captação de FDG pelo músculo, o que pode causar pelo músculo, o que pode causar problemas na interpretação.problemas na interpretação.


É importante que o paciente permaneça É importante que o paciente permaneça em repouso durante a fase de captação em repouso durante a fase de captação após a injeção de FDG.após a injeção de FDG.

Um aumento da tensão muscular pode Um aumento da tensão muscular pode aumentar a captação nos músculos aumentar a captação nos músculos paraespinhais e do pescoço (ver próximo paraespinhais e do pescoço (ver próximo slide)slide)

Captação nos músculos do Captação nos músculos do pescoçopescoço

Captação muscular de FDGCaptação muscular de FDG

Para diminuir esta tensão pode-se Para diminuir esta tensão pode-se administrar um ansiolítico, como o administrar um ansiolítico, como o diazepam (5 a 10 mg) 30 a 60 minutos diazepam (5 a 10 mg) 30 a 60 minutos antes da injeção do FDG.antes da injeção do FDG.

Não se deve administrar um ansiolítico se Não se deve administrar um ansiolítico se o cérebro for ser examinado.o cérebro for ser examinado.

Atividade nos tratos urinários e Atividade nos tratos urinários e intestinalintestinal

A interpretação do exame pode ser atrapalhada A interpretação do exame pode ser atrapalhada pela atividade dentro do trato urinário ou pela atividade dentro do trato urinário ou intestinal.intestinal.

A atividade do FDG no sistema coletor renal A atividade do FDG no sistema coletor renal pode obscurecer esta região, mas uma boa pode obscurecer esta região, mas uma boa hidratação pode diminuir este problema.hidratação pode diminuir este problema.

Alguns protocolos incluem hidratação IV, Alguns protocolos incluem hidratação IV, administração de um diurético (furosemida 20 administração de um diurético (furosemida 20 mg IV após o FDG) e até mesmo sonda vesical.mg IV após o FDG) e até mesmo sonda vesical.

Variantes normaisVariantes normais

O reconhecimento de variantes normais e a O reconhecimento de variantes normais e a variedade de causas benignas de captação variedade de causas benignas de captação anormal de FDG é necessário para que se evita anormal de FDG é necessário para que se evita as armadilhas diagnósticas.as armadilhas diagnósticas.

Adenopatia associada com doença Adenopatia associada com doença granulomatosa pode causar aumento da granulomatosa pode causar aumento da captação do FDG.captação do FDG.

Sarcoidose, tuberculose e histoplasmose têm Sarcoidose, tuberculose e histoplasmose têm uma aparência semelhante ao linfoma na uma aparência semelhante ao linfoma na cintilografia, de modo que é necessário cintilografia, de modo que é necessário confirmação histológica.confirmação histológica.

Reações inflamatóriasReações inflamatórias

Outras reações inflamatórias podem estar Outras reações inflamatórias podem estar associadas com níveis baixos de captação associadas com níveis baixos de captação de FDG.de FDG.

Tecido de granulação ou áreas de Tecido de granulação ou áreas de acúmulo focal de macrófagos podem acúmulo focal de macrófagos podem aparecer como regiões de atividade aparecer como regiões de atividade aumentada de FDG e mimificar um tumor aumentada de FDG e mimificar um tumor ativo.ativo.

FDG pós terapiaFDG pós terapia Vários fatores podem alterar os exames de FDG após Vários fatores podem alterar os exames de FDG após

terapia.terapia. Podemos encontrar aumento de captação na medula Podemos encontrar aumento de captação na medula

óssea após quimioterapia, especialmente quando óssea após quimioterapia, especialmente quando drogas estimuladoras da medula foram administradas drogas estimuladoras da medula foram administradas durante o tratamento.durante o tratamento.

A pneumonite após a radioterapia ou quimioterapia pode A pneumonite após a radioterapia ou quimioterapia pode ser confundida por doença persistente.ser confundida por doença persistente.

A captação no timo pode ocorrer particularmente após A captação no timo pode ocorrer particularmente após terapia e pode ser confundida com doença mediastínica. terapia e pode ser confundida com doença mediastínica.

