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1

C A T A R A T A

Dr. João Alfredo Kleiner MV, MSc

ACVO Wisconsin – 1998

WWW . VETWEB . COM . BR

Facoemulsificação e Implante de LIO dobrável

Anatomia

2

3 4

Lente ou cristalino

• Avascular, transparente

• Sem inervação

• Biconvexa

• 2/3 água

• 1/3 proteínas ( refração )

COPLOW - USA

5

Anatomia lenticular

• Cápsula anterior

• Cápsula posterior

• Epitélio

• Córtex anterior

• Núcleo adulto

• Núcleo fetal

• Núcleo embrionário

• Ligamentos zonulares

• Canal Hialóideo (Cloquet)

• Atrofia da artéria hialóide

• Mittendorf’s dot (cápsula post.)

• Papila Bergmeister (disco óptico)

6

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2

ESCLEROSE NUCLEAR

• É uma alteração FISIOLÓGICA.

•Compressão das células velhas em direção ao núcleo.

•Presbiopia (perda da acomodação). Humanos com mais de 40 anos. 7

Oftalmoscópio Direto à distância de um braço com dioptria zero:

Catarata: Mancha escura em contraste com o tapetum.

Esclerose: Anel entre córtex e núcleo.

Reflexo da zona tapetal uniforme.

8

Embrião ao nascimento

1. Artéria Hialóidea

2. Túnica Vasculosa Lenticular

3. Vaso hialóideo próprio

4. Membrana pupilar

5. Vaso anular

9

Embrião canino de 26 dias

Túnica vasculosa lenticular

10

11

Persistência da membrana pupilar DIMENSÕES

Volume:

– Humano: 0,2 ml

– Gato: 0,3 ml

– Cão: 0,5 ml

– Cavalo: 3,1 ml

Cápsula:

Elástica (colágeno tipo IV)

• Anterior: 50 – 70 µm

• Equador: 8 – 12 µm

• Posterior: 2 – 4 µm

12

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Fisiologia lenticular

• Nutrição / Oxigenação

» Humor aquoso: 2,5 µl / min cão

15 µl / min gato

» Vítreo.

• Hidratação (bomba Na/K - ATPase)

• Glicose

– Difusão facilitada

– Glicólise anaeróbica

13

Proteínas lenticulares:

• Solúveis (cristalinas): • jovens

• Insolúveis (albuminóides): • núcleo lenticular

• Com a idade as solúveis insolúveis • Esclerose nuclear

• Catarata

14

Foto: Dr. Brett Beckman DVM

15

Visão

16

• Cones:

– Visão de cor (azul, verde, vermelho)

– Visão em detalhes (resolução)

– Mais sensíveis à luz clara

» Visão fotópica

• Bastonetes:

– Detecção de movimento

– Sensíveis à luz fraca (penumbra)

» Visão escotópica.

17

EMÉTROPIA

MIOPIA

HIPERMETROPIA

Estados de refração ocular

18

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• Geralmente:

–Cão: Hipermétrope (0,25D) » Exceto P.A. e Rottweiler

–Gato: míope

D = 1/f (f=distância focal) 0,25 = 1/f 0,25 D at rest = foco 0,4 m na frente dos olhos.

19

• Precisam 6x menos luz que o humano para ver;

• Zona tapetal reflete luz e estimula retina

• Excelente detecção de movimento

• Escala de cinza na sombra

• “Update” da retina mais lento

20

Gatos

• Excelente visão noturna

• Tapetum reflete 130 x mais luz que o humano

• Pupila vertical fecha-se quase que por completo na luz forte

(área livre 6mm maior)

• Córnea ampla: entra mais luz

• Cristalino mais posterior: imagem menor e mais brilhante

• Retina rica em bastonetes.

21

Astigmatismo

– Estado de refração desigual da luz nos diferentes meios oculares. (ex. corneapatias);

– Comum no reino animal;

– Imagem das letras, objetos borrada;

– Em humanos a maior parte (90 %) vem da córnea;

22

Tokay gecko

• “múltiplas pupilas”

• Adaptações a visão na claridade (diminui a profundidade do campo visual)

• Olho normal

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Peixe Cobra Piton

24

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5

Mantis shrimp (camarão louva-a-Deus)

25

• Chegam a 30 cm

• Olho dividido em 3 regiões

• Visão trinocular do mesmo objeto;

• Percebe luz polarizada e visão hiperespectral de

cores.

• Humanos têm 3 (verde, vermelho, azul).

