Caso Clínico Infecção do trato urinário/Síndrome hemolítico-urêmica Apresentação: Aline Ioshie Limaakamine Coordenação: Luciana Sugai INTERNATO 6º ANO

Caso Clínico Infecção do trato urinário/Síndrome

hemolítico-urêmicaApresentação: Aline Ioshie Limaakamine

Coordenação: Luciana Sugai INTERNATO 6º ANO – ESCSBrasília, 17 de setembro de 2014

www.paulomargotto.com.br

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Descrição do Caso

LOC, 2 anos e 11 meses, 16kg, masculino, natural de Taguatinga-DF, procedente de Samambaia-DF.

HDA: 5 episódios de vômitos amarelados e de restos alimentares há 2

dias da admissão. Uso de Bromoprida SOS. Febre até 38,4ºC Desconforto respiratório e astenia. 2 episódios/dia de fezes liquido-pastosas fétidas. Nega muco,

pus ou sangue.

Descrição do Caso

EXAME DA ADMISSÃO:BEG, ativo e reativo, corado, desidratado (2+/4+) , taquipnéico, afebrilAusência de lesões elementares ou sinais de irritação meníngeos. Sinais Vitais: FC 160bpm / FR 40irpm / SpO2 98% em ar ambiente / Tax 36,6°AR: MV bilateral, sem ruídos adventícios. ACV: RCR, 2T, BNF, sem sopros. Abd: flácido, indolor, RHA presentes, sem visceromegalias.Oroscopia, Otoscopia e Rinoscopia: normaisExtremidades: pulsos cheios e simétricos, ausência de edemas.

Descrição do Caso

ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS:

Nascido de parto cesárea por opção materna, com 38 semanas de gestação. Peso ao nascer: 3310g. Não trouxe cartão e não sabe maiores informação.

Vacinação atualizada - SIC (sem cartão).

Reside em casa de alvenaria, com saneamento básico e rua asfaltada.

Descrição do Caso

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:

Internação no Hospital Anchieta com 1 ano de idade com diagnóstico de ITU. USG (10/12): refluxo vesico-ureteral grau 3 USG (09/13): refluxo vesico-ureteral grau 4 Cintilografia com DMSA (12/12): cicatriz renal bilateral Profilaxia com Bactrim F 3ml 1x/dia

Relato de Varicela e PNM (tto ambulatorial) prévios.

Negas demais doenças crônicas, alergias, traumas, cirurgias, transfusão sanguínea.

Descrição do Caso

HISTÓRIA FAMILIAR:Mãe, 32 anos, hígidaPai, 32 anos, hígidoNão tem Irmãos

Descrição do Caso

ATENDIMENTO INICIAL:HV fase rápida (SF 0,9% 350ml em 30min)Ranitidina 15mg EV agora Solicitados exames laboratoriais após HV

Descrição do Caso

RESULTADOS LABORATORIAIS:Hemograma 30/06/14Hb: 10,4g/dl Ht: 31,2% Leuco: 14.100(N 76 / B 12 / L 20) Plaquetas 141mil Cr: 1,5 Ur: 104 Glicemia: 38 TGP: 51 TGO: 65 Na: 129 K: 5,4 Teste para dengue: não reagente.

RESULTADOS LABORATORIAIS:EAS 30/06/14bacteriúria 1523leucocitúria 123hematúria 2+ nitrito positivo.

Descrição do Caso

RESULTADOS LABORATORIAIS:Hemograma 01/07/14Hb: 10,4g/dl Ht: 30,9% Leuco: 13.300 (N 82 / B 28 / L12) Plaquetas 128mil Cr: 1,2 Ur: 94 Glicemia: 72 TGP: 51 TGO: 65 Na: 129 K: 5,4

RESULTADOS LABORATORIAIS:EAS 01/07/14Céls epiteliais 3/campoHemácias 8/campoFlora bacteriana 3+leucocitúria 30hemoglobina + nitrito positivo. Cristais e cilindros ausentes.

PERGUNTAS1. Qual melhor método para realizar uma urocultura nesse paciente?2. O fato de a criança fazer profilaxia por RVU III favorece ITU resistente? Seria

esse o quadro dessa criança?3. Ela realmente tem indicação de profilaxia? Se sim, qual o melhor medicamento?4. Ela tem indicação de tratamento hospitalar? Se sim, a medicação indicada deve

ser preferencialmente via EV ou VO? Há diferença de eficácia entre elas?5. Quais os possíveis diagnósticos diferenciais desse paciente?6. A ITU poderia se manifestar com diarreia? 7. Ele poderia ter SHU? Justifique com sinais e sintomas. A diarreia pode ser sem

sangue e qual sua causa? 8. É possível o diagnóstico diferencial entre ITU e SHU? Justifique. 9. Qual o tratamento para essa criança?