A captação de FDG nas glândulas sudorípas axilares de A captação de FDG nas glândulas sudorípas axilares de um paciente diabético com hiperidrose já foi confundida um paciente diabético com hiperidrose já foi confundida como linfonodos axilares metastático.como linfonodos axilares metastático.

Técnica de aquisiçãoTécnica de aquisição

A dose administrada é de 5 a 10 mCi (185 to A dose administrada é de 5 a 10 mCi (185 to 370 MBq), varia com o equipamente PET 370 MBq), varia com o equipamente PET utilizado. utilizado.

O protocolo de aquisição depende do tipo de O protocolo de aquisição depende do tipo de equipamento e sua geração.equipamento e sua geração.

Ao se fazer um mapeamento de corpo inteiro Ao se fazer um mapeamento de corpo inteiro com FDG para linfoma, é necessário adquirir com FDG para linfoma, é necessário adquirir mapeamento de emissão da base do crânio até mapeamento de emissão da base do crânio até a pelve uma hora após a injeção do radio-a pelve uma hora após a injeção do radio-fármaco. fármaco.

Técnica de aquisiçãoTécnica de aquisição

Correção da atenuação medida requer a Correção da atenuação medida requer a aquisição de mapeamentos de aquisição de mapeamentos de transmissão, o que prolonga o tempo do transmissão, o que prolonga o tempo do exame.exame.

A correção da atenuação está sendo cada A correção da atenuação está sendo cada vez mais utilizada, mas as melhorias vez mais utilizada, mas as melhorias constantes nos equipamentos PET está constantes nos equipamentos PET está diminuindo cada vez mais este tempo.diminuindo cada vez mais este tempo.

Aplicações clínicasAplicações clínicasEstadiamento e re-estadiamentoEstadiamento e re-estadiamento

O FDG PET para o estadiamento e re-O FDG PET para o estadiamento e re-estadiamento de Doença de Hodgkin ou estadiamento de Doença de Hodgkin ou Linfoma não-Hodgkin tem sido estudado Linfoma não-Hodgkin tem sido estudado por vários grupos.por vários grupos.

Ele tem o potencial de identificar a doença Ele tem o potencial de identificar a doença no estágio IV em um único exame (Ver no estágio IV em um único exame (Ver próximo slide) .próximo slide) .

Hodgkin's diseaseHodgkin's disease Hodgkin's disease: Stage Hodgkin's disease: Stage

IV at presentation. IV at presentation. Coronal FDG-PET Coronal FDG-PET demonstrates abnormal demonstrates abnormal uptake in the right and left uptake in the right and left neck, right parotid,right neck, right parotid,right axilla, and right hilum. axilla, and right hilum.

Abnormal uptake Abnormal uptake representing bone representing bone involvement is also involvement is also present at multiple sites present at multiple sites in the cervical and in the cervical and thoracic spine.thoracic spine.


Stumpe e cols relataram sensibilidade e especificidade Stumpe e cols relataram sensibilidade e especificidade de 86 e 96% para a Doença de Hodgkin e 89 e 100% de 86 e 96% para a Doença de Hodgkin e 89 e 100% para o Linfoma não-Hodgkin, respectivamente.para o Linfoma não-Hodgkin, respectivamente.

A tomografia computadorizada apresenta as seguintes A tomografia computadorizada apresenta as seguintes sensibilidade e especificidade 81% e 41% 81% para sensibilidade e especificidade 81% e 41% 81% para Doença de Hodgkin; 86% e 67% para Linfoma não-Doença de Hodgkin; 86% e 67% para Linfoma não-Hodgkin.Hodgkin.

Eles concluíram que o FDG-PET FDG-PET era tão Eles concluíram que o FDG-PET FDG-PET era tão sensível quanto o CT e mais específico, especialmente sensível quanto o CT e mais específico, especialmente no re-estadiamento após terapia, quando a presença de no re-estadiamento após terapia, quando a presença de massa residual complica a interpretação da tomografia massa residual complica a interpretação da tomografia computadorizada.computadorizada.