• Banda central com 6 linhas de olhos compostos

(omatideos).

• Visão de cor : ultravioleta ao infravermelho.

• 16 tipos diferentes de fotorreceptores (12 para

sensibilidade de cores e 4 para filtragem da cor)

26

HUMANO CÃO

CATARATA IMATURA CATARATA MADURA 27

120o 160o

28

Humano

Cão

Macaco

Gato 29

Pássaro Suíno Canguru Rato de máscara

Rato albino

Macaco rhesus

Humano

Furão Morcego Crocodilo

30

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6

Cão filhote

Felino Cão Cão Cão adulto

Leopardo Jaguar

Potro Eqüino Ovelha Cabra Bovino Veado Carneiro

31

DEFINIÇÃO

“O termo catarata envolve um grupo

comum de desordens oculares

manifestadas por uma opacidade

lenticular que pode ter várias

formas, tamanhos, etiologias e

estágios de progressão”

32

ESTÁGIOS

DE

DESENVOLVIMENTO

33

INCIPIENTE

• Início de opacificação

• Pode ser confundida com esclerose nuclear em animais com mais de 6 anos.

• Labrador (hereditária)

34

IMATURA ou INCOMPLETA

• Opacidade mais evidente

• Fundoscopia incompleta

• Defict visual se bilateral

• Uveíte

35

MADURA ou COMPLETA

• Opaca

• Fundo não visível

• Fendas

• Cegueira se bilateral

• Mais duras ( faco)

36

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7

37

Tucano 7 anos

38

INTUMESCENTE

• tamanho lente

• Atalamia

• Glaucoma secundário

• Uveíte: – Facolítica.

– Facoclástica (+ grave)

• Luxações (lentidonese)

39

LENTIDONESE

40

41 42

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HIPERMATURA

• Reabsorção (proteólise): – Elschnig’s pearls

• Retorno parcial visão

• Catarata Morganiana

- Lente encolhe

- Sedimentação nuclear

- câmara anterior

- Íris escura (inflamações).

43 44

45

LOCALIZAÇÃO

46

• Polar Anterior

• Polar posterior

• Subcapsular

• Equatorial

• Cortical posterior

• Lamelar

• Nuclear

47

Equatorial

48

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Cortical e Polar Posterior

• Catarata Hialóidea

– Artéria Hialóidea persistente

– Coágulos vítreo

• Retinopatias.

Ex.: PRA (Poodle)

• Vitreopatias

• Fatores tóxicos 49

Persistência hiperplástica da túnica vasculosa lenticular. 50

Leptospirose

51 52

NUCLEAR

53

LAMELAR

• Microfaquia

• Processo ciliar

• Zônulas

54

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10

Tempo de evolução

• Embrionária

• Congênita / Hereditária

• Juvenil

• Senil

• Adquirida

55

ETIOPATOGENIA

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Diabetogênica

Energia Lente

• Não insulino dependente

Glicose hexoquinase

glicose hexoquinase

Sorbitol aldose-redutase

Desvio osmótico

Acúmulo H2O

SRD 8 anos diabético

57

Traumática

• 3 semanas pós corneorrafia.

– Coágulo lente

– Sinéquia anterior

– Nébula

– Início Íris Bombé *

– * convexo

58

Secundária ou complicada

• Uveítes felinos

59

Opacidades Capsulares

• Graus variados

• Córtex remanescente

• Implante de LIOS com opacidade capsular

• Periférica é comum !

60

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11

Outras

• Elétrica

• Reduplicação: 2o camada epitélio

• Radiação

• Tóxica:

– Dialdeídos

– Secundária a P.R.A (ex. poodles)

• Substituto do leite materno (falta de aminoácidos).

• Hipocalcemia (I.R, hipoparatireoidismo)

61 Drenagem Humor Aquoso

Colírio de corticóide tópico NÃO CAUSA

catarata nem glaucoma nos cães e gatos !!!!

Cães Humanos

62

63

TRATAMENTO

“O único tratamento para

catarata é sua remoção cirúrgica”

• Aspirina ?

• Vitamina E ?

• Colírios ?

• Pacientes com catarata têm 20% mais chance de ter glaucoma.

65

Clarvisol ???

• Pirenoxina sódica

– (1 comprimido).

• Excipiente basicamente constituído de:

– taurina, ácido bórico e polivinilpirrolidona

66

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Cinerária Marítima ???

• Alcalóides (jacobina)

• Flavonóides

• Taninos

• Mucilagens.