HIÓTESES DIAGNÓSTICAS

Gastroenterite Aguda

Infecção do Trato Urinário

Síndrome Hemolítico-Urêmica

Sepse de foco urinário

INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO

INFECÇÃO DE TRATO URINÁRIO

Uma das infecções bacterianas mais frequentes em pediatria Definição: Crescimento significativo de bactérias no trato

urinário. Pode manifestar como: Cistite: limitada à bexiga. Pielonefrite: envolvendo parênquima renal.

No Lactente: Sinais clínicos inespecíficos. Principal causa de febre sem sinais aparentes.

KLIEGMAN, 2009. GIRON, 2011. ROBERTS, 2012.

INFECÇÃO DE TRATO URINÁRIO

Importância na Infância: Apresenta morbidade aguda elevada. Sinaliza presença subjacente de anormalidades anatômicas ou

funcionais do trato urinário. Danos permanentes como cicatriz renal. Hipertensão. Insuficiência Renal Crônica.

KLIEGMAN, 2009. GIRON, 2011.

EPIDEMIOLOGIA Ocorre em 3-5% das meninas e 1% dos meninos.

Sexo Feminino: 1ª ITU: aos 5 anos, com pico durante a infância e controle esfincteriano. 60-80% das meninas desenvolverão segunda ITU em 18 meses.

Sexo Masculino: Maioria das ITU: no 1ª ano de vida. Mais comum nos não-circuncisados.

Prevalência de ITU varia com a idade: 1º ano de vida: (♂ 2,8-5,4) : (1 ♀) > 1-2 anos: ♂ 1 : ♀ 10

INFECÇÃO DE TRATO URINÁRIO NA INFÂNCIA


ETIOLOGIA

Principal causa: Bactérias colônicas. ♀ : 75-95% por E. coli*, seguida de Klebsiella spp. e Proteus spp. ♂ com > 1 ano: Proteus spp. e E. coli / Gram-positivos. Staphylococcus saprophyticus e Enterococos são comuns em ambos os

sexos. Pseudomonas sp: imunodeprimidos ou após manipulação do trato urinário.



ETIOLOGIA

Fungos: raras na infância. Principais fatores de risco:

ATB prévio de amplo espectro e prolongado; cateteres urinários; Imunodepressão.

Vírus: Grupo Polioma (BK), Adenovirus, outros. podem ocorrer como causa de Cistite Hemorrágica. Imunodeprimidos Pode acometer parênquima renal e tecidos uroepiteliais.



FISIOPATOLOGIA

Via Ascendente Maioria dos casos. Pela colonização da região perineal e uretral com bactérias da flora

intestinal.

Via Hematogênica Sepse e Período Neonatal (pp// se anomalias obstrutivas do trato urinário)

Outras Vias de Contaminação: Instrumentação do trato urinário. Fístulas intestinais ou vaginais.



FISIOPATOLOGIAINFECÇÃO DE TRATO URINÁRIO NA INFÂNCIA

• Raça branca

• Sexo Feminino

• Idade < 1 ano (RN e < 3 meses)

• Ausência de cirucuncisão

• Anormalidades anatômicas (RVU e obstrutivas)do TU.

• Anormalidades funcionais do TU.

• Enterobactérias Uropatogênicas

• Flagelos

• Antígenos K capsulares

• Produção de Hemolisinas

• Aerobactina (Fe)

• Proteus (estruvita)


FISIOPATOLOGIA Presente em 25 a 40% das crianças com primo-infecção urinária. Maior risco de evolução com cicatrizes renais. Classificado em 5 graus pelo sistema internacional de graduação. Formas mais graves (graus IV e V):

predispõem à estase urinária e ao resíduo vesical após a micção associados à maior ocorrência de pielonefrite aguda e ITU de

repetição.


Giron, 2011; Weinberg, 2013.

FISIOPATOLOGIA

Doenças Obstrutivas do Trato Urinário: Estenose de Junção Pieloureteral (JUP) Estenose de Junção Ureterovescial Ureterocele Válvula de Uretra Posterior

Perda do mecanismo de Washout urinário e maior estase urinária.


Gibon, 2011. Netter, 2012.