Em um trabalho com 27 pacientes Em um trabalho com 27 pacientes tratados, Cremerius e cols verificaram que tratados, Cremerius e cols verificaram que o PET tinha especificidade, acurácia e o PET tinha especificidade, acurácia e valor preditivo positivo bem maiores que a valor preditivo positivo bem maiores que a tomografia computadorizada e que a tomografia computadorizada e que a interpretação das imagens qualitativas era interpretação das imagens qualitativas era suficientemente boa para os propósitos suficientemente boa para os propósitos clínicos em vista (ver próximo slide)clínicos em vista (ver próximo slide)

Doença de HodgkinDoença de Hodgkin

Coronal FDG-PET Coronal FDG-PET demonstrates focal demonstrates focal uptake in adenopathy uptake in adenopathy on the right in the low on the right in the low neck, the supra-neck, the supra-clavicular and clavicular and paratracheal region, paratracheal region, and the aorto-and the aorto-pulmonary window. pulmonary window. Prominent myocardial Prominent myocardial uptake is present.uptake is present.


Eles também encontraram uma maior Eles também encontraram uma maior captação de FDG em Linfoma não-captação de FDG em Linfoma não-Hodgkin de alto grau quando comparado Hodgkin de alto grau quando comparado com o de baixo grau com o de baixo grau

Alguns autores verificaram que o grau de Alguns autores verificaram que o grau de captação de FDG era diretamente captação de FDG era diretamente proporcional ao grau histológico de proporcional ao grau histológico de malignidade.malignidade.

Linfoma não-Hodgkin do estômagoLinfoma não-Hodgkin do estômago

Coronal FDG-PET Coronal FDG-PET demonstrates intense demonstrates intense uptake in the stomach uptake in the stomach and focal uptake in and focal uptake in gastrohepatic lymph gastrohepatic lymph nodes in the right nodes in the right upper quadrant. Note upper quadrant. Note faint uptake in the faint uptake in the myocardium, equal to myocardium, equal to blood pool activity.blood pool activity.


O uso do FDG-PET altera o curso de O uso do FDG-PET altera o curso de tratamento do paciente.tratamento do paciente.

Moog e cols relataram uma mudança no Moog e cols relataram uma mudança no estadiamento de 18% de pacientes com estadiamento de 18% de pacientes com Doença de Hodgkin e Linfoma não-Doença de Hodgkin e Linfoma não-Hodgkin com o PET. Hodgkin com o PET.

Relação custo-benifícioRelação custo-benifício

A relação custo-benifício do PET foi A relação custo-benifício do PET foi comparada com a tomografia, em termos comparada com a tomografia, em termos de estadiamento, re-estadiamento: de estadiamento, re-estadiamento: custos relativos dos dois exames foi de custos relativos dos dois exames foi de

$36,000 e $66,000, respectivamente.$36,000 e $66,000, respectivamente.O FDG-PET é mais sensível e específico O FDG-PET é mais sensível e específico

que a cintigrafia óssea na identificação de que a cintigrafia óssea na identificação de comprometimento ósseo pelo linfoma.comprometimento ósseo pelo linfoma.

Aplicações clínicasAplicações clínicas

Este exame pode ainda identificar o Este exame pode ainda identificar o comprometimento da medula óssea, mostrando comprometimento da medula óssea, mostrando uma boa correlação com a biopsia deste sítio.uma boa correlação com a biopsia deste sítio.

No paciente com AIDS, o FDG-PET pode ajudar No paciente com AIDS, o FDG-PET pode ajudar a fazer o diagnóstico diferencial entre a fazer o diagnóstico diferencial entre toxoplasmose, linfoma e leucoencefalopatia toxoplasmose, linfoma e leucoencefalopatia progressiva, nos pacientes que apresentam progressiva, nos pacientes que apresentam alterações na ressonância.alterações na ressonância.

Massa residualMassa residual

O FDG-PET pode diferenciar entre massa O FDG-PET pode diferenciar entre massa residual contendo linfoma viável e fibrose residual contendo linfoma viável e fibrose pós tratamento.pós tratamento.