• Emenagogo

67

TÉCNICAS CIRÚRGICAS

• Discissão

• Extracapsular

• Intracapsular

• Facoemulsificação

68

DISCISSÃO

• Animais novos

• Cataratas líquidas

69

EXTRACAPSULAR

• Incisões maiores

• Permanece apenas cápsula posterior

• Uveíte severa pós-operatória

• Maior perda de endotélio corneano

• Amplamente substituído pela faco

70

Incisões grandes

Perda da inervação corneana (hipossensibilização)

Olho seco 71

PRÉ-OP EXTRACAPSULAR

72

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PÓS-IMEDIATO

Humor Plasmóide 73

PÓS-OP POODLE

74

INTRACAPSULAR

Risco: – Luxações lenticulares

– Perda vítreo

– Descolamento retina

Aderência fibras colágeno vítreo

cápsula posterior

+ fortes que no humano

75

PRÉ-OP (UVEÍTE FACOCLÁSTICA)

76

PÓS IMEDIATO

77

Técnica antiga

• Resultados desfavoráveis

• Sucesso baixo (30% - 40%)

• Uveítes severas

• Grande tempo cirúrgico

• Incisões grandes (perda inervação)

• Dificulta (impossibilita) implante de LIO

78

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14

Deiscência, uveíte severa

79 80

Normal Descolamento Luxação lente

81

Objetivos da Cirurgia de Catarata

• Incisões pequenas ( ↓ astigmatismo);

• Mínimo trauma tecidual;

• Tempo cirúrgico eficiente;

• Manter a câmara anterior (proteger endotélio);

• Restaurar o estado de emetropia / estereoscopia.

82

FACOEMULSIFICAÇÃO

83

PREPARO DOS PACIENTES

- Animais com deficit visual unilateral ou bilateral

- Faco: Quanto antes melhor !

- Animais velhos possuem lentes duras (esclerose).

- Reflexos oculares normais (ERG, U-Som, etc)

- Oftalmopatias 2o mínimas:

- Uveíte, epífora, disfunção do filme lacrimal.

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15

- Avaliação PIO

- Normoglicemia

- Profilaxia dentária, otites e dermatopatias

- Animais MUITO agressivos !

- Ensinar a aceitar os colírios e o colar !

85

AVALIAR SAÚDE RETINEANA

86

FELINO

87

ELETRORRETINOGRAFIA

• Mede o potencial elétrico da retina quando estimulada através da luz.

• É um teste de retina e não avalia nervo óptico nem a visão em si.

88

• Dilatar bem a pupila;

• Adaptar ao escuro 15 minutos;

• Grau de opacidade lenticular influi no exame;

• Cães com Tapetum tem um traçado melhor;

• Retina diminui sua resposta com passar da idade;

89 90

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16

91

FACO

• Ultrassom (cristal)

• Sistema de irrigação / aspiração

• Mantém câmara anterior

• Incisões menores (3,2 mm)

• Sucesso > 97% (Treinamento)

92

Diplomax

93 94

• Menor incidência de complicações pós-op

• Ideal para o implante de LIO

• desconforto e inflamação

• Trauma ocular

95

PRÉ-OPERATÓRIO

• Cilodex e genteal 10 dias antes

• Midríase total (4 – 6 horas antes) – AINS ( ”Still” – diclofenaco)

– Atropina 1%

– Mydriacyl.

– Fenilefrina.

• Antibióticos tópicos (Gatifloxacino 3 horas antes) – Sistêmicos (cefalexina, enrofloxacina)

• Dexametasona IV (dose A.I.)

• Desinfecção ocular (soro fisiol. + PVPI 5%)

96

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17

97

SUBSTÂNCIAS

VISCOELÁSTICAS

98

• Manter espaços naturais do olho

• Proteção mecânica às estruturas intraoculares

• Midríase mecânica

• Mantém a forma do olho

• Facilita capsulorrexis

• Manipula estruturas

99

• Hidroxipropilmetilcelulose • Polpa da madeira

• Hialuronato de sódio • Crista do galo e fermentação bacteriana

• Sulfato de condroitina • Cartilagem de tubarão

• Podem ser:

• Coesivos:

– Molécula Grande.

• Dispersivos:

– Molécula pequena.