FISIOPATOLOGIA

Distúrbios da Micção Micções muito ou pouco frequentes Urgência ou Urgeincontinência urinária Enurese Retenção Urinária Incontinência Urinária

Frequentemente associam-se a ITU de repetição, pp// cistites em meninas em idade escolar.

Pode induzir ou manter o RVU, pp// se houver dissinergia vesicoesfincteriana.

Contribui para maior ocorrência de pielonefrite aguda e dano renal permanente.



FISIOPATOLOGIA

Constipação Intestinal Crônica: Dificulta o esvaziamento completo da bexiga e Predispõe ao resíduo

vesical pós-miccional. Pela compressão da bexiga e do colo vesical. Fornece um reservatório de patógenos intestinais.

Outros Fatores Predisponentes de ITU: Sondagem Vesical de Demora. Início de Atividade Sexual nas Adolescentes Presença de Corpo Estranho Instrumentação do Trato Urinário (cálculos, cateteres e

procedimentos)



QUADRO CLÍNICO

Recém-Nascidos: Inespecífico Pode ter: deficiência de ganho ponderal, irritabilidade ou letargia e

anorexia. Sugerem maior gravidade: diarreia, distensão abdominal, vômitos e

icterícia. Febre nem sempre está presente. Nessa faixa, sempre considerar ITU como PIELONEFRITE, sendo por

vezes quadro de SEPSE. Via mais rara de aquisição: hematogênica. Ocorre mais em ♂ < 3 meses pelas anomalias do TU.



QUADRO CLÍNICO

Lactentes: Sintomatologia muito parecida com a do RN. Febre mais frequente. (Pode ser único sinal) Suspeita diagnóstica se combinação de:

História prévia de ITU. Tax > 39ºC ou ∆t > 48h. (se queda do estado geral Pielonefrite) Ausência de outros sinais localizatórios para a febre. Desconforto suprapúbico. Ausência de circuncisão no meninos. Alteração do odor da urina. Choro à micção.



QUADRO CLÍNICO Pré-escolares e Escolares:

Infecções do Trato Urinário Inferior: Sintomatologia mais evidente e localizada. Disúria, polaciúria, urgência miccional, incontinência urinária Desconforto suprapúbico Febre Baixa (< 38ºC)

Infecções do Trato Urinário Superior: Comprometimento do Estado Geral. Prostração Inapetência Dor Lombar Referida ou Sinal de Giordano. Dor Abdominal Febre Alta (> 38,5 a 39ºC) e Calafrios Vômitos Disúria e Polaciúria.



QUADRO CLÍNICOINFECÇÃO DE TRATO URINÁRIO NA INFÂNCIA

Giron, 2011; American Urological Association, 1997; Kliegman, 2009.

DIAGNÓSTICO

Dados Clínicos Positivos: aumentam a probabilidade de ITU isoladamente não tem sensibilidade e especificidade para

diagnosticar ou excluir definitivamente a ITU.

Crianças e Adolescentes com Clínica e Lactentes com FSSL: EAS Testes rápidos: Leucocitúria e Bacteriúria Testes com fita de imersão na urina Urocultura (resultado em 24-72h)


KLIEGMAN, 2009. ROBERTS, 2012.


ROBERTS, Revised AAP Guideline on UTI in Febrile Infants and Young Children. 2012.



EXAMES COMPLEMENTARESINFECÇÃO DE TRATO URINÁRIO NA INFÂNCIA






EXAMES COMPLEMENTARESNovidades da Revisão:Diagnóstico por:

EAS anormal + urocultura positiva Urocultura > 50.000 UFC/ml Avaliação da probabilidade de ITU

Action Statement 3. Nivel de Evidência C.

EAS positivo: Fita reagente com Esterase leucocitária (+) ou Nitrito (+) Microscopia: Leucócitos + bactérias.



EXAMES COMPLEMENTARES

Action Statement 1 Criança febril sem sinais localizatórios que tenha indicação para

antibioticoterapia, deve ter colhidos: EAS e Urocultura por Sondagem Vesical antes da administração do ATB. Nível de Evidência A

CATETERIZAÇÃO Comparada a aspiração suprapúbica:

Sensibilidade 95% e Especificidade 99% Requer habilidade.



EXAMES COMPLEMENTARES Outros Métodos de Coleta de Urina: ASPIRAÇÃO SUPRAPÚBICA:

Padrão-ouro Taxa de sucesso de 23-90% (maior com auxílio de USG) Mais dolorosa que a cateterização, mais invasiva. Escolha para meninos com fimose severa e meninas com grandes adesões

labiais.