Jerusalem e cols mostraram que recidiva Jerusalem e cols mostraram que recidiva ocorria em 100% dos pacientes tratados ocorria em 100% dos pacientes tratados com exame FDG-PET positivo; em 26% com exame FDG-PET positivo; em 26% dos pacientes com tomografia positiva dos pacientes com tomografia positiva mas FDG-PET negativo; 10% com mas FDG-PET negativo; 10% com tomografia e PET negativos.tomografia e PET negativos.

RADIOIMUNOTERAPIARADIOIMUNOTERAPIA

Vários produtos contendo anticorpos Vários produtos contendo anticorpos estão sendo desenvolvidos para serem estão sendo desenvolvidos para serem usados como agentes de imagem ou usados como agentes de imagem ou tratamento em pacientes com linfoma:tratamento em pacientes com linfoma:

- Anticorpos monoclonais murinos - Anticorpos monoclonais murinos

- Anticorpos quiméricos - Anticorpos quiméricos

Doença de Hodgkin com síndrome Doença de Hodgkin com síndrome da veia cava superiorda veia cava superior

Linfoma não-HodgkinLinfoma não-HodgkinGC, 29yo wm GC, 29yo wm

Linfoma não-HodgkinLinfoma não-HodgkinGC, 29yo wmGC, 29yo wm

Newly diagnosed non-Hodgkin's Newly diagnosed non-Hodgkin's lymphoma with lymphadenopathy in the lymphoma with lymphadenopathy in the right neck, supraclavicular regions right neck, supraclavicular regions bilaterally, and mediastinum in retrosternal bilaterally, and mediastinum in retrosternal and paratracheal regions as seen on and paratracheal regions as seen on selected two CT axila cuts over lower neck selected two CT axila cuts over lower neck and upper chest. and upper chest.


F-18 FDG PET F-18 FDG PET demonstrating demonstrating lymphadenopathy lymphadenopathy affecting right lower affecting right lower neck, supraclavicular neck, supraclavicular regions and more regions and more extensively extensively mediastinum. mediastinum.


Gallium-67 scan Gallium-67 scan demonstrating demonstrating extensive extensive lymphadenopathy in lymphadenopathy in the neck and chest as the neck and chest as PET and DIRI. PET and DIRI. (Clockwise from (Clockwise from upper left: sagital, upper left: sagital, coronal, volume coronal, volume rendered, and axial rendered, and axial images) images)

Restaging of NHL Restaging of NHL

A 61-year-old man with a long and A 61-year-old man with a long and complex history of low-grade (follicular complex history of low-grade (follicular small cleaved NHL) diagnosed 7 years small cleaved NHL) diagnosed 7 years earlier. earlier.

He subsequently required radiation He subsequently required radiation therapy to the spine followed by therapy to the spine followed by radiolabeled monoclonal antibody therapy radiolabeled monoclonal antibody therapy twice for transformation (the last treatment twice for transformation (the last treatment occurred 18 months earlier). occurred 18 months earlier).

Restaging of NHLRestaging of NHL

Recent follow-up CT showed persistent soft Recent follow-up CT showed persistent soft tissue masses in the left pelvis. (a) Axial tissue masses in the left pelvis. (a) Axial concurrent CT shows a soft tissue mass in the concurrent CT shows a soft tissue mass in the region of the left iliacus muscle (red arrow) and a region of the left iliacus muscle (red arrow) and a mildly enlarged lymph node in the left common mildly enlarged lymph node in the left common iliac chain (blue arrow). iliac chain (blue arrow).

There is long-standing sclerosis of the left ilium, There is long-standing sclerosis of the left ilium, unchanged in multiple follow-up CTs. unchanged in multiple follow-up CTs.



Axial FDG-PET image at the same level Axial FDG-PET image at the same level shows moderately increased FDG activity shows moderately increased FDG activity in the large left pelvic mass (red arrow) in the large left pelvic mass (red arrow) and in the mildly enlarged left pelvic lymph and in the mildly enlarged left pelvic lymph node (blue arrow). node (blue arrow).

Recurrent lymphoma was confirmed Recurrent lymphoma was confirmed histologically and the patient was treated histologically and the patient was treated with radiation therapy to the left pelvis. with radiation therapy to the left pelvis.