100

101

Ringer com Lactato

Cloreto de sódio 0,60 %

Cloreto de potássio 0,03 %

Cloreto de cálcio 0,02 %

Lactato de sódio 0,30 %

BSS

Cloreto de sódio 0,640 %

Cloreto de potássio 0,075 %

Cloreto de cálcio 0,048 %

Cloreto de magnésio 0,030 %

Acetato de sódio 0,390 %

Citrato de sódio 0,170 %

102

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Posicionamento

103

Bloqueio Periconal

• Bupivacaína + Ringer

• Insyte n° 24

• Através da conjuntiva

• Bisel para fora do globo

• Fixar olho com o dedo.

104

Nervo óptico Artéria e veia oftálmica

Nervo oculomotor Nervo Troclear Nervo abducente Ramo oftálmico do V par Músculo retrator do bulbo Artéria anastomótica

Forâmes etmoidais

Fossa lacrimal

105

Insyte bisel para fora

106

Ringer Retrobulbar

Melhora exposição

Evita cantotomia lateral

107

Sutura fixação palpebral (evita blefarostato)

108

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Cirurgia mais LIMPA possível ! 109 110

111 112

113 114

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20

115 116

117 118

119 120

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• Fazer uma boa I/A e polimento da cápsula anterior e posterior antes do implante da LIO. Usar vácuo baixo (50 mmHg).

• Azul de Tripan “in the bag” por 5 minutos ( Morte células epiteliais lenticulares )

•Tryplan blue staining for capsulorhexis: Ultrastructrual effect on lens epithelial cells and capsules

( Portes, A.L; Almeida A.C; Allodi, S. ) 121 122

123

LENTES INTRAOCULARES

• 1º LIO moderna em humanos implantada por

Dr. Harold Ridley 1949.

• Material usado (acrílico) nos cockpits de aeronaves WW II.

• Iniciou na década de 80 em cães

• Melhoram visão de perto e de detalhes. (EMETROPIA)

125

• Seu poder depende do tamanho (profundidade) da câmara anterior.

– Cães : 41 D

– Gatos : 52 D

– Humanos : 18 – 19 D

126

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• Diminui opacidades capsulares :

• O contato da LIO com a cápsula posterior diminui a migração

celular epitelial.

• Devolve a emetropia / estereoscopia.

127

Pressão vítrea no cão

• Diminui a incidência

de glaucoma a longo

prazo !

128

Animais sem LIO (Afácicos):

• Hipermétropes ( +14 D )

• Fora de foco

• Tipo espelho

• Lado direito para cima

129

Animais sem LIO (Afácicos):

• Aumentada (aniseiconia)

• Prejudica estereoscopia ( 3D )

• Aumenta Luminância dos objetos.

• Visão 20 / 800

130

CÃO SEM LIO

131

LIOS Acrílicas Dobráveis

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Dioptrix PFI 12 SE

• Para sacos capsulares pequenos (Pequeno e Médio Porte)

• Incisão de 2,85 a 3,2 mm

• Peça única

• 26% acrílico hidrofílico

• Filtro UV

• Diâmetro total: 12 mm

• Diâmetro óptico: 6 mm

• Bordas anguladas

• Angulação de alça de 100

• +41 D de poder refrativo

• Esterilizado em autoclave.

133

Dioptrix C DOG SE

• Para sacos capsulares pequenos e grandes

• Para lesões capsulares • Incisão de 3,2 mm • Peça única • 26% acrílico hidrofílico • Filtro UV • Diâmetro total: 14 mm • Diâmetro óptico: 6 mm • Bordas anguladas • Haptic modificada em C • Angulação de alça de 100

• +41 D de poder refrativo • Esterilizado em autoclave.

134

Acri-Lens VetH

• Para sacos capsulares pequenos e grandes

• Incisão de 3,2 mm • Peça única • 26% acrílico hidrofílico • Filtro UV • Superfície heparinizada • Diâmetro total: 13 mm • Diâmetro óptico: 6,5 mm • Bordas anguladas • 4 alças • Angulação de alça de 50

• +41 D de poder refrativo • Índice refração: 1,46

• Esterilizado em autoclave.

135

Medicontur SVET

• Para sacos capsulares pequenos

• Incisão de 3,2 mm

• Peça única e asférica

• Copolímero hidrofílico - hidrofóbico

• Filtro UV, azul e amarelo.

• Diâmetro total: 12 mm

• Diâmetro óptico: 6,5 mm

• Bordas anguladas

• 4 alças

• Angulação de alça de 50

• +41 D de poder refrativo

• Esterilizado à vapor.

136

AcriVet (Germany)

• Para sacos capsulares cães, felinos e equinos.