SACO COLETOR: Contaminação por flora vaginal e prepúcio. Inadequado para Cultura! Muito falso-positivo (88%) Se cultura positiva, exige confirmação, porém ATB inviabiliza.




Action Statement 2 Criança febril não tem indicação para antibioticoterapia, então a

probabilidade de ITU deve ser avaliada: Se baixa (< 1-2%): Acompanhamento clínico. Se não-baixa, há 2 opções: Sondagem para EAS e Urocultura Coleta de amostra por qualquer método para EAS e se positivo, colher

Urocultura. Nível de Evidência A




Action Statement 5 Criança febril com ITU deve realizar USG de RINS e VIAS URINÁRIAS. Achados Anormais: 12-16% Lesão Renal Permanente (após 1 ano):

Sensibilidade: 41% Especificidade: 81%

Indicação Clinica: > 48h sem resposta ao tratamento, bastante acometido ou circunstâncias extenuantes.

Nível de Evidência C




Action Statement 6: Uretrocistografia não é recomendada rotineiramente após 1º caso de ITU

febril, se USG normal. Se USG anormal, solicitar Uretrocistografia para avaliação da anormalidade.

Nivel de Evîdência B Se ITU febril recorrente, avançar na avaliação. Nivel de Evidência X / Recomendado.



TRATAMENTO

Novidades da Revisão, 2011: Action Statement 4 / Nivel A

VO é tão eficaz quanto a EV. Escolha da droga: basear-se no padrão de sensibilidade local,

ajustando segundo a sensibilidade do patógeno. ∆t: 7-14 dias. (Nivel B)

Seguimento: Exame de Urina após a afecção febril.



TRATAMENTOINFECÇÃO DE TRATO URINÁRIO NA INFÂNCIA


TRATAMENTO

Fonte: http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/1489/infeccao_do_trato_urinario.htm


SEGUIMENTO

Action Statement 7 Após confirmação da ITU:

responsáveis pela criança deve ser instruídos a procurar prontamente avaliação médica em caso de futuro acometimento febril;

assegurar que infecções recorrentes seja detectadas e tratadas imediatamente.

Nivel de Evidência C.



PROFILAXIA BACTERIANA

Até 2011:

Novo Guideline AAP, 2011: Não recomenda a Profilaxia para ITU febril recorrente em crianças sem RVU ou com RVU graus 1 a 4.


ROBERTS. SBU-SP.

SINDROME HEMOLÍTICO-URÊMICA

SINDROME HEMOLÍTICO-URÊMICA Causa mais comum de insuficiência renal aguda em jovens. Tríade Clássica:

Anemia hemolítica microangiopática Trombocitopenia Uremia

Semelhante à PTT, exceto por esta: ocorrer em mulheres adultas jovens. Ter episódios recidivantes de febre. Comprometer significativamente SNC. Trombocitopenia


KLIEGMAN, 2009.

ETIOLOGIA

Enterite Aguda com Diarreia por E. coli O157:H7 produtora da toxina Shiga-like Precede 80% ou mais dos casos. Reservatório da E. coli: trato intestinal de animais domésticos. Transmitido por carne mal cozida, leite não-pasteurizado, banho em

águas contaminadas ou até contato pessoa-pessoa. Verotoxina Shiga-like:

absorvida pelo intestino dá inicio à lesão das células endoteliais.


KLIEGMAN, 2009.


Outros agentes envolvidos:ShigellaBactérias: Salmonella, Campylobacter, Streptococcus pneumoniae, Bartonella. Virus: Coxsackievírus, Echovírus, Influenza, Varicela, HIV, EBV.

Medicamentos:ACOMitomicinaCiclosporina Exposição a copolímero pirano (indutor de interferon)


KLIEGMAN, 2009.

FISIOPATOLOGIA Alteração Glomerular:

Espessamento das paredes capilares Alargamento do Mesângio Resultado da deposição subendotelial e mesangial de material

granular e amorfo (origem desconhecida). Necrose Cortical:

Pode ocorrer por trombos de fibrina nos capilares e arteríolas glomerulares.

Glomérulos gravemente comprometidos evoluem para: Esclerose Parcial ou Total. Obsolência glomerular secundária à isquemia.

Isquemia por proliferação intimal concêntrica.


Numerosos trombos hialinos

Espessamento endotelialKLIEGMAN, 2009.