Restaging and monitoring response Restaging and monitoring response to therapy to therapy

A 44-year-old man with a complex history A 44-year-old man with a complex history of treated concomitant stage IV of treated concomitant stage IV intermediate-grade NHL and HD 6 years intermediate-grade NHL and HD 6 years earlier, on a background of common earlier, on a background of common variable immunodeficiency syndrome. variable immunodeficiency syndrome.

He developed constitutional symptoms He developed constitutional symptoms over several months; follow-up CT showed over several months; follow-up CT showed widespread but stable lymphadenopathy widespread but stable lymphadenopathy on both sides of the diaphragm. on both sides of the diaphragm.

Restaging and monitoring response Restaging and monitoring response to therapyto therapy

Anterior projection image Anterior projection image of the initial FDG-PET of the initial FDG-PET study showed wide-study showed wide-spread, predominantly spread, predominantly osseous, FDG-avid osseous, FDG-avid disease. Bone marrow disease. Bone marrow biopsy of the right iliac biopsy of the right iliac crest, based on PET crest, based on PET findings, revealed findings, revealed recurrent HD. recurrent HD.


Anterior projection image Anterior projection image of a follow-up FDG-PET of a follow-up FDG-PET study 3 weeks after 2 study 3 weeks after 2 cycles of induction cycles of induction chemotherapy (in chemotherapy (in preparation for allogeneic preparation for allogeneic bone marrow transplant bone marrow transplant [BMT]) showed near-[BMT]) showed near-complete response complete response except for some mild except for some mild FDG-avid disease in the FDG-avid disease in the right axillary region (blue right axillary region (blue arrow). arrow).


Follow-up FDG-PET 3 Follow-up FDG-PET 3 months after the months after the allogeneic BMT allogeneic BMT showed no active showed no active disease. The patient disease. The patient subsequently subsequently succumbed to graft-succumbed to graft-vs-host disease but vs-host disease but had no residual had no residual lymphoma. lymphoma.

FDG-PET for follow-up of non-gallium-avid FDG-PET for follow-up of non-gallium-avid

lymphoma and monitoring response to treatmentlymphoma and monitoring response to treatment

A 26-year-old man with residual A 26-year-old man with residual mediastinal mass 1 year following mediastinal mass 1 year following chemotherapy and radiation therapy for chemotherapy and radiation therapy for stage II nodular sclerosing HD. stage II nodular sclerosing HD.

FDG-PET for follow-up of non-gallium-avid FDG-PET for follow-up of non-gallium-avid lymphoma and monitoring response to treatmentlymphoma and monitoring response to treatment

Whole-body gallium Whole-body gallium scintigraphy shows scintigraphy shows only subtle gallium only subtle gallium uptake in the uptake in the mediastinum. mediastinum.


Anterior projection Anterior projection image of whole-body image of whole-body FDG-PET study 6 FDG-PET study 6 weeks later shows weeks later shows extensive FDG-avid extensive FDG-avid disease in the disease in the mediastinum and the mediastinum and the left pulmonary hilum left pulmonary hilum (red arrows), (red arrows), consistent with consistent with relapsed HD. relapsed HD.


FDG-PET at 5 weeks FDG-PET at 5 weeks after induction after induction chemotherapy prior to chemotherapy prior to autologous BMT autologous BMT shows substantial shows substantial residual FDG-avid residual FDG-avid disease (arrows) disease (arrows) indicating a high risk indicating a high risk of further relapse. of further relapse.


FDG-PET at 6 FDG-PET at 6 months after months after autologous BMT autologous BMT shows a small focus shows a small focus of increased FDG of increased FDG activity in the high left activity in the high left paratracheal region paratracheal region (red arrow) suspicious (red arrow) suspicious for early relapse of for early relapse of HD. HD.


One year after the One year after the autologous BMT, autologous BMT, FDG-PET shows FDG-PET shows clear-cut relapse of clear-cut relapse of FDG-avid lymphoma FDG-avid lymphoma in the left in the left mediastinum (red mediastinum (red arrows). arrows).

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Avaliacao Radionuclidica de Pacientes Com Linfoma