• Incisão de 3,2 mm

• Peça única • 25% de água e acrílico hidrofílico • Filtro UV • Abertura lenta • Diâmetro total:

– 12 / 13 / 14 mm (cães e gatos) – 21 / 22 mm (equinos)

• Diâmetro óptico: 7 mm • Bordas anguladas • Angulação de alça de 00

• +41 D (cães) • + 53,5 D (felinos) • + 14 D e + 21 D (equinos) • Esterilizado em autoclave.

137

• Anéis melhoram a difração (foco) dos raios luminosos e permitem uma espessura menor da LIO

– Espessura: 1,01 mm

– LIO normal 2,4 mm

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Tomografia óptica helicoidal

139 140

141 142

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153

• 0,3 ml subconjuntival

154

155

PÓS-OPERATÓRIO

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VIA ORAL ?

• Amoxicilina + ác. clavulâmico:

– 10 mg/Kg BID P.O. x 10dias. • Atingem níveis terapêuticos na C.A. ?

• A.I.N.S:

– Aspirina – Carprofeno – Meloxican OU

• Prednisolona (meticorten)

20 a 30 dias.

157

USO TÓPICO

Evitar pomadas !!!!

Colírios

• 1 gota = 50 μl

• Saco conjuntival retém 10 - 20 μl

• 80 % é drenado pelo D.N.L

• 1 gota é mais que suficiente !

• Intervalo 15 minutos.

• Freqüência: 5 x ? 10 x ? 15 x ?

159

Cicloplégicos ATROPINA 0,5 A 1 % ®

– 1 gota TID x 10 dias

• Midriático cicloplégico (dor)

• permeabilidade vasos iridianos

• risco de sinéquias

– Delírio em alguns animais.

MYDRIACYL ®

– Preferível para gatos (ducto N.L.)

– Sialorréia.

160

Colírio de lágrima artificial

GENTEAL ®

– 1 gota 4 x ao dia x 30 dias.

TEARS ®

– Sulfato de condroitina.

161

Colírio de antibiótico

ZYMAR ® (Gatifloxacino )

– Quinolona mais usada na oftalmo humana

– Não epiteliotóxico

– 1 gota QID x 20 dias.

– Não fazer desmame !

162

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Colírio de corticóide

PRED-FORT ® (Prednisolona)

– 1 gota TID x 15 dias. • 1 gota BID x 10 dias.

– 1 gota SID x 6 dias. » 1 gota EOD x 6 dias.

► EVITAR ASSOCIAÇÕES (AB + AIE). Efeito Rebote.

163

Colírio de AINS

ACULAR ® (Cetorolaco de Trometamina)

– 1 gota BID x 25 dias.

164

• Colar Elisabetano:

– Manter por 10 a 12 dias

– Proteger corneorrafia

– Evitar pressão cervical

• Reconsultas semanais

165

Filmes

166

Lhasa Apso dia seguinte da cirurgia

Schnauzer 1 ano pós-op. Lhasa Apso 3 anos pós-op.

Poodle 6 meses pós-op.

167

Poodle 14 anos ( 6 anos pós-op Faco + LIO Corneal 40 D OS)

168

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29

Basset Hound 8 anos ERG ↓ a -

20 % dos casos de catarata evoluem para glaucoma !

Glaucoma e luxação lenticular Opacidades capsulares de RCD

169

Uveíte e glaucoma facoinduzido

CATARATA NASCEU PARA SER OPERADA !!!! 170

Poodle 6 anos Catarata Madura OU

6 meses pós-operatório Faco + LIO 171 172

Por que treinar ???

173

“ A boa prescrição é o prolongamento do cérebro do médico ”

“ O bom instrumental é o prolongamento das mãos do cirurgião ”

“ Referir o caso também é tratar ! ”

174

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30

“ A Medicina é uma ciência de meios e

não de resultados ”

“ O pessimista queixa-se do vento,

o otimista espera ele mudar

e o realista ajusta as velas ”

“ Under promise and Over deliver ” 175

SEGREDOS PARA O SUCESSO !

• Treinamento exaustivo em microcirurgia.

• Opera-se “bem”depois de 100 olhos.

» Cadáver, suínos.

• Conheça bem seu equipamento.

– Ele não opera por você !

176

SEGREDOS PARA O SUCESSO !

• Prepare bem os casos.

– Oftalmopatias

– Colar protetor (Acostumar o paciente).

• Não “culpar” o proprietário ou frequência de

medicação pelo seu insucesso.

177 178