FISIOPATOLOGIA

Evento principal: LESÃO DA CÉLULA ENDOTELIAL. De capilar e Arteríolas Renais: Leva à COAGULAÇÃO localizada.

Anemia Microangiopática: Resulta do dano mecânico dos eritrócitos que circulam pela vasculatura alterada.

Trombocitopenia:

Causada por aderência ou lesão microvascular intra-renal e difusa das plaquetas.


KLIEGMAN, 2009.

QUADRO CLINICO

Mais comum em CRIANÇAS < 4 anos. Precedida por GECA em geral.

Febre, vômito, dor abdominal e diarreia inicialmente aquosa, que evolui para sanguinolenta.

Menos comum: precedida por IVAS. Inicio da SHU:

5 a 10 dias após GECA ou IVAS Palidez Irritabilidade Fraqueza Letargia Oligúria


KLIEGMAN, 2009.

QUADRO CLÍNICO

Exame Físico: Desidratação Edema Petéquias Hepatoesplenomegalia Acentuada irritabilidade


KLIEGMAN, 2009.

DIAGNÓSTICO

Considerar na: Instalação SÚBITA de IRA Historia e exame físico típicos

Exames Laboratoriais CONFIRMAM.

Excluir: LES e hipertensão maligna Também causam anemia hemolítica microangiopática.


KLIEGMAN, 2009.

DIAGNÓSTICO

Hemoglobina: 5-9g/dl Esfregaço do sangue periférico:

Células em capacete Acantócitos Eritrócitos fragmentados. Hb sérica diminuída Haptoglobina sérica diminuída Reticulocitos moderadamente aumentados. Teste de Coombs negativo. Leucocitose significativa (>30.000/mm³) Trombocitopenia (20.000-100.000/mm³)


KLIEGMAN, 2009.

DIAGNÓSTICO

Exame de Urina: Achados discretos. Hematúria microscópica. Proteinúria leve.

Tempo de Tromboplastina parcial e de Protrombina: Normais.

Prolongamento de testes de coagulação: Relacionado mais a deficiência de vitamina K do que a CIVD.


KLIEGMAN, 2009.

DIAGNÓSTICO

Manifestações Renais: Variável Leve insuficiência renal Insuficiência renal aguda oligúrica Anúria com diálise Raramente indicada biopsia renal.


KLIEGMAN, 2009.

TRATAMENTO

SUPORTE Controle hidroeletrolítico

Ao evitar a desidratação, previne-se lesão renal. Controle da hipertensão Nutrição agressiva Instituição precoce de diálise

EVITAR ATB!! Em pacientes com enterite aguda por provável E coli O157:H7 Pode aumentar o risco de SHU.


KLIEGMAN, 2009.

PROGNÓSTICO

Com tto agressivo da IRA > 90% sobrevivem à fase aguda da SHU.

Morte ou doença renal crônica terminal: 12% (0-30%) HAS, Proteinúria ou Redução da Taxa de Filtração (<

80ml/min/1,73m²): 25%.

Prognóstico global está associado com comprometimento renal a longo prazo quando há comprometimento do SNC (coma, AVC, convulsões) na fase aguda ou quando é necessária diálise.


KLIEGMAN, 2009.

PROGNÓSTICO Fatores Preditivos de Gravidade Aguda ou Crônica:

Leucocitose > 20.000 Colite isquêmica Hipertensão

Aos que se recuperam da fase aguda da SHU: Acompanhamento a longo prazo Podem demorar mais de 20 anos para se manifestar:

HAS IRC Proteinúria


KLIEGMAN, 2009.

Bibliografia:

KLIEGMAN. Nelson, Tratado de Pediatria. 18ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.

GIRON. Urologia Pediátrica. 1ed. Barueri, SP: Manole, 2011. (Coleção Pediatria. Instituto da Criança HC-FMUSP)

ROBERTS. Revised AAP Guideline on UTI in Febrile Infants and Young Children. Am Fam Physician. 2012 Nov 15;86(10):940-946.

Urinary Tract Infection: Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of the Initial UTI in Febrile Infants and Children 2 to 24 Months. Pediatrics. 2011;128;595.

WEINBERG. Current management of vesicoureteral reflux in pediatric patients: a review. Pediatric Health, Medicine and Therapeutics 2013:4.

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Caso Clínico Infecção do trato urinário/Síndrome hemolítico-urêmica Apresentação: Aline Ioshie Limaakamine Coordenação: Luciana Sugai INTERNATO 6º ANO